Síndrome Síndrome compartimentalcompartimental

Dr. Marcus H. Murata Dr. Marcus H. Murata Hospital IFOR/2010Hospital IFOR/2010

Fontes históricasFontes históricas 1881 – Volkmann

Ischemic muscle paralysis and contractures

1884 – LaserHipóxia

1888 – PetersenOclusão arterial constitui o evento que precipita a isquemia muscular e a formação de fibrose levando compressão e lesão nervosa

1909 – ThomasFrio, cianose e pele brilhante

1914 – MurphyUm dos primeiros a indicar fasciotomias

1942 – Griffithsos 4 P’s – Pain,Painless,Pallor e Pulseness

1966 – SeddonConcentrou-se nas isquemias de Volkmann nos membros inferiores

DefiniçãoDefinição

Aumento da pressão no interior de um espaço osteofascial fechado, que reduz a perfusão capilar até um nível inferior aquele necessário para que seja mantida a viabilidade dos tecidos.

EpidemiologiaEpidemiologia 3.1 por 100,000 por ano (Inglaterra) Homens 7.3 por 100,000 Mulheres 0.7 por 100,000 Associado a traumas de moderada energia. Idade: Homens ao redor dos 30 anos, mulheres ao redor dos 44 Causa mais comum : Fraturas (69%)

• Difíse de tíbia - 36%• Lesão de tecidos moles – 23,2%• Fraturas de Radio distal – 9,8%• Esmagamento – 7,9%• Fratura diafisária de antebraço – 7,9%• Fratura de diafíse de fêmur – 3,0%• Fraturas de mão – 2,5%• Fratura de pé - 1,8%• Fratura da pelve – 0,6%

Causas de sindrome do compartimento agudas:• Condições que aumentam o volume no

compartimento: fratura, lesão de partes moles, esmagamento, revascularização, exercício, infusão de fluido(incluindo artroscopia), punção arterial, rotura de ganglios/cistos, osteotomias, picada de cobra, osteomielite hematogênica.

• Condições que diminuem o volume do compartimento: Queimaduras , reparos de hérnias musculares

• Comorbidades:diabetes, hipotireoidismo, uso de anticoagulantes

Fatores de risco para o desenvolvimento ou diagnostico tardio de síndromes compartimentais:• Jovens – Nível de consciência alterados• Homens – Parestesia regional• Fratura de Tíbia – Analgesia controlada pelo

paciente• Fratura de antebraço de alta energia – crianças• Fratura de diafise femoral de alta energia –

lesão nervosa associada

FisiopatologiaFisiopatologia

O mecanismo fisiológico da redução fluxo do sangue na síndrome compartimental ainda não é bem definida:• Teoria de pressão crítica de fechamento:

TM = TC ÷ r

TM(pressão transmural = pressão intravascular – pressão nos compartimentos)TC(força constrição)r(raio do vaso)

• Teoria do gradiente de pressão arteriovenosa.

FSL = PA – PV ÷ R

FSL(Fluxo sangue local)PA(Pressão arterial local)PV(Pressão venosa local)R(Resistência vascular local)

• Teoria oclusão microvascular : A oclusão capilar é o principal mecanismo

de redução do fluxo sanguíneos na síndrome compartimental.

Pressão normal nos tecidos 25 mmhg Pressão no compartimento de valores

próximos de 25 mmhg leva a uma diminuição do fluxo sanguíneos

Efeitos de aumento da pressão intracompartimental nos músculos:• Músculo esquelético é tecido mais vulnerável a

isquemia.• Pressões no compartimentos de 10 a 20 mmhg abaixo

da pressão diastólica ou 25 a 30 mmhg abaixo da pressão de pulso podem levar a redução do fluxo de sangue para os músculos.

• Resultado de diminuição do fluxo sanguíneos nos músculos leva a isquemia seguido por necrose, e quanto maior o tempo de isquemia maior as mudanças irreversíveis nos tecidos.

• Alguns músculos são mais vulneráveis a isquemia que outros.

Efeito do aumento da pressão intracompartimental nos nervos• Perda da função neuromuscular com

pressões intracompartimentais altas.• Grande variação na duração e valores

de pressão.• O mecanismo de lesão nervosa ainda

não é bem definido podendo resultar de isquemia, isquemia mais compressão, efeitos tóxicos ou efeitos da acidose

Lesão pós reperfusão• Grupo de complicações seguidas após o

restabelecimento do fluxo sanguíneos em tecidos isquêmicos.

• A reperfusão é seguida por um processo inflamatório no tecido isquêmico que pode causar mais lesões no tecido isquêmico. O gatilho para o processo inflamatório são provavelmente os produtos da morte celular.

• Se há uma grande quantidade de músculos envolvidos a resposta inflamatória pode ser sistêmica.

Efeito do aumento da pressão intracompartimental no osso• A diminuição do fluxo sanguíneos leva a

pseudoatrose de fraturas.• Isquemia muscular diminui a capacidade

de criação de neovascularização óssea que é necessária para a consolidação de ossos longos

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnósticos precoces são a chave para um bom prognóstico.

Demora para diagnosticar é uma das únicas causas de falha no tratamento das síndromes compartimentais

A demora no diagnóstico pode levar perdas sensoriais, motoras, contraturas, infecção e até a amputação.

Diagnóstico Clínico:• Dor é o primeiro sintoma, geralmente de

grande intensidade, possui uma sensibilidade de 19% e uma especificidades de 97%

• Dor a extensão passiva é reconhecido como um sintoma de síndrome compartimental.

