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Cicatrização e cuidados com a ferida cirúrgica

Hospital Federal Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralLuiza Máximo Cunha Pinto (R1)

Reparação x Regeneração

Regeneração: fechamento perfeito dos tecidos danificados, sem cicatrizes.

Reparação: fechamento de feridas com formação de cicatrizes.

Fechamento de FeridasO Primeira intenção: fechamento imediato das feridas

através de suturas simples, enxertos de pele ou retalhos.

O Segunda intenção: não há intenção ativa inicial de fechar a lesão. O fechamento acontece por re-epitelização, com contração da ferida. Não são feitas suturas, os bordos da lesão ficam abertos.

O Terceira intenção: a ferida é deixada aberta para realizar lavagens, retirada de debris e antibioticoterapia. Posteriormente, a ferida pode ser fechada através de suturas, enxertos ou retalhos.

Fechamento por Primeira Intenção

Fechamento por Segunda Intenção

Fases da Cicatrização

OInflamação

OProliferação

OMaturação

Fases da CicatrizaçãoInflamação

Eventos principais: hemostasia e inflamação.

Tipo celular essencial: MACRÓFAGO.

Vasodilatação + aumento da permeabilidade vascular: dor, calor, rubor, edema.

Duração normal: 1 a 4 dias.

Fases da CicatrizaçãoProliferação

Iniciam-se processos de fibroplasia, angiogênese e epitelização.

Formação de tecido de granulação: leito capilar + fibroblastos + macrófagos + arranjo frouxo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.

Tipo celular principal: FIBROBLASTOS.

Fases da CicatrizaçãoMaturação

Formação de tecido cicatricial propriamente dito, que inicialmente consiste de tecido pouco organizado composto por colágeno e pobremente vascularizado.

Há contração da ferida: movimento centrípeto de toda a espessura da pele ao redor da lesão.

Tipo celular principal: MIOFIBROBLASTO.

Fases da Cicatrização

Problemas na Cicatrização

Fatores que inibem a cicatrização

• Infecção• Isquemia• Diabetes Mellitus• Radiação ionizante• Idade avançada• Desnutrição• Defeciências de vitaminas C e A• Deficiência de minerais: zinco e ferro• Drogas exógenas: doxorrubicina e

glicocorticóides

Problemas na CicatrizaçãoCicatriz hipertrófica x Quelóide

CICATRIZ HIPERTRÓFICA

QUELÓIDES

O crescimento respeita a cicatriz original

Não respeita as bordas iniciais da lesão. Crescimento além das bordas

Regressão espontânea na maioria dos casos

Não regridem

Após 4 semanas Após 3 meses

Superfícies flexoras Supraclavicular, MMSS, face


Tratamento:

• Cirurgia de ressecção ***• Injeção intralesional de corticosteróides• Curativos compressivos a base de silicone• Radiação local• Compressão local contínua• Uso de retinóides tópicos• Aplicação intralesional de interferon γ, 5-fluoracil

ou bleomicina

Complicações da Ferida Cirúrgica

O Seroma

O Hematoma

O Deiscência de sutura

O Infecção de sítio cirúrgico

O Ferida crônica


Seroma

Complicação benigna: acúmulo de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático no subcutâneo.

Prevenção: Drenos de sucção contínua.

Tratamento: drenagem simples.


Hematoma

Coleções de sangue pós cirúrgicas: maior risco de infecção.

Prevenção: correção das discrasias sanguíneas no pré operatório e hemostasia

Tratamento: expectante, drenagem em centro cirúrgico.


Deiscência de sutura

Separação pós operatória das camadas musculoaponeuróticas.

Prevenção: correção dos fatores de risco e boa técnica operatória

Tratamento: ressutura em centro cirúrgico.


Infecção de sítio cirúrgico

Podem ser incisionais superficiais, incisionais profundas e relacionadas espaço orgânico.

Agentes etiológicos: S.aureus e S. coagulase negativo nas cirurgias limpas ; E.coli e enterococos nas limpocontaminadas.



Prevenção: correção dos fatores de risco.

Tratamento: Abertura dos pontos e drenagem com cuidados locais da ferida. Se houver celulite, associar antibiótico. Casos complicados: resolver no centro cirúrgico.



Fatores de risco:

• Infecção concomitante em sítios remotos• Hospitalização recente• Classificação da ferida ( limpa, limpa

contaminada, contaminada e suja)• Pacientes internados em unidade de cuidados

intensivos• Antibioticoterapia prévia• Tricotomia• Hematomas/Seromas/Necrose• Suturas, drenos, corpos estranhos



Fatores de risco:

• Extremos de idade• Imunossupressão• Uso crônico de

esteróides• Malignidade• Obesidade• Desnutrição

• Comorbidades• Transfusões recentes• Tabagismo• Temperatura alterada• Baixa oferta de

oxigênio• Controle glicêmico

inadequado



Prevenção: Pré-operatório

• Reduzir tempo de internação antes da cirurgia• Tomar banho com antissépticos (controverso)• Remover adequadamente os pêlos• Tratar infecções remotas• Indicar antibiótico profilático quando indicado• Nutrir o paciente• Aquecer no pré operatório• Controlar glicemia• Cessar tabagismo



Prevenção: Per-operatório

• Assepsia e antissepsia corretas• Evitar extravazamento de conteúdo

gastrointestinal• Técnica cirúrgica adequada• Suplementação de oxigênio• Aquecer• Controle da hidratação• Controle da glicemia



Prevenção: Pós-operatório

• Proteger incisão por 48 a 72 horas• Remover os drenos o mais rápido possível• Retornar dieta enteral precocemente• Suplementação de oxigênio• Controlar glicemias

Complicações da Ferida CirúrgicaFerida crônica

São sequelas que não cicatrizaram após 30 a 90 dias da cirurgia.

Retirada dos PontosO Suturas simples com pontos separados: entre o 6º e 7º

dias de pós-operatório.

O Incisões que seguem as linhas de força da pele e os pontos foram dados sem tensão: em torno do 4º dia de pós-operatório.

O Suturas intradérmicas contínuas com fios não absorvíveis: pontos devem permanecer por até 12 dias.

O Em condições adversas (infecção, desnutrição, neoplasias, diabetes, déficits de vitaminas e oligoelementos, etc): os pontos devem ser removidos mais tardiamente, isto é, entre o 10º e 12º dias de pósoperatório.

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