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SISTEMAS DE PONTUAÇÃO DE TRAUMA:
FUNDAMENTOS, UTILIDADE E EFICÁCIA
Alberto Sérgio Santos Figueira
(e-mail: [email protected])
1
Índice
Abstract ............................................................................................................................. 2
Resumo ............................................................................................................................. 3
Introdução ......................................................................................................................... 4
Definição de trauma.......................................................................................................... 6
Epidemiologia do Trauma ................................................................................................ 6
Requisitos dos Sistemas de Pontuação de Trauma ........................................................... 8
Perspectiva Histórica ........................................................................................................ 8
Utilidade dos Sistemas de Pontuação de Trauma ............................................................. 9
Descrição dos Sistemas de Pontuação de Trauma .......................................................... 13
SPT anatómicos ................................................................................................... 13
o Abbreviatted Injury Scale (AIS) ...................................................................... 13
o Injury Severity Score (ISS) .............................................................................. 14
o New Injury Severity Score (NISS) .................................................................. 16
o Organ Injury Scaling (OIS) .............................................................................. 17
o Anatomic Profile (AP) ..................................................................................... 17
o International Classification of Diseases, 9th
Revision (ICD-9) (ICISS) .......... 18
o Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) ................................................ 19
SPT Fisiológicos .................................................................................................. 20
o Glasgow Coma Scale (GCS) ............................................................................ 20
o Triage Index (TI) ............................................................................................. 22
o Trauma Score (TS) ........................................................................................... 23
o Revised Trauma Score (RTS) .......................................................................... 23
o Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech System (CRAMS).... 26
o Acute Physiology And Chronic Health (APACHE) ........................................ 28
o Emergency Trauma Score (EMTRAS) ............................................................ 30
o Pediatric Trauma Score (PTS) ......................................................................... 30
SPT Combinados ................................................................................................. 32
o Trauma and Injury Severity Score (TRISS)..................................................... 32
o A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) .......................................... 34
Conclusão ....................................................................................................................... 36
Bibliografia ..................................................................................................................... 38
2
Abstract
In trauma intervention, the effectiveness of a clinical response has been
associated with several variables, namely to the instruments used in the triage process
and/or outcome. As such, Trauma Scoring Systems (TSS) have been identified as major
tools in the evaluation and management of trauma victims, so their knowledge by health
professionals is decisive, especially those involved in prehospital and hospital
urgency/emergency care.
This work has as main goal the accurate analysis of the most widely used TSS,
through the assessment of their most prominent characteristics, advantages and
limitations. It is intended, therefore, to set out the parameters to consider in the choice
of a particular system, and establish its usefulness and effectiveness to designated
clinical condition. Therefore, recognizing the existence of a gap between the available
TSS and the tool considered as ideal, the decision-making concerning the choice of a
TSS and the information it gives, should be undertaken with the utmost rigor and
caution.
Keywords: trauma, trauma scoring systems, trauma scales.
3
Resumo
Na intervenção em trauma, a eficácia da resposta clínica tem sido associada a
diversas variáveis, nomeadamente aos instrumentos utilizados no processo de triagem
e/ou resultado. Como tal, os Sistemas de Pontuação de Trauma (SPT) têm sido
apontados como ferramentas major na abordagem e gestão das vítimas de trauma, pelo
que é determinante o seu conhecimento pelos profissionais de saúde, sobretudo os
envolvidos na urgência/emergência pré-hospitalar e hospitalar.
O presente trabalho tem como principal objectivo a análise rigorosa dos diversos
SPT mais utilizados, através de um procedimento de avaliação de características
internas, vantagens e limitações mais salientes. Pretende-se, pois, evidenciar os
principais parâmetros a considerar na opção por um sistema específico, bem como
estabelecer a sua utilidade e eficácia perante designada condição clínica. Assim,
reconhecendo a existência de um hiato entre os SPT disponíveis e ferramenta
considerada ideal, a tomada de decisão relativamente à escolha do SPT e às informações
que este permite obter, deve ser efectuada com o máximo de rigor e prudência.
Palavras-chave: trauma, sistemas de pontuação de trauma, escalas de trauma.
4
Introdução
O termo trauma é entendido como uma lesão provocada pela acção de uma força
externa, podendo esta ser responsável pela destruição de tecidos e órgãos essenciais
para o normal funcionamento do organismo.
A relevância epidemiológica do trauma decorre de cerca de 50 milhões de
pessoas morrerem por ano em todo o Mundo, sendo 10% destas mortes causadas por
trauma. Em Portugal, a taxa de mortalidade é duas vezes superior à de outros países
europeus, sendo maioritariamente elevada entre a população jovem (Grupo de Trabalho
de Trauma da Ordem dos Médicos, 2009).
Na sequência de dados análogos a estes, no início dos anos 50 do Século XX,
DeHaven e colaboradores realizaram vários trabalhos, cujo principal intuito seria a
sistematização da gravidade das lesões decorrentes de trauma. Contudo, é o trabalho da
American Medical Association Committee on Medical Aspects of Automotive Safety
que origina a criação do primeiro sistema de pontuação de ferimentos, o Abbreviated
Injury Score (AIS).
Ampliando esta lógica, os SPT têm vindo a ser utilizados com diversas
finalidades, tais como a tomada de decisões no processo de triagem, avaliação da
qualidade da intervenção/recursos utilizados, programas de prevenção de trauma e,
ainda, investigação científica. Compreende-se, portanto, que deste 1971, data em que foi
apresentado o primeiro SPT, vários outros instrumentos tenham sido criados, com o
objectivo de permitir uma prática clínica mais adequada, bem como aumentar as
capacidades prognósticas das equipas médicas perante determinada situação clínica. Na
actualidade, os SPT podem agrupar-se em três categorias diferentes, consoante os
critérios que pretendem avaliar: anatómicos, fisiológicos e combinados.
5
Neste âmbito, o presente trabalho tem como principal objectivo identificar os
Sistemas de Pontuação de Trauma mais utilizados na prática clínica e categorizá-los
conforme a sua utilização. Revelou-se ainda essencial a análise das características
internas de cada instrumento, pelo que procederemos à apresentação das suas vantagens
e limitações.
O trabalho encontra-se estruturado em duas partes. Na primeira, optámos por
fazer referência à epidemiologia do trauma, pré-requisitos e utilidade dos SPT, e uma
pequena amostra da perspectiva histórica destes instrumentos. Na segunda parte, são
apresentados os sistemas anatómicos, fisiológicos e combinados mais utilizados, hoje,
em medicina de urgência/emergência e catástrofe, finalizando com as principais
conclusões a reter desta temática.
6
Definição de trauma
O termo trauma encontra na medicina um conjunto variado de definições.
Contudo, a forma mais sucinta de o definir é „‟lesão produzida localmente por uma
acção violenta exterior‟‟ (Dicionário Médico, 2004, p.601). Compreende-se portanto
que o trauma resulta de uma lesão provocada por factores externos, com
comprometimento ou destruição dos tecidos, sendo que esta poderá dever-se à
exposição intencional ou não a energia térmica, mecânica, eléctrica ou química, ou
mesmo pela ausência de calor ou oxigénio (Van Camp & Delooz, 1999).
