geriatria &

Geriatria &Gerontologia

VOLUME 5 • NÚMERO 3 • JUL/AgO/SEt 2011

Órgão oficial de publicação científica da Sociedade braSileira de geriatria e gerontologia

ISSN 1981-8289

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Brazilian Geriatrics & GerontoloGy

editorialOs editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

artiGos oriGinais

Comparação entre diferentes pontos de corte na classificação do perfil de fragilidade de idosos comunitários . . .130Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Vanessa Gomes da Silva, Leani Sousa Máximo, João Marcos Domingues Dias, Rosangela Correa Dias

Frequência da síndrome de imobilidade em uma enfermaria de geriatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136Carla Araujo Ribeiro, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva, Luciano Almeida Rizzo, Maurício Miranda Ventura

Efeito de um programa de exercício resistido aquático na resistividade carotídea, qualidade de vida e autonomia funcional de mulheres idosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Tânia Fernandes Campos, Armele de Fátima Dornelas de Andrade

Efeito da hidroginástica na autonomia funcional de idosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147Jader de Andrade Bezerra, Neméia de Oliveira Farias, João Gomes Jácome, Aristéia Nunes Sampaio Castro, Jeane Maria Moura Costa, Estélio Henrique Martin Dantas

Fatores relacionados à acessibilidade de idosos a medicamentos anti-hipertensivos em unidades de saúde da família de Pernambuco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151Ana Carolina Facundo Castro de Aquino, Márcio Campos de Melo, Paulo José Bezerra de Albuquerque, Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva

Artrite reumatoide no idoso: estudo de 35 casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159Andrea Rocha de S . Mont’Alverne, Rafael Barbieri, Renata Moreira Montenegro, Sônia Maria Alvarenga Anti, Rina Dalva Neubarth Giorgi, Wiliam Habib Chahade

artiGos de revisÃo

Imunossenescência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Karen Cecília de Lima Torres, Patrícia de Araújo Pereira, Giselle Sabrina França de Lima, Bruno Rezende Souza, Débora Marques de Miranda, Moisés Evandro Bauer, Marco Aurélio Romano-Silva

A postura do idoso e suas implicações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170Eluciene Maria Santos Carvalho, Sâmara Paula Ferreira Mota, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, João Macedo Coelho Filho

Evidências da acupuntura no tratamento da dor lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175Julio César Rigo, Ana Paula Menezes Pires, Leandro Alves de Oliveira, Silvio S . Harres, Roberta Rigo Dalacorte

meetinGs

instructions for authors

Geriatrics &Gerontology

Official JOurnal Of the Brazilian SOciety Of GeriatricS and GerOntOlOGy

ISSN 1981-8289


Brazilian

VOLUME 5 • NUMBER 3 • JULy/AUg/SEpt 2011

EditorialThe editors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

oriGinal artiClES

Comparison between different cut-off points in the classification of frailty profile in community-living elderly . . . .130Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Vanessa Gomes da Silva, Leani Sousa Máximo, João Marcos Domingues Dias, Rosangela Correa Dias

Immobility syndrome frequence in a geriatric ward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136Carla Araujo Ribeiro, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva, Luciano Almeida Rizzo, Maurício Miranda Ventura

Effect of a resisted aquatic exercise program on carotid resistive index, quality of life, and funcional automomy of elderly women . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Tânia Fernandes Campos, Armele de Fátima Dornelas de Andrade

Effect of water aerobics on the functional autonomy of the elderly population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147Jader de Andrade Bezerra, Neméia de Oliveira Farias, João Gomes Jácome, Aristéia Nunes Sampaio Castro, Jeane Maria Moura Costa, Estélio Henrique Martin Dantas

Factors linked to the accessibility of the elderly to antihypertensive drugs in Pernambuco state, Brazil . . . . . . . . . .151Ana Carolina Facundo Castro de Aquino, Márcio Campos de Melo, Paulo José Bezerra de Albuquerque, Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva

Rheumatoid arthritis in the elderly: a study of 35 cases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159Andrea Rocha de S . Mont’Alverne, Rafael Barbieri, Renata Moreira Montenegro, Sônia Maria Alvarenga Anti, Rina Dalva Neubarth Giorgi, Wiliam Habib Chahade

rEviEwS

Immunosenescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Karen Cecília de Lima Torres, Patrícia de Araújo Pereira, Giselle Sabrina França de Lima, Bruno Rezende Souza, Débora Marques de Miranda, Moisés Evandro Bauer, Marco Aurélio Romano-Silva

Posture of the elderly and its clinical implications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170Eluciene Maria Santos Carvalho, Sâmara Paula Ferreira Mota, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, João Macedo Coelho Filho

Evidence of acupuncture in treatment of low back pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175Julio César Rigo, Ana Paula Menezes Pires, Leandro Alves de Oliveira, Silvio S . Harres, Roberta Rigo Dalacorte

meetings

instructions for authors

GERIatRIa & GERontoloGIa

Conselho Editorial nacional

João Carlos Barbosa MachadoBelo Horizonte, Brasil (AURUS)

João Marcos Domingues DiasBelo Horizonte, Brasil (UFMG)

João Toniolo NetoSão Paulo, Brasil (Unifesp)

Johannes DollPorto Alegre, Brasil (UFRGS)

José Elias Soares Pinheiro Rio de Janeiro, Brasil (UFRJ)

Júlio César MorigutiRibeirão Preto, Brasil (USP-RP)

Karla Cristina GiacominRio de Janeiro, Brasil (UERJ)

Kátia Magdala Lima BarretoRecife, Brasil (UFPE)

Laura Mello MachadoRio de Janeiro, Brasil

Leani Souza Máximo PereiraBelo Horizonte, Brasil (UFMG)

Ligia PyRio de Janeiro, Brasil (UFRJ)

Luiz Roberto RamosSão Paulo, Brasil (UFSP)

Maira Tonidandel BarbosaBelo Horizonte, Brasil (UFMG)

Marcella Guimarães Assis TiradoBelo Horizonte, Brasil (UFMG)

Maria Fernanda Furtado de Lima e CostaBelo Horizonte, Brasil (Fiocruz-MG)

Maurício Gomes PereiraBrasília, Brasil (UnB)

Maurício WajngartenSão Paulo, Brasil (USP)

Milton Luiz GorzoniSão Paulo, Brasil (FCMSC-SP)

Mônica Rodrigues PerraciniSão Paulo, Brasil (Unifesp)

Newton Luiz TerraPorto Alegre, Brasil (PUC-RS)

Paulo Rogério Wasserstein HekmanPorto Alegre, Brasil

Renato Maia GuimarãesBrasília, Brasil (UnB)

Renato Moraes FabbriSão Paulo, Brasil (Santa Casa/SP)

Ricardo KomatsuMarília, Brasil (Famema)

Roberto Dischinger MirandaSão Paulo, Brasil (Unifesp)

Rômulo Luiz de Castro MeiraSalvador, Brasil (UFBA)

Sérgio Márcio Pacheco PaschoalSão Paulo, Brasil (USP)

Silvia Maria Azevedo dos SantosFlorianópolis, Brasil (UFSC)

Sônia Lima MedeirosSão Paulo, Brasil (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-SP)

Tereza Loffredo BiltonSão Paulo, Brasil (PUC-SP)

Toshio ChibaSão Paulo, Brasil (USP)

Túlia Fernanda Meira GarciaFortaleza, Brasil (Escola de Saúde Pública/CE)

Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha Belo Horizonte, Brasil (IPSENG)

Vânia Beatriz Merlotti HerédiaPorto Alegre, Brasil (UCS)

Wilson Jacob FilhoSão Paulo, Brasil (USP)

Adriana de Melo GomesRecife, Brasil (Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco)

Adriano Cézar Balthazar da Silveira GordilhoSalvador, Brasil

Ana Amélia CamaranoRio de Janeiro, Brasil (IPEA)

Anita Liberalesso NériCampinas, Brasil (Unicamp)

Carlos Montes Paixão JúniorRio de Janeiro, Brasil (UFRJ)

Cláudia BurláRio de Janeiro, Brasil (CFM)

Clineu Mello Almada São Paulo, Brasil (Unifesp)

Edgar Nunes de Moraes Belo Horizonte, Brasil (UFMG)

Eduardo FerriolliRibeirão Preto, Brasil (USP-RP)

Eliane Jost BlessmannPorto Alegre, Brasil (UFRGS)

Elisa Franco de Assis CostaGoiânia, Brasil (HUGO)

Elizabete Viana de FreitasRio de Janeiro, Brasil (UERJ)

Emílio Hideyuki MoriguchiPorto Alegre, Brasil (UFRGS)

Emílio Jeckel NetoPorto Alegre, Brasil (PUC-RS)

Flávio ChaimowiczBelo Horizonte, Brasil (UFMG)

Guita Grib DebertCampinas, Brasil (Unicamp)

Ivete BerkenbrockCuritiba, Brasil

Rua Cap. Francisco Pedro, 1255 – Bairro Rodolfo Teófilo – 60430-370 – Fortaleza – CE e-mails: [email protected]/[email protected]

Base Editorial

Indexada no LATINDEx (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, Espa~na y Portugal) .

Conselho Editorial internacional

Andrea Caprara Roma, Itália

Ângelo Boss Baltimore, Estados Unidos

Antony Bayer Cardiff, Reino Unido

Bruno VellasToulouse, França

David V. EspinoSan Antonio, Estados Unidos

Jay Luxenberg San Francisco, Estados Unidos

Jeanne Wei Little Rock, Estados Unidos

Masatoshi TakedaOsaka, Japão

Paulo Henrique M. ChavesBaltimore, Estados Unidos

Roberto Kaplan Buenos Aires, Argentina

Sergio Ariño Blasco Barcelona, Espanha

Editor-ChefeJoão Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC)

Editores AssociadosLuiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo, Brasil (USP)

Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina, Brasil (UEL)Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil (Unifesp)

Myrian Spínola Najas – São Paulo, Brasil (Unifesp)Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG)

Editores Executivos João Senger – Novo Hamburgo, Brasil

Jussara Rauth da Costa – Porto Alegre, Brasil Marianela Flores de Hekman – Porto Alegre, Brasil

Noêmia Lima Silva – Aracaju, Brasil Salo Buksman – Rio de Janeiro, Brasil

DIREtoRIa naCIonal Da SBGG

dirEtoriaS rEGionaiS da SBGG

BAHIA (2010/2012)Presidente: Christiane Machado2a Vice-Presidente: Íris Soeiro Diretora Científica: Alini Ponte

CEARÁ (2010/2012)Presidente: João Bastos Freire Neto 2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira GarciaDiretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho

DISTRITO FEDERAL (2010/2012)Presidente: Marcelo de Faveri2o Vice-Presidente: Vicente de Paula FaleirosDiretor Científico: Rodrigo Nery Macedo Cruz

ESPÍRITO SANTO (2009/2011)Presidente: Regina Ângela V. Mesquita 2a Vice-Presidente: Elaine R. da Mata BaptistaDiretora Científica: Daniela Souza G. Barbieri

GOIÁS (2010/2012)Presidente: Juliana Junqueira Marques Teixeira 2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva FernandesDiretora Científica: Isadora C. Alves Teixeira

MATO GROSSO (2010/2012)Presidente: Luis Gustavo Castro Marques2a Vice-Presidente: Leila Auxiliadora Sant’AnnaDiretora Científica: Rosangela A. P. Carapeba

MATO GROSSO DO SUL (2011/2012)Presidente: José Roberto Pelegrino Diretora Científica: Marta Dreimeier

MINAS GERAIS (2009/2011)Presidente: Claudia Pacheco C. Vieira2a Vice-Presidente: Rita de Cássia GuedesDiretora Científica: Ana Cristina N. B. Faria

PARÁ (2010/2012)Presidente: João Sérgio F. do Nascimento 2o Vice-Presidente: João Sérgio S. OliveiraDiretor Científico: Nezilour Lobato Rodrigues

PARAÍBA (2010/2012)Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas2a Vice-Presidente: Mirian Lucia TrindadeDiretor Científico: João Borges Virgolino

PARANÁ (2010/2012)Presidente: Rodolfo Augusto Alves Pedrão2a Vice-Presidente: Benedito Guilherme F. FariasDiretora Científica: Débora Christina de A. Lopes

PERNAMBUCO (2010/2012)Presidente: Daniel Kitner2a Vice-Presidente: Marcia CarreraDiretora Científica: Clarice Correia

RIO DE JANEIRO (2010/2012)Presidente: José Elias Soares Pinheiro2a Vice-Presidente: Maria Angélica SanchesDiretor Científico: Rodrigo Bernardo Serafim

RIO GRANDE DO SUL (2010/2012)Presidente: Marianela Flores de Hekman2a Vice-Presidente: Jussara Rauth da CostaDiretor Científico: João Senger

SANTA CATARINA (2010/2012)Presidente: Paulo Borges2a Vice-Presidente: Jordelina SchierDiretora Científica: Angela Becker

SÃO PAULO (2009/2011)Presidente: Omar Jaluul 2a Vice-Presidente: Claudia Marina FlóDiretor Científico: Renato Moraes Alves Fabbri


PresidenteSilvia Regina Mendes Pereira (RJ)

1o Vice-PresidenteNezilour Lobato Rodrigues (PA)

2a Vice-Presidente (Presidente do Departamento de Gerontologia)Eliane Jost Blessmann (RS)

Secretária GeralMárcia Helena Pereira Morgado (RJ)

Secretária AdjuntoLeonor Campos Mauad (SP)

TesoureiraDébora Ávila Carvalho (MG)

Diretor CientíficoSabri Lakhdari (DF)

Diretor de Defesa ProfissionalAdriano da Silveira Gordilho (BA)

Conselho ConsultivoAndré Junqueira Xavier (SC)Ligia Auxiliadora Oliveira Py (RJ)Paulo Renato Canineu (SP)

Membros Natos do Conselho Consultivo Adriano César Gordilho (BA) Antônio Jordão Neto (SP) Elisa Franco de Assis Costa (GO)Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flávio Aluízio Xavier Cançado (MG)João Carlos Barbosa Machado (MG) Jussara Rauth da Costa (RS)Laura Mello Machado (RJ) Margarida Santos (PE) Maria Aulixiadora Cursino Ferrari (SP)Marianela Flores de Hekman (RS)Myrian Spínola Najas (SP)

Paulo César Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimarães (DF) Sônia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP)Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)

Representantes no Conselho da Associação Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG)Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)Eliane Jost Blessmann (RS)Marianela Flores de Hekman (RS)

Comissão CientíficaSabri Lakhdari (DF)Leonor Mauad (SP)

Comissão de Normas Presidente: Marianela Hekman (RS)Jussara Rauth (RS)Elisa Franco (GO)Silvia Pereira (RJ)Adriano Gordilho (BA) Elizabete Viana de Freitas (RJ)

Comissão de Defesa ProfissionalAdriano Gordilho (BA)Tássio da Silva (SP)

Comissão para Assuntos InternacionaisEliane Blessmann (RS)Silvia Pereira (RJ)Marianela Hekman (RS)

Comissão de Título de GeriatriaPresidente: Siulmara Galera (CE)Elisa Franco (GO)Elizabete Viana de Freitas (RJ)Karlo Edson Moreira Santana (PA)Lívia Devéns (ES)Maira Tonidandel (MG) Maria do Carmo Lencastre (PE)

Paulo José Villas Boas (SP)Rodolfo Pedrão (PR)

Comissão de Título de GerontologiaPresidente: Marisa Accioly Domingues (SP)Adriana Keller (MG) Etiene Fittipald (PE)Maria Celi Lyrio Crispim (RJ) Marlene Teda (RS)

Comissão de Cuidados PaliativosPresidente: Ligia Py (RJ) Claudia Burlá (RJ)Dulcinea Monteiro (RJ)Johannes Doll (RS)José Francisco Oliveira (RJ)Leo Pessini (SP)Lucia Takase (SC)Margarida Santos (PE)Toshio Chiba (SP) Viviane Lemos (GO)

Comissão de Formação Profissional e CadastroGeriatria – Verônica Hagemeyer (RJ)Gerontologia – Célia Pereira Caldas (RJ)

Comissão de PublicaçõesEditor-Chefe da Revista G&G: João Macedo (CE)Luiz Eugenio Garcez Leme (SP)Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)Maysa Seabra Cendoroglo (SP)Myrian Spínola Najas (SP)Rosangela Corrêa Dias (MG)

Comissão de InformáticaDaniel Azevedo (RJ)Rubens de Fraga Júnior (PR)Comissão de ComunicaçãoSalo Buksman (RJ)

É a revista de maior circulação na área de

Geriatria e Gerontologia, com distribuição

para cerca de 2.000 associados da SBGG

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da saúde do País

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Caráter interdisciplinar, o que caracteriza o campo

de Geriatria e Gerontologia

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&geriatria gerontologiaPor que publicar em

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editorial

Um dos principais objetivos da atenção à saúde das pessoas idosas é prevenir ou adiar o apareci-mento de incapacidade. Esse esforço comporta um leque amplo de possibilidades de ações e enfoques, bem caracterizados nos artigos que compõem esta edição de Geriatria & Gerontologia.

O melhor entendimento da síndrome de fragilidade torna-se fundamental para implementação de intervenções que possam prevenir ou reduzir o impacto da incapacidade no idoso. Um aspecto primordial é o reconhecimento dessa condição, cujos critérios de diagnóstico vêm sendo amplamente utilizados. No entanto, a utilidade e a generalização desses critérios precisam ser mais bem estabele-cidas, particularmente pelo fato de serem dependentes de medidas antropométricas, variáveis entre populações. Assim, o estudo de Silva et al. verificou, de forma original, as distribuições dos itens de fragilidade de idosos brasileiros, levando em consideração os pontos de cortes ajustados pelo percentil 20 e comparando-os com os já clássicos critérios de Fried. Por sua vez, os artigos de Menezes et al. e de Bezerra et al. ressaltam o impacto positivo da intervenção física em água, visando à melhoria e à manutenção da capacidade funcional de idosos.

A descrição e o reconhecimento das peculiaridades do processo saúde-doença no idoso são im-portantes para o desenvolvimento da prática clínica geriátrica. Mont´Alverne et al. descrevem as características clínicas e laboratoriais da artrite reumatoide após os 65 anos de idade, uma condição relativamente pouco estudada na população brasileira e que tende a se tornar mais prevalente em virtude do aumento da população idosa. Dois artigos de revisão discutem as complexas mudanças moleculares, celulares e físicas que acompanham a senescência: um acerca da função imunológica, de Torres et al., e outro abordando especificamente a postura do idoso, de Carvalho et al.

O cuidado clínico do idoso requer o manejo de condições patológicas comuns, como doenças cardiovasculares, dor crônica, e o enfrentamento de situações extremas como a imobilidade. Grande parte desse cuidado deveria ocorrer no nível primário de saúde, o que justifica a qualificação do aten-dimento nesse âmbito, como destacado por Aquino et al. em artigo sobre fatores que interferem no acesso a medicamentos anti-hipertensivos. Rigo et al. fazem uma revisão da evidência de efetividade da acupuntura no tratamento da dor lombar em idosos, e Ribeiro et al. chamam atenção para a fre-quência da síndrome de imobilidade em leitos hospitalares, com ênfase na casuística de um hospital geral de referência em São Paulo.

Os Editores

artiGo oriGiNal

1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Endereço para correspondência: Silvia Lanziotti Azevedo da Silva • Rua João Antônio Cardoso, 157/301, Bairro Ouro Preto – 31310-390 – Belo Horizonte, MG • Telefone: (31) 9858-2485 • E-mail: [email protected]

Recebido em 16/5/2011Aceito em 9/8/2011

Comparação entre diferentes pontos de corte na classificação do perfil de

fragilidade de idosos comunitáriosComparison between different cut-off points in the

classification of frailty profile in community-living elderly

Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1, Vanessa Gomes da Silva1, Leani Sousa Máximo1, João Marcos Domingues Dias1, Rosangela Correa Dias1

RESUMOintrodução: O diagnóstico da fragilidade é complexo e difícil. O fenótipo de Fried é uma ferramenta utilizada para classificar os idosos segundo seu perfil de fragilidade. Dentre os cinco itens que o compõem, a redução da força de preensão palmar, o nível de atividade física e a lentidão da marcha podem sofrer influência de características an-tropométricas da população. objetivo: Comparar a classificação de fragilidade usando os pontos de corte de Fried et al. (2001) e outros ajustados para a amostra. Métodos: Foram avaliados pelo Fenótipo de Fragilidade 125 idosos comunitários (70,4% de mulheres, média etária de 73,77 ± 5,65 anos). Após aplicação do fenótipo, os idosos foram classificados em frágeis, pré-frágeis ou não frágeis, inicialmente utilizando os pontos de corte utilizados por Fried et al. (2001) no CHS. Em seguida, foram reclassificados utilizando pontos de corte adaptados pelo percentil 20 da amostra, para os itens força de preensão manual, nível de atividade física e lentidão na marcha. Foram analisadas a frequência de fragilidade em cada classificação e a comparação feita pelo teste qui-quadrado (X2), com α = 0,05. resultados: As distribuições de fragilidade foram distintas no uso dos diferentes pontos de corte, mas o grupo de idosos pré-frágil foi o maior nas duas situações. O critério exaustão foi pontuado por 28% dos idosos nas duas classificações. Não houve diferença significativa entre as distribuições pelo teste X2 (p = 0,356). Conclusão: Não houve diferença significativa na distribuição de fragilidade usando os dois pontos de corte. Exaustão foi critério frequente e não muda seu ponto de corte, justificando o resultado.

Palavras-chave: Idoso fragilizado, fenótipo, critérios diagnósticos.

ABSTRACTintroduction: The diagnosis of frailty in complex and difficult. The phenotype of Fried is a tool used to classify the el-derly according to his or her profile of frailty. Among it’s five items, the reduction of grip strength, level of physical activity and slow gait speed may suffer influence of anthropometric characteristics of the population. objective: Compare the frequency of frailty using cutoff points of Fried et al. (2001) and others adjusted for this sample. Methods: 125 elderly community (70.4% women, average age 73.77 ± 5.65 years) were assessed by the Phenotype of Frailty. After application of the phenotype, the elderly were classified as frail, pre-frail and non-frail, initially using the cutoff points used by Fried et al. (2001) in CHS. After that, they were reclassified using cutoffs adjusted by sample’s percentil 20, for grip strength, physical activity level and slow gait speed. We analyzed the frequency of frailty in each classification and the compari-son made by the chi-square test (X2), using α = 0.05. results: The distributions of frailty were distinct when used differ-ent cutoff points, but the pre-frail group was the biggest in both situations. The exhaustion criterion was score positive for 28% of the elderly in both classifications. There was no significant difference between the distributions according to X2 test (p = 0.356). Conclusion: There was not significant difference in the distribution of frailty using the two cutoff points proposed. Exhaustion criterion was frequent and does not change its cutoff point, justifying the result.

Keywords: Frail elderly, phenotype, diagnose criteria.

131Ponto de corte na classificação de fragilidade

iNtrodUÇÃo

A fragilidade tem sido reconhecida como uma sín-drome geriátrica altamente prevalente, e o uso des-se termo aumentou na última década tanto entre os profissionais da saúde como na literatura científica1. Segundo a definição proposta por Fried et al. (2001), fragilidade caracteriza-se por um aumento da vulne-rabilidade a fatores estressores que resulta da dimi-nuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de deficiências nos múltiplos sistemas1. Para que a fragi-lidade fosse identificada, Fried et al. (2001) operacio-nalizou um Fenótipo de Fragilidade que é composto por cinco itens1-3: redução de peso autorrelatada; re-dução da força de preensão palmar, exaustão autor-relatada; baixa velocidade de marcha, diminuição do nível de atividade física1-3. Idosos que não apresentam nenhum item positivo para fragilidade são considera-dos não frágeis; pontuação em um ou dois itens clas-sificam o idoso como pré-frágil, e três ou mais itens positivos classificam o idoso como frágil1.

