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Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências Sociais Aplicadas
Departamento de Ciências Administrativas Programa de Pós-graduação em Administração
Marcílio Ferreira de Souza Júnior
Integração Informacional entre Sistemas de Informação em Saúde na Ótica da Complexidade: O Caso do Sistema Único de Saúde no Estado de
Alagoas
Recife, 2012
2
Marcílio Ferreira de Souza Júnior
Integração Informacional entre Sistemas de Informação em Saúde na Ótica da Complexidade: O Caso do Sistema Único de Saúde no Estado de
Alagoas
Orientador: Prof. Jairo Simião Dornelas, Dr.
Tese apresentada como requisito complementar à obtenção do grau de Doutor em Administração, do Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal de Pernambuco.
Recife, 2012
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE ACESSO A TESES E DISSERTAÇÕES
Considerando a natureza das informações e compromissos assumidos com suas fontes, o
acesso a monografias do Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade
Federal de Pernambuco é definido em três graus:
- "Grau 1": livre (sem prejuízo das referências ordinárias em citações diretas e indiretas);
- "Grau 2": com vedação a cópias, no todo ou em parte, sendo, em conseqüência, restrita a
consulta em ambientes de biblioteca com saída controlada;
- "Grau 3": apenas com autorização expressa do autor, por escrito, devendo, por isso, o
texto, se confiado a bibliotecas que assegurem a restrição, ser mantido em local sob
chave ou custódia;
A classificação desta tese se encontra, abaixo, definida por seu autor.
Solicita-se aos depositários e usuários sua fiel observância, a fim de que se preservem
as condições éticas e operacionais da pesquisa científica na área da administração.
_________________________________________________________________________ Título da Monografia: Integração Informacional entre Sistemas de Informação em Saúde na Ótica da Complexidade: O Caso do Sistema Único de Saúde no Estado de Alagoas
Nome do Autor: Marcílio Ferreira de Souza Júnior
Data da aprovação:
Classificação, conforme especificação acima:
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Recife, 27 de agosto de 2012:
---------------------------------------
Assinatura do autor
4
À minha esposa Luciana, pelo amor que compartilhamos. Aos meus amados pais, Marcílio e Leni.
5
Agradecimentos
A Deus, por me guiar em mais um desafio de vida.
À minha esposa Luciana, pelos incentivos, companheirismo, carinhos e demonstrações de
amor em todos os momentos alegres e difíceis que passamos juntos ao longo deste
percurso. Nos encontramos antes de tudo começar, casamos durante e seguiremos juntos.
Aos meus pais Marcílio e Leni, que torceram bastante por mim à distância durante todos os
anos dos estudos, mas que ao mesmo tempo estavam sempre tão próximos e presentes na
minha mente, inspirando-me e alimentando-me com amor.
Ao Prof. Jairo Dornelas, pela orientação impecável e pela enorme compreensão, paciência
e compromisso que teve durante toda a pesquisa. Seus ensinamentos me fizeram crescer
como pesquisador.
Ao IFAL, pelo investimento e por possibilitar este estudo em tempo integral. Aos colegas
da Coordenadoria de Informática, que não hesitaram em me liberar das aulas.
Particularmente, aos amigos Mônica, Anderson e Tárcio, que sempre se fizeram presente
tanto nos momentos descontraídos como nos mais difíceis que passei durante esta longa
jornada. Em especial à Mônica, pelo apoio que sempre me foi dado, pelos conselhos e
ensinamentos.
A todos os colegas da CSGI e da SESAU, nomeadamente, aos amigos André Lins, Celyrio
Accioly e Alexandre Ferreira, que me apoiaram de forma incondicional em todas as
viagens que se fizeram necessárias a Recife e que acreditaram no sucesso desta pesquisa.
À Fundação de Amparo à Pesquisa de Alagoas (FAPEAL), pelo apoio financeiro para a
realização deste trabalho.
Aos colegas que fiz no NEPSI, PROPAD e UFPE, em especial aos brothers Jefferson,
Ricardo Leite e Rafael Lucian, e à Alessandra e Rebecca, que acompanharam de perto esta
empreitada.
Aos meus familiares e, principalmente, às minhas irmãs Sue e Cacá, pela torcida.
Aos meus sogros Divágoras e Valdete, pelo acolhimento e por todo o apoio dado e
preocupações compartilhadas.
Ao S. Biró e D. Zita, por me receberem tão bem em seu lar.
6
Resumo
Em um mundo em rede na qual a proliferação da tecnologia da informação e comunicação
(TIC) e o advento da Internet resultaram em uma mudança no nível de complexidade
inerente à sociedade e, conseqüentemente, às organizações, os sistemas de informação (SI)
vêm se tornando cada vez mais complexos e integrados. SI complexos são compreendidos
neste estudo como uma classe especial de sistemas formados por um grande número de
subsistemas heterogêneos, caracterizados por propriedades coletivas e emergentes, que
interagem e influenciam uns aos outros através de uma diversidade de conexões e loops de
feedback, com um alto grau de acoplamento e não-linearidade. Nesta perspectiva, os
sistemas de informação em saúde (SIS) do sistema único de saúde (SUS), compostos por
diversos subsistemas que necessitam interagir e se integrar para atender as demandas
informacionais do setor, foram caracterizados como complexos. A pesquisa teve como
objetivo analisar a integração informacional dos sistemas de informação do SUS na ótica
da complexidade, sendo que o caso estudado foi uma região de saúde do estado de
Alagoas. Para tanto, foram adotadas propriedades da teoria da complexidade, tais como os
conceitos de auto-organização, emergência, co-evolução, co-adaptação e fractal. O
desenho multimétodo da pesquisa foi dividido em três etapas, sendo que na primeira etapa
ocorreu o mapeamento das redes formadas pelas integrações dos SIS a partir de pesquisa
documental e questionários; em seguida, empreendeu-se a análise das redes dos SIS
aproximando-as dos conceitos da complexidade e, por último, verificaram-se as
implicações da complexidade dos sistemas para a integração da informação do SUS,
colhendo as opiniões de gestores em entrevistas. Como resultado, foram mapeados 72 SIS
diferentes e bastante heterogêneos tecnologicamente, os quais formaram uma rede densa e
bastante inter-relacionada. Sob o ponto de vista da integração informacional dos SIS, os
resultados da pesquisa também revelaram que a auto-organização tende a diminuir o nível
de completude e detalhamento da informação que circula através de enlaces de sistemas; a
co-adaptação maximiza o acoplamento dos sistemas, criando uma dependência elevada
das informações compartilhadas entre eles; a fractalidade sobrecarrega as informações nos
níveis superiores do sistema e gera informações defasadas entre as esferas de governo; a
emergência, por outro lado, ajuda a criar estruturas inovadoras que integram o sistema
complexo.
Palavras-chave: Complexidade, Sistemas complexos, Integração de informação, Sistemas de informação em saúde, Sistema único de saúde.
7
Abstract
In a networked world where the proliferation of information and communication
technology (ICT), and the advent of the Internet resulted in a change in the level of
complexity inherent in society and, consequently, organizations, information systems (IS)
have become increasingly complex and integrated. Complex IS are included in this study
as a special class of systems formed by a large number of heterogeneous subsystems,
characterized by collective and emergent properties, which interact and influence each
other through a variety of connections and feedback loops, with a high degree coupling
and nonlinearity. In this perspective, health information systems (SIS) of the Brazilian
Unified Health System (SUS), composed of several subsystems that need to interact and
integrate to meet the informational sector demands, were characterized as complex
systems. The research aimed to analyze the information systems informational integration
in the SUS from the complexity perspective, and the case studied selected was a health
region of Alagoas State, Brazil. Thus, we adopted properties from complexity theory, such
as the self-organization, emergence, co-evolution, co-adaptation, and fractal. The multi-
method research design was divided into three stages, with the first step being the mapping
of the networks formed by the SIS integration from documentary research and
questionnaires, and then undertook the networks analysis of framing those SIS into
concepts of complexity and, finally, verified the implications of the systems complexity
for integrating information from SUS, gathering the health managers opinions in
interviews. As a result, 72 technologically different and very heterogeneous systems were
mapped, which formed a dense and highly interrelated network. From the point of view of
SIS informational integration, the results revealed that self-organization tends to decrease
the level of completeness and information detail that circulates through causal loop
systems, the co-adaptation maximizes the coupling systems, creating a high dependence of
the information shared between them, the fractality overloads information in the system
upper levels, and generates information lags among the government spheres, the
emergence, on the other hand, helps to create innovative structures that comprise the
complex system.
Keywords: Complexity, Complex systems, Information integration, Health information systems, Brazilian unified health system.
8
Lista de Figuras
Figura 1 (2) Integrações estabelecidas entre os componentes de diferentes sistemas de informação
25
Figura 2 (3) Diagrama conceitual da pesquisa 32
Figura 3 (3) Elementos gerais de um sistema em seu ambiente 38
Figura 4 (3) Comportamento emergente global a partir das interações locais nos sistemas complexos
43
Figura 5 (3) Esquematização de um fractal 45
Figura 6 (3) Modelo conceitual com os componentes de um sistema de informação
58
Figura 7 (3) Diagrama operacional da pesquisa 69
Figura 8 (4) Tipos básicos de projetos para estudos de casos 78
Figura 9 (4) Desenho da pesquisa 81
Figura 10 (4) Regiões de saúde estabelecidas no plano diretor de regionalização do estado de Alagoas
82
Figura 11 (5) Rede das relações entre os sistemas de informação no SUS advinda da pesquisa documental
104
Figura 12 (5) Rede das relações sistêmicas entre os sistemas de informação em saúde identificadas no nível municipal
116
Figura 13 (5) Rede das relações sistêmicas entre os sistemas de informação em saúde identificadas no nível estadual
117
Figura 14 (5) Rede consolidada das relações de integração entre os sistemas de informação em saúde identificadas nos níveis municipal e estadual
118
Figura 15 (5) Rede consolidada das relações estabelecidas entre os sistemas de informação em saúde na pesquisa efetuada
125
Figura 16 (5) Bloco principal formado pela rede dos sistemas de informação em saúde
126
Figura 17 (5) Rede ego dos sistemas SISAIH e SIHSUS 131
Figura 18 (5) Diagrama de enlace causal para a rede ego do SISAIH e SIHSUS
132
Figura 19 (5) Rede ego do sistema SINAN 134
Figura 20 (5) Diagrama de enlace causal para o SINAN 135
Figura 21 (5) Rede ego dos sistemas BPA e SIASUS 136
Figura 22 (5) Diagrama de enlace causal para a rede ego do BPA e SIASUS 137
Figura 23 (5) Rede egocêntrica do SISAM 142
Figura 24 (5) Rede egocêntrica do ESISHOSPITALAR 143
9
Figura 25 (5) Rede egocêntrica do PACTOONLINE 144
Figura 26 (5) Sistema complexo caracterizado pela pesquisa 159
10
Lista de Quadros
Quadro 1 (3) Princípios básicos dos sistemas segundo a teoria geral dos sistemas 37
Quadro 2 (3) Principais propriedades dos sistemas complexos 41
Quadro 3 (3) Técnicas de integração de sistemas de informação 67
Quadro 4 (4) Diferenças entre as características metodológicas quantitativas e qualitativas
75
Quadro 5 (4) Universo e população da pesquisa survey das unidades de saúde do SUS
87
Quadro 6 (5) Distribuição anual dos quantitativos dos documentos coletados na pesquisa
102
Quadro 7 (5) Distribuição por órgão dos quantitativos dos documentos coletados
102
Quadro 8 (5) Distribuição dos quantitativos dos materiais coletados por tipos dos documentos
103
Quadro 9 (5) Graus de entrada dos SIS na rede da pesquisa documental 107
Quadro 10 (5) Graus de centralidade de saída dos SIS na rede da pesquisa documental
108
Quadro 11 (5) Graus de intermediação dos SIS na rede da pesquisa documental 109
Quadro 12 (5) Graus de proximidade dos SIS na rede da pesquisa documental 109
Quadro 13 (5) Amostra da pesquisa survey a partir das unidades de saúde do SUS
112
Quadro 14 (5) Nível de utilização dos SIS por tipo de estabelecimento 114
Quadro 15 (5) Graus de centralidade dos SIS na rede advinda dos questionários 119
Quadro 16 (5) Graus de intermediação dos SIS na rede advinda dos questionários
120
Quadro 17 (5) Graus de proximidade dos SIS na rede advinda dos questionários
120
Quadro 18 (5) Indícios de complexidade dos SIS apurados pelos respondentes 121
Quadro 19 (5) Dificuldades informacionais dos SIS apontadas pelos respondentes
122
Quadro 20 (5) Medidas de centralidade dos sistemas conectados à rede geral 128
Quadro 21 (5) Resultado dos loops de feedback envolvendo os sistemas SISAIH e SIHSUS
133
Quadro 22 (5) Resultado dos loops de feedback envolvendo o sistema SINAN 135
Quadro 23 (5) Resultado dos loops de feedback envolvendo os sistemas SIASUS e BPA
137
Quadro 24 (5) Enquadramento da co-evolução e co-adaptação dos SIS 140
11
Quadro 25 (5) SIS emergentes no nível estadual a partir das interações do nível municipal
141
Quadro 26 (5) Enquadramento dos resultados da pesquisa nas propriedades dos fenômenos complexos
146
Quadro 27 (5) Identificação dos entrevistados da pesquisa 147
Quadro 28 (5) Pontos positivos e negativos atribuídos às propriedades da complexidade com relação à integração informacional dos SIS
162
12
Lista de Abreviaturas e Siglas
CAS Complex Adaptative System
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
COSEMS Colegiado de Secretarias Municipais de Saúde
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DS Dinâmica de Sistemas
MS Ministério da Saúde
PDR Plano Diretor de Regionalização
SESAU Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas
SIC Sistema de Informação Complexo
SES Secretaria Estadual de Saúde
SIS Sistema de Informação em Saúde
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TGS Teoria Geral dos Sistemas
TIC Tecnologia da Informação e Comunicação
13
Sumário
1 Introdução 16
2 Contexto da Pesquisa 22
2.1 Ambiente 22
2.2 Cenário 24
2.3 Problema 26
2.4 Objetivos 28
2.4.1 Objetivo Geral 28
2.4.2 Objetivos Específicos 28
2.5 Justificativa 29
3 Fundamentação Teórica 32
3.1 Teorias e seu Foco nas Organizações 32
3.1.1 Teoria Institucional 33
3.1.2 Teoria Geral dos Sistemas 36
3.1.3 Teoria da Complexidade 40
3.1.3.1 Sistema Complexo 41
3.1.3.2 Emergência 42
3.1.3.3 Auto-organização 43
3.1.3.4 Fractal 45
3.1.3.5 Co-evolução e co-adaptação 46
3.2 Organizações 47
3.2.1 Estruturas Organizacionais 48
3.2.2 Funções Administrativas 50
3.2.3 Processos Organizacionais 51
3.3 Organizações Complexas 52
3.4 Organizações em Rede 54
3.5 Tecnologia da Informação nas Organizações 56
3.6 Sistemas de Informação 58
3.7 Sistemas de Informação em Saúde 60
3.8 Sistemas de Informação Complexos 64
3.9 Integração Informacional 66
3.10 Diagrama Operacional da Pesquisa 69
14
4 Procedimentos Metodológicos 70
4.1 Posicionamento Epistemológico 70
4.2 Natureza e Abordagem de Pesquisa 72
4.3 Métodos de Pesquisa 73
4.4 Estratégia de Pesquisa 76
4.5 Desenho da Pesquisa 79
4.6 O Caso Selecionado 81
4.7 Coleta de Dados 83
4.7.1 Pesquisa Documental 84
4.7.2 Questionário 85
4.7.3 Entrevista Focada 89
4.8 Técnicas e Ferramentas de Análise dos Dados 91
4.8.1 Tratamento dos Dados da Pesquisa Documental 92
4.8.2 Tratamento dos Dados do Questionário 92
4.8.3 Tabulação e Análise das Redes 93
4.8.4 Análise da Dinâmica de Sistemas 95
4.8.5 Tratamento dos Dados das Entrevistas 96
4.9 Cuidados Metodológicos 97
5 Resultados e Discussão 100
5.1 Mapeamento das Redes dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS 100
5.1.1 Mapeamento Derivado da Pesquisa Documental 101
5.1.2 Rede de Sistemas Mapeada a partir do Campo 111
5.1.3 Rede Geral dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS 124
5.2 Enquadramento da Complexidade dos Sistemas de Informação em Saúde 129
5.2.1 Auto-organização 130
5.2.1.1 Rede ego do SISAIH e do SIHSUS 131
5.2.1.2 Rede ego do SINAN 134
5.2.1.3 Rede ego do BPA e do SIASUS 136
5.2.2 Co-evolução e Co-adaptação 138
5.2.3 Emergência 140
5.2.4 Fractal 144
5.2.5 Resumo do Enquadramento da Complexidade 146
5.3 Análise da Visão dos Gestores 146
5.3.1 A integração na ótica da auto-organização 147
15
5.3.2 A integração na ótica da co-adaptação e co-evolução 151
5.3.3 A integração na ótica da emergência 153
5.3.4 A integração na ótica dos fractais 156
5.4 Integração Informacional versus Complexidade 158
6 Conclusão 163
6.1 Síntese dos Resultados 163
6.2 Confronto com os Objetivos 166
6.3 Limitações da Pesquisa 169
6.4 Trabalhos Futuros 170
Referências 173
Apêndice A 191
Apêndice B 192
Apêndice C 196
Apêndice D 197
Apêndice E 202
Apêndice F 204
16
1 Introdução
Uma nova sociedade, informacional e global, surgiu nas últimas décadas
(MASUDA, 1982; TOFFLER; TOFFLER, 1995). Como característica mais importante
dessa sociedade, Castells (1999) cita a sua estrutura em redes, uma vez que a
produtividade e a concorrência são realizadas através de interações globais entre unidades
ou agentes com capacidade de gerar, processar e aplicar de forma eficiente a informação.