Epidemiologia do Trauma
Cerca de 50 milhões de pessoas morrem por ano no mundo, estimando-se que
aproximadamente 10% destas mortes são provocadas por trauma, sendo esta uma das
cinco principais causas de morte a nível mundial (Gupta, Nolan & Parr, 2001; Glance,
Osler & Dick, 2005). É um problema grave de saúde que afecta principalmente adultos
jovens e adolescentes, sendo que entre 7% e 45% dos doentes acabam por falecer
(Rabbani & Moini, 2007; Chawda, Hildebrand, Pape & Giannoudis, 2004).
Nos EUA o trauma surge como a primeira causa de morte em indivíduos com
menos de 45 anos, e implica custos elevados em cuidados médicos e na perda de
produtividade (Moore, Lavoie, Turgeons, Abdous, Le Sage, Émond, Liberman &
Bergeron, 2009). Anualmente cerca de 2 milhões de americanos são hospitalizados por
situações decorrentes de trauma, acabando 2.4% destes por morrer (Osler, Glance,
Buzas, Mukamel, Wagner & Dick, 2008). As mortes relacionadas com o trauma variam
em função do sexo, sendo que as que ocorrem em indivíduos do sexo masculino são o
dobro das que se verificam no sexo feminino. Até mesmo as lesões não fatais acabam
por ser mais representativas no sexo masculino, representando 55% dos casos (Martin &
7
Meredith, 2008). Em 2003, os acidentes de viação foram a principal causa de um total
de 43800 mortes nos EUA. Por outro lado, no mesmo ano, 3.5 milhões de pessoas
sofreram lesões não fatais secundárias a acidentes de viação. Já as armas de fogo,
constituíram a segunda causa principal de morte, perfazendo um total de 28827 mortes e
63834 doentes com lesões não fatais. No que diz respeito a quedas, estas surgiram como
a principal causa de lesão não fatal em 8.1 milhões de situações de trauma, das quais
17229 vítimas acabaram por falecer. O envenenamento, a asfixia, o afogamento, as
feridas e as queimaduras são outros dos mecanismos responsáveis pela mortalidade por
trauma (Martin & Meredith, 2008).
Na realidade portuguesa, segundo o Grupo de Trabalho de Trauma da Ordem
dos Médicos (2009), a taxa de mortalidade por acidente é o dobro da de outros países da
Europa, incidindo particularmente na população jovem. De acordo com o Instituto
Nacional de Emergência Médica (INEM), „‟em Portugal, como em alguns outros países,
a principal causa de lesões traumáticas são os acidentes de viação e, com um significado
estatístico muito inferior, as quedas e as agressões‟‟(INEM, 2002, p.3). A título
indicativo, a Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária afirma que em 2009, na
sequência de acidentes nas estradas portuguesas, ocorreram 738 mortes, 2567 feridos
graves, e 42284 feridos ligeiros (Dados provisórios de sinistralidade rodoviária relativos
a 2009).
De acordo com os factores determinantes da sinistralidade rodoviária publicados
em 2007, “a vitimização resulta da ocorrência de sinistros em que tenham como
consequência os danos humanos, tanto físicos como psíquicos. Ao nível dos danos
físicos, há três categorias de vítimas definidas: mortos, feridos graves (quando os danos
corporais obrigam a um tempo de hospitalização superior a 24 horas) e feridos ligeiros.
Os feridos graves podem sofrer desde escoriações, fracturas ósseas, até lesões
8
medulares resultantes de traumatismo forte, para/tetraplegia, perda de sangue, lesões em
órgãos internos, cortes de membros, queimaduras graves, incluindo, ainda, a perda de
memória e o coma. Alguns indivíduos chegam a morrer horas ou dias após o
internamento, o que indica que os dados estatísticos relativos ao número de vítimas
mortais poderão não dar uma visão muito verosímil da negra realidade rodoviária, por
defeito (Oliveira, 2007, p.6).”
Requisitos dos Sistemas de Pontuação de Trauma
Os SPT devem obedecer a um determinado número de requisitos: rigor,
segurança e especificidade. O ideal será que o sistema em causa forneça uma descrição
rigorosa, fiável e reprodutível, que permita o cálculo das pontuações do trauma
(Chawda et al., 2004).
De forma a permitir avaliar com exactidão a gravidade das lesões a nível
anatómico e a nível fisiológico, os SPT deverão ser de fácil utilização e compreensão
por parte das equipas de emergência pré-hospitalar e hospitalar. Adicionalmente, os
SPT deverão ser uma ferramenta para prever a gravidade da lesão e traçar o prognóstico
dos doentes, incluindo itens como o mecanismo da lesão, factores de co-morbilidade,
idade e a avaliação clínica (Senkowski & McKenney, 1999).
Perspectiva Histórica
O conceito de SPT é relativamente recente, apesar dos primeiros sistemas de
triagem terem sido oficialmente desenvolvidos no final da década de 60, início dos anos
70 (Wisner, 1992).
A este respeito, Edwin Smith refere que já papiros Egípcios antigos forneciam
uma descrição compatível com a categorização de ferimentos em três grupos: 1- podem
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ser efectivamente tratados, 2- não tratáveis e 3- são imediatamente fatais. A
sistematização da gravidade do trauma considerada mais moderna teve início nos anos
50 do Séc. XX com a investigação de DeHaven sobre acidentes de aviação, cujo
propósito principal seria a medida objectiva da lesão sofrida (Chawda et al, 2004).
Concomitantemente, um grupo de médicos, engenheiros e investigadores
continuou a desenvolver esforços para a elaboração de um sistema de descrição de
lesões, surgindo em 1971 o primeiro sistema de pontuação de ferimentos, o Abbreviated
Injury Scale (AIS). A American Medical Association Committee on Medical Aspects
of Automotive Safety era então responsável pela uniformização terminológica que
permitia descrever lesões decorrentes de acidentes de automóvel. Esta informação seria
posteriormente utilizada para avaliar o design do veículo e identificar as alterações que
pudessem diminuir a gravidade das lesões subsequentes (Chawda et al, 2004; Rennie &
Brady, 2007).
Mais tarde, em 1982, o American College of Surgeons Committee on Trauma
foi responsável pela coordenação do Major Outcome Study (MTOS) que pretendia
estabelecer normas nacionais para responder a situações traumáticas, avaliar os
cuidados hospitalares e melhorar a sua qualidade. Em 1989, a mesma equipa criou o
National Trauma Data Bank (NTDB), uma base de dados nacional de trauma, de modo
a melhorar a prática baseada na evidência, o desempenho e a investigação nesta área
(Glance et al, 2005).
Utilidade dos Sistemas de Pontuação de Trauma
Os SPT são usados com diversas finalidades: na decisão da triagem, na avaliação
da qualidade, em programas de prevenção e na investigação científica (Martin &
Meredith, 2008). Segundo o Grupo de Trabalho de Trauma da Ordem dos Médicos “a
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caracterização da severidade da lesão é fundamental pois tem como objectivos: 1)
facilitar o processo de triagem e referenciação do doente; 2) prever o resultado em
função da gravidade da lesão; 3) avaliar a eficácia da conduta interventiva no processo
de trauma; 4) estratificar os doentes em grupos comparáveis, para estudos retrospectivos
(identificar e controlar diferenças) e prospectivos (investigação científica) (2009, p.89)”.
Outros estudos mais restritos, afirmam que os SPT servem um propósito triplo.
