Sessão Clínica de Morte Materna

Universidade do Estado do Rio de JaneiroFaculdade de Ciências MédicasHospital Universitário Pedro ErnestoNúcleo Perinatal

Relatora Anna Cândida Andrade de Camaret

Pré-Natal

TRIAGEM - 25 /10/201021a, G I P 0, IG: 13 semanas (USG em 05/10/10 com 10s1d).

DUM: 26/07/2010.

1ª vez médica – 04/11/2010

Id. CFBMS, 21a, sexo feminino, branca, do lar, ensino médio, natural do Rio de Janeiro, moradora de Engenho da Rainha - RJ.

QP. Náuseas e vômitos

HDA. Paciente com IG 14s 3d com diagnóstico de LES e Nefrite Lúpica, em uso de prednisona 20mg/dia e hidroxicloroquina 400mg/dia. No momento refere náuseas e vômitos.

HPP. Internada há 1 ano com quadro de síndrome consumptiva e artrite associada a nefrite, quando foi diagnosticada com LES. Atualmente faz acompanhamento com reumatologista particular. Nega DM e HAS. Possui anti-DNA 1/80; C3 e C4 diminuídos. Não possui proteinúria recente.

HFamiliar. Mãe com HAS. Relata gestação gemelar na família. Sem outras comorbidades na família.

HFisiológica. Menarca aos 12 anos, ciclos irregulares.Não fazia uso de contracepção, gestação desejada. Sexarca aos 15 anos. Nega DST ou tratamento ginecológico prévio. Gestação atual sem intercorrências até o momento.

HSocial. Ex-tabagista 01 maço-ano. Ex-etilista social.

Ex. Físico

45,8kg PA 130x80 mmHg

Exame físico sem alterações dignas de nota.

Exames da triagem (29/10/10) :

EAS: PTN 2+ Hb 3+ e cilindros granulosos

Anti DNA + C3 e C4

Conduta: - Aguardo sorologias e PTN de 24h.

Pré-Natal1ª vez médica

Pré-Natal 2ª consulta médica – 02/12/2010

IG 18sem 3d + Assintomática

PDN 40mg/d

Anti RO + (17/11/2010)

PTN 24h (23/11/2010): 2,48g/d

PTN 24h anterior a gestação de 260mg/d

Conduta:

- Solicitado : Função renal EAS PTN 24h ECO fetal

- Prescrevo Ivermectina

- Programado Pulsoterapia e USG morfológico em 1 semana

Pré-Natal 3ª consulta – 09/12/2010

IG 19 sem 3d

ECO fetal marcado para 16/12/2010

Ex. Laboratoriais normais e EAS com PTN 2+ e cilindros granulosos

Conduta :

- Internação para PULSOTERAPIA

Admissão - 10/12/2010 Assintomática. Encaminhada do pré-natal. IG: 19s4d

Conduta : - Pulsoterapia

- USG Obstétrica + Ex. Laboratoriais + Spot urinário 11/12/2010 - 13/12/2010

Pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia

15/12/2010Alta hospitalar + retorno pré-natal + Prednisona 40mg/d

1ª INTERNAÇÃO 10/12/2010 - 15/12/2010

4ª consulta médica – 30/12/2010 IG 22s 3d PA 140x80 mmHg

ECO fetal dia 27/12/2010 normal.

Conduta:

- Rotina Laboratorial + AAS 100mg/d

5ª consulta médica – 13/01/2011IG 24s 3d PA 120x80 mmHg

USG (11/01/2011): Morfologia e doppler a. umbilical N

Laboratório (04/01/2011) :

- PTN de 24h 2,36g

- C3, C4 , Ch50 Anti DNA NR ( Cartão Pré Natal)

Conduta:

- USG + Doppler em 2s + Retorno em 3 semanas

Pré-Natal

6ª consulta médica – 03/02/2011

IG 27s 3d. Assintomática. PA 150x100 mmHg.

ECO fetal (31/01/2011) Normal

USG Doppler (27/01/2011) Normal

Conduta:

- Encaminhada à admissão para internação devido a aumento PA.