• Parestesias e hipoestesias podem ocorrer no trajeto dos nervos que passam no local da síndrome compartimental

• Paralisia de grupos musculares é considerado um sinal tardio de síndrome compartimental

• Pulsos periféricos e enchimento capilar estão sempre presentes na síndrome compartimental

Métodos para medir a pressão intracompartimental:• Um dos primeiros métodos foi o uso de uma agulha

conectada a uma coluna com ar e soro fisiológico. Pouco preciso e poderia gerar piora no quadro com a infusão de soro.

• O cateter wick e o cateter com fenda foram utilizados para medir a pressão intracompartimental. Ambos apresentavam a vantagem para medir grandes área, porém poderiam entupir ou permitir a entrada de ar na coluna de medição.

• O cateter STIC (solid state tranducer intracompartmental catheter) foi apresentado em 1984.Hoje é largamente usado.

Limiar para a descompressão na Limiar para a descompressão na Síndrome do Compartimento Síndrome do Compartimento

Houve muitos debates sobre o valor da pressão intracompartimental, primeiro se acreditava que uma pressão maior que 30 mmhg causaria isquemia pois era a pressão próxima a pressão nos capilares

Whitesides: Pressão diastólica – pressão intracompartimental. • Perfusão inadequada ou isquemia relativa com a

pressão intracompartimental de 10 a 30 mmhg da pressão diastólica

• 30 mmhg de diferença entre a pressão arterial e a pressão intracompartimental e 40 mmhg para tecidos musculares submetidos a lesões traumáticas

• Em crianças a diferença tem que ser >30 mmhg

Vias de acesso para fasciotomia e Vias de acesso para fasciotomia e compartimentoscompartimentos

Coxa – 3 compartimentos Perna – 4 compartimentos, a seta mostra a

incisão dupla para a fasciotomia dos 4 compartimentos

Pé – 9 compartimentos(2 centrais, 1 superficial, 1 profundo 4 interosseos e 1 adutor do halux

Retropé – 3 compartimentos. Via medial Braço – 2 compartimentos Antebraço – 2 compartimentos Mão – 10 compartimentos(1 tênar, 1 hipotênar, 1

adutor do polegar, 4 interosseos dorsais e 3 insterosseos volares)

TratamentoTratamento O único tratamento para síndromes

compartimentais é a fasciotomia. Quando o processo for gerado por uma

imobilização a retirada dela será necessária

O membro não deve ser elevado acima da altura do coração devido ao gradiente arteriovenoso

Deve-se tratar a hipotensão, pois pode reduzir a pressão de perfusão

Deve-se dar oxigênio para assegurar saturação máxima de oxigênio

FasciotomiasFasciotomias

O principio básico é a descompressão completa e adequada do compartimento

Incisões de pele devem ser feitas através de todo o compartimento comprometido.

Necrose deve ser debridada para evitar infecções

Fasciotomia dos compartimentos anterior Fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral da pernae lateral da perna

Fasciotomia do lado medial da perna, Fasciotomia do lado medial da perna, podemos ver que compartimento posterior podemos ver que compartimento posterior está sendo afastado, para poder acessar o está sendo afastado, para poder acessar o compartimento profundocompartimento profundo

Fasciotomia da coxaFasciotomia da coxa

Fasciotomia do antebraço após Fasciotomia do antebraço após esmagamento.esmagamento.

Manejo das incisões para Manejo das incisões para fasciotomiasfasciotomias

Nunca devem ser fechadas , pois podem provocar um aumento da pressão intracompartimental

Manter aberta por 48 horas ou até se ter certeza da viabilidade de todos os tecidos

As feridas devem ser fechadas por fechamento primário retardado se possível sem tensão nas bordas da pele.

O fechamento com enxertos apesar de oferecer cobertura instantânea tem um alto nível de morbidade a longo prazo.

Manejo de fraturas associadasManejo de fraturas associadas Fraturas, especialmente de ossos longos, devem

ser estabilizada na presença de síndrome compartimental tratadas com fasciotomias

O tratamento das fraturas não devem ser alteradas na presença de síndrome compartimental (com exceção de tratamentos com imobilização gessada)

Fasciotomias devem ser feitas após estabilização das fraturas

No caso de tratamento com hastes intramedulares não há consenso quanto a fresagem

Complicações Complicações Complicações da síndrome compartimental são

raras se forem tratadas no tempo correto. Demora no diagnostico foi citado como a única

razão na falha no tratamento das síndromes compartimentais

Demora de mais de 6 horas para a fasciotomia podem causar seqüelas como contraturas, fraquezas, perda de sensibilidade, infecções e pseudoartrose.

Nos casos mais graves pode ser necessário a amputação devido infecção ou perda da função

Diagnósticos tardios de síndrome Diagnósticos tardios de síndrome compartimentalcompartimental

Quando uma necrose completa dos Quando uma necrose completa dos tecidos do compartimento é inevitável a tecidos do compartimento é inevitável a exploração local aumenta a chance de exploração local aumenta a chance de sepse. Só deve ser realizada quando há sepse. Só deve ser realizada quando há um risco de efeitos sistêmicos.um risco de efeitos sistêmicos.

Se há uma suspeita de uma necrose Se há uma suspeita de uma necrose parcial dos tecidos e as pressões estão parcial dos tecidos e as pressões estão abaixo do limiar para descompressão, há abaixo do limiar para descompressão, há indicação para uma fasciotomia para indicação para uma fasciotomia para tentar salvar os músculos viáveis. Nestes tentar salvar os músculos viáveis. Nestes casos o debridamento se faz necessário casos o debridamento se faz necessário para diminuir o risco de infecçãopara diminuir o risco de infecção

Bibliografia:• Rockwood and Green : fraturas em

adultos – Volume 1 / editores Robert W Bucholz, James D. Heckman – 6. edição

Muito ObrigadoMuito Obrigado