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J. Littlewood/W

HO

63

capítulo quatro

dar assistência a 136 milhões de nascimentos por ano

ARRISCAR A MORTE PARA DAR VIDA Para qualquer pessoa que tenha passado pela experiência, ou que tenha visto alguém a vivê-la, não há dúvida de que o nascimento de uma criança é um acontecimento que muda a vida. Infelizmente, e apesar de ser uma experiência maravilhosa e alegre para muitos, também pode ser uma situação difícil, susceptível de trazer consigo novos problemas e algum potencial de sofrimento. Nos casos mais dramáticos, a mãe ou o bebé, ou ambos, podem morrer; mas estas mortes são apenas a ponta do icebergue. Muitos problemas de saúde revelam-se nas horas críticas do parto, tanto para a mãe como para a criança. Muitos outros continuam a manifestar-se durante os dias e as semanas subsequentes. O sofrimento relacionado com o nasci-mento constitui uma parte significativa do total global de morbilidade

e mortalidade no mundo (1). A maioria das mortes e das incapacidades atribuíveis aos partos é evitável, porque se conhecem soluções médicas para as suas causas. A solução necessária não é, pois, tecnológica, mas sim estratégica e organizacional.

A mortalidade materna é estimada actualmente em 529 000 mortes por ano (2 ), um rácio global de 400 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos. Nos lugares onde nada se faz para prevenir a morte materna, a mortalidade “natural” ronda os 1000–1500 casos por cada 100 000 nascimentos, uma estimativa baseada em estudos históricos e dados de grupos religiosos contem-porâneos que não intervêm nos nascimentos (3 ). Se,

Tanto para a mãe como para o bebé, o parto pode ser o momento mais perigoso das suas

vidas. Este capítulo aborda as principais complicações do parto, que são responsáveis

por cerca de 529 000 mortes maternas por ano – quase todas em países em vias de

desenvolvimento. A maioria das mortes e incapacidades atribuíveis ao parto é evitável,

uma vez que são bem conhecidas as respectivas soluções médicas. Os cuidados

profissionais imediatos e eficazes durante e depois do trabalho de parto e do parto em si

podem fazer a diferença entre a vida e a morte, para as mães e para os recém-nascidos.

A mãe e o recém-nascido precisam de cuidados maternos e neonatais prestados por

profissionais durante e depois do nascimento – cuidados que estejam próximos dos

locais onde vivem, bem como da sua cultura, mas que, ao mesmo tempo, sejam seguros,

isto é, assumidos por um profissional de saúde qualificado, que saiba agir de imediato

perante eventuais complicações, na sua maioria imprevisíveis. O desafio que persiste

não é, pois, tecnológico, mas sim estratégico e organizacional.

Relatório Mundial da Saúde 200564

hoje em dia, ainda se registassem os índices de mortalidade “natural” das mulheres – o que ocorreria se os serviços de saúde fossem interrompidos, por exemplo – então a taxa de mortalidade materna seria quatro vezes maior, perfazendo um total de quase dois milhões de mortes maternas por ano, a nível mundial. A verdade é que três quar-tos dessas mortes são actualmente evitadas por todo o mundo: quase todas as mortes maternas “naturais” nos países desenvolvidos, mas só dois terços no Sudeste Asiático e nas regiões do Leste Mediterrânico e apenas um terço nos Países Africanos.

As taxas de mortalidade sofrem grandes variações nas diferentes partes do mundo. As de mortalidade materna ainda estão mais desigualmente distribuídas do que as de mortalidade neonatal ou infantil. Só uma ínfima percentagem – 1% – das mor-tes maternas ocorre nos países desenvolvidos. As taxas de mortalidade materna variam entre 830 por cada 100 000 nascimentos, nos países africanos, e 24 por cada 100 000 nascimentos, nos países da Europa. Dos vinte países com rácios de mortalidade materna mais altos, 19 estão localizados na região da África Subsariana. Mas as taxas regionais ocultam enormes disparidades entre os países. Há regiões com taxas globais de mortalidade baixas, como a região europeia, que incluem países com taxas altas. Dentro de um mesmo país, pode haver grandes diferenças entre os vários subgrupos da população. As populações rurais registam taxas de mortalidade mais altas do que os habitantes das cidades, e as taxas também variam bastante de acordo com as etnias ou o estatuto económico, sendo as zonas isoladas as que apresentam um fardo de mortes mais pesado.

As mortes maternas devem-se a complicações relacionadas com a gravidez, que podem ocorrer durante todo o período de gestação, durante o trabalho de parto, durante o parto em si e durante o período pós-parto (até ao 42.º dia após o nas-

cimento). Estas mortes ocorrem muitas vezes de forma súbita e imprevisível. 11% a 17% das mortes maternas acontecem durante o parto e entre 50% e 71% no período pós-parto (4–8 ). O facto de uma grande parte do risco estar concentrada no momento do parto e de muitas mor-tes pós-parto serem uma consequência do que aconteceu durante o parto leva a que se dê uma especial atenção às horas, por vezes dias, que decorrem entre o começo do trabalho de parto e o momento de dar à luz, ou seja, a fase crí-tica em que um acontecimento agradável se pode tornar uma crise imprevista. O período pós-parto, apesar de originar um grande número de mortes, é muitas vezes negligenciado (4, 9 ). Dentro deste período, a primeira semana é a mais susceptível, em termos de risco. Cerca de 45% das mortes maternas pós-parto ocorrem durante as primeiras 24 horas e mais de dois terços verificam-se durante a primeira semana (4 ). A taxa global de mortalidade materna pós-parto é acom-

Hemorragia25%

Infecções15%

Eclampsia12%

Incompatibilidadefeto-pélvica

8%

Abortoinseguro

13%

Causas indirectas20%

Outrascausasdirectas

8%

a Total maior que 100% devido a arrendondamento.

Figura 4.1 Causas de morte maternaa

65dar assistência a 136 milhões de nascimentos por ano

panhada pelo grande número, muitas vezes subestimado, de mortes prematuras de recém-nascidos e de nados-mortos.

As mortes maternas resultam de um vasto conjunto de causas directas e indirectas. As ocorridas por causas indirectas representam 20% do total global. Na sua origem estão doenças (preexistentes ou coexistentes) que não constituem complicações da gravidez, mas que complicam a gravidez ou são agravadas por essa condição. Estas doenças incluem a malária, a anemia, o VIH/SIDA e as doenças cardiovasculares. A sua responsabilidade pelas mortes maternas varia de país para país, de acordo com o contexto epidemiológico e com a eficácia do sistema em termos de capacidade de resposta (10 ).

A maior parte das mortes maternas é atribuível a causas directas. As mortes mater-nas por causas directas devem-se a complicações da gravidez ou do parto, ou são causadas por intervenções, omissões, tratamento incorrecto ou acontecimentos que resultam destas complicações, incluindo problemas relacionados com a interrupção da gravidez (sem condições de segurança). As outras quatro grandes causas directas são a hemorragia, a infecção, a eclampsia e a incompatibilidade feto-pélvica (ver Figura 4.1). Os índices de mortalidade materna dependem do facto de estas compli-cações serem ou não resolvidas de forma adequada e em tempo útil (10 ).

