sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia curso nacional de atualização em pneumologia são...
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaCurso Nacional de Atualização em Pneumologia
São Paulo, 19 de Abril de 2007
Marcelo Basso GazzanaServiço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
E-mail: [email protected]
Corticoterapia em PAC grave:
Quando e como ?
TE SBPT, TE AMIB
Objetivos
• Descrever o papel do processo inflamatório em pacientes
com PAC grave
• Identificar pacientes potenciais para o uso de corticóide
• Discutir as evidências do uso de corticóide em pacientes
com PAC grave
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Caso Clínico• Paciente 48 anos, masculino, previamente hígido
• Tosse produtiva, febre alta, dispnéia há 3 dias
• Taquipnéico ( FR 34 ) com esforço moderado
• SpO2 90 % com 5 L/min por óculos nasal
• PA 80/50 após 2 L SF 0,9% na emergência
• RX tórax: consolidações extensas bilaterais
• Gli 121 – Cr 1,1 – Lactato 2,2 – CO2 17 – LT 22.000 – 17% bastões
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Pergunta InterativaCorticoide na PAC grave
MBGazzana
Qual das asssertivas abaixo é a melhor descrição do papel
da inflamação nas infecções graves ?
a) Não tem influência no desfecho das infecções graves
b) É um processo necessário para o combate ao microrganismo
c) É um resposta prejudicial ao pacientes, pois agride não somente
o germe mas também tecidos sadios locais e sistêmicos
d) É uma mecanismo de defesa da infecção necessário, mas quando
de intensidade desproporcionadamente elevada é prejudicial
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54
Processo Inflamatório
Balanço das Citocinas
Pró-inflamatórias
• TNF
• IL-1
• IL-6
• IL-8
Combate a infecção
Anti-inflamatória
• Antagonista recp IL-1
• sTNFrp55
• IL-10
Remoderamento
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• N = 40
• Observacional
• IL-1, IL6, TNF
• 4 Grupos
PAC x PO
Grave x Não grave
Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Dehoux MS et al. Am J Resp Crit Care 1994:710-6
Compartimentalização
do Processo Inflamatório
• N = 15 pacientes com PNA unilateral, 8 controles
• LBA : TNF, IL-6 maior no lado da PNA
• Sérico: IL-6 doentes > controles
• Macrófagos alveolares não induzives a LPS no lado PNA
• Demais comparações não significativas
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• N = 74 VM, 18 controles
• Observacional
• TNF no LBA e sérico sem diferença entre os grupos
IL-6 no LBA IL-6 sérica
p < 0.05 p < 0.05
Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67
SARA
EAP
PNA
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Seligman R et al. Crit Care 2006; 10:125-34
Cinética dos
Marcadores Inflamatórios
Pergunta InterativaCorticoide na PAC grave
MBGazzana
Qual grupo de pacientes com PAC seria um potencial
candidato ao uso adjuvante de corticóide ?
a) Todo paciente com PAC independente da gravidade
b) Todo paciente com PAC que é hospitalizado
c) Em pacientes com critérios de PAC grave
d) Somente pacientes com PAC admitidos na UTI
Análise dos Desfechos na PAC
• Sintomas / Sinais – Resolução clínica
• Resolução do processo inflamatório ( biomarcadores )
• Resolução radiológica
• Cura bacteriológica
• Hospitalização – UTI ( taxa de admissão / tempo )
• Funcional pulmonar ( sequela )
• Qualidade de vida
• Mortalidade
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• Prospectivo, observacional
• Multicêntrico
• N = 1424
• Tempo médio estabilidade:
4 dias
Menendez R et al . Clin Infect Dis 2004; 39:1783-90
Idade Uni ou multilobar
Resolução Radiológica da PAC• Prospectivo, Rx 2/2 sem por 8 sem, apos 4/4 sem 24 sem• N = 75 pacientes com PAC
Mittl RL et al . Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Morbidade a Longo Prazo• Prospectivo, 1 ano de seguimento• N = 109• Sobreviventes de SARA• 60% por pneumonia
Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93
Mortalidade na PAC( Coorte PORT )
Fine MJ et al . N Engl J Med 1997; 336:243-50
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8
• N = 1383• Observacional• Falha 48-72 h
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64
• N = 2287• Observacional• Mortalidada 90 dias
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64
Pergunta InterativaCorticoide na PAC grave
MBGazzana
Qual o grau de recomendação e respectivo nível de evidência
atual para o uso de corticóide sistêmico na PAC grave ?
