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PNEUMONIA ASPIRATIVA NO IDOSO

Sumário

1- Introdução: .................................................................................................................. 1

2 - Definições: ................................................................................................................. 2

3 - Fatores Predisponentes: ............................................................................................ 3

4 - Epidemiologia: ........................................................................................................... 4

5 - Microbiologia: ............................................................................................................. 5

6 - Quadro Clínico: .......................................................................................................... 6

7 - Diagnóstico: ............................................................................................................... 7

8 - Exames Complementares: ......................................................................................... 8

9- Fatores prognóstico e gravidade: ............................................................................... 9

10- Tratamento: ............................................................................................................. 12

12- Falha Terapêutica: .................................................................................................. 14

13- Prevenção: .............................................................................................................. 15

14 - Referencias: ........................................................................................................... 17

1- Introdução:

A pneumonia é uma patologia respiratória comum em todo o mundo, sendo

responsável por elevada morbidade e mortalidade, principalmente, nos indivíduos

idosos.

Segundo dados do DATASUS, em 2011 ocorreram 126.693 mortes por doença

respiratória, sendo que 42,5 % dos óbitos tiveram como causa principal a pneumonia.

Destes, 78,9 % ocorreram em indivíduos acima de 60 anos.1

A despeito da melhoria das condições sociais, econômicas e de saúde da

população brasileira, há uma necessidade crescente de aprimoramento nos aspectos

2

que envolvem o diagnóstico, tratamento e prevenção da pneumonia aspirativa,

principalmente nos idosos.

2 - Definições:

A pneumonia é definida como uma inflamação aguda das estruturas do

parênquima pulmonar, podendo ser de origem infecciosa ou não.

A aspiração pulmonar do conteúdo orofaríngeo ou gástrico é um evento comum

que ocorre em até 50% dos indivíduos saudáveis durante o sono e que se resolve, na

maioria das vezes, espontaneamente e sem deixar sequelas.2,3,4

Marik5 considera a lesão pulmonar aguda provocada pela aspiração de conteúdo

gástrico como pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson), reservando o termo

pneumonia aspirativa (PA) para aquela que apresenta alteração radiológica, de

etiologia bacteriana e em indivíduos com fatores predisponentes para aspiração.

Usualmente existem dois requisitos para que ocorra uma pneumonia aspirativa:

1- Comprometimento dos mecanismos de defesa do trato respiratório inferior:

fechamento inadequado da glote, reflexo de tosse diminuído, atividade ciliar

comprometida, muco brônquico alterado, deficiências imunológicas locais ou

sistêmicas.

2- Densidade da população bacteriana na secreção orofaríngea e o volume de

material aspirado.

Na idade avançada, a pneumonia aspirativa é causada por bactérias menos

patogênicas que colonizam a orofaringe e nasofaringe de indivíduos susceptíveis à

aspiração.

A pneumonia pode ser considerada recorrente, quando ocorre duas ou mais

vezes em intervalo de 12 meses ou três ou mais episódios em qualquer intervalo de

tempo, em ambos os casos com imagens radiográficas normais entre os episódios.6

3

3 - Fatores Predisponentes:

A maioria dos pacientes que desenvolvem pneumonia aspirativa apresenta um

ou mais fatores de risco. São considerados fatores predisponentes:

- Alteração do nível de consciência: alcoolismo, convulsão, acidente vascular cerebral,

traumatismo craniano, drogas sedativas e anestesia geral.

- Doenças neurológicas: neurodegenerativas (Alzheimer; Parkinson), esclerose

múltipla, esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis e lesão expansiva intracraniana.

- Disfagia: disfagia orofaríngea secundária ao rebaixamento do nível de consciência ou

a doenças neurológicas, disfagia esofagiana provocada por divertículos, neoplasias,

constrições e disfunções do esfíncter esofágico superior e/ou inferior.

