doenças cirúrgicas da tireóide hgj – serviço de cirurgia geral dr. antonio marcilio f. neves...

Doenças Cirúrgicas da

Tireóide HGJ – Serviço de Cirurgia GeralDr. Antonio Marcilio F. NevesSessão Clínica de 17/09/09Douglas Machado Caetano (R1)

Dados HistóricosDados Históricos

Século XVI: 1ª descrição anatômica da tireóide disponível na Século XVI: 1ª descrição anatômica da tireóide disponível na literatura;literatura;

Século XIX: Pela primeira vez foi descrito o aumento Século XIX: Pela primeira vez foi descrito o aumento patológico da tireóide;patológico da tireóide;

Kocher e Billroth: No final do século XIX Theodor Billroth e Kocher e Billroth: No final do século XIX Theodor Billroth e Emil Theodor Kocher estabeleceram técnica segura e eficaz de Emil Theodor Kocher estabeleceram técnica segura e eficaz de cirurgia da tireóide para tratamento de patologia benignas e cirurgia da tireóide para tratamento de patologia benignas e malignas;malignas;

Prêmio Nobel de Medicina de 1909: Kocher. Pelo pioneirismo Prêmio Nobel de Medicina de 1909: Kocher. Pelo pioneirismo no desenvolvimento do conhecimento sobre a fisiologia da no desenvolvimento do conhecimento sobre a fisiologia da tireóide.tireóide.

Dados HistóricosDados Históricos

Emil Theodor KocherEmil Theodor Kocher

Doenças Cirúrgicas da TireóideDoenças Cirúrgicas da Tireóide

Doença de GravesDoença de Graves Bócio difuso Bócio endêmicoBócio difuso Bócio endêmico Tireoidites (Hashimoto)Tireoidites (Hashimoto) Adenoma TóxicoAdenoma Tóxico Nódulos benignos Bócio Muiltinodular Tóxico Nódulos benignos Bócio Muiltinodular Tóxico Bócio Multinodular (Bócio colóide) Bócio Multinodular (Bócio colóide)

IncidentalomaIncidentaloma Carcinoma Folicular Carcinoma Folicular

Carcinomas Carcinoma Papilífero Carcinomas Carcinoma Papilífero Carcinoma MedularCarcinoma Medular Carcinoma AnaplásicoCarcinoma Anaplásico LinfomaLinfoma

IncidentalomaIncidentaloma

Os incidentalomas ou microcarcinomas papilíferos são Os incidentalomas ou microcarcinomas papilíferos são tumores menores que 1 cm ao US;tumores menores que 1 cm ao US;

São geralmente tumores indolentes que raramente evoluem São geralmente tumores indolentes que raramente evoluem para malignidade;para malignidade;

Mundialmente sua incidência varia entre 15 e 36 % das Mundialmente sua incidência varia entre 15 e 36 % das glândulas dos paciente submetidos a autópsia;glândulas dos paciente submetidos a autópsia;

Em nosso meio esta incidência está em torno de Em nosso meio esta incidência está em torno de 7,8%.Considerando que a incidência de câncer da tireóide é 7,8%.Considerando que a incidência de câncer da tireóide é cerca de 1% da população, torna-se evidente que a grande cerca de 1% da população, torna-se evidente que a grande maioria dos incidentalomas evoluem de forma benígna;maioria dos incidentalomas evoluem de forma benígna;

Nódulos menores que 1 cm e sem história de exposição a Nódulos menores que 1 cm e sem história de exposição a radiação em cabeça e pescoço, devem ser acompanhados radiação em cabeça e pescoço, devem ser acompanhados clinicamente.clinicamente.