Primeiro, para a triagem das vítimas, onde ocorre o seu uso frequente ou já rotineiro;
segundo, são uma ferramenta essencial na gestão dos cuidados de trauma, permitindo
prever o resultado, avaliar a qualidade e a atribuição de recursos; por último, são
instrumentos fundamentais na epidemiologia do trauma (Chawda et al, 2004; Van Camp
& Delooz, 1999; Wisner, 1992). Já Gilmore (2003) afirma que a finalidade dos SPT
assenta em três vertentes: desenvolver protocolos de triagem que permitam o
encaminhamento correcto do paciente; facilitar a investigação científica; avaliar a
qualidade dos cuidados prestados pelas unidades hospitalares.
Wisner (1994), Rennie e Brady (2007) referem que uma das principais
vantagens deste tipo de sistemas para os profissionais de saúde é utilizarem a mesma
linguagem quando se comparam diferentes tipos de conduta ou terapia na descrição de
lesões.
Entende-se, portanto, que estes sistemas pretendem quantificar a gravidade de
uma lesão através de um número, o qual deverá prever com certo grau de confiança a
evolução do paciente, incluindo a possibilidade de morte, o tempo de estadia no hospital
e a utilização dos recursos necessários. Além do mais, os SPT devem ser aplicados em
tempo real, com a finalidade de auxiliar as equipas médicas e afins a implementar
melhores decisões terapêuticas (Cinelli, Brady, Rennie, Tuluca & Hall, 2009).
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A capacidade de avaliação prognóstica da situação do doente é uma das
principais utilidades dos SPT, nomeadamente porque permite ponderar assuntos do foro
médico-legal (e.g.: no caso de morte, o testamento e informar os próprios familiares),
optimizar a admissão e gestão das unidades de cuidados intensivos e outros recursos da
medicina, e ainda, avaliar a qualidade dos cuidados disponibilizados. As mortes que
decorrem do trauma são cruciais para a investigação sobre este tema, já que as
conclusões apuradas podem conduzir à implementação de centros especializados de
cuidados em trauma, visando sobretudo a melhoria da qualidade no tratamento, bem
como calcular a percentagem de mortes que poderiam ter sido evitadas e respectivo
impacto socioeconómico (Sharma, 2005).
Categorização dos Sistemas de Pontuação de Trauma
As consequências de uma lesão podem ser definidas em dois pólos, isto é,
através da análise da componente anatómica e resposta fisiológica, e por outro lado,
pela mortalidade e morbilidade (Yates, 1990). Neste sentido, compreende-se que os
SPT podem ser amplamente classificados como sistemas de triagem, ou por outro lado,
como sistemas de prognóstico/comparação, sendo que se verifica algum grau de
sobreposição entre ambos (Wisner, 1992).
No processo de triagem, alguns dos sistemas mais utilizados são: Glasgow Coma
Scale (GCS), Triage Index (TI), Trauma Score (TS), e Triage-Revised Trauma Score
(T-RTS) (Wisner, 1992).
Em termos de prognóstico/comparação, os SPT podem ser agrupados em três
categorias diferentes consoante os critérios a que se propõem: anatómicos, fisiológicos e
combinados.
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Os SPT anatómicos baseiam-se na descrição completa de lesões anatómicas,
obtida através da avaliação clínica e recurso a exames complementares (e.g.:
imagiologia, exploração cirúrgica, autópsia) (Van Camp & Delooz, 1999). Nesta
categoria alguns dos sistemas utilizados são: Abbreviated Injury Score (AIS); Injury
Severity Score (ISS), New Injury Severity Score (NISS), American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) Organ Injury Scale (OIS), Survival risk ratios (SRR)/ICD
based ISS (ICISS), Anatomic Index (AI), Anatomic profile (AP), e Penetrating
Abdominal Trauma Index (PATI).
Em relação aos SPT fisiológicos, estes baseiam-se no estudo dos sinais vitais,
como a frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e estado de
consciência, e são usados para uma avaliação precoce de uma vítima de trauma, triagem
e avaliação da resposta à terapêutica implementada (Sharma, 2005; Van Camp &
Delooz, 1999). Desta categoria, são exemplos: Glasgow Coma Scale (GCS); Triage
Index (TI); Trauma Score (TS); Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracic, Motor,
Speech (CRAMS) Scale; Revised Trauma Score (RTS); Systemic inflammatory
Response Syndrome (SIRS) Score; Acute Physiology and Chronic Health (APACHE I,
II, III); Prognostic Index (PI); Acute Trauma Index (ATI); Emergency Trauma Score
(EMTRAS), e Pediatric Trauma Score (PTS).
Por fim, nos SPT combinados, temos uma conjugação de pontuações anatómicas
e fisiológicas que são usadas para prever a evolução e prognóstico dos doentes, a
comparação de populações de trauma e controlo de qualidade (Van Camp & Delooz,
1999). Como exemplos, temos: Trauma Index (TrI); Polytrauma-Schussel (PS); Trauma
and Injury severity Score (TRISS); A Severity Characterization of Trauma (ASCOT); e
Harborview Assessment of risk of Mortality (HARM).
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Descrição dos Sistemas de Pontuação de Trauma
SPT anatómicos
o Abbreviatted Injury Scale (AIS)
O AIS foi proposto pela primeira vez em 1969 pela Medical Association
Comittee on Medical Aspects of Automotive Safety (Comittee on Medical
Aspects of Automotive Safety, 1971) e actualizado pela última vez em 2005.
O propósito original foi fornecer informação relevante para a indústria de
design automóvel.
O cálculo do AIS integra seis regiões corporais e utiliza uma escala de
seis pontos (1- lesão mínima a 6- lesão fatal) para classificar a gravidade das
lesões. As seis regiões corporais são: o pescoço e a cabeça, a face, o tórax, o
abdómen e pélvis, extremidades e estruturas externas (Gilmore, 2003; Martin
& Meredith, 2008; Senkowski & Mckenney, 1999).
Esta escala é bastante ampla, pelo que inclui descrições de mais de 1300
tipos de ferimentos e lesões, referindo-se a lesões penetrantes e a contusões.
Por esta razão, é a medida de gravidade de lesões mais comummente utilizada
(Conn & Petrovik, 2004).
Apesar de ser bastante utilizado, o AIS apresenta algumas limitações: -
apenas classifica feridas individuais, não espelhando correctamente a
gravidade de feridas multissistémicas; - as pontuações de 5 e 6 referem-se a
lesões que poderão constituir-se como ameaçadoras de vida, mas não
fornecem uma medida global de gravidade; - não é capaz de prever a
mortalidade ou outros resultados; - é um método de avaliação subjectiva que
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induz erros intra e inter-observadores (Chawda et al., 2004). O AIS não se
reporta a medidas fisiológicas, referindo-se apenas a feridas isoladas, e exige
tempo para calcular todas as lesões traumáticas, bem como algum treino para
o seu completo domínio (Conn & Petrovik, 2004). Wisner (1992) afirma que
é uma ferramenta imperfeita de prognóstico e comparação.
