CENTRO DE ESTUDOS"REYNALDO QUAGLIAT

(Hospital Lauro de SouzaBauru, São Paulo, Brasi

RESUMO — Uconsiderado como virchdois surtos de reaçãocoincidindo com internpulmões, cujo agravamdiagnóstico clínico difecom características clínichegar a este diagnóstiàs reações de pseudo-esalientada a hipótese dproliferação bacilar queevolução da infecção, dTambém analisa-se a eimunidade celular secu

Palavras-chave: Hanseexacerb

1 RESUMO CLÍNICO

Um paciente branco coidade foi internado no Hqueixas de dor aguda nopalmente à inspiração, equeixas. Nos antecedentetos freqüentes de traquedores na coluna cervical.inveterado até 20 anos atr

Hansen. Int., 7(2):95-104, 1982

SEÇÃO ANÁTOMO-CLÍNICA

O"

Lima,l).

REAÇÃO DE TIPO PSEUDO-EXA-CERBAÇÃO E CARCINOMA BRON-

QUIOLAR DOS PULMÕES.

Anátomo-patologistas : R. N.FLEURY e Marlene de OLIVEIRA

Clínicos : Isabel C. P. CÂMARA eSomei URA

m paciente, portador de infecção hansênica há 20 anos, eowiano inativado, apresentou nos últimos 4 anos de vida,

de pseudo-exacerbação (reação reversa), o último delesação onde foi diagnosticado um carcinoma bronquiolar dosento ocasionou o óbito. Discutem-se as dificuldades dorencial deste tipo de carcinoma pulmonar com outras patologiascas e evolutivas semelhantes, bem como a dificuldade de seco apenas pela análise de uma biopsia pulmonar. Em relaçãoxacerbação, duas interpretações são postas em confronto, e éestas reações se desenvolverem como resposta a surtos depodem ocorrer em pacientes dimorfos em qualquer fase da

evido a tratamento inadequado ou resistência medicamentosa.ventual relação do último surto reacional com alterações dandárias ao desenvolvimento da neoplasia pulmonar.

níase dimorfa. Hanseníase virchowiana. Reação de pseudo-ação. Carcinoma bronquiolar. Pulmão.

m 61 anos deospital compeito, princi-sem outras

s referia sur-obronquite eFoi fumante

ás, era pintor

e pedreiro e, durante 4 anos, trabalhouem indústria de fabricação de tintas.Vinha sendo acompanhado no Hospitalhá 20 anos (1961) com o diagnós-tico inicial de hanseníase vircho-wiana confirmado por biopsia. Na evo-lução apresentou vários surtos de erite-ma nodoso e após 8 anos de tratamentoas baciloscopias tornaram-se negativas,embora referisse surtos de eritema no

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copia 3+ e predomínio de bacilos típi-cos. Tratado com antibióticos, bronco-dilatadores, inalações, evoluiu bem eteve alta um mês após, inclusive comregressão parcial das placas cutâneas.Dois meses após retornou ao hospitalqueixando-se que durante quadro gripal,ao fazer um esforço (erguer peso) apre-sentou dor no hemitórax esquerdo, quese acompanhou de dispnéia, piorando àrespiração e à tosse. Sentia-se febril. Aoexame físico o estado geral era regular,mostrando-se dispnéico, acianótico, commucosas coradas e a febril. PA: 12/7mmHg, e P= 78/m. Não havia estasejugular e a ausculta cardíaca era inal-terada em relação ao exame anterior.A percussão demonstrou submacicez nos2/3 inferiores esquerdos, e 1/3 inferiordireito do hemitórax. 0 murmúrio vesi-cular era diminuído nas bases, princi-palmente à esquerda, auscultando-seestertores subcrepitantes nos 2/3 supe-riores do pulmão esquerdo. 0 abdomeera globoso e nada se evidenciou à pal-pação. Havia discreto edema de mem-bros inferiores. Os exames subsidiáriostiveram os seguintes resultados:Urina- -Proteínas: ++, hemograma:hemoglobina : 13,3 g, hematócrito :37%, leucócitos: 5.800 mm3 com8,5% de bastonetes, granulaçõestóxicas e alterações degenerativas +,desidrogenase láctica : 43,8u (25-61), CPK: 18,7u (0-36), TGO: 13,0u,TGP: 5,0u. Uma radiografia de tóraxmostrou as mesmas alterações daanterior, um pouco mais acentuadas.Permaneceu internado sendo feitotratamento para broncopneumoniaapresentando discreta melhora.Várias pesquisas de BAAR eparacoccidióides no escarro foram ne-gativas. Um mês após a internação sur-giram nódulos de eritema nodoso nosbraços e antebraços tendo sido tratadocom talidomida. O estado geral piorouprogressivamente e o paciente foi apre-sentando palidez. As radiografias de

