i curso de pneumologia na graduação sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia faculdade de...
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I Curso de Pneumologia na Graduação
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Faculdade de Medicina
da Bahia
29 a 31Maio de
2008
Infecções Respiratórias. Infecções Respiratórias. PneumoniasPneumonias
Ricardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica
Disciplina de PneumologiaFaculdade de Medicina - UFMG
Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
When bacteria (B) succeed in evading mechanical
IIII
BB
BB
TT
MAMA
PMNPMN
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIORTRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
Fatores mecânicosFatores mecânicos
Transporte mucociliarTransporte mucociliar
Filtração Filtração aerodinâmicaaerodinâmica
LinfonodosLinfonodos
ALVÉOLOALVÉOLO
ESPAÇOS ESPAÇOS AÉREOSAÉREOS
CitocinasCitocinas
Fatores quimiotáticosFatores quimiotáticos
CapilarCapilar
Rec
epto
res
Rec
epto
res
SurfactantesSurfactantesImunoglobulinasImunoglobulinasComplementosComplementos
VIAS AÉREASVIAS AÉREAS
Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES BACTERIANAS
c
INFECÇÃO INFECÇÃO BACTERIANABACTERIANA
Medula ósseaMedula óssea
G-G-CSFCSF
IFNIFN (+) (+)
IL-10 (-)IL-10 (-)TNTNFF
IL-IL-88
G-CSFG-CSF
M M ΦΦ
LPSLPS
PMNPMN
INFECÇÃO DO TRATO INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIORRESPIRATÓRIO INFERIOR
Pontos controversos no diagnósticoPontos controversos no diagnóstico Interação entre hospedeiro e Interação entre hospedeiro e
microorganismosmicroorganismos::– Manifestações clínicas variadasManifestações clínicas variadas– Utilização adequada de exames subsidiáriosUtilização adequada de exames subsidiários – Exige argúcia do médico para o diagnóstico Exige argúcia do médico para o diagnóstico
anatômico correto:anatômico correto: Uso racional de antibióticos – evitar uso Uso racional de antibióticos – evitar uso
desnecessáriodesnecessário
O dilema do diagnósticoO dilema do diagnóstico
““Infecções Respiratórias”Infecções Respiratórias”
Diagnóstico freqüente em Unidades de Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PSEmergência/PS— Não esclarece o sítio da infecçãoNão esclarece o sítio da infecção— Não identifica as diversas síndromes clínicas Não identifica as diversas síndromes clínicas
e suas especificidadese suas especificidades— Leva ao uso abusivo de antibióticos de Leva ao uso abusivo de antibióticos de
espectro ampliadoespectro ampliado— Causa freqüente de retornos desnecessáriosCausa freqüente de retornos desnecessários
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Infecções Respiratórias AgudasInfecções Respiratórias Agudas
Faringoamigdalite
Sinusites
Laringite aguda
Epiglotite
Exacerbação da DPOC
Infecções em portadores de bronquiectasia
s
Pneumonia adquirida na comunidade
Otite aguda
média e externa
Pneumonia relacionada à
assistência
Bronquite Aguda
IMPACTOIMPACTO
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICOIMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
0
10
20
30
40
50
60
70
Ex.complementar Falta ao trabalho Seguimento Opinião especialista Hospitalização
AIR II STUDYAIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002;19:314-9
3.144 GPs / 5.469 casos / 15 – 65a / 7 regiões da França
PAC EBC BAPAC EBC BA
ÓBITO (12%)ÓBITO (12%)
UTI (12%)UTI (12%)
POPULAÇÃO COM ITRi AGUDAPOPULAÇÃO COM ITRi AGUDA
(24.000)(24.000)
CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS
ITRi AGUDAITRi AGUDA(8.000)(8.000)
ITRi AGUDA TRATADA COM ATBITRi AGUDA TRATADA COM ATB
(2.000)(2.000)
DIAGNÓSTICO DE PNM DIAGNÓSTICO DE PNM
NA COMUNIDADENA COMUNIDADE
(100)(100)
PNM PNM
HOSPITALIZADAHOSPITALIZADA
(20)(20)
Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999;14:151-62Macfarlane JT et al. Thorax 2000;55:153-158
Incidência:
44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001;56:109
37 / 1000 adultos/ano – Creer DD et al. Thorax 2006;61:75
Infecção do Trato Respiratório Infecção do Trato Respiratório InferiorInferior
Definição:Definição:— tosse é o sintoma principaltosse é o sintoma principal
• mais pelo menos um dentre:mais pelo menos um dentre:• expectoração, dispnéia, chieira, dor ou expectoração, dispnéia, chieira, dor ou
desconforto torácicodesconforto torácico
— sintomas agudos: sintomas agudos: ≤ 21 dias≤ 21 dias— ausência de outra explicação óbvia ausência de outra explicação óbvia
para o quadro:para o quadro: sinusite, doença cardíaca, asma, etcsinusite, doença cardíaca, asma, etc
Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001;51:177-181
HISTÓRIA NATURAL DOS HISTÓRIA NATURAL DOS SINTOMASSINTOMAS
Duração ( semanas )Duração ( semanas )
Gra
vid
ade