A origem mais frequente da morte materna é a hemorragia contínua, uma causa major tanto nos países em desenvolvimento como nos países desenvolvidos (11, 12 ). A hemorragia pós-parto pode causar a morte até de uma mulher saudável, se esta não for assistida. Trata-se da mais rápida causa de morte. Uma injecção de oxitocina dada imediatamente após o parto é uma forma muito eficaz de reduzir o risco de hemorragia. Nalguns casos, uma intervenção bastante simples – mas urgente –, tal como a remoção manual da placenta, pode resolver o problema. Outras mulheres poderão precisar de uma intervenção cirúrgica ou de uma transfusão de sangue, ambas implicando a hospitalização, com profissionais, equipamento e cuidados ade-quados. A proporção de mulheres que necessitam de cuidados hospitalares depende, até certo ponto, da qualidade dos cuidados primários a que elas tiveram acesso; por exemplo, uma gestão eficiente da terceira fase do trabalho de parto reduz a hemor-

Quadro 4.1 Incidência de complicações major no parto, a nível mundial

Complicação Incidência(%

de nados- -vivos)

Número de casos por ano

Taxa de casos

mortais (%)

Mortes maternas em 2000

Principais sequelas para as

sobreviventes

AVD perdidos

(000)

Hemorragiapós-parto

10.5 13 795 000 1.0 132 000 Anemia grave 4 418

Sepsis 4.4 5 768 000 1.3 79 000 Infertilidade 6 901

Pré-eclampsia e eclampsia

3.2 4 152 000 1.7 63 000 Dados insuficientes 2 231

Incompatibilidade feto-pélvica

4.6 6 038 000 0.7 42 000 Fístula, incontinência

2 951

Fonte: (12).


ragia pós-parto. O número de mortes maternas depende do facto de os cuidados adequados serem prestados em tempo útil ou não. O tratamento da hemorragia pós--parto poderá melhorar, se for concretizado o promissor potencial do misoprostol. Este medicamento é menos eficaz do que a oxitocina, mas é mais barato, mais fácil de guardar em condições de segurança e não exige uma injecção. Assim, torna-se uma boa opção, sobretudo quando as mulheres não têm acesso a cuidados profissionais durante o parto. Se as investigações futuras demonstrarem a sua eficácia nos muitos casos em que a oxitocina não está disponível, o misoprostol poderá salvar muitas vidas e reduzir o número de mulheres portadoras de anemia provocada por hemorragia pós-parto – actualmente, cerca de 1.6 milhões por ano.

A segunda causa directa mais frequente de morte é a sepsis, problema responsável pela maioria das mortes pós-parto mais tardias. Durante o século XIX, a sepsis puer-peral atingiu proporções epidémicas, particularmente em hospitais de internamentos prolongados. O aparecimento de técnicas assépticas veio reduzir grandemente a sua importância no mundo desenvolvido (13 ). Contudo, a sepsis ainda constitui uma ame-aça significativa em muitos países em desenvolvimento. Uma em cada 20 parturientes contrai uma infecção, que exige tratamento imediato, de modo a não se tornar fatal e a não deixar sequelas (14 ). A sepsis puerperal conduz à oclusão das trompas e à infertilidade em 450 000 mulheres por ano.

Os distúrbios da gravidez relacionados com a hipertensão – pré-eclampsia e eclamp-sia – estão na origem de 12% das mortes maternas. Costumam ocorrer durante a gravidez e também durante o parto (15 ). A pré-eclampsia leve pode ser controlada durante a gravidez, mas a transição para a pré-eclampsia grave ou para a eclampsia exige tratamento hospitalar.

Esta condição devastadora afecta mais de 2 milhões de mulheres em todo o mundo (21). Estima-se que surjam, por ano, mais 50 000 a 100 000 casos (22 ), um número que alguns acreditam ser demasiado baixo para ser fiel à realidade (23, 24 ) . Estas mulheres são, na sua maioria, novas ou adolescentes. Os casamentos precoces, os partos precoces ou frequentes, juntamente com a pobreza e a falta de acesso a cuidados de saúde de quali-dade na gravidez e no parto, são as principais condicionantes (25 ). As fístulas ocorrem em zonas onde o acesso aos cuidados no parto é limitado, ou onde estes são de baixa qualidade, o que se verifica, sobretudo, na região da África Subsariana e em certas partes do sul da Ásia (26 ). Nas áreas onde a fístula é mais frequente, poucos hospitais oferecem a cirurgia correctiva necessária, que não é rentável e para a qual os cirurgiões e as enfermeiras muitas vezes não foram adequadamente preparados. Em 2003, o Fundo das Nações Unidas para a População, em conjunto com a OMS e outros parceiros, lançou uma Campanha Global para a Elimina-ção da Fístula (27 ).

A fístula obstétrica é uma lesão devastadora, mas muitas vezes negligenciada, que ocorre como consequência de um trabalho de parto prolongado ou com incompatibilidade feto--pélvica (e que normalmente também resulta num nado-morto). O trauma da parede vaginal causa uma abertura entre a vagina e a bexiga, a vagina e o recto, ou ambos; isto faz com que a mulher tenha perdas constantes de urina e/ou fezes através da vagina (16 ). Sem uma operação cirúrgica, as consequências físicas da fístula são graves e incluem a incontinência vaginal, um odor fétido, infecções pélvicas e/ou urinárias frequentes, dores, infertilidade e muitas vezes mortalidade prematura (16–18 ). As consequên-cias sociais da fístula são terríveis: as mulheres com fístula são ostracizadas e muitas vezes abandonadas pelos maridos, pelas famílias e pelas comunidades; tornam-se frequentemente indigentes e têm de lutar pela sobrevivência (19, 20 ). Para piorar a situação, muitas mulheres ficam tão embaraçadas com a sua condição que sofrem em silêncio, em vez de procurarem ajuda médica, mesmo quando essa ajuda está disponível.

Os cuidados de primeiro nível e os cuidados de apoio diferenciado de boa qualidade pre-vinem as fístulas. Quando a lesão acontece, ela tem de ser tratada (28 ). A dificuldade em que vivem as mulheres que sofrem de fístula relembra-nos, de forma dramática e constante, que a preocupação programática deve ir além de simplesmente prevenir as mortes maternas. Os dirigentes e os profissionais devem estar conscientes de que o problema é frequente, de que as raparigas e as mulheres que sofrem desta lesão precisam de apoio para acederem ao tratamento, de que é preciso um número suficiente de médicos e enfermeiras bem pre-parados e disponíveis para fazerem as opera-ções cirúrgicas de tratamento e ainda de que é preciso dar apoio às mulheres que regressam a casa após o tratamento. A acção colectiva pode levar à eliminação das fístulas e garantir que as raparigas e mulheres que sofrem desta angustiante condição serão tratadas, de forma a poderem viver com dignidade (29 ).