Pré-Natal

2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011 ADMISSÃO - 03/02/2011 - 18:25

QP: aumento de pressãoHDA: Encaminhada do pré natal com relato de PA 160x100 (sentada) e PA 150x100 (DLE). IG: 27s 3d Ao exame: PA 160x110 mmHg. Assintomática. HD: PE? LES em atividade ? PE sobreposta?Conduta:

- UCE materna - Rotina PE +Doppler- Parecer Reumatologia

03/02/2011 - 22:00PA 200x115 mmHg. Conduta: - Inicio de Sulfato + Hidralazina.

03/02/2011 – 06/02/2011 Controle pressórico com suspensão de sulfato e alta para enfermaria no dia 05/02.

RESULTADOS RELEVANTES DE EXAMES SOLICITADOS03/02/2011: - PTN 24 = 3,32 g/24h04/02/2011:

-Linfopenia- Hematoscopia: Ausência de esquizócitos.

Sem evidencias de hemólise.

07/02/2011 PA180x120 mmHg- Retorno a UCE + Inicio sulfato e Anlodipina 10mg/dia

2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

Pela Reumatologia – 07/02/2011 Impressão:

Evolução sugere se tratar de atividade da nefrite lúpica. Não podemos afastar a possibilidade de sobreposição de PE . Não há critérios para associação com SAF.

Conduta:

- Início de Calcitriol e Vitamina D,

- Estimular deambulação ou iniciar profilaxia para trombose caso permaneça acamada a maior parte do tempo.

- Solicito C3, C4, Ch50, anti DNA, proteinúria de 24h e EAS com microscopia de fase.

08/02/2011 – Pela ObstetríciaAlta para enfermaria.

2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

10/02/2011 – Pela Reumatologia- 10:00h Paciente mantendo melhor controle pressórico desde início de

Anlodipina. Microscopia de fase com sinais de atividade inflamatória leve. Ausência de sinais de gravidade (função renal normal). Sugerimos o aumento da dose da AZA para 150 mg/d. Evitando aumentar dose de corticóide.

16:00 – Pela ReumatologiaEm condições de alta para acompanhamento clínico no ambulatório.

17:00 – Pela obstetríciaAlta hospitalar com retorno em pré natal e ambulatório reumatologia (dia

16/02/2011)Checar anti DNA, complemento e proteinúria 24h + Eco fetal (dia 14/02)

2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

7ª consulta médica – 17/02/2011

IG 29s 3d. PA 140x90 mmHg. Assintomática.

Atendimento sem prontuário.

ECO fetal dia 14/02/2011 Normal.

HQN 400 mg/d + PDN 40 mg/d + AZA 150 mg/d +AAS 100mg/d+ Anlodipina 10mg/d + Carbonato de Cálcio+ Calcitriol

Conduta:

- Novo ECO fetal em 28/02.

- Aguardando rotina solicitada pela reumatologia.

- Monitorização da PA.

- Retorno em 2 semanas

Pré-Natal

21/02/2011 – ADMISSÃO – 14:00h

QP. Falta de ar e dor no estômago.

HDA. Refere dispnéia e mal estar desde 5h de hoje. Relata dor epigástrica. Nega outros sintomas.IG 30s pelo USG.

Ao Exame.

PA 140x100 mmHg FC 80bpm Afebril FR 18irpm

BEG, epigastralgia moderada

MVUA s/RA

Abdômen indolor a palpação

Edema ++/4+ em mmii

FU 29 cm, AU ausente e BCF +

Toque não realizado

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

14:00hRepouso em DLE + Ranitidina + Observação.

15:00h Ainda com epigastralgia (não fez a medicação). PA 150x100 mmHg.

16:30h Melhorou da dor epigástrica. PA 140x100mmHg.

18:00h PA 160x90 mmHg.

CONDUTA:- INTERNAÇÃO – UCE materna- Rotina de HAS pela urgência e pela rotina- Spot urinário + PTN de 24h - Sulfato de Magnésio + Controle da PA. - Reavaliar conduta após resultado dos exames de rotina.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

ADMISSÃO

21/02/2011 – UCE Materna - Visita Noturna - 19:20h.

PA 152x96 mmHg. Sem alterações evolutivas. Conduta:

- Monitorização de PA + Observação clinicaOBS: não foi realizado sulfato de magnésio como relatado na folha de admissão.

22/02/2011 – UCE Materna - Visita Diurna - 07:30h.Últimas 24h Delta PA: 131x80 152x96 mmHg

No momento: PA 123 x76 mmHg

Conduta:

- Radiografia de tórax e ECG + USG obstétrica

- Avaliar alta para enfermaria.

