tratamento hipertensão

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29 Tratamento Medicamentoso DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO VI | CAPÍTULO 6 Coordenador: Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) Secretário: Miguel Gus (RS) Participantes: Artur Beltrame Ribeiro (SP) Denizar Vianna (RJ) Eduardo B. Coelho (SP) Eduardo Barbosa (RS) Fernando Antonio Almeida (SP) Gilson Feitosa (BA) Heitor Moreno (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) – SBC Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Antonio Franchini Ramirez (SP) José Fernando Vilela Martins (SP) Robson Augusto S. dos Santos (MG) OBJETIVOS O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da mor- bidade e da mortalidade cardiovascula- res. 1,2 Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fa- tais e não fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade em estudos com diuréticos 3–6 (A), betablo- queadores 3,4,7,8 (A), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) 6,9–13 (A), bloqueadores do receptor AT 1 da angiotensina (BRA II) 14–20 (A) e antago- nistas dos canais de cálcio (ACC) 6,9,13,21– 25 (A), embora a maioria dos estudos utilizem, no final, associação de anti- hipertensivos. Esse benefício é obser- vado com a redução da pressão arterial per se e, com base nos estudos disponí- veis até o momento, parece independer da classe de medicamentos utilizados. 26 Metanálises recentes indicam que esse benefício é de menor monta com beta- bloqueadores, em especial com atenolol, quando em comparação com os demais anti-hipertensivos. 27–29 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo estão na Tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrência de possíveis efei- tos adversos, a possibilidade de eventu- ais modificações na terapêutica instituí- da e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido. ESCOLHA DO MEDICAMENTO Qualquer medicamento dos grupos de an- ti-hipertensivos (Tabela 2) comercialmen- te disponíveis, desde que resguardadas as indicações e contraindicações específicas, pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão arterial. Os anti-hipertensivos comercialmen- te disponíveis no Brasil, por classes, es- tão mostrados na Tabela 3, enquanto as principais associações medicamentosas podem ser observadas na Tabela 4. DIURÉTICOS O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante prati- camente se normaliza e há redução da re- sistência vascular periférica. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares 3–6 (A). Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diu- réticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m 2 (D) e na insuficiência cardíaca com reten- ção de volume. Em pacientes com aumen- to do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso associado de diu- rético de alça e tiazídico pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da pressão arterial, ressalvando-se o ris- co maior de eventos adversos. Os diuré- ticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando

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Artigo sobre tratamento de hipertensão, com as classes dos principais medicamentos, esquemas terapeuticos,

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  • 29

    Tratamento Medicamentoso

    Diretrizes Brasileiras De Hipertenso Vi | Captulo 6

    Coordenador:Osvaldo Kohlmann Jr. (SP)

    Secretrio:Miguel Gus (RS)

    Participantes:Artur Beltrame Ribeiro (SP)Denizar Vianna (RJ) Eduardo B. Coelho (SP) Eduardo Barbosa (RS) Fernando Antonio Almeida (SP) Gilson Feitosa (BA)Heitor Moreno (SP)Jorge Ilha Guimares (RS) SBCJorge Pinto Ribeiro (RS)Jos Antonio Franchini Ramirez (SP)Jos Fernando Vilela Martins (SP)Robson Augusto S. dos Santos (MG)

    ObjetivOs

    O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da mor-bidade e da mortalidade cardiovascula-res.1,2 Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fa-tais e no fatais, e, se possvel, a taxa de mortalidade. As evidncias pro venientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, de monstram reduo de morbidade e mortalidade em estudos com diurticos36 (A), betablo-queadores3,4,7,8 (A), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)6,913 (A), bloquea dores do receptor AT1 da angiotensina (BRA II)1420 (A) e antago-nistas dos canais de clcio (ACC)6,9,13,2125 (A), embora a maioria dos estudos utilizem, no final, associao de anti- hipertensivos. Esse benefcio obser-vado com a reduo da presso arterial per se e, com base nos estudos dispon-veis at o momento, parece independer da classe de medicamen tos utilizados.26 Metanlises recentes indicam que esse bene fcio de menor monta com beta-bloqueadores, em especial com atenolol, quando em comparao com os demais anti-hipertensivos.2729

    PrincPiOs Gerais dO tratamentO medicamentOsO

    Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo es to na Tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pa cientes a ocorrncia de possveis efei-tos adversos, a possibilidade de eventu-ais modificaes na teraputica institu-da e o tempo necessrio para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.

    escOlha dO medicamentO

    Qualquer medicamento dos grupos de an-ti-hipertensivos (Tabela 2) comercialmen-te disponveis, desde que resguar dadas as indicaes e contraindicaes especficas, pode ser utilizado para o tratamento da hipertenso arterial.

    Os anti-hipertensivos comercialmen-te disponveis no Brasil, por classes, es-to mostrados na Tabela 3, enquanto as princi pais associaes medicamentosas podem ser observadas na Tabela 4.