Caixa 4.1 Fístula obstétrica: sobreviver com dignidade


A obstrução durante o trabalho de parto – devida à desproporção entre a cabeça do feto e a pélvis da mãe, ou à má posição ou ainda à má apresentação do feto durante o trabalho de parto – tem uma incidência variável: apenas 1% nalgumas populações, mas até 20% noutras. É responsável por cerca de 8% das mortes maternas a nível global, podendo ainda levar a que o bebé nasça morto, a que sofra de asfixia ou danos cerebrais, ou a que morra pouco tempo após o nascimento. Os profissionais qualifica-dos, como as parteiras, conseguem lidar com muitos destes problemas, antes mesmo que haja incompatibilidade feto-pélvica, ou identificar uma evolução demasiado lenta e remeter para uma cesariana ou um parto ajudado por instrumentos. As incapacidades associadas à incompatibilidade feto-pélvica, a que se dá resposta tarde demais ou de forma desadequada, podem ser muito significativas, tanto para a mãe como para a criança (12 ). Para a mãe, a consequência mais perturbadora desse problema, a longo prazo, é a fístula obstétrica (ver Caixa 4.1).

Dos 136 milhões de mulheres que dão à luz todos os anos, cerca de 20 milhões ficam a sofrer, depois do parto, de uma doença relacionada com a gravidez (30 ). A lista de doenças é bastante diversificada, podendo ir desde as febres até à psicose, e os necessários cuidados de resposta são igualmente diversos. Para as mulheres que estiveram prestes a sucumbir durante o parto, recuperar do mau funcionamento dos órgãos, de rupturas uterinas, de fístulas e de outras complicações graves pode ser um processo longo e doloroso, susceptível de deixar sequelas duradouras. Outras doenças, que no entanto não ameaçam a vida, também são frequentes: na Índia, por exemplo, 23% das mulheres queixam-se de problemas de saúde nos primeiros meses

• gravidez indesejada; • má relação com o parceiro, que inclui a

indisponibilidade deste para estar presente durante o nascimento, o seu insuficiente apoio em termos práticos ou emocionais, o seu fraco envolvimento nos cuidados ao bebé, as suas rígidas e tradicionais expectativas quanto aos papéis sexuais ou o facto de ser coercivo ou violento;

• falta de apoio prático e emocional ou atitude crítica por parte da mãe ou da sogra;

• apoio social insuficiente, incluindo ausência de ligação a um grupo de pares, poucas relações de confiança e falta de assistência nos momentos de crise;

• pobreza e adversidade social, incluindo par tilha de habitação com um grupo demasiado numeroso e falta de emprego;

• historial de depressões ou hospitalização psiquiátrica no passado;

• falta de saúde física persistente;• coincidência de acontecimentos adversos,

como a perda do parceiro.

A depressão materna tem graves consequên-cias físicas e psicológicas para as crianças. Independentemente de outros factores de

As mulheres estão entre duas e três vezes mais sujeitas a sofrer de depressão e ansiedade do que os homens. As mães que estão grávidas ou a cuidar dos bebés e crianças são mais vul-neráveis. A depressão nas mulheres durante a gravidez e no ano subsequente ao parto tem sido verificada em todas as culturas. As taxas variam consideravelmente, mas a média é de 10–15% nos países industrializados. Ao contrá-rio do que se pensava anteriormente, os países em desenvolvimento apresentam taxas ainda mais altas. Isto contribui substancialmente para a mortalidade e a morbilidade maternas. O para-suicídio – pensamentos suicidas ou actos de automutilação – ocorre, nos países em desenvolvimento, em percentagens que vão até aos 20% das mães. Está associado ao facto de as mulheres se verem presas a situ-ações intoleráveis como a gravidez indesejada (sobretudo em jovens solteiras), a deslocação forçada enquanto refugiadas, ou a difícil situa-ção de pobreza. O suicídio é a principal causa de mortalidade materna em países tão diferentes como o Reino Unido e o Vietname.

Muitos factores contribuem para a depres-são materna durante a gravidez e depois do parto, incluindo:

risco, os bebés e crianças cujas mães sofrem de depressão, especialmente aqueles que estão em desvantagem social e têm peso significati-vamente reduzido à nascença, têm o dobro das probabilidades de apresentarem peso abaixo da média aos seis meses, estão três vezes mais sujeitos a serem baixos para a idade aos seis meses, têm um desenvolvimento cognitivo sig-nificativamente mais fraco a longo prazo, têm maiores taxas de comportamento anti-social, hiperactividade e dificuldades de concentração e sofrem de problemas emocionais com maior frequência.

Existem estratégias eficazes para o trata-mento psicológico e farmacológico da depres-são. Nos países industrializados, menos de metade das mães que beneficiariam desse tratamento recebem-no de facto. A situação é muito pior nos países em desenvolvimento, onde os cuidados poderão estar disponíveis apenas para 5% das mulheres. É importante que os programas de saúde materna, neonatal e infantil reconheçam a importância destes problemas e ofereçam apoio e formação aos profissionais de saúde para que estes possam reconhecer, avaliar e tratar a depressão das mães.

Caixa 4.2 A depressão materna afecta a mãe e a criança


após o parto (31). Alguns destes problemas são passageiros, mas outros tornam-se crónicos. Estes incluem a incontinência urinária, o prolapso uterino, dores resultantes de mau tratamento da episiotomia e dos cortes perineais, deficiências nutricionais, depressão e psicose puerperal, bem como mastites (32 ) (Ver Caixa 4.2). Sobre estes tipos de doença ainda se sabe menos do que sobre as mortes maternas. Constituem problemas difíceis de quantificar, pelas dificuldades inerentes às definições e aos registos inadequados (33 ). A disponibilização de mais informação fiável sobre este vasto conjunto de doenças seria um importante passo no sentido de um melhor pla-neamento dos serviços e da melhoria dos cuidados relativos ao parto.

CUIDADOS PROFISSIONAIS QUALIFICADOS: DURANTE E APÓS O NASCIMENTOOs cuidados prestados por profissionais durante e após o trabalho de parto e o nasci-mento podem fazer a diferença entre a vida e a morte, tanto para as mulheres como para os filhos (34, 35 ), já que as complicações são na sua maior parte imprevisíveis e podem rapidamente tornar-se numa ameaça à vida. As mortalidades materna e neonatal são mais baixas nos países onde as parturientes usufruem dos cuidados de profissionais qualificados, apoiados por equipamento, medicamentos e outros recur-sos necessários à resolução eficaz e atempada das eventuais complicações (10, 34 ). A história de sucessos e fracassos na redução da mortalidade materna (inclusive em países industrializados) mostra que esta associação não resulta de pura simulação estatística (3, 36 ). Os recuos na redução das taxas de mortalidade materna e neonatal

Ráci

o da

mor

talid

ade

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erna

por

100

000

nad

os-v

ivos

1960

Tailândia

450

Figura 4.2 Mortalidade materna desde 1960 na Malásia, no Sri Lanka e na Tailândia

Sri Lanka

Malásia

400

350

300

250

200

150

100

50

062 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94

7200 Novas ParteirasRegistadas

18 814 Novas ParteirasRegistadas

Encaminhamentodos Nascimentospara o HospitalA Capacidade Hospitalar

da Comunidade quadruplicou

Maior Acessoàs Parteiras do Sector Público

Encaminhamentodos Nascimentospara o Hospital

Melhoriada Qualidade

Serviços de Saúde RuraisAOT substituídas por Profissionais Qualificadas

Assistência Qualificada de 70% a 90 %Encaminhamentos dos Nascimentos

para o HospitalFonte: (3).


em países onde os sistemas de saúde entraram em colapso contribuiram igualmente para confirmar que os cuidados fazem a diferença.

