Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical

Érica Cruz (R3 em Neonatologia)Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz

(Patologista)

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), a Escola de Medicina da Secretaria de Estado de Saúde do

Distrito Federal!www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2012

DADOS MATERNOS:

Idade: 29 anos; Tipagem sanguínea: A positivo; Pré-natal : 2 consultas G2 P1 C0 A0; IG (DUM): 29 semanas + 4 dia; Tempo de bolsa rota: Ato; Intercorrências : ROPREMA no dia 22/03/10 em

uso de AMPICILINA desde 24/03/10

SOROLOGIAS MATERNAS: NÃO REALIZADAS!!

DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Espontâneo; Data: 03/04/10 às 15h; Recebido RN, em campos estéreis. Feto único, cefálico,

masculino, líquido amniótico claro (LAC). Não chorou ao nascer. Aspirado VAS, intubado com TOT 2.5. Sem boa expansibilidade e com escape, foi reintubado com TOT 3.0 e fixado em 7. FC: 120 bpm. Feito surfactante na SP, com melhora na ausculta. Cateterizado o coto umbilical, cateter 6 e fixado em 8, onde fluía e refluía. Feito expansão com SF 0.9% 10mL/Kg. Envolto em saco plástico e mantido em VPP, sem retorno espontâneo da respiração, mantendo FC: 150 bpm.

APGAR 1/4/5!!

EXAME FÍSICO:

Mau estado geral, reativo, hipocorado +2/+4, hidratado, cianose central, anictérico, dispneico. FA: normotensa. Palato íntegro, clavículas sem crepitações.

ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. FC 150 bpm. AP: MV rude, com expansibilidade ruim. ABD: normotenso, sem visceromegalias EXT: Pulsos femorais presentes e de amplitude

adequada.Edema de mãos e pés +2/+4

DADOS DO RN:

Sexo: Masculino; APGAR: 1/4/5; Idade Gestacional: 29 semanas + 4 dias; Reanimação: Intubação + VPP; Peso: 1380 g. Estatura: 36 cm. Perímetro Cefálico: 28 cm.

CLASSIFICAÇÃO DO RN: RPT // AIG // MBP!!

Admissão UTIN em Leito – Extra às 16 horas:

RN gravíssimo: palidez cutânea, hidratado, dispnéia importante, cianose central, hipoativo, hipotérmico;

VM com altos parâmetros: FiO2 100% / FR 60 / P 30 x 6 / TI 0,38 (SatO2: 40 – 80%);

Perfusão periférica lentificada. Edema (++/4+) em extremidades;

Iniciada HV (TIG 4,7), dobutamina 10 e fentanil 0,5;

Prescrito ampicilina e gentamicina. Coletada hemocultura. .

Radiografia de tórax da admissão:

Doença de Membrana Hialina grave / TOT alto / Cateter Umbilical na

direção do baço).

03/04/2010 às 16:51: Feito mais 4 mL de Survanta: SatO2: 88 - 92%.

03/04/2010 às 18:54: Realizada troca de cateter venoso umbilical

nº 6, com bom fluxo, sem refluxo – solicitada nova radiografia de tórax e abdome.

03/04/2010 às 20:07: Aumentada dobutamina para 14 e SF 0,9%

10 ml/kg.

03/04/2010 às 21:16:

Colhido Gasometria:

7,15 / 53 / 51 / 17 / -7,1 / 90%; Hb: 10,9 // K: 5,9 // Na: 142 // Glicose: 54 //

Lactato: 2.

Concentrado de Hemácias - 10 ml/kg.

03/04/2010 às 23:03:

Nova radiografia de tórax mostrou TOT baixo e os dois hemitóraxes velados:

Feito surfactante 150 mg/kg/dose após tracionar TOT 1 cm.

Aumentada a PEEP até 10. Colhido hemograma.

04/04/2010 às 02:53:

12 horas de vida, sob VM (SIMV): FiO2 100% / 42 x 10 / FR: 60 / Ti: 0,4 // SatO2: 96% (3,5 horas fazendo recrutamento alveolar);

Hipoativo, queda de saturação à manipulação, edema mole difuso ++/4, reperfusão capilar <2 segundos;

HV (TIG: 4,7), Dobutamina 20, Fentanil 1;

PAM: 42 // Diurese: 1,8 ml/kg/h.

Gasometria arterial: 7,166 / 67 / 300 / 19,1 / -4,2 / 100,4 Hb: 14,7 // K: 5,7 // Na: 128 // Ca: 2,5 // Lactato:

3,7 // Bilirrubina: 2,9;

Aumentado o Fentanil para 1,5;

Solicitada radiografia de controle;

Redução lenta da PI e redução do Tinsp até 0,35.

04/04/2010 às 13:27:

Hemodinamicamente estável, taquicárdico: reduzida a Dobutamina para 10 e o fentanil para 0,5. Desidratado: expansão de 10mL/Kg.

Reduzidos os parâmetros: Pi: 24 /FiO2 40% /Ti 0,35 /PEEP 6.

