SISTEMA DE SAÚDE SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO E PÚBLICO E

SECUNDÁRIO:VISÃO SECUNDÁRIO:VISÃO COMPARATIVA E PONTOS COMPARATIVA E PONTOS

CONTROVERSOS.CONTROVERSOS.Roberta Alves ZanattaRoberta Alves Zanatta

Advogada Graduada pela UFPR. Especialização em Direito Publico (IDP). Advogada Graduada pela UFPR. Especialização em Direito Publico (IDP).

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO A história da doença e da luta pela saúde A história da doença e da luta pela saúde

acompanham o homem desde o princípio da sua acompanham o homem desde o princípio da sua existênciaexistência

A luta vem assumindo contornos distintos A luta vem assumindo contornos distintos pequenos grupos -> grandes grupos; as doenças pequenos grupos -> grandes grupos; as doenças são ilimitadas; de falta de pureza diante dos são ilimitadas; de falta de pureza diante dos Deuses -> caráter cada vez mais científico; de Deuses -> caráter cada vez mais científico; de necessidade básica à direito fundamental; deixa necessidade básica à direito fundamental; deixa de ser local para ser Mundialde ser local para ser Mundial

Veremos: Sistemas de Saúde -> Opção Brasileira -> Veremos: Sistemas de Saúde -> Opção Brasileira -> Sistemas Público e Secundário (comparação e Sistemas Público e Secundário (comparação e pontos controversos) -> Tendências do Poder pontos controversos) -> Tendências do Poder JudiciárioJudiciário

Sistemas de SaúdeSistemas de Saúde Embora Direito do Homem com a Revolução Francesa, só em Embora Direito do Homem com a Revolução Francesa, só em

1946 passa a ser direito humano básico 1946 passa a ser direito humano básico Declaração Declaração Universal dos Direitos HumanosUniversal dos Direitos Humanos – – Art 25 Art 25 Toda a pessoa tem Toda a pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e a sua direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e a sua família a saúde (...) principalmente quanto (...) à assistência médica família a saúde (...) principalmente quanto (...) à assistência médica (...)”(...)”

Segundo a OMSSegundo a OMS Soma total de todas as organizações, Soma total de todas as organizações, instituições e recursos os quais têm como propósito principal de instituições e recursos os quais têm como propósito principal de desenvolver a saúde. Devem garantir serviços (de natureza desenvolver a saúde. Devem garantir serviços (de natureza preventiva, diagnóstica, terapêutica e/ou reabilitadora)preventiva, diagnóstica, terapêutica e/ou reabilitadora) eficienteseficientes, , economicamente justoseconomicamente justos ee decentesdecentes. .

Embora Direito Básico Embora Direito Básico necessidade de buscar equilíbrio necessidade de buscar equilíbrio entre saúde com qualidade e os recursos existentes entre saúde com qualidade e os recursos existentes Sistema de SaúdeSistema de Saúde

A saúde não depende só de um bom sistema de saúdeA saúde não depende só de um bom sistema de saúde

Sistemas de SaúdeSistemas de Saúde

Não existe sistema único Não existe sistema único cada Estado irá adotar um modelo de proteção cada Estado irá adotar um modelo de proteção à saúde adequado a sua realidade política, cultural, econômica e sem se à saúde adequado a sua realidade política, cultural, econômica e sem se distanciar das suas tradições.distanciar das suas tradições.

Questões básicas na escolha do modelo:Questões básicas na escolha do modelo: (a). Cuidarei ou não de todos? Com ou sem limite? (a). Cuidarei ou não de todos? Com ou sem limite? França França

(b). Se não cuidar de todos, de quem cuidarei? (b). Se não cuidar de todos, de quem cuidarei? EUA EUA (c). Se meus recursos são limitados, o que cobrirei? (c). Se meus recursos são limitados, o que cobrirei? Canadá Canadá

(d). A velocidade de atendimento será a mesma para qualquer paciente? (d). A velocidade de atendimento será a mesma para qualquer paciente? Inglaterra Inglaterra

(e). Como o sistema será financiado? (e). Como o sistema será financiado? Chile Chile

Opção BrasileiraOpção Brasileira Cuidar de todos, sem qualquer limite e de maneira igualitária Cuidar de todos, sem qualquer limite e de maneira igualitária

A saúde é um DIREITO de todos e um DEVER do Estado (Arts A saúde é um DIREITO de todos e um DEVER do Estado (Arts 196 e segs da CRFB) 196 e segs da CRFB) Inexistência de barreiras contra a Inexistência de barreiras contra a entrada indiscriminada de nova tecnologia e o brasileiro não entrada indiscriminada de nova tecnologia e o brasileiro não pode optar entre o sistema público e o privado.pode optar entre o sistema público e o privado.