Em 2005, a última revisão do AIS constituiu-se como uma alteração
significativa na forma como a medição da gravidade das lesões passaria a ser
feita, todavia, esta passou a afectar a capacidade de comparar directamente a
informação obtida através de versões anteriores do AIS, com implicações na
investigação na área do trauma, na avaliação dos resultados, no financiamento
hospitalar e na acreditação dos centros de trauma (Salottolo, Settell, Uribe,
Akin, Slone, O‟neal, Mains & Bar-Or, 2009).
o Injury Severity Score (ISS)
O ISS foi desenvolvido em 1974 pela Universidade John Hopkins por
Baker e colaboradores, sendo considerado o primeiro sistema de pontuação
baseado exclusivamente em critérios anatómicos que fornece uma pontuação
global para doentes com múltiplas lesões (Baker, O‟Neill, Haddon & Long,
1974). O seu objectivo foi o de definir a gravidade das lesões através de um
sistema comparativo, pelo que, não é considerado uma ferramenta de triagem.
A sua melhor característica é a capacidade de fornecer aos investigadores o
controlo das variáveis da gravidade da lesão, permitindo assim a avaliação
dos resultados (Senkowski & McKenney, 1999; Chawda et al., 2004).
O seu cálculo é efectuado segundo o AIS, em que, a cada lesão é
atribuída uma pontuação, com base em seis regiões corporais: cabeça, face,
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parede torácica, abdómen, extremidades e estruturas externas. Só é tido em
consideração o valor AIS mais alto de cada uma das seis regiões, e destas, as
três regiões com lesões mais graves terão a sua pontuação elevada ao
quadrado e somada, resultando daqui a pontuação ISS. O ISS apresenta
valores entre 1 e 75, sendo que o último só é atribuído a um doente com um
AIS de 6, correspondendo a uma lesão considerada fatal (Martin & Meredith,
2008). No caso de estarmos perante uma vítima politraumatizada, o ISS será
maior ou igual a 16, significando que esta exige cuidados num centro de
trauma (Chawda et al., 2004).
O NTDB foi responsável pela categorização das lesões baseadas no ISS
em: 1-9 lesões menores; 10-15 lesões moderadas; 16-24 lesões graves; e > 24
lesões muito graves (Martin & Meredith, 2008).
Nos EUA é o SPT mais utilizado para a avaliação da gravidade das
lesões por apresentar as seguintes vantagens: - é um preditor robusto da
mortalidade; - considera múltiplas lesões; - utiliza índices anatómicos e de
gravidade (Conn & Petrovik, 2004); - é um bom preditor de falência multi-
orgânica após uma lesão (Sharma, 2005); - é objectivo e fácil de calcular
desde que haja acesso ao catálogo da pontuação AIS (Wisner, 1992).
Contudo, é necessário apontar que o ISS: - limita o número total de
lesões a apenas três regiões; - não considera múltiplas lesões na mesma região
corporal; - em doentes politraumatizados, atribui um valor superior a uma
lesão menos grave noutra região corporal, do que uma lesão secundária na
mesma região; - não considera variáveis fisiológicas; - concede valores
semelhantes a diferentes regiões corporais (Chawda et al., 2004; Conn &
16
Petrovik, 2004); - não é utilizado como ferramenta de triagem (Sharma,
2005).
o New Injury Severity Score (NISS)
O NISS foi apresentado em 1997 por Osler e colaboradores, e constitui-
se como uma simples modificação do ISS. É definido pela soma dos
quadrados das três pontuações com valor mais alto de AIS,
independentemente das regiões corporais onde ocorreram as lesões (Osler,
Baker & Long, 1997; Chawda et al., 2004).
Podem ser-lhe atribuídas diversas vantagens, tais como: - é superior ao
ISS na capacidade de prever a sobrevivência (Frankema, Steyerberg, Edwards
& Van Vugt, 2005; Martin & Meredith, 2008; Sharma, 2005); - reporta-se a
múltiplas lesões (Martin & Meredith, 2008); - é um bom preditor da falência
multi-orgânica após o trauma (Chawda et al., 2004; Sharma, 2005); - vários
estudos demonstram que é melhor que o ISS, por ser fácil de calcular e
traduzir melhor as consequências do trauma (Nogueira, Domingues, Campos
& Sousa, 2008); - o NISS foi recomendado para que viesse a substituir o ISS
como standard para a avaliação da gravidade das lesões anatómicas (Sharma,
2005).
Por outro lado, o NISS apresenta algumas limitações, como é exemplo o
facto de não considerar variáveis fisiológicas, e de, a sua melhor capacidade
preditiva para trauma decorrente de contusão, quando comparado com o ISS,
ainda não ter sido efectivamente demonstrada (Chawda et al., 2004). Por
outro lado, com base em vários estudos há autores que preconizam que o
NISS não deveria substituir o ISS, uma vez que ambos apresentam precisão e
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calibração idênticas (Tay, Sloan, Zun & Zaret, 2004; Zhao, Ma, Zhang, Gan,
Xu & Jiang, 2008).
o Organ Injury Scaling (OIS)
A OIS foi apresentada em 1987 pelo Comittee of American Association
for the Surgery of Trauma. O principal propósito foi desenvolver um sistema
de pontuação para avaliar a gravidade de lesões individuais de cada órgão, de
forma a facilitar a investigação clínica, melhorar a qualidade dos cuidados e
providenciar uma linguagem comum entre os cirurgiões de trauma. O
esquema de pontuação resultante é uma descrição anatómica que varia entre 1
e 5, sendo que 1 corresponde a uma lesão de gravidade menor, e 5
corresponde a uma lesão de maior nível de gravidade (Moore, Shackford, et
al., 2004).
o Anatomic Profile (AP)
O AP é considerado um sistema de pontuação anatómico e foi
apresentado como uma melhoria do ISS ao incluir todas as lesões graves de
uma dada região corporal. Com o AP passou-se a ter em consideração o facto
das lesões na cabeça e no tronco pesarem mais que lesões noutras regiões
corporais.
As lesões graves (AIS > 3) dividem-se em quatro categorias: A – inclui
cabeça e espinhal medula; B – tórax e região anterior do pescoço; C – todas
as restantes lesões consideradas graves; e D – todas as lesões não graves. O
seu cálculo é efectuado através da raiz quadrada da soma dos quadrados das
pontuações AIS de todas as lesões de uma região e, no caso de estarmos
18
perante uma região não lesionada, esta recebe a pontuação de 0 (Chawda et
al., 2004).
No que diz respeito à sua utilização, o AP tem um desempenho melhor
que o ISS para discriminar sobreviventes e não sobreviventes, e ainda,
fornece uma base mais segura na comparação da gravidade de lesões entre
pacientes (Chawda et al., 2004; Frankema et al., 2005).
Como limitações, podem ser apontadas a sua complexidade matemática,
que dificulta o seu uso prático, e ainda, o facto de se constituir como uma
pequena melhoria no desempenho preditivo (Chawda et al., 2004).
o International Classification of Diseases, 9th
Revision (ICD-9) (ICISS)
O ICISS foi criado em 1996 por Osler e colaboradores, e usa os códigos
directos do ICD-9, em vez destes serem primeiro convertidos em pontuações
do AIS. Esta característica permite produzir uma fracção que reflecte a
probabilidade de sobrevivência de um doente a uma determinada lesão (Osler,
Ruledge, Deis & Bedrick, 1996; Rennie & Brady, 2007).
Neste sistema são utilizados Survival Risk Ratios (SRR) calculados a
partir de cada diagnóstico do ICD-9, que são obtidos pela divisão do número
de sobreviventes em cada código ICD-9 pelo número total de vítimas com o
mesmo código. A pontuação do ICISS é, portanto, determinada como o
produto dos SRR por cada uma das lesões da vítima (Chawda et al., 2004).