Para Hamel e Prahalad (1994), essa sociedade em rede tornou-se possível com o
desenvolvimento contínuo da tecnologia da informação e comunicação (TIC).
Nesta sociedade, onde a informação é considerada insumo básico e a TIC
ferramenta gerencial utilizada para geração de informações relevantes para a gestão,
empresas agruparam-se em torno de redes para formar, segundo Castells (1999), um novo
paradigma sócio-técnico que representa a base material da sociedade da informação cujos
aspectos centrais são: a informação como matéria-prima; as novas tecnologias penetrando
em todas as atividades humanas; a lógica de redes usando essas novas tecnologias em
qualquer sistema ou conjunto de relações; a flexibilidade de organização e reorganização
de processos; a crescente convergência de tecnologias específicas para um sistema
altamente integrado e interdependente.
Essas novas condições sócio-técnico-econômicas geradas pela TIC, também
promoveram profundas transformações no contexto organizacional, em consonância com a
economia e a sociedade em rede baseadas no conhecimento (SANTANGELO, 2002). Para
Tapscott e Caston (1995), a TIC surge como uma ferramenta indispensável para inserir a
organização neste novo contexto com a possibilidade de realizar inovações e desenvolver
novas estratégias.
Assim, organizações de vários setores investem cada vez mais em TIC e no uso de
sistemas de informação (SI), como as indústrias (OLIVEIRA, 1999), bancos (LUNARDI;
MAÇADA; BECKER, 2003) e o setor saúde (PEREZ et al., 2010), e os benefícios
relacionados aos investimentos nessas tecnologias têm sido objeto de constante avaliação
(O’BRIEN, 2004), em especial pela importância dos SI para agregar valor às organizações
(MUKHERJEE, 2008a).
17
No aspecto conceitual, a disciplina de SI implicitamente refere-se a um campo
multifacetado, de bases conceituais complementares, as quais permeiam tanto o método
quanto a prática (BASKERVILLE; MYERS, 2002) e decorrem diretamente da evolução da
teoria geral de sistemas (BERTALANFFY, 1975), cibernética (WEINER, 1948; ASHBY,
1956) e pensamento sistêmico em geral, tal como a análise e engenharia de sistemas
(BLANCHARD; FABRYCKY, 1998).
A conceituação clássica revela que um sistema pode ser definido como um conjunto
de elementos inter-relacionados que coleta (entrada), manipula e armazena (processo),
dissemina (saída) os dados e informações e fornece algum mecanismo de feedback para
análise e refino da entrada (BERTALANFFY, 1975), sendo um SI um caso restrito desta
definição.
Turban e Volonino (2009) apresentam um SI como um sistema simples, capaz de
coletar, processar, armazenar, analisar e disseminar informações para atender um propósito
específico. Stair e Reynolds (2006), por sua vez, analisam um SI como um conjunto de
partes inter-relacionadas que interagem para atingir objetivos ou, ainda, como um conjunto
de componentes interdependentes que formam um todo com um objetivo específico.
Aplicados às organizações, SI são artefatos tecnológicos construídos para
atenderem e aprimorarem as formas de controle daquelas e disseminarem as informações
através da sua estrutura, processos, funções de negócio e arquitetura informacional. Como
qualquer sistema simples, conforme descrito anteriormente, um SI inclui entradas (dados e
instruções), saídas (relatórios e cálculos) e engloba pessoas, procedimentos e infra-
estrutura física, operando em um determinado ambiente (NICKERSON, 2001; O’BRIEN,
2004; TURBAN; RAINER JR; POTTER, 2005).
Por outro lado, em um ambiente no qual a proliferação da TIC e, mais
incisivamente, o advento da Internet resultaram em uma mudança no nível de
complexidade inerente ao mundo (MERALI, 2004), as organizações e os SI vêm se
tornando cada vez mais complexos (LYCETT; PAUL, 1999; MCBRIDE, 2005; XIA; LEE,
2005), tese que esta pesquisa corrobora, e admite-se que a teoria da complexidade pode
lançar uma luz diferente sobre a compreensão dos fenômenos da área de SI.
Decerto, conforme Merali (2006), a evolução tecnológica teve o potencial de
aumentar a conectividade entre pessoas, aplicações e dispositivos, a capacidade de
armazenamento e processamento distribuído de dados e o alcance, escala e velocidade de
transmissão da informação. Esta transformação deu origem a organizações mais complexas
(AXELROD; COHEN, 1999), geralmente em forma de rede (HACKBARTH;
18
KETTINGER, 2004), e que contêm estruturas e processos descentralizados, nos quais
informações e conhecimentos são compartilhados além das fronteiras organizacionais em
densas relações (MERALI, 2006).
Conseqüentemente, as organizações vêm sendo consideradas como sistemas
complexos, dinâmicos e não-lineares que evoluem de maneira constante e previsível
(SERVA, 1992; KIEL; ELLIOT, 1997; AXELROD; COHEN, 1999; PASCALE et al.,
2000; STACEY, 2000; 2001) e estas idéias também vêm obtendo ressonância no campo de
sistemas de informação (MITLETON-KELLY; LAND, 2004; DHILLON; FABIAN, 2005;
MCBRIDE, 2005; JACUCCI; HANSETH; LYYTINEN, 2006; MERALI, 2006). A
complexidade organizacional refletiu-se especialmente no modo como os SI têm sido
estruturados e desenvolvidos (MITLETON-KELLY; LAND, 2004; MERALI;
MCKELVEY, 2006), bem como na necessidade de integração informacional.
De fato, o aumento no número de componentes a serem inter-relacionados entre
diferentes plataformas tecnológicas e de software, demanda sofisticadas arquiteturas de SI
que exigem projetos de desenvolvimento de sistemas mais complexos e que apresentam
uma grande quantidade de subsistemas e componentes que necessitam tratar e trocar
informações entre si (XIA; LEE, 2005), de forma integrada, coesa e íntegra.
No que se pode prognosticar, os SI considerados simples terão sucedâneos
compostos por um grande número de partes (subsistemas), denominados na literatura como
sistemas de informação complexos (SIC), partes estas caracterizadas por propriedades
coletivas que interagem dinamicamente com um alto grau de acoplamento e não-
linearidade, buscando desempenhar as funções demandadas pelo negócio (DHILLON;
WARD, 2002; MERALI, 2006; MUKHERJEE, 2008b). As propriedades dos SIC, como
dito, advêm de um campo que tem recebido recente e crescente atenção no segmento da
administração, qual seja a área das ciências da complexidade (THIETART, R.; FORGUES,
2011).
Os SIC diferem dos sistemas simples principalmente pela natureza das inter-
relações existentes entre suas partes, as quais se relacionam e se influenciam mutuamente
com as seguintes características (CILLIERS, 2000; BACKLUND, 2002):
• são constituídos de um grande número de unidades simples;
• as unidades interagem dinamicamente por troca de informação;
• há muitos loops de feedback diretos e indiretos;
19
• o sistema possui memória e, por conseguinte, armazena a história de seu
comportamento;
• o comportamento que emerge é determinado pela natureza das interações e não
pelo que está contido nas unidades.
A natureza complexa das inter-relações desses sistemas torna a compreensão dos
mesmos desafiadora. Segundo Mitroff e Linstone (1995), a incapacidade humana de gerir
eficazmente sistemas complexos de grande escala, quando confrontada com a concepção e
gestão dos resultados do uso desses sistemas:
• gera soluções marcadas pela omissão em reconhecer as interações entre os
componentes do sistema que foram concebidos de forma relativamente
independente;
• denota a incapacidade para antecipar os problemas e as reações técnicas em
situações de falhas ou gargalos desses sistemas;
• promove a desvalorização dos ativos de sistemas existentes no parque
tecnológico da organização.
Indiretamente, a qualidade da informação devido à articulação inadequada e à má
integração informacional entre os sistemas também são afetadas (SOUTHON; SAUER;
DAMPNEY, 1999; HEEKS, 2006).
Contudo, a integração de SI e de suas fontes de informação permite às organizações
que a tecnologia suporte adequadamente a sua lógica funcional e que estas fiquem melhor
preparadas para responder às constantes exigências do seu ambiente (GANESH, 2000).
Sordi e Marinho (2007) apontam diversos fatores do ambiente que justificam a
crescente demanda por integrações de sistemas, sendo os principais: aumento da
diversidade e quantidade dos SI nas organizações, busca de vantagens competitivas que
requerem melhor gestão da informação, exigências de órgãos reguladores por maior
agilidade no trâmite de informações e tendência por trabalhos organizados de forma
colaborativa, todos exigindo melhor fluxo informacional entre as organizações. Desta
forma, quanto mais complexa é uma organização e seu ambiente mais valor terão os
projetos de integração de SI, como afirma Martins (2005).
Na mesma proporção em que os SI tornam-se cada vez mais complexos e
abrangentes e aumenta-se a necessidade de compartilhamento de informações entre
aplicações diferentes, cresce em importância e dificuldade o esforço de articulação de seus
20
componentes frente à heterogeneidade das fontes integradas (BASS; CLEMENTS;
KAZMAN, 2003).
A título de aplicação de SIC no campo empírico, a adoção de TIC no setor de saúde
pública (SPIL et al., 2009), através do uso freqüente de sistemas de informação em saúde
(SIS), levou alguns autores a também considerarem os SI componentes do setor como
complexos (CARVALHO, 1997; GUIMARÃES, 2005; ALVES, 2006; ESCRIVÃO
JUNIOR, 2006; ROUSE, 2008; SHAW, 2009; PALEY, 2010).
No Brasil, há considerações similares na literatura em relação aos SIS que
compõem o sistema único de saúde (SUS), o qual é formado por várias dezenas de
software específicos para o setor, cujas bases informacionais se encontram intrinsecamente
inter-relacionadas.
Face ao exposto, em um cenário emergente no qual a complexidade inerente aos SI
cresce progressivamente, esta tese defende a idéia de que as inter-relações dos SIS
freqüentemente apresentam um comportamento desorganizado e desarticulado que afeta a
integração informacional tornando-a inadequada. A fim de conjugar estes dois escopos - o
das relações e interações sistêmicas complexas e o da integração informacional - a
pesquisa se propõe a avaliar a integração informacional entre os SIS componentes do SUS
à luz do conceito de complexidade.
Sendo assim, a organização dos capítulos da tese afluirá para uma caracterização
dos SIS do SUS como um sistema complexo, relacionando-o com a integração da
informação do setor à luz das teorias e conceitos organizacionais e de complexidade.
O caso selecionado para a investigação foi uma região de saúde do SUS no estado
de Alagoas, que contempla a capital Maceió e mais onze municípios. Esta região engloba
municípios de diferentes portes e estabelecimentos de saúde que operam SIS diversos, o
que poderia refletir a complexidade informacional que esta tese objetivou tratar.
Neste capítulo apresentou-se o tema e as considerações preliminares do estudo. No
capítulo 2 é apresentado o contexto da pesquisa, compreendendo a definição do ambiente e
do cenário, do problema, dos objetivos e da justificativa.
Realiza-se, no capítulo 3, uma fundamentação teórica pertinente à área do estudo,
embasada na teoria institucional, teoria geral dos sistemas e teoria da complexidade.
Ainda, discutem-se os conceitos de organizações, SIC, sistemas de informação, sistemas de
informação em saúde e integração informacional.
Descrevem-se, no capítulo 4, os procedimentos metodológicos apresentando o
desenho da pesquisa adotado no campo empírico. São expostos o posicionamento
21
epistemológico do pesquisador, seguido da abordagem, métodos, estratégia e desenho da
pesquisa. Ainda, os métodos de coleta e análise de dados são apresentados e são listados os
cuidados metodológicos tomados no transcorrer da pesquisa.
No capítulo 5 os resultados e as discussões das análises dos dados são apresentados
em três etapas: mapeamento das redes dos sistemas de informação em saúde,
enquadramento da complexidade dos sistemas e análise da integração informacional na
visão dos gestores de saúde da região I de Alagoas. Finalmente, as conclusões são expostas
no capítulo 6, onde também são feitas considerações sobre as limitações do estudo e
trabalhos futuros.
22
2 Contexto da Pesquisa
Neste capítulo, são descritos o ambiente da pesquisa e o cenário em que a mesma
está inserida, além do que são apresentados os objetivos e as justificativas com o intuito de
contextualizar o estudo desenvolvido.
2.1 Ambiente
As últimas décadas têm sido marcadas por profundas mudanças nas bases da
sociedade e do mundo, desencadeadas por contínuos avanços científicos e por uma
tendência para a globalização econômica e cultural, em meio a mudanças nas relações
sociais, nos sistemas políticos e nos sistemas de valores (HAMEL; PRAHALAD, 1994),
que são creditáveis, em parte, ao crescente uso das tecnologias digitais e à revolução
tecnológica promovida pela TIC.
Também por este prisma de mudanças, Castells (1999) descreve a sociedade
contemporânea como globalizada e em rede, centrada no uso e aplicação de informação e
conhecimento. Um dos grandes pilares em que se sustenta esta sociedade liga-se ao fato de,
através das TIC e com base nas redes de computadores e na Internet, as pessoas,
organizações e países estarem mundialmente conectados.
No contexto organizacional, o reflexo da sociedade em rede incidiu numa constante
reestruturação para tornar as organizações mais ágeis e flexíveis, focadas na redefinição de
processos de trabalho e supressão de camadas administrativas (KOHLS, 1999), que aliada
ao aumento da conectividade e à necessidade de mudanças rápidas e constantes em relação
ao ambiente, têm tornado as organizações, privadas ou públicas, inerentemente mais
complexas (DAMANPOUR, 1996; STACEY, 1996; BACKLUND, 2002; DOOLEY,
2002).
Assim sendo, a dinâmica do ambiente tem se alterado na direção de uma crescente
imprevisibilidade, complexidade e rapidez de mudanças que exigiram das organizações
maior amplitude e rapidez das interações entre os agentes, em função da globalização e das
modernas TIC. Tais fatos têm levado as organizações a buscarem arranjos competitivos e
23
cooperativos, tornando as fronteiras organizacionais cada vez mais difusas (ANSELMO,
2005).
As transformações organizacionais interagiram com a difusão das TIC e,
atualmente, como fruto dessa reestruturação complexa, as organizações em rede se
tornaram uma forma organizacional importante que substitui a forma multidivisional como
a maneira dominante de estruturar uma organização moderna (DIJKSTERHUIS; VAN
DEN BOSCH, 1999). As redes inter-organizacionais estabelecem-se como um novo meio
de cooperação e colaboração com o objetivo de tornar as organizações mais competitivas e,
portanto, na sua estrutura, as comunicações laterais são mais importantes do que as
comunicações verticais e as hierarquias são muito mais horizontais ou desaparecem
totalmente (MIGUELETTO, 2001).
Ainda a respeito das organizações em rede, Puffal e Tondolo (2008) explicam que a
informação encontra-se distribuída em diversos sistemas e precisa fluir adequadamente
para viabilizar a cooperação entre elas. A efetivação de interações entre os sistemas,
inclusive os SI, auxilia as organizações a suprirem necessidades de informações internas e
externas, evidenciando, assim, um ambiente colaborativo de integração informacional que
visa o alcance das metas organizacionais (SILVEIRA, 2003).
Com o aumento da complexidade organizacional, habilitada pela quantidade de
sistemas em operação nas organizações e pelas relações informacionais existentes, os SI
tendem a incorporar propriedades de natureza complexa em sua estrutura e
funcionalidades, impulsionados, principalmente, pela interação dinâmica entre eles e pela
integração processual e informacional, fazendo-os evoluírem para sistemas de informação
complexos (MCBRIDE, 2005; BENBYA; JACUCCI; HANSETH; LYYTINEN, 2006;
MCKELVEY, 2006; MERALI, 2006).
