Hospital Federal Cardoso Fontes Servio de Cirurgia Geral Sesso Clnica

Hospital Federal Cardoso FontesServio de Cirurgia GeralSesso Clnica

Prpura Trombocitopnica Idioptica e Esplenectomia Laparoscpica

Rafael Silva Felipe de Oliveira21 de maro de 2013

Introduo uma doena que ocorre devido a uma baixa contagem de plaquetas, uma medula ssea normal e ausncia de outras causas que justifiquem a plaquetopenia. Apresenta um espectro clnico que vai desde um processo assintomtico, que no necessita de tratamento, at uma doena grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos doentes, e que obriga a teraputicas imunosupressoras intermitentes ou crnicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais e toxicidade.

IncidnciaMais comum em mulheres jovens

72% dos pacientes com mais de 10 anos so mulheres

70% das mulheres afetadas tm menos de 40 anos

3 a 8 casos por ano por 100.000 crianasEtiologia

Autoanticorpos IgG direcionados a antigenos da membrana plaquetria Destruio do complexo plaqueta-anticorpo no bao e tecido reticuloendotelialManifestaes ClnicasEm crianas, histria de processo infeccioso viral prvio

Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas < 20.000/mm

Quadro de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia

Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinrio so pouco frequentes

sangramento intracraniano raro

Diagnsticopresena de trombocitopenia (< 100.000/mm) isolada, sem alteraes nas outras sries do hemograma e no esfregao de sangue perifrico

ausncia de outras condies clnicas que cursam com trombocitopenia

Obs: A PTI considerada persistente quando houver plaquetopenia nos 3-12 meses aps o diagnstico, e crnica quando persistir por mais de 12 meses.6DiagnsticoOutras causas de trombocitopenia

PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA)

GESTAO Trombocitopenia gestacional Pr-eclmpsia

INFECES VIRAIS HIV Hepatites virais Mononucleose infecciosa

DiagnsticoHIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSO PORTAL Cirrose alcolica Esquistossomose

MIELODISPLASIA

SNDROME HEMOLTICO-URMICA

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMIDADA CRNICA

MEDICAMENTOS Heparina, quinino, quinidino, sulfonamidas

TratamentoCritrios de incluso

contagem de plaquetas < 20.000/mm

contagem de plaquetas < 50.000/mm na presena de sangramento.

TratamentoCorticosterideTratamento inicialDexametasona 40mg /dia por 4 dias consecutivos

Imunoglobulina Humana1g /kg por 2 dias consecutivosMelhor para sangramento agudo vultuosoEnsaios clnicos no demonstraram superioridade ao corticide

TratamentoSituaes de emergncia(sangramento intracraniano ou mucoso com instabilidade hemodinmica)

transfuses de plaquetas - recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruio rpida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg de peso)

corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de metilprednisolona por 3 dias em crianas e 1 g/dia por 3 dias em adultos, ou

imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias (repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer < 50.000/mm3)TratamentoEsplenectomia

Indicao:

Necessidade de doses txicas de esterides

Diagnstico h mais de 3 meses com resposta inadequada ao tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm

TratamentoEsplenectomia O bao o principal responsvel pela destruio plaquetria

Contm cerca de 25% da massa linfoide envolvida na produo de anticorpos.

Resposta completa em 66% dos casosTratamentoEsplenectomia

Taxa de converso- 0 a 20%

Causas-sangramento, falta de experincia, aderncias, grandes esplenomegalias.

Sangramento intra e ps operatrio a complicao mais comum

Outras complicaes: fstula pancretica, abscesso subfrnico, pleuropulmonares e de ferida operatriaTratamentoEsplenectomia

Preparo pr operatrio1- Reposio de corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo hipotlamo-hipfise-adrenal suprimido)

2-Vacinao 15 dias antes com antipneumoccica, antimeningoccica e contra Haemophilus influenzae

3-No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas. Deixar reservados 2 concentrados de plaquetas , os quais sero utilizados durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.

Anatomia

Anatomia

LIGAMENTO ESPLENOPRANCRETICO

Anatomia

Ligamento gastroesplnicoAnatomia

Ligamento esplenofrnicoAnatomia

Ligamento esplenoclicoAnatomia

Ligamento frenoclicoTratamentoTcnica

Posicionamento: Decbito lateral direito completo

Fixao do corpo em canivete

Trendelemburg a 15

Tcnica

Trocartes: 1) 10mm(cmera) -A tcnica aberta utilizada na instalao do primeiro trocarte, com inciso de 01 cm na linha do mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. A presso do pneumoperitneo no de exceder 12mmhg 2)10mm- instalado 10 cm esquerda do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar mdia. Orificio de instrumentos para a mo direita e retirada da pea 3) 5 mm- pouco abaixo e direita do apndice xifide Obs; um quarto trocarte em flanco esquerdo reservado para baos volumosos

Tratamento

Tcnica

Liberao do ngulo esplnico do clon

Inventrio da cavidade. A inspeo inicia-se na vlvula leo-cecal, manuseando o jejuno-leo, clon transverso, raiz do mesentrio, pelve, estmago, vasos curtos, ligamento espleno-clico e hilo esplnico

Visualizao de baos acessrios ou patologias concomitantes

TcnicaDescolamento lateral do bao:

- disseco da reflexo peritoneal na goteira parietal esquerda, com utilizao de tcnica cortante com eletrocautrio monopolar - a pina da mo esquerda traciona o rgo enquanto se realiza a coagulao de pequenos vasos e avano do descolamento em direo ao plo superior. O limite da disseco deste lado o alcance do fundo gstrico e vasos curtos

- no plo inferior, uma artria polar normalmente identificada e ligadaTcnicaControle dos vasos curtos

- um tnel em direo a retrocavidade confeccionado logo acima do pncreas e hilo esplnico, possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gstrico e plo superior do bao por eletrocoagulao bipolar

- ateno para no ocorrer leso gstricaTcnica

Hilo esplnico - cuidado na disseco da cauda do pncreas

- ligadura com confeco de n externo com fio de polipropileno zero, com duas ligaduras proximais e uma distal, individuais, para a artria e a veia esplnicasTcnica

TcnicaRetirada do bao

- o bao colocado em saco plstico hermtico, sendo exteriorizado atravs da portal para o trocarte mais lateral

- este orifcio estendido para cerca de 2 a 3 cm

- passagem de uma pina de Duvall convencional que esmaga o tecido esplnico, permitindo a retirada de todo o tecido aps algumas tentativas.Tcnica

Fechamento

- em duas camadas e com fio absorvvel - na abertura para retirada do bao, alm do orifcio de 01 centmetro relativo cmera

- no necessrio drenagem da lojaBibliografiaZorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Esplenectomia Videolaparoscpica com Trs Trocartes e Ligadura Hilar: Tcnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir 2003; 1(2): 46-54.

Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves LP, Filho DM, Esplenectomia videolaparoscopica para purpura trombocitopnica imune: tcnica e resultados, Rev. Col. Bras. Cir., Ago. 2004Vol. 31 - N 4: 265-270

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS, PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA, Ministrio da Sade

Sabiston : tratado de Cirurgia - 18 Edio cap 56: O Bao, pag. 1523-49