Uma das suas principais vantagens é permitir que todas as lesões sejam
incluídas no diagnóstico (Chawda et al., 2004), e também possuir um maior
valor preditivo que o ISS (Sharma, 2005). É de salientar que por não utilizar o
AIS, o seu uso torna-se mais célere (Conn & Petrovik, 2004), e ao fazer uso
19
dos códigos ICD-9, o seu manuseamento não requer treino específico ou
experiência (Chawda et al., 2004). É ainda essencial referir que o ICISS é
mais útil que o ISS na previsão da duração da estadia hospitalar, dos custos
inerentes ao internamento e à utilização de recursos (Chawda et al., 2004).
Por fim, vários estudos realizados com um elevado número de doentes,
sugerem que o ICISS pode vir a superar vários SPT, como o ISS e o TRISS,
no que concerne à capacidade prognóstica (Rennie & Brady, 2007).
Por outro lado, não é um sistema objectivo, já que o código ICD-9
escolhido pode variar de hospital para hospital, dificultando a comparação do
desempenho das várias instituições (Chawda et al., 2004). Requer acesso a
programas informáticos para a realização dos cálculos e prognósticos
(Chawda et al., 2004), e assume que as lesões são independentes, apesar de
ocorrerem casos em que a combinação é mais grave (Conn & Petrovik, 2004).
É um sistema que ainda necessita de estudos complementares de validação
para poder ser aplicado a um maior número de traumatizados (Sharma, 2005).
o Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
O sistema PATI foi criado a partir do trabalho de Moore e colaboradores,
e constitui-se como um avanço na identificação de pacientes em alto risco de
complicações pós-operatórias, resultantes de uma lesão penetrante abdominal.
A cada sistema orgânico atribui-se um factor de risco de complicação que,
posteriormente, é multiplicado pela gravidade estimada da lesão. Os valores
atribuídos podem variar entre 1 (lesão mínima) e 5 (lesão máxima) de acordo
com uma simples modificação do AIS. O cálculo do risco de complicação
20
associado a cada órgão é determinado de acordo com a morbilidade pós-
operatória associada à lesão em causa (Sharma, 2005).
A soma da pontuação individual de cada órgão, multiplicada pelo factor
de risco indica-nos a pontuação PATI final. Se for ≤ a 25, o risco de
complicação é reduzido e se for ≤ a 10, significa que não há risco de
complicação; uma pontuação > a 25 refere-se a riscos muito elevados
(Sharma, 2005).
SPT Fisiológicos
o Glasgow Coma Scale (GCS)
A GCS foi desenvolvida por Teasdale e Jennett em 1974, na
Universidade de Glasgow, Escócia, e constitui a primeira tentativa de
quantificação da gravidade de um traumatismo crânio-encefálico (TCE)
(Teasdale & Jennett, 1974). Inclui a avaliação de três variáveis: melhor
resposta motora (para reflectir o nível da função do sistema nervoso central
(SNC)), a melhor resposta verbal (para reflectir a capacidade integrativa), e a
abertura ocular (para reflectir a função do tronco cerebral) (Senkowski &
Mckenney, 1999; Gilmore, 2003).
A GCS é utilizada como ferramenta de prognóstico, de avaliação inicial,
e ainda de re-avaliação contínua de pacientes vítimas de TCE (Senkowski &
Mckenney, 1999) e „‟é aceite desde há mais de 20 anos como o padrão para
avaliar o nível de consciência e a gravidade dos TCE, mantém-se, sem grande
contestação, como a única utilizada de forma universal para esse fim‟‟
(INEM, 2002).
21
Melhor resposta
motora
Pontuação Melhor resposta
verbal
Pontuação Abertura dos
olhos
Pontuação
Mexe membro ao
comando verbal
6 Orientado 5 Espontânea 4
Localiza estímulo
doloroso
5 Confuso,
desorientado
4 Abre os olhos
ao
chamamento
verbal
3
Flexão
inespecífica/reflexo
de retirada a
estímulos dolorosos
4 Discurso desconexo 3 Abre os olhos
ao estímulo
doloroso
2
Flexão anormal a
estímulos dolorosos
3 Emite sons
incompreensíveis
2 Sem resposta
ocular
1
Extensão a estímulos
dolorosos
2 Sem resposta verbal 1
Sem resposta motora 1
Tabela 1 – Glasgow Coma Scale (Teasdale & Jennett, 1974)
Quando utilizada no pré-hospitalar, a sua capacidade preditiva diminui
em relação aos valores obtidos no momento da admissão; este facto deve-se a
manobras de ressuscitação entretanto realizadas, que se traduzem numa
melhoria do valor da GCS inicialmente obtido. Contudo, tanto os valores
obtidos no pré-hospitalar, como aqueles obtidos na altura da admissão, são
informações importantes no processo de triagem, de re-triagem e tratamento
de doentes (Senkowski & Mckenney, 1999).
22
Os valores da GCS variam entre 3 e 15, sendo que pontuações entre 13 e
15 correspondem a uma lesão considerada ligeira; entre 9 e 12, lesão
moderada; e ≤ a 8, lesão grave (Gilmore, 2003).
A GCS apresenta uma precisão prognóstica elevada, tanto para lesões
focais, como para lesões difusas (Senkowski & Mckenney, 1999). No
entanto, encontra-se comprometida quando aplicada a pacientes sem lesões a
nível craniano, mas que se apresentem condicionados por hipoxia,
hipovolémia, hipotermia, ou sob o efeito de drogas e álcool (Sharma, 2005).
Em 1998 Ross e colaboradores apresentaram um estudo com 1410
doentes, a demonstrar que considerando unicamente a melhor resposta
motora, seria possível prever lesões cerebrais severas e risco de morte
associado, tão bem como quando é utilizado o total das variáveis que
constituem a GCS (Senkowski & Mckenney, 1999; Sharma, 2005).
o Triage Index (TI)
O TI surgiu em 1980, desenvolvido por Champion e colaboradores, e
serviu de orientação para o desenvolvimento de SPT posteriores. A partir da
análise de vários estudos, tornou-se possível constatar, que grande parte das
mortes ocorridas após trauma, se deviam a complicações no sistema nervoso
central, sistema cardiovascular e sistema respiratório. Neste sentido, surgiram
cinco variáveis que poderiam prever de forma mais fiável o resultado:
expansão torácica, preenchimento capilar, e os três elementos constituintes da
GCS, isto é, resposta ocular, resposta verbal e resposta motora. Os valores
atribuídos a cada uma destas variáveis oscilam entre 0 – normal, e valores
mais altos reportam-se a uma descompensação fisiológica grave. O valor final
23
obtido, quando combinado com um determinado número de mecanismos de
lesão e critérios anatómicos de triagem, apresenta-se como um algoritmo útil
no processo de triagem realizado no pré-hospitalar (Champion, Sacco,
Hannan, Lepper, Atzinger, Copes & Prall, 1980; Wisner, 1992).
o Trauma Score (TS)
O TS surge como mais um trabalho de Champion e colaboradores em
1988, e é apresentado como um sistema de triagem pré-hospitalar. Quando
comparado com o TI, o TS diferencia-se pelo facto de considerar duas
variáveis suplementares, isto é, a frequência respiratória e o valor da pressão
arterial sistólica. Os valores do TS podem variar entre 0 e 16, significando
que quanto menor for o valor obtido, maior é o dano fisiológico (Wisner,
1992).