- Alteração mecânica nos mecanismos de defesa do sistema digestivo: sonda

nasoentérica, gastrostomia, jejunostomia, traqueostomia, intubação endotraqueal e

endoscopia digestiva alta.

- Outros: gastroparesia, íleo paralítico, anestesia faríngea, infusão de grande volume de

dieta enteral, vômitos persistentes, obstrução pós-piloro, doença do refluxo

gastroesofágico, decúbito persistente, doença periodontal e má higiene oral.

Um estudo prospectivo de base populacional avaliou fatores de risco para a

aspiração em 1946 pacientes hospitalizados com diagnóstico de pneumonia, oriundos

da comunidade e de instituições de longa permanência (ILPI).7 Neste estudo, o

percentual de pneumonia aspirativa foi de 10% nos pacientes com PAC e de 30%

naqueles institucionalizados. Deve ser ressaltado que entre os fatores predisponentes

no primeiro caso predominaram o rebaixamento do nível de consciência, tais como

álcool e medicamentos. Já no segundo grupo, 72% dos pacientes apresentavam

4

alguma doença neurológica que ocasionava disfagia orofaríngea como fator

predisponente para a aspiração.

Kikuchi et al estudaram idosos com diagnóstico de PAC e concluíram que 71%

dos pacientes aspiravam silenciosamente, quando comparados com 10% do grupo

controle de mesma faixa etária.8

A má higiene oral e a presença de doença periodontal manifestas, assim como,

a presença de bactérias na língua de indivíduos edêntulos são reservatórios potenciais

de patógenos respiratórios, aumentando 1,5 vezes o risco para o surgimento de uma

pneumonia aspirativa em pessoas predispostas.9,10

O papel das alterações fisiológicas próprias do envelhecimento e a sua

repercussão sobre o sistema respiratório ainda é controverso. A diminuição da

capacidade vital, da atividade mucociliar e da resposta imune que ocorrem durante o

envelhecimento pulmonar parecem não constituir fatores de risco para a aspiração.

4 - Epidemiologia:

Em 1892, Sir William Osler no livro Principles and Practice of Medicine, já

considerava a pneumonia como um dos principais inimigos do indivíduo idoso.11

É uma condição comum, sendo responsável por cerca de 40 a 50% das

internações por doenças respiratórias no Brasil e a quarta causa de internação em

idosos.

Nos Estados Unidos da América, a pneumonia é principal causa de óbito entre

as doenças infecciosas.

Idosos que vivem ILPI possuem um risco de 6 a 10 vezes maior de adquirir

pneumonia, quando comparado com seus pares residentes na comunidade.

A incidência e a mortalidade associada à pneumonia tendem a aumentar com a

idade. Isto pode ser explicado em parte pelo aumento da longevidade da população,

além da presença de comorbidades e intervenções médicas, como a infecção pelo

vírus da gripe, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo, desnutrição,

5

insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal (IR), doenças hepáticas

crônicas, diabetes, neoplasias, doenças neurológicas e psiquiátricas, medicamentos

sedativos, álcool, analgésicos narcóticos, tubos endotraqueais e nasogástricos,

cirurgias recentes, imobilidade, internação em hospitais e asilos.

A incidência aumenta de 9,9% dos 65 aos 74 anos de idade, para 29,4%

naqueles com idade igual ou superior a 85 anos.12 A mortalidade é de 19,4 nas PAC e

de 28 % nos idosos institucionalizados Aproximadamente 50% dos pacientes idosos,

que evoluem para o óbito em enfermarias de longa permanência, apresentam

evidências de pneumonia à autopsia.

5 - Microbiologia:

As bactérias anaeróbias são os organismos, predominantemente, encontrados

nas vias aéreas superiores.