Esse modelo veio sendo desenhado ao longo dos séculos Esse modelo veio sendo desenhado ao longo dos séculos Constituições (exceção 1891) - Infraconstitucional Constituições (exceção 1891) - Infraconstitucional proteção proteção para membros de uma categoria profissional (Caixas de para membros de uma categoria profissional (Caixas de Assistência), proteção para os empregados urbanos, proteção Assistência), proteção para os empregados urbanos, proteção para outras categorias profissionais, proteção para empregados para outras categorias profissionais, proteção para empregados rurais, e proteção para todos (a partir de 1974) com a criação rurais, e proteção para todos (a partir de 1974) com a criação do Ministério da Previdência Social do Ministério da Previdência Social o grande mérito do o grande mérito do constituinte foi criar um sistema único de atuação (SUS) voltado constituinte foi criar um sistema único de atuação (SUS) voltado também para prevenção.também para prevenção.

Embora dever do Estado, não há impedimento à atuação da Embora dever do Estado, não há impedimento à atuação da iniciativa privada (art 199 CRFB). Essa atuação poderá ou não iniciativa privada (art 199 CRFB). Essa atuação poderá ou não ser complementar (art 199 ser complementar (art 199 § 1° da CRFB)§ 1° da CRFB), porém terá, porém terá sempre sempre relevância públicarelevância pública (art 197 CRFB).(art 197 CRFB).

O Sistema PúblicoO Sistema Público

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICOCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICOCF 196 e segs + Lei 8080/90CF 196 e segs + Lei 8080/90

Princípios Básicos mais relevantes aqui Princípios Básicos mais relevantes aqui Universalidade Universalidade de Acesso, Integralidade de Acesso, Integralidade de Assistênciade Assistência, Igualdade , Igualdade de de Assistência.Assistência.

FinanciamentoFinanciamento recursos do orçamento da seguridade recursos do orçamento da seguridade social + outras fontes (prestação de serviço, ajudas social + outras fontes (prestação de serviço, ajudas de maneira geral, alienações e rendimentos de de maneira geral, alienações e rendimentos de capital, taxas, multas, emolumentos e preços públicos capital, taxas, multas, emolumentos e preços públicos e rendas eventuais)e rendas eventuais)

O Sistema PúblicoO Sistema Público

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICOCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICOCF 196 e segs + Lei 8080/90CF 196 e segs + Lei 8080/90

DiscussõesDiscussõesEfetividade do Art 196 e Extensão do seu ConteúdoEfetividade do Art 196 e Extensão do seu Conteúdo

Prof L R BarrosoProf L R Barroso AA dicção ambíguadicção ambígua do 196 do 196 “que faz “que faz referência ao referência ao direitodireito de saúde e ao de saúde e ao deverdever do Estado, mas tem do Estado, mas tem redação de norma programática – fala em redação de norma programática – fala em políticas sociais e políticas sociais e econômicaseconômicas que não estão especificadas - produziu vasta que não estão especificadas - produziu vasta discussão jurisprudencial.” discussão jurisprudencial.” “prerrogativa jurídica, direito “prerrogativa jurídica, direito fundamental, norma programática e preceito fundamental” fundamental, norma programática e preceito fundamental”

Profa. A P de BarcellosProfa. A P de Barcellos Existe umExiste um mínimo mínimo de prestações de de prestações de saúde exigíveis diante do Judiciário, por força e em conseqüência saúde exigíveis diante do Judiciário, por força e em conseqüência da Constituição (...) Esse mínimo deve atender a dignidade da da Constituição (...) Esse mínimo deve atender a dignidade da pessoa humana e a sua definição “envolve uma escolha trágica.”pessoa humana e a sua definição “envolve uma escolha trágica.”

