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SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
Dr. LEANDRO CARDOSO BARCHI TCBC/TCBCD
2004
CLÍNICOS, INTENSIVISTAS E CIRURGIÕES: CANADÁ, BÉLGICA, AUSTRÁLIA, EUA, SUÉCIA, FINLÂNDIA, IRLANDA, ESTÔNIA, MÉXICO
DEFINIÇÃO ANTIGA
“ Conjunto de disfunções orgânicas,
decorrentes do aumento da Pressão intra-
abdominal (PIA), prontamente revertidos pela
descompressão da cavidade abdominal.”
BENDAHAN J et al. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 38: 152-153, 1995
DEFINIÇÃO WCACS, Antuérpia - Bélgica 2007
Pressão intra-abdominal (PIA): Pressão Intrínseca
no interior da cavidade abdominal
Hipertensão intra-abdominal (HIA): Um PIA> 12 mmHg (muitas vezes causando isquemia oculta) sem falência óbvia de órgãos
Síndrome Compartimental Abdominal (SCA): HIA com, pelo menos, uma falha de órgãos evidente
IMPORTÂNCIA
Frequente causa de morbimortalidade entre pacientes
criticamente enfermos
O aumento do seu reconhecimento, combinado com os
recentes avanços no diagnóstico e manejo da PIA e da
SCA tem resultado em significante aumento da
sobrevida.
Cheatham ML, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2187-90
ETIOLOGIA
Aumento de volume de qualquer estrutura abdominal pode elevar a PIA (Lei de Laplace)
Lenta e gradual = adaptação, efeitos deletérios mínimos
Abrupta = SCA propriamente dita
FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001
TIPOS DE HIA / SCA WCACS, Antuérpia - Bélgica 2007
• Primária - Lesão / doença da região
abdomino-pélvica, "cirúrgica“ • Secundária - Sepse, permeabilidade capilar,
queimados, "médica”
• Recorrente - SCA desenvolve-se apesar da intervenção cirúrgica
ETIOLOGIA
ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998
ETIOLOGIA
• NO TRAUMA:
- Sangramento profuso de vísceras parenquimatosos
- Lesões de vasos: hematomas retroperitoneais
volumosos
- Compressas na cavidade
- Edema de alças
- Ressuscitação volêmica agressiva
ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998
FISIOPATOLOGIA
da pressão
intra-abdominal
Sistema
Cardiovascular Pulmão
Rins
Sistema Nervoso
Central Parede Abdominal
Gastrointestinal
CARDIOVASCULAR
• REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO - Achado mais comum
- Diminuição do retorno venoso
- Aumento da pressão intratorácica
- Aumento da resistência vascular periférica
- A partir de 10mmHg
- Pode ser revertida com a infusão de líquidos intravenosos
FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001
PULMONAR
• Compressão do diafragma reduz
o volume torácico e a complacência
pulmonar, aumenta compressão em
vias Áereas e causa alterações na
relação V/Q
• Gasometria: hipoxemia e hipercapnia
• Ventilação mecânica para controle
ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998
RENAL
• IRA
- Diminuição da Pressão de perfusão, levando a redução da
TFG com consequente oligúria/anúria
- Melhora prontamente com a descompressão do abdome
GASTROINTESTINAL
Redução do
fluxo intestinal
Hipertensão
do leito venoso
Alteração da
barreira intestinal
Isquemia
intestinal
Edema
intestinal
Redução do
fluxo intestinal
Acidose
Metabólica
SNC
• Diminuição do retorno venoso pode levar a HIC
• Redução do DC pode levar à má perfusão cerebral
PAREDE ABDOMINAL
• Redução do fluxo sanguíneo aumenta a chance
de deiscência e infecção de sítio cirúrgico
DIAGNÓSTICO
• Suspeitar SEMPRE na presença de fatores de risco!
• Abdome tenso e distendido, oligúria progressiva com PVC
normal e hipóxia, com elevada pressão inspiratória final.