15:00h: Ex. normais + alta para enfermaria.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

23/02/2011 – Enfermaria de Gestantes – 10:00h.Dor pleurítica + Dispnéia + PA (PE? Atividade de doença ?)

Últimas 24h. Delta de PA: 123x98 149x55 mmHg

Ao Exame: PA 140x90 mmHg + permanência do quadro álgico

Conduta:

- Omeprazol + Bromoprida + EAS

24/02/201 – Enfermaria de Gestantes – 07:30h

PA 150x110 mmHg

Conduta:

- Hidralazina IV + Reavaliação em 20’

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

24/02/201 – Enfermaria de Gestantes –08:00h

Ultimas 24h. Delta PA: 130x100 140x100 mmHg Ao Exame:

Piora da dor epigástrica com irradiação para HCE, em pontada , de grande intensidade, que piora em ortostase e decúbito lateral D.

Refere também dispnéia em repouso, que piora em decúbito D. REG, vigil, dispnéica, PA 140x90 mmHg, FR 24 irpm.AR: MV diminuído em base D, s/ RA, expansibilidade N, FTV diminuído em

base DConduta:

- Rx tórax + ECO- Parecer reumato- Aguardando C3, C4, Ch50, Anti DNA e sedimentoscopia.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

25/02/201 – Enfermaria de Gestantes – 07:30h

Ultimas 24h. Delta PA: 130x100 160x90 mmHg

Raio-X de tórax PA : imagem sugestiva de condensação à direita ??

Ao Exame:

PA 140x70 mmHg

Melhora parcial da dor epigástrica.Refere sudorese diária ao acordar que melhora depois de se alimentar.

Conduta:

- Rx de tórax (Perfil e Laurell)

- Amilase e Lipase.

- Aguardo parecer da Reumato.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

25/02/201 – Pela Reumatologia – 14:00h

Eco TT: Boa função sistólica e discreto derrame pericárdico e leve IM. PTN de 24h = 1,38 g/dia ( em 08/02/2011 era 3,3g/dia).

Ao Exame : Sem sinais de toxemia, decúbito preferencial lateral direito, não apresenta

trepopnéia ou ortopnéia. AR sem alterações evolutivas. Apresenta dor mal definida em epigástrio que irradia para Hipocôndrio E, sem

peritonite ou massas. MMII com edema, mole, frio, com cacifo +/4+, sem trombose, sem sinais de TVP, com pulsos presentes.

Impressão: Derrame pleural D + DOR em Hipocôndrio + Ausência de toxemia Proteinúria 1,2g/d + Linfopenia (atividade??)

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

25/02/201 – Pela Reumatologia – 14:00hHipótese Diagnóstica:

1) Atividade do LES ( serosite/ sem sinais de infecção, complemento baixo, nefrite em atividade).

2) PNM ?? BK??

3) Transudato por hipoalbuminemia

4) Dor abdominal pelo derrame pleural em base ?? Dor em Vesícula biliar??

Conduta:

- Toracocentese diagnostica ( Light/CULT/BAAR/GRAM) + FAN

- Avaliar USG abdominal

25/02/201 – Pela Cirurgia Geral – ??:??h

Toracocentese: liquido límpido, aproximadamente 700 ml, material enviado para exame

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 25/02/201 – 20:25 – Pela Obstetrícia

Taquipneia + Dor no sitio de punção PA: 150x100 mmHg FC 119 bpm FR32 irpm SAT 92%MV diminuído em 1/3 de HTDConduta:

- MNBZ O2 + Rx + Aumento analgesia + UCE materna

25/02/201 – 22:15 - UCE Materna – Pela ObstetríciaMelhora evolutiva da dor. Conduta:

- Manutenção da analgesia regular

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

25/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 23:30hChamado PLANTÃO GERAL às 22:45h para avaliar paciente com dor em HTD de grande intensidade, com caráter pleurítico que piora em decúbito.

Exame Físico: Dispnéica FR 12 irpm FC 122 bpm Sat 91%

Conduta:

- Aguardo plantão geral

- Analgesia (Tramal) + ECG

??:??h – UCE Materna- Pela ObstetríciaECG padrão S1Q3T3 --- TEP

Novo contato com plantão geral

26/02/201 – UCE Materna- Pelo Plantão Geral – 00:13h.