Apesar do amplo uso do Fenótipo de Fragilida-de, com ou sem modificações e adaptações de seus itens em vários estudos publicados3-6, limitações permanecem quanto à sua generalização e utilidade clínica7-10. Os itens diminuição do nível de atividade física, redução da força de preensão palmar e lentidão na marcha devem ter seus pontos de corte ajustados para cada população, pois seu cálculo varia de acor-do com medidas antropométricas e estas variam entre populações10. Assim, seus pontos de corte para fragi-lidade são calculados para cada estudo pelo percentil 20 (P20), que fornece valores mais adequados para a amostra estudada.

O objetivo deste estudo foi calcular novos pontos de corte pelo P20 para os itens diminuição do nível de atividade física, redução da força de preensão ma-nual e lentidão na marcha para a amostra estudada e comparar as distribuições de fragilidade dos idosos utilizando os pontos de corte propostos por Fried et al. (2001) e os pontos de corte ajustados pelo percen-til 20 da amostra.

MetodoloGia

O presente estudo, de caráter transversal, é um sub-projeto de um estudo maior, de amostra aleatória, denominado Rede Fibra (Rede de Estudos de Fragili-dade de Idosos Brasileiros). Seus indivíduos são uma subamostra de 125 participantes deste estudo, sele-cionada ao acaso entre os 613 idosos componentes

do banco original da cidade de Belo Horizonte por contato telefônico. Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 65 anos ou mais; de ambos os sexos; residentes na comunidade; que concorda-ram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos idosos que apresentaram as seguintes ca-racterísticas: déficit cognitivo grave sugestivo de de-mência, avaliado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM) com pontuação inferior a 17 pontos; em uso de cadeira de rodas ou que se encontravam aca-mados, provisória ou definitivamente.

Após a inclusão no estudo, os idosos foram sub-metidos individualmente a uma única entrevista agendada no domicílio, com duração de aproximada-mente uma hora, aplicada por examinadores treina-dos. Foram coletados os dados autorrelatados e feitos testes físicos previamente determinados pelo protoco-lo estabelecido. As entrevistas ocorreram no período de fevereiro a julho de 2010.

Os dados relativos ao Fenótipo de Fragilidade fo-ram avaliados pelos cinco itens propostos por Fried et al. (2001), da seguinte forma:

1) A força de preensão palmar foi mensurada pelo Dinamômetro Jamar (SAEHAN Hydraulic Hand Dynamometer, modelo SH5001 – 973, Yangdeck – Dong, PO Box 426, Masan Free Trade Zone, Masan 630-728 KOREA). Para ser considerado frágil por esse critério, o idoso deve estar abaixo do percentil 20 da amostra total, ajustado por sexo e índice de massa corporal (kg/m2).

2) A perda de peso foi avaliada por pergunta direta em busca do autorrelato se o indivíduo apresentou perda maior ou igual a 4,5 kg ou 5% do peso corporal nos últimos 12 meses.

3) A exaustão foi verificada por meio da aplicação de duas questões da escala de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D)11. Os participantes foram perguntados se: “Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “Não conseguiu levar adiante suas coisas?” As respos-tas são em escala Likert (nunca ou raramente = 1, às vezes = 2, frequentemente = 3, sempre = 4). Comple-tou o critério para fragilidade o indivíduo que pon-tuou 3 ou 4 qualquer uma das duas questões citadas acima.

4) A marcha foi analisada por meio do tempo gasto para o idoso percorrer 4,6 m dentro de uma distância de 8,6 m livres, excluindo 2 m para a ace-leração e 2 m para a desaceleração. Foi estabelecido

132 Geriatria & Gerontologia. 2011;5(3):130-5

como padrão o uso de um cronômetro Professional Quartz Timer da marca KADIO, modelo KD 1069. Os resultados foram ajustados por estatura e sexo e foram considerados frágeis por esse critério aqueles que apresentaram tempo acima do percentil 80 da amostra.

5) O nível de atividade física foi analisado por meio do questionário Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire, que inclui diversas atividades realizadas pelo indivíduo como caminhar e práticas esportivas. Posteriormente, foi calculado o consumo energético em quilocalorias despendidas pelo indivíduo durante as atividades realizadas nos últimos 15 dias. Comple-taram o critério para fragilidade aqueles que ficaram abaixo do percentil 20 da amostra, ajustado por sexo1.

Os idosos que não apresentaram nenhum item positivo para fragilidade foram considerados não frá-geis; pontuação em 1 ou 2 itens considerou o idoso pré-frágil; e se ele pontuou em mais de 3 itens, foi considerado frágil1.

Os idosos foram classificados pela positividade nos itens de fragilidade de acordo com os pontos de corte propostos por Fried e, também, de acordo com os novos pontos de corte calculados para a amostra por meio do P20.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais n° ETIC 0545.0.203.000-09, e todos os entrevistados concordaram com a participação assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi realizada descrição da amostra mediante va-lores de proporção entre grupos, média e desvio-pa-drão. Os pontos de corte pelo percentil 20 para força de preensão palmar, lentidão na marcha e nível de

atividade física foram obtidos no programa Microsoft Excel 2007, para cada valor separadamente. A com-paração entre a distribuição dos grupos na variável nominal classificação de fragilidade foi feita pelo teste qui-quadrado, no programa SPSS versão 15. Foram considerados significativos valores α = 0,05.

reSUltadoS

A amostra de 125 idosos foi composta predominante-mente por mulheres (70,4%), e a média de idade de todos os indivíduos foi de 73,77 ± 5,65 anos.

Por meio do percentil 20 da amostra, novos pon-tos de corte foram calculados para os itens força de preensão palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha (Tabela 1).

A distribuição de fragilidade foi diferente quando foram utilizados os pontos de corte de Fried (2001) e os pontos de corte da amostra para força de preensão palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha, calculados pelo percentil 20 (Tabela 2). O número de indivíduos pré-frágeis foi maior (69 indivíduos) quando foram usados os pontos de corte de Fried (2001) e diminuiu para 61 indivíduos quando foram usados os pontos de corte da amostra. Neste caso, aumentou-se a frequência dos frágeis, de 11 para 13 indivíduos, e também dos não frágeis, que totaliza-vam 45 indivíduos quando foram usados os pontos de corte de Fried (2001), e 51 idosos passaram a ser considerados não frágeis com a nova divisão. Porém, mesmo com a diminuição do grupo de idosos pré-frá-geis, estes foram os mais presentes nas duas classifica-ções realizadas, sendo considerados pré-frágeis 55,2% dos idosos com os pontos de corte de Fried (2001) e 48,8% no percentil 20 da amostra (Tabela 2).

tabela 1. Novos pontos de corte para preensão palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha calculados pelo P20 da amostra (n = 125)

Mulheres Homens

iMC Força de preensão (kgf) iMC Força de preensão (kgf)

< 24 ≤ 14,79 < 24 ≤ 21,33

24,1-27,3 ≤ 16,13 24,1-26,1 ≤ 25,96

27,4-31,24 ≤ 14,72 26,2-29,5 ≤ 31,06

> 31,24 ≤ 18,86 > 29,6 ≤ 32,06

altura (m) tempo da marcha (s) altura (m) tempo da marcha (s)

≤ 1,53 5,72 ≤ 1,70 5,31

> 1,53 5,63 > 1,70 5,27

Gasto calórico (kcal) ≤ 561,43 Gasto calórico (kcal) ≤ 1315,14

P20: percentil 20; kgf: quilogramas força; s: segundos; m: metros.


tabela 2. Distribuição dos níveis de fragilidade com diferentes pontos de corte (n = 125)

Fried et al. 2001 (n/%) Percentil 20 (n/%) X2 p

Não frágeis 45 (36%) 51 (40,8%) 1,764 0,356

Pré-frágeis 69 (55,2%) 61 (48,8%)

Frágeis 11 (8,8%) 13 (10,4%)

Ao comparar a distribuição entre os três grupos com os dois pontos de corte, a diferença encontrada pelo teste X2 não foi estatisticamente significante (p = 0,356) (Tabela 2).

Em relação aos itens do Fenótipo, suas frequên-cias variaram com o uso dos dois diferentes pontos de corte. O item mais frequente na distribuição pelo ponto de corte de Fried (2001) foi a força de preen-são manual, positivo em 36% dos indivíduos. Com a classificação feita pelos pontos de corte pelo P20 da amostra, o item mais frequente passou a ser a exaus-tão, seguida pela força de preensão manual (Tabela 3).

tabela 3. Distribuição por dos itens positivos do fenótipo com diferentes pontos de corte na amostra total (n = 125)

Fried et al. 2001 (n/%)

Percentil 20 (n/%)

Força de preensão manual 32 (25,5%) 45 (36%)

Lentidão na marcha 26 (20,8%) 12 (9,6%)

Gasto calórico 24 (19,2%) 19 (15,2%)

Perda de peso 19 (15,2%) 19 (15,2%)

Exaustão 35 (28%) 35 (28%)

diSCUSSÃo

Embora haja um reconhecimento universal da sín-drome de fragilidade entre os profissionais da área de geriatria e gerontologia, há um obstáculo importante no desenvolvimento de intervenções específicas devi-do à falta de consenso no que se refere à definição de fragilidade e sua generalização em estudos e na prática clínica5. Sabe-se que uma boa definição de fragilidade deveria ser multidimensional, deixar claro que a fra-gilidade é um processo dinâmico, predizer desfechos adversos para a saúde do idoso e ser prática para apli-cação clínica12. A forma de avaliação deve, ainda, ser utilizável em outras populações e grupos étnicos, o que é um passo importante para a identificação clíni-ca dessa síndrome geriátrica13.

Três dos cinco critérios de fragilidade – redução da força de preensão palmar, lentidão na velocidade de marcha e diminuição no nível atividade física – são

passíveis de intervenção direta dos profissionais da área de fisioterapia e outras, permitindo a prevenção ou até mesmo a melhora desses parâmetros, evitando--se, dessa maneira, a instalação ou progressão da sín-drome da fragilidade14. Contudo, esses itens devem ter seus pontos de corte ajustados para cada popula-ção, pois seu cálculo varia de acordo com medidas an-tropométricas e estas variam entre elas. Dessa forma, os pontos de corte para fragilidade devem ser calcula-dos por meio do P20, já que este fornece valores mais adequados para a amostra estudada14.

Ao adaptarem-se os critérios de fragilidade para a amostra estudada, foram encontradas diferenças na sua distribuição quando foram utilizados os pontos de corte de Fried e os pontos de corte da amostra para força de preensão palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha. Achado semelhante foi encontra-do em outro estudo, que revisou os itens e apontou para a importância da adaptação dos pontos de corte para a correta previsão por eles dos desfechos adversos comumente associados à fragilidade, como hospitali-zação, morte e incapacidade14.

O número de indivíduos pré-frágeis foi maior quando foram usados os pontos de corte de Fried e diminuiu no uso dos pontos de corte da amostra para os mesmos itens, aumentando, nesse caso, os frágeis e também não frágeis. Isso pode ter ocorrido pela pró-pria adaptação dos pontos de corte, criando um pa-norama mais fidedigno da população estudada. Essa prevalência maior de idosos pré-frágeis é semelhante à encontrada em estudos internacionais1,3.

A força de preensão manual tem sido repetida-mente considerada como ferramenta importante de avaliação de fragilidade14. Pesquisas recentes concluí-ram que a força de preensão foi um poderoso preditor de autopercepção, fadiga, incapacidade, morbidade e mortalidade14,15. A redução da força de preensão ma-nual tem sido explorada como uma manifestação ini-cial de fragilidade e pode estar presente antes mesmo do surgimento de outras incapacidades funcionais, como a diminuição da velocidade de marcha15. Uma das principais limitações da avaliação desse item é a padronização de dinamômetros para uso em diferen-tes populações16.


A frequência da força de preensão manual foi menor no P20, já que os novos pontos de corte cal-culados para a amostra foram mais baixos se com-parados aos pontos de corte de Fried, assim, muitos idosos deixaram de pontuar neste item. O estudo de Rothman17 encontrou que o item redução da força de preensão manual foi mais frequente durante todo o acompanhamento, com ajuste dos pontos de corte para a amostra, porém a população de seu estudo era mais semelhante à do Cardiovascular Health Study1 que à do presente estudo.

Estudos recentes consideram o uso da diminuição da velocidade de marcha como um critério para a fra-gilidade17-23. A avaliação da velocidade da marcha e da identificação de um limite específico de velocidade de marcha lenta pode identificar uma população vulne-rável de idosos com risco de desfechos clínicos adver-sos, tais como o desenvolvimento de incapacidades, demência, mortalidade, institucionalização e quedas, em que estratégias preventivas possam ser implemen-tadas19. No presente estudo, a frequência de lentidão na marcha foi maior após os ajustes dos pontos de corte, já que o ponto de corte do P20 foi superior, in-dicando que os idosos deveriam ser mais rápidos para não pontuarem positivamente nesse item.

A velocidade de marcha pode representar o instru-mento de avaliação mais adequada de um único item de fragilidade a ser implementado na prática clínica usual. A avaliação da velocidade da marcha em ritmo normal é uma medida rápida, segura, fácil, barata e altamente confiável, com capacidade para identificar idosos em risco de desfechos clínicos por mais tempo19.

A exaustão tem sido recentemente explorada como um instrumento único de avaliação de fragi-lidade, com resultados contraditórios13, e é verificada

por meio da aplicação de duas escalas de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D)11. O critério exaustão foi muito frequente nas duas clas-sificações e, já que é verificado pela aplicação de duas escalas, seu cálculo não varia de acordo com medidas antropométricas. Por isso, esse critério não é altera-do nas diferentes classificações, o que pode explicar a diferença encontrada pelo teste X2, a qual não foi estatisticamente significante.

Diante do crescimento dos estudos acerca da sín-drome da fragilidade entre idosos em todo o mundo, seu método de avaliação e acompanhamento deve ser bem definido e válido, adaptando-se bem a diversas populações13. Como ainda não há estudos com po-pulação brasileira que considerem os pontos de corte pelo percentil 20 para aqueles itens do fenótipo que podem sofrer influência de dados antropométricos

entre populações distintas, o ajuste pelo percentil 20 de cada amostra seria adequado.

CoNFlito de iNtereSSe

Os autores declaram não possuir conflito de interesse na sua realização e publicação.

Apoio: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Am-paro à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig).

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

Frequência da síndrome de imobilidade em uma enfermaria de geriatria

Immobility syndrome frequence in a geriatric ward

Carla Araujo Ribeiro1, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva1, Luciano Almeida Rizzo1, Maurício Miranda Ventura1

1 Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).


Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800, 8º andar/ala ímpar, Moema – 04039-004 – São Paulo, SP • E-mails: [email protected], [email protected]

RESUMOintrodução: O envelhecimento populacional é um fenômeno de abrangência mundial. O aumento do número de idosos eleva as possibilidades de aparecimento das doenças crônico-degenerativas, com consequente perda da funcionalidade e imobilidade. As causas da imobilidade são multifatoriais, predominando as neurológicas e muscu-loesqueléticas. objetivo: Estimar a frequência da síndrome da imobilidade na enfermaria de geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual. Materiais e métodos: Durante o período de 24 de agosto a 24 de setembro de 2009 foram avaliados todos os pacientes internados na enfermaria de geriatria, a fim de identificar quais preenchiam crité-rios diagnósticos para síndrome da imobilidade. resultados: De 47 pacientes, doze (12/25,53 %) preencheram crité-rios para síndrome da imobilidade, sendo onze (11/91,6%) do sexo feminino, com uma média de idade de 85,3 anos. Em relação ao motivo que levou esses pacientes à internação hospitalar, a maioria, 75% dos casos, foi em decor-rência de causas infecciosas: broncopneumonia (5/41,66%) e infecção urinária (4/33%). Conclusão: Comparando a população de pacientes com síndrome de imobilidade e a população geral da enfermaria de geriatria, observou-se pouca diferença quanto à idade, 85,3 e 83,1 anos, e ao tempo de internação, 12,08 e 12,47 dias, respectivamente. Em relação à mortalidade, observaram-se 50% para aqueles portadores de síndrome de imobilidade e 25% para a população em geral. Novos estudos abordando essa temática são de suma importância para eleger prioridades, gerando menor taxa de iatrogenia, promovendo melhorias na abordagem clínica e familiar desses pacientes.

Palavras-chave: Prevalência, idoso, assistência terminal, demência.

ABSTRACTintroduction: Population aging is a world-wide phenomenon. Increasing number of elderly elevate rates of chronic degenerative diseases, with loss of functionality and immobility. The causes of impaired mobility are multifactorial, pre-dominantly neurological and musculoskeletal. Management and prevention of immobility syndrome is interdisciplinary. objective: To determine the prevalence of the immobility syndrome in Hospital do Servidor Público Estadual geriatric ward. Materials and methods: From August 24 to September 24 of 2009, all patients admitted in geriatric ward were evaluated, in order to identify which of them fulfilled diagnostic criteria for the immobility syndrome. results: Of 47 pa-tients, twelve of them (12/25.53%) met criteria for the immobility syndrome. Eleven (11/91.6%) were females, with mean age of 85.3 years. Regarding the reason for admission at the geriatric ward, 75% were infectious etiologies: pneumonia (5/41.66%) and urinary tract infection (4/33%). Conclusion: When comparing patients with immobility syndrome and general population of this geriatric ward, there was little difference in age, 85.3 and 83.1 years, and the hospitalization stay, 12.08 and 12.47 days, respectively. Mortality observed was 50% for those patients with immobility syndrome and 25% for the general population geriatric ward. Further studies addressing this issue are important to choose its priorities, with lower rates of iatrogenic, promoting improvements in clinical and familiar approaches of this population.

Keywords: Prevalence, aged, terminal care, dementia.

137Frequência da síndrome de imobilidade

iNtrodUÇÃo

O envelhecimento populacional é um fenômeno de abrangência mundial. No período entre 2000 e 2050, ocorrerá o mais rápido incremento na população de idosos, que saltará de 5,1% para 14,2%1.

Embora representem menos de 10% da popula-ção brasileira, indivíduos com mais de 60 anos são os maiores usuários do sistema de saúde, sendo res-ponsáveis pela ocupação de metade dos leitos hos-pitalares. Além disso, frequentemente as internações são prolongadas. Como consequência, registram-se maiores taxas de declínio funcional, institucionaliza-ção e morte.

O aumento da longevidade propicia o apareci-mento de doenças crônicas, doenças agudas incapa-citantes e inatividade. Patologias crônicas atingem 75,5% dos idosos, dos quais 60,5% são do gênero fe-minino2. A imobilidade corresponde a uma síndrome geriátrica, acometendo indivíduos com enfermidades incapacitantes, o que culmina na supressão dos mo-vimentos articulares. As causas do comprometimento da mobilidade são multifatoriais, predominando as neurológicas e musculoesqueléticas3.

Os prejuízos dessa afecção para o organismo são diversos: redução de massa muscular e óssea, acúmulo de secreção pulmonar, infecções de repetição, altera-ções metabólicas, obstipação intestinal, desnutrição, úlceras de pressão, depressão e isolamento social3.

Os critérios para o diagnóstico da síndrome da imobilidade dividem-se em maiores e menores. En-tre os critérios maiores, incluem-se déficit cognitivo e contraturas múltiplas. Em relação aos critérios meno-res, são encontradas: úlcera de pressão, disfagia, dupla incontinência e afasia4.

Por terem caráter etiológico multifatorial, a abor-dagem e a prevenção da síndrome da imobilidade são interdisciplinares. Em todas as esferas de atendi-mento ao idoso, seja ambulatorial, domiciliar, hos-pitalar ou em instituições de longa permanência, e nas variadas condições clínicas, é essencial avaliação funcional completa abordando desde questões po-tenciais causadoras de danos à mobilidade até inca-pacidade grave5.

O objetivo deste estudo foi determinar a frequên-cia da síndrome da imobilidade na enfermaria de geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual. Além disso, procurou-se identificar as principais cau-sas de imobilismo nessa população.

MÉtodoS

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, não intervencionista, realizado na enfermaria do Ser-viço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual, que é constituída por 34 leitos. Durante o período de 24 de agosto a 24 de setembro de 2009 fo-ram avaliados todos os pacientes internados a fim de identificar quais e quantos deles preenchiam critérios diagnósticos para síndrome da imobilidade, a saber: presença dos dois critérios maiores – declínio cogni-tivo e múltiplas contraturas – e pelo menos dois dos quatro menores – disfagia, afasia, úlcera por pressão e dupla incontinência4. As características demográfi-cas e clínicas dos indivíduos que preenchiam critérios para imobilismo foram comparadas com aquelas dos demais pacientes internados na mesma enfermaria.

Após elaboração do protocolo de pesquisa, este foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Hospital do Servidor Público Estadual.

reSUltadoS

No decorrer de um mês, 47 pacientes passaram pela enfermaria, dos quais doze (12/25,53%) preenche-ram critérios para síndrome da imobilidade, sendo onze (11/91,6%) do sexo feminino e idade média de 85,3 anos. A tabela 1 mostra a frequência diária dos pacientes portadores da síndrome, totalizando uma média de 15,25% durante o período analisado. Em relação aos critérios diagnósticos, todos apresenta-ram declínio cognitivo, contraturas múltiplas e du-pla incontinência. Nove (9/75%) eram portadores de afasia e oito (8/66,6%), de úlceras de pressão. O tempo médio de internação foi de 12 dias, com quatro (4/33,33%) altas e quatro (4/33,33%) óbitos. Os demais permaneceram internados após o término do levantamento.

A população usualmente internada em nossa en-fermaria tem uma média de idade pouco menor (83,1 anos). Durante esse mesmo período, a média de interna-ção foi de 12,47 dias, com taxa de mortalidade de 25%.

Em relação ao motivo que levou os pacientes com síndrome de imobilidade à internação hospi-talar, a maioria, 75% dos casos, foi decorrente de causas infecciosas: broncopneumonia (5/41,66%) e infecção urinária (4/33) (Tabela 2). Das doenças as-sociadas, as mais prevalentes foram: hipertensão arte-rial (7/58,33%), doença de Alzheimer (5/41,66%), diabetes melito (4/33,33%), insuficiência cardíaca


tabela 1. Porcentagem diária de pacientes portadores da síndrome de imobilidade

data Nº de pacientes internados

Pacientes com síndrome da imobilidade

Prevalência diária (síndrome da imobilidade)

24/ago 31 6 19,3525 31 6 19,3526 29 5 17,2427 31 5 16,1228 32 5 15,6229 32 5 15,6230 32 5 15,6231 32 6 18,75

1/set 31 5 16,122 31 5 16,123 31 5 16,124 29 4 13,795 31 4 12,96 32 4 12,57 31 4 12,98 31 4 12,99 32 4 12,5

10 32 6 18,7511 32 6 18,7512 32 5 15,6213 32 5 15,6214 31 5 16,1215 31 5 16,1216 30 5 16,6617 26 4 15,3818 32 4 12,519 31 4 12,920 31 4 12,921 30 4 13,3322 29 4 13,7923 29 4 13,7924 32 4 12,5

tabela 2. Causas da internação dos pacientes com síndrome da imobilidade

Broncopneumonia 5/41,66%ITU 4/33,33%Diarreia 1/8,3%Hiponatremia 1/8,3%ICC 1/8,3%Desidratação 1/8,3%Úlcera de pressão infectada 1/8,3%

ITU: infecção do trato urinário; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

congestiva (3/25%), demência vascular (3/25%), insuficiência renal crônica (2/16,66%), sequela de acidente vascular encefálico isquêmico (2/16,66%), doença de Parkinson (1/8,33%) e complicações refe-rentes à doença vascular periférica (1/16,66%).