DIAGNÓSTICO
• CONFIRMAÇÃO = Medida da PIA
- Direta
- Cateter intra-abdominal
- Cateter VCI
- Indireta:
- Cateter vesical
- Cateter nasogástrico
DIAGNÓSTICO
• PIA normal = subatmosférica, com pequenos aumentos aos esforços
• Em pacientes criticamente enfermos aceita-se como valor normal 5-7mmHg
Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal
Compartement Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206
DIAGNÓSTICO
• Hipertensão Intra-abdominal (HIA):
- Grau I = 12-15 mmHg
- Grau II = 16-20 mmHg
- Grau III = 21-25 mmHg
- Grau IV > 25 mmHg
• Síndrome Compartimental Abdominal:
- HIA >20mmHg sustentada associada a disfunção de novo órgão, (COM OU SEM PPA < 60 mmhg)
Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal Compartement
Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206
PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL (PPA)
• PAM – PIA = PPC
• Melhor preditor de sobrevida do que a PIA
isoladamente
• Objetivo = PPC > 50mmHg
Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal
Compartement Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206
DIAGNÓSTICO
• INTRAVESICAL
- Técnica de Kron
Resultado em cm H2O
1,36 mmHg
Kron IL, Harman PK, Nolan SP – Measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal rexploration. Ann Surg, 1984;199:28-30
TÉCNICA “Home Made” de MEDIÇÃO da PIA
PROBLEMAS: • Home-made:
– Sem padronização – Esterilização
• Demorado – portanto, é pouco usado devido ao fator de incômodo (ex. Sem monitoramento – espera p/ SCA)
• Erros na reprodução dos dados - custos/ morbidade na demora ou imprecisão dos dados?
• Outros: Perfuração com agulha,penetração recorrente no sistema estéril, vazamentos, problemas em re-zerar, etc.
MONITORIZAÇÃO DA PIA COMO FAZER?
Dispositivos comercialmente disponíveis :
– Foley Manometer – (bexiga)
– CiMon (Gástrico)
– Spiegelberg (Gástrico)
– AbViser – (Transdutor bexiga)
Vantagens – Simples, padronizado, reproduzível, tempo-eficiente, estéril
AbViser Intra-Abdominal Pressure Monitoring Kit
• Sistema fechado com a sonda de Foley
• Uma vez conectado, realizada medição contínua
• Demora 30 segundos
• Medição Padronizada
• Sem erros de reprodutibilidade
TRATAMENTO
• DESCOMPRESSÃO DO ABDOME!
- Na presença de oligúria, hipoxemia e elevadas pressões
inspiratórias
- PIA > 25 com oligúria
- PIA > 35 = urgência!
- Durante o procedimento pode ocorrer hipotensão arterial
transitória
- Correção dos distúrbios metabólicos antes da cirurgia
TRATAMENTO
• Laparotomia Descompressiva
ABDOME RÍGIDO NA SCA APÓS A DESCOMPRESSÃO
TRATAMENTO
• O atraso na realização da descompressão pode levar à isquemia intestinal
TRATAMENTO
ALGORITMO
ALGORITMO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• SCA ainda é pouco reconhecida na UTI
• Se detecção precoce apresenta baixa
morbimortalidade
• Tratamento relativamente simples
• Suspeitar em pacientes de risco
• Considerar monitorização da PIA
Estão abertas as inscrições, para exame de Seleção ao Estágio/Residência Médica desta Instituição, na área de Cirurgia do Aparelho Digestivo, RECONHECIDO PELO COLÉGIO
BRASILEIRO DE CIRURGIA DIGESTIVA (CBCD).
• Residência Médica na Área de Cirurgia do Aparelho Digestivo: 03 vagas
• Duração: 04 anos, no caso de ingressantes recém-formados, sem especialização em Cirurgia Geral prévia.02 anos, no caso de ingressantes com especialização em Cirurgia Geral prévia.
INSCRIÇÕES: Gastromed Instituto ZilbersteinAv.Nove de Julho, 4.440 - Jd.Paulista - São Paulo - SP CEP:01406-100 e-mail: [email protected] 2º à 6º feira dás 08:00 às 18:00 horas
PROVA: A prova acontecerá no dia 15/02/2014 a partir das 9:00hs. Maiores Informações: www.gastromed.com.br
OBRIGADO!!! [email protected]