do
s si
nto
mas
Gra
vid
ade
do
s si
nto
mas
InícioInício
Início dasInício dasconsultasconsultas
ResoluçãoResolução
““Linha Limite”Linha Limite”
Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158
BRONQUITE AGUDABRONQUITE AGUDA Manifestações clínicasManifestações clínicas
— doença agudadoença aguda— etiologia: viral mais freqüenteetiologia: viral mais freqüente
• Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratórioInfluenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório— tosse prolongada tosse prolongada sintoma principal sintoma principal
• menos de três semanas de duraçãomenos de três semanas de duração• seca ou produtivaseca ou produtiva• expectoração mucosa ou purulentaexpectoração mucosa ou purulenta
Diagnóstico e tratamentoDiagnóstico e tratamento— Rx de tórax e exames de escarroRx de tórax e exames de escarro: :
• não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumoniapneumonia
— Tratamento clínicoTratamento clínico— Considerar antibiótico apenas se:Considerar antibiótico apenas se:
infecção por infecção por Bordetella pertussis Bordetella pertussis (tosse (tosse 3 3 semanas/epidemiologia)semanas/epidemiologia)
Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro da gravidade e purulência do escarro
ImunossupressãoImunossupressão
SITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDYSITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDYPRESCRIÇÕESPRESCRIÇÕES
98,6 96,5
0
20
40
60
80
100
120
Pneumonia adquiridacomunidade
Bronquite aguda
Antibiótico
Mucolíticos
AINES
Esteróides
Antitussígenos
BD
Raherison c et al. Eur Respir J 2002;19:314-9
3.144 GPs / 5.469 casos / 15 – 65a / 7 regiões da França
Sintomastossetosse
expectoraçãoexpectoraçãodispnéiadispnéia
Exposição a fatores de risco
TabagismoTabagismoOcupacionalOcupacional
Poluição ambientalPoluição ambiental
EspirometriaEspirometria
DPOC DPOC DiagnósticoDiagnósticoDPOC DPOC
DiagnósticoDiagnóstico
Gold, 2007
DPOC - DPOC - ClassificaçãoClassificação
Estágio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% previsto
Estágio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% previsto
Estágio III: Grave FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% previsto
Estágio IV: Muito grave FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% previsto ou
FEV1 < 50% previsto maisinsuficiência resp.
crônica
Gold, 2007
EXACERBAÇÃO DA DPOCEXACERBAÇÃO DA DPOC
Um evento na história natural da doença caracterizado por uma alteração dos sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou expectoração para além das variações diárias, que é aguda no seu início e que pode requerer tratamento adicional em um paciente portador de DPOC
Gold, 2007
EXACERBAÇÃO DA DPOCEXACERBAÇÃO DA DPOCGrossman, Chest 1998;113:205s-210sGrossman, Chest 1998;113:205s-210s
EXACERBAÇÃO DA DPOCEXACERBAÇÃO DA DPOCGrossman, Chest 1998;113:205s-210sGrossman, Chest 1998;113:205s-210s
EADPOCEADPOCExpectoraçãoExpectoração
PurulênciaPurulência
DispnéiaDispnéia
Diagnóstico Diferencial :Diagnóstico Diferencial : Bronquite AgudaBronquite Aguda Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária
EADPOC - PAPEL DA EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃOINFECÇÃO
Fagon et al. ARRD 1990;142:1004
EADPOC - PAPEL DA EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃOINFECÇÃO
Fagon et al. ARRD 1990;142:1004
MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOCPACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC
ORGANISMOSORGANISMOS NN %%
Bactérias Gram-negativasBactérias Gram-negativas 2828 6464
H. parainfluenzaeH. parainfluenzae 1111 2525
H.influenzaeH.influenzae 66 1414
B.catarrhalisB.catarrhalis 33 77
P.aeruginosaP.aeruginosa 33 77
P.mirabilisP.mirabilis 33 77
E.coliE.coli 22 44
Bactérias Gram-positivasBactérias Gram-positivas 1616 3636
S.pneumoniaeS.pneumoniae 771616
Outros estreptococosOutros estreptococos 44 99
S.aureusS.aureus 44 99
Corynebacterium spp.Corynebacterium spp. 11 22
TOTALTOTAL 4444
Causas:Causas:— Infecção da árvore Infecção da árvore
traqueobrônquicatraqueobrônquica— PoluiçãoPoluição— Não identificada em Não identificada em
um terço dos um terço dos pacientespacientes
EXACERBAÇÃO DA DPOCEXACERBAÇÃO DA DPOC
0
10
20
30
40
50
60
70
Est. I
Est.II
Est.III
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
ETIOLOGIA x F. PULMONAR ESTÁGIO I : VEF1 > 50% ESTÁGIO II : VEF1 35 -49% ESTÁGIO III : VEF1 < 35% GRUPO 1: S.pneumoniae + CGP GRUPO 2: H.influenzae
M . Catarrhalis GRUPO 3: Enterobactérias Pseudomonas spp
Eller et al. Chest 1998;113:1542Eller et al. Chest 1998;113:1542
Indicações de Antibiótico:
• aumento do volume da expectoração;
• aumento da intensidade da dispnéia; e
• mudança do aspecto da expectoração para purulento.