Adenoma tóxicoAdenoma tóxico

Nódulos isolados, bem encapsulados e geralmente maiores Nódulos isolados, bem encapsulados e geralmente maiores de 3cm;de 3cm;

Sua incidência varia bastante (2% – 23%), sendo muito mais Sua incidência varia bastante (2% – 23%), sendo muito mais frequente em regiões pobres em iodo;frequente em regiões pobres em iodo;

Constitui menos de 1% dos casos de hipertireoidismo;Constitui menos de 1% dos casos de hipertireoidismo;

Pacientes geralmente se apresentam com níveis de T3 eT4 Pacientes geralmente se apresentam com níveis de T3 eT4 livre elevados e TSH suprimido;livre elevados e TSH suprimido;

A diagnóstico é confirmado por mapeamento de raioisótopos A diagnóstico é confirmado por mapeamento de raioisótopos com iodo radioativo ou tecnécio;com iodo radioativo ou tecnécio;

Adenoma tóxicoAdenoma tóxico

Nem todos necessitam ser tratados, aqueles que Nem todos necessitam ser tratados, aqueles que apresentam TSH, T3 T4 normais (nódulos compensados) apresentam TSH, T3 T4 normais (nódulos compensados) podem ser observados;podem ser observados;

Estudos mostram eficácia semelhante entre o tratamento Estudos mostram eficácia semelhante entre o tratamento cirúrgico e o tratamento com iodo radioativo;cirúrgico e o tratamento com iodo radioativo;

A injeção percutânea de etanol em estudo com 439 A injeção percutânea de etanol em estudo com 439 pacientes mostrou índice de cura de 89,6%.pacientes mostrou índice de cura de 89,6%.

Bócio Multinodular TóxicoBócio Multinodular Tóxico

Nódulos múltiplos, cujo parênquima pode caracterizar-se Nódulos múltiplos, cujo parênquima pode caracterizar-se como um adenoma ou hiperplasia glândular com alterações como um adenoma ou hiperplasia glândular com alterações intrínsecas que lhes confere autonomia na síntese e lieração intrínsecas que lhes confere autonomia na síntese e lieração de hormônios tireoidianos;de hormônios tireoidianos;

Hiperprodução inibe secreção de TSH, levando à supressão Hiperprodução inibe secreção de TSH, levando à supressão funcional do parênquima adjacente;funcional do parênquima adjacente;

É causa pouco frequente de tirotoxicose, maioria dos É causa pouco frequente de tirotoxicose, maioria dos pacientes apresentam eutireoidismo ou hipertireoidismo pacientes apresentam eutireoidismo ou hipertireoidismo subclínico;subclínico;

Bócio Multinodular TóxicoBócio Multinodular Tóxico

A terapia é necessariamente ablativa, pois não há remissão A terapia é necessariamente ablativa, pois não há remissão espontânea, podendo ser realizada de 3 modos:espontânea, podendo ser realizada de 3 modos:– Ressecção cirúrgica; Ressecção cirúrgica; – Iodo radioativo;Iodo radioativo;– Injeção percutânea de etanolInjeção percutânea de etanol

Bócio MultinodularBócio Multinodular

Também chamado Bócio Colóide por apresentarem folículos Também chamado Bócio Colóide por apresentarem folículos com grande quantidade dessa substância (exceto variante com grande quantidade dessa substância (exceto variante adenomatosa); adenomatosa);

Doença multifatorial, usualmente associada à deficiência de Doença multifatorial, usualmente associada à deficiência de iodo;iodo;

Diferentes indivíduos apresentam capacidades diferentes de Diferentes indivíduos apresentam capacidades diferentes de captação e utilização do iodeto;captação e utilização do iodeto;

Estudos de 1959 do Dr Roche e cols. na Venezuela com os índios Estudos de 1959 do Dr Roche e cols. na Venezuela com os índios Ianomames que viviam em áreas de carência iódica severa Ianomames que viviam em áreas de carência iódica severa (50mcg/dia) e cuja incidência de bócio era nula, mostraram que (50mcg/dia) e cuja incidência de bócio era nula, mostraram que estes captavam excepcionalmente 95% do iodo ingerido;estes captavam excepcionalmente 95% do iodo ingerido;


Diminuição da produção de hormônios tireoidianos leva a Diminuição da produção de hormônios tireoidianos leva a aumento do TSH;aumento do TSH;

Inicialmente ocorre crescimento hiperplásico da glândula, Inicialmente ocorre crescimento hiperplásico da glândula, evoluindo posteriormente com múltiplos nódulos evoluindo posteriormente com múltiplos nódulos heterogênios, cada um circunscrito por uma cápsula e com heterogênios, cada um circunscrito por uma cápsula e com crescimento particular em resposta ao estímulo do TSH;crescimento particular em resposta ao estímulo do TSH;

