PROCESSOS METABOLICOS

PROF. SPAGNOULO

SÍNDROME METABOLICA

Caso Clinico:

Paciente do sexo masculino, 53 a. com dor pre cordial aos esforços há 2 meses. Foi entubado. Antecedentes: HAS há 20 anos, diabetes melito há 15 anos, tabagista há 30 anos, etilismo moderado e obeso, stress. Medicação: irregular: insulina, metformina, enalapril e sinvastatina. Exame físico: chegou ao PS inconsciente, cianítico (+/4+), não responsivo verbal, RPP (regular perfusão periférica). Respiração agônica com melhora após entubação. PA: 180x130 mmHg/ FC: 80 bpm/ FR: 10 ipm. Glicemia: 356 mg/dl. CT: 348 mg/dl (HDL: 27/ LDL: 236). IG: 256 mg/dl (normal até 150). Múrmurio vesivular bilateralmente presente com roncos espasmos. Coma GRAU II e hemiplegia à E.

Síndrome metabólica: Alterações metabólicas – aumento do risco cardiovascular = Sindrome X, Sindrome Plurimetabólica, Sindrome Metabólica.

3 fatores etiológicos:

1. Obesidade e alterações funcionais do tecido adiposo2. Resistência à insulina3. Fatores independentes

a. Hepáticosb. Imunológicos GENÉTICOSc. Vasculares

Observou-se associação crescente no aparecimento de doenças.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência 20-25 % da população geral com comportamento crescente nas últimas décadas.

Prevalência em homens e mulheres mais velhos chagando a 42% entre indivíduos com idade superior a 60 anos.

Aumento de 2 a 3 vezes o risco de doença cardiovascular e até 5 vezes de diabete melito tipo II.

“Conjunto de anormalidades metabólicas e hemodinâmicas presentes no individuo obeso que aumentam o risco de um evento vascular. ”

[ CARACTERIZAÇÃO] (3-5)

Circunferência da cintura: o > 94 cm nos homenso > 80 nas mulheres

Triglicerídeos: o > 150 mg/dl

Níveis de HDL-colesterol: o < 40 mg/dl nos homenso < 50 mg/dl nas mulheres

Pressão arterial:o > 130 / 80 mmHg

Glicose em jejum elevada:o > 100mg/dl ouo DIABETES Tipo 2 previamente diagnosticada

RESISTÊNCIA A INSULINA ALTERAÇÃO METABÓLICA PRIMÁRIA

O que causa resistência à insulina?

OBESIDADE ADIPOSIDADE GLOBAL *ADIPOSIDADE VISCERAL DINÂMICA

Obesidade precede anos de resistência

Situação metabólica onde insulina secretada:

- não age

ORGANISMO PRECISA PRODUZIR MAIS INSULINA

- age pouco HIPERINSULINISMO

Tecido adiposo é metabolicamente ativo, sendo uma fonte produtora de citocinas e hormônios.

EXPANSÃO CITOCINAS, HORMÔNIO (adipocinas) SISTEMA PORTA

Gordura visceral: (intra abdominal)o Correlação com gordura abdominal METABOLICAMENTE ATIVA

Peritônio

TECIDO ADIPOSO COMO ÓRGÃO ENDÓCRINO: CITOCINAS

Vistatina: aumenta TNF e IL-6 Endotelina-1: tônus vascular Leptina: balanço energético TNF-α, MCP-1: inflamação Adiponectina: homeostasia da glicose e catabolismo lipídico RBP-4: resistência a insulina Resistina: resistência a insulina

PATOFISIOLOGIA:

ADIPOCINAS + TG --------------- > ACIDO GRAXO NÃO ESTERIFICADO (NEFA)

I. Fígado: níveis NEFA > Gliconeogênese

> Produção de glicose

> Ação da insulina

II. Músculo: utilização glicose

III. Célula Beta: > Secreção insulina

EXCESSO DE AG HEPÁTICO (triglicérides) derivados estimulam PROTEÍNA CINASE C Fosforila receptor insulina (inativo)

Receptor proteico de insulina fosforila quando a insulina liga-se ativando o transportador GLUT4 que sofre exocitose e permite a entrada de glicose na célula. A PCR fosforila e impede a desfosforilação deixando o receptor inútil levando a um excesso de glicose no sangue o que leva o pâncreas a produzir ainda mais insulina HIPERINSULINISMO

RESISTENCIA A INSULINA = GLICEMIA

Excesso de glicose no sangue = pâncreas produz + insulina

A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

LIPÓLISE

PANCREASFÍGADOMÚSCULO

(SOBRECARREGADOS COM

HIPERGLICEMIA

RESISTÊNCIA A INSULINA

Secundária à deficiente produção de NO (oxido nítrico) – vasodilatador

Resistencia hiperinsulinemia diminuição da atividade NO – sintetase (vasoconstrição)