A respeito da população geral internada em nosso serviço, observou-se que o motivo de internação tam-bém foi por causas infecciosas: pneumonia (31,14%) e infecção urinária (31,14%). As comorbidades asso-ciadas foram: síndrome demencial (29,5%), sequelas de acidente vascular cerebral (9,8%), insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar obstrutiva crônica (4,9%).

Gráfico 1. Comorbidades apresentadas pelos pacientes com síndrome da imobilidade.

diSCUSSÃo

Após a análise dos dados, o perfil da população es-tudada pôde ser delineado com maior fidedignidade.

Em relação à idade média/tempo de internação, verificou-se 85,3 anos/12,08 dias para os indiví duos com síndrome da imobilidade e 83,1 anos/12,47 dias para a população geral internada na enferma-ria de geriatria. Inicialmente, recebemos esses dados com incredulidade. A princípio, imaginávamos que os pacientes com diagnóstico de imobilidade fos-sem de faixa etária superior e com maior tempo de internação, quando comparados aos outros indiví-duos da mesma enfermaria. Entretanto, concluímos que, mesmo naqueles sem critérios para síndrome da imobilidade, coexistem elevadas taxas de doenças crônico-degenerativas, sequelas de insultos vasculares cerebrais, cardiopatias e doenças pulmonares debili-tantes, que contribuem para um tempo de internação elevado, mesmo para a população em geral.

876543210

7

5

HAS DA DM ICC DV IRCAVEi

Amputação

43 3

2 21

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DA: doença de Alzheimer; DM: diabetes melito; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DV: demência vascular; IRC: insuficiência renal crônica; AVEi: acidente vascular encefálico isquêmico.

139Frequência da síndrome de imobilidade

Na tentativa de justificar esses resultados, podem--se inferir algumas hipóteses. Primeiro, nem todos os indivíduos com perda de funcionalidade evoluirão para imobilismo. Cabe aqui salientar que o idoso pre-cisa ser abordado com tenacidade nas esferas biológi-ca, psíquica e social, principalmente na vigência de patologias que culminam com perda da mobilidade e dependência de terceiros. Apoio familiar, boa condi-ção socioeconômica, assistência médica multidiscipli-nar e aderência à terapêutica proposta são exemplos de fatores que podem ser decisivos em evitar ou retar-dar a instalação de imobilidade.

Por causa de condições comórbidas mais preva-lentes, pacientes acima de 60 anos internam-se roti-neiramente para tratamento de agudizações de suas patologias crônicas, as quais precisam ser adequada-mente abordadas, sob pena de prejuízos funcionais não passíveis de serem revertidos. Todos esses fatores podem estar envolvidos isoladamente ou em conjun-to no desenvolvimento de imobilidade.

Um diferencial importante, esse sim observado de forma bastante consistente, foi a mortalidade de 50% conferida aos pacientes com síndrome da imobilida-de, contra 25% para a população em geral. Ambos os índices são relativamente elevados quando com-parados com dados obtidos em outras enfermarias, mas são reflexo da gravidade dos pacientes internados em nosso setor, com avançado comprometimento funcional, como já explanado previamente. Talvez esse fato também contribua para um encurtamento do tempo de internação, pois pacientes portadores de síndrome de imobilidade, por serem extremamente graves e comprometidos, reagem de maneira débil aos estressores ambientais, como infecções virais e bacte-rianas ou descompensação de doenças preexistentes, como insuficiência cardíaca congestiva e doença pul-monar obstrutiva crônica.

Diante desses fatos, é óbvio que a discussão ini-cial em relação a como cuidar desses pacientes tem a ver com uma reflexão de nossas intenções. Em outras palavras, deveríamos nos questionar sobre o que pre-tendemos ao abordar um paciente com síndrome de imobilidade: simplesmente prolongar seu tempo de vida ou provê-lo de cuidados voltados exclusivamente ao seu bem-estar, mesmo que seu tempo de vida seja extremamente exíguo? Nessa temática, pode-se ques-tionar a realização de terapêuticas com cunho invasi-vo, que muitas das vezes têm como único estratagema prolongar a vida do paciente, renegando o bem-estar físico e mental para segundo plano.

Não foi, de fato, objetivo deste estudo responder a essas questões. Entretanto, conhecer em profundi-dade todos os aspectos da população com a qual lida-mos é essencial para trilharmos caminhos opostos a condutas meramente iatrogênicas.

Certamente, novos estudos voltados a essa pro-blemática serão conduzidos, contribuindo para sanar dúvidas e minorar o sofrimento desse grupo.

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

efeito de um programa de exercício resistido aquático na resistividade

carotídea, qualidade de vida e autonomia funcional de mulheres idosas

Effect of a resisted aquatic exercise program on carotid resistive index, quality of life, and funcional automomy of elderly women

Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses1, Rodrigo Gomes de Sousa Vale2, Tânia Fernandes Campos3, Armele de Fátima Dornelas de Andrade4

1 Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Faculdade NOVAFAPI, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 2 Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ. 3 UFRN.4 Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN.


Endereço para correspondência: Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses • Rua Wilson Soares, 242, São Cristóvão – 64052-310 – Teresina, PI • Telefone: (86) 3233-5633 • E-mail: [email protected]

RESUMOobjetivo: Verificar o efeito da prática de um programa de exercício aquático resistido na resistividade carotídea, na qualidade de vida e na autonomia funcional de idosas. Método: A amostra foi de 35 mulheres com idade de 68,67 ± 4,52, alocadas em grupo de intervenção (GH = 22) e grupo controle (GC = 13). Foi avaliada a resistência das artérias carótidas pelo método de ultrassom Doppler, a qualidade de vida pelo questionário WHOQOL-100 e a autonomia funcional por meio de quatro testes que simulam atividades da vida diária. O programa de exercí-cio proposto durou 12 semanas com intensidade moderada controlada pela escala de percepção de esforço de OMNI-RES. resultados: A resistividade carotídea e a qualidade de vida não sofreram modificações significativas. Obteve-se significância na autonomia funcional no teste de C10m com redução no tempo de execução, p = 0,002 após intervenção. Correlação entre o índice geral de autonomia funcional e índice de resistividade carotídeo, p = 0,000 em pré-teste e correlação positiva entre o teste levantar da posição de decúbito ventral e os domínios 2 e 6 da qualidade de vida em pós-teste. Conclusão: O programa de exercício aquático resistido proposto não foi capaz de reduzir a resistência da artéria carótida e causar melhorias significativas na qualidade de vida de idosas quando avaliadas isoladamente. Contudo, houve correlação entre autonomia funcional e qualidade de vida de idosas após a prática regular de exercício resistido aquático.

Palavras-chave: Resistência arterial, qualidade de vida, idoso, exercício aquático.

ABSTRACTobjective: Verify the effects of the practice of an aquatic exercise program resisted in the resistivity carotid, life quality and functional autonomy of elderly. Method: The sample was taken based on 35 women with 68.67 ± 4.52 years old, allocated in intervention group (HG = 22) and control group (CG = 13). The carotid arterial resistance was availed by the method of Doppler ultrasound, the life quality through the questioner WHOQOL-100 and the functional autonomy through four experiences which simulate day a day activities. The proposed exercise program lasted 12 weeks with moderate intensity controlled for the OMNI-RES effort perception scale. results: The carotid resistivity and the life quality didn’t suffer significant changes. Significance was obtained on the functional autonomy in the procedure C10m with the reduction in the execution time, p = 0.002 after intervention. Correlation between the general functional autonomy index and the carotid resistivity index, p = 0,000 at before procedure and positive corre-lation between the standing up from the ventral decubiti position procedure and the domains 2 and 6 of life quality after procedure. Conclusion: The proposed resisted aquatic exercise program wasn’t capable of reduce the carotid arterial resistivity and cause significant improvement on elderly life quality when singly aviated. However there was correlation between functional autonomy and elderly life quality after aquatic resisted exercise regular practice.

Keywords: Arterial resistance, life quality, elderly, aquatic exercise.

141Exercício aquático em idosas

iNtrodUÇÃo

Fatores de risco arteriocoronarianos promovem ate-rosclerose nas artérias carótidas provocando condições crônicas que reduzem o desempenho nas atividades da vida diária (AVDs) em pessoas idosas, reduzindo o fluxo sanguíneo e, consequentemente, o aporte de oxigênio para o cérebro. As funções mecânicas e a to-lerância ao esforço físico se tornam diminuídas nos indivíduos à medida que essas lesões avançam1,2.

Durante o processo de envelhecimento, essas al-terações afetam tanto o aspecto funcional como o es-trutural do sistema vascular, comprometendo grandes artérias, exercendo importante papel nas patologias cardiovasculares. A formação de placas ateromatosas na camada íntima das artérias carótidas conduz a um aumento na resistência arterial devido ao estreita-mento da luz do vaso3,4.

O aumento da resistividade nas artérias é um pro-cesso comum nessa fase da vida e pode estar relacio-nado a vários fatores, dentre os quais se destacam a hereditariedade de doenças crônicas como hiperten-são e diabetes e hábitos de vida como sedentarismo e alimentação. Esses aspectos, quando em desequilíbrio, tornam a parede dos vasos permeáveis às substâncias formadoras de estenoses como colágenos, cálcio, substâncias gordurosas, entre outras, promovendo inflamação endotelial3. Essa inflamação pode com-prometer a complacência das artérias, influenciando negativamente no índice de resistividade carotídeo4.

Resultados não conclusivos mostram o efeito posi-tivo do exercício físico na forma de condicionamento cardiorrespiratório sobre as inflamações crônicas em pessoas idosas5, sendo recomendado como promotor de saúde em prol da satisfação geral de praticantes sedentários e atuando favoravelmente no sistema cardiovascular, na captação máxima de oxigênio, nas funções hemodinâmicas centrais, no sistema nervoso autônomo e no sistema vascular periférico4,6.

Estudos recentes sobre o exercício resistido em terra e na água têm demonstrado ganhos na aptidão física geral, principalmente relacionado a equilíbrio e coordenação, resultando em melhorias na autonomia funcional e na qualidade de vida (QV) de idosos7,8, en-quanto a função vascular é beneficiada pelas caracterís-ticas do meio líquido favorecendo o retorno venoso8.

Diante disso, este estudo teve por objetivo veri-ficar o efeito de um programa de exercício resistido aquático na resistência da artéria carótida, na QV e na autonomia funcional de mulheres idosas.

MÉtodoS

Amostragem

A amostra foi selecionada aleatoriamente entre ido-sas participantes de programa social da prefeitura de Teresina, Piauí. O critério de inclusão era ser do sexo feminino, ter idade entre 60 e 79 anos e ser sedentá-ria. Como critério de exclusão, foram considerados a presença de patologia crônica que impossibilitasse responder ao questionário de QV e impedisse de rea-lizar os testes de autonomia funcional e o exame de Doppler com independência e um número de falta às práticas superiores a 10% do total.

As idosas foram alocadas em dois grupos; o pri-meiro foi considerado grupo de intervenção com au-las de hidroginástica (GH = 22) e o segundo, o grupo controle (GC = 13). Foi escolhido o sexo feminino por causa das perdas hormonais e demais modifica-ções morfofuncionais do período pós-menopausa, que geram déficits no sistema cardiorrespiratório e neuromuscular.

Este estudo foi aprovado por Comitê de Ética Ins-titucional, e as idosas assinaram o termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Procedimentos

O questionário PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire)9 para liberação para a prática de exercí-cio físico foi aplicado aos grupos. Foi avaliada a massa corporal e a estatura em balança antropométrica com estadiômetro (Filizola, Brasil). Foram aferidas as cir-cunferências de cintura e quadril com fita métrica da marca Sanny. Foram aplicados questionário de QV e testes de autonomia funcional.

Artéria carótida interna

Para a avaliação das artérias carótidas, utilizou-se o método de ultrassom Doopler, por meio do apare-lho de alta resolução com Doppler e com Transdutor Linear de 7,5 Mz (Medson, modelo Sonoace 8000). Foi registrado o índice de resistividade das artérias ca-rótidas interna direita (IRCID) e esquerda (IRCIE), resultante da fórmula matemática10:

índice de resistividade (IR) = velocidade do pico sistólico (Vsist) – velocidade diastólica final (Vdiast)

/ velocidade do pico sistólico (Vsist)

A carótida escolhida para análise foi a interna, por-que irriga o cérebro, ficando suscetível à aglomeração


de substâncias devida à redução nos níveis de óxido nítrico (antioxidante) durante o envelhecimento.

Os volumes sanguíneos foram registrados no pon-to médio das artérias carótidas, medidos em centíme-tros por segundo. Para tanto, cada idosa foi convidada a deitar-se em decúbito dorsal e o aparelho de mensu-ração foi colocado sobre as artérias a serem avaliadas, registrando a presença de placas ateromatosas com os respectivos graus de obstrução.

Qualidade de vida

A QV foi avaliada por meio do questionário WHO-QOL-10011, que avalia seis domínios do desen-volvimento humano (físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, ambiente e aspectos espirituais) e o índice geral de QV (Faceta 25). Após explicação coletiva, cada idosa respondeu ao questio-nário individualmente.

Autonomia funcional

A avaliação da AF foi realizada por meio de quatro testes que simulam AVDs: LPS = levantar da posi-ção sentada, cinco vezes seguidamente, em cadeira de 50 centímetros de altura, do assento ao solo12; LCLC = levantar da cadeira e locomover-se pela casa, per-fazendo um circuito formado por dois cones e uma cadeira, previamente demonstrado qual deveria ser percorrido duas vezes ininterruptamente13; C10m = caminhar 10 metros medidos com trena (Sunico) de 7 metros14; LPDV = levantar da posição de decúbito ventral estando sobre dois colchonetes e com os bra-ços ao longo do corpo15; foi calculado o IG (índice geral de autonomia funcional) pela fórmula abaixo apresentada16:

IG = [(C10m + LPS + LPDV) X2 + LCLC] 3

Registrou-se, em segundos, o menor tempo de duas tentativas de execução em cada teste, utilizando--se um cronômetro (Casio).

Intervenção

O programa de exercício aquático proposto durou 12 semanas, com programação de atividade neuromus-cular predominantemente, envolvendo resistência muscular localizada e flexionamento em três sessões semanais em dias alternados no turno da manhã. Cada sessão tinha duração de 40 minutos e intensida-de média controlada por meio da tabela de percepção subjetiva de esforço Omni-Res17 com percepção man-tida entre 4 e 7.

A piscina tinha profundidade de 1,10 a 1,40 me-tros, com declive suave, com o nível da água na linha axilar. As idosas ficavam dispostas de forma que os dois pés ficassem na mesma profundidade para não sofrer interferência do declive do piso da piscina. A temperatura da água ficava entre 28ºC e 30ºC e a temperatura ambiente entre 32ºC e 34ºC.

Nas duas primeiras semanas, não foram utilizadas sobrecargas adicionais; a sobrecarga do próprio cor-po, a da água, a amplitude e a velocidade médias de execução dos exercícios foram suficientes para atingir o objetivo de adaptação ao meio líquido.

tabela 1. Programa de treinamento aquático

tempo de atividade exercícios aquáticos

Aquecimento 10 minutos

Exercícios de alongamento dinâmico em deslocamento; saltitos com movimentos variados de braços e pernasCorridas variadas sem e com o auxílio dos braços

Exercícios resistidos 30 minutos

Método de alternância de seguimentos entre membros inferiores, superiores e tronco com movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e rotações realizados no mesmo lugar e em deslocamento

Alongamento 5 minutos

Alongamentos estáticos a partir de estiramentos da musculatura trabalhada; exercícios respiratórios e de soltura

Cada exercício tinha duração de 1,5 minuto, per-fazendo duas séries de cada exercício, alternando os seguimentos corporais. A partir da terceira semana, passou-se a utilizar materiais de baixa densidade em borracha EVA, para exercícios em flutuação; para au-mentar a sobrecarga dos membros superiores, halteres e luvas; aquatubos e tornozeleiras para os membros inferiores. Aumentou-se a intensidade dos exercí-cios, que passaram a ter 1 minuto de duração, com incentivos constantes para a melhoria na execução e aumento da força a ser aplicada em cada atividade proposta, objetivando manter intensidade moderada na percepção de esforço.

O grupo controle foi orientado a não fazer ne-nhum tipo de atividade física regular enquanto duras-se a pesquisa, contudo receberam a garantia de serem inseridas em um programa de hidroginástica após o final do estudo.


Análise estatística

A análise dos dados foi realizada por meio do pro-grama SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science), atribuindo-se o nível de significância de 5%. A normalidade da amostra foi verificada pelo teste Kolmogorov-Sminorv, sendo utilizado o teste t de Student não pareado para comparação da idade en-tre o grupo de hidroginástica e o grupo controle. Por meio do teste de Fisher, foi feita análise comparativa de frequência percentual e absoluta dos valores de IR e AF. A ANOVA foi utilizada para verificar diferen-ça entre os grupos de hidroginástica e controle, an-tes e após a intervenção quanto aos IRCIs, os testes da autonomia funcional e os domínios da QV. As correlações entre o IRCID, os escores da autonomia funcional e a QV, antes e após a intervenção, foram analisadas por meio do teste de correlação de Pearson.

reSUltadoS

A amostra foi caracterizada pelo índice de massa cor-poral (IMC) (29,52 ± 3,72) e verificação de pressão

arterial sistólica (129,3 ± 0,09) e diastólica (87,5 ± 3,2), nos quais não foram observadas modificações significativas em pós-teste.

A resistência da artéria carótida interna não redu-ziu após a prática de 12 semanas de exercício físico aquático.

Foram verificados ateromas calcificados em apro-ximadamente 40% das idosas de ambos os grupos com 28,2% de obstrução das carótidas, em média, sugerindo risco baixo de descolamento de partículas na corrente sanguínea.

No quesito QV, observou-se melhoria não sig-nificativa após a intervenção, contudo correlações foram encontradas entre QV e AF, entre o domínio representado por sentimentos positivos, memória, concentração e autoestima e o teste LPDV de AF de-monstrando p = 0,044.

A autonomia funcional apresentou melhoria sig-nificativa no teste C10m, p = 0,002 e no IG de au-tonomia funcional, p = 0,017 no GH antes e após a intervenção de acordo com a figura 2.

tabela 2. Análise descritiva do grupo de hidroginástica antes e após a intervenção

GH Variáveis Mediana Mínimo Máximo Primeiro quartil terceiro quartil

Pré-intervenção IRCID 0,66 0,54 0,85 0,62 0,70

Faceta 25 15 11 18 14 16

IG 26,5 22,1 35,8 23,7 28,8

Pós-intervenção IRCID 0,67 0,56 0,79 0,63 0,71

Faceta 25 14 9 20 12 16

IG 25,0 22,9 35,4 24,1 29,1

GH: grupo de intervenção; IRCID: índice de resistividade da carótida interna direita; Faceta 25: índice geral de qualidade de vida do WHOQOL-100; IG: índice geral de autonomia funcional.

HPRE: grupo de hidro pré-teste; HPOS: grupo de hidro pós-teste; Faceta 25: índice geral de qualidade de vida; Dom1: domínio físico; Dom2: domínio psicológico; Dom3: nível de independência; Dom4: relações sociais; Dom5: ambiente; Dom6: aspectos espirituais.

Esco

res

de q

ualid

ade

de v

ida

Figura 1. Qualidade de vida de idosas ativas.

Faceta 25 Dom1 Dom2 Dom3 Dom4 Dom5 Dom6

HPRE

HPOS

P > 0,05


HPRE: grupo de intervenção pré-teste; HPOS: grupo de intervenção pós-teste; CPRE: grupo controle pré-teste; CPOS: grupo controle pós-teste; LPS: levantar-se da posição sentada; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa; C10m: caminhar 10 metros; LPDV: levantar-se da posição de decúbito ventral. * P < 0,05.

diSCUSSÃo

A resistividade carotídea e a QV das idosas não sofre-ram modificações significativas com a prática regular de exercício aquático durante 12 semanas. Esses re-sultados podem ser justificados pelo fato de as placas ateromatosas estarem calcificadas, segundo verifica-ção em Doppler, não podendo ser desmobilizadas, a não ser por intervenção médica. A resistência arterial está diretamente relacionada a hábitos de vida e à in-dependência do idoso4. Por isso, sugere-se conside-rar o fato do não aumento do índice de resistividade devido às modificações nos hábitos de vida proposto pela intervenção.

Os valores de resistência arterial encontrados são considerados normais no processo de envelhecimento na mulher e de baixo risco à saúde das idosas. Somen-te valores de oclusão superiores a 70% são sintomáti-cos e considerados de risco3,10.

Estudos com o mesmo tempo de intervenção desta pesquisa incluindo controle de outros hábitos de vida foram favoráveis à modificação na viscosidade san-guínea e na liberação de substâncias antioxidantes na corrente sanguínea, que tornaram as paredes dos vasos menos suscetíveis ao enrijecimento e à adesão de espé-cies reativas de oxigênio, formadoras de estenoses18,19.

Os efeitos benéficos do exercício físico resistido nas funções endoteliais foram confirmados em ou-tras faixas etárias em pesquisas randomizadas, como em estudo conduzido nos Estados Unidos, em que adultos e idosos mantiveram massa muscular, força e

flexibilidade, sendo esses parâmetros para manuten-ção de hábitos saudáveis que levam à saúde vascular1. Na Espanha, a prática regular de exercício aquático resistido resultou em melhorias na saúde vascular e na capacidade física de mulheres pós-menopausa8. Na Austrália, adultos jovens, homens e mulheres reduzi-ram pressão arterial e aumentaram a complacência da artéria20.

O tempo de intervenção superior a 12 semanas tem apresentado resultados significativos em po-pulações idosas, demonstrando desde melhorias na composição corporal, no condicionamento cardior-respiratório e neuromuscular até redução em fatores de risco para doenças arteriocoronarianas19,21.

A QV é avaliada, no questionário aplicado, como um instrumento multidimencional11, em que seus construtores em estudos diversos afirmam existir uma forte interação entre os domínios por ele avaliados e que são diretamente relacionados aos hábitos de vida. Dessa forma, considera-se importante a correlação encontrada entre o domínio 2 e o teste de autonomia funcional, uma vez que a QV tem um conceito amplo que envolve saúde física e mental, nível de indepen-dência para as AVDs, socialização, crenças pessoais e a relação com o meio ambiente.

Durante a velhice, a QV é interpretada segundo avaliação pessoal, dependente de valores e atitudes tomadas durante toda a vida, refletindo sobre o siste-ma de valores nos quais vivem em relação às suas ex-pectativas, padrões e preocupações22. Diante disso, os achados deste estudo relacionados à correlação entre

Figura 2. Autonomia funcional de idosas submetidas à hidroginástica em Teresina, PI.