Geralmente os indivíduos acometidos apresentam níveis Geralmente os indivíduos acometidos apresentam níveis normais de T3 e T4, com o crescimento da massas alguns normais de T3 e T4, com o crescimento da massas alguns indivíduos tornam-se hipertireoideos;indivíduos tornam-se hipertireoideos;


Grande maioria apresentam bócio relativamente pequeno, Grande maioria apresentam bócio relativamente pequeno, porém cerca de 15% apresenta bócio extremamente porém cerca de 15% apresenta bócio extremamente grandes, em alguns casos intratorácicos;grandes, em alguns casos intratorácicos;

Ultrassonografia e cintilografia com radioisótopos são Ultrassonografia e cintilografia com radioisótopos são capazes de demonstrar a heterogenicidade dos nódulos;capazes de demonstrar a heterogenicidade dos nódulos;


A incidência de carcinoma no bócio multinodular está entre 5 A incidência de carcinoma no bócio multinodular está entre 5 – 10% estando indicado o PAAF em lesões suspeitas, – 10% estando indicado o PAAF em lesões suspeitas, principalmente nódulos maiores e de crescimento rápido;principalmente nódulos maiores e de crescimento rápido;

Tratamento cirúrgico e a ablação com iodo radioativo Tratamento cirúrgico e a ablação com iodo radioativo apresentam índices de resolutividade semelhantes, sendo apresentam índices de resolutividade semelhantes, sendo este indicado na maioria dos pacientes devido menor este indicado na maioria dos pacientes devido menor morbidade e pela dificuldade técnica para a cirurgia, morbidade e pela dificuldade técnica para a cirurgia, principalmente em casos de longa duração;principalmente em casos de longa duração;

As principais indicações cirúrgicas são:As principais indicações cirúrgicas são:– Efeito compressivo causado pela massa cervical;Efeito compressivo causado pela massa cervical;– Estética;Estética;– Casos suspeitos após PAAF; Casos suspeitos após PAAF;

Carcinoma da Tireóide

O câncer de tireóide é a neoplasia endócrina mais comum do mundo, entretanto sua incidência é pequena ( estimada em torno de 30 novos casos de por milhão de habitantes por anos);

Os tumores malígnos têm origem em 3 tipos diferentes de células: Carcinoma Folicular (80%)

DiferenciadosCélulas Foliculares Carcinoma Papilífero (10%)

Indiferenciados Carcinoma Anaplásico (5%) Células Para-foliculares Carcinoma Medular (5%)

Células Não-tireoidiana Linfoma, cárcino-sarcomas, metastases (<1%)

Carcinoma da Tireóide

Células foliculares ( ); células para-foliculares ( ); colóide (*)

Carcinoma Diferenciado da

Tieróide

Carcinoma Papilífero

Typical papillary carcinoma features complex papillae arranged closely together withoutintervening colloid. Hematoxylin and eosin 200.

Papillary carcinoma. Solid, poorly circumscribed tumor distinct from the surroundingthyroid.


É a forma mais comum de câncer da tireóide, correspondendo a cerca de 80% desses;

Incide principalmente em pacientes jovens, frequentemente com idade inferior a 40 anos, e em pacientes do sexo feminino;

Crescimento lento e com baixo grau de malignidade;

Clinicamente apresenta-se com o nódulo tireoidiano único na maioria dos pacientes;

Diagnóstico confirmado por US cervical seguido de PAAF


Tem associação definida com exposição à radiação;

Disseminação se dar por dos linfáticos intra-glandulares;

Lesões multicêntricas são comuns: 25% dos pacientes tem metástases cervicais, 20% tem invasão extra-tireoidiana e 5% tem metástases à distância;

Quase todos os canceres papilíferos (PTC) captam iodo radioativo e muitos produzem hormônio tireoidiano.

