IX Curso de Atualização IX Curso de Atualização em Pneumologia e em Pneumologia e TisiologiaTisiologia

Distúrbios Respiratórios do Sono Apresentação de casos clínicosDr. Flávio MagalhãesDra. Anamelia Costa FariaDr. Geraldo Lorenzi Filho

Caso1: RBC, masc, 47 anos

2001: PSG – apnéia severa (IAH = 57,3/h) ⇨ DIO

Dez 2004: Há 2 anos, piora progressiva da sonolência diurna e ronco.

Dispositivo Intra-Oral (DIO)

Dispositivo Intra-Oral (DIO)

DIO - Ajuste

Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado.

2) Uso irregular do dispositivo intra-oral.

3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo.

4) O dispositivo intra-oral é inefetivo para tratamento de apnéia severa.

5) Desgaste do dispositivo.

Caso 1: Hipóteses 1) O dispositivo está mal ajustado.

2) Uso irregular do dispositivo intra-oral.

3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do dispositivo.

4) O dispositivo intra-oral é ineficaz para tratamento de apnéia severa.

5) Desgaste do dispositivo.

Indicações: Ronco primário SAOS leve e moderada, quando

Paciente recusa o CPAP Paciente não melhorou com tratamento conservador (peso,

álcool, decúbito)

SLEEP 2006;29(2):240-3

DIO – contra-indicações e efeitos colaterais Contra-indicações:

Obstrução nasal fixa Distúrbio da ATM Doença periodontal Bruxismo severo

Efeitos colaterais Dor em ATM Má oclusão dentária Dor nos dentes, gengiva ou mandíbula Salivação excessiva

AJRCCM 2002;166:855–859

Sleep 2006;29(8):1036-44

Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO

57,4

34,3

86 89

0

20

40

60

80

100

IAH SatO2 mín.(%)

PSG (s/DIO)

PSG (c/DIO)

Caso 1: 2001: Primeira polissonografia Dez 2004: Polissonografia com DIO Jan 2005: Polissonografia com titulação de CPAP

57,4

34,3

4,5

86 89 95

0

20

40

60

80

100

IAH SatO2 mín.(%)

PSG (s/DIO)

PSG (c/DIO)

CPAP

Caso 1: Evolução

  Desde março 2005, o paciente tem usado

regularmente o CPAP nasal, com melhora completa do ronco e da sonolência diurna.

No início, queixou-se de sensação de

ressecamento no nariz e na boca o que foi aliviado com o uso de um umidificador.

Atualmente, o paciente tem usado o CPAP durante 06:25h/d (média) e o IAH médio é de 3,6 eventos/hora.

Caso 2: SCR, masc, 70 anos, médico 1a. Consulta (29/05/07): Ronco perturbador, apnéia presenciada,

sonolência diurna excessiva, HAS, obesidade, RGE. Ex-tabagista.

Medicamentos em uso: Aradois, Monocordil, propranolol e Secotex.

Diagnóstico de apnéia severa 4 anos antes. Recusou CPAP.

Colecistectomia por vídeo 2 meses antes – IAM no D2 pós-operatório. Encaminhado pela cardiologista para tratamento da apnéia do sono.

Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo.

2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP.

3) Orientação dietética + terapia postural.

4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados

5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

Caso 2: Conduta 1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo.

2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP.

3) Orientação dietética + terapia postural.

4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios supervisionados

5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da SAOS.

Caso 2: Evolução

Titulação: 9,0 cmH2O

Julho 07: Iniciou CPAP

Reavaliação após 2 meses de CPAP

Caso 2: Evolução

Titulação: 9,0 cmH2O

Julho 07: Iniciou CPAP

Reavaliação após 2 meses de CPAP Adesão ao CPAP: 100% das noites > 4 horas Melhora completa da sonolência diurna Dor abdominal intensa pela manhã, aliviada com

antiespasmódico. Sensação de “boca seca” ao acordar.

Caso 2: Conduta

1) Reduzir a pressão.

2) Trocar o CPAP por APAP

3) Usar um suspensor de mandíbula

4) Usar umidificador

5) Intensificar tratamento para RGE.

Caso 2: Conduta

1) Reduzir a pressão.

2) Trocar o CPAP por APAP

3) Usar um suspensor de mandíbula

4) Usar umidificador

5) Intensificar tratamento para RGE.

Caso 2: Vazamento oral

AEROFAGIAAEROFAGIA

VAZAMENTO VAZAMENTO ORALORAL

Suspensor de mandíbula

Suspensor de mandíbula

Caso 3: DPM, fem, 54 anos

Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna, HAS. HAS, hipercolesterolemia e depressão, em uso de Diovan, Crestor e sertralina. Fumou de 18 a 27 anos de idade, 1,5m/dia.

Poli (10/01/07): IAH = 36,25/h

Titulação (04/02/07): 7,2 cmH2O

10/05/07: Iniciou CPAP.

10/06/07: Ótima adaptação, resolução da sonolência diurna.

09/08/07: Reavaliação do uso do CPAP: Queixou-se novamente de sonolência diurna, além de tonteira.

Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga

induzido pelo CPAP.

2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP

3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP

4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva.

5) NDA

Caso 3: Hipóteses 1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga

induzido pelo CPAP.

2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo + CPAP

3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos + CPAP

4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba auditiva.

5) NDA

Caso 3: CPAP x HAS

⇩ PAM 24h HAS Controle

Faccenda et al1 - 1,0 (NS) NÃO Placebo oral

Pepperel et al2 - 2.5 (p = 0.0013)

SIM CPAP 0,5 – 1,0 cmH2O

Becker et al3 - 9.9 (p = 0.01) SIM CPAP 4,0 cmH2O

1. AJRCCM 2001;163:344–348.2. Lancet 2002;359:204–210.3. Circulation 2003;107:68–73.

Caso 4: CCB, masc, 44 anos

Paciente submetido a UPPP há 4 anos, relatando quadro de ronco, apnéia presenciada, nictúria e sonolência diurna excessiva.

IMC = 28,1 kg/m2, C. pescoço = 46cm

Polissonografia (27/04/2006): IAH = 42,72/h Delta: 0% SpO2 mín = 72%

UPPP

Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por

radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser)

2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia

3. Realizar traqueostomia.

4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal.

5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

Caso 4: Conduta 1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por

radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser)

2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia + turbinectomia

3. Realizar traqueostomia.

4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal.

5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP

Caso 4: Evolução

Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

Caso 4: Evolução

Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal, porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.

Caso 4: UPPP Taxa de sucesso* 40 – 50% na SAOS leve a moderada, porém a

eficácia reduz ao longo do tempo1. Complicações2, 3, 4

Insuficiência do véu palatino Disfagia Ressecamento persisitente Estenose nasofaríngea

* Sucesso: Redução ≥ 50% IAH e/ou IAH < 20/h

1. Chest 2002;121:739–746.2. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239–245.3. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994;19:243–247.4. Laryngoscope 1991;101:775–779.

Consenso BTS 2003

Caso 4: UPPP

Obrigada!Obrigada!

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