Broncodilatador:
• β-2-agonista de curta duração
• Brometo de ipratrópio • Xantinas a critério médico.
Corticóide:
• Hidrocortisona ou metilprednisolona
Oxigênio:
• O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.
• Ventilação não-invasiva/invasiva
• Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce
TRATAMENTOTRATAMENTO
BronquiectasiasBronquiectasias Dilatação fixa e anormal dos brônquios Dilatação fixa e anormal dos brônquios
causada pela destruição dos componentes causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredeselástico e muscular de suas paredes
Comumente associada a infecção Comumente associada a infecção
bacteriana crônica bacteriana crônica
Produção de grandes volumes de Produção de grandes volumes de expectoração – fétida – eventualmente expectoração – fétida – eventualmente sem produção (“seca”)sem produção (“seca”)
Eventualmente fenômeno transitório em Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda – aguardar resolução para infecção aguda – aguardar resolução para definiçãodefinição
Luce JM. In Murray et al, 3rd. Edition, 2000
Condições associadasCondições associadas Imunodeficiências primáriasImunodeficiências primárias Imunodeficiências adquiridasImunodeficiências adquiridas Fibrose císticaFibrose cística Disfunção do “clearance” mucociliarDisfunção do “clearance” mucociliar Deficiência de alfa-1 antitripsinaDeficiência de alfa-1 antitripsina Aspergilose broncopulmonar alérgicaAspergilose broncopulmonar alérgica Obstrução endobrônquicaObstrução endobrônquica Sequestro broncopulmonarSequestro broncopulmonar TraqueobroncomegaliaTraqueobroncomegalia Deficiências congênitas: cartilagemDeficiências congênitas: cartilagem Pulmão hiperlucente unilateral Pulmão hiperlucente unilateral Síndrome das unhas amarelasSíndrome das unhas amarelas D. do refluxo gastroesofágicoD. do refluxo gastroesofágico Doenças reumatológicasDoenças reumatológicas Doenças inflamatórias intestinaisDoenças inflamatórias intestinais
Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento
Evitar ou limitar dano adicional ao Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonarparênquima pulmonar— medidas de toalete brônquicamedidas de toalete brônquica— medicamentos mucolíticos, medicamentos mucolíticos,
broncodilatadores, hiperosmolaresbroncodilatadores, hiperosmolares
Tratar, prevenir ou reduzir as Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbaçõesexacerbações
Manter uma boa qualidade de vidaManter uma boa qualidade de vida— reabilitaçãoreabilitação
Bronquiectasias - complicaçõesBronquiectasias - complicações
Infecções recorrentesInfecções recorrentes EmpiemaEmpiema Hemoptise Hemoptise PneumotóraxPneumotórax Abscesso pulmonarAbscesso pulmonar Complicações à distânciaComplicações à distância
Bronquiectasias - ExacerbaçõesBronquiectasias - Exacerbações
Germes mais freqüentesGermes mais freqüentes: : — H. influenzae, P. aeruginosa e S. H. influenzae, P. aeruginosa e S.
pneumoniaepneumoniae Antibióticos:Antibióticos:
— amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacinalevofloxacina
— anti-anti-PseudomonasPseudomonas: ciprofloxacina, : ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime piperacilina-tazobactan, cefepime
DuraçãoDuração: de 7 a 14 dias: de 7 a 14 dias
Pneumonia Adquirida na Pneumonia Adquirida na ComunidadeComunidade
Pneumonia Adquirida na Pneumonia Adquirida na ComunidadeComunidadeConceitoConceito
Doença inflamatória aguda do parênquima Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por:caracterizada por:
sintomas respiratórios agudos associados ou sintomas respiratórios agudos associados ou isolados isolados tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéiatosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia
sintomas sistêmicos sintomas sistêmicos calafrios, febre, confusão mental, mialgiascalafrios, febre, confusão mental, mialgias
sinais de consolidação sinais de consolidação exame físicoexame físico
aparecimento de uma aparecimento de uma opacidade radiológica novaopacidade radiológica nova exame radiológico do tórax.exame radiológico do tórax.