Estudos mostram que 62 a 93% das bactérias responsáveis pelas pneumonias

aspirativas são anaeróbias, sendo o Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum,

Prevotella e Bacteroides sp. as principais cepas isoladas.14,15,16 Um estudo prospectivo,

com 95 pacientes idosos provenientes de ILPI e admitidos em unidades de terapia

intensiva com diagnóstico de pneumonia e com fatores predisponentes para aspiração,

identificou os seguintes organismos: bactérias Gram negativas (49%), anaeróbios

(16%,; Stafilococo aureus (12%).17

No Japão, um estudo revelou que as bactérias aeróides e o Streptococo

microaerófilo (60%) seguido das bactérias anaeróbias (29%) são os principais

organismos isolados, por aspiração com agulha fina, em 212 pacientes com abscesso

pulmonar.18

Nos pacientes com pneumonia aspirativa nosocomial, os germes, comumente,

responsáveis pela infecção pulmonar são um misto de bactérias gram negativas,

bactérias anaeróbias e Stafilococo aureus.19,20

6

6 - Quadro Clínico:

A apresentação da pneumonia comumente observada em jovens com início

abrupto, tosse produtiva, febre alta, sinais pleuríticos e de consolidação pulmonar é

menos frequente em idosos, particularmente nos muito idosos. Na idade avançada

qualquer destes achados pode estar presente, porém, instalam-se de forma insidiosa,

com anorexia, perda de peso, adinamia, dor abdominal e anemia.21

No idoso a pneumonia aspirativa apresenta-se, usualmente, na forma de um ou

mais dos seguintes sinais ou sintomas, importantes em geriatria: confusão mental,

declínio funcional, incontinência, quedas ou descompensações de doenças pré-

existentes como insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.

A tosse, a expectoração e a dispnéia, sintomas muito frequentes em adultos e

jovens, ocorrem em menor frequência em idosos (60 a 70%). A febre pode estar

ausente em cerca de 40 a 60% dos pacientes.

Ao exame físico, a taquipneia, apesar de inespecífica, constitui o sinal clínico

mais sugestivo de infecção do trato respiratório inferior em idosos. Uma frequência

respiratória acima de 26 irpm sempre deve levantar a suspeita de doença

cardiorrespiratória. É também usual o encontro de frequência cardíaca acima de

90bpm. Os sinais auscultatórios pulmonares usualmente não são confiáveis,

particularmente na presença de desidratação e taquipneia. Os sinais clássicos de

consolidação pulmonar ocasionalmente podem estar presentes.

A forma de apresentação da pneumonia em idosos com sinais e sintomas

atípicos e inespecíficos explica, em parte, porque somente 1/3 dos idosos portadores

de pneumonia só são diagnosticados à autópsia.

A chamada pneumonia oculta é um diagnóstico frequente em muitos idosos que

deterioram sob o ponto de vista clínico, sem causa aparente.

As formas crônicas mais comuns de doença pulmonar aspirativa são os

abscessos pulmonares, as bronquiectasias e a fibrose pulmonar intersticial.

7

7 - Diagnóstico:

O grande desafio se dá na identificação dos fatores predisponentes para a

aspiração associados à presença de sintomas, muitas vezes atípicos, e sinais

identificados ao exame físico, sugestivos de uma infecção do trato respiratório inferior.

A Sociedade Americana de doenças infecciosas recomenda a oximetria de

pulso, para a identificação de hipoxemia em pacientes com frequência respiratória

acima de 25 ipm e residentes em instituições de longa permanência.

A suspeita clínica e/ou a hipoxemia (saturação < 90%) pode ser considerada um

preditor de mortalidade e insuficiência respiratória nestes pacientes e sugere a

necessidade da realização de uma radiografia de tórax.

A radiografia do tórax, nas incidências posteroanterior e perfil, é um método

complementar importante para a confirmação diagnóstica, para a avaliação da

extensão do comprometimento pulmonar e da gravidade da pneumonia. Está também

indicada para identificação de complicações, na monitorização da evolução e da

resposta ao tratamento.

