HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES (HUOL)

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA REUNIÃO ANÁTOMO-CLÍNICA

RESIDENTE: R2 Márcia Silva Moisés DATA: 30/05/2014 LOCAL: Auditório Mariano Coelho (4º subsolo do HUOL)

HISTÓRIA CLÍNICA

Pré-escolar de 4 anos, sexo masculino, leucoderma, natural e procedente de Natal/RN.

Paciente com história de febre diária há 2 meses, com predomínio vespertino, que melhorava após uso de antitérmicos. Apresentava ainda tosse produtiva há cerca de um 1 mês, que piorava a noite, associada a rinorréia hialina no mesmo período. Negava vômitos após tosse, cianose e dispneia. Não apresentou perda ponderal importante nem queda do estado geral. Realizou tratamento com amoxicilina por 10 dias sem melhora e em seguida amoxicilina + clavulanato por 8 dias evoluindo com melhora da tosse produtiva, porém com persistência de febre e tosse seca. Posteriormente foi atendido no PS da cidade sendo encaminhado ao Hospital Giselda Trigueiro para tratamento devido a presença de pancitopenia no hemograma. Durante o internamento o paciente apresentou queixa de dor em hipocôndrio esquerdo, cefaleia intensa e hipertensão arterial, algumas vezes associada à cefaleia e outras não. Realizou teste rápido para calazar (K39) que foi negativo e mielograma que não visualizou Leishmanias. No 6ª DIH houve resolução da pancitopenia e da febre, porém persistência da hipertensão arterial, com picos pressóricos de difícil controle, sendo encaminhado ao HOSPED para elucidação diagnóstica.

Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Mãe GVI/PIV/AII, com um óbito neonatal. Nascido de parto cesáreo a termo. PN: 3.550g, EN: 53cm, PC: 35cm, APGAR: 8/9. LME até os 8 dias de vida e mingau com massa (sic) a partir do 10 º DV. DNPM adequado. Mãe refere gestação e parto sem intercorrências, pré-natal adequado.

Antecedentes Pessoais Patológicos: Nega internamentos prévios. Refere episódios recorrentes de febre, desde os 3 anos de idade, não aferida, com melhora espontânea ou após uso de dipirona. Nega cirurgias, transfusão sanguínea e trauma.

Antecedentes Familiares: Pais saudáveis e não consanguíneos. Um irmão faleceu antes de 30 DV devido à hemorragia encefálica (sic). Pai hipertenso. Desconhece outras comorbidades na família.

Hábitos de Vida e Epidemiologia: Alimentação rica em carboidratos e alimentos industrializados. Frequenta a escola. Refere vizinho com Calazar e presença de cães doentes na rua.

AO EXAME: (na admissão do HOSPED em 23/04/12)

Peso= 17,6 Kg; Estatura= 106 cm; PA= 130x80 mmHg (>p 95).

BEG, vigil, ativo no leito, orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril. Sem sinais meníngeos. Adenomegalia de 1 cm, cervical posterior a direita, móvel e indolor.

Orofraringe e otoscopia sem alterações

ACV: RCR, em 2T, bulas hiperfonéticas; sopro sistólico de regurgitação em foco mitral.

AP: MV+, simétrico, sem ruídos adventícios.

Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis.

Extremidades: sem edemas, pulsos cheios, propulsivo, simétricos, palpáveis universalmente.

Paciente evoluiu com persistência dos níveis pressóricos elevados sendo necessária a associação de 3 medicamentos (Nifedipino , Captopril e Hidroclorotiazida), e iniciada a investigação diagnóstica.

EXAMES COMPLEMENTARES:

EXAMES LABORATORIAIS 18/04/12 (HGT)

23/04/12 (HOSPED)

25/04/12 (HOSPED)

Hemoglobina 8,9 13,6 13,2

Hematócrito 27,2% 37,8 35,8%

VCM 74,5 ? ?

Leucócitos 4.600 8.300 6.700

Mielócitos 0% 0% 0%

Metamielócitos 0% 0% 0%

Bastões 1% 1% 1%

Segmentados 30 % (1.380) 24%(1.992) 25%

Linfócitos 65% 65,1% 65%

Linfócitos Atípicos 0% 0% 0%

Monócitos 3% 2% 2%

Eosinófilos 2% 8% 3%

Basófilos 0% 0% 0%

Blastos 0% - 0%

Plaquetas 81.000 380.000 447.000

Albumina/Globulina 4,0/2,7 4,9/4,9 -

Fosfatase alcalina 384 - -

GGT 26 - -

LDH 1126 730 -

AST/ALT 55/12 41/21 -

Uréia/Creatinina - 30/0,4 -

Na/K/CA/Mg - 136/3,7/9,8/2,6 -

EBV - - IgM+/IgG-

Herpes - - IgM-/IgG+

CMV IgM-/IgG-

TOXO IgM-/IgG+

C3 84

ASLO 200

EAS 2 leuco/pc; Hc e PT (-)

Hemocultura/Urocultura Negativas

DATAS IMAGEM LAUDO

03/05/12 USG renal com

doppler

Rins sem alterações ecográficas. Assimetria significativa das artérias

renais, com alteração do calibre, trajeto e fluxo da artéria renal

esquerda.

07/05/12 Fundo de olho Cruzamentos vasculares patológicos nas arcadas temporais superior e

inferior. Aumento da tortuosidade das vênulas. Mácula sem

alterações.

14/05/14 Ecocardiograma Traçado de boa qualidade. Ventriculos normais; FE= 75%; fluxos

intracavitários normais.

21/05/12 Cintilografia renal

com DMSA

Função tubular renal preservada no rim direito e deprimida em grau

moderado no rim esquerdo. Sinais indiretos de dilatação pielocalicial

esquerda. Estudo negativo para cicatriz renal. Rim direito = 71%; Rim

esquerdo= 29%