De fato, cada vez mais usuais em ambientes em rede como o descrito nesta seção,
os SIC são compostos por uma grande e diversificada quantidade de subsistemas inter-
relacionados com propriedades coletivas, cuja complexidade deriva da natureza
parcialmente conectada dos seus elementos e das dinâmicas não-lineares de suas relações
(DHILLON; WARD, 2002; MERALI, 2006).
Os subsistemas de um SIC encontram-se mutuamente inter-relacionados, de forma
que as alterações do estado de alguns elementos estão condicionadas ou refletem as
alterações do estado de outros elementos do sistema, mesmo que indiretamente. Assim, a
complexidade do SIC não surge de regras gerais complexas, mas advêm das interações
entre os componentes (MUKHERJEE, 2008b).
24
SIC diferem dos sistemas simples devido à natureza complexa e dinâmica das suas
interações, pois seus subsistemas influenciam-se uns aos outros através de diversas
conexões circulares ou recursivas presentes em loops de feedback. Esses ciclos de feedback
podem ser representados por um conjunto circular de entradas interconectadas, que em
função de sua estrutura e atividades geram respostas e comportamentos para o sistema
(CILLIERS, 2000; BACKLUND, 2002).
As interações estabelecidas pelos SIC são, na maioria das vezes, motivadas pelas
necessidades de integração informacional das organizações. De fato, com a migração para
ambientes colaborativos e a prevalência de SI inter-organizacionais, maximiza-se a
necessidade de integrar os componentes e os subsistemas que operam nas organizações
visando à troca e o compartilhamento de informação.
2.2 Cenário
A integração contribui para gerar uma relação ou rede de relações complexas entre
os diversos SI que constituem o SIC (KIEL; ELLIOT, 1997). Soluções recentes de
integração de sistemas, tais como Service-oriented Architecture (SOA), Enterprise
Resource Planning (ERP), Enterprise Application Integration (EAI), Business Process
Management (BPM), Business Intelligence (BI), Supply Chain Management (SCM) e
Wokflow (HALEVY et al., 2005), não simplificam o comportamento organizacional; pelo
contrário, aumentam ainda mais a teia complexa do fluxo da informação, adicionando mais
complexidade para a organização e, por conseguinte, para a estrutura do SIC.
A figura 1 ilustra um cenário formado pelas integrações estabelecidas entre os
diversos componentes de diferentes sistemas de informação, visando à integração de
informações entre eles.
25
Figura 1 - Integrações estabelecidas entre os componentes de diferentes sistemas de informação Fonte: Adaptado de Intersystems (2011).
As conexões entre os sistemas refletem as necessidades informacionais da
organização e proporcionam a formação de um SIC caracterizado por uma grande
quantidade de subsistemas heterogêneos e por relacionamentos complexos entre suas
unidades tecnológicas, representados na figura 1 por artefatos, tais como componentes,
módulos, serviços e banco de dados. A integração informacional maximiza a
movimentação da informação dentro da organização e eleva a sua capacidade de refletir as
mudanças exigidas pelo ambiente baseado no conhecimento.
Um exemplar de um SIC pode ser encontrado no setor de saúde pública, mais
especificamente no sistema único de saúde (SUS). O SUS é considerado como um sistema
burocrático, em sua essência, e complexo (BALDIJÃO, 1992; GUIMARÃES, 2005;
ALVES, 2006), ou seja, um SIC composto por sistemas de informação cujo estado corrente
em nível local é definido pelo comportamento da sua estrutura global e pelas interações
informacionais que ocorrem entre os seus diversos subsistemas, sendo essa uma
característica facilmente associada à complexidade. Esses subsistemas produzem uma
grande quantidade de informações referentes às atividades setoriais em saúde (SBIS,
2011).
Sendo assim, os sistemas de informação em saúde (SIS) integram as estruturas
organizacionais do SUS, sendo constituídos por diversos subsistemas que possuem como
propósito geral facilitar a formulação e a avaliação das políticas, planos e programas de
26
saúde, subsidiando o processo de tomada de decisão. Para tanto, conta-se com os requisitos
técnicos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e supervisão das
atividades relativas à coleta, registro, processamento, análise, apresentação e difusão de
dados e geração de informações (BRASIL, 2011).
Desta forma, a quantidade de relações entre os SI explodiu com as crescentes e
necessárias iniciativas de integração, uma vez que as informações sobre a situação de
saúde da população se encontram disseminadas em diferentes sistemas nos ambientes das
secretarias e unidades de saúde que formam o setor (ALMEIDA, 1998) e em todos os
níveis de governo (municipal, estadual e federal). Ademais, cada sistema interage não só
com outros do mesmo nível, mas também com aqueles de maior e menor nível
hierárquicos, tornando os SIS um sistema complexo organizado em diferentes escalas.
Além dos sistemas oficiais do Ministério da Saúde, as próprias organizações
desenvolveram e implantaram sistemas próprios para suprirem as lacunas ou carências dos
sistemas fornecidos pelo Ministério. Porém, todos os sistemas, sejam oficiais ou não,
relacionam-se e consolidam as informações coletadas nos níveis imediatamente superiores
até alcançarem a base nacional do governo federal.
Assim, por causa da existência de uma diversidade de subsistemas heterogêneos
desenvolvidos com diferentes tecnologias, organizados e relacionados inter e intra níveis e
com uma dinâmica particular de inter-relações devido às necessidades de integração
informacional do setor, caracteriza-se o conjunto dos SI´s que formam o SUS um SIC, o
qual é vislumbrado como um cenário propício para conduzir a investigação a ser
empreendida neste estudo.
2.3 Problema Já antes da instituição do SUS existiam iniciativas de dotar o setor saúde de
informações que subsidiassem a tomada de decisões e as ações dos gestores. Com a
implantação dos primeiros SIS, no final do século passado, verificou-se a necessidade de
se buscar mecanismos para integrar as informações oriundas das diversas esferas de gestão
e dos diferentes sistemas, que desde sempre tiveram entre seus principais problemas sua
fragmentação, com dificuldades de comunicação, interoperabilidade e padronização das
informações (MENDES, 2001).
27
Guimarães (2005) explica que a dispersão dos SIS é uma consequência direta da
fragmentação do processo de gestão federal do setor saúde, que tem profundas raízes
históricas e é pouco receptivo à incorporação do princípio de integralidade do SUS. O
processo tende a se reproduzir nas esferas estadual e municipal, conformando um modelo
que estimula cada organização a desenvolver isoladamente sistemas necessários ao
exercício de suas funções.
Ademais, a fragmentação e a desarticulação dos SIS em saúde trouxe sérias
implicações para os usuários do SUS. Uma vez que como a mesma pessoa pode receber
atendimento em diversas organizações de saúde ao longo de sua vida, as suas informações
ficam distribuídas em diferentes SIS, o que, segundo Contandriopoulos e Hartz (2004),
impossibilita a obtenção do histórico clínico integral do paciente, cujos dados estão
espalhados em diversas bases, nos locais onde ele foi atendido. Tudo isso pressiona
fortemente os custos dos sistemas de saúde com baixo impacto sobre as pessoas. Há,
portanto, dificuldades de projetar a trajetória dos pacientes no continuum dos cuidados
registrados em todos os SIS do SUS.
Visando superar a fragmentação dos SIS, ocorreu um incremento da demanda de
integração informacional do setor (GUIMARÃES, 2005; ALVES, 2006; MEDEIROS,
2008) e, assim, a complexidade inerente aos SIS cresceu progressivamente, emprestando-
lhes a compleição de um SIC, pois maximizaram-se as interações e inter-relações entre os
heterogêneos subsistemas constituintes. Neste ritmo, os subsistemas independentes, por
interagirem localmente, produzem informação a partir de um comportamento geral
organizado e bem definido em diferentes níveis de organização e esferas de relacionamento
(municipal, estadual ou federal).
Contudo, embora a informação seja pré-concebida para seguir um fluxo contínuo,
as inter-relações do SIC frequentemente apresentam um comportamento desorganizado e
desarticulado que afeta a integração informacional, tornando-a inadequada. Mesmo que os
SI constituintes do SIC tenham sido concebidos para formar um sistema uno, organizado e
estruturado em sua essência, como a informação se encontra distribuída, a interação
inapropriada dos subsistemas gera informação de pouca qualidade que culmina no mínimo
auxílio ao planejamento e à ação dos gestores.
Com o problema assim descrito, a intenção deste estudo pode ser sumarizada na
seguinte questão de pesquisa: de que modo a integração informacional prevista para o
Sistema Único de Saúde (SUS) é afetada pelas características de complexidade presentes
nos sistemas de informação em saúde?
28
Para estudar este tema um tanto incomum na área de administração, escolheu-se a
região I de saúde do SUS no estado de Alagoas como estudo de caso da pesquisa, que
engloba doze municípios, incluindo a capital Maceió, e opera diversos SIS nas áreas de
atenção à saúde, vigilância em saúde, gestão e participação social e regulação, controle e
avaliação.
2.4 Objetivos
A seguir serão apresentados os objetivos geral e específicos que nortearão a
condução desta pesquisa. O objetivo geral define o propósito do estudo e os específicos
caracterizam as etapas ou fases do estudo.
2.4.1 Objetivo Geral
O objetivo geral deste estudo é analisar a feição da integração informacional dos
sistemas de informação em saúde no SUS sob a ótica da complexidade, dentro do contexto
da região I de saúde de Alagoas.
2.4.2 Objetivos Específicos
A partir do objetivo geral, decorrem os seguintes objetivos específicos:
• Mapear a estrutura das relações estabelecidas entre os sistemas de informação em
saúde que compõem o SUS;
• Evidenciar as propriedades da complexidade nas relações mapeadas entre os
sistemas de informação em saúde do SUS;
• Identificar os mecanismos de integração de informação presentes nos sistemas de
informação complexos;
• Apontar os pontos positivos e negativos que afetam a integração informacional do
Sistema Único de Saúde (SUS) associados à complexidade dos sistemas de
informação em saúde.
29
2.5 Justificativa
Na literatura, verificaram-se poucas pesquisas referindo-se à relação entre SI e a
teoria da complexidade (MITLETON-KELLY; LAND, 2004). De fato, o conceito de
complexidade aplicado em estudos de SI é um domínio emergente e que caracterizará
pesquisas em um mundo cada vez mais interligado e em rede, e, assim, merece ser mais
explorado (MERALI, 2006; MERALI; MCKELVEY, 2006), como se tentou neste estudo.
Alguns estudos que trazem o conceito de complexidade para questões de pesquisa
podem ser encontrados no campo de: planejamento estratégico de SI (MUKHERJEE,
2008a), falhas de SI (MUKHERJEE, 2008b), desenvolvimento de SI (LYCETT; PAUL,
1999; XIA; LEE, 2005), habilidades e competências dos gestores de tecnologia da
informação (DHILLON; FABIAN, 2005). Entretanto, identifica-se uma lacuna para
perspectivas que tratem da integração informacional à luz das relações complexas
estabelecidas entre os sistemas. É neste espaço que o presente estudo pretende aportar
contribuições.
No Brasil, percebe-se que as agendas de pesquisa em SI (LUNARDI; RIOS;
MAÇADA, 2005; MACADAR; GRAEML, 2010) têm ignorado ou empreendido um
mínimo esforço para investigações que envolvam SIC. Ao observar o gap existente entre
as teorias da complexidade e a pouca atenção que é dada pela comunidade brasileira de SI
aos sistemas tidos como complexos, este estudo explora-o por sair das agendas típicas de
pesquisa e aplicar a teoria da complexidade nos SIS que compõem o setor de saúde pública
do Brasil. Dessa maneira, espera-se que o estudo desperte o interesse da comunidade
abrindo o debate para futuras pesquisas e, consequentemente, contribuindo para a geração
de conhecimento na área especializada.
Constata-se também a necessidade de investigação da complexidade aplicada ao
domínio das organizações do setor público (AGOSTINHO, 2003). Ao selecionar as inter-
relações existentes entre os SIS do SUS, esta pesquisa busca tratar a complexidade que
envolve esses sistemas em face da enorme rede de serviços públicos presente nos níveis
administrativos municipal, estadual e federal do setor, que cada vez mais adotam SI para
automatizarem suas operações (GUIMARÃES, 2005).
Além do mais, a saúde pública é um dos setores onde há maior necessidade de
informação para a tomada de decisões. Há um consenso sobre a importância central da
informação para avaliar o sucesso das políticas de saúde, que se manifesta não apenas na
literatura especializada (VIANNA; DALPOZ, 1998; HARTZ, 1999; SENNA, 2002), como
30
também em relatórios e recomendações de conferências de saúde, oficinas de trabalho do
SUS e eventos de sociedades científicas. Estas constatações propulsionaram a difusão dos
SI no setor, a partir de iniciativas para compor uma base de dados nacional de informações
em saúde, o que levou ao aumento das relações informacionais para apoiar a gestão, que
caracterizam esses sistemas com uma natureza complexa no seu nível informacional, tal
como esta tese possui interesse em analisar.
Em adição, Branco (2001) concluiu haver desarticulação na gestão dos dados
nacionais de saúde, constatação a servir de desafio aos futuros gestores. Os resultados de
sua pesquisa mostraram que as informações em saúde no SUS careciam de eficiência e de
abrangência quanto a aspectos sociológicos, o que permitiria melhor contextualização
destas informações, e também teriam deficiência quanto à sua gestão dentro dos sistemas
de informação do SUS. Entendeu aquele autor que a integração dos SI ou, ao menos, sua
padronização, poderiam minimizar a baixa qualidade das informações oriunda de dados
incompletos, constatação que deve servir de desafio aos futuros gestores e pesquisadores
da área.
Novaes (2002) justifica ainda que o estímulo à integração informacional efetivado
com base nos dados disponíveis nos SIS do SUS, gera, entre outras coisas: saberes para a
sociedade; aumento do número de usos e usuários das informações; capacitação dos bancos
de dados para armazenamento de histórias de vida e não apenas de históricos clínico-
patológicos, sem perder de vista a cidadania, a inclusão social e as decisões em saúde com
responsabilidade. Assim, estudos que abordem a temática da integração de sistemas
aplicada às informações em saúde revestem-se de uma grande relevância social e podem
contribuir direta ou indiretamente para melhoria do atendimento aos usuários do SUS e à
sociedade em geral.
Em relação ao campo das ciências administrativas, a nova relação de dependência
entre organizações e SI passou a ser a base para as transformações operacionais e
gerenciais exigidas pela necessidade de tratar a informação como recurso estratégico, de
modo a contribuir efetivamente para a melhora dos resultados organizacionais
(ALBERTIN, 2002). Assim, atualmente, identificar qual informação é importante e
relevante para a organização e para qual nível ela se destina, passa por definir claramente
todos os aspectos da complexidade que estão relacionados com a desarticulação e
fragmentação dos SI e seus efeitos nos fluxos informacionais. E este é também um bom
mote para empreender este estudo.
31
O capítulo seguinte aborda os aspectos teórico-conceituais considerados
apropriados que fundamentaram este estudo. Inicialmente, serão resgatados alguns
conceitos a partir da teoria institucional, da teoria geral dos sistemas e da teoria da
complexidade. Na sequência, serão abordados os conceitos referentes a organizações,
organizações em rede, sistemas de informação, sistemas de informação em saúde, sistemas
de informação complexos e integração informacional.
32
3 Fundamentação Teórica
Teorias dão base para que se extraiam conceitos robustos para se desenvolver uma
tese. Por essa razão, as mesmas foram trazidas em visão sintética para compor a trama
teórica deste estudo e serão abordadas a seguir, de acordo com o ilustrado na figura 2, que
esquematiza o percurso a ser seguido na pesquisa.
Figura 2 - Diagrama conceitual da pesquisa.
3.1 Teorias e seu Foco nas Organizações
As próximas subseções abordarão os aspectos teóricos considerados apropriados e
relevantes para esta tese a partir da teoria institucional, da teoria geral dos sistemas e da
teoria da complexidade, todas sob um enfoque organizacional. Suas escolhas se devem à
compatibilidade e à adequação para estudo e análise das influências do contexto dos
sistemas de informação no campo da saúde pública. De início, olhar-se-á a teoria
institucional, que enfatiza o contexto ambiental e a sua interação com a organização.
Tecnologia da Informação
Sistemas de Informação Complexos
Organizações
Organizações em rede
Sistemas de Informação em Saúde
Integração Informacional
Organizações de saúde
Sistemas Complexos
Teoria Institucional
Teoria Geral dos Sistemas
Teoria da Complexidade
Sistemas de Informação
Estruturas Processos
33
3.1.1 Teoria Institucional
A teoria institucional tem sido o esteio teórico de diferentes esforços de explicação
de fenômenos organizacionais, tendo aproximado seu foco das organizações com a
discussão de Merton (1957) sobre burocracia e burocratização, mediante regras e normas
que interferem no alcance de propósitos e processos como orientação de ações. A reboque
disto, com o passar do tempo, as organizações passaram a ser vistas como instituições, por
serem sistemas sociais que possuem metas e procedimentos estabelecidos, possuindo
valores por trás de requerimentos técnicos (SCOTT, 1991). Essa transformação é chamada
de institucionalização e é considerada um processo ligado a uma necessidade de
sobrevivência, de reconhecimento e de adaptação da organização aos interesses que
existem em seu ambiente (SELZNICK, 1971).