ATS, 2001
220.125,26
137.606,21
76.920,61
47.509,85
36.084,98
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
1
Reais (milhões)
Asma
DM
AVC
PNMPNM
ICC
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕESSUS – 200615 – 80 anos e +
Internações: 327.479Internações: 327.479
Óbitos: 24.874 (8.62 %)Óbitos: 24.874 (8.62 %)
Média de Permanência: 5.8 diasMédia de Permanência: 5.8 diasFonte: DATASUSFonte: DATASUS
Pneumonia ComunitáriaPneumonia ComunitáriaIncidênciaIncidência
Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Inverno Primavera Verão Outono
1995
TOTAL
1994
TAXA DE
INCIDÊNCIA
POR
1.000 HAB
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Ambulatorial (leve) Internados PAC grave
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp
H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae
C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos
Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus
Adenovirus,
Parainfluenza
File Jr, T. Lancet 2003
Fatores de risco para etiologias específicasFatores de risco para etiologias específicasFATORES MODIFICADORESFATORES MODIFICADORES
BASTONETES GRAM-NEGATIVOSBASTONETES GRAM-NEGATIVOS— Residência em asilosResidência em asilos— Doença cardiopulmonar crônica associadaDoença cardiopulmonar crônica associada— Múltiplas doenças associadasMúltiplas doenças associadas— Uso recente de antibioticoterapiaUso recente de antibioticoterapia
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa— Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)— Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)— Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no
último mêsúltimo mês— DesnutriçãoDesnutrição
Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilinaFatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina
Resistência Pneumocócica à PenicilinaResistência Pneumocócica à Penicilina
em relação ao em relação ao MIC 90MIC 90
CDC• sensível: CIM < 1,0 mcg/mL • resistência intermediária: CIM 2 mcg/ml e ≤ 4 g/mL • resistência elevada: CIM 4 mcg/mL
SITUAÇÃO NO BRASIL
Nível de resistência Percentual de cepas
Sensível 76,3%
Resistência intermediária 20,3%
Resistência elevada 3,3%
• Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro
sintomasintoma
• Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tóraxAparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax
• Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios,
mialgias..mialgias..
• Ausência de outra explicação para a doençaAusência de outra explicação para a doença
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fang et al., Medicine 1990;69(5):307-316
BTS. Thorax 2001;56.
BAIXO Valor preditivo positivo
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICODIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Confirma a “suspeita” do acometimentoConfirma a “suspeita” do acometimento Avalia a extensão da doençaAvalia a extensão da doença Identifica derrame pleuralIdentifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencialPode sugerir o diagnóstico diferencial
— neoplasiasneoplasias— Hemorragia alveolarHemorragia alveolar— edema pulmonaredema pulmonar— ICCICC— processos não-infecciosos processos não-infecciosos
• vasculites e reações a drogasvasculites e reações a drogas
A radiografia pode sugerir MAS é A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológicoinsuficiente para o diagnóstico etiológico
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICODIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO“PISTAS”“PISTAS”
Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação cavitação
TB, massaTB, massa?? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural
ESTAFILOCOCCIA ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-
dependentes dependentes
ANAERÓBIOSANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais
M. pneumoniaeM. pneumoniae Alterações atípicas Alterações atípicas
bronquiectasias, enfisema, desidratação. bronquiectasias, enfisema, desidratação.