O TS é um SPT bastante vantajoso, uma vez que possui um valor
preditivo elevado quer em lesões contusas, como em lesões penetrantes. Por
outro lado, a sua utilização tem evidenciado que a aferição do grau de
expansão torácica e preenchimento capilar é difícil e pouco exacta. Nesta
lógica, estas duas variáveis deixaram de ser consideradas, dando origem à
criação do Revised Trauma Score (RTS) (Wisner, 1992).
o Revised Trauma Score (RTS)
A RTS foi apresentada em 1989 por Champion e colaboradores, a partir
da eliminação das variáveis expansão torácica e preenchimento capilar do TS.
Assim, a RTS considera três variáveis: GCS, frequência respiratória (FR) e a
24
pressão arterial sistólica (PAS) (Gilmore, 2003; Senkowski & Mckenney,
1999).
A RTS apresenta duas formas que diferem conforme a necessidade de
utilização; a forma simples é usada na triagem no pré-hospitalar e denomina-
se T-RTS, e a forma codificada utilizada para o controlo de qualidade e
previsão de resultados (Sharma, 2005).
Na T-RTS cada uma das três variáveis recebe um valor compreendido
entre 0 e 4, e da soma destes gera-se a pontuação final. Desta maneira, a T-
RTS pode variar entre 0 e 12, sendo que valores menores representam graus
elevados de gravidade (Senkowski & Mckenney, 1999). Se a pontuação for
inferior a 11, estamos perante uma situação, na qual, a vítima deve ser
imediatamente transportada para um centro de trauma (Chawda et al., 2004).
No respeitante a este SPT torna-se útil referenciar que é adoptado a nível
pré-hospitalar para a triagem médica secundária e re-triagem, tendo como
exemplo em Portugal a sua adopção pelas equipas médicas do INEM nas
situações multi-vítimas, acidentes catastróficos de efeitos limitados e
catástrofes (INEM, 2002).
A nível hospitalar, e de acordo com o Grupo Português de Triagem, em
caso de catástrofe, o T-RTS está integrado no Sistema de Triagem de
Manchester1 como método de avaliação secundária preconizado, sendo
considerado o modo mais preciso para triar um elevado número de feridos
(Freitas, 2002).
1 Sistema de triagem com origem na cidade de Manchester (Inglaterra), tendo sido submetido a validação,
e acreditado em Portugal pelo Ministério da Saúde, Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros,
encontrando-se actualmente implementado nos serviços de urgência/emergência de um grande número de
unidades de saúde em Portugal e no estrangeiro.
25
No que diz respeito à forma codificada, a RTS é obtida a partir da
fórmula: RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR, e os seus valores
variam entre 0 e 7.8408, sendo que 0 é sinónimo de morte e 7.8408 reflecte
ausência de lesões. Um valor inferior a 4 é, indicador de que os pacientes
deverão ser encaminhados para um centro especializado em trauma (Chawda
et al., 2004).
Valor codificado Glasgow Coma Scale Pressão Arterial Sistólica Frequência Respiratória
4 13-15 >89 10-29
3 9-12 76-89 >29
2 6-8 50-75 6-9
1 4-5 1-49 1-5
0 3
Tabela 2 – Revised Trauma Score (Champion, 1989)
Uma das principais vantagens do RTS é a boa relação que apresenta com
a probabilidade de sobrevivência (Chawda et al., 2004), pelo que é a
ferramenta de triagem mais utilizada no pré-hospitalar em todo o mundo
(Senkowski & Mckenney, 1999). Os seus elementos são de fácil avaliação,
pontuação e utilização no pré-hospitalar (Wisner, 1992), e o facto de valorar
de modo diferente os componentes individuais, salientará o impacto do TCE
no prognóstico (Sharma, 2005).
Todavia, o cálculo da forma codificada não é fácil (Raum, Nijsten,
Vogelzang, Schuring, Lefering, Bouillon, Rixen, Neugebauer & Duis, 2009),
e acarreta problemas herdados da GCS, nomeadamente a resposta verbal em
pacientes entubados, bem como sob o efeito de álcool e drogas. Outra
26
limitação relaciona-se com o facto dos parâmetros fisiológicos mudarem
rapidamente, enviesando a pontuação atribuída (Chawda et al., 2004). Alguns
autores afirmam que o RTS tem uma pobre correlação com a mortalidade
(Raum et al., 2009). Segundo Moore e colaboradores, a forma utilizada na
triagem poderia substituir a forma codificada na avaliação de resultados,
porque é intuitiva, mais fácil de calcular, e fornece informação idêntica ou
ligeiramente superior (Moore, Lavoie, Abdous, Le Sage, Lieberman,
Bergeron & Emond, 2006).
o Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech System
(CRAMS)
Este SPT surgiu de uma tentativa para simplificar a Trauma Score (TS)
original utilizada para triagem pré-hospitalar. O valor máximo é de 10 pontos,
sendo que cada uma das cinco categorias pode variar entre 0 (défice
fisiológico, neurológico severo, lesão torácica ou abdominal aberta) e 2 (sem
défice ou lesão), sendo que um resultado ≤ a 8 indica uma situação de trauma
major, enquanto que uma pontuação ≥ a 9 corresponde a uma situação de
trauma minor (Sharma, 2005).
27
Escala CRAMS
Circulação Preenchimento capilar normal e PAS >100 mmHg 2
Preenchimento capilar lento e PAS 85-100 mmHg 1
Preenchimento capilar ausente e PAS < 65 mmHg 0
Respiração Normal 2
Anormal 1
Ausente 0
Abdómen-tórax Abdómen e tórax não dolorosos 2
Abdómen ou tórax doloroso 1
Rigidez abdominal ou instabilidade torácica 0
Motor Normal 2
Resposta a estímulo doloroso 1
Descerebração ou ausência de resposta 0
Linguagem Normal 2
Confusa 1
Incompreensível 0
Total 10.0
Tabela 3 – CRAMS Scale (Gormican, 1982)
A CRAMS é bastante fácil de utilizar (Wisner, 1992). Contudo, a sua
capacidade de avaliação abdominal/torácica no pré-hospitalar ainda não foi
corroborada (Sharma, 2005) e, apesar de as variáveis serem facilmente
medidas, a sua avaliação é de certa forma subjectiva (Wisner, 1992).
Adicionalmente, não foi sujeita a correlações com o prognóstico, tal como foi
efectuado com a RTS, e não é capaz de prever rapidamente as probabilidades
de sobrevivência da vítima (Ornato, Mlinek, Craren & Nelson, 2005).
28
o Acute Physiology And Chronic Health (APACHE)
O Sistema APACHE foi introduzido em 1981 por Knaus e colaboradores
(Knaus, Zimmerman, Wagner, Draper & Lawrence, 1981) e já sofreu duas
revisões desde então. É constituído por duas componentes, sendo que uma
avalia o estado de saúde crónico associado a co-morbilidades (CHE), e a
pontuação fisiológica aguda (APS). Esta última é composta por diversas
variáveis que representam os principais sistemas fisiológicos, tais como:
neurológico, cardiovascular, renal, respiratório, gastrointestinal, metabólico e
hematológico; os dados utilizados são aqueles que correspondem a valores
mais anormais nas primeiras 24 horas (Chawda et al., 2004).
