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Hipertensão Portal
Serviço de Cirurgia Geral HMCF
Sessão Clínica – 03/03/05
Rodrigo O. R. R. de Souza
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Relato de caso
J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante.
Q.P.: “caroço no umbigo” H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia
umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.
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Relato de caso
H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica.
H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa
desconhecida, filhos (3) – saudáveis.
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Relato de caso
Exame físico:– Peso: 78 kg– PA: 170 x 100 mmHg– FC: 68 bpm– Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica,
apirético, eupneico– AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?)– Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor,
com HU redutível. Baço palpável.– MMII: edema +/4+
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Relato de caso
USG abdome: esplenomegalia + colelitíase Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4;
Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41”
D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma)
D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)
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Relato de caso
D13 IH Parecer Hematologia: “Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã”
D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)
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Relato de caso
Ato Operatório:– Incisão mediana xifo-umbilical– Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu
interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico– Abertura do saco e anel herniário– Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da
artéria esplênica– Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos
periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático
– Esplenectomia– Peritonização da loja esplênica– Revisão da hemostasia– Síntese da parede abdominal
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Relato de caso
D2 PO:– Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78– Dieta líquida de prova
D3 PO:– Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58– Dieta livre
D4 PO:– Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na
Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti-hemófilos
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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Definição
Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003– Pressão portal > 10mmHg *– Estimada:
Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava
– Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal
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Etiologia
Current Problems in Surgery, 2003
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Etiologia da cirrose hepática
Current Problems in Surgery, 2003
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Fisiopatologia
Lei de Ohm (P = F x R) Teoria do “fluxo anterógrado” e “fluxo
retrógrado” Cirrose:
– Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon
– Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada
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Fisiopatologia
Current Problems in Surgery, 2003
Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg– 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático
Gradiente venoso portal > 10 mmHg– Circulação colateral
Gradiente venoso portal > 12mmHg– Grande chance de sangramento– Ascite
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Fisiopatologia
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Fisiopatologia
Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral
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História clínica
Queixas inespecíficas– Perda ponderal– Mal estar geral– Fraqueza– Etilismo– Neoplasias– Hepatotoxinas– Comorbidades
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Exame físico
Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregular HP / Cirrose Asterixis Avançadas Alteração do nível de consciência
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Avaliação laboratorial
Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial
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Avaliação radiológica
Angiografia visceral seletiva– Sistema porta
Angio-TC
USG com Doppler
Angio-RNM
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Avaliação radiológica
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Reserva hepática (funcional)
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Reserva hepática (funcional)
Child-Turcotte-Pugh
A B C
MortalidadeOperatória
0-5% 10-15% >25%
Função Hepática
70% 50% 10%
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Terapêutica
Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista) Cirúrgica
Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICOEfetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO
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Transplante Hepático
Fatores impeditivos
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Model for End-Stage Liver Disease
Creatinina – Modificada se em programa de diálise
Bilirrubina INR
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Abordagem clínica
Farmacoterapia– Vasopressina– Octreotide– Nitratos– β-bloqueadores
Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%)
– Diuréticos– ARA II, IECA
Urgência:– Sengstaken-Blakemore
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Abordagem endoscópica
Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973
Varizes esofageanas– Diagnóstico– Ligadura (superior?)– Escleroterapia
Varizes gástricas– Diagnóstico– Tratamento??
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Abordagem radiológica intervencionista
Colapinto, 1983 TIPS Alternativanão-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta< 12 mmHg =
sucesso
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Abordagem radiológica intervencionista
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Abordagem cirúrgica
Nickolai Eck, 1877– Shunt porto-cava em 8 cães
Monsieur Vidal, 1903– Primeiro shunt porto-cava no ser humano
Whipple, 1945– 10 shunts sucessivos
Warren, 1967– Shunt esplenorrenal distal
Starzl, 1967– Primeiro transplante hepático bem sucedido
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Abordagem cirúrgica
Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava)
Desvantagens– Encefalopatia– Insuficiência hepática– Piora da ascite
Tipos– Não-seletivos– Seletivos– Parciais
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Shunts não-seletivos
Porto-cava– Término-lateral (Eck)– Látero-lateral (Rosenstein)
Interposição não calibrada– Porto-cava– Meso-cava (Bogoraz)– Meso-renal
Esplenorrenal central (Linton, 1945)
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Cirurgia de Eck
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Cirurgia de Rosenstein
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Shunt porto-cava látero-lateral
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Shunt porto-cava látero-lateral
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Shunt porto-cava látero-lateral
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Shunts seletivos
Warren – Teixeira, 1967– Esplenorrenal distal
Inokuchi, 1968– Interposição venosa gástrica esquerda-cava
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Shunts seletivos – Warren-Teixeira
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Resultados na cirurgia de Warren
Archives of Surgery, 2003
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Shunts parciais
Porto-cava calibrada
Sarfeh & Rypins
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Shunts parciais
Meso-cava calibrada
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Porto-cava e meso-cava (PTFE)
Archives of Surgery, 2003
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Cirurgia de desconexão ázigo-portal
Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura &
Futagawa, 1973– 276 pacientes (A e B)– Mortalidade 45% – Sangramento 2%– Sobrevida 5 anos 83%
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Complicações da Hipertenão Portal
Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica
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TIPS no controle da hemorragia
Archives of Surgery, 2003
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TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996
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TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
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TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
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TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
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TIPS x Cirurgia
Helton et al. – Archives of Surgery, 2001– 40 pacientes, Child A/B
TIPS
(n=20)
Cirurgia
(n=20)
Mortalidade
(30 dias)
20% 10%
Ressangramento 50% 5%
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Cirurgia na trombose portal
Archives of Surgery, 2003