SPPT – Atualização e reciclagem
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
5
12
22
55
0
10
20
30
40
50
60
Ambulatorial Hospital UTI >65anos,UTI, VM
Ambulatorial
Hospital
UTI
>65anos, UTI, VM
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
Mortalidade
Local de tratamento
Avaliação da GravidadeAvaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
• FATORES DEMOGRAFICOSFATORES DEMOGRAFICOSIDADE:IDADE: Homens idade Homens idade (anos)(anos)
Mulheres - 10Mulheres - 10Proc. Asilos Proc. Asilos +10 +10
• COMORBIDADESCOMORBIDADESNEOPLASIANEOPLASIA +30 +30DOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICA +20 +20ICCICC +10 +10AVC/AITAVC/AIT +10 +10DOENÇA RENALDOENÇA RENAL +10 +10
•EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOAlteração estado mental Alteração estado mental +20+20Freq. Respiratória >30/minFreq. Respiratória >30/min +20+20PA Sist. < 90PA Sist. < 90 +20+20Temp. <35° or >40° CTemp. <35° or >40° C +15+15Pulso Pulso 125/min 125/min +10+10LABORATÓRIO & RXLABORATÓRIO & RX pH < 7.35 pH < 7.35 +30+30Ur > 30mg/dlUr > 30mg/dl +20+20Sodio < 130 mEq/LSodio < 130 mEq/L +20+20Glicose > 250mg/dLGlicose > 250mg/dL +10+10Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10POPO22< 60 mmHg< 60 mmHg +10+10Derrame Pleural Derrame Pleural +10+10
Paciente: Paciente: • > 50 anos?> 50 anos?• Alguma co-morbidade?Alguma co-morbidade?• Alteração Ex. físico/Lab?Alteração Ex. físico/Lab?
NÃONÃO CLASSE ICLASSE I
SIMSIM
CLASSES CLASSES I I-VI I-V
Pneumonia ComunitáriaPneumonia ComunitáriaConsiderações sobre o local do tratamentoConsiderações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade Classe Pontos Mortalidade ((%) LOCALLOCAL
I - 0.1 AmbulatórioII 70 0.6 AmbulatórioIII 71 - 90 2.8 Amb/InternaçãoIVIV 91 - 130 91 - 130 8.2 8.2 InternaçãoInternaçãoVV > 130> 130 29.2 29.2 InternaçãoInternação
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
Dois ou mais:Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80) S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79)E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Uréia > 20 mg/dLréia > 20 mg/dL
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 60 mmHgmmHg
• Idade Idade 65 anos anos
0 ou 10 ou 1 22 3 ou +3 ou +ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade: Mortalidade:
1.5 %
(n = 324 / 5 óbitos)(n = 324 / 5 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade intermediária: Mortalidade intermediária:
9.2 %
(n = 184 / 17 óbitos)(n = 184 / 17 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade alta: Mortalidade alta:
22 %
(n = 210 / 47 óbitos)(n = 210 / 47 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
CONSIDERAR
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breveInternação breve
• Ambulatorial supervisionadoAmbulatorial supervisionado
CONSIDERAR
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5UTI = CURP-65 4 ou 5
CURB - 65HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA
Lim WS et al. Thorax
2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg
• Idade Idade 65 anos anos
00 11 ouou 22 3 ou 43 ou 4ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade Mortalidade BAIXABAIXA: :
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade Mortalidade INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA: :
8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade Mortalidade ALTAALTA: :
31 %
(n = 96 / 30 óbitos)(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65UNIDADES DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS
PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivoNecessidade de cuidado intensivo
CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória
30/min30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares― Confusão/desorientação Confusão/desorientação ― Uréia Uréia 20 mg/dL 20 mg/dL― Leucopenia: < 4.000 cél/mmLeucopenia: < 4.000 cél/mm33
― Plaquetopenia < 100.000/mmPlaquetopenia < 100.000/mm33
― Hipotermia < 36º. CHipotermia < 36º. C― Hipotensão: ressuscitação Hipotensão: ressuscitação
hídrica agressivahídrica agressiva
ATS / IDSA CID 2007;44;S27-ATS / IDSA CID 2007;44;S27-7272
CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação Ventilação
mecânica invasivamecânica invasiva― Choque séptico: Choque séptico:
Com uso de Com uso de vasopressoresvasopressores
OUTROSOUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose lactato / Cirrose
AspleniaAsplenia
3 critérios
DECISÕES SOBRE O TRATAMENTODECISÕES SOBRE O TRATAMENTO
GRAVIDADE DA PNEUMONIA
FATORES MODIFICADORES
LOCAL DE TRATAMENTO
TRATAMENTO EMPÍRICOTRATAMENTO EMPÍRICO
DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA
Fatores de risco para etiologias Fatores de risco para etiologias específicasespecíficas
FATORES MODIFICADORESFATORES MODIFICADORES
BASTONETES GRAM-NEGATIVOSBASTONETES GRAM-NEGATIVOS— Residência em asilosResidência em asilos— Doença cardiopulmonar crônica associadaDoença cardiopulmonar crônica associada— Múltiplas doenças associadasMúltiplas doenças associadas— Uso recente de antibioticoterapiaUso recente de antibioticoterapia
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa— Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)— Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)— Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no
último mêsúltimo mês— DesnutriçãoDesnutrição
Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilinaFatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade mortalidade
So
bre
vid
a cu
mu
lati
va (
%)
Sp02 ≤ 3 horas
Sp02 > 3 horas
Permanência UTI (dias)
Tempo para verificar Sp02
* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)
HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012
MO
RT
AL
IDA
DE
MO
RT
AL
IDA
DE
Mortalidaden(%) RR (IC 95%)
> 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 (1.17-4.30) 3 horas (n=310) 81 (26.1)
p = 0.014
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia
préviaprévia— Macrolídeo: Macrolídeo:
• Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ouAzitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou• Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ouClaritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou
Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC,DM,ICC,neoplasia)(DPOC,DM,ICC,neoplasia)
— Fluoroquinolona respiratória:Fluoroquinolona respiratória: • Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ouLevofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou• Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias. Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias.