Já para Meyer, Boli e Thomas (1994), a institucionalização seria o processo pelo
qual um dado conjunto de unidades e padrões de atividade é normativa e cognitivamente
estabelecido em um local e praticamente considerado como legítimo.
Além do conceito essencial de institucionalização, a teoria institucional contribuiu à
teoria organizacional ao enfatizar a influência do ambiente sobre a organização e colocar a
legitimidade e o isomorfismo como fatores vitais para a sobrevivência daquela (FACHIN;
MENDONÇA, 2003), além do que, de acordo com Perrow (1986), trouxe o ambiente para
o contexto organizacional, analisando detalhes da interação organização-ambiente.
O espectro ambiental da teoria envolve a visão de ambiente técnico, caracterizado
pela troca de bens e serviços, enquanto que a visão de ambiente institucional conduz ao
estabelecimento e à difusão de normas de atuação, necessárias para o alcance da
legitimidade organizacional (MACHADO-DA-SILVA; FONSECA; FERNANDES, 1999).
Em ambas as visões o ambiente passa a ser conceituado não somente como um local de
suprimento de recursos e alvo de produção e rendimento, mas como uma fonte de
significados para os membros da organização e resultante da progressiva racionalização de
regras culturais que providenciam base independente para a construção das organizações
(SELZNICK, 1971).
Vieira e Carvalho (2003) ressaltam no escopo da teoria institucional, a vitalidade e
a aceitação dos conceitos de estruturas institucionais e campo organizacional. Para Scott
(1991), as estruturas institucionais consistem nas pressões de natureza:
• regulativa, que constrange e regula o comportamento por meio de regras,
monitoramento, sanções e punições de maneira formal;
34
• normativa, que introduz uma dimensão prescritivo-avaliativa na vida social,
incluindo valores e normas que definem os significados legítimos para fins
validados;
• cognitiva, que sustenta significados que são compartilhados entre os atores
acerca das estruturas regulativa e normativa.
Ainda segundo aquele autor, tais pressões são aceitas no campo organizacional e
definidas e redefinidas a partir da interpretação e interação entre os atores, estabelecendo
critérios para a legitimidade das ações, constructo amplamente abordado por
institucionalistas. A legitimidade sugere que os ambientes institucionais exercem pressão
sobre as organizações para justificarem suas atividades e isto as motiva à acomodação com
as estruturas institucionais prevalecentes (SCOTT, 1991).
A teoria institucional, portanto, se opõe às explicações consideradas como
determinantes das estruturas organizacionais pela abordagem funcionalista, de que os
arranjos estruturais são definidos a partir de características internas às organizações, como
tamanho e tecnologia (DONALDSON, 1999). O que se percebe no enfoque institucional é
que as estruturas são determinadas por fatores externos, como mudanças na legislação ou,
ainda, pelo desenvolvimento de sólidas normas sociais dentro da rede organizacional.
Carvalho, Vieira e Lopes (1999) observam que são várias as circunstâncias que
podem influenciar na adoção das estruturas e pressupõem, baseados na teoria institucional,
que as organizações são influenciadas por pressões normativas do estado e de outros
organismos reguladores presentes no ambiente. Assim, as organizações buscam adaptar
suas estruturas e processos às expectativas do contexto social no qual estão inseridas.
Por sua vez, o campo organizacional se refere a um grupo de organizações que se
constitui em uma área reconhecida da vida institucional e compartilha sistemas de
significados comuns (POWELL, 1991). A identificação dos campos organizacionais tem
contribuído para o exame dos tipos de diferenciação e dos sistemas de ligações que surgem
entre os diversos conjuntos de organizações presentes ou não em uma localidade, bem
como para o delineamento das influências culturais, políticas e técnicas (SCOTT, 2001).
DiMaggio e Powell (1983) afirmam que os processos de estruturação do campo ou
institucionalização consistem no aumento do grau de interação entre as organizações, na
emergência de estruturas de dominação e padrões de coesão bem definidos, no aumento na
carga informacional com o qual as organizações devem competir e no desenvolvimento de
consciência mútua entre os participantes em um grupo de organizações que estão
envolvidas em um empreendimento comum.
35
Ademais, para se estudar a formação e a institucionalização de um campo
organizacional são fundamentais a compreensão da natureza e da dinâmica da atividade
nele desenvolvida, sendo necessário salientar a importância das condições históricas na
modelagem da dinâmica do nível de campo e seus efeitos conseqüentes nas formas e
atividades organizacionais (GALVIN; SZYLIOWICZ; HUDSON, 2001).
Neste momento parece importante situar que o aumento da complexidade das
relações informacionais abordadas nesta pesquisa, pode ser identificado no campo
organizacional através dos processos de interação entre as organizações, pois, como
conseqüência do campo, as interações entre os atores (organizações, pessoas) ficam mais
complexas e atribuem ao contexto características mais dinâmicas nos movimentos de
cooperação e competição (POWELL, 1991). Também, ao envolver o compartilhamento de
um conjunto de normas e rotinas de trabalho, fica evidente que as interações do campo
interferem nas definições e redefinições das estruturas institucionais, o que também
influencia na complexidade organizacional e tecnológica.
A seu turno, no contexto dos sistemas de informação, o enfoque institucional tem
sido utilizado pelo seu potencial de ajudar a compreender como as instituições influenciam
o projeto, uso e disseminação das tecnologias dentro e entre as organizações
(ORLIKOWSKI; BARLEY, 2001). Segundo Avgerou (2001), um SI pode ser considerado
institucionalizado em uma organização quando é incorporado às práticas de trabalho das
pessoas e visto como legítimo, não sendo, portanto, considerado como uma inovação.
Tomando como exemplo o campo da saúde pública, L´Abbate (2003) assume na
análise institucional das organizações que o compõe, uma dimensão que trata a saúde como
instituição, o quê significa problematizar a própria constituição do seu campo como um
conjunto de saberes e práticas relacionados a um contexto amplo, de ordem político-social
e técnico-científica. Uma vez que as relações entre os SI se formam na medida em que o
campo está sendo constituído, SI inseridos neste contexto são afetados por normas, leis ou
portarias que determinam seu modo de operação e implantação, propiciando a natureza
complexa das inter-relações entre os sistemas durante o processo histórico de legitimação
dos mesmos no ambiente (MIGNERAT; RIVARD, 2009).
Aderentes à formação e propósitos do campo organizacional, as inter-relações
estabelecidas entre os sistemas de informação organizacional constituem um conjunto de
elementos interdependentes e em interação com vistas a atingir um objetivo, geralmente
visando uma maior integração informacional (HALEVY et al., 2005).
36
O estudo dos elementos, das relações entre estes elementos, assim como do objetivo
e do ambiente de um sistema, são abordados pela teoria geral dos sistemas, que serão
discutidas neste estudo a partir da análise das influências do contexto dos sistemas de
informação no campo da saúde pública.
3.1.2 Teoria Geral dos Sistemas
A teoria geral dos sistemas (TGS) foi desenvolvida a partir de 1940 e tem por
objetivo elucidar os princípios que podem ser aplicados a todos os tipos de sistemas em
todos os campos de pesquisa, através do estudo da relação dos sistemas e de seus
elementos, assim como de seus modos de ação ou comportamento (BERTALANFFY,
1975).
A TGS afirma que as propriedades dos sistemas não podem ser descritas
significativamente em termos de seus elementos separados e, dessa forma, a compreensão
dos sistemas ocorre somente quando se estuda os sistemas globalmente, envolvendo todas
as interdependências de suas partes (BERRIEN, 1968).
Bertalanffy (1976) define sistema como um conjunto de elementos inter-
relacionados entre si e com o ambiente. Churchman (1971) afirma que embora a palavra
sistema tenha sido definida de várias formas, há uma concordância generalizada no sentido
de que sistema é um conjunto de partes coordenadas para atingir um conjunto de objetivos.
Rechtin e Meier (1997), por sua vez, estabelecem um sistema como um conjunto de
diferentes elementos conectados ou inter-relacionados para desempenharem uma única
função não realizável pelos elementos isoladamente.
Ellis e Ludwig (1962) explicam sistema como um ente, processo ou esquema que se
comporta com alguma discrição, sendo sua função a de tratar e produzir informação em
uma referência temporal. Já Goldbarg e Luna (2000) enunciam sistema como qualquer
unidade conceitual ou física, composta de partes inter-relacionadas, inter-atuantes e
interdependentes.
Pode-se observar nas definições apresentadas que todos os autores são unânimes
em considerar as partes, conjunto de componentes, entes, processos, esquemas etc de um
sistema, como elementos em interação. Assim, embora não haja nenhuma inconsistência
entre essas definições, existem nelas enfoques mais específicos que denotam a pluralidade
de acepções e vinculações do conceito a diversos segmentos do saber científico, havendo,
37
no entanto, concordância ampla de que sistema é um modelo de natureza geral
(CHECKLAND, 1981) que congrega propriedades e que podem ser explicadas de acordo
com os princípios básicos, que são apresentados no quadro 1.
Princípio básico Descrição
Holismo Uma mudança em uma parte do sistema afeta todo o sistema Globalidade O todo é maior do que a soma das partes Equifinalidade Todos os sistemas podem alcançar o mesmo estado ou resultado através de
diferentes pontos de partida e abordagens Multifinalidade Um ponto de partida comum e a utilização de caminhos diferentes podem
levar a resultados diferentes Causalidade Diferentes partes do sistema podem ser afetadas em diferentes ocasiões
através de interações múltiplas entre elas
Quadro 1 – Princípios básicos dos sistemas segundo a teoria geral dos sistemas Fonte: baseado em Litterer (1973), Bertalanffy (1976), Checkland (1981), Boulding (1985).
Conhecendo as propriedades gerais dos sistemas é possível antever um complexo
conjunto de relações entre as partes (elementos) que os compõem, que estão inclusive
sujeitas a mudanças ou rearranjos de funções. Estas mudanças, ao mesmo tempo em que
afetam os subsistemas, também acarretam alterações no sistema maior. Lawrence e Lorsch
(1973, p. 24) corroboram com esta visão ao evidenciarem que “à medida que os sistemas
crescem, diferenciam-se em partes e o funcionamento destas partes separadas tem de ser
reintegrado para que o sistema inteiro volte a ser viável”.
Ademais, todo sistema pode ser visto em diferentes dimensões. O que é um
subsistema em uma visão mais ampla pode também ser considerado um sistema, no
momento em que se evidenciam as relações entre suas partes. Desse modo, a visão
sistêmica aborda o mundo como um conjunto de sistemas e subsistemas em implicações de
conter ou estar contido, onde sistemas podem constituir um super-sistema ou podem ser
reduzidos a subsistemas (MACIEL, 1974).
O relacionamento e acoplamento entre sistemas, de fundamental importância para
este estudo, pode ser entendido como a operação de relacionar a saída de um elemento
ativo de um sistema à entrada de outro elemento ativo de outro sistema. Ainda, de acordo
com Maciel (1974), só há relação através das entradas e saídas (interação externa) e através
de acoplamento (interação interna) e estas relações tornam os sistemas abertos e
eminentemente adaptativos, ou seja, para sobreviverem devem ajustar-se constante e
dinamicamente às condições do meio (CHURCHMAN, 1971).
Os sistemas diferem ainda em certos parâmetros que lhes assinalam um valor
dimensional específico (BOULDING, 1985), sendo eles: entrada (input), processamento ou
38
transformação (throughput), saída, resultado ou produto (output), retroação ou
retroalimentação (feedback) e ambiente, conforme ilustrado na figura 3. Ressalta-se que o
feedback é um mecanismo no qual uma parte da saída de um sistema volta à entrada, um
tipo especial de relação bastante útil nesta pesquisa.
Figura 3 – Elementos gerais de um sistema em seu ambiente
Fonte: Adaptado de Boulding (1985).
No âmbito organizacional, o enfoque sistêmico parte do princípio de que as
organizações estão abertas ao ambiente no qual estão inseridas e precisam manter com este
uma relação de interação adequada para a sua sobrevivência (MORGAN, 2002).
Dependendo do tipo do ambiente, diferentes estratégias são adotadas na adaptação
ao mesmo. Neste sentido, uma característica particular das organizações é sua capacidade
de estender seu ciclo de vida através de reorganizações estruturais para cada tipo de
ambiente, dando origem a novas formas organizacionais (FERREIRA; REIS; PEREIRA,
1997) e, portanto, sobrevivendo.
Na visão de Zuboff (1988), cabe às tecnologias de informação e aos sistemas de
informação a indução de novas formas organizacionais e tecnológicas face aos ambientes
turbulentos, pois aqueles possuem a capacidade da automatização e informatização para a
melhoria contínua dos processos e alcance de maior eficiência nos procedimentos
administrativos.
Ao serem reconhecidos como uma coleção de componentes inter-relacionados, SI
baseados em computador aderem de forma total à TGS e compete à gestão dos SI dentro de
uma organização, considerar os sistemas como entidades ou ativos tecnológicos, buscando
39
prever-lhes a estabilidade das inter-relações de seus componentes e acompanhar-lhes os
resultados gerados pelos seus usos (DHILLON; FABIAN, 2005).
Contudo, a presente pesquisa sugere que o aumento da complexidade informacional
e organizacional coloca desafios diferentes daqueles abordados no passado para
compreender as relações estabelecidas entre os SI. Argumenta-se que enquanto as teorias
tradicionais, tal como a TGS, foram baseadas em conceitos que negligenciam a
complexidade (MITLETON-KELLY, 2005; MERALI; MCKELVEY, 2006), as
contingências do ambiente, ancorado em uma sociedade e em uma economia em rede,
demandam teorias para, ao contrário, acomodarem a complexidade dos sistemas e
construírem uma visão que lide com redes de sistemas ao invés de sistemas discretos
delimitados e com a propriedade dinâmica dos sistemas ao invés de propriedades
estruturais estáveis (MERALI, 2006).
Cabe destacar aqui que a ênfase do enfoque sistêmico nos estudos organizacionais é
a definição da organização como um sistema estruturado em elementos ou componentes
interdependentes, caracterizados por uma acentuada interação entre todas as suas partes, de
maneira a produzir um todo unificado. Porém, na medida em que a complexidade das
organizações aumenta, as estruturas organizacionais tornam-se mais sofisticadas e o
processo de interação entre as partes também cresce, acarretando num dinamismo em que
as partes necessitam mudar constantemente de comportamento e configuração.
Em relação aos SI em operação na organização, as demandas de relações
informacionais entre as partes do sistema também acabam exigindo interações mais
robustas e proporcionam ao sistema articulações e inter-relações mais complexas, tal como
o tipo de relação sistêmica enfocada nesta pesquisa.
Apesar de acobertar as interações entre sistemas, seus elementos e o ambiente, a
TGS não é capaz de acomodar a dinâmica que as relações sistêmicas assumem de fato,
limitando, assim, a capacidade de representação dos sistemas e de suas inter-relações à luz
da não-linearidade, desordem, co-evolução, auto-organização, co-adaptação e caos
(MITLETON-KELLY; LAND, 2004; MERALI; MCKELVEY, 2006; MERALI; ALLEN,
2011). Esta limitação decorre do fato que a TGS é baseada em premissas ontológicas que
assumem primordialmente uma hierarquia persistente de organização dos sistemas, um
conjunto fixo de relações entre seus componentes e uma regulação de processos baseada
em loops de feedback estáveis, algo que não se vivifica com regularidade no mundo
organizacional da atualidade.
40
Assim, uma vez que SI´s podem ser interpretados como entidades complexas, tanto
do ponto de vista estrutural como funcional, conceitos chave da teoria da complexidade
deveriam ser aplicados nas discussões sobre a compreensão das inter-relações complexas
dos seus componentes. Tais conceitos deveriam também ser extensíveis aos sistemas de
informação em saúde, uma vez que os mesmos operam em uma rede de cuidados de saúde
e requerem interações e relações constantes entre seus componentes, para disponibilizarem
para os profissionais de saúde e gestores informações de valor sobre os pacientes.
No emprego da TGS, o tratamento da complexidade relacional e da dinâmica entre
os sistemas é fundamental, porém, na ótica em debate, este tratamento é mais
adequadamente abordado pela teoria da complexidade (MERALI, 2006), o que justifica a
sua escolha para este estudo.