doso até 9 anos atrás. Fazia tratamentoirregular e há 4 anos (1977) surgiramtubérculos disseminados em tronco emembros e placas eritêmato-violáceas eedema nas mãos. Uma biopsia cutâneademonstrou hanseníase dimorfa com 3+de bacilos. O tratamento foi regulari-zado e 2 anos após um exame dermato-lógico referia apenas ptiríaseversicolor. O exame clínico nainternação referida demonstrou umpaciente em regular estado geral,agitado, gemente, taquidis-pnéico,acianótico e com mucosas coradas: PA=18/10 mm Hg, T= 37,8°C, P=100/m. Não tinha estase jugular e osbatimentos cardíacos eram rítmicosauscultando-se um sopro sistólico suavena ponta. O murmúrio vesicular erapresente nos campos pulmonares comestertores subcrepitantes nas bases.Não havia anormalidades para o ladodo abdome e membros. Na pele obser-vavam-se placas éritematosas indolores,ora de limites nítidos, ora pouco defi-nidos ; áreas de eritema difuso e escas-sas áreas de pele não comprometidas.(Nos dois últimos anos voltou a tra-tar-se irregularmente). Os exames sub-sidiários mostraram: Parasitológico :neg., Urina tipo I : proteinúria ++, leu-cócitos : 6.000 mm3, hemácias : 69.000mm3, cilindros granulosos : 500, e hia-linos : 250. A hemoglobina era de 14,7 g,hematócrito 41%, leucócitos 7.500 mm3— contagem diferencial normal, velo-cidade de hemossedimentação: (VHS)79 mm na 1.ª hora, creatinina : 2,6mg%, CPK (creatinina fosfoquinase)10,3u (0-50). Uma radiografia de tóraxrevelou aumento da trama vaso-brôn-quica com tendência à cefalização, pe-quenos focos de condensação nos lobosinferiores, que eram mais extensos eborrados à esquerda, com apagamentoda silhueta cardíaca. Uma radiografiade coluna cervical demonstrou pinça-mento ao nível das vértebras C6 e C7.Uma biopsia cutânea teve como diagnós-

tico: hanseníase dimorfa com bacilos- tórax mostraram progressiva intensifi-

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cafpacddmlmipecTOrRmarepliqmrtdti(slTt0

2

Biopsia cutânea (1977) : granulomasde células epitelióides pouco diferen-ciadas, com discreto edema inter e in-tracelular, alternando-se com granu-lomas virchowianos residuais, pene-

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trados por difuso infiltrado linfocitóide ; baciloscopia : 3+ (predomínide bacilos granulosos). Diagnósticohanseníase dimorfa. (Fig. 1).

Biopsia cutânea (1a internação d1981) : epiderme retificada, faixa dUnna, e granulomas extensos e confluentes no derma. Os granulomas sãconstituídos de células epitelióidepouco diferenciadas, com moderadedema inter e intracelular, tendo dpermeio células linfocitóides em distrbuição difusa ou em focos isolados. Alado das células epitelióides são presentes macrófagos contendo grandes vacúolos : baciloscopia: 3+ (predomínide bacilos típicos) . Diagnóstico: hanseníase dimorfa. (Fig. 2).

Biopsia de linfonodos pré-escalêncos (última internação — 01/82) estrutura conservada, folículos hiperplásicos com centros germinativosseios medulares dilatados contendo células retículo histiocitárias em arranjcompacto. Muitas destas células contém pigmento antracótico e pequenocristais refringentes. Há mareada plasmocitose medular, e em área focal dporção paracortical profunda observam-se pequenos acúmulos de histiócitos de Virchow e grandes vacúoloenglobados por gigantócitos de tipcorpo estranho. Baciloscopia: negativa

Diagnóstico : Linfadenite crônicacom focos esparsos de infiltrado virchowiano residual em área. paracortical. (Fig. 3).