Contra-indicação para fluoroquinolonaContra-indicação para fluoroquinolona— Beta-lactâmico + macrolídeo: Beta-lactâmico + macrolídeo:
• cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou • amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo
Suspeita de AspiraçãoSuspeita de Aspiração— Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex.
amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou — Clindamicina 600mg VO 6/6hClindamicina 600mg VO 6/6h
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
J B Pneumol 2004J B Pneumol 2004
Paciente internado, enfermaria, sem Paciente internado, enfermaria, sem terapia préviaterapia prévia—Fluoroquinolona respiratória Fluoroquinolona respiratória
• Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou • Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU
—Beta-lactâmico + macrolídeoBeta-lactâmico + macrolídeo:: • Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV
12/12h 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV ou + Azitromicina 500mg IV
1x/dia 1x/dia
Terapia antibiótico recente Terapia antibiótico recente —Semelhante, a depender da terapia préviaSemelhante, a depender da terapia prévia
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
UTI – Sem fatores de risco para UTI – Sem fatores de risco para P. P. aeruginosaaeruginosa
— Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona:Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona:• Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou • + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino
400 mg IV 1x/dia. 400 mg IV 1x/dia.
UTI – Fatores de risco para UTI – Fatores de risco para P. aeruginosaP. aeruginosa— Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas +
aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo:aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo:• Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan
4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h • + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h.+ Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h.
• OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h6/6h
• + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia
PNEUMONIAS PNEUMONIAS HOSPITALARESHOSPITALARES
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITALPNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL
• Após ≥ 48 h da admissãoApós ≥ 48 h da admissão• Não incubada à admissãoNão incubada à admissão• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais
gravegrave
PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADAPNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA• Após 48-72 h da intubação endotraquealApós 48-72 h da intubação endotraqueal• PAH com intubação posteriormente = abordagem similarPAH com intubação posteriormente = abordagem similar
PNEUMONIA RELACIONADA À PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIAASSISTÊNCIA
• Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 diasagudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias
• Residente em casa de saúde ou asiloResidente em casa de saúde ou asilo• Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou
tratamento de escara nos últimos 30 diastratamento de escara nos últimos 30 dias• Usuário de Unidade de hemodiáliseUsuário de Unidade de hemodiálise
ATS, 2005
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITALHOSPITAL
F ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med
2005;171:388-4162005;171:388-416
— Início precoceInício precoce • < 5 dias após admissão ou intubação
— Início tardioInício tardio
• 5 dias após admissão ou intubação Risco de bactérias potencialmente mais
resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, MR, Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia
• mais de 7 dias de ventilação mecânicamais de 7 dias de ventilação mecânica• uso prévio de antibióticos de largo espectro.uso prévio de antibióticos de largo espectro.