    DiurtiCosO mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diu rticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diurticos e natriurticos, com diminuio do vo lume extracelular. Posteriormente, aps cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante prati-camente se normaliza e h reduo da re-sistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mor talidade cardiovasculares36 (A). Para uso como anti-hipertensivos, so preferidos os diu-rticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a in suficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 (D) e na insuficincia cardaca com reten-o de volume. Em pacientes com aumen-to do volume extracelular (insuficincias cardaca e renal), o uso associado de diu-rtico de ala e tiazdico pode ser benfico tanto para o controle do edema quanto da presso arterial, ressalvando-se o ris-co maior de eventos adversos. Os diur-ticos poupado res de potssio apresentam pequena eficcia diurtica, mas, quando

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    Tratamento Medicamentoso

    associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotasse-mia. Seu uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia.

    Principais reaes adversasHipopotassemia, por vezes acompanhada de hipo-magnesemia, que pode induzir arritmias ventricu-lares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva, especial mente quando em associao com outros anti-hipertensivos. Os diur-ticos tambm podem provocar intolerncia glico se, aumentar o risco do aparecimento do diabetes melito, alm de promover aumento de triglicrides, efeitos es-ses, em geral, dependentes da dose.

    iniBiDores aDrenrgiCos

    Ao centrAl

    Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a

    clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos re-ceptores imidazolidnicos, como a moxonidina e a rilmenidina.

    Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, dis creto (B). Entretanto, podem ser teis em associao com medicamentos de outros grupos, particularmente quando h evidncia de hiperatividade simptica.

    A experincia favorvel em relao segurana do binmio maternofetal recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hiperten-so das grvidas.

    No interferem com a resistncia perifrica insu-lina ou com o perfil lipdico.

    Principais reaes adversasSo, em geral, decorrentes da ao central, como so-nolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos- sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos-sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos-tural e disfuno sexual. A frequncia um pouco me- sexual. A frequncia um pouco me-sexual. A frequncia um pouco me-nor com os inibidores de receptores imidazolidnicos.

    A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequncia, galactorreia, anemia hemoltica e leso heptica, sendo contraindicada se h insuficin- sendo contraindicada se h insuficin-sendo contraindicada se h insuficin-cia heptica.

    No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso de rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.

    BetABloqueAdores

    Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminui-o inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readap tao dos barorreceptores e di-minuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de gerao mais recente (terceira ge-rao) como o carvedilol e o nebivolol, di ferentemente dos betabloqueadores de primeira e segunda geraes

    Ser eficaz por via oral Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio favorvel ao paciente

    Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria

    Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos

    No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos

    Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com a monoterapia

    Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso

    Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia de escolha)

    Tabela 1 CaraCterstiCas importantes do anti-hipertensivo

    DiurticosInibidores adrenrgicos

    Ao central agonistas alfa-2 centrais Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos

    Vasodilatadores diretosBloqueadores dos canais de clcioInibidores da enzima conversora da angiotensinaBloqueadores do receptor AT1 da angiotensina IIInibidor direto da renina

    Tabela 2 Classes de anti-hipertensivos disponveis para uso ClniCo

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    Tratamento Medicamentoso

    Tabela 3 anti-hipertensivos ComerCialmente disponveis no Brasil

    MedicamentosPosologia (mg) Nmero de

    tomadas/diaMnima MximaDiurticos

    TiazdicosClortalidona 12,5 25 1Hidroclorotiazida 12,5 25 1Indapamida 2,5 5 1Indapamida SR*** 1,5 5 1AlaBumetamida 0,5 ** 12Furosemida 20 ** 12Piretanida 6 12 1Poupadores de potssioAmilorida* 2,5 10 1Espironolactona 25 100 12Triantereno* 50 100 1

    Inibidores adrenrgicosAo centralAlfametildopa 500 1.500 23Clonidina 0,2 0,6 23Guanabenzo 4 12 23Moxonidina 0,2 0,6 1Rilmenidina 1 2 1Reserpina* 12,5 25 12BetabloqueadoresAtenolol 25 100 12Bisoprolol 2,5 10 12Carvedilol+ 12,5 50 12Metoprolol e Metoprolol (ZOK)*** 50 200 12Nadolol 40 120 1Nebivolol++ 5 10 1Propranolol**/ Propranolol (LA)*** 40/80 240/160 23/12Pindolol 10 40 12AlfabloqueadoresDoxazosina 1 16 1Prazosina 1 20 23Prazosina XL*** 4 8 1Terazosina 1 20 12

    Vasodilatadores diretosHidralazina 50 150 23Minoxidil 2,5 80 23

    Bloqueadores dos canais de clcioFenilalquilaminasVerapamil Retard*** 120 480 12BenzotiazepinasDiltiazem AP, SR ou CD*** 180 480 12DiidropiridinasAnlodipino 2,5 10 1Felodipino 5 20 12Isradipina 2,5 20 2Lacidipina 2 8 1Lercarnidipino 10 30 1Manidipino 10 20 1Nifedipino Oros*** 30 60 1Nifedipino Retard*** 20 60 23Nisoldipino 5 40 12Nitrendipino 10 40 23