Neste ponto, esse estudo procura explorar os conceitos e métodos oferecidos pela
teoria da complexidade para lidar com esta lacuna e, assim, a explicitação da teoria e das
propriedades complexas de sistemas é abordada a seguir.
3.1.3 Teoria da Complexidade
A teoria da complexidade é considerada uma teoria guarda-chuva que se dirige,
explicita e implicitamente, para uma visão cada vez mais aproximada da realidade, sem
simplificação e sem reducionismo (AXELROD; COHEN, 1999).
É referenciada nas mais variadas ciências, tais como biologia, computação,
matemática, física, e visa lidar com os aspectos do comportamento de sistemas complexos
que não são acomodados adequadamente na teoria geral de sistemas (PHELAN, 1999).
Comporta um conjunto emergente de conceitos provenientes de várias teorias,
chegando mesmo a possuir um vocabulário comum com a TGS, tanto que muitos dos seus
aspectos também figuram nas discussões daquela teoria. Termos como conectividade,
interdependência, feedback e emergência transmitem quase o mesmo significado em ambas
as teorias, porém, a teoria da complexidade estende alguns destes conceitos e introduz
outros novos, tais como os já citados co-evolução, co-adaptação, auto-organização, auto-
similaridade, caos (MITLETON-KELLY; LAND, 2004), com o intuito de ampliar sua
capacidade de representar e articular as principais características da dinâmica estrutural e
comportamental dos sistemas complexos.
41
Considera-se neste estudo que estes conceitos, exclusivos da teoria da
complexidade, são cruciais para a investigação das inter-relações de sistemas de
informação complexos.
3.1.3.1 Sistema Complexo
Um sistema complexo pode ser definido como sendo um sistema composto por uma
grande quantidade de subsistemas heterogêneos e inter-relacionados com propriedades
coletivas (DHILLON; WARD, 2002; MERALI, 2006), cuja complexidade decorre
principalmente da natureza interdependente dos componentes e da dinâmica não-linear que
tornam o comportamento dos mesmos difícil de prever, implicando que pequenas
mudanças nas entradas podem ter efeitos inesperados nas saídas (PASCALE et al., 2000).
As principais propriedades dos sistemas complexos são apresentadas no quadro 2.
Propriedade Complexa Descrição
Comportamento dinâmico
O sistema encontra-se em contínua mudança na busca pelo equilíbrio
Dinâmica não-linear Ocorrência de laços de feedback entre as partes componentes do sistema e entre estes componentes e as estruturas que emergem em níveis hierárquicos mais altos
Grande número de componentes independentes
Subsistemas heterogêneos e inter-dependentes que formam o sistema recaem no aumento do número de conexões, interações e laços de feedback
Comportamento emergente O todo é maior do que a soma das partes e o todo exibe padrões e estruturas que surgem espontaneamente do comportamento das partes
Efeitos em múltiplas escalas Ocorrência de efeitos e interações em pequenas escalas produzem as estruturas em grande escala que, por sua vez, modificam a atividade na pequena escala
Quadro 2 – Principais propriedades dos sistemas complexos Fonte: baseado em Pascale et al. (2000), Mitleton-Kelly e Land (2004), Merali (2006).
Conforme Mukherjee (2008b), a complexidade dos sistemas não surge de regras
gerais complexas, mas sim da interação entre o grande número de subsistemas que os
constituem. Estes subsistemas interagem uns com os outros construindo e reconstruindo a
organização das suas relações no nível local e influenciando o comportamento e a estrutura
global do sistema, sendo extremamente mutáveis. Cabe aqui o que Anselmo (2005) e
Paschoalini (2008) ressaltam da complexidade aplicada nas teorias administrativas, qual
seja, que as organizações apresentam relações múltiplas entre suas partes, internas e
externas, sendo que uma causa pode implicar em diferentes efeitos, tornando a organização
não-linear, instável e imprevisível. Além disso, o ambiente externo das organizações tem
42
se tornado cada vez mais dinâmico, o que dificulta identificar os resultados futuros das
decisões gerenciais atuais.
Por essa mutabilidade quase intrínseca dos sistemas complexos, o termo caos tende
a dominar o discurso sobre a importância da ciência da complexidade nos estudos de outras
áreas. Contudo, conforme Merali (2006), o conceito de sistemas caóticos é muitas vezes
confundido com o conceito de sistemas complexos. Por isso, é particularmente importante
reconhecer-lhes uma distinção.
Em termos matemáticos, os sistemas caóticos têm propriedades específicas de um
sistema determinístico quase imprevisível. Como Bar-Yam (1997) aponta, o conceito de
sistema caótico apresenta em si um paradoxo, já que um sistema determinístico, por
definição, é aquele cujo estado em um momento determina completamente o estado de
todos os momentos futuros; porém, na prática, o estado de um sistema caótico é difícil de
prever devido à sua sensibilidade às condições iniciais, pois o que acontece no futuro é
altamente influenciado pelo estado atual e a sua dinâmica envolve algumas poucas
variáveis que revelam comportamentos emergentes característicos.
3.1.3.2 Emergência
Por sua vez, o fenômeno da emergência é referenciado na teoria da complexidade
como um processo de formação de padrões complexos a partir de uma multiplicidade de
interações simples. Segundo Anderson (1999) e Gleiser (2002), propriedades emergentes
são aquelas atribuídas ao sistema como um todo, não sendo encontradas em nenhuma parte
individual do sistema. Assim, tais propriedades emergem a partir das interações locais dos
subsistemas, de acordo com regras próprias desenvolvidas de forma autônoma pelas partes
locais.
As propriedades emergentes pressupõem um modelo de múltiplos níveis, visto que
as propriedades em determinado nível dependem das interações das partes no nível
imediatamente inferior. A figura 4 ilustra um sistema formado por interações locais entre
seus componentes que apresenta comportamento emergente. Nele, a complexidade do todo
(estrutura emergente local) é maior do que a da soma das partes (interações locais) e a
propriedade global - o comportamento emergente - retroalimenta os componentes
individuais pelos quais foi produzida.
43
Figura 4- Comportamento emergente global a partir das interações locais nos sistemas complexos Fonte: Adaptado de Mukherjee (2008a).
Para Merali (2004), a emergência ocorre quando as propriedades macroscópicas,
considerando o sistema como um todo, surgem a partir das microscópicas, considerando o
sistema do ponto de vista dos componentes locais (interações, relações, estruturas e
comportamentos). Logo, um determinado comportamento observado em um certo nível é
considerado emergente se não pode ser entendido e analisado separadamente por todos os
constituintes daquele nível. O comportamento emergente torna-se, assim, um fenômeno
novo e especial para o nível considerado, originado a partir das interações entre a estrutura
global e os componentes do nível local. Ainda, cada um dos níveis pode também constituir
um novo sistema complexo composto por novos níveis inferiores (MERALI;
MCKELVEY, 2006).
3.1.3.3 Auto-organização
Estendendo a discussão, a combinação de estrutura e emergência leva ao conceito
de auto-organização, que é o resultado de um comportamento emergente com o efeito de
alterar ou criar uma nova estrutura ou nível no sistema (MUKHERJEE, 2008a). Neste
sentido, cada nível superior do sistema tem sua própria escala de organização e cada novo
nível gerado possui outros tipos de relacionamentos e propriedades, significando dizer que
um sistema complexo em um dado nível é composto de outros sistemas complexos de nível
mais baixo que interagem e criam a ordem do nível superior.
O fenômeno de auto-organização tem sido vastamente estudado e explorado em
muitos sistemas de diferentes tipos e tamanhos. Como explicam Galindo et al. (2007), os
diversos sistemas auto-organizadores apresentam em comum cinco características-chaves.
A primeira diz respeito ao constante processo de criação e transformação estrutural, bem
44
como o aparecimento de novos padrões de comportamento adaptativos, apresentando
nítidas características de desenvolvimento, aprendizado e evolução. A segunda está no fato
destes sistemas, estruturalmente abertos, operarem em pleno estado de afastamento do
equilíbrio. A terceira característica refere-se à necessidade do constante fluxo de energia
através do sistema para que os mesmos mantenham suas qualidades de auto-organização.
A quarta característica está relacionada com o papel central dos laços de realimentação na
consolidação e manutenção da dinâmica organizacional. Já a quinta e última característica
relaciona-se à não linearidade das conexões, devido ao fato dos laços de realimentação
internos não assumirem relações lineares de casualidade em função das diversas interações
mútuas existentes entre os elementos da organização.
Langton (1991) explica que o surgimento dessas estruturas auto-organizadas se dá
devido a padrões complexos de interação e sua rede de inter-relações e a diversidade dos
ciclos de feedback induzem à geração de uma variedade de formas, com diferentes
conseqüências. Assim, os ciclos podem manter espontaneamente uma condição
homeostática (tendência ao estado de equilíbrio) ou podem gerar novas e mais complexas
formas de organização. Nesta pesquisa, as relações circulares estabelecidas entre os SIS
são entendidas como traços básicos da auto-organização.
Kauffman (1993) mostra que os padrões de comportamento emergentes se
desenvolvem em uma seqüência regular (ou ciclos) com três estados distintos:
• um regime ordenado, composto por estruturas rígidas que não mudam ou
possuem oscilações periódicas;
• um grande regime de desordem, que é muito instável para o surgimento da
ordem;
• um regime de transição, ordenado o suficiente para permitir a estabilidade, mas
capaz de transformar novas estruturas.
Além do mais, Kauffman (1993) constatou que o grau de conectividade, ou seja, o
número de conexões que cada componente estabelece com os outros componentes, é um
fator crítico para o aparecimento de estruturas auto-organizadas, pois se as inter-relações
não forem suficientes, a rede de relações ficará congelada para o ciclo de um mesmo
estado, e, se forem muitas, o sistema torna-se excessivamente instável e altamente
desordenado, desencadeando uma reação maior. Este tipo de sistema, com grande potencial
criativo e inovativo, encontra-se em uma condição chamada de fronteira do caos
(LANGTON, 1991), região que é reconhecida como sendo o limiar entre a estabilidade e a
instabilidade.
45
3.1.3.4 Fractal
Da teoria da complexidade resgata-se, ainda, a idéia de fractal, outro importante
conceito para este estudo, que é referenciado como uma manifestação geométrica de
sistemas dinâmicos e caóticos. O termo fractal significa quebrar em frações, que são
pequenas partes que se reproduzem em escalas diferentes e que continuam se relacionando
com o todo do sistema. Esta propriedade dos fractais é denominada de auto-semelhança e é
observada na simetria através das escalas, consistindo em que pequena porção do fractal
poder ser vista como uma réplica de todo o fractal numa escala menor (AHMED; YASIN,
2010).
Fractais possuem elementos entrelaçados e complexos dispostos em níveis e seus
mesmos padrões reaparecem em todos os níveis analisados (DHILLON; FABIAN, 2005).
Esta propriedade, denominada invariância de escalas, é exclusiva dos fractais, significando
que os mesmos padrões emergem em qualquer nível de análise. A figura 5 a seguir
esquematiza um fractal. Nela, são ilustradas as escalas e os relacionamentos de cada nível
que se encontra auto-contido nos níveis inferiores, demonstrando visualmente as suas
propriedades.
Figura 5 – Esquematização de um fractal
Fonte: Baseado em Ahmed e Yasin (2010).
Nos fractais, a auto-similaridade das formas ou estruturas é outra propriedade que
se destaca. Ao se dividir o todo iterativamente em partes, as partes, por menores que sejam
apresentam formas e características semelhantes ao todo, ou seja, a parte reflete a estrutura
do todo, como pode se observar na figura acima. Diz-se, então, que o todo está presente na
parte e que a parte está presente no todo (DHILLON; FABIAN, 2005). Desta forma, a
Input Output
46
auto-similaridade proporciona um sentido de ordem a estruturas aparentemente irregulares
que apresentam um comportamento complexo.
3.1.3.5 Co-evolução e co-adaptação
De acordo com a teoria da complexidade e reforço de Mukherjee (2008b), é
possível modelar o comportamento complexo de um sistema examinando as regularidades
que emergem das interações dos seus componentes através da aplicação do conceito de
sistema complexo adaptativo (complex adaptative system - CAS).
CAS, como conceito, denota um sistema aberto composto de muitos elementos
heterogêneos que interagem não linearmente ao longo do tempo uns com os outros e com o
ambiente, capaz de adaptar seu comportamento baseando na experiência que o meio
envolvente proporciona (MAXFIELD, 1996). O CAS se distingue dos demais sistemas
complexos pelas propriedades de trajetórias evolutivas, equilíbrio pontuado, co-evolução e
co-adaptação.
A propriedade de trajetórias evolutivas implica que o futuro de um CAS a partir de
um dado momento não pode ser determinado pelo conhecimento completo do estado atual.
Já o equilíbrio pontuado é a tendência de um CAS possuir padrões estáveis de atividade
por longos períodos de tempo, seguido por um curto e rápido período de transição de
mudanças nos padrões, seguido novamente por novos padrões estáveis de atividade
(MUKHERJEE, 2008b).
Já a co-evolução é a capacidade de vários elementos de um sistema evoluírem
interativamente e, assim, a evolução de um elemento torna-se parcialmente dependente da
evolução de outros elementos relacionados. A co-evolução dos sistemas em um ambiente
dinâmico pode ser vista como um importante mecanismo de sustentabilidade do
ecossistema do qual os sistemas fazem parte (MERALI, 2006).
De forma similar, a co-adaptação é a habilidade de um elemento se adaptar às
mudanças do meio envolvente a partir da interação com outros elementos existentes
(MUKHERJEE, 2008a). Essa capacidade de adaptação mútua pode ser prevista pela
propriedade de auto-organização anteriormente apresentada.
Assim, os conceitos de co-evolução e co-adaptação observam que grande parte do
ambiente percebido pelo CAS, consiste em interações com outros sistemas que estão
igualmente se adaptando e evoluindo e acarretam a geração de variedades dos sistemas. Na
47
terminologia da complexidade, permitem a exploração dos espaços de possibilidades, que
encoraja abordagens mais flexíveis para tratar a dinâmica dos sistemas (MITLETON-
KELLY, 2005).
Com estes arranjos, finalmente é possível defender a ideia de que a teoria da
complexidade é o ponto chave da superação do pensamento linear da TGS, pois segue uma
concepção mais abrangente ao considerar que os efeitos de um sistema retroagem sobre as
causas e as realimentam (SHAW, 2009), sendo o feedback não-linear um fator de
equilíbrio dinâmico.
A partir das teorias abordadas neste referencial, alguns dos conceitos apresentados
são mandatórios para o desenvolvimento da pesquisa e por isso são aprofundados a seguir.
Assim, as próximas seções tratam dos aspectos conceituais referentes a organizações,
organizações em rede, sistemas de informação e sistemas de informação em saúde, sob o
enfoque da complexidade.
3.2 Organizações
As teorias da administração evoluíram em resposta aos desafios do ambiente
incorporando os conhecimentos e modelos de ciências mais antigas, como discorrem
Soffner (2002) e Anselmo (2005).
A visão simplificada e linear das organizações resultou em diversas limitações dos
modelos mecanicistas e orgânicos, conforme discutido por vários autores (FERREIRA;
REIS; PEREIRA, 1997; MORGAN, 2002), pois uma premissa dos modelos anteriores
consistia em assumir as organizações como sistemas lineares, os quais eram caracterizados
por relações simples de causa e efeito e por propriedades aditivas igualmente simples, nas
quais o sistema poderia ser descrito pela soma das partes. A realidade organizacional,
entretanto, provou-se mais complexa, como se verá.
De início, para Etzioni (1978), as organizações são idealizadas como unidades
sociais ou agrupamentos humanos, intencionalmente construídas e reconstruídas, a fim de
atingirem objetivos específicos e permeiam todos os aspectos da contemporaneidade.
Scott (2001) agrega outros elementos à definição de organização, enunciando-a
como coletividades que são estabelecidas para a concretização de objetivos específicos e
possuem características que incluem fronteiras relativamente fixas, uma ordem normativa,
níveis de autoridade e um sistema de comunicações.
48
A seu turno, Hall (2004) acrescenta que tais coletividades estão inseridas em um
ambiente e tomam parte de atividades ou funções que normalmente se encontram
relacionadas a um conjunto de metas, sendo que as pessoas estão posicionadas e
distribuídas em uma estrutura organizacional, prevista sob diversos aspectos em várias
teorias organizacionais.
3.2.1 Estruturas Organizacionais Segundo Shrivastava (1994), a estrutura organizacional refere-se ao padrão de
autoridade e às relações de responsabilidade que existem em uma organização. Assim, a
estrutura projeta e organiza os relacionamentos dos níveis hierárquicos e o fluxo das
informações essenciais da organização, sendo criadas para minimizar e regular a influência
das variações individuais existentes na mesma (HALL, 2004).