O lobo pulmonar médio e inferior direito, devido ao maior calibre e verticalização

do brônquio principal direito, são usualmente os mais acometidos na pneumonia

aspirativa. Porém, o achado de infiltrados pulmonares pode variar de acordo o

posicionamento do indivíduo no momento da aspiração. Quando a pessoa assentada, a

infecção pode ocorrer nos lobos inferiores bilateralmente e em decúbito lateral

esquerdo, nos lobos do pulmão esquerdo. No paciente alcoolista, o lobo mais

acometido é o superior direito, já que aspiração ocorre geralmente na posição de

pronação. No entanto, em pacientes leucopênicos ou desidratados, a radiografia de

tórax pode ser normal mesmo na presença de infecção grave. Os achados

radiográficos não são específicos para qualquer agente etiológico em particular. Nos

pacientes idosos, a resolução da imagem radiológica na pneumonia é mais lenta e

ocorre entre 8 e 12 semanas.22 Isto contribui para a dificuldade diagnóstica de quadros

8

recorrentes de pneumonia aspirativa e pode resultar em tratamentos desnecessários

com antibióticos ou internações frequentes, principalmente naqueles idosos frágeis de

alta complexidade.

8- Exames Complementares:

- Exame de escarro:

O exame bacteroscópico, empregando a coloração pelo Gram, permite a

observação direta da presença de bactérias e seus tipos morfológicos, bem como de

fungos, leucócitos e outros elementos celulares. Para ter uma boa representatividade, a

amostra obtida deve conter menos de 10 células epiteliais e mais de 25

polimorfonucleares por campo, em um aumento de 100 vezes. No entanto, a coleta de

escarro de boa qualidade somente é obtida em 1/3 dos pacientes idosos. Na

pneumonia aspirativa raramente é solicitado.

- Exames hematológicos e bioquímicos:

Os exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico, na determinação da gravidade,

no prognóstico, no acompanhamento da resposta ao tratamento e na indicação de

internação.

Geralmente são solicitados: hemograma, proteína C reativa (PCR), eletrólitos,

glicemia, função renal e hepática. Entretanto, o resultado destes exames não deve

retardar o início do tratamento.

A PCR, apesar de inespecífico, possui boa sensibilidade e o resultado normal

praticamente exclui a possibilidade de pneumonia, mesmo nos indivíduos muito idosos.

Valores persistentemente elevados, na vigência de antibioticoterapia, indicam falha

terapêutica ou mal prognóstico.

9

A gasometria arterial pode ser útil na suspeita de retenção de CO2 (DPOC e

algumas enfermidades neuromusculares), quando a saturação de O2 estiver abaixo de

90% e naqueles pacientes que estão em ventilação mecânica.

- Hemocultura:

A indicação de hemocultura para pacientes idosos com pneumonia é

controversa. Ela pode ser solicitada naqueles gravemente enfermos e/ou nos que não

respondem às medidas iniciais de tratamento. Somente em 10% dos casos se

consegue isolar o agente etiológico.

- Avaliação Invasiva:

A toracocentese, a aspiração transtraqueal, a aspiração por agulha transtorácica

e a broncoscopia ficam reservadas para casos selecionados, principalmente, quando

há suspeita de pneumonia aspirativa complicada (necrose, abscesso, derrame pleural).

9- Fatores prognóstico e gravidade:

Embora existam vários critérios para avaliação da gravidade de pacientes com

pneumonia, dois escores são sugeridos para a utilização em pacientes idosos: CURB-

65 e PSI.23,24

Estes escores ajudam na definição do local de tratamento (domicílio, instituição

ou hospitalização), na escolha da terapêutica e na estimativa de mortalidade em 30

dias. Inicialmente proposto em 2001, o CURB-65 é um escore bastante simples e que

avalia objetivamente a presença de cinco fatores (algoritmo 1).

Ele procura identificar pacientes com suspeita clínica de pneumonia bacteriana

com baixo potencial de gravidade. Aqueles com escore 2 ou mais (algoritmo 1) são

candidatos a tratamento hospitalar.