45

40

35

30

25

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5

0

Tem

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dos

LPS LCLC C10m

*

*

LPDV IG

HPRE

HPOS

CPRE

CPOS

P < 0,05


QV e autonomia funcional sugerem que uma melhor percepção de QV poderá indicar melhorias funcio-nais para a realização de atividades da vida diária.

Conforme aumenta o nível de condicionamento físico, melhora o desempenho cognitivo e a percep-ção de bem-estar, assim mostrou estudo23 comparan-do a QV entre um grupo de alto rendimento e outro de sedentários idosos que realizavam atividade física desportiva.

Outros estudos mostraram que a prática de ati-vidade física promove satisfação e, quanto maior for esse índice, melhor será a percepção de QV de idosos; a QV de pessoas idosas é influenciada por condições de saúde25.

O teste LPDV de autonomia funcional envolve grupos musculares de todo o corpo e mudanças de direção que requisitam equilíbrio e coordenação, qualidades físicas essas básicas para a aquisição de concentração e manutenção da capacidade de memo-rização, características essas que, quando mantidas durante o envelhecimento, geram sentimentos positi-vos e melhoria na autoestima, o que resulta em ganho na QV22,26.

Corroborando essas expectativas, foi encontrada correlação entre resistência da artéria carótida e AVD de idosas sedentárias, demonstrando que um bom desempenho nas AVDs sugere menor índice de re-sistividade carotídea, assim como um baixo nível de autonomia funcional poderá proporcionar uma alta resistência na carótida27.

Nesta pesquisa, o teste C10m de autonomia fun-cional no grupo de intervenção foi realizado em um menor tempo em pós-teste, sugerindo melhoria na função mecânica de caminhar, assim como na velo-cidade de reação para iniciar o teste. O IG de inde-pendência do idoso também apresentou significância em pós-teste.

Corroborando esses achados, estudo anterior rea-lizado por Vale et al.24 (2009) encontrou correlação positiva entre níveis séricos de IGH-1, essencial na síntese proteica, e o teste C10m, sugerindo que com o envelhecimento diminui o metabolismo de proteína, afetando a manutenção de massa muscular e, conse-quentemente, a força de membros inferiores.

Orientações sobre os males advindos do sedenta-rismo, hábitos alimentares e pensamentos positivos foram propostas durante as sessões de exercício com o intuito de melhorar os hábitos de vida das idosas, contudo esse item não foi diretamente avaliado.

Novos estudos devem contemplar maior tamanho de amostra com avaliação de níveis de sedentarismo e hábitos alimentares. Questionários menos comple-xos para avaliação da QV são também recomendáveis, assim como programas de exercício físico com maior tempo total de duração, suficientemente capazes de causar adaptações hemodinâmicas significativas em populações idosas.

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artiGo oriGiNal

efeito da hidroginástica na autonomia funcional de idosas Effect of water aerobics on the functional autonomy of the elderly population

Jader de Andrade Bezerra1, Neméia de Oliveira Farias1, João Gomes Jácome1, Aristéia Nunes Sampaio Castro1, Jeane Maria Moura Costa1, Estélio Henrique Martin Dantas2

1 Centro de Ciências da Saúde – Universidade

Federal do Acre (UFAC).2 Universidade do Estado do Rio de

Janeiro (UFRJ), Laboratório de Biociência da

Motricidade Humana (LABIMH).


Endereço para correspondência: Jader de Andrade Bezerra • Curso de Educação Física – Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal do Acre. Campus Universitário • BR 364, Km 04, Distrito Industrial – 69900-000 – Rio Branco, AC • Telefone: (68) 3901-2629/Telefax: (68) 3229-7330. E-mail: [email protected]

RESUMOobjetivo: Verificar o efeito de aulas de hidroginástica na autonomia funcional de idosas. Métodos: O estudo foi realizado com 38 idosas selecionadas aleatoriamente, com idades entre 60 e 75 anos, divididas em dois grupos: GIS (idosas sedentárias), N = 19, e GIH (idosas praticantes de hidroginástica), N = 19. O GIH realizou aulas de hidroginástica, três vezes por semana, com duração de 50 minutos, durante seis meses. O GIS não praticou ne-nhuma atividade durante os seis meses. A aptidão física das idosas foi mensurada por meio da bateria de testes desenvolvida pelo Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM) de avaliação da au-tonomia funcional, utilizando no protocolo cinco testes, aferidos por tempo em segundos, que se relacionam com os principais movimentos da vida diária das idosas: “caminhar 10 metros (C10m)”, “levantar-se da posição sentada (LPS)”, “levantar-se da posição decúbito ventral (LPDV)”, “levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC)” e “vestir e tirar uma camiseta (VTC)”. resultados: O GIS apresentou menor autonomia funcional comparado com o GIH, e essa diferença foi comprovada estatisticamente: p < 0,05. Conclusão: Conclui-se que programas de hidroginástica colaboram para a melhoria e a manutenção da autonomia funcional de idosas, influenciando suas vidas de forma positiva, contribuindo para maior independência e assegurando a eles melhor qualidade de vida.

Palavras-chave: Idoso, autonomia funcional, hidroginástica.

ABSTRACTobjective: To assess the effect of water aerobics exercise on the functional autonomy of the elderly. Methods: Thirty-eight elderly subjects (aged 60-75 years) were randomly selected and divided into two groups: sedentary elderly subjects (GIS N = 19) and elderly subjects who practiced water aerobics three times a week, 50 minutes per session, for six months (GIH; N = 19). The subjects in GIS did not participate in any activity during this period. Physical aptitude was assessed using a battery of tests from the Latin American Development Group for the Elderly (LADGE), which measure activities of daily life: a 10-min walk (10mW), getting up from a seated position (GSP), getting up from the prone position (GPP), getting up from a chair and moving around (GCM), and putting on/taking off a shirt (PTS). All data are expressed in seconds. Differences between groups were analyzed using descriptive and inferential statistics (SPSS software, version 16.0 for Windows). results: The level of functional autonomy was higher in G1 than in G2 (p < 0.05). Conclusion: We found that practice of water aerobics contributes to the improvement and maintenance of functional autonomy of the elderly. Increased autonomy positively affects self--esteem and ultimately enhances the quality of life of the elderly.

Keywords: Elderly, functional autonomy, water aerobics.


iNtrodUÇÃo

Uma das mais importantes etapas da vida, e talvez a mais difícil, é a terceira idade. Os idosos têm maior probabilidade de tornarem-se dependentes na reali-zação das atividades de vida diária, comprometendo sua qualidade de vida, o que se deve a alterações fun-cionais ocorridas com o envelhecimento e também a doenças crônicas não transmissíveis associadas à idade avançada1. A prática de atividade física, no entanto, pode minimizar essas alterações e assegurar a manu-tenção da autonomia funcional2.

O envelhecimento populacional faz emergir uma grande preocupação com a qualidade de vida das pes-soas, uma vez que o sedentarismo é uma frequente característica em seus estilos de vida3,4. O envelheci-mento é um processo inexorável aos seres vivos e con-duz a uma perda progressiva das aptidões funcionais do organismo, aumentando o risco do sedentarismo, e es-sas alterações nos domínios biopsicossociais põem em risco a qualidade de vida do idoso, por limitar sua ca-pacidade para a realização de suas atividades de rotina5.

A terceira idade desponta, assim, como um perío-do normal da vida, com desafios e oportunidades de crescimento que lhe são próprios. É, apenas, mais uma instância da experiência humana que precisa e deve ser ainda bem vivida6.

Para Zago7, devem ser incentivadas campanhas que visem principalmente à conscientização da popu-lação para a adoção de estilos de vida mais saudáveis, fortalecendo a relação saúde-doença por intermédio do exercício físico.

Entre os exercícios físicos, acredita-se que os exer-cícios aquáticos podem proporcionar benefícios sem a dor e os riscos inerentes ao exercício praticado em terra, levando em conta a melhoria da capacidade funcional e a autonomia do idoso, que são de extrema importân-cia para uma boa qualidade de vida deles. Portanto, o estudo objetiva avaliar os efeitos da prática da hidrogi-nástica sobre a autonomia funcional de idosas.

MÉtodoS

A amostra foi composta de 38 idosas, selecionadas aleatoriamente, com idades entre 60 e 75 anos, pra-ticantes de hidroginástica, e idosas sedentárias, me-diante aceitação em participar do estudo, de acordo com a Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (Brasil). O projeto foi aprovado pelo comi-tê de ética em pesquisa da Fundação Hospitalar do

Acre (Fundacre), sob nº 507/2010, aprovado em 20 de outubro de 2010. Como critérios de exclusão, não fizeram parte da pesquisa as idosas com menos de 60 anos de idade, que não tinham frequência nas aulas e que apresentavam algum tipo de doença que impossi-bilitasse a realização dos testes.

Foram formados dois grupos: GIS (grupo de idosas sedentárias), N = 19, e grupo GIH (grupo de idosas praticantes de hidroginástica), N = 19, matri-culadas na modalidade de hidroginástica, oferecida pelo clube SESC da cidade de Rio Branco/AC.

O GIH praticou aulas de hidroginástica, minis-trada pela professora do clube, três vezes por semana, com 50 minutos de duração, por um período de seis meses. As aulas eram musicalizadas e envolviam ativi-dades aeróbicas, exercícios localizados, alongamentos, relaxamentos e atividades lúdicas, ministradas com e sem aparelhos. O GIS não praticou nenhum tipo de exercício regular pelo mesmo período.

Após os seis meses, a aptidão física dos dois gru-pos de idosas selecionados para o estudo foi mensu-rada por meio da bateria de testes desenvolvida pelo Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM)8 de avaliação da autono-mia funcional, utilizando no protocolo cinco testes, aferidos por tempo em segundos, que se relacionam com os principais movimentos da vida diária das ido-sas, respectivamente: “caminhar 10 metros (C10m)”; “levantar-se da posição sentada (LPS)”; “levantar-se da posição decúbito ventral (LPDV)”; “levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC)” e “vestir e tirar uma camiseta (VTC)”8.

As idosas realizaram duas tentativas para cada tes-te, sendo registrada a execução que levou o menor tempo. Após essa etapa, os dados obtidos foram ana-lisados mediante estatística descritiva e inferencial, utilizando-se o pacote estatístico SPSS, versão 16. Os dados estão expressos com média e desvio-padrão. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para veri-ficar a normalidade dos dados, em seguida foi utiliza-do o teste t de Student para amostras independentes. O nível de significância estabelecido foi de p < 0,05.

reSUltadoS

Na tabela 1, estão os resultados descritivos das cara-terísticas da amostra relativos a idade, peso, altura e IMC, com a respectiva comparação entre os grupos do estudo. Pode-se observar que não houve diferença significativa entre idade, peso, altura e IMC dos gru-

149Hidroginástica e autonomia funcional

pos estudados, dessa forma os resultados nos testes de autonomia funcional não foram influenciados por essas variáveis.

Na tabela 2, estão os dados descritivos dos testes de autonomia funcional GDLAM e a comparação entre os grupos. Verificou-se que o GIS apresentou uma menor autonomia funcional quando comparado com o GIH, nos testes de C10M, LPS, LPDV, VTC e LCLC, e essa diferença foi comprovada estatistica-mente – p < 0,05.

diSCUSSÃo

A prática regular de atividades físicas está relacionada com significativa melhora das capacidades funcionais dos indivíduos quando estes atingem o terceiro ciclo de vida9.

Os exercícios praticados na água, único local onde as condições reduzidas da gravidade diminuem o impacto nas articulações, além disso, criam uma re-sistência adicional, faz com que a hidroginástica seja muito indicada para pessoas com baixos níveis de condicionamento, isto é, pessoas idosas e pessoas com diferentes tipos de limitação e dores10.

Nossos resultados apoiam essa afirmativa, pois fo-ram encontradas fortes evidências de que um progra-

tabela 1. Características dos grupos de idosas GIS (n = 19) e GIH (n = 19)

Variáveis GiS GiH p 95% intervalo de confiança

Idade 67,37 ± 4,36 68,10 ± 4,19 0,599 -3,55 2,08

Peso 66,07 ± 10,78 65,90 ± 12,13 0,964 -7,38 7,72

Altura 1,61 ± 0,09 1,58 ± 0,08 0,119 -0,01 0,10

IMC 25,08 ± 4,69 26,78 ± 4,94 0,285 -4,87 1,47

IMC: índice de massa corporal; GIS: grupo de idosas sedentárias; GIH: grupo de idosas praticantes de hidroginástica.

tabela 2. Nível da autonomia funcional segundo protocolo GDLAM das idosas praticantes de hidroginástica (n = 19) e idosas sedentárias (n = 19)

teste GiS GiH p 95% intervalo de confiança

C10M 8,44 ± 1,22 7,70 ± 0,74 0,032 * 0,06 1,40

LPS 11,05 ± 2,67 9,74 ± 0,58 0,045 * 0,03 2,58

LPDV 4,16 ± 1,26 3,41 ± 0,82 0,038 * 0,04 1,45

VTC 15,70 ± 2,04 14,00 ± 2,24 0,020 * 0,28 3,11

LCLC 47,21 ± 6,23 23,42 ± 2,51 0,0001 * 20,67 26,92

C10M: caminhar 10 metros; LPS: levantar-se da posição sentada; LPDV: levantar-se da posição decúbito ventral; VTC: vestir e tirar uma camiseta; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa; GIS: grupo de idosos sedentários; GIH: grupo de idosos praticantes de hidroginástica. * p < 0,05.

ma de ginástica realizado em meio líquido é eficaz na perspectiva de prevenir o declínio funcional e conser-var a autonomia de pessoas idosas.

As idosas que realizaram exercícios de hidrogi-nástica tiveram melhor desempenho nos testes, que se assemelham com as atividades de sua vida diária, quando comparadas com as idosas inativas. Esses re-sultados são corroborados pelo estudo de Belloni et al.11, no qual se verificou que a hidroginástica pode prevenir o declínio funcional e, ainda, conservar a au-tonomia funcional de mulheres idosas.

Estudos ainda demonstram que a prática de hi-droginástica promove a melhoria da aptidão física dos idosas12,13. Esses resultados também são evidentes quando comparados idosos internos de instituição ou hospitais com idosos ativos14.

Com relação aos exercícios de LPS e LPDV, as idosas do GIH concluíram os testes em menor tempo quando comparadas com as idosas do GIS (p < 0,05) (Tabela 2). Essas evidências mostram que as idosas do GIH apresentaram melhor desempenho em força e agilidade, que são essenciais para realizar com eficácia os dois testes. O aumento da força e agilidade das idosas pode ser explicado pela ação de resistência que a água proporciona quando da realização dos movi-mentos durante as aulas.


Resultados semelhantes foram encontrados no es-tudo realizado por Vale et al.15, em idosos pratican-tes de treinamento de força e flexibilidade, exercícios que são essenciais para atenuar o declínio funcional e prover substancialmente uma melhor qualidade de vida16. Pode-se acrescentar, com base nos nossos re-sultados, que os exercícios praticados em meio líqui-do, mais especificamente exercícios de hidroginástica, também podem atenuar esse declínio que acomete as idosas.

Nos exercícios de CM10 e LCLC, que exigem maior velocidade e coordenação, a hidroginástica, assim como a caminhada regular e controlada17,18, mostrou ser capaz de melhorar o desempenho das idosas do GIH, que se mostraram mais ativas durante a realização dos testes e apresentaram resultados sig-nificativamente (p < 0,05) melhores do que o GIS (Tabela 2).

Portanto, pode-se concluir com base nos nossos resultados que a ginástica realizada em meio líquido é uma prática eficaz de exercícios físicos, capaz de contribuir para a melhora da autonomia funcional de idosas, tornando-os mais ativas, independentes e sociáveis, melhorando sua qualidade de vida. No en-tanto, recomendamos estudos complementares que incluam, além da comparação entre os grupos de ido-sas ativas e inativas, testes realizados no início e no decorrer do estudo.

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

Fatores relacionados à acessibilidade de idosos a medicamentos anti-hipertensivos em unidades de saúde da família de PernambucoFactors linked to the accessibility of the elderly to antihypertensive drugs in Pernambuco state, Brazil

Ana Carolina Facundo Castro de Aquino1, Márcio Campos de Melo1, Paulo José Bezerra de Albuquerque1, Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva1

1 Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade de Pernambuco (UPE).

Recebido em 1/6/2011 Aceito em 8/10/2011

Endereço para correspondência: Márcio Campos de Melo • Rua Jackson de Figueiredo, 174, Iputinga – 50680-380 – Recife, PE • Telefone: (81) 9945-4440/(81) 3226-1711 • E-mail: [email protected]

RESUMOintrodução: O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que traz consigo o aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), com especial atenção às doenças cardiovasculares (DCVs), dentre as quais se destaca a hipertensão arterial sistêmica (HAS). objetivos: Identificar os fatores que podem interferir na aces-sibilidade das populações idosas às medicações anti-hipertensivas, nos aspectos relacionados ao paciente e suas relações interpessoais, à estrutura física das unidades de saúde da família (USFs) e ao fluxo de distribuição e dispensação de medicações nas USFs de Recife e Paulista, Pernambuco. Métodos: Os dados foram coletados por meio de um protocolo de entrevista, no período de outubro a dezembro de 2010, nas referidas USFs. resultados: A média de idade encontrada foi de 67,7 anos, sendo a maioria do sexo feminino. Os fatores que mais interferem na acessibilidade são: dificuldade de ler a receita do médico e o nome na embalagem da medicação, deslocamento da USF, falta de infraestrutura e falta de medicamentos. Conclusão: O Estado deve investir no aprimoramento do serviço de atenção básica à saúde, com o intuito de evitar os entraves à acessibilidade às medicações, de modo a promover um melhor alcance das metas pressóricas do paciente geriátrico e, assim, prevenir as complicações das DCVs.

Palavras-chave: Idoso, atenção primária à saúde, hipertensão, acesso aos serviços de saúde, saúde do idoso.

ABSTRACT introduction: Population aging is a worldwide phenomenon that brings with it an increase in chronic noncom-municable diseases (NCDs) with particular attention to cardiovascular diseases (CVDs), among which stands out arterial hypertension (high blood pressure – HBP). objectives: To identify factors that may interfere with the ac-cessibility of the elderly population to antihypertensive medication in the context related to the patient and their interpersonal relationships, the physical structure of the family health units (USFs) and the flow distribution and dispensing of medications in the USFs of Recife and Paulista, Pernambuco. Methods: Data were collected using an interview protocol during the period of October to December 2010, in those USFs. results: The profile of the population studied were: mean age 67.6, most females, the factors that most affect are: difficulty reading the doc-tor’s prescription and the name on the package, displacement of the USF, lack of infrastructure, lack of medicine. Conclusion: The state must invest in improving the service of primary health care in order to improve and achieve the goals of geriatric patients blood pressure and prevent complications of CVDs.

Keywords: Aged, primary health care, hypertension, health services accessibility, health of the elderly.


iNtrodUÇÃo

O fenômeno do envelhecimento populacional, em-bora esteja ocorrendo em ritmo e condições diferen-tes entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, é um fenômeno universal. A diminuição das taxas de mortalidade (número de óbitos para cada mil habi-tantes em uma dada região em um período de tempo) e das taxas de fecundidade (número proporcional de nascidos vivos referidos a uma população de mulheres em um tempo determinado), somada ao consequen-te aumento da expectativa de vida, tem contribuído para esse processo1,2.

No estado de Pernambuco, o processo vem ocor-rendo com a mesma magnitude, e isso pode ser evi-denciado tanto em números absolutos quanto em números relativos. Não só a diminuição das taxas de mortalidade e fecundidade, como também o au-mento da expectativa de vida, tem contribuído para o aumento da população idosa. Ainda se soma a migra-ção das populações mais jovens para municípios que ofereçam melhores condições de educação e trabalho como fator determinante no envelhecimento popula-cional de alguns municípios em estados nordestinos, como é o próprio caso do estado de Pernambuco3.

Com todas essas modificações no perfil popula-cional, passa-se a estar diante também de um novo perfil epidemiológico. Não são mais as doenças infec-tocontagiosas as que prevalecem, mas são as doen ças crônicas não transmissíveis (DCNTs) as quais passam a prevalecer, com especial atenção às doenças cardio-vasculares (DCVs), dentre as quais se destaca a hiper-tensão arterial sistêmica (HAS)4.

A HAS é uma condição clínica multifatorial ca-racterizada por níveis elevados e sustentados da pres-são arterial (PA). A medição da PA se faz a partir de dois parâmetros, os quais são a pressão arterial sistóli-ca (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). Consi-dera-se HAS quando a PAS é igual ou maior que 140 mmHg e/ou a PAD é igual ou maior que 90 mmHg, em maiores de 18 anos5.

Segundo pesquisa divulgada em 2010 pelo Minis-tério da Saúde, no Brasil o percentual da população adulta que se declara hipertensa é de 24,4%. Entre os idosos esse percentual aumenta para 63,2%6. Vê-se assim a importância do controle da HAS, tendo em vista a baixa taxa de controle da doença no segmento idoso da população. Do universo de idosos hiper-tensos somente 50% são tratados e, desses, apenas 25% a 30% conseguem atingir os níveis pressóricos desejados5,7.

A HAS é um importante fator de risco para as doen ças cardiovasculares, principalmente por acome-timento cardíaco, cerebral, renal e vascular periférico, sendo responsável por 25% das cardiopatias isquêmi-cas e por 40% dos acidentes vasculares cerebrais8-10.

O conjunto das DCVs é responsável por um nú-mero expressivo de licenças médicas por incapacida-des para o trabalho e por aposentadorias precoces. Os custos anuais de pacientes com DCVs, referentes ao atendimento ambulatorial, hospitalização e benefí-cios pagos pela previdência no ano de 2004, foram estimados em cerca de R$ 30,8 bilhões, correspon-dendo a 8% do gasto total do país em saúde, o que corresponde a 0,52% do PIB. Este estudo foi reali-zado entre a população com idade igual ou superior a 35 anos e estima-se que a população idosa dentro desse grupo seja a principal responsável por esse cus-to, pois, entre essa população, é maior a prevalência dos casos graves11,12.

Relacionados à importância do controle da HAS, dados recentes do Datasus apontam para uma eleva-da frequência de internações por DCVs. Em 2007, foram registradas 1.157.509 internações no Sistema Único de Saúde (SUS) e a inclusão de 94.282 indiví-duos com doença renal terminal – condição frequente na HAS – em programa de diálise no SUS, resultan-do em 9.486 óbitos. Apenas no mês de novembro de 2009, houve 91.970 internações por DCVs, resultan-do em um custo de R$ 165.461.64410,12.

Um estudo multicêntrico cuja finalidade foi tra-çar o perfil da população geriátrica com DCV rela-tou pontos importantes como: a prevalência de HAS foi de 67%; o índice de internamento e de consultas de emergência foi de 14% e 11%, respectivamente. Considerando apenas os idosos com idade superior ou igual a 85 anos, esses dados são elevados para 23% e 20%, demonstrando mais uma vez a importância do controle da HAS para com os gastos hospitalares por causa das DCVs13,14.

Há esperança de que a realidade com todos esses custos sofra algumas mudanças, visto que os fatores de risco da HAS são modificáveis e podem ser contro-lados, não se precisando chegar a tais consequências. Desse modo, ações preventivas devem ser adotadas para diminuir a incidência da doença. Porém, apesar de esses fatores de risco serem modificáveis e embora a realiza-ção de ações preventivas seja uma via possível, parte-se da hipótese de que, mesmo assim, em nosso dia a dia, talvez a realidade encontrada seja um tanto diferente.