As organizações apresentam configurações estruturais diferenciadas uma vez que
não há uma estrutura única que seja altamente efetiva para todas elas, podendo as
estruturas assumirem diversas formas e estarem estreitamente vinculadas ao ambiente no
qual as organizações estão inseridas (DAMANPOUR, 1996; DONALDSON, 1999). Na
visão de Castells (1999), o surgimento de novas formas organizacionais ocorre com o
propósito de melhor lidar com a incerteza causada pelo ritmo veloz das mudanças do
ambiente econômico, institucional e tecnológico. Ao acompanharem a velocidade das
mudanças na sociedade contemporânea, as organizações e, por conseguinte, as formas
estruturais, evoluíram e tornaram-se complexas.
Mintzberg (2005, p.10) anuncia que a “estrutura de uma organização pode ser
simplesmente definida como a soma total das maneiras pelas quais o trabalho é dividido
em tarefas distintas e como é feita a coordenação dessas tarefas”. Aquele autor propõe
cinco configurações básicas para o delineamento dessa estrutura e apresenta alguns fatores
situacionais associados.
A primeira delas é a configuração simples, constituída pela centralização do poder,
mecanismos de comunicação sob as bases da supervisão direta e presente em ambientes
dinâmicos, dada sua formatação de facilitar a flexibilidade e a adaptação. A segunda,
denominada burocracia mecanizada, possui altos níveis de padronização e descentralização
horizontal limitada e é encontrada em ambientes simples e estáveis, evoluindo para a
burocracia profissional, onde se é possível trabalhar com certa autonomia, por meio da
49
descentralização vertical e horizontal e a padronização de habilidades sob a modelagem de
ambiente estável e complexo. Há ainda a forma divisionalizada, onde a estrutura é dividida
em unidades de negócios baseadas em mercados diversificados e, por fim, a configuração
da adhocracia, com a flexibilidade e ajustamento mútuo, tipo esse ideal para ambientes
complexos e dinâmicos devido às suas características de autoridade descentralizada e
menor número de regras.
Por sua vez, Morgan (2002) discorre sobre a facilidade em ver a organização como
uma estrutura feita de partes, causas e efeitos, estímulos e respostas. Enfatiza ainda que
estrutura, função, comportamento e todos os outros traços da operação da organização,
como um sistema aberto, estão fortemente ligados uns ao outros; essa interdependência
funcional entre as partes não poderia ser circunscrita a uma simples concepção de estrutura
ótima, sendo necessário olhar além das fronteiras organizacionais.
Em sua metáfora da organização como fluxo da transformação, procura romper
com o determinismo linear de causa e efeito ao considerar as organizações como sistemas
dinâmicos complexos que operam em ambientes imprevisíveis e respondem a eles também
de forma imprevisível. Tal metáfora passou a incorporar os conceitos e princípios da teoria
do caos e complexidade e de ideias relacionadas com a cibernética e dialética.
Atualmente, a organização isolada tem perdido importância na sociedade
contemporânea, pois as tecnologias da informação aliadas a um novo paradigma de
competição suplantaram essas organizações que abandonaram as estruturas piramidais
procurando as relações de parcerias e colaborações (MILES; SNOW, 1994). Assim, as
estruturas interorganizacionais ou em rede emergem num ambiente competitivo onde
impera a necessidade de especialização e flexibilidade, de escala e escopo (PUFFAL;
TONDOLO, 2008) e são conceituadas como uma configuração estrutural com base em
atividades distribuídas e especializadas e em um conjunto de relacionamentos
fundamentado na interdependência.
No que tange à relação da estrutura organizacional com o fluxo da informação,
Ostroff (1999) enfatiza que as estruturas hierárquicas transferem informação verticalmente
por meio de uma cadeia de comando, mas inibem a transferência horizontal que deve
atravessar as barreiras interorganizacionais. Aquele autor argumenta que o maior desafio
para os gestores organizacionais na sociedade da informação, é criar uma estrutura capaz
de compartilhar e integrar a informação, e as estruturas interorganizacionais possibilitam
este compartilhamento, ligando as pessoas e estas às informações e permitindo que a
50
informação flua horizontalmente de forma integrada, sem estar restrita como outrora aos
fluxos top-down e bottom-up.
3.2.2 Funções Administrativas As estruturas organizacionais devem ser delineadas à luz das quatro funções básicas
da administração: o planejamento, a organização, a direção e o controle. Para Stoner (1999,
p.15), “administrar, portanto, é o processo de planejar, organizar, liderar e controlar os
esforços realizados pelos membros da organização e o uso de todos os outros recursos
organizacionais para alcançar os objetivos estabelecidos”.
A função de planejamento é a atividade mediante a qual se determina,
antecipadamente, os objetivos e ações a serem postos em prática e, assim, a organização
dispõe e aloca os recursos com vistas ao alcance desses objetivos. Já a função de direção
envolve a liderança e a coordenação das atividades e recursos na busca por resultados. O
controle tem o intuito de medir e avaliar o desempenho e o resultado das ações
implementadas (STONER; FREEMAN, 1999). Na prática, o processo de administração
não envolve quatro conjuntos frouxamente relacionados de atividades, mas sim um grupo
de funções interativas, onde várias combinações dessas atividades costumam acontecer ao
mesmo tempo.
Araújo (2009) observa que a informação é denominador comum às funções
administrativas, pois toda ação é baseada em informação e a comunicação informacional é
fundamental para todos os processos.
Especialmente para as funções de planejar, organizar e controlar, a informação é
insumo básico ao relacionar-se às tarefas de tomar decisões. No planejamento, totalmente
voltado para o futuro, a informação é requerida para nortear planos e determinar objetivos.
Dentro da função organizar, a definição de estruturas e responsabilidades a serem
atribuídas a cada uma das unidades, envolve o levantamento de informações estratégicas
de gestão. Já a função controle depende da informação imediata a respeito do desempenho
organizacional, para facilitar a comparação com os objetivos previamente estabelecidos.
No âmbito das transformações das organizações complexas, exigem-se das funções
administrativas que elas contribuam adequadamente às questões de planejamento e
controle, essenciais para reordenação da missão e objetivos institucionais tão comuns em
ambientes dinâmicos, através de sua implementação em processos.
51
3.2.3 Processos Organizacionais Hall (2004) e Oliveira (2009) explanam que a estrutura é o espaço em que ocorrem
todas as ações organizacionais e constitui ainda a dimensão fundamental do conjunto dos
processos organizacionais.
Na concepção mais freqüente, processo organizacional é “uma série de atividades e
tarefas lógicas e seqüencialmente inter-relacionadas, organizadas com a finalidade de
produzir resultados específicos para realização de uma meta, caracterizando-se por
entradas mensuráveis, valor agregado e saídas mensuráveis” (HALL, 2004, p. 132).
Como explica Gonçalves (2000), há três categorias básicas de processos:
• os processos de negócio (ou de cliente), que caracterizam a atuação da empresa e
que são suportados por outros processos internos, resultando no produto ou
serviço que é recebido por um cliente externo;
• os processos organizacionais ou de integração organizacional, que são
centralizados na organização e viabilizam o funcionamento coordenado dos
vários subsistemas da mesma em busca de desempenho geral, garantindo o
suporte adequado aos processos de negócio;
• os processos gerenciais, que são focalizados nos gerentes e nas suas relações e
incluem as ações de medição e ajuste do desempenho da organização.
De maneira geral, os processos podem ser internos (quando têm início, são
executados e terminam dentro da mesma organização) ou externos. Há ainda processos
inter ou intra-organizacionais, quando envolvem diferentes organizações para a sua
execução. Eles podem também ser horizontais e verticais, dependendo da sua orientação
básica com relação à estrutura organizacional.
Os processos verticais usualmente se referem ao planejamento e ao orçamento
organizacional e se relacionam com a alocação de recursos. Os processos horizontais são
desenhados tendo como base o fluxo do trabalho, pois são processos de informação e
decisão criados para a coordenação das atividades que envolvem as várias unidades
organizacionais (HARRINGTON, 1991).
Importante ressaltar que os processos organizacionais são constituídos por um
grupo de atividades manipuladas e conectadas por meio de informações e, portanto,
determinam o fluxo da informação dentro da organização. Sob a visão da tecnologia da
informação, processos são automatizados com a implantação de software que leva em
52
consideração a visão estratégica que a organização emprega nas suas metas e a associa ao
uso dos sistemas de informação buscando a otimização dos resultados (O’BRIEN, 2006).
A tecnologia de workflow, através da automatização dos processos de negócio
executados na organização, é um software que proporciona, além da redução de custos,
tempo, erros e redundância na execução dos processos, um maior controle sobre os
mesmos, incrementando a qualidade dos processos, de seus resultados e da organização
como um todo (THOM; LAU; IOCHPE, 2007).
Como explicam Thom e Iochpe (2003), a gestão por processos associada à
tecnologia de workflow pode trazer diversos benefícios à organização, tais como: descrição
precisa e não ambígua dos processos de negócio existentes; melhoria na definição de novos
processos; maior eficácia na coordenação do trabalho entre diferentes agentes; obtenção
em tempo real de informações precisas sobre o andamento dos processos; e padronização
dos processos executados, de forma manual ou automatizada, pela organização.
3.3 Organizações Complexas Inicialmente, a organização complexa se orientava pela estrutura formal de
hierarquia e papéis e, a exemplo das burocracias, apresentava uma divisão sistemática do
trabalho, na qual as atribuições de cada participante eram estabelecidas com base em
padrões e procedimentos técnicos. Portanto, tratava-se geralmente de organizações de
dimensão significativa e de natureza burocrática (ETZIONI, 1980).
Muitos trabalhos a respeito do crescimento das organizações complexas e
burocráticas surgiram na segunda metade do século passado. Além das pesquisas que
relacionavam-nas à integração e à eficácia (LAWRENCE; LORSCH, 1973), pontuaram
aquelas que tratavam o exame da relação entre tamanho, complexidade e formalização
(HALL, 1966); o estudo da aplicação do modelo burocrático a contextos sociais diversos
da sociedade ocidental (PRESTHUS, 1978); a análise das vulnerabilidades e possibilidades
de acidentes em sistemas sociais complexos (PERROW, 1999).
Na perspectiva do pensamento complexo (MORIN, 2006), as organizações sociais
justificam-se como sistemas complexos, pois vivem, convivem e sobrevivem em ambientes
mutantes. Aquele autor sempre faz referência às noções de ordem, desordem, organização,
integração e desintegração, por entender que, ao contrário da complexidade, a simplicidade
vê o uno ou o múltiplo, mas não consegue ver que o uno pode ser ao mesmo tempo
53
múltiplo e sugere que “ou o princípio da simplicidade separa o que está ligado (disjunção)
ou unifica o que é diverso (redução)” (MORIN, 2006, p. 8).
Serva (1992) explica que as organizações sociais, sob o ponto de vista da
complexidade, também representam um fenômeno que emerge da ação e interação dos
agentes, ou seja, das pessoas que as formam e que possuem um comportamento
homogêneo e, além disso, agem sob a influência do próprio ambiente que estão criando.
Cabe ressaltar que esta situação de causalidade mútua provoca fenômenos característicos
que estão no centro da complexidade.
Nas organizações complexas, a estrutura, as funções e os processos apresentam
elevado grau de complexidade devido ao grande tamanho, à natureza complicada de suas
operações e processos internos, além das condições externas (DAMANPOUR, 1996).
Hall (2004) apresenta os três elementos mais identificados como componentes da
complexidade organizacional: a diferenciação horizontal, relacionada à subdivisão de
tarefas desempenhadas pela organização; a diferenciação vertical ou hierárquica, que
remete ao número de níveis hierárquicos ou aos níveis de divisões; a dispersão espacial,
que leva as atividades e as pessoas a dispersassem no espaço devido às suas funções
horizontais ou verticais, à separação dos centros de poder ou de suas tarefas.
Contudo, por meio da transição da sociedade industrial para a informacional e em
rede, as organizações começaram a apresentar novas formas não mais baseadas em
hierarquias, coordenação e controle, mas em relações funcionais cada vez mais interligadas
e em cooperação (OLIVEIRA; REZENDE; CASTRO, 2011).
Assim, a estrutura hierárquica que definia claramente as fronteiras das atividades de
uma organização foi se diluindo ao se integrar às atividades de outras organizações, através
de processos organizacionais que ultrapassam as fronteiras de uma organização e se
concluem ao longo de diversas organizações que se entrelaçam funcionalmente. Ressalta-
se que este encadeamento não-linear é característica basilar na teoria da complexidade.
Atualmente, as relações inter-organizacionais em forma de rede assumem
importância na medida em que têm a capacidade de regular interdependências
transacionais mais complexas, bem como apresentarem movimentos para a cooperação e a
competição, destacando-se como uma forma organizacional dinâmica, flexível, apropriada
e promissora para enfrentar as exigências da sociedade em rede (DIJKSTERHUIS; VAN
DEN BOSCH, 1999).
Como as organizações em rede são consideradas organizações complexas
(OLIVEIRA; REZENDE; CASTRO, 2011) que utilizam largamente a tecnologia da
54
informação por abrigarem diversos sistemas de informação inter-relacionados, elas
configuram-se como relevantes para o presente estudo e são discutidas a seguir.
3.4 Organizações em Rede As organizações em rede ou redes inter-organizacionais vêm sendo idealizadas
como uma forma organizacional democrática e participativa, na qual as relações
interinstitucionais se caracterizam pela não-centralidade organizacional e não-
hierarquização do poder, tendentes à horizontalidade e complementaridade
(MIGUELETTO, 2001).
Nohria (1992) descreve duas razões para aplicação da estrutura em rede na esfera
organizacional. A primeira é que a emergência de um novo padrão de competitividade faz
com que as organizações busquem as relações colaborativas ao invés das competitivas, que
se unam em redes de interligações laterais e horizontais, tanto interna quanto externamente.
A segunda razão é que os recentes desenvolvimentos no campo da tecnologia da
informação têm proporcionado uma revolução de amplo escopo nos arranjos e
interligações das organizações em todo o mundo, sejam elas privadas ou públicas.
Miles e Snow (1994) afirmam que as redes são a forma mais eficiente de
organização para um ambiente turbulento e caracterizado por mudanças. No setor privado,
o agrupamento de empresas tem por objetivo favorecer a atividade de cada uma das
empresas que compõem a rede, proporcionando ganho de eficiência coletiva, redução de
custos e rentabilidade das empresas. A ação conjunta conduz à integração de interesses e
cooperação entre clientes, empresa e fornecedores, gerando flexibilidade coletiva e o uso
conjunto de conhecimentos, tecnologia, meios produtivos e comerciais (BACHMANN,
1999; BARBOSA; SACOMANO, 2001).
Desta forma, o conceito de redes interorganizacionais coloca para o universo das
organizações uma proposta de dinamismo e ampliação de excelências por meio do
estabelecimento de relações com outros agentes. As redes interorganizacionais são o
resultado da adaptação gerencial às condições atuais de competição e aos efeitos
ambientais de abertura dos mercados, inovações tecnológicas e fluidez das informações
(OLIVEIRA; REZENDE; CASTRO, 2011).
Para Cândido (2001), a aplicação do conceito de redes nas organizações surge a
partir do reconhecimento da importância do ambiente, do contexto e de determinadas
55
contingências que cercam as estruturas organizacionais, tendo como princípios
fundamentais a interação, o relacionamento, a ajuda mútua, o compartilhamento, a
integração e a complementaridade. Nesta visão, uma rede interorganizacional pode ser
definida como uma estrutura organizacional, na qual podem participar empresas que
devido a limitações de ordem dimensional, estrutural e financeira não podem assegurar as
devidas condições de sobrevivência e desenvolvimento, podendo existir simplesmente para
a troca de informações, bem como para serem envolvidas em um processo de atividades
conjuntas.
Nas organizações públicas, Assunção e Mendes (2000) explicam que o modelo
burocrático e tradicional tonou-se lento e pesado demais e não consegue acompanhar o
novo ritmo tecnológico e gerencial que exige decisão e estruturas mais horizontalizadas,
prevendo a substituição das estruturas compartimentalizadas por uma estrutura em rede,
com trabalho cooperativo e grau de autonomia, além de mudanças nos processos e nos
papéis.
No SUS, as ações e serviços de saúde estão organizados em redes de atenção
regionalizadas e hierarquizadas, de forma a garantir o atendimento integral à população e a
evitar a fragmentação das ações em saúde (BRASIL, 2004). Logo, a rede de serviços de
saúde é a forma de organização das ações e serviços de promoção, prevenção e
recuperação da saúde, em todos os níveis de complexidade, de um determinado território,
de modo a permitir a articulação e a interconexão de tecnologias, profissionais e
organizações ali existentes, para que o cidadão possa acessá-los, de acordo com suas
necessidades de saúde, de forma racional, harmônica, sistêmica, regulada e conforme uma
lógica técnico-sanitária (MENDES, 2011).