10

O escore de PSI (Pneumonia Severity Index) considera análises multivariadas,

divididas em duas etapas, para definir as classes de gravidade.

Na primeira etapa (TABELA 1) são avaliados dados demográficos, da história e

do exame físico. Os pacientes idosos com idade igual ou superior 60 anos sempre

passarão para a segunda fase de avaliação, onde há a necessidade dos resultados de

imagens radiológicas e exames complementares (TABELA 2).

Fine et al fizeram uma correlação do risco de mortalidade com a classe definida

pelo escore e, posteriormente, foi sugerido que as classes definidas, em função do

risco de mortalidade, poderiam sugerir o ambiente de tratamento, conforme pode ser

visto na tabela 3.

Fonte: Definição da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade na admissão hospitalar: Estudo

internacional de validação. Thorax 2003.

Critérios:

Confusão Mental

Uréia > 20 mg/dl

Frequência respiratória ≥ 30 ipm

Pressão arterial: PS < 90 mmHg ou PD ≤ 60 mmHg

Idade ≥ 65 anos

Pontuação CURB-65

0 ou 1 ponto

Pontuação CURB-65

2 pontos

Pontuação CURB-65

3 ou mais pontos

Grupo 1

Mortalidade baixa (1,5%)

Grupo 2

Mortalidade média (9,2%)

Grupo 3 Mortalidade alta (22%)

Tratamento

Domiciliar

Considerar tratamento

hospitalar supervisionado

Tratamento Hospitalar

CTI se 4 ou 5 pontos

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TABELA 1: PSI – 1A ETAPA

. Idade > 50 anos

. Presença de comorbidades - Neoplasia - Doença hepática - Doença cérebro-vascular - Insuficiência cardíaca - Insuficiência renal

. Exame físico - FC ≥ 125 bpm - FR ≥ 30 ipm - PAS ≤ 90 mmHg - Temperatura < 35° ou ≥ 40° - Confusão mental

TABELA 2:

PSI – AVALIAÇÃO COMPLETA

Etapa 1

Variável analisada Pontos

Dados Demográficos

Idade Homem = Idade Mulher = Idade - 10

Residência em instituição 10

Co-morbidades

Neoplasia 30

Doença hepática 20

Doença cérebro-vascular 10

Insuficiência cardíaca 10

Insuficiência renal 10

Exame físico

Confusão mental 20

FR ≥ 30 ipm 20

PAS ≤ 90 mmHg 20

Temperatura < 35° ou ≥ 40° 15

FC ≥ 125 bpm 10

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Etapa 2

Variável analisada Pontos

Exames complementares

pH < 7,35 30

Uréia ≥ 78 mg/dl 20

Sódio < 130 mEq/dl 20

Glicose ≥ 250 mg/dl 10

Hematócrito < 30% 10

PaO2 < 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

Total Soma dos pontos

TABELA 3:

Avaliação da gravidade, classes de risco de acordo com a pontuação, mortalidade associada e ambiente de tratamento

Pontos Classe Mortalidade Tratamento

Sem pontuação I 0,1 - 0,4 Ambulatorial

< 70 II 0,6 – 0,7 Ambulatorial

71 – 90 III 0,9 – 2,8 Observação

91 – 130 IV 8,5 – 9,3 Hospitalar

> 130 V 27,0 – 31,1 Hospitalar

10- Tratamento:

As medidas de suporte são fundamentais para o tratamento adequado da

pneumonia aspirativa. É importante garantir a hidratação, a nutrição e também

preservar a função cardiovascular e renal dos pacientes.

O uso do oxigênio está indicado quando a Sat O2 for menor que 90%, a PaO2

menor 60 mmHg, e naqueles pacientes com de dispnéia ou instabilidade

hemodinâmica.

As medidas para prevenção de úlceras de pressão, de trombose venosa profunda,

de delirium e de declínio funcional também devem ser adotadas.