O desperdício de recursos destinados à medicação em países em desenvolvimento é de 40% e em países

153Acessibilidade dos idosos às medicações

desenvolvidos é de 8%, já que entre os pacientes cerca de 40% a 60% não fazem uso das medicações anti--hipertensivas prescritas13. Em países desenvolvidos, há disponibilidade de tratamentos anti-hipertensivos efe-tivos, porém menos de 25% apresentam metas pressó-ricas atingidas e o índice de abandono no primeiro ano dos pacientes que iniciaram o tratamento é de 50%15.

Diante desse quadro, surge a necessidade de saber quais os fatores que estão contribuindo para a ma-nutenção dele, pois no cotidiano dos atendimentos médicos nas unidades de saúde da família (USFs) acreditamos que haja um número pouco expressivo de pacientes idosos hipertensos que alcançam a tera-pia ideal com boa resposta ao tratamento.

A adaptação do paciente idoso ao próprio proces-so do envelhecimento é difícil, ainda mais quando adicionadas a esse processo estão patologias talvez antes não experimentadas, como pode ser o caso da HAS. Como essa doença na maioria das vezes se ini-cia de maneira silenciosa e assintomática, é comum que o idoso, especialmente aquele com um nível de educação mais baixo, não entenda a necessidade de tomar suas medicações anti-hipertensivas16.

O tratamento exige uma série de mudanças nos hábitos de vida dos pacientes, dentre as quais se desta-cam a diminuição da ingesta de sal na alimentação, a redução do consumo do álcool, o abandono do taba-gismo e a realização de atividades físicas diariamente. Tais mudanças, porém, não são de responsabilidade exclusiva do paciente, demandando apoio familiar, visto que muitos idosos não possuem esse suporte de que precisam, sendo muitas vezes negligenciados17,18.

Um dos grandes desafios enfrentados pelo idoso hipertenso é lidar justamente com todo esse processo adaptativo e também com o fato de que a HAS faz par-te do grupo das doenças de caráter crônico, agregando dificuldades inerentes à cronicidade da doença19.

Vê-se, assim, que é vasta a quantidade de fatores que podem estar implicados na não adesão ao trata-mento da HAS e que especificamente o fator acessi-bilidade é pouco discutido na literatura disponível. Dessa forma, por haver escassez de estudos que de-monstrem falhas no tratamento medicamentoso da HAS em idosos, devido prioritariamente à falta de acessibilidade às medicações anti-hipertensivas, este estudo surgiu a partir da inquietação de seus autores no sentido de dar explicação a esse aspecto que emer-giu de suas rotinas médicas nas USFs.

Os programas de atenção à saúde, especificamen-te o voltado para a HAS, em vez de estar realmente apoiado na prevenção primária, muitas vezes se rea-

liza numa prática de saúde que, por deficiência do próprio sistema, acaba privilegiando uma clínica pa-liativa, algumas vezes onerosa para a população de baixa renda e, na maioria das vezes, de baixa cobertu-ra e difícil acesso para essa população.

Diferentemente de adesão, que é a utilização dos medicamentos prescritos e/ou medidas não farmaco-lógicas de forma correta, a acessibilidade se configura como algo também amplo, porém que faz parte da adesão, sendo inclusive um dos pontos críticos para que esta ocorra ou não19.

Em seu estudo, Travassos e Martins20 destacam um conceito de Donabedian que julgamos ser per-tinente aos objetivos deste trabalho, por definir aces-sibilidade:

Como um dos aspectos da oferta de serviços relativo à capacidade de produzir serviços e de responder às ne-cessidades de saúde de uma determinada população. Acessibilidade, neste caso, é mais abrangente do que a mera disponibilidade de recursos em um determinado momento e lugar. Refere-se às características dos servi-ços e dos recursos de saúde que facilitam ou limitam seu uso por potenciais usuários. A acessibilidade correspon-de a características dos serviços que assumem significa-do quando analisadas à luz do impacto que exercem na capacidade da população de usá-los20.

Nesse sentido, este estudo tem por objetivo identi-ficar os fatores que podem interferir na acessibilidade das populações idosas às medicações anti-hipertensivas, nos aspectos relacionados ao paciente e suas relações interpessoais, à estrutura física das USFs e ao fluxo de distribuição e dispensação de medicações nas USFs de Recife (Vila Tamandaré/Beirinha e Josué de Castro/27 de Novembro) e Paulista (José Borges de Souza).

MÉtodoS

Trata-se de um estudo de prevalência, de corte trans-versal, descritivo e quantitativo. Os dados foram coletados por meio de um protocolo de entrevis-ta, devidamente aprovado pelo comitê de ética do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM – Protocolo nº 067/10), no período de ou-tubro a dezembro de 2010, respeitando todos os prin-cípios éticos da declaração de Helsinki21 e da Anvisa22.

Para a elaboração do protocolo de entrevista, fo-ram analisados fatores que poderiam se configurar como dificuldades de acesso às medicações. Os fa-tores estão relacionados basicamente a três aspectos:


ao paciente e suas relações interpessoais, à estrutura física e modo de organização da USF e ao fluxo de distribuição e dispensação das medicações.

Foi realizada uma análise descritiva para expor os resultados obtidos. A apresentação das variáveis men-suradas foi feita por meio de tabelas ou gráficos, in-cluindo também o uso de algumas medidas descritivas como: mínimo, máximo, média e desvio-padrão.

Para testar a suposição de homogeneidade das va-riáveis envolvidas no estudo, foi aplicado o teste de Bartlett. Para análise comparativa das variáveis quan-titativas, foi utilizado ANOVA. Quando observado o pressuposto de homogeneidade com o post hoc, utili-zou-se o teste de Tukey, e quando não, foi utilizado ANOVA com correções das variâncias, e como post hoc, Pairwise t-test23.

Para a análise comparativa entre as variáveis quali-tativas, foi aplicado o teste qui-quadrado de propor-ções e qui-quadrado e, quando necessário, Fisher23.

Todas as conclusões foram tomadas ao nível de significância de 5%. Os softwares utilizados foram o Excel 2000 e o R v 2.10.0.

reSUltadoS

Nas unidades pesquisadas, a USF Vila Tamandaré/Beirinha cobre um total de 3.603 pessoas, das quais 5,1% são idosos e, desses, cerca de 69% são hiperten-sos; a USF Josué de Castro/27 de Novembro cobre 4.341 pessoas, dentre as quais 5,3% são idosas e, des-sas, 74% são hipertensas; a USF José Borges de Souza cobre 3.368 habitantes, dos quais 7,7% são idosos e, desses, 75,4% são hipertensos.

Durante a pesquisa, foi entrevistado um total de 108 pessoas, com 60 anos ou mais, com a média de idade de 67,6 anos, sendo 77,8% do sexo feminino e 22,2% do sexo masculino. De acordo com os resulta-dos, 75% relataram que apresentam “alguma dificul-dade para tomar os seus medicamentos”. A partir da aferição da PA, verificou-se que 66,7% apresentavam a PA alterada no momento da consulta, conforme pode ser observado na tabela 1.

Do total dos 108 idosos entrevistados, 31 (28,7%) são alfabetizados (assinaram o termo de consentimen-to e declararam saber escrever além de seus nomes), 30 (27,7%) são analfabetos (utilizaram suas impressões digitais no termo de consentimento) e 47 (43,3%) são analfabetos funcionais (declararam apenas saber assinar seus nomes durante a assinatura do termo de consentimento).

tabela 1. Distribuição quanto a unidade de saúde, sexo e classificação da pressão

Variáveis N %

USF

José Borges de Souza (Paulista) 36 33,3

Josué de Castro (Recife) 50 46,3

Vila Tamandaré (Recife) 22 20,4

Sexo

Masculino 24 22,2

Feminino 84 77,8

O/A senhor(a) tem alguma dificuldade para tomar os seus medicamentos

Sim 81 75,0

Não 27 25,0

Pressão

Alterada 72 66,7

Controlada 36 33,3

Classificação da pressão

Ótima 3 2,8

Normal 26 24,1

Limítrofe 7 6,5

Hipertensão H1 31 28,7



Hipertensão sistólica 15 13,8

No que diz respeito ao paciente e suas relações inter-pessoais, 93,8% responderam que tinham alguma difi-culdade na seguinte ordem: de ler a receita do médico (50%), de ler o nome na embalagem do remédio (49%), de distinguir as cores e formas dos remédios (36%) e de fazer uso de grande quantidade de remédios (22%).

Em relação à estrutura física e à organização das uni-dades de saúde, 82,7% relataram alguma dificuldade e os fatores que se destacaram foram: a falta de estrutura fí-sica da USF como banheiros, cadeiras, bebedouro e ven-tilação (50,8%), a falta de acessibilidade para o paciente com necessidades especiais (46,3%), o deslocamento do posto para reforma (43,3%), a falta de estrutura da re-cepção (40,3%) e a distância do posto (35,8%).

No tocante aos fatores relacionados à distribui-ção e à dispensação, 81,5% afirmaram ter algumas dificuldades, sendo as mais prevalentes: a falta de medicamentos (89,4%), não ter o tipo de remédio necessário ao tratamento compondo a lista de dispen-sação das farmácias (66,7%), o horário de entrega dos remédios (39,4%) e a falta de pessoas para entregar as medicações (36,4%).


Figura 1. Distribuição quanto aos fatores relacionados ao paciente na amostra.

Figura 2. Distribuição quanto a cada fator relacionado à unidade de saúde na amostra estudada.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Dificuldadede ler a

receita domédico

Conselhode amigos,parentes,vizinhos

Horário dosremédios

Sintomasdos

remédios

Não quertomar osremédios

Dificuldadede ler onome doremédio

Confiançano médico

Grandequantidade

deremédios

Cores eforma dosremédios

Acha quepiora com

osremédios

Outros

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

Falha deacesso do

paciente comnecessidades

especiais

Falta deestrutura(banheiro,cadeiras,bebedouro

Falta deestrutura da

recepção

Distância doposto

Falta deinformação

Horário defuncionamento

do posto

Deslocamentodo posto para

reforma

Outros


Figura 3. Distribuição quanto a cada fator relacionado à distribuição e à dispensação dos medicamentos aos pacientes na amostra.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

Falta demedicamentos

Horário deentrega dos

remédios

Falta depessoas para

entregar oremédio

Entregadorcom má

educação

Não ter o tipode remédio

Demora naentrega dos

remédios

Tamanho dafila na

farmácia

Outros

diSCUSSÃo

Foram encontrados em nossas unidades de saúde os percentuais de 69%, 74% e 75,4%, respectivamente, de hipertensos dentro da população idosa estudada. Esse número corrobora e até supera o percentual ci-tado anteriormente de 67% de hipertensos dentro de uma população geriátrica com DCV. Ratificamos, as-sim, a importância deste estudo com relação ao seu questionamento de que estaria realmente essa popu-lação idosa hipertensa tendo seu acesso às medicações anti-hipertensivas prejudicado ou não, e se sim, quais seriam os fatores implicados nesse processo.

Viu-se anteriormente que uma média de 25% de idosos em tratamento para hipertensão não conse-gue o controle de seus níveis pressóricos15. Em nossa pesquisa 66,7% dos idosos apresentaram PAs alte-radas durante a consulta, demonstrando que talvez existam outros fatores que contribuam com essa rea-lidade.

Dentre os fatores que podem interferir na aces-sibilidade das populações idosas às medicações anti--hipertensivas relacionados ao paciente, encontra-se o fator “dificuldade de ler a receita do médico”, com o percentual de 50%. Tal dado traz novamente à velha questão da dificuldade de decifrar o que está contido na receita médica, devido muitas vezes à letra indeci-

frável do médico prescritor. Essa questão encontra-se abordada no último código de ética médica lançado em 201024.

Outro achado importante foi o de que quase me-tade dos entrevistados referiu dificuldade de ler o nome do remédio na embalagem, o que leva também a pensar em outras causas, como problemas visuais, fator que apareceu frequentemente durante as entre-vistas, bem como o baixo grau de instrução entre os entrevistados. Os fatores “cores e formas dos remédios semelhantes entre si” e “grande quantidade de remé-dios” (polifarmácia) também foram bem enfatizados.

Com relação aos fatores relacionados à estrutura física e à organização das unidades de saúde onde as entrevistas ocorreram, destacaram-se a “falta de estru-tura física” das USFs e a “falta de acesso aos porta-dores de necessidades especiais”. Esse resultado pode ser explicado a partir do fato de duas das três USFs onde se realizou a pesquisa terem sido deslocadas para reforma de suas estruturas físicas.

Outra explicação pode estar relacionada a ques-tões inerentes à própria população idosa e às doenças que comumente são diagnosticadas nessa faixa etária, como artrose, labirintite, sequelas motoras de aciden-tes vasculares encefálicos, entre outras. Embora essas doenças não tenham impedido os idosos de compa-recer às consultas na unidade, não há como negligen-


ciar seu caráter limitador significando um entrave em potencial à acessibilidade.

O fator “distância do posto de saúde” configurou--se com um percentual grande de 35,8%, porém sabe-se que o fator já comentado anteriormente do “deslocamento do posto para reforma” (43,3%) pode ter contribuído para ele.

Entre os fatores relacionados à distribuição e à dispensação dos medicamentos, o fator “falta de me-dicamentos” ganhou o primeiro lugar com a quase totalidade de 89,4% dos entrevistados. O que logo nos vem à mente é a hipótese de que, em pleno século XXI, ainda seja a falta de medicações nas farmácias das USFs e a provável falta de subsídios suficientes para a saúde os grandes agentes que interferem em um acesso de qualidade da população às suas medica-ções, em nosso caso, da população idosa às suas me-dicações anti-hipertensivas.

Em segundo lugar, outro fator relacionado à dis-pensação dos medicamentos é a “falta do tipo de re-médio” necessário ao tratamento. Isso quer dizer que nem todos os medicamentos anti-hipertensivos estão disponíveis nas farmácias das USFs.

Em suma, este estudo mostra a necessidade de aprimorar o serviço de atenção básica à saúde, com o intuito de melhorar e alcançar as metas pressóri-cas do paciente geriátrico. Como foi posto, o custo das DCVs anuais chega aos milhões de reais, os quais provavelmente diminuiriam de forma substancial se o nível básico de atenção conseguisse realizar adequada-mente sua função de promoção à saúde.

Cabe ao Estado disponibilizar mais ferramentas que viabilizem um melhor acesso aos recursos da saú-de aos pacientes idosos, o que poderia ser garantido a partir da atualização do arsenal farmacêutico de acordo com as diretrizes vigentes, inclusive a partir da discussão da possibilidade da criação de um tercei-ro turno nas USFs. Esse turno funcionaria de modo a facilitar o acesso do acompanhante desses pacien-tes às consultas, contribuindo para a acessibilidade do paciente, não só à medicação, como também ao conjunto das orientações médicas, o que proporcio-naria, em tese, melhores resultados na prevenção e no tratamento das DCVs na população geriátrica, o que inclui a HAS.

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

artrite reumatoide no idoso: estudo de 35 casosRheumatoid arthritis in the elderly: a study of 35 cases

Andrea Rocha de S. Mont’Alverne1, Rafael Barbieri1, Renata Moreira Montenegro1, Sônia Maria Alvarenga Anti1, Rina Dalva Neubarth Giorgi2, Wiliam Habib Chahade2

1 Serviço de Reumatologia do

Hospital do Servidor Público Estadual de

São Paulo (HSPE-SP).2 Seção de Diagnóstico

e Terapêutica do Serviço de Reumatologia

do HSPE-SP.


Endereço para correspondência: Andrea Rocha de S. Mont’Alverne • Departamento de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo • Rua Pedro de Toledo, 1800, 9° andar central, Moema – 04039-004 – São Paulo, SP, Brasil • Telefone: (11) 5088-8099 • E-mail: [email protected]

RESUMOintrodução: Cerca de um terço dos pacientes desenvolve artrite reumatoide (AR) após 65 anos de idade, condição denominada EORA (do inglês, elderly-onset rheumatoid arthritis). Postula-se que a EORA possua características diferentes da AR do adulto. objetivo: Avaliar características clínicas e laboratoriais de pacientes com EORA. Pacientes e métodos: Análise retrospectiva de prontuários de 35 pacientes com EORA. Variáveis estudadas: sexo, idade ao diagnóstico, apresentação inicial, articulações acometidas, fator reumatoide (FR), sintomas cons-titucionais, valor da velocidade de hemossedimentação (VHS), resposta ao tratamento inicial e comorbidades. resultados: Dos 35 pacientes, 26 (74%) eram mulheres e 9 (26%), homens, com média de 74 anos. Trinta (86%) apresentaram início poliarticular e 5 (14%), oligoarticular. As principais articulações envolvidas foram mãos e punhos, com envolvimento de ombros em 11 (32%). Manifestações constitucionais ocorreram em 9 (26%). FR foi positivo em 27 (77%), sendo em 23 maior que 100 UI/ml. A média da VHS foi de 62 mm/h. Quanto ao tratamento inicial, 26 (74%) apresentaram resposta satisfatória e 5 (14%), insatisfatória. Em 28, foi utilizado metotrexato como primeira droga e em 7, antimaláricos. Todos que usaram antimaláricos apresentaram resposta satisfatória. Não foi possível avaliar a resposta de 4 pacientes por causa do diagnóstico recente. Conclusão: Neste estudo, a relação entre mulheres e homens foi semelhante à encontrada em jovens, e a maioria apresentava FR positivo. Houve predominância de apresentação poliarticular e VHS elevada, e muitos apresentaram sintomas constitucionais e envolvimento de ombros. O reconhecimento da EORA torna-se difícil diante dos muitos diagnósticos diferenciais possíveis nessa faixa etária, o que justifica a heterogeneidade dos dados da literatura.

Palavras-chave: Artrite reumatoide, artrite, idoso.

ABSTRACTintroduction: About one third of patients develops rheumatoid arthritis (RA) after 65 years of age, a condition na-med EORA (elderly-onset rheumatoid arthritis). It is postulated that EORA has different features of RA in adults. ob-jective: To evaluate clinical and laboratory characteristics of patients with EORA. Patients and methods: Retros-pective analysis of 35 patients with EORA. Variables: gender, age at diagnosis, initial presentation, affected joints, rheumatoid factor (RF), constitutional symptoms, ESR, response to initial treatment and comorbidities. results: Of 35 patients, 26 (74%) were female and 9 were (26%) men, with 74 years on average. Thirty (86%) had polyarticular onset and 5 (14%), oligoarticular. Main joints involved were hands and wrists, with involvement of shoulders in 11 (32%). Constitutional manifestations occurred in 9 (26%). RF was positive in 27 (77%), and it was greater than 100 UI/ml in 23. The mean ESR was 62 mm/h. As for the initial treatment, 26 (74%) showed satisfactory response and 5 (14%) unsatisfactory. Methotrexate was used as the first drug in 28 and in 7 we used anti-malarial drugs. All who


used anti-malarial responded satisfactorily. It was impossible to evaluate the response of 4 patients due to the recent diagnosis. Conclusion: In this study, the relationship between women and men was similar to that found in young people, and most showed positive RF. Most had polyarticular presentation and elevated ESR, and many had constitutional symptoms and involvement of shoulders. The recognition of EORA becomes difficult in the face of many different possible diagnoses in this age group, which explains the heterogeneity of the literature data.

Keywords: Rheumatoid arthritis, arthritis, aged.

iNtrodUÇÃo

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica, de etiologia desconhecida, carac-terizada pelo acometimento simétrico de pequenas e grandes articulações e que evolui com frequência para deformidades e incapacidade funcional. Possui cará-ter autoimune, com influência de fatores genéticos, hormonais e ambientais, afetando mais comumente mulheres entre 30 e 50 anos. Apresenta incidência anual de aproximadamente 0,2 por mil homens e 0,4 por mil mulheres e prevalência de 0,5% a 1% da população1. Estudos mostram que essa incidência e prevalência aumentam até os 85 anos de idade2, com prevalência em média de 2% após os 60 anos3,4.

Cerca de um terço dos pacientes desenvolve a AR após os 60 ou 65 anos de idade5,6, condição essa deno-minada “artrite reumatoide do idoso” ou EORA (do inglês, elderly-onset rheumatoid arthritis). No passado, acreditava-se que a EORA era muito semelhante à AR de início na idade adulta, contudo, atualmente, postula-se que seja uma condição com características diferentes: distribuição mais igualitária entre os sexos, maior elevação das provas de atividade inflamatória, início mais agudo, envolvimento frequente de gran-des articulações (principalmente ombros), sintomas “polimiálgicos”, maior frequência de manifestações sistêmicas e menor frequência de positividade para o fator reumatoide (FRe)5-7. Em relação ao prognós-tico, os dados da literatura são controversos. Alguns estudos relatam maior dano articular e limitação funcional em pacientes com EORA6,8, enquanto ou-tros descrevem um curso mais benigno, com doença menos erosiva9-11. O mais aceito atualmente é que a EORA constitui uma condição heterogênea, com o grupo de pacientes soropositivos apresentando prog-nóstico similar aos pacientes com AR de início na idade adulta, enquanto os soronegativos apresentam doença menos grave, com sintomas muitas vezes se-melhantes aos da polimialgia reumática9,12.

O objetivo deste trabalho foi avaliar dados epide-miológicos e características clínicas e laboratoriais de pacientes com EORA.

MÉtodoS

Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários de 35 pacientes com diagnóstico de AR após os 65 anos de idade, em acompanhamento regular no Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO). Todos os pacientes preenchiam os cri-térios de classificação para AR do Americam College of Rheumatology, de 198713.

As variáveis estudadas foram: sexo, idade ao diag-nóstico, forma de apresentação clínica inicial (oligo-articular ou poliarticular) e articulações acometidas, presença e título de FRe, manifestações sistêmicas (febre, perda de peso, astenia, fadiga), valor da ve-locidade de hemossedimentação (VHS), resposta ao tratamento inicial e presença de comorbidades.

Os dados foram computados em banco de dados do programa Excel 6.0, sendo realizada análise esta-tística simples.

reSUltadoS

Do total de 35 pacientes estudados, 26 (74%) eram do sexo feminino e 9 (26%), do sexo masculino. A idade ao diagnóstico variou de 65 a 97 anos, com uma média global de 74 anos. A média de idade das mulheres foi de 75 anos e a dos homens, de 74 anos.

Em relação à forma clínica de apresentação da AR, obteve-se um total de 30 (86%) pacientes com acometimento inicial poliarticular e 5 (14%) com acome timento oligoarticular. As principais articula-ções envolvidas foram as pequenas articulações das mãos e os punhos. Observou-se envolvimento de om-bros em 11 (32%) pacientes. Nove (26%) pacientes apresentaram manifestações sistêmicas constitucio-nais, como febre, perda de peso e fadiga.

O FRe foi positivo em 27 (77%) pacientes e ne-gativo em 8 (23%). Dentre os soropositivos, 4 apre-sentaram título menor que 100 UI/ml, enquanto 23 apresentaram titulação maior que 100 UI/ml. Todos

161Artrite reumatoide no idoso

os FRe foram realizados pelo método de turbidime-tria (valor de referência normal < 20 UI/ml). Quanto à VHS na época do diagnóstico, 7 (20%) pacien-tes apresentaram valores inferiores a 40 mm/h, 19 (54%), entre 40-80 mm/h e 9 (26%), acima de 80 mm/h, com média global de 62 mm/h.