Sucessos e retrocessos: uma questão de construção de sistemas de saúdeOs países industrializados reduziram para metade as suas taxas de mortalidade no início do século XX, graças à prestação de cuidados profissionais por parteiras durante o parto; conseguiram reduzi-las ainda mais, para as baixas históricas actuais, melho-rando o acesso aos hospitais após a II Grande Guerra (37 ). Um número significativo de países em vias de desenvolvimento seguiu o mesmo caminho nas duas últimas décadas (3 ). Um dos mais recentes e bem documentados exemplos é o caso do Sri Lanka, onde os índices de mortes maternas, agravados pela malária, tinham per-manecido bastante acima dos 1500 casos por 100 000 nascimentos, na primeira metade do século XX – não obstante os 20 anos de cuidados pré-natais. Neste perí-odo, as parteiras profissionalizaram-se, mas o acesso continuou a ser limitado. Desde 1947, sensivelmente, os rácios de mortalidade começaram a diminuir, no seguimento do melhoramento do acesso e do desenvolvimento das estruturas de prestação de cuidados de saúde no país (38 ). Isto contribuiu para que os rácios de mortalidade descessem para 80 a 100, por cada 100 000 nascimentos, em 1975. De acordo com os dados do Ministério da Saúde, os melhoramentos na gestão e na qualidade ainda fizeram baixar os índices para 30, na década de 90 (36 ).

Alguns países procuram suprir a falta de parteiras. Esta fotografia de enfermeiras-parteiras foi tirada no dia da sua licenciatura pela Universidade do Malawi, Kamuzu College of Nursing.

R.M. Kershbaum

er/University of Pennsylvania School of Nursing


A Malásia também tem uma longa tradição no que respeita à profissão de parteira profissional – desde 1923. A mortalidade materna por 100 000 nascimentos desceu de mais de 500 casos, no início dos anos 50, para cerca de 250, em 1960. O país ainda aumentou as hipóteses de sobrevivência das mães e dos recém-nascidos ao instituir, posteriormente, um programa de saúde materno-infantil. Foi instaurado um sistema de saúde distrital, que levou ao alargamento dos cuidados prestados pelas parteiras, através de uma rede de “maternidades de baixo risco”, apoiados por cuidados diferen-ciados de alta qualidade, todos com um controlo apertado e intensivo dessa qualidade por parte das autoridades do sector público. Estas medidas reduziram a mortalidade materna para menos de 100 casos por 100 000, por volta de 1975, e depois para menos de 50 por 100 000, nos anos 80 (36, 39, 40 ).

Até 1960, a Tailândia apresentava taxas de mortalidade materna bem acima de 400 por 100 000 nascimentos, o equivalente à taxa no Reino Unido, em 1900, ou nos EUA, em 1939. Durante a década de 60, as pessoas que tradicionalmente davam assistên-cia nos partos foram gradualmente substituídas pelas parteiras locais certificadas, 7191 das quais se registaram pela primeira vez nos 10 anos seguintes: a mortalidade por 100 000 nascimentos desceu para 200 a 250. Durante os anos 70, o registo de parteiras teve mais 18 314 entradas. As parteiras tornaram-se figuras-chave em muitas vilas, ganhando um estatuto social e profissional de que se orgulhavam. A mortalidade foi sempre decrescendo, tendo atingido o nível da do Sri Lanka por volta de 1980. Os esforços concentraram-se então na consolidação e no equipamento dos hospitais distritais. Em 10 anos, de 1977 a 1987, o número de camas em pequenos hospitais comunitários quadruplicou, passando de 2540 para 10 800, e o número de médicos nestes distritos aumentou de umas poucas centenas para 1339. Por volta de 1990, o rácio de mortalidade materna era inferior a 50 por 100 000 nascimentos (ver Figura 4.2).

Mais recentemente, o Egipto reduziu a sua mortalidade materna em mais de 50% em oito anos. De 174, em 1993, passou para 84 por cada 100 000 nados-vivos, em 2000: os esforços para promover a maternidade segura duplicaram a proporção de nascimentos assistidos por um médico ou enfermeiro e melhoraram o acesso às emergências de obstetrícia (41 ). Nas Honduras, as mortes maternas sofreram uma redução de 182 para 108 por 100 000, entre 1990 e 1997, através da abertura e da

Figura 4.3 Número de anos para reduzir para metade a mortalidade materna,países seleccionados

8–9 anos:Malásia 1951–1961

Sri Lanka 1956–1965Bolivia, finais de 1990s

Rácio da mortalidade materna por 100 000 nados-vivos.

6–7 anos:Sri Lanka 1974–1981Tailânda 1974–1981Egipto 1993–2000Chile 1971–1977

Colômbia 1970–1975

4–6 anos:Honduras 1975–1981Tailânda 1981–1985

Nicarágua 1973–1979

400

200

100

50


provisão de recursos humanos de sete hospitais de referência e de 226 centros de saúde rurais, bem como do reforço geral do pessoal de saúde qualificado (42 ).

Estes exemplos mostram que as iniciativas a longo prazo e os esforços para garantir a presença de profissionais qualificados na prestação de cuidados de saúde durante o parto permitem obter resultados; infelizmente, porém, o inverso também é verda-deiro. As quebras no acesso a cuidados profissionais podem rapidamente originar um aumento de casos com resultados desfavoráveis, como aconteceu no Malawi ou na Mongólia (ver Capítulo 1). Também no Tajiquistão, as perturbações económicas que se seguiram ao desmantelamento da União Soviética, e que quase resultaram na independência em 1991, aliadas à guerra civil, levaram a uma surpreendente erosão da capacidade de o sistema de saúde proporcionar cuidados acessíveis, tendo-se dado um trágico aumento (dez vezes superior) da proporção de mulheres a dar à luz em casa, sem qualquer assistência profissional (43 ). Como consequência, os rácios de mortalidade materna subiram. Do mesmo modo, no Iraque, as sanções aplicadas durante os anos 90 afectaram gravemente os serviços prestadores de cuidados de saúde, até então com bom funcionamento, e os rácios de mortalidade por 100 000 aumentaram de 50, em 1989, para 117, em 1997, chegando a proporções tão altas como 294 por 100 000, nas zonas do centro e do sul do país (44 ). O Iraque também testemunhou um enorme aumento da mortalidade neonatal durante este período: de 25 para 59, por 1000, entre 1995 e 2000.