A antibióticoterapia precoce, na maioria das vezes escolhida de forma empírica

devido à impossibilidade de se isolar o agente etiológico é fundamental no tratamento

13

da pneumonia aspirativa. A escolha dos agentes antimicrobianos é baseada em alguns

dados epidemiológicos como prevalência e resistência dos patógenos respiratórios no

meio onde ocorreu a aspiração, comorbidades, achados clínicos, internação e uso

recente de antibiótico e condições socioeconômicas.

Podem ser tratados ambulatorialmente os pacientes que não apresentam

instabilidade hemodinâmica ou aqueles que estão em cuidados paliativos.

É importante ressaltar que nos idosos, o ajuste da dose e o aumento do intervalo de

administração dos antibióticos podem ser necessários, devido ao declínio da função

renal que ocorre com o envelhecimento. Deve-se evitar a administração dos mesmos

pela via intramuscular, pela sua absorção errática e maior risco de complicações. Em

algumas situações pode ser utilizada a via oral.

Historicamente, a penicilina, usada em altas doses, sempre foi o antibiótico de

escolha para o tratamento da pneumonia aspirativa e do abscesso pulmonar.25,26,27

Porém, com o surgimento de bactérias produtoras de penicilinase surgiram outras

opções terapêuticas.

Tendo por base as evidências atualmente disponíveis e a probabilidade do agente

etiológico, os seguintes esquemas de antimicrobiano são propostos para o tratamento

das pneumonias aspirativas.28,29,30,31,32

1- Pneumonia aspirativa por bactéria anaeróbia:

-clindamicina: 600 mg IV 8/8h com transição para via oral (VO) 300 mg 6/6 h ou 450

mg 8/8h.*

-amoxacilina-clavulanato: 875 mg 12/12h VO.*

-amoxacilina: 500 mg 8/8h + metronidazol: 500 mg IV ou VO 8/8h.*

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-penicilina G: 1 a 2 milhões de unidades 4/4h ou 6/6h + metronidazol: 500 mg IV ou VO

8/8h.*

2 - Pneumonia aspirativa por bactérias Gram negativas ou nosocomial:

-imipenen: 500 mg a 1,0 g IV a cada 6 ou 8 horas. Não exceder a dose de 50 mg/Kg ou

4g/dia. *

-meropenen: 500 mg a 1,0 g IV 8/8h.*

-piperacilina-tazobactan: 4,5 g IV 6/6h*

* Podem ser necessários ajustes das doses: levar em conta a depuração de creatinina,

comorbidades e demais medicamentos em uso pelo paciente.

Devido à falta de estudos controlados, o tempo de tratamento é arbitrário e

depende da presença ou não de complicações e da resposta terapêutica. Usualmente,

nos casos onde não há cavitação ou empiema, o tempo de tratamento varia entre 7 a

10 dias. Nos idosos frágeis, acredita-se que 10 a 14 dias sejam necessários, podendo-

se estender até 21 dias nos casos mais graves. Quando há abscesso pulmonar, o

tempo de antibiótico é indeterminado e dependerá da evolução de cada paciente.

12- Falha Terapêutica:

A resposta esperada é uma melhora clínica progressiva em 48 a 72 h. Entretanto,

alguns fatores podem comprometer a evolução clínica favorável, como a gravidade da

doença, a exacerbação de doença subjacente, a resistência antimicrobiana, outras

complicações infecciosas e erro diagnóstico.

O surgimento ou o aumento do infiltrado radiológico nas primeiras 48-72 horas pode

ocorrer, sem significar falha terapêutica, já que muitos idosos encontram-se

15

desidratados na avaliação inicial. Como regra, não se deve mudar o esquema

antibiótico nas primeiras 72 horas, exceto em pacientes graves que continuam a piorar

e/ou que não apresentam exacerbação de doença subjacente.