Gasometria venosa (tentado arterial, sem sucesso): 7,14/48 /34/16/-12/49%

Retirado cateter venoso umbilical: posição errática, “aparentemente intra-abdominal”.

Apresentou às 11h08 dessaturação importante, com cianose generalizada, bradicardia e PCR:

Iniciada massagem cardíaca externa e feitas 2 doses de Adrenalina, com retorno da FC.

Aspirada pequena quantidade de sangue pelo TOT;

Como mantinha quadro de desidratação, foi repetida nova fase rápida 20mL/Kg;

Feito Plasma e aumentada a PEEP para 6.

04/04/2010 às 19:46:

Drenou 64 ml de líquido pela veia umbilical ao retirar o cateter umbilical venoso. Solicitado acesso venoso profundo para Cirurgia Pediátrica

04/04/2010 às 20:18:

Radiografia de tórax: Pulmões completamente infiltrados - Pneumonia? TOT alto, SOG baixa: Introduzido TOT 0,5 cm. Tracionado SOG. Colocado em Bilitron...

04/04/2010 às 22:27:

Pela Cirurgia Pediátrica: Realizada punção de veia subclávia direita, com bom fluxo e refluxo, sem intercorrências.

04/04/2010 às 23:58:

Diurese apenas no trajeto de SVD // PA: 54 x 16 (33): Iniciada Adrenalina de 0,3 mcg/kg/min.

CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010.

Autópsia

HEMOPERITÔNEO

SANGRAMENTO RETROPERITONEAL

Hemorragia subdural

Cérebro

Pulmão : vasocongestão, DMH, pneumonia

Cérebro : Vasocongestão, micro-hemorragia

Cerebelo : Vasocongestão, micro-hemorragia

Rim : Vasocongestão, hemorragia

Adrenal : Vasocongestão, micro-hemorragia

Coração : Vasocongestão

Timo : Vasocongestão, micro-hemorragia

ACESSO VASCULARNO RECÉM-NASCIDO

Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

      

Inserção de Cateteres Intravasculares é um procedimento comum na UTIN: indispensável para a infusão de fluidos, eletrólitos, NP, hemoderivados, EXT, administração de drogas e monitorização dos pacientes graves.

Utilização por períodos prolongados nos pacientes que apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e nos graves.

Coloca pacientes em risco de complicações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas:

Complicações mecânicas: Infiltração dos solutos infundidos; Oclusão; Fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização

acidental do cateter; Perfuração miocárdica, derrame pericárdico,

tamponamento cardíaco, derrame pleural, arritmia cardíaca, embolia, trombose.

Complicações infecciosas locais e sistêmicas:

Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite; Infecções Sistêmicas:

1. Infecção primária da corrente sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo;

2. Infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite).

Cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção – risco maior com os cateteres centrais.

O risco de infecção aumenta com: Aumento do tempo da utilização do cateter; Inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso

do RN. Grau de manipulação do cateter: quebra na manutenção

do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados e curativos;

Duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões lipídicas.

Apesar das suas muitas utilizações, o cateter carrega significativo potencial de risco:

A boa técnica de inserção, o rápido reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados minimizarão as complicações relacionadas com o cateter central.

INDICAÇÕES:

Acesso para ressucitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência;

Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer;

Monitorização da pressão venosa central; Exsangüineotransfusão; Introdução de balão para septostomia

atrial.

PREPARO DO PACIENTE:

Medir a distância entre o ombro e o umbigo;

Aquecimento adequado; Monitorização contínua; Posicionar o paciente em decúbito dorsal e

fazer contenção dos membros.

MATERIAL:

Mesa auxiliar; Campos estéreis amplos: utilizar dois se

necessário; Gorro, luvas estéreis, máscara; Gaze estéril; Clorexidina alcoólica a 0.5%; Clorexidina degermante a 2% ou 4%; Solução de heparina 0,25 U/ml.

Cálculo do Tamanho do Cateter :

Situações de emergência e EXT: o cateter é introduzido 4 a 5 cm da base do umbigo para um fluxo adequado - nessa posição, o cateter permanece abaixo da veia porta. Deve ser removido tão rápido quanto for possível;

Na longa permanência, o cateter deve passar pelo ducto venoso até a veia cava inferior, acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.

O cateter deve ser instalado fora da silhueta cardíaca, e da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo);

Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro relativo à cateterização venosa

Distância Ombro –Umbigo (cm)

Localização Venosa

9 5,7

10 6,5

11 7,2

12 8,0

13 8,5

14 9,5

15 10,0

16 10,5

17 11,5

18 12,5

A avaliação mais correta desta distância é a preconi- zada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A). A discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.

 Técnica :

Colocar cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal, cerca de 1 cm da pele;

Visualiza-se os vasos: as duas artérias e a veia - a veia tem a parede mais fina e elíptica e é maior que as artérias. Retirar delicadamente o coágulo sangüíneo da luz do vaso;

O cateter deve estar preenchido com solução heparinizada antes da introdução no vaso. Caso não, deve-se logo após a cateterização aspirar o sangue venoso até que este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.

Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical;

Retificar o coto em direção caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos e aspirar delicadamente;

Se não houver refluxo, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.

Quando o cateterismo não for bem sucedido e o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso.

Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter! 

Se o cateter estiver em uma posição abaixo da estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção!

Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período prolongado é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do cateter pelo ducto venoso.

Deve estar localizado entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.

 Complicações:

Infecções generalizadas ou localizadas em função de longas permanências;

Mal posicionamento em sistema porta pode causar necrose hepática e ECN;

Quando localizado no coração pode causar efusão pericárdica, tamponamento cardíaco, arritmias e endocardites.

Trombose da veia umbilical e do sistema portal podem levar a embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta.

Embolias sistêmicas para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo;

Perfuração do cólon logo após EXT já foi descrita.

-- Cava inferior

Ducto venoso

Artérias umbilicais

Veia umbilical

Úraco

ANATOMIA DO NEONATO

Hélio Queiroz Filho

Projeção radiológica do átrio esquerdo.

Projeção radiológica do diafragma.

T6

T10

S 1

Projeção radiológica do átrio direito.

PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS

T12

Hélio Queiroz Filho

Diagrama para posiconamento do CATETER VENOSO.

Deve ficar entre o diafragma e o átio e o atro esquerdo.

Átrio Esquerdo

Diafragma

Hélio Queiroz Filho

...NO RN...O cateter umbilical venoso passa por aqui...

.

Hélio Queiroz Filho

O Cateter Venoso passa por aqui!

Hélio Queiroz Filho

Cateter venoso na veia pulmonar.Necessitando ser reposicionado

O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?

Hélio Queiroz Filho

Cateter a ser reposicionado.

T6

T10

O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?

Hélio Queiroz Filho

Vejam outras complicações do Uso do cateter venoso umbilical

Após a punção e a retirada do cateter o RN apresentou evolução favorável com regressão da ascite e nomalização do Rx e USG. Foi solicitado estudo bioquímico do líquido puncionado, sendo observado triglicerídeos de 1.963mg/dL, glicose de 542mg/dL e cálcio de 13,3mg/dL, dados sugestivos para conclusão da equipe que tratava-se de provável extravasamento de nutrição parenteral. O presente estudo desperta para a necessidade da observação rigorosa do cateterismo venoso umbilical e da instituição de um protocolo de manuseio.

Complicação de um cateterismo venoso umbilical em neonato (extravazamento da nutrição parenteral): um relato de casoAutor(es): Aline Sena, Denise Amorim, Edivaldo Sales, Fernanda Lira, Márcia Baptista (Campina Grande, PB)

     

A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição

Posição recomendada: A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia

cava inferior com o átrio direito O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta

cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)

A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis

complicações.Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos

como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade

decorrente das complicações do acesso venoso central

Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto

      

Este relato mostra que a arritmia cardíaca pode ser resultado de posição intracardíaca de cateter umbilical venoso.

É fundamental ressaltar que a posição adequada do cateter é na junção entre a veia cava inferior e o átrio direito, o que

corresponde à ponta do cateter visível entre a nona e décima vértebras torácicas em uma radiografia de tórax, sendo que

alguns autores sugerem o ecocardiograma como exame ideal para verificar a posição de catéter.

(POSTER)-11o Congresso de Pediatria de Brasília:Relato de caso:Posição do cateter umbilical e taquicardia supraventricularAutor(es): Danielle Nardi, Bárbara Lalinka, Moabe Moutinho, Camila Vieira. Agradecimento: Dr.Paulo R. Margotto

    

Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto

     

Apenas14% usam método A: segue a definição de Dunn:

(Distância entre o topo do ombro face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.) 40% usam o método D: segue o

teorema de Pitágoras (equivale a hipotenusa oposta ao ângulo

reto) A discrepância entre nascidos a termo A discrepância entre nascidos a termo

com peso de 3.5kg entre os dois com peso de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cmmétodos é 1.5cm

Corresponde a aproximadamente um Corresponde a aproximadamente um corpo vertebral, que pode resultar em corpo vertebral, que pode resultar em mau posicionamento de catetermau posicionamento de cateter

PERICARDIOCENTESE! Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da

demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão pericárdica deve ser considerada e a realização de uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico.

Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.

Margotto, PR

Mensagens!

Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quanto à correta posição

do cateter, o cateter pode permanecer na “veia umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma noite ou mesmo

48 horas, enquanto se aguarda a colocação do cateter central de inserção periférica (PICC).Nesta situação, usar a

parenteral calculada para uso periférico, ou seja, com baixa osmolaridade.

(Sant`Anna G, McGill University Health Center, Canadá

(comunicação pessoal)

A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta

de possíveis complicações. Monitorize!

Confirme (e reconfirme) sempre a posição do cateter!

Obrigado!

Dra. Érica Cruz e Paulo R. Margotto