A boa notícia é que os países onde há realmente um esforço sério para oferecer cuidados profissionais durante o parto, através de parteiras ou de outros profissionais qualificados, apoiados por hospitais, podem de facto melhorar as hipóteses de sobre-vivência materna de forma muito significativa. Conforme revela a Figura 4.3, estas alterações levam tempo e, sobretudo quando os níveis são altos, as dificuldades em avaliar a evolução da mortalidade materna podem comprometer a sustentabilidade do compromisso que é necessário assumir.

volvimento internacional empenharam-se com esforços e recursos em campanhas de informa-ção, instrução e comunicação para mobilizar as comunidades no sentido de todas as mulheres grávidas terem, pelo menos, uma consulta pré-natal para identificar as que estavam em risco e as que não estavam. Ao primeiro grupo dizia-se que deveriam dar à luz numa unidade de saúde, ao segundo que não era necessário tomarem quaisquer providências.

No início dos anos 80, surgiu a primeira prova que questionava o custo-efectividade do rastreio pré-natal como forma de reduzir a mortalidade materna (52 ). Aquilo que era um dado adquirido começou a ser posto em causa (54 ), crescendo a ideia da ineficácia dos cuidados pré-natais: “as an overall scre-ening programme not only renders it less than what it claimed to be; it does not even then say what it is” (55 ). Seis anos depois, podia

O rastreio pré-natal tem uma longa história, que remonta ao primeiro comité da OMS sobre maternidade, no início dos anos 50 (45 ). A ideia era atraente, pela sua simplicidade. Se todas as mulheres pudessem ser persuadidas a uti-lizar cuidados pré-natais, os testes de rastreio poderiam ser efectuados para determinar quais delas estariam em risco de desenvolver complicações; poderia então oferecer-se-lhes cuidados adicionais. Embora já tivesse havido provas, logo em 1932, de que o rastreio não era muito eficaz (46, 47 ), foram exportados para os países em desenvolvimento sistemas de avaliação de risco. Em breve, estes tornaram-se conhecidos (48-51) e, durante as décadas de 70 e 80, transformaram-se na corrente dominante, sob a denominação de “abordagem de risco” (52, 53). Esta abordagem foi uma componente essencial das estratégias de maternidade durante muitos anos. As instituições de desen-

ser declarado que “nenhum rastreio permite separar as mulheres que irão precisar das que não irão precisar de cuidados médicos de emergência” (56 ). De facto, a maior parte das mulheres que acaba por ter complicações apresenta poucos ou nenhuns factores de risco, e a maioria das mulheres com factores de risco acaba por ter gravidezes e partos normais. O Relatório Rooney de 1992 alterou formalmente o pendor para o cepticismo (57 ). O cuidado pré-natal é importante para o futuro da saúde materna e neonatal – mas não como estratégia única e não como instrumento de rastreio. Para assegurar um parto seguro, por outro lado, é necessário que os cuidados por parte de pro-fissionais qualificados sejam disponibilizados em todos os nascimentos, mesmo naqueles que não envolveriam risco, de acordo com os critérios dos anos 80.

Caixa 4.3 Rastreio pré-natal de grávidas de alto risco: uma desilusão


Cuidados de saúde qualificados: repensar a divisão do trabalhoOs países que foram bem sucedidos no objectivo de tornar a maternidade mais segura têm três coisas em comum. Primeiro, os dirigentes políticos e os gestores estavam bem informados: tinham consciência de que havia um problema, sabiam que era necessário resolvê-lo e decidiram agir com base nessa informação. Em segundo lugar, escolheram uma estratégia, baseada no senso comum, que demonstrou ser acertada: desenvolver não só os cuidados pré-natais, mas também os cuidados profissionais durante e após o parto para todas as mães, prestados por parteiras, enfermeiras-par-teiras ou médicos e apoiados pelos cuidados do hospital (ver Caixa 4.3). Em terceiro lugar, asseguraram-se de que o acesso a esses serviços – tanto em termos financeiros como geográficos – seria garantido para toda a população (3 ). Onde a informação é insuficiente e o compromisso hesitante, onde se opta por estratégias diferentes, que não passem pela profissionalização da prestação de cuidados (ver Caixa 4.4), ou onde o acesso universal não é atingido, os resultados positivos demoram a chegar. Isto explica por que razão os EUA estavam tão longe de uma série de países do norte da Europa nos anos 30, e por que é que muitos países em desenvolvimento têm, ainda hoje, índices tão altos de mortalidade materna (3 ).

(62 ). Esperava-se até que eles pudessem vir a gerir serviços pré-natais (63–65 ) e fossem integrados no sistema de saúde como pessoal de saúde (66, 67 ).

Enquanto a OMS continuou a apoiar esta estratégia até meados dos anos 80, alguns especialistas começaram a manifestar dúvi-das quanto à sua eficácia. Surgiram provas de que formar AOT tinha tido pouco impacto na redução da mortalidade materna. Isso pode melhorar o “conhecimento” e a “atitude” e estar associado a pequenos e significativos decréscimos na mortalidade perinatal e na asfixia intraparto, mas não há elementos que demonstrem que esta formação é rentável (68 ). Em vez disso, torna-se claro que a medida mais eficaz é prestar cuidados profissionais qualificados, incluindo a possibilidade de recor-rer a um hospital bem equipado, se necessário (69–73 ).

Na maior parte dos contextos, é irrealista pressupor que um curso de formação pode ter algum efeito na mortalidade materna. Alguns factores importantes foram subestimados. Primeiro, a função, o conhecimento e a expe-riência dos AOT varia muito de uma região para outra, e mesmo dentro do mesmo país. Por-tanto, não é tecnicamente válido delinear uma estratégia de formação geral sem ter em conta estas variantes. Os defensores, em resposta, alegam que a falha não está na estratégia da saúde materna e infantil mas na falta de super-visão e apoio (59, 74 ). Contudo, porque os AOT precisam muito mais de ser supervisionados do que os especialistas em obstetrícia ou as

Nos anos 70, dar formação a assistentes de obstetrícia tradicionais (AOT) para melhorar os serviços de obstetrícia tornou-se prática corrente em contextos onde havia falta de pro-fissionais de saúde que prestassem cuidados maternos, e onde não havia camas suficientes ou pessoal a nível hospitalar para que todas as mulheres pudessem ficar internadas nos hospitais. Estes assistentes já existiam e efec-tuavam partos (sobretudo em zonas rurais), eram acessíveis e culturalmente aceitáveis e influenciavam as mulheres no sentido de utili-zarem os serviços de saúde. Dar-lhes formação de acordo com os métodos modernos a utilizar no parto era encarado como um passo em frente. Na verdade, esta análise não constituía novidade. Em alguns países esses esforços haviam começado muitos anos antes: em 1921, no Sudão, e no início dos anos 50, na Índia, na Tailândia e nas Filipinas (58, 59 ).