AGENTES ETIOLÓGICOSAGENTES ETIOLÓGICOS
Bastonetes Gram negativos
S. aureus
Outros
56%56%20%20%
24%24%
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTESMULTIDROGA-RESISTENTES
Antibioticoterapia nos 90 dias anterioresAntibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 diasTempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na Prevalência alta de antibiótico-resistência na
comunidade ou na unidade hospitalarcomunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à Fatores de risco para pneumonia relacionada à
assistência:assistência:— Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anterioresHospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores— Residência em casa de saúde ou similarResidência em casa de saúde ou similar— Terapia endovenosa domiciliarTerapia endovenosa domiciliar— Diálise crônica nos últimos 30 diasDiálise crônica nos últimos 30 dias— Tratamento domiciliar de escaras Tratamento domiciliar de escaras — Membro familiar colonizado com BMDRMembro familiar colonizado com BMDR
Doença ou terapia imunossupressoraDoença ou terapia imunossupressoraATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-4162005;171:388-416Trouillet, Chastre et al. AJRCCM Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-5391998;157:531-539
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTIFEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI
6 Pulmonar6 PulmonarSDRASDRA = 5 = 5
AspiraçãoAspiração=1=1
2 Extra-Pulmonar2 Extra-PulmonarPancreatite = 1
Reação a drogas = 1
14 14 Sinusite / IRC /ITUSinusite / IRC /ITU(11 associadas)(11 associadas)
19 PAV (42%)19 PAV (42%)(14 associadas )(14 associadas )
Candidemia / colecistiteCandidemia / colecistiteEmpiema peritoniteEmpiema peritonite
50 pacientes50 pacientes
45 45 diagnósticosdiagnósticos
37 8
Infecção Não-infecciosa
MeduriMeduri. Chest . Chest 1994;106:221-351994;106:221-35
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICOCRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado pulmonar Infiltrado pulmonar novo ou progressivonovo ou progressivo
+ 2:+ 2: FebreFebre Secreção traqueal ou Secreção traqueal ou
escarro purulentoescarro purulento Leucocitose ou Leucocitose ou
leucopenia leucopenia
(Piora da oxigenação, (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia)taquicardia, taquipnéia)
TEMPERATURA TEMPERATURA oo C C• • 36.0 e 36.0 e ≤ 38.4≤ 38.4 00• ≥ • ≥ 38.5 e ≤ 38.938.5 e ≤ 38.9 11• ≥ • ≥ 39.0 e ≤ 36.039.0 e ≤ 36.0 22LEUCOMETRIA/mmLEUCOMETRIA/mm33
• ≥ • ≥ 4.000 e ≤ 11.0004.000 e ≤ 11.000 00• • < 4.000 ou > 11.000< 4.000 ou > 11.000 11• • < 4.000 ou > 11.000 + Bast. < 4.000 ou > 11.000 + Bast. 500 500 22ESCORE DE SECREÇÃO ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEALTRAQUEAL• • < 14< 14 00• • 1414 11• • Escarro purulentoEscarro purulento 22Pa0Pa022/Fi0/Fi022
• • > 240 ou SDRA> 240 ou SDRA 00• ≤ • ≤ 240 e sem SDRA240 e sem SDRA 22RADIOGRAFIA DE TÓRAXRADIOGRAFIA DE TÓRAX• • Sem infiltradosSem infiltrados 00• • Esparso ou difusoEsparso ou difuso 11• • LocalizadoLocalizado 22PROGRESSÃO RADIOLÓGICAPROGRESSÃO RADIOLÓGICA• • Sem progressão Sem progressão 00• • Progressão presenteProgressão presente 22CULTURA ASPIRADO TRAQUEALCULTURA ASPIRADO TRAQUEAL• • Crescimento raro, discreto Crescimento raro, discreto
ou ausenteou ausente 00• • Crescimento moderado ou maiorCrescimento moderado ou maior 1 1 • • Crescimento moderado ou maiorCrescimento moderado ou maior consistente com o Gram consistente com o Gram 22
Johanson WG, 1972
CPIS ORIGINAL CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6PONTO DE CORTE > 6
CRITÉRIOS CLÁSSICOSCRITÉRIOS CLÁSSICOSPugin, 1991
CPIS SIMPLIFICADOCPIS SIMPLIFICADOTEMPERATURA TEMPERATURA oo C C 36.0 e 36.0 e ≤ 38.4≤ 38.4 00 ≥ ≥ 38.5 e ≤ 38.938.5 e ≤ 38.9 11 ≥ ≥ 39.0 e ≤ 36.039.0 e ≤ 36.0 22LEUCOMETRIA/mmLEUCOMETRIA/mm33
≥ ≥ 4.000 e ≤ 11.0004.000 e ≤ 11.000 00 < 4.000 ou > 11.000< 4.000 ou > 11.000 11SECREÇÃO TRAQUEALSECREÇÃO TRAQUEAL PoucaPouca 00 ModeradaModerada 11 AbundanteAbundante 22 PurulentaPurulenta + 1 + 1Pa0Pa022/Fi0/Fi022 > 240 ou SDRA> 240 ou SDRA 00 ≤ ≤ 240 e sem SDRA240 e sem SDRA 22RADIOGRAFIA DE TÓRAXRADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltradosSem infiltrados 00 Esparso ou difusoEsparso ou difuso 11 LocalizadoLocalizado 22
≥ 5
Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICOVALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fagon JY, Chastre J et al.Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínicoProspectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico
Pn. definida:Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia
Pn. provávelPn. provável: Cultura do Escovado Protegido : Cultura do Escovado Protegido 10 103 3 UFC/mLUFC/mL
32
62
33
16
0
10
20
30
40
50
60
70
Diagnóstico ProbabilidadePré-teste
Tratamentosefetivos
Tratamentosdesnecessários
%%
CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
MÉTODOS MINIMAMENTE MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOSINVASIVOS
• Aspirado traqueal• Mini-BAL • Lavado não-broncoscópico• Sonda nasogástrica• BAL- Cath• Escovado protegido
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS• Lavado broncoalveolar• Escovado protegido• Lavado broncoalveolar protegido
ESTRATÉGIA ESTRATÉGIA CLÍNICACLÍNICA DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológicoInfiltrado radiológico + + Dois critérios clínicos Dois critérios clínicos
CULTURA SEMIQUANTITATIVACULTURA SEMIQUANTITATIVA
Escarro / Aspirado Traqueal Escarro / Aspirado Traqueal