Prognóstico bom com sobrevida de 10 anos em até 95% dos pacientes diagnosticados;


Nódulos menores que 1cm podem ser tratados por lobectomia Nódulos menores que 1cm podem ser tratados por lobectomia com istmectomia, principalmente quando achados de forma com istmectomia, principalmente quando achados de forma incidental;incidental;

Pacientes com 15 anos ou menos ou expostos a radiação Pacientes com 15 anos ou menos ou expostos a radiação cervical, pela grande incidência de metástases cervicais, devem cervical, pela grande incidência de metástases cervicais, devem ser submetidos tireoidectomia total com dissecção de linfonodos ser submetidos tireoidectomia total com dissecção de linfonodos cervicais se houver adenomegalias palpáveis;cervicais se houver adenomegalias palpáveis;

Lesões maiores que 2 cm devem sem tratadas com Lesões maiores que 2 cm devem sem tratadas com tireoidectomia total independente da idade do paciente;tireoidectomia total independente da idade do paciente;

A maior controversia entre tireoidectomia total e lobectomia A maior controversia entre tireoidectomia total e lobectomia com istmectomia está nos pacientes com nódulos entre 1 e 2cm com istmectomia está nos pacientes com nódulos entre 1 e 2cm na faixa etária entre 15 e 40 anos na faixa etária entre 15 e 40 anos

Carcinoma Folicular

Follicular carcinoma. A circumscribed tumor with a thick capsule dominates the thyroidlobe.

Follicular carcinoma. Microfollicles contain sparse colloid. Hematoxylin and eosin200.

Carcinoma Folicular

Ocorre em grupo etário mais avançado do que o PTC com pico na 5ª década de vida;

Corresponde de 10% de todos os carcinomas tireoidianos;

Clinicamente se apresenta como nódulo único assim como o PTC;

Diferente do PTC, o carcinoma folicular da tireóide a (FTC) raramente apresenta metástases cervicais;

Em 15 a 20% dos casos é diagnosticado pela história de metástases à distância como fraturas patológicas e nódulos pulmonares

Carcinoma Folicular

Raramente estão associados a hipo ou hipertireoidismo e apenas Raramente estão associados a hipo ou hipertireoidismo e apenas 2% dos casos evoluem com tirotoxicose;2% dos casos evoluem com tirotoxicose;

US mostra nódulo sólido ou cístico solitário, multicentricidade é US mostra nódulo sólido ou cístico solitário, multicentricidade é rara;rara;

PAAF não costuma ser conclusiva, podendo apresentar células de PAAF não costuma ser conclusiva, podendo apresentar células de Hürtle. O diagnóstico de “lesão folicular” depende da Hürtle. O diagnóstico de “lesão folicular” depende da demonstração de invasão celular da cápsula, vascular ou venosa demonstração de invasão celular da cápsula, vascular ou venosa no PAAF pré-operatório ou no congelamento intra-operatório;no PAAF pré-operatório ou no congelamento intra-operatório;

Carcinoma de células de Hürtle é um subtipo de carcinoma folicular Carcinoma de células de Hürtle é um subtipo de carcinoma folicular cujas células apresentam abundante citoplasma granular cujas células apresentam abundante citoplasma granular acidofílico. Está mais associado a recorrência, porém possui clínica acidofílico. Está mais associado a recorrência, porém possui clínica e prognóstico equivalentes aos do FTC clássico;e prognóstico equivalentes aos do FTC clássico;

Carcinoma Folicular

Se a lesão é menor ou igual a 2 cm e está contida em Se a lesão é menor ou igual a 2 cm e está contida em apenas um dos lóbulos pode ser considerada a lobectomia apenas um dos lóbulos pode ser considerada a lobectomia com istmectomia como tratamento. Quando há nódulo com istmectomia como tratamento. Quando há nódulo maior que 2 cm está sempre indicada a tireoidectomia total;maior que 2 cm está sempre indicada a tireoidectomia total;

Lesões foliculares maiores que 4 cm têm mais de 50% de Lesões foliculares maiores que 4 cm têm mais de 50% de chance de malignidade;chance de malignidade;

Não é necessária dissecção de linfonodos cervicais se não Não é necessária dissecção de linfonodos cervicais se não houver se esses não forem palpáveis; houver se esses não forem palpáveis;

O FTC possui prognóstico um pouco pior que o PTC, sendo a O FTC possui prognóstico um pouco pior que o PTC, sendo a sobrevida em 10 anos em torno de 80% para o FTC bem sobrevida em 10 anos em torno de 80% para o FTC bem diferenciado;diferenciado;

Carcinoma Anaplásico

H&E staining of a thyroid mass reveals a lymphocytic infiltrate into a mass with poorly differentiated cells, many of which are multinucleated. This is consistent withanaplastic carcinoma of the thyroid.