    Inibidores da ECABenazepril 5 20 1Captopril 25 150 23Cilazapril 2,5 5 1Delapril 15 30 12Enalapril 5 40 12Fosinopril 10 20 1Lisinopril 5 20 1Perindopril 4 8 1Quinapril 10 20 1Ramipril 2,5 10 1Trandolapril 2 4 1

    Bloqueadores do receptor AT1Candesartana 8 32 1Irbersartana 150 300 1Losartana 25 100 1Olmesartana 20 40 1Telmisartana 40 160 1Valsartana 80 320 1

    Inibidor direto da reninaAlisquireno 150 300 1

    * Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti-hipertensivos.** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica.*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.+ Alfa-1 e betabloqueador adrenrgico. ++ Betabloqueador e liberador de xido ntrico.

    Tabela 4 ComBinaes fixas de antihipertensivos disponveis no Brasil

    Associaes Posologia (mg)Diurtico + diurticoClortalidona + amilorida 25 + 5Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50Furosemida + amilorida 40 + 10Furosemida + espironolactona 20 + 100Hidroclorotiazida + amilorida 25 + 2,5

    50 + 5Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50Inibidor adrenrgico de ao central + diurticoAlfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 15Reserpina + clortalidona 25 + 50Betabloqueador + diurticoAtenolol + clortalidona 25 + 12,5

    50 + 12,5 100 + 25

    Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,5 + 6,25 5 + 6,25 10 + 6,25

    Metoprolol + hidroclorotiazida 100 + 12,5Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida 95 + 12,5Pindolol + clopamida 10 + 5Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 25

    80 + 12,5 80 + 25

    Inibidor da ECA + diurticoBenazepril + hidroclorotiazida 5 + 6,25

    10 + 12,5Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5Enalapril + hidroclorotiazida 10 + 25

    20 + 12,5 50 + 25

    Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5Lisinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5

    20 + 12,5Perindopril + indapamida 4 + 1,25Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 12,5

    5 + 25Bloqueador do receptor AT1 + DiurticoCandesartana + hidroclorotiazida 8 + 12,5

    16 + 12,5 Irbersartana + hidroclorotiazida 150 + 12,5

    300 + 12,5 300 + 25

    Losartana + hidroclorotiazida 50 + 12,5 50 + 25 100 + 25

    Olmesartana + hidroclorotiazida 20 + 12,5 40 + 12,5 40 + 25

    Telmisartana + hidroclorotiazida 40 + 12,5 80 + 12,5 80 + 25

    Valsartana + hidroclorotiazida 80 + 12,5 160 + 12,5 160 + 25

    320 + 12,5 320 + 25

    Inibidor direto da renina + diurticoAlisquireno + hidroclorotiazida 150 + 12,5

    150 + 25 300 + 12,5 300 + 25

    Bloqueador dos canais de clcio + betabloqueadorNifedipino + atenolol 10 + 25

    20 + 50Anlodipino + atenolol 5 + 25

    5 +50Bloqueador dos canais de clcio + inibidor da ECAAnlodipino + benazepril 2,5 +10

    5 + 10 5 + 20

    Anlodipino + enalapril 2,5 +10 5 + 10 5 + 20

    Anlodipino + ramipril 2,5 + 5 5 + 5 5 + 10 10 + 10

    Manidipino + delapril 10 + 30Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1Anlodipino + losartana 2,5 + 50

    5 + 50 5 + 100

    Anlodipino + olmesartana 5 + 20 5 + 40 10 + 40

    Anlodipino + valsartana 5 + 80 5+ 160 5 + 320 10 + 160 10 + 320

    Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1 + diurticoAnlodipino + valsartana + hidroclorotiazida 5 + 160 + 12,5

    5 + 160 + 2510 + 160 + 12,510 + 160 + 25

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    Tratamento Medicamentoso

    tambm proporcionam vasodilatao, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenrgi-co30,31 e, no caso do nebivolol, de aumento da sntese e liberao endotelial de xido ntrico.30,32

    So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. A redu o da morbidade e da mortalidade cardiovas-culares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos3,4,7,8 (A). Estudos e me-tanlises recentes2729 no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vas-cular enceflico, em pacientes com idade supe rior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de me-dicamentos seria reservada para casos especiais, como nos portadores de coronariopatia, com disfuno sistlica, arritmias cardacas ou infarto do miocr-dio prvio33 (A). Es tudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivo-lol tm demonstrado que esses frmacos so teis na reduo de mortalidade e morbidade cardiovascula-res de pacientes com insuficincia cardaca, hiperten-sos ou no, independentemente da faixa etria.3437 O propranolol se mostra tambm til em pacientes com tre mor essencial, sndromes hipercinticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal.

    Principais reaes adversasBroncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, de presso psquica, astenia e disfuno sexual.