O Sistema PúblicoO Sistema PúblicoCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICOCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICO

CF 196 e segs + Lei 8080/90CF 196 e segs + Lei 8080/90

DiscussõesDiscussõesEfetividade do Art 196 e Extensão do ConteúdoEfetividade do Art 196 e Extensão do Conteúdo

STF - STA 91 STF - STA 91 Min.Min. Ellen Gracie afirmou que a norma do artigo 196 da Constituição, Ellen Gracie afirmou que a norma do artigo 196 da Constituição, ao assegurar o direito à saúde, “refere-se, em princípio, à efetivação de políticas ao assegurar o direito à saúde, “refere-se, em princípio, à efetivação de políticas públicas que alcancem a população como um todo, assegurando-lhe acesso públicas que alcancem a população como um todo, assegurando-lhe acesso universal e igualitário,universal e igualitário, e não em situações individualizadase não em situações individualizadas”. ”. Neste caso o Neste caso o Estado de Alagoas foi obrigado a oferecer apenas os medicamentos constantes da Estado de Alagoas foi obrigado a oferecer apenas os medicamentos constantes da Portaria 1318 do Ministério da Saúde e não o pretendido pelo autor, já que isso Portaria 1318 do Ministério da Saúde e não o pretendido pelo autor, já que isso poderia inviabilizar o sistema público de saúde, pois se estaria “diminuindo a poderia inviabilizar o sistema público de saúde, pois se estaria “diminuindo a possibilidade de serem oferecidos serviços de saúde básicos ao restante da possibilidade de serem oferecidos serviços de saúde básicos ao restante da coletividade”.coletividade”.

STF – RE 368041STF – RE 368041 Min Joaquim Barbosa definiu que o caráter programático da regra Min Joaquim Barbosa definiu que o caráter programático da regra [art 196 da CRFB] não pode se converter em promessa constitucional [art 196 da CRFB] não pode se converter em promessa constitucional inconseqüente.inconseqüente.

STJ - RESP 844.291STJ - RESP 844.291 Min. Teori Albino Zavascki em voto afirmou que “ não há Min. Teori Albino Zavascki em voto afirmou que “ não há dúvida de que a saúde é um direito fundamental, mas, também é certo, não se dúvida de que a saúde é um direito fundamental, mas, também é certo, não se trata de um direito absoluto. Ele será atendido na medida das possibilidades, trata de um direito absoluto. Ele será atendido na medida das possibilidades, inclusive, financeiras da sociedade.” inclusive, financeiras da sociedade.”

O Sistema SecundárioO Sistema Secundário

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIOSECUNDÁRIO

Desenvolvimento da AtividadeDesenvolvimento da Atividade Origem Origem Década de 60 – Modelo HMO (Americanas) Década de 60 – Modelo HMO (Americanas)

Empresas de Medicina de Grupo (38,5) Empresas de Medicina de Grupo (38,5) Cooperativas ( 32,3) Cooperativas ( 32,3) Autogestão (14,6) Autogestão (14,6) Seguradoras (11) Seguradoras (11) Filantropias (3,5). Filantropias (3,5).

Todas hoje sãoTodas hoje são OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS

DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE embora “iguais” são embora “iguais” são diferentes.diferentes.

O Sistema SecundárioO Sistema SecundárioCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIOCARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIO

Fundamento Fundamento

CRFB CRFB Arts. 199 e 170Arts. 199 e 170 A Lei 9656/98 A Lei 9656/98 Trata do Plano Privado de Assistência à Saúde e das Trata do Plano Privado de Assistência à Saúde e das

Empresas Operadoras de Planos de Saúde.Empresas Operadoras de Planos de Saúde. Definição de Plano Definição de Plano Prestação Continuada de Serviço Prestação Continuada de Serviço ouou Cobertura de Custos. Cobertura de Custos. Garantia de Assistência (pela faculdade de acesso e atendimento).Garantia de Assistência (pela faculdade de acesso e atendimento). Pagamento direto ao prestador ou reembolso.Pagamento direto ao prestador ou reembolso. Definição amplaDefinição ampla.. Definição de Operadora Definição de Operadora

A Lei 9961/00 A Lei 9961/00 Cria e dispõe sobre a ANS, deixando claro que o papel Cria e dispõe sobre a ANS, deixando claro que o papel da ANS é a defesa do interesse público. da ANS é a defesa do interesse público.