a) Não recomendado - Grau A – Nível IB
b) Fracamente recomendado - Grau B – Nível IIB e IIC
c) Fortemente recomendado Grau A – Nível IB
d) Não há literatura suficiente para graduar a recomendação
Classificação de evidência de Oxford / Utilizada pela Diretrizes AMB-CFM
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Suter PM. N Engl J Med 2006; 354: 1739-42
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Briegel J et al. Clin Invest 1994; 72:782-7
Efeito do Corticóide nos
Marcadores Inflamatórios
• N = 57 pacientes sepse grave / choque séptico
• Observacional
• Hidrocortisona 10 mg/h ( 12 pctes )
• Resposta inflamatória reduzida no grupo corticóide
• Tax, resposta CV, PCR, fosfolipase A2, elastase neutrofilica
• Diferença desaparece após suspensão da hidrocortisona
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20
• N = 20 VM
• Observacional
• ATB prévio
• Metilprednisolona
677 508 mg
9 7 dias
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20
p <
0.0
5
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• Estudo multicêntrico ( 5 centros na Itália )
• Ensaio clínico randomizado, propectivo, duplo cego, controlado por placebo
• N = 46 pacientes ( Julho / 2000 – Março / 2003 )
• Critérios de inclusão
• PAC grave ( critérios ATS 1993 – 1 maior ou 2 menores )
• Critérios de exclusão
• Imunossuprimidos
• DPOC
• Uso crônico de corticoterapia sistêmica
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• Intervenção: Hidrocortisona 200 mg EV inicial, após 10 mg/h por 7 dias
• Desfecho primários
• D8: aumento da PaO2 / FiO2
• D8: redução escore DMOS
• Redução de choque séptico tardio
• Desfechos secundários
• Tempo de VM
• Tempo de UTI
• Tempo de hospitalização
• Mortalidade em 60 dias
• Tamanho amostral: não fixo, reanalise desfecho principal a cada 20 pctes,
teste triangular de Whitehead Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Hidrocortisone
Placebo
p = 0.009Hidrocortisone
Placebo
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Limitações do Estudo
• Tamanho da amostra pequeno
• Desbalanço na freqüência de comorbidades ( > placebo )
• Desbalanço no uso da VM invasiva X invanão invasiva ( pior placebo )
• Desbalanço na alocação nos vários centros
• Sem padronização: esquema de ATB, outros cuidados, tempo 1a dose ATB
• Não avaliou reserva / função adrenal
• Ausência de óbito no grupo da hidrocortisona não compatível com literatura
• Interrompido precocemente por atingir desfecho primária ( oxigenação )Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8Restrepo M et al. Jalloul A (Letters). Am J Respir Crit Care 2005; 172:781-3
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• ECR, multicêntrico• N = 299• Choque séptico 45% pneumonia, 62% comunitária• Hidrocortisona 50 mg q6h EV + fludrocortisona 0,05 mg dq• Mortalidade em 28 dias
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-71
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
• 16 estudos• N = 2063
Annane D et al. BMJ 2004;329:480-4
Corticoide na PAC grave
MBGazzana Annane D et al. Crit Care Med 2006;34:22-30
• Pneumonia em 60% dos casos • Sem diferença no grupo dos respondedores ou no grupo sem SARA
Outras Fontes de Evidências
• Corticóides não são citados como tratamento adjuvante
nos consensos de PAC :
ATS - ACCP - ERS - BTS - SEPAR - ALAT - SBPT - HTA - NICE
• Não há metanálise da Cochrane Library sobre o assunto
• Não há estudos sobre efeito na QV ou PFP a longo prazo
• Não há estudos sobre corticóide inalatório neste contexto
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Pergunta InterativaCorticoide na PAC grave
MBGazzana
Entre as medidas terapêuticas abaixo, qual NÃO tem forte evidência
de impacto na mortalidade de pacientes com PAC grave ?
a) Uso de antibioticoterapia inicial empírica correta
b) Uso precoce de antibiótico ( menos que 4 horas da admissão )
c) Otimização volêmica agressiva
d) Corticoterapia sistêmica independente da presença de choque
séptico
Caso Clínico• Paciente 48 anos, masc, PAC grave
Condutas Iniciais ( simultâneas )
• Admissão na UTI
• Coleta de culturais ( escarro / hemocultura / antígeno urinário Legionela tipo 1 )
• Início imediato de antibioticoterapia ( cefepime + azitromicina )
• SF adicional ( 2 L )
• Vasopressor – noradrenalina
• VMNI ( BIPAP ) – manter SpO2 > 93% com menos esforço
• Corticóide sistêmico – hidrocortisona EV 300 mg / dia
Corticoide na PAC grave
MBGazzana
Mensagens• Níveis elevados de marcadores inflamatórios em pacientes
com PAC grave identificam aqueles com pior desfecho
• Os corticóides sistêmicos bloqueiam a resposta inflamatória
excessiva em pacientes com PAC grave
• Há evidência (atualmente fraca) para uso de corticóide
sistêmico na PAC grave, sendo necessário ECR com
maior tamanho amostral para definição desta questão
( individualizar a conduta - não de rotina )
Corticoide na PAC grave
MBGazzana