GSA: acidose metabólica + alcalose respiratória.

Conduta:

GSA + Clexane 60 mg 12/12h

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 00:20HD: TEP ( Baseado na avaliação do Plantão Geral, após análise de ECG, Rx Tórax e História Clínica)

Conduta (orientada pelo Plantão Geral):

- Solicitar pela rotina ECO + Doppler mmii

- Macro 3ml/h

26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 02:30Paciente agitada com DOR

PA160x100 mmHg Fc126 bpm Sat92%

Conduta:

- Macro 6ml/h + analgesia

26/02/201 – UCE Materna- Visita Diurna - ??:??h REG, interagindo com examinador, taquipneica +/4+, dor no sitio de punção em HT E.

Conduta:

- Macro 3l/min

10:00h - UCE Materna- Pela ReumatologiaImpressão

Derrame pleural com padrão de transudato + glicose de 117 + dor pleurítica+ S1Q3T3 ---------- TEP

Sem sinais de sobrecarga de VD

Conduta:

- Manter anticoagulação plena

- Otimizar a analgesia

- Testes confirmatórios: TC ou Cintilo 2ªf + Eco TT(avaliar VD)

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 14:25h

Paciente torporosa, respondendo aos chamados

PA 132x 87 mmHg, FC 140 bpm , FR20 irpm, Sat 98%

Conduta:

- Solicito reavaliação do Plantão Geral

26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 14:35h

Em função da piora clínica Betametasona 1ª dose.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/201 – UCE Materna- Pelo Plantão Geral – 14:51h Exame físico sem alterações evolutivas.

GSA: Acidose metabólica ( pH 7,17 HCO3: 9,1 e Lactato de 9,4)

Conduta:

- Hemograma + BQ + Função hepática e renal +Coagulograma

- Cateter Vesical

- Bicarbonato

26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 19:00hLaboratório alterado: Ur 96, Cr 2,62; Potássio de 6,2; LDH 955;Linfopenia; restante sem alterações

Conduta:

- ECG

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/201 – UCE Materna- Pelo Plantão Geral – 19:30h

Paciente sonolenta, hipotensa, taquicardica,respondendo as solicitações verbais, com PCP lentificada

Sat O2 95% em MNBZ de 8l/min., PA inaudível, diurese 150ml nas ultimas 5h.

Após discussão no round (pela gravidade do caso) cogitou-se SEPSE

Conduta:

- Suspendo clexane e anti reumat. VO

- Dieta Zero com cabeceira elevada (60°)

- Punção venosa profunda + SF 0,9% 2l

- Hemocultura e Urinocultura +Cefepime após HC/URC 2g 8/8

- Tentar cateter PAM

- Parecer da Nefro Pelo Plantão Geral - UCE Materna- ??:??h Puncionada Veia Femoral Esquerda

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

20:30 - UCE Materna- Plantão GeralAcidose metabólica refratária à reposição de bicarbonato

Glasgow 14, Sat de 95% em Macro com 5l/ min.

Rx tórax— Atelectasia D?? PNM D??

Conduta:

- Furosemida 40 mg agora + Claritromicina + Reposição de bicarbonato

20:30h - Reavaliação noturna Obstetrícia - UCE MaternaConforme discutido com plantão geral paciente será transferida para UI clinica

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/2011 - Admissão UI Clínica – 22:15hHipotensão + taquicardia+ taquipnéia + torpor + oligúria + diminuição consciência PA: 86x41 mmHg FC 136 bpm FR 20 irpm MV abolido em base D

Hipótese Diagnóstica: Sepse Pulmonar

Conduta:- Solicito CK total , CKMB ,Troponina I e BNP. - 500 ml SF 0.9 rápido - Solicito Obstetrícia para avaliar vitalidade fetal +Parecer da Nefrologia

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

26/02/2011 - Pela Nefrologia – UI Clínica – 23:00h

Oligúrica + hipercalemica + escórias nitrogenadasJá realizado hiperhidratação e diurético

Conduta: - Hemodiálise em cateter VJIE

27/02/2011 - Pela Obstetrícia –UI Clínica – 00:20h Tônus Uterino Normal + AU ausente + BCF presente.