Biopsia de lingua de pulmão esquerdo (última internação — 01/82)a macroscopia demonstrou segmentde pulmão tendo parênquima compactode aspécto gelatinoso, de cor cinzaescura e consistência mole. A microscopia evidenciou extensas áreas de parênquima pulmonar onde os reptoalveolares, em ambas as faces, eramrevestidos por epitélio cilíndrico con

7

-o:

ee-osoei-o--o-

i---;-o-s-a--so.

,--

-:o,-

ação das imagens de condensação emmbos pulmões que se tornaram con-luentes à esquerda respeitando o ápice,ermanecendo focais à direita, comlguns aspectos sugestivos de pequenasavidades no campo médio pulmonarireito. Diante dos dados radiológicos,a manutenção do quadro clínico pul-onar e da piora do estado geral foi

evantada a suspeita de neoplasia pul-onar. Dois meses após esta última

nternação foi submetido a broncosco-ia esquerda, biopsia de pequena carinalavado brônquico para pesquisa de

élulas neoplásicas, fungos e BAAR.odos estes exames foram negativos.paciente permaneceu com dispnéia,

oncos, sibilos e estertores pulmonares.ecebeu alta, a pedido, após 3 meses eeio de internação, retornando 15 dias

pós com febre, dor torácica, expecto-ação branca; grande quantidade destertores, roncos e sibilos na auscultaulmonar. Foi realizada uma biopsia deinfonodo pré-escalênico no 3 ° dia destanternação e uma biopsia de pulmão es-uerdo no 20° dia. Após a cirurgia asanifestações pulmonares se agrava-

am, e o paciente evoluiu com doresorácicas, dispnéia progressiva, quedao estado geral, palidez, apatia e inape-ência. Faleceu no 47.° dia desta últimanternação. Um perfil imunológicoimunidade celular) realizado dois me-.es antes do óbito teve estes resultados:infócitos T: 58,5%; PPD: 12 mm;ricofitina: 27,5 mm; Mitsuda: nega-ivo; Paracoccidioidina: 6,5 mm; DNCB,1% : ++.

RESULTADOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS :

--s

-

Ha

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bronquiolar dos pulmões

FIGURA 1 — Biopsia cutânea (1977) — Hanseníase dimorfa: granuloma dimorfo (à esquerda), ao lado deglândula sebácea e segmento de músculo eretor. Em torno destas duas últimasestruturas observam-se focos de infiltrado virchowiano regressivo

H.E. Aumento original X 100.

n

FIGURA 2 — Biopsia cutânea (1981) — Hanseníase dimorfa: granuloma frouxo de células epitelióidespouco diferenciadas, com edema intracelular e focos de infiltrado linfocitóide.

H.E. Aumento original X 100.

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terizadas por comprometimento pulmo-nar progressivo. Deste modo este pa-ciente, durante um bom período de suaevolução, foi considerado como umbronquítico crônico com surtos debroncopneumonia. Apenas a escassaresposta à terapêutica antibiótica, aprogressão de comprometimento pul-monar e a queda do estado geral é quelevaram à suspeita de neoplasia e con-sequente investigação neste sentido. Opaciente faleceu provavelmente devidoa redução da capacidade respiratóriaconseqüente ao envolvimento tumoralbilateral, certamente associado a focosbroncopneumônicos como já sugeria oencontro de exsudato neutrofílico nosalvéolos da biopsia pulmonar (Fig. 4).Em relação à hanseníase vemos umpaciente que durante muitos anos foiconsiderado como portador de hanse-níase virchowiana a partir das carac-terísticas das lesões clínicas, dos exa-mes anatomopatológicos e pela evolu-ção com vários surtos de eritema no-doso. Nos últimos 4 anos de sua vidaeste paciente desenvolve dois surtosreacionais com características dimor-fas. Reações deste tipo, desenvolvendo-se em pacientes previamente considera-dos como virchowianos, foram descri-tas por Lauro de Souza Lima como rea-ções de pseudo-exacerbação e por Ri-dley e Jopling como reações reversas.Estes últimos autores e outros conside-ram que pacientes inicialmente comhanseníase dimorfa podem, devido àdiminuição de sua imunidade celular(CMI), sofrer deterioração de sua re-sistência e progressivamente assumi-rem características semelhantes aosvirchowianos ("dowgrading"). Quan-do tratados eficientemente podem read-quirir a CMI, desenvolvendo entãoestas reações reversas ("upgrading").No presente caso temos um pacienteque desenvolve reação deste tipo mui-tos anos após ter sido considerado co-mo virchowiano inativo e fazendo uso

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tínuo, com células altas, de citoplasmaacidofílico claro e homogêneo, ou porvezes apresentando vacúolos superfi-ciais de aspecto mucóide. Os núcleossão basais, mostrando membrana nu-clear delicada e cromatina frouxa e re-gularmente distribuída. Tanto os al-véolos assim revestidos como os alvéo-los vizinhos têm luzes ocupadas porregular quantidade de macrófagos, cé-lulas epiteliais descamadas e neutró-filos.