De um modo geral, as organizações de saúde têm procurado o uso cada vez mais
intenso e amplo da TI para estabelecerem novos e variados meios de cooperação e
colaboração com o objetivo de expandirem seus serviços (PUFFAL; TONDOLO, 2008).
Na medida em que a introdução das tecnologias baseadas em computador permite que a
informação seja processada horizontalmente ao invés de verticalmente, torna praticamente
obsoleto o modelo burocrático e a tradicional pirâmide corporativa, possibilitando a
articulação dos processos em redes com as mais variadas arquiteturas (HAMMER;
CHAMPY, 1994).
De toda maneira, segundo Serva, Dias e Alpestedt (2010), empregar conceitos
como auto-organização, evento, ordem-desordem, co-evolução dentre outros e,
principalmente, empregar a lógica dialética da complexidade sem descartar totalmente os
56
aspectos do paradigma funcionalista, implica um enorme desafio para os pesquisadores em
estudos organizacionais, em especial aqueles que buscam compreender o escopo e
influência do uso da TI.
3.5 Tecnologia da Informação nas Organizações A tecnologia da informação diz respeito ao aspecto tecnológico de um sistema de
informação e inclui hardware, software, banco de dados, redes e outros dispositivos
(TURBAN; RAINER JR; POTTER, 2005).
Conforme Souza (2004), a TI engloba os computadores de diversos portes e
tamanhos, os sistemas operacionais que regem a operação dos computadores, as linguagens
de programação e as tecnologias de armazenamento de dados, além das tecnologias de
comunicação de dados.
A TI vem evoluindo cada vez mais, pois além de acelerar os processos, aprimorar
as formas de controle e aumentar o retorno econômico, tem a capacidade de promover a
descentralização em uma organização, devido à grande disseminação de informações que é
capaz de produzir (ALTER, 2002).
Luftman (1996) divide a evolução da TI em três eras. A primeira destacava o
controle de recursos, onde o planejamento dos sistemas de informação mirava na
automação de processos e o papel do administrador remontava apenas a prover o controle
dos recursos funcionais. A segunda foi cunhada como a era da arquitetura de sistemas de
informação, pois dizia respeito ao planejamento estendido à integração das funções. Tal
planejamento visava criar arquiteturas para suportar uma larga escala de aplicações do
sistema. A última era, na qual as empresas estão inseridas até hoje, é a era do alinhamento
estratégico, na qual a TI é vista como oportunidade de potencializar a integração
interorganizacional do negócio, onde o papel do administrador é definir e permitir novas
potencialidades do uso da informação e dos processos.
Laurindo et al. (2001) ressaltam que o sucesso da adoção da TI não está mais
relacionado somente com o hardware e o software utilizados, ou ainda com metodologias
de desenvolvimento, mas com o alinhamento da TI com a estratégia e as características da
empresa e de sua estrutura organizacional. Logo, o uso eficaz da TI e a integração entre sua
estratégia e os objetivos organizacionais vão além da idéia de ferramenta de produtividade,
sendo muitas vezes fator crítico de sucesso.
57
Lunardi, Maçada e Becker (2003) destacam como principais impactos da TI na
estrutura e processos organizacionais as alterações no processo de trabalho, em que certas
tarefas diminuem ou cessam e alterações na estrutura, onde postos nos níveis gerenciais
são eliminados ou criam-se outros.
Além dessas características, a TI possui a capacidade de influenciar internamente a
cadeia de valor da empresa, criando vantagens competitivas que fazem uso da cooperação
e da coordenação inter-organizacionais, pois agiliza o fluxo e o processamento das
informações entre as organizações e torna viável a conectividade e a capacidade de
comunicação entre sistemas que a princípio não se comunicariam (RODRIGUES; SILVA,
2009).
A área de tecnologia da informação está intimamente ligada às diversas
transformações ocorridas nas organizações e está inserida em praticamente todas as
atividades empresariais, dando suporte para a melhoria da qualidade de serviços e dos
produtos. Por esse motivo, a gestão da TI reveste-se de vital importância no suporte
tecnológico para as organizações, sendo que a má utilização da TI pode vir a afetar o
desempenho dos processos organizacionais e de produção, de forma a atingir as metas
estabelecidas (FERREIRA; RAMOS, 2005).
Destaca-se ainda o potencial da TI como alicerce para as estruturas organizacionais
complexas, servindo de apoio à interligação de processos e pessoas e facilitando a
adaptação às mudanças dinâmicas dos ambientes organizacionais. Para os sistemas de
informação complexos, compostos por uma grande quantidade de subsistemas em
interação, a infra-estrutura de TI proporciona o desempenho e a disponibilidade desejáveis
para o software, ajudando-os a garantir o compartilhamento de recursos informacionais
exigidos pela gestão.
De fato, independente da natureza das organizações, os sistemas de informação
inter-organizacionais possibilitam a conexão e a integração entre organizações
independentes, ampliando as fronteiras geográficas tradicionais e tornando-as mais
flexíveis e descentralizadas e baseadas na informação compartilhada e na cooperação
(SILVEIRA, 2003). Como sistemas que respondem a estas dinâmicas, pressupõe-se que os
mesmos refletem fortes características da complexidade dessas organizações.
Já os SI das organizações em rede são sistemas complexos e de interesse para o
presente estudo, devido ao modo pelo qual as inter-relações entre os sistemas participantes
são estabelecidas na rede inter-organizacional. A seguir, aprofunda-se a discussão sobre os
sistemas de informação sob uma visão organizacional.
58
3.6 Sistemas de Informação Um sistema de informação é um conjunto organizado de pessoas, hardware,
software, redes de comunicações e recursos de dados responsável por coletar, transformar e
disseminar informações na organização (O’BRIEN, 2006).
Para Stair e Reynolds (2006, p. 85), SI é uma “série de elementos ou componentes
inter-relacionados que coletam (entrada), manipulam e armazenam (processo), disseminam
(saída) os dados e informações e fornecem um mecanismo de feedback”. Portanto, SI´s
atuam como condutores das informações que visam facilitar, agilizar e otimizar o processo
decisório nas organizações.
A figura 6 ilustra um modelo conceitual de SI que expressa a estrutura fundamental
dos seus principais componentes. Este modelo destaca as relações entre os componentes e
as atividades de entrada, processamento e saída dos SI.
Figura 6 - Modelo conceitual com os componentes de um sistema de informação
Fonte: O´Brien (2006, p. 71).
Recursos humanos são expressos pelos especialistas (analistas de sistemas,
programadores etc) e todos os demais usuários que utilizam o SI. As máquinas,
computadores, mídias configuram o hardware necessário para a execução e processamento
do SI no ambiente organizacional. Já os recursos de software abrangem os sistemas
operacionais e aplicativos que são utilizados de acordo com os procedimentos e processos
organizacionais. Os bancos de dados e bases de conhecimento englobam os recursos de
59
dados que são transformados por atividades de processamento de informação em uma
diversidade de produtos de informação para os usuários finais. Por fim, a infra-estrutura de
comunicação e conectividade de redes é que possibilita que as saídas de produtos de
informação sejam transmitidas para toda a organização.
Alter (2002) defende que SI é uma solução administrativa que utiliza a TI para
enfrentar os desafios propostos pelo ambiente. Dependendo do nível organizacional, os SI
fornecem informações básicas à ação gerencial, podendo ser classificados ora como
suporte às operações, por exemplo, sistemas de processamento de transações (SPT),
sistema de controle de processos e sistemas colaborativos, ora como apoio gerencial, por
exemplo, sistemas de informações gerenciais (SIG), sistemas de apoio à decisão (SAD) e
sistemas de informações executivas (SIE).
Todo sistema, que utiliza ou não recursos de TI, e que manipula e gera informação
pode ser considerado SI e, segundo (REZENDE, 2005, p. 509), “independentemente de seu
tipo, nível ou classificação, os sistemas de informação têm como maior objetivo o auxílio
nos processos de tomada de decisões organizacionais”, tendo como desafio-mor
assegurarem a agilidade e a qualidade da informação, que são mandatórias para os gestores
e para as organizações (TURBAN; RAINER JR; POTTER, 2005).
Os sistemas evoluíram de sinônimo de processamento de dados corporativos e
operações de suporte às tarefas de rotina, para sistemas estrategicamente relevantes para as
organizações (AVGEROU; CORNFORD, 1998; MORESI, 2000), posicionando-se como
centrais nos processos de inovação (MUSTONEN-OLLILA; LYYTINEN, 2004).
A importância estratégica dos SI surgiu devido ao grande e crescente volume de
informações que a organização possui e necessita gerenciar. A exigência do ambiente,
competitivo, dinâmico e principalmente globalizado, motiva as empresas a operarem com
SI´s eficientes, garantindo níveis mais elevados de produtividade e eficácia (STAIR;
REYNOLDS, 2006). Segundo Batista (2004, p. 39), “o objetivo de usar os sistemas de
informação é a criação de um ambiente empresarial em que as informações sejam
confiáveis e possam fluir na estrutura organizacional”.
Neste preâmbulo, percebe-se que os SI devem ser integrados, ocasiona-se a
interdependência das relações entre os subsistemas envolvidos para que se alcance a troca
efetiva de informação entre eles (REZENDE; ABREU; PEREIRA, 2000).
Com o crescente aumento do número de sistemas e repositórios de informações que
coexistem dentro de uma organização, esforços de integração dos seus diferentes ativos,
provocados pelos movimentos de racionalização dos processos de negócio, pelas
60
estratégias de relacionamento com clientes e pela necessidade de geração adequada de
informações de apoio à tomada de decisão, foram intensificados (HALEVY et al., 2005),
beirando as ideias de teoria da complexidade, repercutindo-as no campo da administração
com ressonância na disciplina de SI (DHILLON; WARD, 2002; MERALI, 2004;
MCBRIDE, 2005; MERALI; MCKELVEY, 2006; MERALI, 2006).
De fato, Mitleton-Kelly e Land (2004) destacam a aplicabilidade dos conceitos de
complexidade para explicar o fenômeno de SI nas organizações, uma vez que os SI não são
mais compreendidos no sentido de apenas simplificar e fixar o comportamento
organizacional; ao invés disso, a existência de sistemas, novos ou legados, e a sua
interação com a organização e ambiente resulta em comportamentos complexos e
emergentes que geram uma rede de informação e conhecimento, a qual acrescenta mais
complexidade ainda ao ambiente.
Martins (2005) ainda destaca que a evolução da TI na área de complexidade e de
integração tem revelado que os processos organizacionais se constituem, cada vez mais,
como centrais. Este aspecto se deve à importância desses processos em uma organização
pela sua natureza estruturante e pela definição do fluxo de informação que os mesmos
provocam.
Para processos organizacionais repetitivos e estruturados os SI funcionam
eficazmente, fornecendo a eficiência administrativa e estabilidade que habilitam a
organização a sobreviver e focar questões mais estratégicas (MCBRIDE, 2005).
No entanto, no cenário de uma sociedade em rede como delineado neste trabalho,
com processos mais interativos e com uma multiplicidade de demandas de negócio, os SI´s
têm incorporado uma maior complexidade no nível estrutural e na arquitetura tecnológica e
informacional adotada culminando no que esta tese denominou de sistemas de informação
complexo (SIC), que são bastante usuais em ambientes como o da informação hospitalar e
no setor de saúde em geral (HAUX, 2006), como será visto na seção a seguir.
3.7 Sistemas de Informação em Saúde O setor saúde é uma das áreas onde há maior necessidade de informação para a
tomada de decisões (SBIS, 2011) e a tecnologia da informação tem sido essencial para as
organizações de saúde enfrentarem de maneira competitiva as novas dinâmicas do
ambiente (SPIL et al., 2009).
61
Conforme Chiasson e Davidson (2004) e Perez et al. (2010), a área da saúde
oferece oportunidades para a adoção de sistemas de informação em saúde (SIS) em razão
do seu contexto único e peculiar, caracterizado por usuários que devem satisfazer
requisitos profissionais muito exigentes e para os quais a liberdade de ação em relação a
processos burocráticos pode ser fundamental. Helms, Moore e Ahmadi (2008) mostram
que o uso de SIS potencializa o incremento da segurança do paciente, aumento da
eficiência operacional e da infra-estrutura de TI já existente.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2011), SIS é um tipo particular de SI
cujo propósito é o de selecionar os dados pertinentes aos serviços de saúde e transformá-
los na informação necessária para o processo de decisões, próprio das organizações e dos
indivíduos que planejam, administram, medem e avaliam esses serviços.
Já para Blois e Shortliffe (1990), a informática médica ou informática em saúde é
um campo em rápido desenvolvimento científico que lida com o armazenamento,
recuperação e uso da informação, dados e conhecimentos biomédicos para a resolução de
problemas e tomada de decisão.
Haux (2006), por sua vez, caracteriza os SIS como todo sistema que processa
dados, informação ou conhecimento em ambientes da área de saúde, com o objetivo de
contribuir para a melhoria da qualidade de saúde da população através de processos
médicos ou organizacionais ligados direta ou indiretamente ao paciente e os diferencia dos
sistemas de informação hospitalares – SIH - (hospital information systems - HIS), que são
entendidos como uma instância de um SIS, por operarem apenas em unidades hospitalares.
SIS são concebidos para atenderem a diferentes tipos de prestadores de cuidados de
saúde e gestores, interagindo entre si de modo complexo, a fim de fornecerem uma
multiplicidade de atendimentos aos pacientes através de vários SI heterogêneos e
especializados. Os sistemas fazem parte de uma grande rede de serviços de saúde prestados
local, nacional e globalmente e, portanto, estão conectados e inter-relacionados de forma a
refletirem os aspectos políticos, culturais e organizacionais do setor sob uma diversidade
de influências tecnológicas e necessidades informacionais (MCDANIEL JR; DRIEBE,
2001; SHAW, 2009).
A construção de um SIS deve ser um processo intimamente ligado ao planejamento
institucional e ao saber epidemiológico, buscando definir informações realmente úteis e
oportunas para as diferentes instâncias de decisão. Ao planejar a implantação ou a
implementação de um SIS é importante considerar os seguintes aspectos (BRASIL, 2011):
62
• aspectos institucionais, caracterização clara do modelo de atenção à saúde que
serve como referência para a instituição e dos objetivos prioritários definidos
frente à situação atual da implementação desse modelo;
• aspectos operacionais, caracterização do processo de trabalho para produção das
diversas atividades (consulta médica, controle de estoque, gerenciamento das
unidades de saúde etc.) desenvolvidas pelas diferentes unidades operacionais
que compõem o Sistema de Saúde;
• aspectos organizacionais, dimensionamento dos diferentes componentes da
estrutura dos serviços de saúde, ou seja, recursos humanos, físicos, materiais,
financeiros, orçamentários, equipamentos e insumos.
No Brasil, os SIS no âmbito do SUS são compostos por diferentes subsistemas
gerenciados por áreas estratégicas em parceria com o departamento de informática do SUS
(DATASUS) do Ministério da Saúde (MS), com o objetivo de produzir a informação que
deve fundamentar a gestão dos serviços de saúde no país (BRASIL, 2011).
A criação dos SIS no SUS surgiu em meio à busca por alternativas que
congregassem o uso de tecnologias e o gerenciamento de informações na área da saúde, no
sentido de sanar as enormes demandas informacionais do setor (MOTA, 2009). O campo
de atenção à saúde, por exemplo, depende em grande escala da transferência de
informações e os SIS tornam-se importantes no auxílio à memória dos profissionais na
atenção aos pacientes e como uma ferramenta epidemiológica no planejamento dos
cuidados às populações, servindo como uma fonte de informações a respeito da qualidade
da atenção e indicando como melhorá-las (STARFIELD, 2002).
A partir das necessidades do setor, a mensuração do estado de saúde da população
teve seu início com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência e
evoluiu para o controle das doenças infecciosas e análise da situação sanitária. Logo, as
informações sobre morbidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e
fatores ambientais passaram a ser métricas utilizadas na construção de indicadores de
saúde, que se traduzem em informação relevante para a quantificação e a avaliação das
informações em saúde pelos gestores públicos (MORAES, 1994).
Somente na década de 1990 é que a área assistencial começou a ser uma
preocupação dos SIS e o foco passou a ser o paciente e as informações que são geradas a
partir dos cuidados prestados ao mesmo. É neste período que a “idéia de integração entre
dados clínicos, assistenciais e administrativos corporificou-se e ganhou centralidade, tendo
o paciente como elo aglutinador” (SANTOS, 2003, p.86).
63
De fato, há um consenso sobre a importância central da informação para avaliar o
sucesso das políticas de saúde, que se manifesta não apenas na literatura especializada
(MEDINA, AQUINO, 2002; SENNA, 2002), como também em relatórios e
recomendações de conferências de saúde, oficinas de trabalho do SUS e eventos de
sociedades científicas. Assim, informações epidemiológicas, financeiras, orçamentárias,
legais, normativas, sócio-econômicas, demográficas e sobre recursos físicos e humanos,
oriundas de diversas fontes de dados de qualidade seriam capazes de revelar a realidade de
serviços e ações de saúde e a situação de saúde da população, evidenciando vantagens e
problemas de prioridades e investimentos (VIACAVA, 2002).