27/02/2011 - Pelo Plantão Geral – UI Clínica – 03:00h Tentada PAM sem êxito

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 – Pelo Plantão Geral –UI Clínica – 09:00h

Em uso Noradrenalina 2ml/hGSA: acidose metabólica + alcalose respiratória.HGT 33 --------- 25 mg de glicose hipertônica

Ao Exame:Sonolenta, lúcida, eupneica em MNBZ Hemodinâmica com tendência a hipotensãoMal distribuída, acianótica, taquicardia sinusal no monitorPA 110x74 mmHg FC 146 bpm FR 17 irpm Sat O2 99%

Conduta: - Avaliação obstetrícia + Vigilância hemodinâmica + Laboratório

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 – Pelo Plantão Geral– UI Clínica – 10:00h Redução súbita do nível de consciência, irresponsiva aos chamados, com esforço respiratório, HGT 70, pupilas isocóricas e fotorreagentes, interrupção da diálise

PA:97x49 mmHg FC 139 bpm SatO2 97 % FR 14 irpmHipótese Diagnóstica:Acidose respiratória?? Distúrbio metabólico?? Sangramento neurológico??Conduta:

- IOT +VM (IOT algo complicada com períodos de hipóxia e hipotensão)- Correção ATB para Clearance de Creatinina 32ml/min.- Nora 10 + HV - Puncionar PAM + GSA- TC crânio + tórax após melhora hemodinâmica

27/02/2011 - Pela Nefrologia – UI Clínica – ??:??h Instabilidade HD.Sem condições para Hemodiálise. Suspensa no momento.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica – 11:40h BCF 142 + Movimentos Fetais presentes

Conduta:

- 2ª dose de Betametasona + Discutir com equipe necessidade de interrupção

27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica – 12:40hDiscutido com equipe que orientou interrupção cirúrgica com antecipação do parto somente em caso de benefício materno.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica – 15:40h

Contactado pela plantonista da UI clínica devido a parada cardiorespiratória.

Encontramos paciente em parada há 5 minutos sendo submetida a massagem cardíaca.

Realizado cesariana com extração de RN , único, hipotônico, sem movimentação, em apnéia.

Útero atônico sem sangramento ativo. Cavidade abdominal com grande quantidade de líquido.

Óbito materno depois de 25min de reanimação sem sucesso

RN encaminhado a UTI neonatal.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 – Pelo Plantão Geral – UI Clínica – 15:40h

Paciente encontrava - se estável as custas de amina em altas doses porém evolui com parada cardiorespiratória em assistolia prontamente assistida.

Manobras conforme ACLS com uso de drogas sem sucesso após 25 min.

Constatando óbito materno às 15:35h .

Após 5 min. de parada foi realizada cesariana de urgência. Sendo prontamente realizado cuidados com o RN com massagem sendo encaminhado a UTI neonatal.

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

27/02/2011 – Pela Pediatria – UTI NEONATAL- 16:00h

Deu entrada na UTI neonatal trazido pelo chefe do plantão geral, feto sexo

masculino, em parada cardiorespiratória, sendo reanimado com VPP no ambu (sem O2) em massagem cardiorespiratória no colo da médica.

No 1º min. de vida foi detectado que feto apresentava morte aparente (não chorou, ausência de movimentos respiratórios, hipotonia generalizada, cianose e ausência de pulsos em grandes vasos.).

Realizado cateterismo umbilical venoso e infundido drogas para reanimação em IOT e cateter

Óbito fetal às 16:30h

Ao exame:

Catarata congênita bilateral +Ascite + Hidrocele

3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

Resultados Pendentes:

25/02/2011Liquido pleural: - LDH 30, Glicemia 117, Amilase 114, PT total 0,1 Albumina 0 Citometria 72 leucócitos,(95% mono 5% poli)

- Bacterioscopia: não foram observado formas microbianas.- Cultura liquido pleural NEGATIVA

Amilase: 130 IU/L (N)Lipase: 41 IU/L(N)

26/02/2011CKMB: 174 IU/L (A)CK Total: 372 IU/L (A)Urinocultura NegativaHemocultura: positiva ( Contaminação ??)

- Staphylococcus lugdunensis- Staphylococcus coagulase negativa- Sensibildade : Oxa/ Penicilina/ Clinda