Em 1985 surge o APACHE II (Knaus, Draper, Wagner & Zimmerman,
1985), que restringiu o número de co-morbilidades e variáveis APS de 34
para 12, facto que tornou o sistema bastante popular apesar das suas
limitações. Em 1991 é apresentado o APACHE III, que se distingue pela
introdução de 17 variáveis, a limitação de co-morbilidades, a distinção entre
TCE e não TCE e, ainda, por passar a contabilizar o tempo de processamento
da pontuação como uma viés (Chawda et al., 2004).
O APACHE II apresenta uma melhor capacidade de previsão da
mortalidade em pacientes politraumatizados em relação à GCS, uma vez que,
tem em conta os principais parâmetros fisiológicos dos pacientes,
reconhecendo ainda que o prognóstico seja afectado pela idade mais avançada
e problemas crónicos de saúde (Dalgiç, Ergϋngör, Becan, Elhan, Okay &
Yϋksel, 2009).
Por outro lado, deve ser tido em conta que o APS é condicionado em
grande parte pela GCS que, inicialmente não foi proposta para reflectir lesões
29
extra-cranianas. O facto de os jovens apresentarem poucas co-morbilidades
poderá levar a um tempo de processamento do sistema mais elevado (Chawda
et al., 2004). A salientar que o APACHE II subestima a probabilidade de
morte em pacientes que foram transferidos para a Unidade de Cuidados
Intensivos (UCI), uma vez que a informação utilizada é obtida
exclusivamente na UCI, ignorando tratamentos anteriores (Chawda et al.,
2004).
Devido à ausência de uma componente anatómica no sistema APACHE,
este quando comparado com o TRISS, apresenta uma capacidade inferior de
previsão da mortalidade em pacientes feridos. Adicionalmente, o facto de ter
sido desenvolvido com pacientes que não tinham sido vítimas de trauma, mas
que apresentavam diferentes problemas clínicos, o APACHE II é
considerado um SPT que fornece informação prognóstica sobre o estado
global do paciente (Chawda et al., 2004).
O APACHE III foi apresentado em 1991, tendo como objectivo melhorar
a metodologia APACHE, no sentido de aumentar a sua eficácia preditiva no
que diz respeito ao risco de mortalidade intra-hospitalar em indivíduos
adultos gravemente doentes (Knaus, Wagner, Draper, Zimmerman, Bregner,
Bastos, Sirio, Murphy, Lotring, Damiano & Harrell, 1991). Não é totalmente
aceite na comunidade médica devido à sua extensão e ao facto de ainda
necessitar de estudos de validação da sua capacidade preditiva (Chawda et al.,
2004).
30
o Emergency Trauma Score (EMTRAS)
O EMTRAS foi desenvolvido em 2009 por Raum e colaboradores, e
inclui quatro parâmetros amplamente relacionados com a mortalidade,
nomeadamente, idade, GCS pré-hospitalar, excesso de bases (mmol/L), e
tempo de protrombina. O seu resultado obtém-se a partir da soma da
pontuação atribuída a cada um destes parâmetros (entre 0 e 12), sendo que um
valor elevado indica que o paciente tem um alto risco de mortalidade e vice-
versa.
É um SPT bastante fiável no cálculo do risco de mortalidade de pacientes
vítimas de trauma severo e, apesar de apenas contabilizar quatro itens,
apresenta bons resultados em comparação com outros SPT mais complexos.
Adicionalmente, é importante salientar que o EMTRAS é um método
simples, fácil, robusto e rápido de calcular.
Apresenta algumas limitações que decorrem do GCS e, pelo facto de ser
um sistema relativamente recente, ainda necessita de estudos de validação
(Raum et al., 2009).
o Pediatric Trauma Score (PTS)
Nos EUA, o trauma é a primeira causa de morte entre a população
pediátrica, mas a maior parte dos SPT utilizados no pré-hospitalar não são
adequados para casos de trauma pediátrico. Isto porque, a frequência
respiratória, a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica variam da
idade infantil para a idade adulta. Adicionalmente, o acesso à resposta verbal
utilizada na GCS é dificultado quando consideradas crianças mais novas.
31
Face a estas condicionantes, Tepas e colaboradores conceberam a PTS
em 1987 (Tepas, Mollitt, Talbert & Bryant, 1987), onde são analisadas seis
variáveis, sendo que para cada uma delas: +2 corresponde a lesões mínimas
ou ausência de lesões, +1 corresponde a lesões menores ou potencialmente
major, e -1 define lesões major ou se ameaçadoras à vida. A pontuação total
desde SPT varia entre -6 e +12, sendo a sua gravidade crescente à medida que
a PTS diminui (Senkowski & Mckenney, 1999).
Os autores incluíram como variável o peso da criança, uma vez que
quanto mais pequenas, menos reservas fisiológicas teriam. A ocorrência de
feridas ou fracturas foram duas das variáveis finais a ser incluídas, já que
podem sugerir traumatismos de alta energia e correlacionar-se positivamente
com a existência de lesão visceral (Senkowski & Mckenney, 1999).
Quando correlacionada com o ISS, o PTS surge como um preditor fiável
da gravidade e prognóstico, tal como o primeiro. Neste sentido, um estudo
posterior revelou que um valor ≤8 está associado a um risco elevado de
mortalidade (Senkowski & Mckenney, 1999).
Todavia, autores especialistas da PTS afirmam que treinar equipas de
emergência pré-hospitalar para o uso deste SPT é desnecessário, uma vez que,
alguns SPT utilizados para a população adulta, tal como o RTS, podem
perfeitamente ser utilizados na população pediátrica. Nesta lógica, dois
estudos comprovaram que a RTS é tão eficaz como a PTS no
encaminhamento pré-hospitalar do doente pediátrico (Senkowski &
Mckenney, 1999). Estudos posteriores afirmam que a TS e o TRISS-scan,
devido à sua capacidade prognóstica e facilidade de utilização, são
recomendadas em crianças e adolescentes politraumatizados, pelo que escalas
32
de trauma específicas para crianças são desnecessárias (Ott, Kramer, Martus,
Bussenius-Kammerer, Carbon & Rupprecht, 2000).
Categoria
Componente +2 +1 -1
Peso ≥20 kg 10-20 kg <10 kg
Vias aéreas Normal Sustentável Insustentável
Pressão Arterial Sistólica ≤90 mmHg 90-50 mmHg <50 mmHg
SNC Acordado Coma ou descerebração
Ferida exposta Nenhuma Menor Major ou penetrante
Sistema Esquelético Nenhuma Fractura fechada Aberta ou fracturas múltiplas
Tabela 4 – Pediatric Trauma Scale (Tepas et al., 1987)
SPT Combinados
o Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
O sistema TRISS foi desenvolvido por Boyd e colaboradores em 1987
(Boyd, Tolson & Coper, 1987; Rennie & Brady, 2007), e teve como objectivo
combinar os critérios fisiológicos do RTS com os critérios anatómicos do ISS
(Senkowski & Mckenney, 1999). Inclui ainda a idade do paciente, com o
intuito de prever a sobrevivência decorrente de uma situação de trauma
(Chawda et al., 2004), calculada com a seguinte fórmula: Ps=1/1+e-b
; „b‟ é
obtido por: b= b0+b1(RTS)+b2(RTS)+b3(Índice de Idade). Os coeficientes
b0 a b3 resultam da análise de regressão múltipla da base de dados da MTOS,
e variam conforme se trate de trauma decorrente de uma contusão ou de uma
ferida penetrante. Em relação ao índice de idade, atribui-se 0 se o paciente
33
tiver menos de 54 anos, ou 1 se a idade for superior ou igual a 55 anos. No
caso de a vítima ter menos de 15 anos, os coeficientes de contusão são
utilizados independentemente da etiologia da lesão (Chawda et al., 2004).