Em 1970, um seminário inter-regional na Malásia, organizado pela OMS, recomendou que se fizesse um estudo alargado sobre os padrões dos cuidados relativos à gravidez e ao parto – incluindo os AOT – de forma a melho-rar o planeamento dos programas de saúde materna (60 ). O estudo concluiu no sentido da elaboração de orientações relativamente à for-mação e à utilização dos AOT. A mobilização da comunidade esteve no centro da estratégia de cuidados de saúde primários do final da década de 70, e esta ideia era adequada aos objectivos do movimento (61). Dezenas de milhar de AOT receberam formação, principalmente na Ásia e na América Latina, mas também em África

parteiras profissionais, esta supervisão não seria sustentável numa situação em que os profissionais de saúde não têm tempo nem recursos para o fazer.

Um segundo problema é de carácter qualitativo: não está claro aquilo que os AOT devem aprender. Para mudar o seu compor-tamento é necessário compreendê-los. E isto quase nunca foi proposto (75 ). Ainda que fosse possível alterar algumas das componentes do conhecimento tradicional, isso poderia “desestabilizar” o todo. O papel social de um AOT, tal como o de um curandeiro tradicio-nal, está profundamente enraizado na cultura local. Não se restringe à prestação de cuida-dos para uma patologia em particular: envolve tudo e reinterpreta o sofrimento da paciente de acordo com o seu contexto cultural (76 ). Os proponentes da estratégia dos AOT não consideraram o enorme fosso cultural entre os métodos modernos de prestação de cuidados e a actividade dos AOT.

Finalmente, enquanto alguns especialistas esperam que os AOT possam, pelo menos, convencer as mulheres com complicações a irem ao hospital (63, 65, 77 ), outros observam exactamente o oposto – que eles tendem a atra-sar a ida ou até a desencorajar deliberadamente as mulheres de irem ao hospital (78, 79 ).

Esta estratégia é cada vez mais vista como um fracasso. Ter-se-ão passado mais de 20 anos para se chegar a esta constatação, e o dinheiro gasto, afinal, talvez pudesse ter sido mais bem aplicado na formação de parteiras profissionais.

Caixa 4.4 A formação de parteiras tradicionais: outra desilusão


Proporcionar cuidados profissionais durante e após o parto e controlar as complica-ções é uma questão de senso comum – e também aquilo que as mães e as respectivas famílias esperam. Pôr tudo isso em prática é um desafio que muitos países ainda não conseguiram vencer. A estranha terminologia técnica utilizada pela comunidade internacional também não os terá ajudado: Os BEOC, CEOC, BEmOC, CEmOC, EOC1, etc., devem ser prestados por “profissionais qualificados” (que podem ser médicos, enfermeiras ou parteiras), para quem a divisão de tarefas de acordo com estas diver-sas siglas é muitas vezes pouco clara. Em parte, a confusão estará relacionada com a distinção entre cuidados “básicos” e “abrangentes”, que foi originalmente concebida como forma de gerir as estruturas e não enquanto descrição de quem presta cuidados a quem numa determinada situação. As siglas tornam-se ainda mais confusas por causa da diferença, ainda em discussão, entre cuidados “essenciais” e “de emergên-cia”. É tempo de clarificar estas questões.

Cuidados mais próximos das mulheres – e seguros Todas as mães e todos os recém-nascidos, e não apenas aqueles que se considera estarem em risco de desenvolver complicações, precisam de cuidados maternos e pré-natais profissionais, prestados durante e após o parto. Existe um valor especial atribuído aos rituais que envolvem o parto, bem como à importância de os manter como um aspecto central da vida familiar. Consequentemente, existe uma necessi-dade e uma procura de cuidados perto do local onde as pessoas vivem, que sejam também próximos da sua cultura, mas ao mesmo tempo seguros, e prestados por um profissional que saiba agir de imediato, quando ocorrem complicações, na maior parte dos casos imprevisíveis. As principais características do tipo de cuidados exigidos são a boa capacidade de resposta, a acessibilidade, sob todos os pontos de vista, e a presença de uma parteira ou alguém com qualificação equivalente para prestar

Quadro 4.2 Características-chave para os cuidados maternos e neonatais de primeiro nível e diferenciados

Cuidados maternos e neonataisde primeiro nível

Cuidados maternos e neonatais diferenciados

CaracterísticaChave

Proximidade do cliente: desmedicalizados, mas profissionais

Plataforma técnica diferenciada

Para quem? Para todas as mães e recém-nascidos Para mães e recém-nascidos que apresentem problemas não passíveis de resolução através dos cuidados de primeiro nível

Por quem? De preferência por parteiras; em alternativa, por médicos ou enfermeiros, desde que possuam formação adequada e sejam qualificados

De preferência por uma equipa que inclua ginecologistas-obstetras e pediatras; alternativamente, por médicos ou técnicos de nível médico com formação adequada

Onde? De preferência em estruturas geridas por parteiras; também em hospitais com serviços de maternidade

Em todos os hospitais

Nota : Para as intervenções recomendadas, ver: Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care : a guide for essential practice. Genebra, Orga-nização Mundial da Saúde, 2003; Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2003; Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses and midwives. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2003.

1 As siglas correspondem, respectivamente, a: Basic Essential Obstetric Care, Comprehensive Essential Obstetric Care, Basic Emergency Obstetric Care, Comprehensive Emergency Obstetric Care, Emergency Obstetric Care.


assistência, de forma competente, a todas as mães, com os meios necessários e num ambiente adequado. Estes cuidados designam-se, apropriadamente, cuidados de “pri-meiro nível”. Rotulá-los de “básicos”, “primários” ou “rotineiros” minimiza a complexi-dade e a competência profissional exigida para dar resposta às situações que podem surgir e tornar-se, subitamente, fatais. O quadro 4.2 resume as características-chave dos cuidados maternos e neonatais de primeiro nível e de apoio diferenciados.

Há recomendações de boas práticas, resultantes de consenso internacional, que se encontram publicadas em guidelines (ver tabela 4.2). A maior parte das intervenções, tais como a monitorização da progressão do trabalho de parto, o apoio psicológico, a iniciação ao aleitamento e outros, deve ser implementada para todas as mães e todos os recém-nascidos, em todas as circunstâncias. Outros elementos do pacote – como a remoção manual da placenta ou a ressuscitação do recém-nascido – serão apenas necessários quando a situação assim o exigir. Contudo, é fundamental que todo o pacote esteja disponível para todos, de imediato e em qualquer nascimento.

Estas intervenções só podem ser levadas a cabo por profissionais com um leque variado de qualificações e competências. É vital que seja atingido um determinado limiar dessas qualificações e competências: não é suficiente que estes profissionais sejam só parcialmente competentes, por exemplo, apenas capazes de conduzir um parto “normal”. “Qualquer pessoa é capaz de agarrar um bebé”, desde que tudo corra bem; mas se surgir alguma complicação, situação sempre difícil de prever, o grau de qualificação e competência necessárias para reconhecer o problema e decidir qual o procedimento certo a adoptar tem de ser extremamente alto. Optar pela intervenção errada ou hesitar durante demasiado tempo antes de intervir ou de encaminhar a mulher na altura certa e da forma correcta pode ter consequências desastrosas.

variação considerável. As experiências revelam que as revisões dos currículos de formação raramente resultam em grandes alterações aos critérios de admissão ou ao equilíbrio entre a teoria e a prática. As reformulações dos pro-gramas de formação inicial consistem normal-mente na sua incrementação, na adição de conteúdos e no prolongamento do curso, devido a preocupações com o estatuto académico ou por transferência de responsabilidades entre os ministérios da saúde e da educação.