Diagnóstico : CARCINOMA BRON-QUIOLAR. (Fig. 4 e 5).

3 COMENTÁRIOS

Apesar do quadro histológico dabiopsia pulmonar mostrar todas ascaracterísticas peculiares ao carcinoma,bronquiolar, este diagnóstico não foifeito apenas com base histopatológicaporque, eventualmente, adenocarcino-mas metastáticos para os pulmões po-dem reproduzir aspectos histológicosmuito semelhantes aos encontradosneste tipo de neoplasia pulmonar. As-sim a associação dos dadas histológicoscom as manifestações clínicas e radio-lógicas, estas últimas sugestivas de tu-mor primário pulmonar, é que nosfizeram optar pelo diagnóstico acima.O quadro radiológico referido associa-do à progressiva deterioração da capa-cidade ventilatória dos pulmões, comtosse, dispnéia progressiva ehipoxemia é próprio da evolução docarcinoma bronquiolar. Faltou nopresente caso a abundanteexpectoração aquosa freqüente naevolução de pacientes acometidos poresta neoplasia. Se estes dados clínicose radiológicos são importantes paraque se considere este carcinoma comoprimário do pulmão, não foramsuficientes para se cogitar estediagnóstico nas primeiras fases daevolução clinica, visto fazerem parte deuma série de outras afecções carac-

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bronquiolar dos pulmões

FIGURA 3 — Linfonodo pré-escalênico (01/82): infiltrado tipo virchowiano residual em Áreas focaisparacorticais profundas. Vacúolos lipídicos englobados por gigantócitos de tipo corpoestranho.

H.E. Aumento original X 40.

FIGURA 4 — Biopsia pulmonar (01/82) — Carcinoma bronquiolar: revestimento de septos alveo-larespor epitélio cilíndrico, assumindo no conjunto arranjo pupilar. Exsudato neutro-fíliconas luzes alveolares.

H.E. Aumento original X 40.

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aca

Han

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tipo pseudo-exacerbação e carcinoma 101

mas e das lesões dermatológicas. Pa-cientes nesta fase evolutiva, se trata-dos adequadamente, respondem melhordo que aqueles realmente virchowianos,o que demonstra que apresentam me-lhor resistência que estes últimos. Po-rém se o tratamento é inadequado, in-terrompido, ou se há resistência medi-camentosa, a qualquer momento pode-remos ter novos surtos de proliferaçãobacilar, nos quais se reproduzem aque-las condições iniciais da infecção e por-tanto os pacientes, aparentemente vir-chowianos, desenvolvem reações dimor-fas. As modificações evolutivas sofridaspelos pacientes dimorfos, portanto, po-dem ser explicadas apenas pela capaci-dade parcial de lise dos macrófagos,parecendo não existir variações quali-tativas ou quantitativas de linfócitosT na vigência destes fenômenos. Estaênfase dada ao papel da capacidade delise dos macrófagos no desenvolvimen-to da infecção hansênica não diminui aimportância da ação linfocitária que éfundamental na ativação do histiócitopara fagocitose e lise bacilar. É prová-vel que, em determinadas condições,variações da CMI possam provocaralterações no curso da infecção hansê-nica. Assim, é comum que surtos tu-berculóides reacionais se manifestemem pacientes inativos acometidos pordiabetes mellitus, e podemos perguntaraté que ponto uma alteração da CMIocorreu pelo desenvolvimento do car-cinoma bronquiolar neste paciente,propiciando uma diminuição da resis-tência, reativação da infecção e desen-volvimento do último surto dimorfo.Certamente não temos condições deresponder a esta pergunta, mas algunsdados sugerem uma resposta negativa,ou seja:

1 Tudo leva a crer que o carcinomase manteve restrito aos pulmões deter-minando o óbito pela progressiva redu-

irregular da medicação especifica. As-sim vista, esta reação lembra maisuma reativação da infecção e, a favordisto, temos a baciloscopia relativa-mente elevada encontrada nas lesõesexaminadas. Opromolla & Fleury con-sideram estas reações como respostasinflamatórias a surtos de proliferaçãobacilar que podem ocorrer em qual-quer fase do tratamento de pacientesdimorfos, devido à resistência medica-mentosa ou a tratamento inadequado.Tal como ocorreu neste caso, pacientesdimorfos podem sofrer realmente mo-dificação de suas características baci-loscópicas, histopatológicas e clinicas,adquirindo aspectos semelhantes aosde um paciente primariamente vircho-wiano. Para estes últimos autores istonão significa que haja uma diminuiçãode CMI, mas que todo paciente dimor-fo deve apresentar um certo grau dedeficiência na capacidade de lise baci-lar pelos macrófagos, permanecendo nofoco da infecção sempre uma quanti-dade de bacilos viáveis, capazes de mul-tiplicação progressiva. A transforma-ção de um histiócito não diferenciadoem uma célula epitelióide bem diferen-ciada, pouco diferenciada, ou nos ma-crófagos próprios da hanseníase vircho-wiana está na dependência da intera-ção histiócito-bacilo Assim nas fasesiniciais da infecção em pacientes di-morfos, e portanto nas fases iniciais daproliferação bacilar, a interação refe-rida ainda é favorável aos histiócitosque se transformam em células epite-lióides com grau maior ou menor dediferenciação. Como, no entanto, a ca-pacidade apenas parcial de lise bacilar,propicia a permanência de bacilos viá-veis, estes proliferam progressivamen-te, e provocam progressivas alteraçõesno interior dos macrófagos que vãoadquirindo características cada vezmais próximas ao macrófago vircho-wiano. Estas modificações celulares

rretam modificações dos granulo-

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ção da capacidade respiratória.

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FIGURA 5 — Biopsia pulmonar (01 /82) — Carcinoma bronquiolar: detalhe da figura anterior demons-trando características bem diferenciadas da neoplasia.H.E. Aumento original X 100.

FIGURA 6 — Aspecto das lesões cutâneas em 1961. Lesões nodulares e papulares (residuais rea-cionais)e nódulos reacionais agudos. (Eritema nodoso). Algumas lesões apresentam descarnaçãosuperficial.

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FIGURA 7 - Aspecto das lesões cutâneas em 06/81. Placas eritêmato-pardacentas extensas confluecom limites definidos, na região infra-clavicular e ilhotas de pele aparentemente norno seu interior. Observam-se sobre as placas lesões papulares isoladas ou confluenmais salientes e suculentas.

FIGURA 8 — R

médico direito, sugerem cavitação.

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ntesmaltes,

adiografia de tórax (01 / 12/81). Imagens confluentes de condensação no hemitóraxesquerdo e focos de condensação no hemitórax direito. Algumas imagens. no campo

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2moim

Ha

O linfonodo pré-escalênico não 3 O perfil imunológico realizadostra sinais de alteração da resposta aproximadamente 2 meses antes do óbi-

une. to sugere CMI conservada.

ABSTRACT — An elderly man with Hansen's disease during a period of twenty yearsand previously considered as an inactive Virchowian case, presented in the last four years ofhis life two episodes of reversal reaction (pseudo-exacerbation), the last one at the time of ahospital internation for severe respiratory symptoms. During this internation adiagnosis of bronchiolar carcinoma was made and seven months later the patient died dueto progressive respiratory insufficiency. The paper discusses the problems involved inmaking a differential diagnosis between this particular form of carcinoma and otherdiseases with similar clinical and X-ray characteristics, as well as the difficulties involvedin arriving at the diagnosis of bronchiolar carcinoma only by the means of an evaluationof a single lung biopsy. In relation to the reversal reaction episodes, two differentinterpretations are contrasted: one being the possibility that these reactions can result asconsequences of bacillary growth which can occur in any phase of the infections course inborderline patients due to irregular treatment or drug resistance. The paper also analysesthe possible relations between the last reactional episode and secondary immunologicalchanges brought about by the lung tumor.

Key-words: Dimorphous hanseniasis. Virchowian hanseniasis. Reversal reaction. Bronchiolarcarcinoma. Lung.

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