Antes de mudar o esquema antibiótico recomenda-se: reavaliação do diagnóstico,

reavaliação radiológica, coleta de amostras biológicas para cultura na tentativa de se

identificar o agente etiológico (sangue, escarro, urina) e avaliação da necessidade de

realização de outros exames complementares (invasivos ou não).

13- Prevenção:

Várias medidas são preconizadas para diminuir o risco de pneumonia de

aspiração, mas, a maioria delas carece de comprovação científica.33

Pacientes com pneumonia aspirativa recorrente necessitam do apoio de uma

equipe multiprofissional, composta por médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista,

fisioterapeuta, dentista, entre outros, para uma adequada abordagem e tratamento dos

fatores predisponentes para a aspiração.

Como a aspiração de bactérias que colonizam a orofaringe é o provável

mecanismo responsável pelo processo infeccioso, medidas para melhorar a

higienização da cavidade oral são sugeridas. A limpeza da cavidade oral com uma

escova de dente macia, após cada refeição, constitui uma estratégia preventiva

eficaz.34 Tal procedimento não deve ser substituído pelo de uso enxaguantes bucais ou

“swabs” orais.

Há ainda muita controversa sobre as mudanças posturais (queixo/tronco) na

redução do risco de aspiração. Ralsey et al 35 mostraram redução de 77% no risco de

aspiração de pacientes, com disfagia orofaríngea, submetidos à videofluoroscopia.

Pacientes restritos ao leito devem permanecer com a cabeceira elevada a 30º e

devem ficar assentados (90º) quando forem receber a dieta oral.

16

Alguns estudos revelam que a mudança da consistência da dieta (líquidos com

consistência de mel e/ou pudim) e a medida mais eficaz na redução do risco de

aspiração nos pacientes disfágicos.36,37 Observar o paciente, antes e após a ingestão

de três ml de água e quatro gramas de pudim, apresenta uma sensibilidade de 90% e

especificidade de 71% em predizer o risco de aspiração.38

Os pacientes que aspiram a alimentação oferecida por via oral, também o faz,

quando a recebe por uma via alternativa, (sonda nasoentérica, gastrostomia,

jejunostomia).39 Desta forma, ao contrário do que se imagina, não existem evidências

para a utilização de vias alternativas de alimentação para prevenir a pneumonia

aspirativa.

O álcool, além de aumentar a colonização da cavidade oral por bactérias Gram

negativas, reduz o reflexo de tosse e altera o adequado fechamento da glote. Já o

tabaco/nicotina diminui o clearance mucociliar e a resposta imunológica do indivíduo.

Alguns medicamentos sedativos podem aumentar o risco e a mortalidade

associada à pneumonia aspirativa.40,41 A prescrição de antipsicóticos e

benzodiazepínicos deve ser criteriosa e levar em conta o risco/ benefício na sua

indicação.

O reflexo da deglutição e o reflexo da tosse são mediados por dois

neurotransmissores: dopamina e substância P. Em tese, qualquer reparo no

metabolismo da dopamina e a redução no catabolismo da substância P podem

melhorar a deglutição e o reflexo de tosse.

Sekizawa et al mostraram a redução em 33% do risco de pneumonia aspirativa,

em pacientes hipertensos acometidos por acidente vascular encefálico (AVE), com o

uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) quando comparado

com outras classes de anti-hipertensivos. Os IECA atuam reduzindo o catabolismo da

substância P endógena.42

17

A amantadina é um agente antiviral e que pelo seu possível efeito no

metabolismo da dopamina, poderia ser utilizada em alguns pacientes com fatores de

risco para aspiração.

Embora Nakagawa et al43 tenham demonstrado uma redução de 20% de

aspiração, quando comparado ao placebo, em 163 pacientes com acidente vascular

encefálico utilizando 100 mg de amantadina, as evidências ainda são fracas para se

indicar esta droga na prevenção de aspiração em indivíduos susceptíveis.

14 - Referências:

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saúde. [Acesso em 25 jan. 2013]. Disponivel em: www.datasus.gov.br

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