    Betabloqueadores de primeira e segunda gerao podem acar retar tambm intolerncia glicose, indu-zir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hi-pertrigliceridemia com elevao do LDL-colesterol e reduo da frao HDL-colesterol. O im pacto sobre o metabolismo da glicose potencializado quando os betabloqueadores so utilizados em combinao com diur ticos. O efeito sobre o metabolismo lipdico pa-rece estar relacio nado dose e seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas doses de beta-bloqueadores cardiosseletivos.

    Diferentemente, betabloqueadores de terceira ge-rao, como o carvedilol e o nebivolol, tm impac-to neutro ou at podem melhorar o metabolismo da glicose e lipdico, possivelmente em decorrncia do efeito de vasodilatao com diminuio da resistncia insulina e melhora da captao de glicose pelos te-cidos perifricos.38 Estudos com o nebivolol tambm tm apontado para uma menor interferncia na fun-o sexual,39 possivelmente em decorrncia do efeito sobre a snte se de xido ntrico endotelial.

    A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso de rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hiper tensos com presso arterial prvia muito elevada. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.

    Os betabloqueadores de primeira e segunda gera-o so for malmente contraindicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.

    AlfABloqueAdores

    Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associa-dos com outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tole rncia, o que exige o uso de doses gradativamente crescen tes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no meta bolismo lipdico e glicdico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna.

    Principais reaes adversasHipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpita-es e, eventu almente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparao entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou a maior ocorrncia de insufi-cincia cardaca congestiva no grupo tra tado com a doxazosina. A partir dessas concluses estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudo no deve ser medicamento de primeira escolha para o trata mento da hipertenso40 (A).

    VasoDilataDores DiretosAtuam sobre a musculatura da parede vascular, pro-movendo relaxamento muscular com consequente va-sodilatao e re duo da resistncia vascular perifri-ca. So utilizados em as sociao com diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo.

    Principais reaes adversasPela vasodilatao arterial direta, promovem reten-o hdri ca e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia.

    antagonistas Dos Canais De ClCioA ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resis-tncia vascular perifrica por diminuio da concen-trao de clcio nas clulas musculares lisas vascula-res. Apesar do mecanis mo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas

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    Tratamento Medicamentoso

    qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilami-nas, benzotiazepinas e diidropiridinas.

    So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a mor-bidade e mortalidade cardiovasculares6,9,13,2125 (A). Deve-se dar pre ferncia aos bloqueadores dos canais de clcio de longa durao de ao intrnseca ou por formulao galnica que permita uma liberao controlada. Estudo de desfecho rea firmou a eficcia, tolerabilidade e segurana do uso dessa classe de me-dicamentos no tratamento da hipertenso ar terial de pacientes com doena coronariana.41 No so reco-mendados agentes de curta durao.

    Principais reaes adversasCefaleia, tontura, rubor facial mais frequente com diidropiridnicos de curta ao e edema de extremi-dades, sobre tudo maleolar. Esses efeitos adversos so, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam im portante estimulao sim-ptica reflexa, sabidamente dele tria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provo-car depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. Obstipao intestinal observada, particularmente, com verapamil.

    iniBiDores Da enzima ConVersora Da angiotensinaAgem fundamentalmente pela inibio da enzima con-versora da angiotensina (ECA), bloqueando a trans-formao da angiotensina I em II no sangue e nos te-cidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade car-diovasculares nos hipertensos6,7,10,13,42 (A), pa cientes com insuficincia cardaca4345 (A), com infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo11,4547 (A), de alto risco para doena aterosclertica11 (A), sendo tambm teis na preven-(A), sendo tambm teis na preven-o secundria do acidente vascular enceflico12 (A). Quando administrados a longo pra zo, os IECAs re-tardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias4850 (A).

    Principais reaes adversasTosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico.

    Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem even tualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover

    reduo da filtrao glomerular com aumento dos n-veis sricos de ureia e creatinina.

    Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% da creatininemia, mas a longo prazo prepondera seu efeito nefroprotetor51.

    Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em ado-lescentes e mulheres em idade frtil.

    BloqueaDores Dos reCeptores at1 Da angioten-sina iiBloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So eficazes no tratamento da hipertenso. No tra-tamento da hiperten so arterial, especialmente em populaes de alto risco car diovascular ou com co-morbidades, proporcionam reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular1420 (A). Estudos tam-bm comprovam seu efeito benfico em insuficincia cardaca congestiva5254 (A), e so teis na preveno do aci dente vascular cerebral14,15,55,56 (A). So nefro-protetores no paciente com diabetes melito tipo 2 com nefropatia estabelecida5759 (A) e incipiente60 (A). Metanlise recente apon ta equivalncia entre BRA II e IECA na reduo de eventos coronarianos61 e superioridade dos BRA II na proteo cerebrovas-cular,61 contrapondo-se a metanlises anteriores que indicavam reduo de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA.62,63 O tratamento com BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo as-sociado a uma menor incidncia de novos casos de diabetes melito tipo 214,16,18,64,65 (A).