Ao avaliar-se o tratamento inicial utilizado, constatou-se que 26 (74%) pacientes apresentaram resposta satisfatória e 5 (14%), resposta insatisfató-ria, segundo a opinião do examinador e dos próprios pacientes. Não foi possível avaliar a resposta ao trata-mento de 4 pacientes por causa do diagnóstico recen-te no momento desta revisão. Em 28 pacientes, foi utilizado metotrexato (MTX) como primeira droga modificadora do curso da doença (DMCD) e em 7 pacientes utilizaram-se antimaláricos (hidroxicloro-quina ou difosfato de cloroquina). Todos os pacientes que usaram antimaláricos apresentaram resposta sa-tisfatória ao tratamento inicial.

Inúmeras foram as comorbidades encontradas entre os 35 pacientes, sendo as mais frequentes: hi-pertensão arterial (20 pacientes), osteoporose (16 pacientes), dislipidemia (6 pacientes), insuficiência coronariana (6 pacientes), doença pulmonar obstruti-va crônica (5 pacientes), passado de acidente vascular encefálico (4 pacientes), hipotireoidismo (4 pacien-tes), passado de neoplasia (3 pacientes), refluxo gas-troesofágico (3 pacientes), insuficiência renal crônica (2 pacientes), diabetes (2 pacientes).

diSCUSSÃo

O diagnóstico da EORA constitui um desafio para o reumatologista diante da grande variedade de diagnósticos diferenciais possíveis nessa faixa etária. Osteoartrite, principalmente em sua forma erosiva, artropatias microcristalinas e artrite paraneoplásica são alguns exemplos de doenças que podem mime-tizar AR e que são prevalentes em idosos. Os atuais critérios de classificação da AR muitas vezes não per-mitem diferenciá-la dessas patologias, principalmente em sua fase inicial. Além disso, esses pacientes podem apresentar diversas comorbidades, alterações cogniti-vas e limitações físicas, que podem dificultar a anam-nese e o exame físico. Dessa forma, a heterogeneidade dos dados encontrados na literatura sobre manifesta-ções clínicas, laboratoriais e evolução da EORA pode estar relacionada à dificuldade no seu diagnóstico.

Nos pacientes aqui estudados, a idade média ao diagnóstico foi de 74 anos, e 1 paciente apresentou os sintomas iniciais aos 97 anos, com quadro clássico de

poliartrite simétrica com FRe positivo. A relação en-tre mulheres e homens foi de 2,89, sendo semelhante à relação encontrada em pacientes jovens. Esse acha-do foi discordante dos dados da literatura que postu-la que a EORA é mais frequente em mulheres, mas acomete uma maior proporção de homens. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes, ou seja, não foi encontrada distribuição mais uniforme entre os sexos na EORA8,9.

Clinicamente, a EORA é caracterizada por impor-tante rigidez matinal e dor, afetando principalmente as extremidades superiores, com presença frequente de sintomas constitucionais. Ao exame físico, obser-va-se sinovite em ombros e punhos, assim como de metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais, com limitação funcional e edema de partes moles. O envolvimento de grandes articulações, particular-mente os ombros, é descrito na literatura como típico do quadro em idosos, podendo simular polimialgia reumática2-6. No presente estudo, a maioria dos pa-cientes apresentou quadro poliarticular com acome-timento de mãos e punhos, em concordância com a maioria dos trabalhos publicados7-9,12. A frequência do envolvimento em ombros na EORA em alguns traba-lhos varia de 23% a 64%7,9,12, tendo sido neste de 32%. Em relação às manifestações constitucionais, houve di-ficuldade de comparação entre os estudos, visto que eles abordam sintomas diferentes ou avaliam apenas um deles. Cabe ressaltar que em três estudos relevantes comparativos entre populações de idosos e jovens, não houve diferença estatisticamente significante em rela-ção à presença desses sintomas entre os grupos7-9.

Quanto à VHS, a média dos 35 pacientes foi de 62 mm/h. Na literatura, encontrou-se uma variação entre 52-74 mm/h7-9. As provas de atividade infla-matória constituem um bom parâmetro para avaliar a atividade da doença e a resposta ao tratamento, contudo vale lembrar que, na população idosa, suas elevações frequentemente podem estar associadas a outras condições, tais como infecção, insuficiência cardíaca, anemia, dislipidemia e neoplasias.

Foram encontrados dados discordantes entre os diversos trabalhos em relação à positividade do FRe na população idosa, com sua frequência variando de 29%-89%7-10,14. Apesar de a maioria dos estudos re-latar um menor número de soropositivos no grupo da EORA7,9-11,14, outros descrevem uma frequência de soropositividade similar à dos pacientes jovens8,15. Na nossa casuística, encontrou-se FRe positivo em 77% dos pacientes, 85% deles em altos títulos (> 100 UI/ml), ou seja, nossos dados foram similares aos encontrados na população jovem com AR, em que


a frequência de FRe positivo varia de 70%-80%4. Assim como proposto por Van der Heije8, pacientes soronegativos, por apresentarem doença menos gra-ve, procurariam menos os serviços de reumatologia, podendo ser uma possível explicação para a maior fre-quência de soropositivos em alguns trabalhos como o nosso. Outra questão seria: “os critérios diagnósti-cos foram aplicados de forma consistente nos estudos com maior proporção de soronegativos?”. Mesmo em trabalhos com metodologias comparáveis, heteroge-neidade quanto ao diagnóstico sempre é possível.

As metas do tratamento não são diferentes em pacientes com EORA, contudo devem ser levadas em consideração as comorbidades, assim como as medicações usadas em seu tratamento. A eficácia e a toxicidade das DMCDs são semelhantes em jovens e idosos, de forma que o algoritmo de tratamento proposto na Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da AR16 pode ser aplicado no idoso. Metotrexato é o fármaco de escolha, mas em pacientes com FRe positivo pode ser necessária te-rapêutica mais efetiva com combinação de DMCDs. Pacientes com FRe negativo podem se beneficiar com o uso dos antimaláricos.

Apesar de tratar-se de um estudo transversal e com pequeno número de pacientes, os dados aqui apresen-tados são relevantes diante da escassez de trabalhos abordando esse tema na literatura nacional. Além dis-so, o crescente envelhecimento da população brasi-leira tornará o impacto social e econômico da EORA cada vez maior, devendo ser do conhecimento de todo especialista suas peculiaridades.

CoNFlitoS de iNtereSSe

Não há.

reFerÊNCiaS

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artiGo de reViSÃo

imunossenescênciaImmunosenescence

Karen Cecília de Lima Torres1, Patrícia de Araújo Pereira1, Giselle Sabrina França de Lima1, Bruno Rezende Souza2, Débora Marques de Miranda1, Moisés Evandro Bauer3, Marco Aurélio Romano-Silva1

1 INCT de Medicina Molecular/Laboratório

de Neurociência, Departamento de Saúde

Mental, Faculdade de Medicina, Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG).

2 Department of Cell and Systems Biology, University of Toronto.

3 Laboratório de Imunologia do

Envelhecimento, Instituto de Pesquisas

Biomédicas e Faculdade de

Biociências, PUCRS, Porto Alegre, RS.


Endereço para correspondência: Karen Cecília de Lima Torres • Av. Alfredo Balena, 190, sala 114, Santa Efigênia – 30130-100 – Belo Horizonte, MG • Telefone: (31) 3409-9753 • E-mail: [email protected]

RESUMOintrodução: O envelhecimento é um processo que envolve complexas mudanças celulares e moleculares, incluin-do um declínio generalizado das funções imunológicas denominado de imunossenescência. As consequências clínicas da imunossenescência incluem uma maior suscetibilidade às infecções respiratórias, neoplasias e doen-ças cardiovasculares. objetivo: Revisar as principais alterações celulares e moleculares da imunossenescência. Métodos: Revisão da literatura entre 1996-2011 por meio de pesquisa nos bancos de dados PubMed e SciELO. resultados: Com o avançar da idade, as células do sistema imune inato e adaptativo exibem piora de função generalizada e um número reduzido de células T naïve. Além disso, há uma expansão de determinados clones de linfócitos T (principalmente as células CD8+CD28-), que se correlacionam com morbimortalidade em idosos. Apesar de os indivíduos idosos apresentarem uma resposta imune menos efetora, há um aumento da expressão de moléculas inflamatórias circulantes e do número de células NK, o que é caracterizado pelo inflammaging. Esse quadro pode contribuir na etiopatogenia e fisiopatologia de doenças inflamatórias como aterosclerose, doença de Alzheimer, entre outras. Além disso, durante a imunossenescência, há também presente uma pior resposta a vacinas e aumento de doenças infecciosas, tumores e autoimunidade. Conclusão: Compreender a relação entre o sistema imune e o envelhecimento é de grande importância para a saúde humana, particularmente no impacto das doenças relacionadas à idade. Além disso, também auxilia na promoção de intervenções específicas e mais eficazes para doenças em idosos.

Palavras-chave: Envelhecimento, sistema imune.

ABSTRACTintroduction: Aging involves various complex cellular and molecular changes, including a general decline in im-munological functions known as immunosenescence. The clinical consequences of immunosenescence include increased susceptibility to respiratory infections, neoplasias and cardiovascular diseases. objective: To review the major cellular and molecular changes in immunosenescence. Methods: Literature review between 1996-2011 employing the PubMed and SciELO databases. results: With advancing age, the cells of the innate and adaptive immune system exhibit worsening of generalized function and a reduced number of naïve T cells. In addition, there is an expansion of certain clones of T lymphocytes (mainly CD8 +CD28- cells) that correlate with morbidity and mortality in the elderly. Besides the age-related impairments in cellular immune responses, aging is also associ-ated with high serum inflammatory molecules and increased counts of circulating NK cells which is characterized by inflammaging. This framework can contribute to the pathogenesis and pathophysiology of inflammatory dis-eases such as atherosclerosis, Alzheimer’s disease among others. In addition, during immunosenescence is also present a poor response to vaccines and increase in infectious diseases, tumors and autoimmunity. Conclusion: Understanding the relationship between the immune system and aging is of great importance to human health


particularly on the impact of age-related diseases. It also helps to promote more effective and specific interventions for the elderly diseases.

Keywords: Aging, immunosenescence.

iNtrodUÇÃo

O envelhecimento é um processo que envolve com-plexas mudanças celulares e moleculares que afetam a integridade de diversos tecidos, de maneira qua-litativa e quantitativa. O sistema imune não é uma exceção, e as alterações imunológicas observadas no envelhecimento são chamadas de imunossenescência. Em geral, ocorre uma reestruturação do sistema imu-ne durante o envelhecimento, com alguns parâmetros diminuídos, inalterados ou mesmo aumentados. As consequências clínicas da imunossenescência incluem uma maior suscetibilidade às infecções respiratórias, neoplasias, doenças autoimunes e cardiovasculares. Em geral, o envelhecimento humano está associado com poucas mudanças enumerativas das células que compõem o sistema imune inato (e.g. macrófagos, neutrófilos e células dendríticas) em paralelo com re-duções importantes nas funções dessas células. Além disso, vários estudos indicam perdas enumerativas e funcionais importantes do sistema imune adaptati-vo, especialmente nas respostas mediadas pelos lin-fócitos T. Neste artigo, serão revisadas as principais alterações imunológicas do envelhecimento humano, relacionando com mudanças fisiológicas e apontando populações de risco ou proteção imunológica.

MÉtodoS

A compilação dos dados foi realizada por meio de uma revisão sistemática da literatura, a partir dos bancos de dados PubMed e SciELO, utilizando-se artigos originais sobre imunossenescência e revisões sobre esse tema entre 1996-2011.

Mecanismos fisiológicos da imunossenescência

Vários mecanismos já foram propostos para explicar a imunossenescência, incluindo alterações moleculares li-gadas ao estresse oxidativo e hormonais. De acordo com a teoria de rede, o envelhecimento é um processo indi-retamente controlado por uma variedade de funções de defesa ou de respostas antiestresse, atuando globalmen-

te como mecanismo antienvelhecimento1. Os estres-sores são muito diversos e incluem diferentes agentes físicos (calor, radiação gama), químicos (radicais livres), biológicos (vírus, bactérias) e psicológicos (depressão, estresse). Diferentes processos de estresse celular po-dem induzir envelhecimento, incluindo encurtamen-to telomérico, danos ao DNA, ativação de oncogenes e estresse oxidativo, entre outros. A eficiên cia da rede antienvelhecimento, que inclui enzimas de reparo de DNA, antioxidantes, proteínas de choque térmico e sistema imune, difere em várias espécies e indivíduos, o que é percebido pelas diferenças na expectativa de vida2.

É bem aceito que o sistema imune é regulado por uma miríade de hormônios, incluindo os es-teroides adrenais, hormônios sexuais, adipocinas, hormônio de crescimento, neurotransmissores etc. As alterações endócrinas observadas no envelheci-mento contribuem para as variações individuais da imunossenescência3. Por exemplo, o envelhecimento é acompanhado de profundas modificações no eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal), o que é denomi-nado de adrenopausa. A partir dos 30 anos de idade, os níveis séricos de sulfato de deidropiandrosterona (DHEAS) diminuem bastante, mantendo apenas 10%-20% dos níveis máximos em idosos. Evidências indicam que DHEAS e DHEA possuem função esti-mulatória sobre o sistema imune4. Em contraste, os níveis de cortisol (imunossupressor) se mantêm ele-vados no envelhecimento. Portanto, potencialmente, a razão cortisol/DHEAS alterada influenciará o siste-ma imune do idoso de maneira diferente de sua ação na juventude. Além disso, déficits dos hormônios de crescimento (somatopausa) e sexuais (menopausa/andropausa) estão implicados na imunossenescência.

Inflammaging

Em 2000, Franceschi e colaboradores entronizaram o termo “inflammaging”5. Essa definição trata de uma extensão da teoria de rede do envelhecimento, em que os autores colocam a maneira como o sistema imune lida com um crescente aumento do status inflamató-rio, que é inerente ao envelhecimento do organismo e provocado por contínuo estímulo antigênico.

165Imunossenescência

O inflammaging indica um aumento constante da resposta inflamatória basal, representada por ní-veis séricos aumentados de proteína C reativa (PCR), IL-6 e TNF-α, implicados em inúmeras doenças in-flamatórias. De fato, inflamação está envolvida com a etiopatogenia de doença de Alzheimer, aterosclero-se, diabetes e até câncer, que são mais incidentes em idosos. Por essa proposta, não seria estranho que uma mesma droga atuasse em doenças tão aparentemen-te distintas como Alzheimer e diabetes. Estudos com centenários, na ausência de doenças, mostrou que é possível alcançar idades avançadas mesmo na presença de aumento de fatores inflamatórios. Portanto, parece que o inflammaging se relaciona ao envelhecimento per se e que poderia ser um grande fator direcionador de doenças associadas à inflamação e à idade. Porém, devem-se considerar as diferenças individuais.

O inflammaging parece ser um evento que ocorre universalmente, porém apresenta variações indivi-duais, que se relacionam com morbidade e mortali-dade em idosos. Entretanto, há vários centenários que vivem bem mesmo apresentando níveis altos de mar-cadores inflamatórios característicos do inflamma-ging. As diferenças individuais podem ser explicadas pelos variantes genéticos. Dentre as diferenças gené-ticas, os genes da APOE, IL-6 e IL-10 se relacionam respectivamente com fragilidade e com fatores pró ou anti-inflamatórios6.

Polimorfismos de citocinas associados ao envelhecimento

O envelhecimento imunológico é acompanhado por uma mudança de perfil de expressão das citocinas. Processo inflamatório característico do envelheci-mento, o inflammaging aparenta ter uma propensão progressiva a um estado pró-inflamatório fortemente influenciado pela carga genética do indivíduo7,8. Po-limorfismos genéticos de citocinas têm demonstrado uma associação à produção de citocinas in vivo e in vitro. Além disso, a regulação genética dessas varian-tes de citocinas também se relaciona à resposta in-flamatória e à resistência e suscetibilidade a algumas doenças infecciosas, autoimunes e neurodegenera-tivas. Nesse sentido, é importante entender o papel das variações genéticas na inflamação e nas doenças crônicas, possibilitando identificar pessoas saudáveis que apresentam aumento do risco de doenças. As-sim, pode-se potencializar a mudança de trajetória de determinada doença, atuando na longevidade e possibilitando um envelhecimento saudável. Varia-ções nas frequências alélicas na região promotora dos genes das citocinas podem ser relacionadas com sua

produção e liberação. Os polimorfismos de nucleo-tídeo único (single nucleotide polymorphisms – SNPs) na região promotora dos genes de determinadas citocinas vêm sendo associados com maior susceti-bilidade a doenças de caráter inflamatório. Polimor-fismos na região promotora do gene de citocinas são responsáveis por influenciar a atividade e interferir nas ações biológicas delas. Sugere-se, então, que essas variações alélicas possam, ao menos em parte, expli-car a suscetibilidade às doenças, uma vez que podem vir acompanhadas pelo aumento dos níveis séricos correspondentes.

TNF-α: Um estudo sugere que a variante alélica A do polimorfismo -308 da região promotora do TNF--α influencia na resistência à insulina e no percentual de massa gorda e aumenta os níveis séricos de lepti-na9. Outro estudo de revisão baseado em metanálise sugere uma associação significativa entre o polimor-fismo -850 C>T e risco de desenvolver Alzheimer10. Nesse mesmo estudo, em uma análise de subgrupo, o resultado sugeriu que a posse do alelo T aumentou significativamente o risco de desenvolver Alzheimer associado aos pacientes que possuem o alelo e4E da apolipoproteína (APOE) em caucasianos australianos e europeus do norte. IL-10: Arosio et al., em 2010, observaram que a homozigose para o alelo A da inter-leucina-10 (IL-10) no polimorfismo -1082 (G / A) promoveu maior risco de desenvolver Alzheimer11. IL-6: O principal foco das pesquisas de polimorfis-mos da IL-6, na tentativa de correlacionar com doen-ças agudas e crônicas, vem sendo o SNP na posição -17412-13. Foi mostrado que a mudança de bases G_C na posição -174 afeta a transcrição do gene, levando a possível alteração dos níveis plasmáticos da IL-6. Com relação à doença de Alzheimer, existe uma im-portante relação entre a presença do alelo C com o aumento do risco de desenvolver a demência.

Envelhecimento do sistema imune inato

O sistema imune inato confere a primeira barreira/res-posta contra agentes infecciosos. Com a idade, as célu-las do sistema imune inato exibem piora de função, por exemplo, macrófagos e neutrófilos apresentam redu-ções importantes na resposta fagocítica e do potencial de estresse oxidativo. Por isso, é importante conhecer bem o papel dos componentes do sistema imune inato no processo de defesa durante o envelhecimento.

Neutrófilos

Os neutrófilos constituem a primeira linha de de-fesa celular contra bactérias e fungos, constituída


de mecanismos microbicidas, incluindo geração de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, liberação de enzimas proteolíticas, peptídeos microbicidas e grânulos citoplasmáticos. Com o aumento da ida-de, não há diminuição do número de neutrófilos, porém suas funções ficam bastante comprometi-das14. Durante a imunossenescência, a capacidade quimiotática dos neutrófilos é diminuída, o que provavelmente é refletido no tempo em que essas células chegam ao sítio de resposta imune. Outro reflexo também pode ser considerado uma lesão tecidual maior, uma vez que durante sua trajetória os neutrófilos liberam enzimas proteolíticas (como elastase) para alcançar o sítio de resposta inflamató-ria. Além disso, o tempo de resolução da inflamação é aumentado14. Outro fator alterado com a idade é a produção de espécies reativas de oxigênio e nitrogê-nio e a capacidade fagocítica. Essas duas funções são piores em idosos quando comparados a adultos jo-vens. Modificações na composição dos lipid rafts em idosos (onde ficam importantes receptores de mem-brana sinalizadores de neutrófilos) podem também comprometer a sinalização mediada por receptores dessas células14.

Células NK e NKT

As células NK e NKT medeiam respostas citotóxicas, independentes de MHC, contra infecções virais e tu-mores. De modo interessante, o número absoluto de células NK aumenta com a idade14. Apesar disso, a ci-totoxicidade e a produção de citocinas e quimiocinas como IL-8, RANTES e MIP-1alfa estão reduzidas. Provavelmente, essas alterações na função das células NK estão relacionadas com as mudanças dos níveis do zinco em idosos, visto que a suplementação com zinco pode melhorar as funções dessas células.

Há também um aumento no número de células NKT com a idade. Esse aumento está associado com uma maior produção de IL-17. Um aumento da respos-ta inflamatória, e principalmente da IL-17, pode estar relacionado com aumento de doenças autoimunes, sus-cetibilidade a infecções e sepse em indivíduos idosos14.

Monócitos e macrófagos

Os monócitos representam um importante compo-nente fagocítico do sistema imune inato, que em resposta ao estímulo inflamatório se diferencia em células apresentadoras de antígenos, os macrófagos. Números absolutos dessas células aumentam com a idade, o que está relacionado com a fragilidade dos idosos14. Assim como as outras células do sistema

imune, apesar do aumento do número absoluto de células, sua função está diminuída, particularmente no contexto de ativação por toll-like receptor (TLR). Há uma pronunciada diminuição de produção de ci-tocinas em resposta à ativação por TLR 2, 3, 4, 5 e 9 em modelos animais de camundongos C57BL/6. Em outro modelo animal Balb/c, a transdução de sinal induzida por ativação de TLR está reduzida com o envelhecimento14. Além disso, a fagocitose por mo-nócitos/macrófagos em indivíduos idosos está dimi-nuída em relação a adultos jovens15. Considerando que a apresentação de antígenos para o sistema imune é papel fundamental na montagem de resposta imune (e dependente da fagocitose), qualquer alteração nes-se compartimento celular ao longo do envelhecimen-to afetará diretamente a capacidade de montagem de uma resposta imune. Estudos em humanos também mostram reduzida expressão de citocinas produzidas por monócitos de indivíduos idosos comparados aos indivíduos jovens.

Células dendríticas

As células dendríticas são as principais apresentado-ras de antígeno. A maioria dos trabalhos relata que a função dessas células está diminuída com o envelhe-cimento. A produção de citocinas induzida por TLR está diminuída14,16. De maneira interessante, o nível basal de citocinas intracelular é aumentado em célu-las dendríticas de idosos, mas não nas de jovens. Por outro lado, a produção de citocinas independente de TLR e dependente de lipopolissacarídeo (LPS) está aumentada em modelos de células dendríticas deri-vadas de monócitos17,18. Os aumentos na produção de citocinas inflamatórias ativados por LPS estão re-lacionados com piora de função fagocítica e migração in vitro.

Envelhecimento do sistema imune adaptativo

É bem estabelecido que o envelhecimento esteja asso-ciado com diminuída capacidade de o sistema imu-ne responder a vacinação e a patógenos invasores. A resposta imune adaptativa, constituída por linfóci-tos B, T e secreção de anticorpos, apresenta um declí-nio importante no envelhecimento.

Linfócitos B

Células B desempenham um papel crucial e mantene-dor da imunidade protetora, incluindo a geração de anticorpos protetores, apresentação antigênica e até outras funções reguladoras. Durante a imunossenes-


cência, ocorrem várias modificações na resposta imu-ne humoral, tornando-a menos efetora.

Acontecem modificações pronunciadas no funcio-namento e na quantidade das células precursoras de linfócitos B. Isso leva a uma diminuição do número de linfócitos B, modificações no repertório de recep-tores de superfície (imunoglobulinas) e vazão dos precursores da medula óssea19. Além disso, as altera-ções no processo de diferenciação de linfócitos B em plasmócitos também geram uma menor diversidade, afinidade de anticorpos produzidos influenciando em piores respostas vacinais, além de maiores taxas de de-sordens autoimunes e tumores19. Embora a produção de anticorpos contra novos antígenos esteja prejudi-cada no envelhecimento, a imunidade humoral con-tra antígenos de memória está preservada.