Os dados são demasiado incipientes para que se possam fazer recomendações especí-ficas sobre a duração ideal ou o conteúdo da formação inicial. Não existem, contudo, quais-quer exemplos de resultados satisfatórios com modelos baseados na inclusão de conteúdos relacionados com o trabalho de parteira num currículo de três anos de enfermagem, mesmo quando o nível para admissão é de mais de 10 anos de estudos. Também não há exemplos de resultados satisfatórios com currículos para os quais a admissão exige 10 anos de estudos gerais ou menos, mesmo quando a isto se

Existem poucos dados sobre os melhores méto-dos ou modelos para a formação inicial, de modo a preparar os profissionais para os seus papéis e responsabilidades futuros. Há mais material sobre formação contínua, que visa colmatar aquilo que se designa por “lacunas de conhecimento–competências”. No entanto, mesmo neste último caso, há poucas provas de que os milhões de dólares gastos na actu-alização e no melhoramento das capacidades resultem em práticas melhoradas.

O ensino e a formação prática constituem muitas vezes uma continuação da prática local passada e varia consideravelmente de uns locais para outros. Na região do Sudeste Asiático, por exemplo, todos os programas anteriores ao ser-viço para enfermeiras, enfermeiras-parteiras e parteiras que prestam cuidados maternos têm como objectivo resultados semelhantes em ter-mos de competências. No entanto, a duração da formação varia consideravelmente, de cursos de apenas três meses até cursos com 48 meses (sendo a duração média correspondente a 24 meses). Também noutras regiões existe uma

seguem três anos de enfermagem básica e um ano de formação para parteiras. Existem duas fórmulas em relação às quais há provas documentadas de resultados satisfatórios em alguns contextos. A primeira é a formação de enfermeiras-parteiras, com um nível de admissão de mais de 10 anos de estudos, três anos de formação em enfermagem e um ou dois anos de formação para as funções de parteira. Esta fórmula tem demonstrado dar bons resultados na Austrália, no Botswana, no Quénia, no Senegal, na Suécia e no Reino Unido. A segunda fórmula consiste na entrada directa para a formação de parteiras: três anos de formação especializada de parteiras combinando teoria e prática, após mais de 10 anos de estudos gerais. Esta fórmula tem tido sucesso no Canadá, na Indonésia e no Reino Unido. A conclusão, para já, é a de que, para atingir o limiar de competências a partir do qual uma parteira ou uma enfermeira-parteira pode trabalhar autonomamente, é preciso um inves-timento considerável em termos de formação inicial de nível superior.

Caixa 4.5 Preparar os profissionais para uma prática eficaz e segura


O protótipo de um profissional qualificado é a parteira credenciada. As opções menos custo-efectivas incluem as enfermeiras-parteiras e os médicos, no pressuposto de terem sido especificamente preparados para este tipo de trabalho (a maior parte não é, ou é-o de forma insuficiente). Os ginecologistas-obstetras – dos quais existe um enorme défice nos países em fase de estagnação ou de regressão relativamente a indicadores – podem, neste caso, prestar cuidados de primeiro nível, embora sejam menos custo-efectivos e mais indicados para os cuidados diferenciados. Não existem provas de que o pessoal menos habilitado ou os não-profissionais sejam capazes de lidar com as complexas tomadas de decisão que são exigidas quando surgem complicações durante o parto (ver Caixa 4.5).

Prestar cuidados maternos e neonatais de primeiro nível, próximos do utente, não é apenas uma questão de “dar assistência a partos normais”. Tais cuidados têm três funções. A primeira é assegurar que o nascimento ocorra nas melhores circunstâncias possíveis, devendo, para isso, construir-se uma relação pessoal entre a mulher grávida e o profissional de saúde. A segunda função é resolver as complicações à medida que estas surjam, para evitar que elas se transformem em emergências de risco de vida. A terceira é responder a emergências vitais quando elas aconteçam, seja directamente, seja remetendo para os cuidados diferenciados, que têm de estar disponíveis enquanto estruturas de apoio de retaguarda.

Ao contrário do que sugere a ênfase actualmente dada aos cuidados hospitalares de emergência, os cuidados maternos e neonatais de primeiro nível não consistem em cuidados rotineiros, previsíveis e tranquilos. Os cuidados de primeiro nível tam-bém salvam vidas e gerem situações de emergência. Fazem-no através do controlo das circunstâncias antes que estas ameacem a vida (tratando casos de anemia, por exemplo), ou evitando as complicações (através de uma gestão eficaz da terceira fase do trabalho de parto, por exemplo). Na verdade, uma parteira, ou um profissional equivalente, lida com uma série de emergências imediatamente no local onde trabalha, fazendo uma extracção de vácuo, no caso de sofrimento fetal, ou providenciando uma transferência de emergência para realização de uma cesariana ou para outras intervenções diferenciadas. Aquilo que é específico dos cuidados de primeiro nível é que estes são prestados num ambiente em que a mulher se sente mais confortável e onde o medo e a dor inerentes ao parto são controlados de forma positiva.

O conjunto dos cuidados maternos e neonatais de primeiro nível pode, portanto, fazer muito para melhorar os resultados. A experiência mostra que, mesmo na ausência de hospitais, os cuidados maternos e neonatais de primeiro nível podem fazer baixar as taxas de mortalidade até menos de 200 por 100 000 – em circunstâncias ideais podem inclusivamente reduzir a mortalidade materna para níveis de 90 por 100 000 (37 ).

Os cuidados maternos e neonatais de primeiro nível devem, preferencialmente, ser organizados em torno de maternidades geridas por parteiras, que conciliem a proxi-midade cultural num ambiente desmedicalizado, com os cuidados prestados por pro-fissionais qualificados, o equipamento necessário e o potencial para uma evacuação de emergência. A descentralização que facilita o acesso deve obviamente ser contra-balançada pela necessidade de concentrar o pessoal e o equipamento necessários para uma disponibilidade de 24 horas por dia, algo que se consegue mais facilmente em maternidades com uma equipa de vários profissionais qualificados do que em práticas isoladas. Qualquer hospital com uma unidade de obstetrícia tem naturalmente que prestar cuidados de primeiro nível a todas as mães e todos os bebés que nele dão entrada, para além de prestar os cuidados diferenciados que constituem o valor acrescentado de um hospital. Contudo, mesmo no interior do hospital, os cuidados de primeiro nível devem manter as características de não-medicalização e de proximi-dade com o utente, que são típicas das maternidades geridas por parteiras.