Resoluções CONSU e ANSResoluções CONSU e ANS

O Contrato de Plano Privado de O Contrato de Plano Privado de Assistência à SaúdeAssistência à Saúde

Em Regra: Em Regra:

GARANTIA DE ACESSO (mediante pagamento ou GARANTIA DE ACESSO (mediante pagamento ou reembolso).reembolso).

Tendo como preponderante a natureza Tendo como preponderante a natureza securitária e financeira.securitária e financeira.

Não se confundindo com contrato médico.Não se confundindo com contrato médico.

E sendo a ele aplicado E sendo a ele aplicado subsidiariamentesubsidiariamente o CDC. o CDC.

O Sistema SecundárioO Sistema SecundárioCaracterística (Plano de Saúde Não Odontológico)Característica (Plano de Saúde Não Odontológico)

O prestador de serviço médico tem uma influência muito grande O prestador de serviço médico tem uma influência muito grande sobre o consumidorsobre o consumidor

Os interesses são conflitanteOs interesses são conflitanteAtuação através da venda de Planos de Assistência à SaúdeAtuação através da venda de Planos de Assistência à Saúde

Mercado se renova poucoMercado se renova pouco Crescimento lento. Em 7 anos ( dez / Crescimento lento. Em 7 anos ( dez / 00 a dez / 07) apenas 11,7% 00 a dez / 07) apenas 11,7% 31,7 para 39 milhões. 31,7 para 39 milhões.

A maior concentração A maior concentração de empresas e de beneficiários é na região de empresas e de beneficiários é na região Sudeste. Depois: Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte.Sudeste. Depois: Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte.

O mercado tende a concentração O mercado tende a concentração primeiro, primeiro, pois opois o o número o número geral de operadoras geral de operadoras em atividadeem atividade vem caindo no Brasil ( vem caindo no Brasil (cerca de cerca de 22% no período de 1999 a 2006 - de 2639 22% no período de 1999 a 2006 - de 2639 2070 OPS); 2070 OPS); segundo, segundo, pois opois o mercado é não atrativo para novos entrantes;mercado é não atrativo para novos entrantes; e, terceiro e, terceiro, , pois o crescimento tende a se dar por aquisição de empresas ou pois o crescimento tende a se dar por aquisição de empresas ou carteirascarteiras Hoje 80% dos beneficiários concentram-se em 217 Hoje 80% dos beneficiários concentram-se em 217 operadoras.operadoras.

O Sistema SecundárioO Sistema Secundário

Fatos Básicos (Plano de Saúde Não Odontológico)Fatos Básicos (Plano de Saúde Não Odontológico)

Os contratosOs contratos: Planos Novos 64,8% e Planos Antigos 35,2% (fonte : Planos Novos 64,8% e Planos Antigos 35,2% (fonte inesgotável de conflitos inesgotável de conflitos cobertura e reajuste). cobertura e reajuste).

O perfil médio da carteiraO perfil médio da carteira 11 % igual ou acima de 60 anos, com 11 % igual ou acima de 60 anos, com uma longevidade cada vez maior.uma longevidade cada vez maior.

““Custo médico”Custo médico” Em média, no ano de 2005, 78,5% da Receita Em média, no ano de 2005, 78,5% da Receita Total das OPS foi destinado ao pagamento de Despesas Total das OPS foi destinado ao pagamento de Despesas Assistenciais.Assistenciais.

Os Os fornecedores de tecnologiafornecedores de tecnologia encontram grande liberdade de encontram grande liberdade de atuação.atuação.

O Sistema SecundárioO Sistema Secundário

CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIOCARACTERÍSTICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIOPrincípiosPrincípios

Há Universalidade? Há Universalidade? A Cobertura somenteA Cobertura somente se dá para os que sejamse dá para os que sejam beneficiáriosbeneficiários de um plano privado de um plano privado

de assistência.de assistência.

Há Integralidade Há Integralidade de Assistência? de Assistência? A Cobertura não é ilimitada A Cobertura não é ilimitada A cobertura mínima é a prevista no Plano A cobertura mínima é a prevista no Plano

Referência. A abrangência do Plano Referência está prevista no Art 10 da Lei Referência. A abrangência do Plano Referência está prevista no Art 10 da Lei 9656/98 e em Resoluções (nos termos do Art 10 § 4 da Lei 9656/98).9656/98 e em Resoluções (nos termos do Art 10 § 4 da Lei 9656/98).