Linfócitos T

Os linfócitos T são produzidos no timo a partir de células precursoras derivadas da medula óssea. Esses percursores diferenciam-se no timo em linfócitos T maduros que expressam moléculas funcionalmente importantes como o TCR (receptor da célula T), CD4 e CD8. Os linfócitos T CD8+ são importan-tes na proteção do organismo contra vírus, tumo-res e rejeição de tecidos. Linfócitos T CD4+ são as principais fontes de citocinas e direcionadores da resposta imune. Os linfócitos T CD4+ coordenam a secreção e a troca de classe de anticorpos pelas cé-lulas B, promovem a quimiotaxia de neutrófilos e ativam macrófagos e células citotóxicas (NK, NKT e T CD8+).

Apesar de o número total das células T permane-cer constante durante o envelhecimento, as células T periféricas de idosos apresentam inúmeras alterações fenotípicas e funcionais20. O envelhecimento está associado com uma importante involução tímica e consequente redução na contagem de células T naïve (CD45RA+). Em paralelo, existe um acúmulo de cé-lulas T de memória (CD45RO+), redução da capa-cidade proliferativa, expansão de células senescentes (CD28-), diminuição de células NKT, citotoxicidade prejudicada e uma contração profunda do repertó-rio TCR ab21-23. Após 65 anos de idade, existe uma contração de 99% do repertório TCR ab, limitando drasticamente o reconhecimento dos novos antíge-nos. Durante o envelhecimento, existe uma expansão clonal (sem malignidade) de células T CD8+ especí-ficas a antígenos virais (discutido na próxima seção). As principais alterações de células T CD4+ e CD8+ estão descritas na tabela 1.

Análise da reação de hipersensibilidade tardia (DTH) em resposta a antígenos de Candida sp. na produção de citocinas pró-inflamatórias foi diminuí-da em idosos em relação a jovens. Essa diminuição de citocinas potencialmente contribui para uma menor migração de células T em resposta aos desafios anti-gênicos na pele24.

Fenótipo imune de risco para doenças e mortalidade

Uma questão fundamental na Gerontologia é a bus-ca de marcadores biológicos associados com a mor-bimortalidade no envelhecimento. O perfil de risco imunológico parece melhor discriminar o envelheci-mento saudável do patológico. Esse perfil foi definido a partir de estudos longitudinais com idosos suecos (> 80 anos de idade), com uma razão da quantida-de das células T CD4/CD8 < 1, baixa proliferação T inespecífica e expansão de células T senescentes (CD28-)25. Os idosos com esse perfil de risco apresen-tavam elevada mortalidade ao longo de quatros anos do estudo, independentemente do estado de saúde. De maneira interessante, os idosos que apresentavam um perfil de risco e dano cognitivo morriam 2x mais cedo que os sujeitos com perfil de risco apenas26. Esses dados sugerem que as interações entre o sistema ner-voso e imune estão provavelmente integradas com um maior desgaste fisiológico no envelhecimento, devido aos efeitos sinérgicos desses sistemas durante a sobre-vivência.

A perda de expressão de CD28, particularmente nas células T CD8+, é uma das mudanças mais sig-nificativas da homeostase dos linfócitos T durante a imunossenescência. O CD28 é o correceptor principal

tabela 1. Principais alterações das células T CD4+ e CD8+ durante a imunossenescência

Células t Cd4+ Células t Cd8+

Reduzida sinalização via TCR Resposta reduzida a novos antígenos

Declínio na diversidade de repertórioReduzida ativação, diferenciação e expansão após estímulo

Declínio na diversidade de repertórioExpansão de alguns clones (não maligna)

Função de auxílio às células B defeituosas

Geração de memória defeituosa

Aumento na produção de citocinas Th2 (IL-10, IL-4 e TGF-b)Diminuição na produção de citocinas Th1 (IL-2, IFN-g e IL-12)Expansão de células Treg

Redução na resposta citotóxica

TCR: receptor da célula T; Treg: células T regulatórias (CD4+CD25+FoxP3+).


ratas. Esse grupo de idosos, logicamente, deve ser equipado com um excelente sistema imunológico, além de uma ótima combinação de estilo de vida e bagagem genética.

O sistema imune está muito bem preservado nos centenários. Apesar de apresentarem uma diminuição do número de linfócitos T no sangue, eles têm uma proliferação linfocitária tão boa quanto a dos adul-tos29. Além disso, os centenários praticamente não apresentam autoanticorpos na circulação e exibem uma excelente atividade das células natural killer, o que explica a ausência de câncer na maioria dos inte-grantes desse grupo30.

CoNClUSÕeS e PerSPeCtiVaS

A população brasileira está envelhecendo rapidamen-te, numa taxa 3x mais rápida que a média global. Várias alterações no sistema imune ocorrem durante o envelhecimento (Figura 1). A diminuída resposta imune inata e adaptativa, associada ao inflammaging e ao aumento do fenótipo imune de risco, está asso-ciada a maior suscetibilidade de idosos a doenças in-fecciosas, tumores e doenças autoimunes. Associadas a esses fatores inerentes ao processo de senescência, as variantes alélicas de genes de citocinas também con-tribuem na morbimortalidade dos idosos. Centená-rios são exemplos de envelhecimento bem-sucedido e apresentam um sistema imune muito bem preser-vado. Todas essas peculiaridades enfatizam a impor-tância do conhecimento da imunossenescência para testes de vacinas, terapias farmacológicas e afins espe-cíficos para os idosos.

na ativação, proliferação e sobrevivência das células T. Quando nascemos, praticamente todas nossas células T expressam o CD28. Porém, aos 80 anos, aproxima-damente 10% a 15% de células T periféricas e 50% a 60% de células CD8 perdem a expressão do CD2827.

As células CD28- apresentam menor diversidade do receptor de células T (TCR), menor proliferação após engajamento antigênico, maior citotoxicidade, função de supressão e menor habilidade em secretar IL-2 e regular a ativação. Além disso, apresentam maior suscetibilidade à morte induzida por ativação e o acúmulo das células CD28- está associado com uma pior resposta vacinal em idosos e resposta imu-ne contra patógenos28. O fenótipo CD8+ CD28- vem sendo associado ao fenótipo imune de risco e está associado à maior morbimortalidade em idosos.

A perda do receptor CD28 tem sido associada a um constante estímulo das células via TCR, em um contexto pró-inflamatório, na presença de particula-res e persistentes infecções28. As células CD8+CD28- têm um impacto negativo na resposta imune mediante uma variedade de mecanismos que contribuem para o fenótipo imunológico defeituoso em idosos. Esses linfócitos são oligoclonalmente expandidos e redu-zem a resposta imune adaptativa, pois competem pelo espaço imunológico, ou seja, menos espaço de diversidade de repertório. Em idosos saudáveis, as células CD8+CD28- são frequentemente específicas para antígenos dos vírus citomegalovírus (CMV) e Epstein-Barr (EBV). Essas células possuem um im-pacto negativo na resposta imune adaptativa por uma variedade de mecanismos acima relacionados27. Mui-tos indivíduos com elevados números de células T CD28- apresentam doenças autoimunes (artrite reu-matoide, esclerose múltipla, espondilite anquilosante, entre outras), sugerindo ainda mais que essas células sejam desenvolvidas em contexto inflamatório. Uma maior caracterização das mudanças moleculares das células T CD28- abre oportunidades para explorar potenciais alvos de mudar e até melhorar o funcio-namento desses linfócitos durante o envelhecimento.

Envelhecimento bem-sucedido: os centenários

Os centenários são representantes do envelhecimen-to bem-sucedido, pois escaparam de várias doenças associadas com o processo de envelhecimento e atin-giram o limite extremo da vida humana. Os cente-nários com frequência não têm doenças associadas ao processo de envelhecimento, como câncer, dia-betes, demências, doenças cardiovasculares ou cata-

Figura 1. Sumário das alterações durante a imunosse-nescência.

Alterações durante a imunossenescência: destaque para as principais mu-danças no sistema imune inato e adaptativo. As setas significam aumento ou diminuição. Ig: imunoglobulina; TLR: toll-like receptor; MO: medula óssea; PCR: proteína C reativa.


aGradeCiMeNtoS

Agradecemos pelo apoio financeiro do Conselho Na-cional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e Coordenação de Aper-feiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

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artiGo de reViSÃo

a postura do idoso e suas implicações clínicas

Posture of the elderly and its clinical implications

Eluciene Maria Santos Carvalho1, Sâmara Paula Ferreira Mota2, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva2, João Macedo Coelho Filho3

1 Universidade de Fortaleza (Unifor), Universidade Federal do Ceará (UFC).2 Unifor.3 UFC.


Endereço para correspondência: Eluciene Maria Santos Carvalho • Av. Washington Soares, 1321, Edson Queiroz – 60811-341 – Fortaleza, CE. E-mail: [email protected]

RESUMOConsidera-se uma postura correta o alinhamento do corpo com eficiência fisiológica e biomecânica máxima, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade. A postura está relacionada à coordenação, ao equilíbrio e ao controle postural. Um dos principais problemas associados ao envelhecimento humano é a redução da habilidade para controlar a postura e a marcha. Estudos têm demonstrado associações entre controle postural e alteração do equilíbrio relacionadas à idade acima de 75 anos. Estima-se que a prevalência de queixas de equilíbrio nessa população chega a 85%, gerando disfunções biomecânicas e dependência funcional, podendo resultar em quedas frequentes responsáveis por aproximadamente 70% das mor-tes acidentais nos idosos. Chegar a uma idade avançada da vida em pleno uso de sua independência funcional é certamente um desejo comum do indivíduo para gozo de desempenho de suas funções. Dessa forma, este artigo se propõe a analisar as alterações posturais decorrentes do envelhecimento e suas implicações clínicas como fator relevante na qualidade de vida do indivíduo idoso, chamando a atenção para o planejamento de ações preventivas e cuidados da saúde funcional.

Palavras-chave: Postura, idoso, saúde do idoso.

ABSTRACTCorrect posture is considered to be the alignment of the body with physiological efficiency and maximum bio-mechanics that minimizes the stress and overload on the support system caused by gravity. Posture is related to coordination, equilibrium and posture control. One of the main problems associated with human aging is the reduce ability to control the posture and the walk. Studies have shown an association between posture control and equili-brium alteration related to those over the age of 75. It is estimated that prevalence of equilibrium complains in this age group is 85% generating sible for approximately 70% of the accidentally deaths among the elderly. To arrive at an advanced age in life with functional independence is certainly a common desire of the individual to enjoy accomplishing his tasks. In this way, this article proposes to analyses the posture alterations emanate to aging and its clinical implications as a relevant factor for the elderly individuals quality of life and also an alert to plan preven-tative actions and cares for functional health. The topic is justifiable as an awakening to look at the necessary care regarding factors that intervene on posture alignment in the sense of preventing future repercussions.

Keywords: Posture, aged, health of the elderly.

171Postura no idoso

iNtrodUÇÃo

Postura é a posição, atitude de um corpo, maneira em que suas partes se encontram para realizar uma atividade específica, ou a forma de suportar o próprio peso corporal1. Considera-se uma postura correta o alinhamento do corpo com eficiência fisiológica e biomecânica máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efei-tos da gravidade2.

Os maus hábitos posturais em geral acompanham o indivíduo desde a infância e constituem uma das pri-meiras razões para o desenvolvimento das alterações na postura, podendo induzir à disfunção irreversível3.

Vários fatores individuais podem influenciar essas alterações, como anomalias congênitas e/ou adquiri-das, má postura, obesidade, alimentação inadequada, atividades físicas sem orientação e/ou inadequadas, distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas4.

Um dos principais problemas associados ao enve-lhecimento humano é a redução da habilidade para controlar a postura e a marcha. Estima-se que a pre-valência de queixas de equilíbrio na população acima de 65 anos chega a 85%, estando associada a várias etiologias e podendo se manifestar como desequilí-brio, desvio de marcha, instabilidade, náuseas, ton-turas, vertigens e quedas frequentes. Atualmente, as fraturas decorrentes de quedas são responsáveis por aproximadamente 70% das mortes acidentais em pes-soas acima de 75 anos e da diminuição da indepen-dência funcional5,6.

Chegar a uma idade avançada da vida em plena independência funcional é certamente um desejo co-mum do indivíduo para gozo de desempenho de suas funções. Dessa forma, este artigo se propõe a fazer uma revisão das alterações posturais decorrentes do envelhecimento e suas implicações clínicas como fa-tor relevante na qualidade de vida do indivíduo idoso e também como alerta para planejamento de ações preventivas e cuidados da saúde. O tema se justifica pelo despertar de um olhar de cuidado necessário no que se refere aos fatores que intervêm no alinhamen-to postural no sentido de prevenir suas repercussões futuras.

Foi realizada uma revisão por meio de levanta-mento de artigos científicos publicados entre os anos de 1994 e 2010 e de alguns livros relevantes da área. As bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), National Libra-ry of Medicine (Medline) e Scientific Electronic Library

Online (SciELO) foram consultadas, utilizando-se descritores da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da Bireme (Decs). Os descritores utilizados foram: “pos-tura”, “idoso”, “saúde do idoso”.

A postura e o controle postural no processo de envelhecimento

O envelhecimento compreende os processos de trans-formação do organismo que ocorrem após a matura-ção sexual e que acarretam resultados distintos para as diversas partes do organismo7. Dentre as principais alterações que surgem com o avanço da idade, está o decréscimo da função muscular resultante da “sarco-penia”, com redução substancial de massa muscular e um aumento na gordura subcutânea e intramuscu-lar. Essas alterações geram diminuição da velocidade de caminhada, do equilíbrio, da habilidade de subir escadas e de levantar-se de uma posição sentada, fa-tores que favorecem a diminuição da independência funcional8.

A postura é vista como um processo estático, mas a gravidade e os mecanismos de controle neu-ral provocam constantemente um deslocamento sutil do alinhamento do corpo, que necessita de controle postural9. O controle postural exerce suas funções de suporte, equilíbrio e estabilização por informações sensoriais múltiplas. O sistema visual, vestibular e so-matossensorial são as principais fontes de orientação para o desempenho dessas funções executadas pelo sistema motor10. A seleção e a organização dessas in-formações são processadas e comandadas pelo sistema nervoso. Para desempenhar essas funções, o controle postural exerce o controle do arranjo dos seguimentos corporais baseado no monitoramento da representa-ção interna da postura11.

Apesar de evidências indicarem diminuição no de-sempenho do sistema de controle postural em idosos, os motivos dessa diminuição, até o momento, não foram totalmente esclarecidos. Sugere-se que suas causas estariam associadas às alterações estruturais e funcionais nos sistemas sensoriais e motor e a proble-mas na integração das informações sensoriais11.

Os distúrbios do equilíbrio decorrentes do enve-lhecimento alteram os sistemas sensitivos, visual e efetor e ainda estão associados às doenças crônico--degenerativas e ao ambiente em que o idoso está inserido, gerando instabilidade postural e risco de quedas12.

Além das forças musculares para controle da ação da gravidade, a estabilidade postural estática depen-


de do equilíbrio de suporte de cada seguimento cor-poral, que, segundo Massion13, é formado pelo eixo vertical da cabeça e tronco e do alinhamento da pro-jeção vertical do centro de massa do corpo na base de sustentação.

Estudos têm demonstrado associações entre con-trole postural e alteração do equilíbrio relacionada à idade acima de 75 anos, analfabetismo e má percep-ção de saúde14. Com o avanço da idade, as funções do controle postural perdem a sua velocidade de in-formação e capacidade de resposta imediata ao equi-líbrio corporal. Essas alterações contribuem para o aumento de incidência de quedas em idosos15.

A função de estabilização requerida para o desem-penho das tarefas utiliza ajustes posturais para manter estável a postura e preparar o corpo para deslocamen-tos dos seguimentos corporais durante os movimen-tos. Os ajustes posturais surgem por ação dos grupos musculares relacionados ao equilíbrio e ao controle dos movimentos. Pesquisas recentes sobre os ajustes posturais preparatórios à ação sugerem que a postura ortostática é utilizada como postura de referência e é ela que é modificada para preparar o gesto16. Com o envelhecimento, essas funções são afetadas e várias etapas do controle postural podem ser suprimidas, diminuindo a capacidade compensatória do sistema, levando a um aumento da instabilidade17.

Barela e Freitas10 afirmam que a provável causa da instabilidade do sistema de controle postural em idosos seja a alteração no relacionamento entre infor-mação sensorial e ação motora. Nas situações em que o equilíbrio postural é desafiado, a resposta motora tem que ser rápida para garantir o reequilíbrio. Como os idosos necessitam de maior tempo para processar e integrar as informações sensoriais, é provável que esse seja um fator importante para a ocorrência de quedas.

Dessa forma, pode-se considerar que o corpo em grande desalinhamento dos seus seguimentos, com compressões inadequadas de suas estruturas articula-res e seus ligamentos, poderá alterar a imagem corpo-ral e a ação dos receptores mioarticulares na condução das informações, o que resultaria em dificuldades para as reações de restabelecimento do equilíbrio corporal.

Mesmo na presença de um comando nervoso central eficiente, a própria limitação estrutural da amplitude do movimento poderá impedir reações de endireitamento postural instantâneas, e isso será mais agravado quando o sistema muscular estiver sob condições desfavoráveis. Será exigido um gasto ener-gético excessivo, que na presença da fadiga e lentidão

dos movimentos de marcha decorrerá em desfechos desfavoráveis como quedas ou contribuirá para um estado de vulnerabilidades em idosos.

A postura estática e suas implicações clínicas

Com a deterioração das estruturas que atuam sobre o controle do equilíbrio postural é que se percebe o quão difícil e crucial é a tarefa de ficar de pé. Manter o corpo em posição estática durante a postura ereta compreende a constante busca pelo equilíbrio, tendo em vista que o corpo oscila o tempo todo. Essa osci-lação ocorre pela ativação do reflexo de estiramento e da força dos músculos antigravitacionais, que lutam contra a ação da gravidade18.

A modificação da postura ereta em pé é uma das mudanças que ocorrem no sistema osteomuscular em consequência da idade. Parece haver um consenso en-tre os autores que têm estudado a postura corporal dos idosos de que com o avanço da idade são mais perceptíveis os desvios posturais. Manifestam-se prin-cipalmente no plano sagital, apresentando algumas características como o aumento da curvatura cifótica da coluna torácica, a diminuição da lordose lombar, o aumento do ângulo de flexão do joelho, o desloca-mento da articulação coxofemoral para trás e a incli-nação do tronco para diante, acima dos quadris19.

Algumas alterações nas curvaturas da coluna vertebral como hipercifose torácica e hiperlordose lombar quase sempre estão presentes em indivíduos idosos. Lianza20 caracteriza a hipercifose como sendo um aumento no ângulo da cifose dorsal fisiológica e geralmente aparecendo como consequência de uma hiperlordose lombar, com a finalidade de manter o equilíbrio postural da coluna vertebral, devido ao deslocamento do seu centro de gravidade. Já a hiper-lordose relata ser a deformidade mais importante que surge como consequência da flexão da cintura pélvica, com inclinação do conjunto de vértebras sacrais para frente. Dessa forma, a lordose lombar se acentuaria com a finalidade de equilibrar o sistema, provocando diminuição da flexão do tronco, aumento da cifose dorsal e aumento da lordose cervical.

Kisner e Colby1 enfatizam que o exagero contínuo das curvaturas leva à má postura e ao desequilíbrio de força e flexibilidade muscular, assim como à retração ou hipermobilidade em tecidos moles. Cailliet21 sa-lienta que o retorno à postura ereta depende não só da atividade muscular, como também do alinhamento das facetas que, essencialmente, só permitem o movi-mento no plano sagital. A estabilidade dos segmentos

173Postura no idoso

móveis e a sustentação da coluna vertebral também apresentam alterações no idoso. Um estudo22 de-monstrou que a “capacidade dos ligamentos anterior e posteriores da coluna vertebral reduz com o avanço da idade”.

As alterações posturais dos membros comumente encontradas associadas à idade são protração ou ab-dução escapular, que podem alterar o ritmo escapu-loumeral normal, provocando afecções dolorosas para o ombro; rigidez ou contraturas à flexão do cotovelo, desvio ulnar do punho e flexão dos dedos, que reduzi-riam a função de alcançar da mão; contratura em fle-xão do quadril, que provocaria a redução da passada, podendo também aumentar o custo de energia para mobilidade e as necessidades para o controle postural, sobretudo se a alteração for unilateral; contraturas em flexão do joelho; que podem reduzir o comprimento da passada e do impulso do quadril; alterações em varo ou valgo no quadril, joelhos e tornozelos, que, somadas às alterações provenientes das contraturas em flexão do joelho e quadril, provocam dores, de-vido à deformação mecânica e à tensão nos tecidos musculoesqueléticos18.

Apesar da regularidade com que as mudanças aci-ma descritas ocorrem, não é possível definir o que se poderia chamar de postura típica do idoso, haja vista a enorme variabilidade que se observa na posição bí-pede dos indivíduos na terceira idade. Porém, o que se percebe é que uma postura alerta e ativa parece ser resultado de uma atividade mental sobre o corpo, promovendo, assim, o equilíbrio e a estabilidade do corpo e da mente. A postura inadequada pode estar ligada a uma contração excessiva dos músculos, que diminui a atividade dos fusos musculares do sistema gama, havendo uma carência de transmissão de im-pulsos do cérebro, que não é informada sobre o grau de deformidade corporal que o corpo assumiu, e a postura, por isso, não é corrigida23.

A postura dinâmica e suas implicações clínicas

A postura humana é composta das posições de to-das as articulações do corpo em um dado momen-to. Segundo Kauffman18, nem todas as alterações na postura podem ser classificadas como defeituosas ou anormais, algumas podem ser alterações com-pensatórias normais, resultantes de outras alterações neuromusculoesqueléticas na coluna vertebral, nos membros ou nos mecanismos de controle central. Porém, é certo que a manutenção da marcha, por exemplo, constitui componente imprescindível aos

objetivos de intervenção para manutenção da função e da independência funcional em idosos24.

Dentre as alterações da marcha associadas à idade, destacam-se: diminuição da velocidade, da altura e do comprimento dos passos, diminuição da flexão dos joelhos e do tronco, perda de sincronia na movimen-tação dos membros superiores e aumento da base de apoio. Essas modificações podem estar associadas a mecanismos de compensação para manter a marcha e podem ocasionar quedas, assim como a diminui-ção da altura do passo provoca aumento do risco de tropeços, podendo ocasionar grave comprometimen-to dos movimentos requeridos para a execução das atividades da vida diária24.

Em relação à marcha, pode-se citar o estudo de Teixeira et al.25, no qual os autores verificaram os aspectos biomecânicos do caminhar em idosos. Os achados desse estudo também apontaram para as fa-ses de apoio maiores e de balanço menores nos idosos do que para populações mais jovens. Os autores pres-supõem que nessa população existe uma necessidade maior de buscar segurança na manutenção do equilí-brio dinâmico. Neste estudo foram encontradas tam-bém assimetrias entre os comprimentos dos passos e uma diminuição de sua amplitude.