“MECANISMO STRESS OXIDATIVO”

HIPERINSULINEMIA músculo liso da parede arterial

HASo Sistema MAP-cinase (ativa)/ Proteina ativadora

mitógeno: PROLIFERAÇÃO ENDOTELIAL MAIOR TONUS VASCULAR

TNF-α : HDL (hipertrigliceredemia)

TECIDO ADIPOSO VISCERAL citocinas/ hormônios TNF- α diminuição da expressão genética de receptor de insulina no musculo esquelético

Exame Físico: glicose entra sem insulina no musculo

Ação dos glicocorticoides

Enzima 11-B-hidroxiesteroide-desidrogenase do tipo 1 (tecido adiposo visceral/ expressão genica)

Regenera o glicocorticoide

CORTISONA (inativa) CORTISOL (ativa):

- Resistencia insulina

- Glicemia

- Lipides hepáticos

- Captação de glicose

Cortisol regula genes:

Translocação

Secreção aumento de lípides hepáticos Síntese

11-B-hidroxiesteroide: fenótipo protetor

Melhora catabolismo lipídico Diminui nível cortisol intracelular Diminui resistência a insulina Aumenta HDL

MEIO AMBIENTE E SINDROME METABÓLICA

Componente neuroendócrino Regulação circadiana: Estresse físico, emocional, hipoglicemia, dor, exposição ao frio.

o Aumento de CRH (hipotálamo) – aumento de ACTH (adenohipófise) córtex adrenal ------- > CORTISOL

ESTRESSE CRONICO

Tratamento comportamental

Hipotensores:o IECAo Bloqueador de receptor de angiotensina I

Diminuem a mortalidade

Sd: MECANISMO GENÉTICO + INFLUENCIA DO MEIO AMBIENTE

Método preventivo: alimentar, atividade física, tabagismo, etilismo

“Paciente masculino, 53 a, com queixa de:

- há 4 meses com formigamento de extremidades

- fraqueza

- emagrecimento

- poliúria e polifagia

Feito o diagnóstico de diabete melito (glicemia elevada), foi receitada metfomina. Após duas semanas constatou-se que a glicemia não estava controlada, associou-se então glibenclamida.”

Metformina: biguanida facilita entrada de glicose nos tecidos. Glibenclamida: sulfoniluréia estimula a secreção de insulina pela célula Beta

pancreática (restitiu 1ª fase – fecha canal de K)

HEMOGRAMA NORMAL:

Glicemia isolado: 389 mg/dl

*Hemoglobina glicada: 11,8 %

COLESTEROL TOTAL: 320 mg/dl

*HDL: 27 mg/dl

LDL: 220 mg/dl

Triglicerides: 589

A fisiopatologia envolve 3 defeitos principais:

i. Genético: paciente nasce com célula B pancreática defeituosa, produzindo menos insulinaa. No inicio da vida a cel B defeituosa consegue dar conta, pois com o numero de

células é possível o controle glicêmico. Com o passar dos anos as células B sofrem apoptose e então a massa de cel B não é mais suficiente para o controle glicêmico.

b. Celula alfa produz glucagon em excesso (insulina inibe célula alfa)c. Resistencia a insulina age mal ou age pouco

Genética:

1. Diminuição secreção de insulina2. Resistência insulina3. Excesso de liberação de glucagon

No diabético o defeito é no canal de K+ que não se fecha sendo assim não há potencial de membrana e não secreta a insulina estocada (não abre canal de Ca++)

Resistencia a insulina:- genética/ mutações- vários segmentos do receptor- piora com condições metabólicas

ALIMENTAÇÃO aumento triglicérides (aci. Graxo)

POR QUE O PACIENTE NÃO RESPONDEU A MEDICAÇÃO?

- Glicotoxicidade: intoxicação pela glicose

O que ocorre metabolicamente?

- A hiperglicemia é a causa

1. Diminuição secreção de insulina pela célula B*glicose ocupa receptores da célula B*glicosilação da célula B

Irresponsividade a sulfoniluréia (glibencamida)

As proteínas de receptor ficam cheias de glicose (glicado)

2. Reduz a ação da insulina*Hiperglicemia crônica agrava essa resistência*Glicosilação do receptor de insulina

Não responde a biguanida: metformina

Neste momento o único tratamento viável é a insulinização (responde mal, pois o receptor está glicado)

Em geral a glicotoxicidade é reversível e pode voltar a tomar glisencamida + metformina.

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