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Maior sensibilidadeMaior sensibilidade Menor especificidadeMenor especificidade Falso-positivosFalso-positivos Tratamentos Tratamentos desnecessáriosdesnecessários
ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológicoInfiltrado radiológico + + Dois critérios clínicos Dois critérios clínicos
CULTURA QUANTITATIVACULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Menor sensibilidadeMenor sensibilidade Maior especificidadeMaior especificidade Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial
Menos Falso-positivos
Identificar os portadores (Identificar os portadores (verdadeirosverdadeiros) de infecção) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficazPropiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobianoPermitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso Identificar pacientes que tem um foco infeccioso
extrapulmonar extrapulmonar
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICAIDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENSVANTAGENS
DESVANTAGENSDESVANTAGENS Resultado tardio: 48-72 horasResultado tardio: 48-72 horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das
culturasculturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticosForte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentosequipamentos Falta um padrão-áureoFalta um padrão-áureo
TRATAMENTOTRATAMENTO
PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência? assistência?
Obter secreção do Trato Resp. InferiorObter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & MicroscopiaCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICOComeçar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ouINÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA
RESISTENTES ?RESISTENTES ?
LIMITAR ESPECTRO DO LIMITAR ESPECTRO DO
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA
PARA BACTÉRIAS PARA BACTÉRIAS POTECIALMENTE POTECIALMENTE
RESISTENTESRESISTENTES
SIMSIMNÃONÃO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - ISEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCESEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE
QUALQUER GRAVIDADEQUALQUER GRAVIDADE
AGENTE POTENCIALAGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO RECOMENDADORECOMENDADO
S. pneumoniaeS. pneumoniae CEFTRIAXONECEFTRIAXONEHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzae ououS. Aureus S. Aureus meticilino-sensívelmeticilino-sensível
LEVOFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINAou CIPROFLOXACINA
Bastonetes Gram-negativos sensíveisBastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli Eschericia coli ououKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTANAMPICILINA/SULBACTANEnterobacter speciesEnterobacter species
Proteus speciesProteus species ououSerratia marcescensSerratia marcescens ERTAPENEMERTAPENEM
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - IIANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO
QUALQUER GRAVIDADE QUALQUER GRAVIDADE ATS, 2005ATS, 2005
AGENTE POTENCIALAGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDRPATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDRPsedomonas aeruginosaPsedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONASCEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS
Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae (ESBL)(ESBL) (Cefepime, ceftazidime)(Cefepime, ceftazidime)Acinetobacter Acinetobacter speciesspecies ouou
CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem)(Imipenem, Meropenem)
ououBETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASEBETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE
(Piperacilina/Tazobactan)(Piperacilina/Tazobactan)MAISMAIS
FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONASFLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
ououAMINOGLICOSÍDEOAMINOGLICOSÍDEO
(amicacina, gentamicina ou tobramicina)(amicacina, gentamicina ou tobramicina)MAISMAIS
S. aureus S. aureus Meticilino-resistente*Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINALINEZOLIDA OU VANCOMICINA
Legionella pneumophilaLegionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeono lugar do aminoglicosídeo
* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)
SIMNÃO
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
CULTURAS (-) CULTURAS (+)
CULTURAS (-)
CULTURAS (+)
- Outro Germe?
- Complicações?-Outro diagnóstico
ou sítio de infecção?
Ajustar Ajustar tratamentotratamento
- - Outro Germe?
- Complicações?
- Outro diagnóstico ou sítio de infecção?
Considerar
interromper
tratamento
De-escalonar ATB
Se possível:-Tratar 7 – 8 dias e
reavaliar
ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416;171:388-416
AJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. diaAJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. dia
APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS
ESTRATÉGIAS
AJUSTANDO A LINHA-LIMITEAJUSTANDO A LINHA-LIMITE Modificação de comportamentos e expectativas Modificação de comportamentos e expectativas Evite prescrições convenientes com bases Evite prescrições convenientes com bases
“clínicopatológicas”“clínicopatológicas” Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história
natural da doençanatural da doença Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta...Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta...
Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do pacientepaciente
Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158
Obrigado!Obrigado!