Melo et al.26 analisaram as características dinâmi-cas da marcha do idoso, considerando a prática de atividade física e o histórico de quedas. Diante dos re-sultados, concluíram que os idosos apresentaram re-dução do primeiro e segundo pico de força e aumento do tempo de duplo apoio em relação aos adultos. Os autores destacaram que, embora ocorram alterações na marcha com o envelhecimento, estas são menores nos idosos sem histórico de quedas e praticantes de atividades físicas. De acordo com Guccione22, a va-riabilidade é uma palavra importante a ser lembrada quando são discutidas as alterações do envelhecimen-to na postura propriamente dita. Está claro que um idoso não é idêntico a outro, nem todos os idosos mostram inclinação para frente e nem todos estão motivados para mudar sua postura.

CoNSideraÇÕeS FiNaiS

Nos últimos 20 anos, estudiosos têm tentado estabe-lecer um fenótipo de classificação para idosos na con-dição de fragilidade humana. O termo fragilidade é aplicado a indivíduos com alto risco para quedas, hos-pitalização, incapacidades, institucionalização e mor-te. Uma proposição de caracterização da fragilidade


defendida por Fried27 et al. elege cinco componentes físicos característicos para seu reconhecimento: perda de peso não intencional, autorrelato de fadiga, dimi-nuição da força de preensão, redução das atividades físicas e diminuição na velocidade da marcha.

Os distúrbios da marcha e do equilíbrio podem representar um problema de saúde sério com o avan-ço da idade. As quedas estão intimamente ligadas à postura e à marcha, que, por sua vez, sofrem várias influências do envelhecimento normal e patológico. Apesar de queda ser um problema multifatorial, é possível que indivíduos com déficits posturais, prin-cipalmente idosos, possam ser incapazes de gerar res-postas adequadas posturais durante, por exemplo, a posição prolongada de pé. Isso pode levar à fadiga e, finalmente, contribuir para o risco de queda28.

O conhecimento prévio das mudanças posturais em decorrência do processo de envelhecimento e suas implicações clínicas e funcionais darão suporte aos profissionais de saúde para avaliar, tratar e, princi-palmente, promover programas preventivos a fim de minimizar os efeitos deletérios das disfunções cinésio--funcionais em idosos resgatando sua autonomia fun-cional e melhorando sua qualidade de vida.

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artiGo de reViSÃo

evidências da acupuntura no tratamento da dor lombar Evidence of acupuncture in treatment of low back pain

Julio César Rigo1, Ana Paula Menezes Pires2, Leandro Alves de Oliveira2, Silvio S. Harres3, Roberta Rigo Dalacorte4

1 Serviço de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Núcleo de Atendimento à Terceira Idade do Exército – Policlínica Militar de Porto Alegre. 2 Médico de Família. Pós-Graduação em Acupuntura.3 Mestre em Medicina. Especialista em Acupuntura.4 Serviço de Geriatria e Gerontologia da PUCRS.

Endereço para correspondência: Julio César Rigo • Rua Lavras, 617, Petrópolis – 90460-040 – Porto Alegre, RS • Telefax: (51) 3029-4844 • E mail: [email protected]

RESUMOintrodução: A dor lombar é uma doença de alta prevalência, provocando significantes custos e morbidade para a sociedade. Considerando que as pessoas idosas são acometidas frequentemente por essa doença e que essa popu-lação é mais suscetível aos efeitos adversos dos medicamentos, a acupuntura tem sido uma opção efetiva e segura contra a dor lombar. objetivo: Revisar as evidências do uso da acupuntura no tratamento da dor lombar. Métodos: Foram pesquisadas as fontes de dados PubMed e Lilacs, com as palavras-chave: “dor lombar” e “acupuntura”. resultados: Estudos têm sugerido melhor eficácia da acupuntura em relação ao tratamento convencional com an-ti-inflamatórios. Outros estudos demonstraram similar superioridade entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura falsa (sham) comparada ao tratamento medicamentoso, enquanto outros sugerem existir uma superioridade da real acupuntura em relação à acupuntura sham. Contudo, revisões sistemáticas têm demonstrado carência de estudos bem desenhados para avaliar adequadamente o efeito da acupuntura no tratamento da dor lombar. Conclusão: Existem evidências do benefício no tratamento da dor lombar com a acupuntura, sendo esse benefício demonstrado na literatura como superior ao tratamento convencional. Contudo, a utilização da acupuntura falsa e da acupuntura verdadeira tem demonstrado, até o momento, benefícios similares nesta revisão.

Palavras-chave: Dor lombar, acupuntura.

ABSTRACTintroduction: Low back pain is a very prevalent condition in the elderly. It causes significant morbidity and cost to society. Considering the search for effective, safe and affordable treatments, especially in the elderly, who are more susceptible to medication’s side effects, acupuncture has been widely used as a primary or complementary treat-ment option for low back pain. objective: This review examined the currently available evidence supporting the use of acupuncture to treat low back pain. Methods: The following databases were searched: PubMed and Lilacs with keywords: “low back pain” and “acupuncture”. results: Some studies suggest better efficacy of acupuncture compared to treatment with anti-inflammatory. Others studies showed similar superiority between real acupunc-ture and sham acupuncture compared to conventional drug therapy, while others studies suggest superior benefit of real acupuncture compared to sham. However, systematic reviews have highlighted the lack of well-designed studies to assess properly the true role of acupuncture in low back pain. Conclusion: The evidence of acupuncture for low back pain was demonstrate and it is better than the conventional treatment. However the sham and real acupuncture had haven the some evidence in this review.

Keywords: Low back pain, acupuncture.



iNtrodUÇÃo

A dor lombar, ou lombalgia, acompanha o homem desde que este assumiu a postura ereta. Inúmeros fa-tores têm contribuído para um aumento na prevalên-cia da dor lombar, entre eles o estilo de vida urbano sedentário, a obesidade, as novas exigências do traba-lho (doenças ocupacionais), o aumento da sobrevi-da média da população e as alterações degenerativas associadas ao envelhecimento. A dor lombar é uma das queixas mais comuns da prática clínica, ocorren-do em mais de 80% dos indivíduos em algum mo-mento de suas vidas. Estima-se que 7% da população adulta consultará um especialista por causa desse sin-toma no período de um ano, especialmente idosos. Homens e mulheres são igualmente afetados, sendo eles trabalhadores braçais ou intelectuais. Para muitos indivíduos, a dor lombar é autolimitada e sem ne-cessidade de tratamento específico; para outros, ela é recorrente ou crônica, interferindo em todas as esferas das atividades da vida diária. Raramente a lombalgia é secundária a uma doença grave como infecção, ma-lignidade ou outra doença sistêmica1.

A dor lombar pode originar-se de várias estruturas da coluna sensíveis à dor, incluindo ligamentos, anel fibroso do disco intervertebral, articulações interapo-fisárias, periósteo, musculatura e fáscia paravertebral, vasos sanguíneos e raízes nervosas. As articulações in-terapofisárias têm função de estabilização da coluna e situam-se próximas aos forames de conjugação, por onde emergem as raízes nervosas. Portanto, a artro-se associada ao processo de envelhecimento dessas articulações pode determinar dor lombar e diversos graus de irritação radicular. Os discos intervertebrais desempenham importante função na absorção de impactos e permitem a mobilidade entre vértebras. Entre os processos degenerativos associados ao enve-lhecimento, estão a desidratação dos núcleos pulpo-sos, que se tornam mais delgados, e o desgaste do anel fibroso externo. Contudo, a causa fisiológica da dor lombar não é totalmente esclarecida em mais de 85% dos pacientes2.

Ocorrem gastos excessivos no tratamento da dor lombar com exames de imagem e procedimentos cirúrgicos, além do abuso de intervenções farma-cológicas no manejo de episódios de lombalgia não complicada. Dada a elevada prevalência da lombal-gia, estima-se que 50% da população apresentará dor lombar em seis meses, sendo 11% desses episódios mais severos – dados obtidos em diferentes popula-ções estudadas como canadenses, norte-americanos e britânicos1,3,4.

Os custos do tratamento da dor lombar são mui-to elevados, chegando a exceder 100 bilhões de dó-lares ao ano nos Estados Unidos da América, sendo 75% desse valor gastos com somente 5% dos casos de lombalgia, justamente os severos e que procuram os serviços de saúde. A dor lombar esteve associada com 72% de interrupções em atividades físicas esportivas regulares e 60% de interferência na realização de ati-vidades da vida diária5.

O tratamento atual da dor lombar visa à dimi-nuição da dor, à melhoria da amplitude e da força dos movimentos e, em última análise, à melhora do estado funcional do paciente. Para tanto, existe uma gama de diferentes intervenções terapêuticas, incluin-do a terapia medicamentosa, a fisioterapia, a cirurgia, a acupuntura, entre outras. Dada a elevada prevalên-cia da dor lombar e o fato de, em geral, ela decorrer de situações não complicadas, justifica-se a busca por terapêuticas efetivas de menor custo e com poucos efeitos colaterais, especificamente entre a população idosa, uma vez que esta está mais predisposta aos efeitos colaterais de medicamentos analgésicos e anti--inflamatórios.

aCUPUNtUra

A acupuntura é um sistema médico complexo inte-gral, com semiologia e diagnóstico específicos, sendo considerada uma parte integrante da medicina tra-dicional chinesa (MTC), praticada há 2.500 anos. A intervenção pela acupuntura consiste na inserção de agulhas para estímulos em determinados pontos da superfície corporal. Esses pontos fazem parte de uma rede de meridianos interconectados entre si e com os órgãos, por onde flui a energia vital do orga-nismo (Qi). Atuando sobre esses pontos, é possível interferir na função dos órgãos, buscando corrigir de-sequilíbrios no fluxo da energia, promovendo a me-lhora do indivíduo

Acupuntura no mundo

O sistema clássico da acupuntura foi descrito pela primeira vez no Cânon de Medicina do Imperador Amarelo (Huang Di Nei Jing), aproximadamente em 200 antes de Cristo (a.C.). A acupuntura inicialmen-te se espalhou pela Ásia. A partir do século XVI, mis-sionários jesuítas trouxeram a prática para a Europa6.

Em 1912, o médico inglês William Osler descre-veu o uso da acupuntura em sua primeira edição do The principles and practice of medicine, indicando-a

177Acupuntura e dor lombar

como “o melhor tratamento” para dor lombar. A pes-quisa cresceu nos Estados Unidos a partir de 1971. O consenso do National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos referendou a indicação da acu-puntura, de forma isolada ou como coadjuvante, para várias doenças e agravos à saúde. Em 2006, mais de 3 milhões de adultos americanos submeteram-se a tra-tamentos com acupuntura.

Acupuntura no Brasil

A acupuntura foi introduzida no Brasil aproximada-mente há 40 anos. Em 1995, foi reconhecida como especialidade médica pelo Conselho Federal de Medi-cina (CFM) e, posteriormente, pela Associação Mé-dica Brasileira (AMB) e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em seus diversos níveis de atenção.

Em 1999, o Ministério da Saúde inseriu a consul-ta médica em acupuntura, o que permitiu acompa-nhar a evolução das consultas por região e em todo o país. Em 2003, foram 181.983 consultas, com maior concentração de médicos acupunturistas na região Sudeste6.

Mecanismos de ação da acupuntura

Múltiplos modelos fisiológicos têm sido propostos para explicar os efeitos da acupuntura. Alguns têm implicado a liberação de citocinas, hormônios (como cortisol e ocitocina), efeitos biomecânicos e eletro-magnéticos sobre o sistema imune e o sistema nervo-so autonômico e somático.

Endorfinas

A principal aplicação da acupuntura tem sido para o tratamento da dor. Estudos realizados nas décadas de 1970 e 1980 contribuíram muito para o entendimen-to atual dos efeitos analgésicos da acupuntura7.

De acordo com essa teoria, a estimulação por meio da acupuntura promove um efeito de liberação de neurotransmissores (endorfinas) no nível da medula nervosa espinhal e supraespinhal8. Vêm ao encontro dessa teoria as evidências de que antagonistas opioi-des bloqueiam os efeitos analgésicos da acupuntura9. Contudo, esse efeito sobre endorfinas parece ser de 10 a 20 minutos, podendo durar alguns dias, conforme documentado em estudo10. A liberação de endorfina pode ser obtida mediante estímulo em terminações nervosas livres ou musculatura aferente. Porém, a especificidade dos pontos de acupuntura e a utiliza-ção de pontos específicos para o agulhamento ainda permanecem não explicadas. Por isso, ainda existem

limitações às explicações dos efeitos da acupuntura relacionadas à liberação de endorfinas11.

Efeito funcional cortical

Estudos realizados por meio de ressonância magnéti-ca cerebral funcional têm demonstrado efeitos fisioló-gicos com a utilização da acupuntura. Em um deles, foi evidenciado que o estímulo com agulhas em pon-tos dos pés, específicos para tratamento de desordens visuais, estava associado com modificações funcionais no córtex occipital associado à visão12,13. Outros es-tudos também têm documentado esse efeito em res-sonância magnética cerebral funcional, evidenciando que o estímulo de pontos específicos de acupuntura provoca efeito maior que o agulhamento de pontos aleatórios, não descritos na medicina tradicional chi-nesa como pontos de acupuntura14.

Teoria do tecido conjuntivo

Nessa teoria, a acupuntura estaria relacionada com localizações anatômicas onde existe menor concen-tração de tecido conjuntivo. Um estudo realizado ava-liando pontos e trajetos de meridianos de acupuntura de membros superiores evidenciou essa associação15. Além disso, esses pontos seriam de maior sensibilida-de, produzindo um efeito maior de sensação associa-da ao agulhamento, conhecida como “de qi”16.

Evidências da acupuntura no tratamento da dor lombar

A busca na literatura pelas evidências científicas da acu-puntura no tratamento da dor lombar ocorreu por meio de pesquisa nas bases de dados PubMed e Lilacs, con-templando as palavras-chave “acupuntura” e “dor lom-bar”. Os artigos foram selecionados a partir de ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas da litera-tura. As principais evidências até o momento da acu-puntura no tratamento da dor lombar as que seguem.

Em revisão sistemática da literatura, é evidente a falta de estudos bem desenhados para avaliar adequadamen-te o papel da acupuntura no tratamento da dor lom-bar17. Em revisão sistemática da Cochrane Collaboration, foi demonstrado não existir diferença entre a acupuntu-ra e outras terapias convencionais para o tratamento da dor lombar, contudo o uso da acupuntura mostrou-se superior ao da acupuntura sham no tratamento da dor lombar crônica, além de ser indicado como um bom adjuvante no tratamento dessa patologia18.

Estudos recentes têm demonstrado que a acupun-tura sham (aquela realizada de maneira falsa, fora de


pontos de acupuntura) e a acupuntura verdadeira (rea lizada sobre os pontos e meridianos da acupuntu-ra chinesa) não parecem diferir em relação ao seu efei-to analgésico, pois foi observado em torno de 60% de melhora da dor tanto com a acupuntura sham quanto com a verdadeira. Porém, com o tratamento convencional da dor lombar, foram obtidos somen-te 39% de melhora da dor, evidenciando um efeito importante do agulhamento. Esses dados objetivos questionam a validade de utilizar pontos específicos de acupuntura para o tratamento da dor lombar, pois o simples agulhamento, mesmo fora de meridianos específicos, já evidenciou melhora adicional da dor lombar em relação ao tratamento convencional com anti-inflamatórios19,20. Porém, outro ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, demonstrou efeito superior da acupuntura verdadeira em relação à acupuntura falsa para tratar a dor lombar crônica (média de nove anos de duração de dor lombar, entre os pacientes estudados), produzindo, além de alívio da dor, melhora do sono, retorno ao trabalho mais precocemente e menor tomada de analgésicos21.

Em relação à técnica utilizada, foi encontrado so-mente um estudo nessa revisão que comparou a acu-puntura realizada intramuscular com aquela aplicada mais profundamente no nível periosteal. Esse estudo não mostrou diferença entre as duas técnicas no ma-nejo da dor22.

Em revisão sistemática da Cochrane Collaboration, ficou demonstrado que a massoterapia, quando asso-ciada à acupuntura, apresenta efeito superior em rela-ção à massagem isoladamente23.

Outra revisão sistemática da literatura também evidenciou benefício da acupuntura tradicional em relação ao tratamento convencional em pacientes com dor lombar persistente, contudo os estudos dessa revisão não contemplaram a comparação com place-bo ou falsa acupuntura24.

Outro estudo encontrou diferença de 54% entre a acupuntura falsa e a acupuntura verdadeira (IC 95% de 0,35 a 0,73), demonstrando um real benefício da acupuntura verdadeira25. Além desse, outros estudos também apontam para um benefício no tratamento da dor lombar com a acupuntura quando comparada à acupuntura falsa18,21.

CoNClUSÃo

Quando se estuda a acupuntura na literatura ociden-tal, a frase “escassos estudos de qualidade” é encon-

trada frequentemente. Isso se deve, principalmente, à dificuldade técnica e financeira para patrocinar a rea-lização de ensaios clínicos randomizados controlados por placebo – condição essencial nas classificações da medicina baseada em evidências.

Embora haja diversos estudos sobre a utilidade da acupuntura e documentação do seu efeito fisiológico, muitos levaram a resultados inconclusivos em virtude do desenho do estudo, do tamanho da amostra, do uso de controles inadequados, entre outros fatores. Além disso, um pré-requisito para reprodutibilidade seria o treinamento uniforme dos acupunturistas participan-tes de um estudo. A utilização da acupuntura sham é algo difícil de ser metodologicamente aplicado, pois envolve também o agulhamento, assim, invariavel-mente, haverá estímulo neurológico e vascular, levan-do à liberação de endorfinas endógenas responsáveis por um efeito analgésico. Os estudos de base, realiza-dos há mais de 30 anos, já documentaram os efeitos analgésicos da acupuntura. Atualmente, as evidências de ensaios clínicos randomizados são ainda contro-versas, mas demonstram que o agulhamento promove efeitos adicionais no tratamento convencional da dor lombar. Contudo, a dúvida na literatura atual é sobre a necessidade da utilização de pontos específicos de acupuntura para a obtenção dessa analgesia.

CoNFlitoS de iNtereSSe

O potencial conflito de interesse é em relação a todos serem pós-graduandos ou especialistas em acupuntura.

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aGeNda de eVeNtoS

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Curso introdução à Geriatria

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Data: 23 e 24 de março de 2012Cidade: São Paulo, SPLocal: Centro de Convenções APASInformações: http://www.blcongressoseventos.com.br

XViii Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia

Realização: SBGGData: 22 a 25 de maio de 2012Cidade: Rio de Janeiro, RJLocal: Centro de Convenções Sul AméricaSeccional: Nacional

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Realização: IAGGData: 23 a 28 de junho de 2013Cidade: SeoulLocal: Coreia

XXiX Congresso Brasileiro de reumatologia

Data: 19 a 22 setembro de 2012Cidade: Vitória, ESLocal: Centro de Convenções de VitóriaInformações: http://www.reumato2012.com.br

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Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclu-sive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300 dpi de resolução].Devem ser apresentados na sequência:a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (in-cluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados

InstRuçõEs AOs AutOREs

de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço, telefone(s), fax e e-mail. Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para os artigos originais e comunicações breves, os resumos de-vem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas in-formações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraí-dos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS – www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encon-trados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manus-crito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Mé-todos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resul-tados. Devem se limitar a des crever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resul-tados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão. Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prá-tica profissional.Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em pará-grafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.

conflIto de Interesses

Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos, vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, par-ticipação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos co-merciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envol-vidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstân-cias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a interpretação dos resultados.

referêncIas bIblIográfIcas As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar: “Uniform Require ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencio-nados no texto do artigo são de responsabili dade do autor.

LivrosKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

Capítulos de livrosSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

Artigos de periódicosOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

Dissertações e tesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacien-

tes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.

trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encon-tros, seminários e outros Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E

as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract O1-05-05.

Artigos em periódicos eletrônicosBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para cur-

so de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

textos em formato eletrônicoInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.

background

Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) – G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology Society) aim ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print content is available for SBGG members, and the online content can be accessed at: www.sbgg.org.br.

InstructIons for manuscrIpt sendIng

Papers should be sent either by e-mail to: [email protected]; [email protected] or by mail in CD or DVD to: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will re-ceive message acknowledging the paper receipt; should this do not occur up to seven working days from the sending, the author should get in touch with the journal. Concurrently, the author should send by mail a declaration stat ing that the manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the cession of copyright.

manuscrIpt evaluatIon by peer revIew Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for authors will be referred to editors who will evaluate the their scien-tific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might return for authors’ approval of in case of changes made for editorial and standardization purposes, according to the journal style. Manu-scripts not accepted will not be returned, unless they are requested by the respective authors within three months.Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction, even partial, in other journals or translation into another language is unauthorized.

research InvolvIng human subjects

Articles related to research involving human subjects should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (in stitutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compli-ance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000) shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as fulfillment of specific law requirements of the nation the research was performed in. The subjects included in the research should have signed a Free and Informed Consent Term.

categorIes of manuscrIpts

G&G accepts the following submissions:Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished research results considering the theme relevance, its range and the

knowl edge generated for research purposes. Original articles should contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures [not exceed ing 5]) and references [not exceeding 30].Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on a certain subject containing a comparative review of papers in that area, discussing methodological limitations and ranges, indicating further study needs for that research area, and containing conclu-sions. The proceedings adopted for the review, as well as search, selection, and article evaluation strategies should be described, in-forming the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words and 50 references.Brief Communications. These manuscripts are short articles aiming at release of preliminary results of research; study results involving low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words (tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The structure should follow what is requested in an original article.Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduc-tion, Case Report (describing the patient, clinical examination results, follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature), and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and should not exceed 1,500 words and 15 references.Letters to the Editor. Section designed for publication of comments, discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words and 5 references.

InstructIons for manuscrIpt preparatIon

Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables); fig ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi resolution].Manuscripts should be prepared according to the sequence below:a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 charac-ters; b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name, indicating institutional affiliations for each one of them; d) corre-sponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For original articles and brief communications, abstracts should be structured to include objective, methods, results, and conclusions. For other man uscript categories, abstract models could be narrative, but rather carrying the same information. Abstracts should not con-tain quotations and abbreviations. At least three and at most six key words should accompany the Abstracts, being extracted from the vo-cabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompany-ing abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu script theme, words or expressions of known use might be indicated.

InstRuCtIOns fOR AuthORs

text: except for Review Articles, papers should assume formal structure of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for professional practice.Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that ef-fectively contributed to the paper.

conflIct of Interest

Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent shar ing related to marketed products or technology involved in the manu-script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation.

references Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic al Journals. Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated according to style used in MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness of references consulted and cited in the text.

Examples of reference style:

BooksKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

Book chaptersSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

Journal articlesOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

Essays and thesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes

idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.

Papers introduced in congresses, symposiums, meetings, seminars etc.Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin

E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract O1-05-05.

Articles from electronic journalsBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para

curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

texts in electronic formatInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.

Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº 96/08.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]

Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Sáfadi Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio

Rangel Cód. da publicação: 12104.12.11

(1-4)

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1. Edington J, Barnes R, Bryan F, et al. A prospective randomised controlled trial of nutritional supplementation in malnourished elderly in the community: Clinical and health economic outcomes. Clin Nutr. 2004;23:195-204. - 2. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: A randomised controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. - 3. Bischoff-Ferrari HA et al. BMJ. 2009; 339: b3692 - 4. Bischoff-Ferrari et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561

Marcas de corte e sangria

planta técnica e limite de textos

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RESP.: Frank

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