Uma das suas principais vantagens é o facto de combinar critérios
anatómicos com critérios fisiológicos. Por poder ser utilizado em crianças e
adultos, poderá ser considerado o método standard para a avaliação de
resultados (Chawda et al., 2004).
Algumas das limitações do TRISS são as que decorrem do ISS,
nomeadamente, a incapacidade de contabilizar múltiplas lesões numa mesma
região corporal (Chawda et al., 2004). O TRISS não considera co-
morbilidades pré-existentes (cardiopatia, DPOC, e cirrose), e, tal como o RTS
exclui os pacientes entubados por não ser possível obter a frequência
respiratória e a resposta verbal (Chawda et al., 2004). O facto de utilizar
dados fisiológicos que poderão não estar disponíveis ou não ser do desejado
grau de confiança, constitui uma limitação deste SPT (Chawda et al., 2004).
Vários estudos demonstraram ainda que pode apresentar grandes limitações
na avaliação de uma situação traumática grave (Rabbani & Moini, 2007).
Contusão Lesão Penetrante
b0 - 0.4499 - 2.5355
b1 0.8085 0.9934
b2 - 0.0835 - 0.0651
b3 - 1.743 - 1.136
Tabela 5 – Coeficientes utilizados pelo Trauma Score – Injury Severity Score na
determinação da probabilidade de sobrevivência (Boyd et al., 1987)
34
o A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
O ASCOT foi desenhado por Champion e colaboradores em 1990, com o
objectivo de melhorar a precisão e minimizar os erros do TRISS (Champion,
Copes, Sacco, Lawnick, Bain, Gann, Gennarelli, Mackenzie & Schwaitzberg,
1990; Rabbani & Moini, 2007). Utiliza medidas anatómicas e fisiológicas,
sendo que as primeiras são pontuações derivadas do AP, enquanto que as
outras incluem parâmetros do RTS obtidos no serviço de urgência (GCS,
pressão arterial sistólica e frequência respiratória). A idade é tida em
consideração nos cálculos finais. O ASCOT inclui os componentes
individuais do RTS codificado que foram incluídos como preditores
independentes no modelo matemático final (Chawda et al., 2004). A
probabilidade de sobrevivência do ASCOT é calculada utilizando a seguinte
fórmula: Ps=1/(1+e-k
), onde K= K0+K1(GCS)+ K2 (PAS)+ K3 (FR)+ K4 (A)+
K5 (B)+ K6 (C)+ K7 (Idade); os componentes A, B, C, e D derivam do AP.
Valor atribuído à idade Idades
0 0-54
1 55-64
2 65-74
3 75-84
4 >84
Tabela 6 – Caracterização da idade dos pacientes segundo o ASCOT (Champion et al.,
1990)
A principal vantagem do ASCOT é o facto de se basear no AP, uma
ferramenta de caracterização de lesões melhor que o ISS, e ainda o facto de
35
considerar variáveis fisiológicas (Chawda et al., 2004). Adicionalmente, as
regiões corporais são categorizadas de acordo com a importância da região
afectada, e a sua performance em termos preditivos é superior à do ISS
(Chawda et al., 2004).
Contudo, o ASCOT não foi amplamente utilizado por apresentar um
poder preditivo ligeiramente superior ao TRISS, mas com um custo bastante
elevado. Aliás, vários estudos afirmam que o poder preditivo de ambos é
bastante semelhante (Chawda et al., 2004).
36
Conclusão
O principal objectivo deste trabalho foi o de identificar e analisar os principais
Sistemas de Pontuação de Trauma usados pela comunidade médica, considerando que
estes são instrumentos fundamentais para o socorro, orientação, avaliação clínica e
intervenção das equipas médicas nos doentes traumatizados. Neste sentido, a
investigação realizada sobre esta temática tem salientado que instrumentos adequados
conduzem à maior eficácia da resposta pelas equipas médicas do pré e intra-hospitalar,
pelo que o seu conhecimento detalhado se impõe.
Vários estudos referem que os SPT existentes apresentam características
idênticas mas muitas vezes bastante díspares, razão pela qual optámos por uma breve
apreciação individual, proporcionando assim aos profissionais de saúde o seu
conhecimento e mais-valia na avaliação e resposta nas vítimas de ocorrências
quotidianas.
Da análise dos SPT aqui referidos, salientámos as principais noções a reter sobre
cada instrumento, fazendo referência às suas vantagens e às suas principais limitações,
já que só esta perspectiva permite sintetizar princípios válidos e extrapoláveis a diversas
condições clínicas.
Os SPT podem ser utilizados quer como ferramentas de triagem, ou sistemas de
prognóstico/comparação, estando divididos em três categorias: anatómicos, fisiológicos
e combinados.
Do exposto, conclui-se que o AIS constitui-se como a medida de gravidade de
lesões mais comummente utilizada.
A GCS é desde há mais de 20 anos usada como o padrão para avaliar o nível de
consciência e a gravidade dos TCE, estando incluída em vários SPT, entre eles o RTS.
37
É de realçar que o RTS é a ferramenta de triagem mais utilizada na emergência
pré-hospitalar em todo o mundo, devido à boa relação que apresenta com a
probabilidade de sobrevivência. Nesta óptica, é adoptado pelo INEM como ferramenta
de triagem secundária e re-triagem, facto que nos parece perfeitamente adequado.
Também revela a importância deste SPT a sua inclusão em metodologias de
triagem a nível hospitalar, de que é exemplo o Sistema de Triagem de Manchester, onde
é integrado enquanto instrumento para avaliação secundária nas ocorrências multi-
vítimas e de catástrofe. Neste âmbito, julgamos que se tem revelado adequado e
operativo na gestão de urgência/emergência.
Numa outra perspectiva, o TRISS revela-se o método standard para a avaliação
de probabilidade de sobrevivência. Estando validado enquanto tal, no entanto não é por
ora adoptado no quotidiano em Portugal.
Apesar dos inúmeros trabalhos desenvolvidos nos últimos 30 anos, não existe
nenhum sistema que seja universalmente aceite, atendendo a que os instrumentos
disponíveis não são capazes de incorporar todos os aspectos considerados ideais.
Decorre, pois, que esta área da Medicina continua a exigir numerosos progressos, sendo
que estudos futuros que consigam avaliar a gravidade de múltiplas lesões, que
considerem a variabilidade fisiológica entre vítimas, que sugiram formas de abordagem,
terapêutica e reabilitação de traumatizados, continuam a ser os propósitos alvo. Até que
um sistema com estas características seja construído, os profissionais de saúde devem
socorrer-se das ferramentas disponíveis actualmente, e dar primazia ao conhecimento, à
capacidade de análise, ao juízo crítico e bom senso, que lhes permita avaliar e
seleccionar a forma de conduta mais adequada, visando os maiores ganhos em saúde.
38
Bibliografia
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