Há Igualdade Há Igualdade de Assistência? de Assistência? Cada beneficiário terá direito apenas ao que tiver contratado, Cada beneficiário terá direito apenas ao que tiver contratado, ficando certo que ficando certo que

não poderá o serviço médico (credenciado, contratado ou referenciado) discriminar não poderá o serviço médico (credenciado, contratado ou referenciado) discriminar os beneficiários, favorecer os beneficiários de uma empresa em relação a outra ou os beneficiários, favorecer os beneficiários de uma empresa em relação a outra ou favorecer os seus clientes particulares. favorecer os seus clientes particulares.

Haveria um MÍNIMO? Haveria um MÍNIMO? Cobertura do Plano Referência Cobertura do Plano Referência FinanciamentoFinanciamento Recursos da pessoa jurídica e/ou física. Recursos da pessoa jurídica e/ou física.

A Crise no Sistema SecundárioA Crise no Sistema Secundário

O Sistema Público e o Sistema O Sistema Público e o Sistema Secundário - ComparaçãoSecundário - Comparação

PÚBLICO SECUNDÁRIOPÚBLICO SECUNDÁRIO

Todos os habitantes BeneficiáriosTodos os habitantes Beneficiários Cobre Tudo (?) Tem exceçõesCobre Tudo (?) Tem exceções Igualdade no Acesso Acessa o que pagouIgualdade no Acesso Acessa o que pagou Recursos Públicos Recursos PrivadosRecursos Públicos Recursos Privados

UtilizaçãoUtilizaçãoConsultas Consultas 2,5 5,36 2,5 5,36Exames Exames 2,18 6,11 2,18 6,11Internações Internações 0,062(6,21 por 100 hab) 0,19 (19 por 100 benef) 0,062(6,21 por 100 hab) 0,19 (19 por 100 benef)

Embora distintos os sistemas as OPS realizam uma atividade que, em muito, Embora distintos os sistemas as OPS realizam uma atividade que, em muito, diminui a necessidade de atuação estatal.diminui a necessidade de atuação estatal.

Uma pessoa somente ficaria sem acesso à saúde se o Estado fosse ineficiente Uma pessoa somente ficaria sem acesso à saúde se o Estado fosse ineficiente no cumprimento do seu dever constitucional.no cumprimento do seu dever constitucional.

ConclusõesConclusões A saúde é um direito fundamental do Homem.A saúde é um direito fundamental do Homem. Os sistemas de saúde devem garantir o acesso de maneira Os sistemas de saúde devem garantir o acesso de maneira

eficiente, justa e decente.eficiente, justa e decente. O sistema brasileiro garantiu o acesso universal e igualitário, O sistema brasileiro garantiu o acesso universal e igualitário,

com integralidade de assistência, sem excluir a atividade com integralidade de assistência, sem excluir a atividade privada.privada.

Atividade do Plano Saúde é distinta da atividade pública, Atividade do Plano Saúde é distinta da atividade pública, prevendo cobertura limitada, nos limites do contrato e prevendo cobertura limitada, nos limites do contrato e somente para os beneficiários.somente para os beneficiários.

O equilíbrio do sistema não pode ser colocado em risco em O equilíbrio do sistema não pode ser colocado em risco em razão da fragilidade da atuação estatal ou em razão de uma razão da fragilidade da atuação estatal ou em razão de uma análise caridosa para atender interesses individuais.análise caridosa para atender interesses individuais.

Essa análise caridosa em situações individuais, acaba por um Essa análise caridosa em situações individuais, acaba por um lado trazendo um encargo maior aos demais beneficiários e um lado trazendo um encargo maior aos demais beneficiários e um desestimulo à atuação privada; e, por outro, acaba por desestimulo à atuação privada; e, por outro, acaba por distorcer o sistema de saúde constitucionalmente hoje vigente distorcer o sistema de saúde constitucionalmente hoje vigente transferindo obrigações do Estado para as empresas privadas a transferindo obrigações do Estado para as empresas privadas a um custo muito alto para o consumidor e a sociedade como um um custo muito alto para o consumidor e a sociedade como um todo.todo.

Embora seja a saúde uma aspiração coletiva ela deve ser uma Embora seja a saúde uma aspiração coletiva ela deve ser uma responsabilidade mútua.responsabilidade mútua.

MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!