    Principais reaes adversasOs bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade.

    Foram relatadas tontura e, raramente, reao de hipersen sibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os IECA.

    iniBiDores Diretos Da reninaAlisquireno, nico representante da classe atualmente dispo nvel para uso clnico, promove uma inibio di-reta da ao da renina com consequente diminuio da formao de angiotensina II.66,67 H ainda especulao sobre outras aes, como reduo da atividade plasm-tica de renina,67 bloqueio de um receptor celular pr-prio de renina/pr-renina6769 e di minuio da sntese intracelular de angiotensina II.70,71

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    Tratamento Medicamentoso

    Estudos de eficcia anti-hipertensiva comprovam sua capaci dade, em monoterapia, de reduo da pres-so arterial de inten sidade semelhante aos demais anti- hipertensivos.7274 Estudos clnicos de curta durao indicam efeito benfico na reduo de morbidade car-diovascular e renal, hipertrofia de ventrculo esquer-do e proteinria.7577 So aguardados os resultados de estudos de desfecho com avaliao do impacto desse medica mento na mortalidade e morbidade cardiovas-cular e renal.

    Principais reaes adversasApresentam boa tolerabilidade.Rash cutneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse so os even tos mais frequentes, porm em geral com incidncia inferior a 1%. Seu uso contraindicado na gravidez.

    esquemas teraPuticOs

    monoterapiaA monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensiva inicial para pacientes com hipertenso arterial estgio 1 e com ris co cardiovascular baixo a moderado.

    O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve-se basear nos seguin tes aspectos:

    capacidade de o agente escolhido reduzir mor-bidade e mortalidade cardiovasculares;

    perfil de segurana do medicamento;

    mecanismo fisiopatognico predominante no paciente a ser tratado;

    caractersticas individuais; doenas associadas; condies socioeconmicas.

    Com base nesses critrios, as classes de anti-hipertensi-vos atualmente consideradas preferenciais para o con-trole da presso arterial em monoterapia inicial so:

    diurticos36 (A); betabloqueadores3,4,7,8 (A) (com as ressalvas j

    apontadas na seo 6.3); bloqueadores dos canais de clcio6,9,13,2125 (A); inibidores da ECA6,813 (A); bloqueadores do receptor AT1

    1420 (A).Alisquireno pode ser considerado uma opo para o tratamento inicial em monoterapia dos pacientes com hiperten so estgio 1, com risco cardiovascular baixo a moderado,7274 ressalvando-se que at o presente mo-mento no esto dis ponveis estudos que demonstrem reduo de mortalidade cardiovascular com o seu uso.

    A posologia deve ser ajustada at que se consiga redu o da presso arterial pelo menos a um nvel in-ferior a 140/90 mmHg1,2,78 (A). Se o objetivo terapu-tico no for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis:

    se o resultado for parcial ou nulo, mas sem rea-o adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hiperten-sivo de outro grupo teraputico;

    quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada, ou se surgirem

    Figura 1. Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial.

    Hipertenso ArterialEstgio 1

    Hipertenso ArterialEstgio 2 e 3

    CombinaesDois anti-hipertensivos de

    classes diferentes e em baixas doses

    MonoterapiaTodas as classes de

    anti-hipertensivos, com exceo dos vasodilatadores diretos

    Risco CV baixo e moderado

    Resposta inadequada ou eventos adversos no tolerveis

    Resposta inadequada

    Acrescentar outros anti-hipertensivos

    Risco CV alto e muito alto

    Aumentar a dose da monoterapia

    Trocar a monoterapia

    Acrescentar o 2o frmaco

    Aumentar a dose da combinao

    Trocar a combinao

    Acrescentar o 3o frmaco

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    Tratamento Medicamentoso

    eventos adversos no tole rveis, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivo inicialmente utilizado;

    se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se asso ciar dois ou mais medicamentos (Figura 1).

    teraputiCa anti-HipertensiVa ComBinaDaCom base em evidncias de vrios estudos mostran-do que em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues de presso previstas, e diante da demonstrao de que valores da presso arterial mais baixos (130/80 mmHg) po-dem ser benficos para pacientes com ca ractersticas peculiares:

    de alto e muito alto risco cardiovascular14,16,78,79 (A);

    diabticos15,7981 (A); com doena renal crnica,5759,82 mesmo que em

    fase incipiente60 (A); em preveno primria79,83 (B) e secundria12,56

    (A) de aci dente vascular enceflico, h clara tendncia atual para a introduo mais preco-ce de teraputica combinada de anti-hiperten-sivos, como primeira medida medicamento sa, sobretudo nos pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e para aqueles com hipertenso arterial estgio 1, mas com risco cardiovascu-lar alto e muito alto.