Um apoio diferenciado no caso de surgirem complicaçõesNum mundo ideal, os cuidados maternos e neonatais de primeiro nível incluiriam todas as intervenções úteis, designadamente as que permitem salvar vidas. Obviamente, isto não é possível – exigiria que houvesse uma sala de operações em cada aldeia. É então aqui que surge o apoio fornecido pelos hospitais: dar assistência à minoria de mulheres e recém-nascidos que têm problemas e que exigem cuidados mais com-plexos. Os trabalhadores da saúde que prestam cuidados de primeiro nível precisam de poder contar com esse apoio, quando surge um problema a que não conseguem responder, por este ultrapassar a sua competência ou os meios que têm à disposição. As mães precisam de apoio para resolver o seu problema; as parteiras (ou equivalente) precisam de poder contar com o apoio que é necessário para as suas utentes e para manterem a credibilidade. Qualquer mulher grávida precisa de ter a certeza de que, se alguma coisa correr mal, a sua parteira irá resolver o problema ou levá-la para um local onde ele pode ser resolvido.

Os cuidados maternos e neonatais diferenciados abrangem as emergências (tais como a histerectomia em caso de ruptura uterina ou o tratamento do tétano neonatal ou da meningite), bem como as intervenções que não constituem emergência (como o tratamento da sífilis congénita). O critério para considerar que uma emergência faz parte dos cuidados diferenciados e não dos cuidados de primeiro nível não se prende com o facto de a complicação ser perigosa, ameaçar a vida ou ser de facto uma emergência, mas antes com a sua complexidade. Se for tecnicamente exequível assegurar uma intervenção no primeiro nível, então ela deve estar incluída no pacote de cuidados maternos e neonatais de primeiro nível.

Idealmente, o apoio diferenciado deve ser dado num hospital, onde os médicos – especialistas, médicos de clínica geral qualificados ou técnicos de nível médio com formação adequada – podem tratar as mães que apresentem problemas demasiado complexos para os prestadores de cuidados de primeiro nível. Para fazer a diferença entre a vida e a morte, o pessoal e o equipamento exigidos têm de estar disponíveis 24 horas por dia, e a ligação entre os dois níveis tem de ser muito consistente. Para reduzir os riscos e os custos inerentes às intervenções médicas e ao mesmo tempo proporcionar um ambiente de prestação de cuidados humano e com boa capacidade de resposta, a sobremedicação, tantas vezes observada enquanto característica dos cuidados privados, deverá ser desencorajada.

Desenvolver serviços simultaneamenteOs cuidados maternos e neonatais de primeiro nível e os serviços hospitalares de refe-rência, que garantem os cuidados diferenciados, devem ser desenvolvidos em paralelo. Nos países industrializados e noutros como a Malásia, o Sri Lanka e a Tailândia, os cuidados de primeiro nível prestados por parteiras precederam o desenvolvimento da assistência hospitalar. Reproduzir esta sequência não seria aceitável hoje em dia, nem para as autoridades, nem para os estabelecimentos de saúde e muito menos para os utentes. No entanto, reverter a sequência, ou seja, desenvolver serviços hospitalares apenas, sem uma rede de serviços de cuidados de primeiro nível, também não é uma opção viável. Começar apenas com cuidados hospitalares de emergência sem uma sustentação de cuidados de primeiro nível – o que acontece actualmente em muitos países – significa que uma quantidade de problemas e complicações se transformam desnecessariamente em situações de emergência.

O desafio deste desenvolvimento simultâneo comporta semelhanças óbvias com aquele que levou o movimento dos cuidados de saúde primários a optar pelas divi-


sões distritais de saúde, tanto com centros de saúde como com hospitais distritais, ligados por mecanismos de referenciação e organizados de modo a assegurarem a continuidade dos cuidados. Mais do que em qualquer outro programa, o alargamento da cobertura dos cuidados maternos e neonatais depende do desenvolvimento dos cuidados de saúde distritais.

Os cuidados pós-parto são igualmente importantesEnquanto a necessidade de haver cuidados imediatamente após o parto é geralmente reconhecida, os cuidados de saúde para um período pós-parto mais extensivo são muitas vezes completamente esquecidos ou negligenciados. Em muitos países de baixo rendimento, onde até a proporção de partos institucionais já é bastante elevada ou está a aumentar, as mulheres têm muitas vezes alta menos de 24 horas após o parto (34 ), ainda que mais de metade das mortes maternas e muitas mortes neonatais ocorra neste período. Apesar do fardo de doença durante este período, a utilização de cuidados pós-parto em países em desenvolvimento é normalmente muito baixa, repre-sentando tipicamente menos de metade do nível de utilização dos cuidados pré-natais ou durante o parto (80 ).

Muitas mulheres preferem não ir – e muitas vezes não podem fazê-lo – à procura de cuidados, mesmo quando sabem que têm um problema que pode ser fatal. A pobreza, aliada aos constrangimentos culturais, constrói muitas vezes uma “cortina social” à sua volta, que os serviços de saúde não conseguem penetrar (81). Nos locais onde a maioria dos partos ocorre em casa, os cuidados pós-parto podem não ser acessíveis, ou as mulheres podem não saber que esses serviços existem. Muitos prestadores de cuidados e famílias concentram-se no bem-estar do recém-nascido, não tendo por vezes capacidade ou noção de que é preciso avaliar a importância de certas compli-cações, como a hemorragia pós-parto (82 ).

Se o parto for feito sob a supervisão de um profissional, seja em casa, seja numa uni-dade de saúde, normalmente espera-se que as mulheres se dirijam a uma unidade de saúde para uma revisão do puerpério seis semanas após o nascimento da criança. Isto é claramente insuficiente para ser eficaz. Além disso, estas revisões são muitas vezes feitas por pessoas diferentes e numa unidade diferente da que providencia os serviços do parto. As mulheres podem não procurar estas consultas por desconhecerem a sua existência, podem não ver qualquer vantagem em fazê-lo, ou podem considerar os custos dessa oportunidade demasiado altos (83–85 ). Os próprios profissionais de saúde podem não se sentir aptos ou capazes de realizar intervenções pós-parto (86 ). Exceptuando alguns países, como o Sri Lanka, as taxas de consultas pós-natais entre mulheres são baixas e estão distribuídas de forma desigual. Muitas vezes, as estru-turas existentes não estão inteiramente adequadas às necessidades das mulheres pobres, que precisam de melhores cuidados de primeiro nível, assim como unidades de apoio diferenciado para complicações que sejam facilmente acessíveis. Na maioria das zonas, existem graves lacunas a nível de pessoal com formação adequada e com capacidade para diagnosticar, encaminhar e resolver estes problemas.

Existem, no entanto, linhas de orientação para os cuidados pós-natais (87 ). Estes podem ser implementados por parteiras, mas também por profissionais não-especia-lizados, que talvez não sejam tão poucos. O que é necessário actualmente é que haja uma abordagem pragmática de implementação em contextos de recursos limitados e que se preste mais atenção à articulação a fazer entre aqueles que prestam cuidados à mãe e ao bebé durante o nascimento e os que irão assegurar a continuidade dos cuidados posteriormente.


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figura 4.1 causas de morte materna - who | world health ... · a hemorragia pós-parto pode causar...

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