Compõem cerca de 5% das neoplasias de tireóide;

Tipo histológico de comportamento mais agressivo compondo mais de 50% dos casos de neoplasia da tireóide que evoluem com óbito;

A apresentação mais comum é o paciente idoso com massa cervical de crescimento rápido, dolorosa e com sensibilidade cervical, muitas vezes com invasão regional e efeito compressivo de massa (disfagia e dispnéia);

Apresenta grande potencial de rápida invasão das estruturas adjacentes;


O diagnóstico é geralmente simples por PAAF;

A conduta terapêutica é tireoidectomia total com dissecção agressiva de linfonodos; porém pacientes com metástase a distância, quando o tratamento deve ser mais conversador;

O prognóstico é sombrio com óbito em mais de 50% nos primeiros 6 meses e sobrevida de apeas 11% em 3 anos.


An elderly woman presented with an anterior mediastinal mass (thick arrows) and tracheal deviation (thin arrows at top). Work-up demonstrated pulmonary masses thathad squamous cell components (thin arrow in right lower lung field).

Carcinoma Medular

This 4-cm solitary mass in a thyroid lobe was removed by total thyroidectomy. H&E staining revealed sporadic medullary carcinoma

Medullary carcinoma. Spindle-shaped tumor cells separated by amyloid. Hematoxylinand eosin 200.

Carcinoma Medular

Represente em torno de 5% das neoplasias da tireóide;

Diferentemente do FTC e do PTC, que derivam das células foliculares, o carcinoma medular da tireóide (MTC) tem origem nas células para-foliculares ou células C produtoras de calcitonina;

Produz grande variedade de substâncias bioativas, especialmente a calcitonina;

Pode ocorrer de forma esporádica (75 a 90%) ou sob forma hereditária (10 a 25%) com herança autossômica dominante, esta geralmente num contexto de neoplasia endócrina multipla (MEN), associado a outras patologias como feocromocitoma e hiperparatireoidismo.

Carcinoma Medular

A forma hereditária apresenta 3 subtipos: MEN 1, MEN 2 e MTC familiar

O MTC esporádico é diagnosticado principalmente na 5ª e 6ª décadas de vida, com discreto predomínio no sexo feminino, enquanto o MTC hereditária incide principalmente na 2ª ou 3ª décadas de vida, atingindo igualmente ambos os sexos;

Apresenta-se em geral como nódulo único, indolor, firme e regular;

Tanto a MTC esporádica quanto a forma hereditária apresentam tendência a metástases cervicais. Metástases a distância ocorrem principalmente em ossos, fígado, pulmão e glândulas adrenais;

Carcinoma Medular

A conduta terapêutica é a tireoidectomia total com dissecção dos linfonodos do compartimento central;

Linfonodos palpáveis em compartimento lateral requerem dissecção radical modificada;

Possui prognóstico melhor que o anaplásico porém pior que o PTC. A sobrevida em 10 anos está em torno de 70%

Linfoma

Linfomas de tireóide são bastante raros, perfazendo menos de 1% dos casos de neoplasias da tireóide;

Seu diagnóstico deve ser considerado naqueles pacientes cujo nódulos da tireóide apresentou significativo crescimento num curto espaço de tempo;

Muitos casos estão associados à Tireoidite de Hashimoto e tem sido vista correlação também com síndrome de imunodeficiência;

Clinicamente apresenta-se mais comumente como massa cervical localizada que causa sintomas compressivos traqueoesofagianos, predominantemente em mulheres após os 60 anos

Linfoma

O diagnóstico através da correlação entre PAAF, citometria de fluxo e imuno-histoquimica apresentam bom acurácia para o diagnóstico;

O tratamento pode ser através de quimioterapia ou ressecção cirúrgica. A escolha da conduta depende do tamanho da massa, estadiamento de tumor e comorbidades do paciente;

Paciente em estágio II (acometimento de linfonodos), não devem ser operados, a menos que haja efeito compressivo em estruturas adjacentes da massa;

O prognóstico depende da extensão da doença. Na doença localizada apenas na tireóide (estágio I) com tratamento apropriado a sobrevida em 5 anos pode chegar a 85%, enquanto que na doença disseminada cai para 5%

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