    As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 5) devem seguir a lgica de no combinar medicamentos com mecanismos de ao similares, com exceo da com-binao de diurticos tiazdicos e de ala com poupa-dores de potssio. Tais associa es de anti-hiperten-sivos podem ser feitas por meio de me dicamentos em separado ou por associaes em doses fixas. A eficcia

    anti-hipertensiva dessas diferentes associaes pa rece ser semelhante, embora sejam escassos os estudos que avaliaram de forma comparativa direta o tratamento com cada uma destas combinaes.

    Recentemente um estudo de desfechos relevantes avaliou de forma comparativa, em pacientes de alto risco cardiovascular, o impacto do tratamento com a combinao fixa de um IECA com um diurtico e com um bloqueador dos canais de clcio (BCC), ten- (BCC), ten-(BCC), ten-do sido demonstrado que para o mesmo grau de redu-o de controle da presso arterial a combinao do IECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir a mor-bidade e mortali dade cardiovasculares84 e a progres-so da doena renal.85 O emprego da combinao de betabloqueadores e diurticos deve ser cauteloso em pacientes com, ou altamente predis postos a apresen-tar, distrbios metablicos, especialmente glicdicos.

    O uso da combinao de inibidor da ECA e blo-queador do re ceptor AT1 da angiotensina II em pa-cientes hipertensos, alm de no adicionar benefcio cardiovascular em comparao com os medicamentos usados em separado, aumentou o ris co de eventos ad-versos20, no estando, portanto indicado o seu uso. Exceo se faz em relao queles com insuficincia cardaca classes 3 e 4 da NYHA52,53 ou com protein-ria86,87 e, mesmo assim, devem ser usados com cautela.

    Algumas associaes destacadas na Tabela 4 tam-bm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu emprego, desde que criterioso, pode ser til por sim-plificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a combina o inicial, trs condu-tas so possveis:

    se o resultado for parcial ou nulo, mas sem re-ao adversa, recomenda-se aumentar a dose da combinao em uso ou associar um terceiro anti-hipertensivo de outra classe;

    quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos no tolerveis, recomenda-se a substituio da combinao;

    se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar outros anti-hipertensivos (Figura 1).

    Quando j esto sendo usados pelo menos dois medicamen tos, o uso de um diurtico fundamental.

    Pacientes aderentes ao tratamento e no respon-sivos trpli ce terapia otimizada que inclua um diu-rtico caracterizam a situao clnica de hipertenso resistente. Nesta situao cl nica dever ser avaliada a presena de fatores que dificultam o controle da

    Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanis-mos de aoDiurticos com simpatolticos de ao central Diurticos com betabloqueadores Diurticos com inibidores da ECADiurticos com bloqueadores do receptor AT1 da angio-tensina II Diurticos com inibidor direto da renina Diurticos com bloqueadores dos canais de clcioBloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECA Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do receptor AT1Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina

    Tabela 5 assoCiaes reConheCidas Como efiCazes

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    presso arterial, tais como ingesto excessiva de sal, lcool, obesidade, uso de frmacos com potencial de elevar a presso arterial, sndrome de apneia obs-trutiva do sono e formas secundrias de hipertenso arterial, proce dendo correo destes fatores. Se au-sentes ou se a presso arterial persistir elevada mes-mo aps a correo dos fatores de agravamento do quadro hipertensivo, a adio de espironolactona e de simpatolticos centrais e betabloqueadores ao esquema teraputico tem-se mostrado til.88 Reserva-se para pacientes que no responderam adequadamente es-tratgia proposta a adio de vasodilatadores diretos, como hidralazina e minoxidil, que devem ser usados em combina o com diurticos e betabloqueadores.

    outras ConsiDeraes a respeito Da teraputiCa anti-HipertensiVaCom relao ao tratamento anti-hipertensivo deve-se tam bm considerar:

    o esquema anti-hipertensivo deve manter a qua-lidade de vida do paciente, de modo a estimular a adeso s reco mendaes prescritas;

    existem evidncias de que para hipertensos com a presso arterial controlada a prescrio de ci-do acetilsaliclico em baixas doses (75 mg) dimi-nui a ocorrncia de complica es cardiovascula-res, desde que no haja contraindicao para o seu uso e que os benefcios superem os eventuais riscos da sua administrao79,89 (A);

    dada a necessidade de tratamento crnico da hipertensoarterial, o Sistema nico de Sade deve garantir o forne cimento contnuo de, pelo menos, um representante decada uma das cinco principais classes de anti-hipertensivos comumente usados.

    interaes medicamentOsas

    importante conhecer as principais interaes de anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso (Tabela 6).

    adesO aO tratamentO

    A adeso ao tratamento definida como o grau de coinci dncia entre a prescrio e o comportamento do paciente. Vrios so os determinantes para a no ade-so ao tratamento9092 (Tabela 7).

    Os percentuais de controle de presso arterial so muito baixos, apesar das evidncias de que o trata-mento anti-hipertensivo eficaz em diminuir a mor-bidade e mortalidade cardiovascular, devido baixa

    adeso ao tratamento. Estu dos isolados apontam controle de 20% a 40%.93,94 A taxa de abandono, grau mais elevado de falta de adeso, crescente con-forme o tempo decorrido aps o incio da teraputica. A Tabela 8 indica sugestes para melhorar a adeso s prescri es para os hipertensos.

    A relao mdico/paciente deve ser a base de sus-tentao para o sucesso do tratamento anti-hiperten-sivo. A partici pao de vrios profissionais da rea da sade, com uma abordagem multidisciplinar, pode faci-litar a adeso ao tra tamento anti-hipertensivo e conse-quentemente aumentar o controle da hipertenso arte-rial (Tabela 8).95

    cOmPlicaes hiPertensivas aGudas

    Presso arterial muito elevada, acompanhada de sinto-mas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada, incluindo exame f-sico detalhado, fundoscopia e exames complementares, solicitados para avalia o das leses em rgos-alvo.

    urgnCias HipertensiVasA elevao crtica da presso arterial, em geral presso arte rial diastlica 120 mmHg, porm com estabilida-de clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, ca-racteriza o que se convencionou definir como urgncia hipertensiva (UH).

    Pacientes que cursam com UH esto expostos a maior ris co futuro de eventos cardiovasculares com-parados com hi pertensos que no a apresentam, fato que evidencia o seu impacto no risco cardiovascular de indivduos hipertensos e enfatiza a necessidade de controle adequado da presso ar terial cronicamente.96 A presso arterial, nesses casos, dever ser tratada com medicamentos por via oral buscando-se re duo da presso arterial em at 24 horas (D).

    Embora a administrao sublingual de nifedipino de ao r pida seja amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com essa conduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, so bretudo quando inten-sa, pode ocasionar acidentes vasculares enceflicos e coronarianos. O risco de importante estimulao sim-ptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino de curta dura o (cpsulas) no recomendvel nessa situ-ao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi analisado em parecer tcnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://www.cremesp.org.br) clicar em parece res (parecer CREMESP 45922 de 2003).

    Tratamento Medicamentoso

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    emergnCias HipertensiVas

    condio em que h elevao crtica da presso arte-rial com quadro clnico grave, progressiva leso de r-gos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arte rial com agentes aplicados por via pa-renteral (D) (Tabela 9). H elevao abrupta da pres-so arterial ocasionando, em territrio cerebral, perda da autorregulao do fluxo san guneo e evidncias de

    Anti-hipertensivo Medicamentos EfeitosDiurticosTiazdicos e de ala Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia

    Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito diurticoHipoglicemiantes orais Efeito diminudo pelos tiazdicosLtio Aumento dos nveis sricos do ltio

    Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA HipercalemiaInibidores adrenrgicosAo central Antidepressivos tricclicos Reduo do efeito anti-hipertensivoBetabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao de glicose

    Amiodarona quinidina Bradicardia

    Cimetidina Reduo da depurao heptica de propranolol e metoprololCocana Potencializao do efeito da cocana

    Vasoconstritores nasais Facilitao do aumento da presso pelos vasoconstritores nasaisDiltiazem, verapamil Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricularDipiridamol BradicardiaAnti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito hipotensorDiltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ao central Hipotenso

    Inibidores da ECASuplementos e diurticos poupadores de potssio HipercalemiaCiclosporina Aumento dos nveis de ciclosporinaAnti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito hipotensorLtio Diminuio da depurao do ltioAnticidos Reduo da biodisponibilidade do captoprilHipoglicemiantes da classe dos inibidores da enzima DPP4

    Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA

    Bloqueadores dos canais de clcio

    Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina

    Bloqueadores de H2 Aumento dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio

    Ciclosporina Aumento do nvel de ciclosporina, com exceo de anlodipino e felodipinoTeofilina, prazosina Nveis aumentados com verapamilMoxonidina Hipotenso

    Bloqueadores do receptor AT1Moxonidina Hipotenso com losartanaSuplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia

    Inibidor direto da renina

    Ciclosporina e cetoconazol Aumento da concentrao plasmtica de alisquireno

    Furosemida Reduo da biodisponibilidade da furosemida reduo do efeito natriurticoSuplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia

    Tabela 6 anti-hipertensivos: interaes mediCamentosas

    leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hi-pertensiva, leses hemorrgicas dos va sos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com pres-so arterial muito elevada em pacientes com hiperten-so crnica ou menos elevada em pacientes com doen-a aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Podem estar associadas a acidente vascular enceflico, edema agudo

    Tratamento Medicamentoso

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  • 38 J Bras Nefrol 32; Supl1 (2010) S29-S43

    Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnicaBaixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa auto-estimaRelacionamento inadequado com a equipe de sadeTempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aque-les que deixam o servioCusto elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveisInterferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento

    Tabela 7 PrinciPais determinantes da no adeso ao tratamento anti-hiPertensivo

    Tabela 8 PrinciPais sugestes Para a melhor adeso ao tratamento anti-hiPertensivo

    Tabela 9 medicamentos usados Por via Parenteral Para o tratamento das emergncias hiPertensivas

    Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e suas caractersticas

    Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mu danas de estilo de vida

    Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos pres-critos e neces sidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo

    Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidades

    Atendimento mdico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas

    Medicamentos Dose Incio DuraoEfeitos adversos e precaues Indicaes

    Nitroprussiato de sdio (vasodilatador arterial e venoso)

    0,25 10 mg/kg/min EV Imediato 12 min Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave

    Maioria das emergncias hipertensivas

    Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso)

    5100 mg/min EV 25 min 35 min Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia, flushing, meta-emoglobinema

    Insuficincia coronariana, insuficincia ventricular esquerda

    Hidralazina (vasodilatador de ao direta)

    1020 mg EV ou 1040 mg IM 6/6 h

    1030 min 312 h Taquicardia, cefaleia, vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada

    Eclmpsia

    Metoprolol (bloqueador -adrenrgico seletivo)

    5 mg EV (repetir 10/10 min, se necessrio at 20 mg)

    510 min 34 h Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo

    Insuficincia coronariana. Disseco aguda de aorta (em combina o com NPS).

    Esmolol (bloqueador -adrenrgico seletivo de ao ultrarrpida)

    Ataque: 500 g/kg Infuso intermitente: 25-50 g/kg/min 25 g/kg/min cada 10-20 min Mximo: 300 g/kg/min

    12 min 120 min Nuseas, vmitos, BAV 1o grau, espasmo brnquico, hipotenso

    Disseco aguda de aorta (em combina o com NPS). Hipertenso ps-operatria grave

    Furosemida (diurtico)

    2060 mg (repetir aps 30 min)

    25 min 3060 min

    Hipopotassemia Insuficincia ven tricular esquerda. Situaes de hipervolemia

    Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)

    Infuso contnua: 15 mg Mximo: 15 mg

    12 min 35 min Taquicardia reflexa, flushing, tontura, nuseas, vmitos

    Excesso de catecolaminas

    (NPS: nitroprussiato de sdio)

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    dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agu-das e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave.

    Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contraindicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicar-dia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina ou nitroprussiato de sdio (C).

    Na fase aguda de acidente vascular enceflico, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cui-dadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas, no havendo consenso para se estabelecer a presso arterial ideal a ser atingida.

    Anlise econmicA do TrATAmenTo dA Hi-perTenso ArTeriAl sisTmicA no BrAsil

    A anlise de custo-efetividade do tratamento anti-hi-pertensivo til para orientar a alocao de recursos dos financia dores do sistema de sade, tanto pbli-cos como privados, porm no capaz de responder as questes especficas sobre o impacto oramentrio. Existem modelos econmicos especficos para anlise de impacto no oramento em que o financiador estima,

    Tabela 10 Estimativa dos rEcursos utilizados com o tratamEnto da hipErtEnso artErial sistmica Em 2005

    a partir do nmero de pessoas benefi ciadas e da preva-lncia da doena em questo, qual ser o comprometi-mento no seu oramento. Essa anlise permite comple-mentar a tomada de deciso sobre o financiamento da teraputica para HAS.

    Dib et al.97 utilizaram a prevalncia de 28,5% (33,6 milhes de indivduos hipertensos no ano de 2005). Os autores le varam em considerao que apro-ximadamente 50% dos in divduos hipertensos no esto diagnosticados98 e somente 52% encontram-se em tratamento medicamentoso [Projeto Coraes do Brasil (online). Atlas Coraes do Brasil].99

    Os grupos de pacientes foram divididos em estgios 1, 2 e 3, com prevalncia de 53,3%, 35,7% e 11% res-pectivamente. O custo anual para tratamento da HAS no Sistema nico de Sade foi de aproximadamente R$ 969.231.436,00 e no Sis tema Suplementar de Sade, de R$ 662.646.950,00 (Tabela 10). O custo total com o tratamento da HAS representou 0,08% do produto interno bruto (PIB) Brasileiro em 2005 (Tabela 10).

    Para subsidiar polticas de sade em hipertenso, estudo brasi leiro que avaliou taxas de conhecimento e controle da hiperten so arterial e a relao custo-efeti-vidade do tratamento anti-hipertensivo em uma cidade de grande porte do estado de So Paulo mostrou que o uso de betabloqueador em monoterapia proporcionou a melhor taxa de controle da presso arterial, mas que o uso de diurtico foi o mais custo-efetivo.100

    SUS (80%) % total Suplementar (20%) % total Total (R$)Consulta mdica 200.349.916,47 21% 278.632.334,16 42% 478.982.250,63Avaliao nutricional 21.116.137,91 2% 29.366.814,31 5% 50.482.952,22Exames complementares 160.328.821,93 17% 113.551.681,99 17% 273.880.503,92Medicamentos anti-hipertensivos 507.754.332,05 52% 181.340.832,87 27% 689.095.164,92Atendimento de urgncia 79.682.228,48 8% 59.755.287,01 9% 139.437.515,49Total 969.231.436,83 662.646.950,35 1.631.878.387,19

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