Tradicionalmente, as informações sobre saúde no Brasil são fragmentadas,
resultado da atividade compartimentada das diversas instituições que atuam no setor
(BRASIL, 1994; BRASIL, 2007). Implantados e operacionalizados em diversos níveis -
municipal, estadual e federal - com áreas de atuação diversificadas, os SIS tendem a ser
inter-relacionados buscando a integração das informações distribuídas em cada nível e
entre eles para melhorar a articulação entre as organizações estaduais e municipais de
saúde e o governo federal, gerando-se, assim, um grande sistema de informação com
características complexas no qual seus componentes encontram-se fortemente inter-
relacionados.
Os sistemas de informação ambulatoriais e hospitalares são exemplares de SIS que
agregam esta complexidade. Protil e Moreira (2002) verificaram em um estudo sobre SI
hospitalares, a importância da informação para a eficiência dos processos logísticos dos
hospitais. Concluíram, mais a frente, que a integração das informações clínicas dos
pacientes, através da informatização e automatização das prescrições médicas, prontuários
e requisições e a integração entre todos os setores do hospital e das unidades, estão entre as
principais características desejadas pelos usuários (PROTIL; DUCLÓS; MOREIRA,
2005), evidenciando uma necessidade emergente de integração informacional nesses
hospitais em meio à complexidade dos SI.
Enfim, voltando-se para a teoria da complexidade como uma fonte potencial de
conceitos úteis para os sistemas de informação, inclusive os SIS, Merali (2006) destaca a
importância de: compreender o sistema em um nível macro como uma realização
emergente de dinâmicas de nível micro; definir mutuamente o relacionamento entre a
dinâmica da rede de inter-relações e a sua estrutura; adotar a co-evolução e a co-adaptação
do sistema no ambiente; entender o papel da micro-diversidade das relações em determinar
a potencialidade do sistema emergente e dos seus componentes; articular as noções de
64
presente e persistente com as noções de possível e transiente, considerando as
características de não-determinismo, dependência de trajetória e sensibilidade ao contexto
presentes nos sistemas complexos.
3.8 Sistemas de Informação Complexos Sistema de informação complexo (SIC) é compreendido neste estudo como uma
classe especial de SI, sendo definido como um sistema composto por um grande número de
subsistemas heterogêneos, caracterizado por propriedades coletivas e emergentes, que
interagem e influenciam uns aos outros através de uma diversidade de conexões e loops de
feedback, com um alto grau de acoplamento e não-linearidade, buscando desempenhar as
funções demandadas pela gestão (DHILLON; WARD, 2002; MERALI, 2006;
MUKHERJEE, 2008b).
As propriedades de SIC são embasadas nos conceitos da teoria da complexidade e
já foram amplamente discutidas anteriormente. Encarar os SI como sistemas complexos
permite compreender o seu funcionamento global através das interações com o meio
envolvente e entre suas partes inter-relacionadas e interdependentes. Ademais, SIC são
formados por um conjunto de elementos que não obedecem a uma relação constante de
proporcionalidade, cujas partes são constituídas de outros todos que se influenciam
mutuamente, em uma perspectiva escalar (STACEY, 2000).
Neste sentido, sistemas complexos possuem uma estrutura dispersa em várias
escalas ou níveis (free scales) que organizam suas relações localmente e recebem feedback
da estrutura global, onde em cada nível há uma nova estrutura presente (DHILLON;
FABIAN, 2005). Assim, os sistemas complexos têm geralmente muitos graus de liberdade,
pois são compostos por muitos elementos que são parcialmente relacionados
(KAUFFMAN, 1993), possuindo a capacidade de apresentar um comportamento
emergente, conforme discutido anteriormente.
Quanto ao controle dos sistemas complexos, não há nenhuma indicação de um
ponto único ou controlador global que possa ser referenciado. Para Mukherjee (2008a), não
é possível direcionar as variações de um sistema complexo, mas sim perturbá-lo e apenas
observar o seu comportamento.
Sob o prisma da complexidade, um SIC pode estar localizado no limiar do caos,
balanceado entre a estabilidade da ordem de sistemas analisáveis e redutíveis e da
65
desordem de sistemas caóticos e imprevisíveis (DHILLON; WARD, 2002). No entanto,
funcionar em condições fora do equilíbrio desencadeia processos de auto-organização, que
são ricos em criatividade, flexibilidade e inovação, propiciando virtudes importantes para a
organização.
Por fim, ao contrário da abordagem clássica de sistemas, que considera que a
complexidade depende apenas do número de elementos e da quantidade de interações entre
eles e que as partes podem ser analisadas isoladamente como se elas pertencessem ao todo,
um SIC é baseado na premissa de que a maior parte da complexidade observada em
qualquer sistema aumenta a partir das interações relativamente simples que emergem dos
seus elementos (PHELAN, 1999).
No contexto organizacional, as interações estabelecidas entre os SIC visam atender
as necessidades informacionais das suas unidades, através do intercâmbio de informações
entre os diversos subsistemas em uso. Estas interações funcionais e dependências não-
lineares entre as fontes de informação dos diferentes SI organizacionais são basilares para
a complexidade tratada nesta pesquisa.
Enfocando o objeto do estudo, os SIS tendem a ser fortemente inter-relacionados
em cada nível e entre eles, para melhorar a articulação informacional entre as organizações
estaduais e municipais de saúde e o governo federal. Compostos por diversos SI
heterogêneos que necessitam interagir entre si para consolidarem ou complementarem
informações, os SIS passam a agregar ao SUS características dinâmicas com um alto grau
de acoplamento e dependência entre as organizações e os sistemas que a compõe,
caracterizando-se como um SIC tal como o discutido aqui.
Esta pesquisa considera, como dito, a aplicabilidade da teoria da complexidade na
disciplina de SI para analisar as inter-relações de SIC tendo em vista a integração
informacional entre os sistemas. O setor de saúde parece ser um campo propício para esta
investigação, pois, uma vez que o número de SI e repositórios em uso no SUS tem crescido
continuamente (GUIMARÃES, 2005), maximizou-se as necessidades de integrações
informacionais.
66
3.9 Integração Informacional
As organizações têm sistematicamente introduzido novos SI que objetivam auxiliar
o desenvolvimento de suas atividades operacionais e gerenciais. O histórico das diferentes
demandas do negócio motivou a implementação de uma ampla diversidade de soluções de
SI que incorporou um conjunto bastante diversificado de recursos de TI nas organizações
(SORDI; MARINHO, 2007).
Com isso, frente ao crescimento do portfólio de SI nas organizações, ter integrações
eficazes entre sistemas se tornou um dos aspectos críticos para operação dos ambientes de
negócios, sobretudo os ambientes de natureza altamente colaborativa. A integração entre
SI requerida atualmente, caracterizada por amplo escopo, alta complexidade e grande
relevância para o ambiente de negócios, motivou a área de TI a desenvolver novos
conceitos, técnicas e software direcionados exclusivamente à questão da integração entre
SI (SORDI; MEDEIROS JR, 2006).
Segundo Murphy (2003), a avaliação e seleção dos melhores SI para cada aspecto
do negócio, já não estão mais entre os grandes desafios da agenda do gestor de TI. O
desafio atual passa a ser desenvolver um ambiente de comunicação que permita aos
diversos SI da organização trocarem dados de forma eficaz, atendendo à crescente
demanda dos processos de negócio por comunicação e informação instantânea.
Para Goranson (1997) integrar é obter uma operação mais eficaz dos processos de
negócio de uma organização, compreendendo, entre eles, o envolvimento de pessoas,
máquinas e informação, de acordo com os seus objetivos. Em outras palavras, a integração
serve para facilitar o acesso à informação e, conseqüentemente, para melhorar a
comunicação, cooperação e coordenação dentro da organização (VERNADAT, 1996).
Markus (2000), por sua vez, define integração de sistemas como a unificação dos
sistemas de informação e bancos de dados de uma organização, melhorando o fluxo dos
processos com foco nos serviços disponibilizados aos usuários. Basicamente, os sistemas
são integrados para facilitar o acesso à informação e, conseqüentemente, para melhorar a
comunicação, cooperação e coordenação dentro da organização, de forma que ela se
comporte como um todo integrado.
As análises das demandas tecnológicas e do negócio indicam alguns dos principais
benefícios da integração entre SI. Estruturando e explicitando estes benefícios, Sordi
67
(2003) discorre que a integração dos SI reduz o retrabalho e favorece a automação de
atividades, aumentando a capacidade da organização em adaptar seus processos de
negócios, que, tradicionalmente, envolvem grande número de SI, tanto internos quanto
externos à organização. Além do mais, a integração dos sistemas habilita a empresa para a
melhor gestão de seus processos de negócio ao prover-lhe facilidades para medição,
automação, revisão, planejamento e evolução dos processos por intermédio da integração
dos diversos software utilizados para operação e gerenciamento.
Assim, o principal objetivo da integração é a obtenção de sistemas de informação
que facilitem o acesso a informações e procedimentos sem qualquer barreira funcional
(HALEVY et al., 2005). Em conseqüência, as aplicações resultantes podem corresponder a
combinações de componentes de diferentes áreas tecnológicas da organização que
compartilham informações entre si.
Há diversas técnicas para se integrar sistemas, algumas das quais são apresentadas
no quadro 3. Os projetos típicos de integração, freqüentemente, empregam uma mescla de
todos os mecanismos descritos e as necessidades de integração são determinadas pelo fluxo
de trabalho dos processos de negócio e pelos SI utilizados em cada uma de suas atividades
(SORDI, 2003).
Técnica de Integração
Descrição Exemplos de tecnologias
Troca de Mensagens (messaging)
Sistemas são integradas pelo envio e recebimento de mensagens, utilizando tecnologias que empregam mecanismos de fila de mensagens (message queue)
Workgroup, Microsoft Outlook®, Lotus Notes®, IBM MQ Series® e Microsoft MQMS®
Transferência entre arquivos ou compartilhamento de dados (data acess, file transfer)
Sistemas são integrados via acesso direto às suas bases de dados ou via transferência de arquivos
Extração da base de dados fonte, transferência de arquivos e carga de dados em batch; Open Data Base Connectivity (ODBC), replicação de base de dados
Chamadas (call interface)
Sistemas provêem interfaces que podem ser invocadas, denominada API (application programmable interface)
Interfaces de processamento transacional, interfaces baseadas em objetos CORBA (common object request broker architecture) ou COM (component object model)
Quadro 3 – Técnicas de integração de sistemas de informação Fonte: Adaptado de Sordi e Medeiros Jr (2006), Sordi e Marinho (2007).
De uma forma mais abrangente, Martins (2005) identifica as quatro perspectivas
tecnológicas mais comuns das modalidades de integração a seguir:
• integração da informação, na qual o foco é a gestão e a disponibilização da
informação;
68
• integração da aplicação, na qual as aplicações consistem no principal alvo e a
sua integração é o objetivo principal;
• integração de processos, na qual os processos organizacionais são integrados
através de uma lógica processual;
• integração inter-organizacional, na qual o foco é a informação e a sua forma de
intercâmbio entre organizações, extrapolando as fronteiras corporativas.
A integração de SI orientada à informação configura-se particularmente como
importante para este estudo, por envolver esforços que implicam a procura de consistência
e de qualidade da informação independentemente das aplicações (TRAUTH, 1989). Neste
âmbito, a integração informacional pode ser realizada em diferentes áreas, as quais
contemplam utilização de sistemas de gerenciamento de bases de dados, troca de
informação entre aplicações, criação de repositórios centralizados de informação para
efeitos analíticos ou apresentação centralizada de informação dispersa numa intranet.
Segundo Martins (2005), os principais benefícios associados à perspectiva centrada
na informação são essencialmente: compartilhamento da informação entre sistemas;
consolidação da informação na organização; repositórios de informação distribuídos e
heterogêneos; controle da integridade e correção da informação; acesso controlado e
centralizado à informação; relatórios de gestão confiáveis e visão fidedigna da
organização.
Sendo assim, Klischewski (2004) aponta que o desempenho operacional das
organizações está diretamente associado à qualidade da integração da informação entre
seus SI, uma vez que os processos de negócio estão cada vez mais dependentes de funções
desempenhadas por software.
Sordi e Marinho (2007) corroboram com a idéia acima mencionada, ao justificarem
a crescente demanda das organizações por soluções para integração devido à diversidade e
quantidade de SI nas organizações e pela tendência por tarefas organizadas de forma
colaborativa, exigindo melhor fluxo informacional entre os processos.
Concluída a discussão que sustentou teoricamente o estudo, apresenta-se em
seguida o diagrama que ilustra a operacionalização da pesquisa no campo, retomando os
conceitos mencionados nas seções anteriores.
69
3.10 Diagrama Operacional da Pesquisa O diagrama operacional da pesquisa apresenta os conceitos extraídos das teorias
discutidas na revisão da literatura e que foram conduzidos para nortear a coleta e análise no
campo.
Operacionalmente, as organizações em rede e suas estruturas, funções e processos
são selecionados para o estudo dos SIS que se encontram implantados no campo do SUS.
Estes sistemas são suportados pela TI e possuem uma série de documentos regulatórios do
MS sobre seu uso e aplicação nas organizações de saúde, incluindo orientações sobre
integrações de informações. É a partir das integrações dos bancos de dados desses SIS que
o estudo procurará caracterizá-los como um SIC e analisar como as propriedades da
complexidade afetam essas integrações.
Figura 7- Diagrama Operacional da Pesquisa.
O próximo capítulo apresenta os procedimentos metodológicos da pesquisa que
foram planejados para o estudo no campo. Inicialmente, apresenta-se a corrente
epistemológica na qual o pesquisador se posiciona, seguida da abordagem, método,
estratégia e técnicas conduzidas para coleta e análise dos dados advindos do campo.
Tecnologia da Informação Organização
Redes Estruturas Funções
Processos
Sistemas de Informação em Saúde Relações
Acoplamentos
Sistemas de Informação Componentes Subsistemas Informação
Campo Institucional Sistema Único de Saúde
Regulação
Sistemas de Informação Complexos Não-linearidade
Loops de feedback Emergência Fractalidade
Auto-organização Co-adaptação Co-evolução
Integração Informacional Dados
Informação Gestão
70
4 Procedimentos Metodológicos
A pesquisa científica visa obter compreensões aprofundadas acerca dos problemas
estudados e, conforme Marconi e Lakatos (2004), requer um planejamento minucioso das
etapas a serem observadas, como seleção do tema de pesquisa, definição do problema a ser
investigado, processo de coleta, análise e tratamento dos dados e apresentação dos
resultados. Por essa definição é possível perceber que o conhecimento científico exige
certo grau de formalidade para sua obtenção, pois diferentemente do conhecimento de
senso comum, não pode ser entendido apenas como um simples processo investigativo ou
um método simplório de inquirição.
Como afirmam Barros e Lehfeld (2003, p. 30), o método científico “é a exploração,
inquirição e o procedimento sistemático e intensivo que têm por objetivo descobrir,
explicar e compreender os fatos que estão inseridos ou que compõem uma determinada
realidade”.
Conforme já explicitado anteriormente, o objetivo desta tese é analisar a integração
informacional entre os sistemas de informação em saúde do SUS à luz da complexidade.
Sendo assim, faz-se necessário a definição de um procedimento metodológico que seja
adequado ao objetivo, o qual envolve o posicionamento epistemológico, natureza e
abordagem de pesquisa, métodos de pesquisa e técnicas de coleta e análise de dados.
4.1 Posicionamento Epistemológico
As questões ligadas aos procedimentos metodológicos de pesquisa são inerentes às
posturas epistemológicas adotadas pelos pesquisadores e proporcionam a base do trabalho
científico. Assim, a epistemologia fundamenta uma rede de pressupostos ontológicos e de
natureza humana que definem o ponto de vista que o pesquisador possui do mundo que o
rodeia (RICHARDSON, 1999). Na área de sistemas de informação consideram-se mais
fortemente três abordagens epistemológicas: positivismo, interpretativismo e estudos
críticos (ORLIKOWSKI; BAROUDI, 1991; HIRSCHHEIM, 1992). Embora existam na
literatura em geral outras classificações (DENZIN; LINCOLN, 2006), como o pós-
positivismo (GUBA; LINCOLN, 1994), aqueles, com pequenas variantes, têm sido as mais
utilizadas na literatura de SI.
71
A abordagem epistemológica positivista busca a objetividade e neutralidade em
direção a um conhecimento positivo da realidade a partir de uma perspectiva metodológica
claramente definida para a explicação do fenômeno. Sendo assim, o positivismo é
fortemente caracterizado pela visão determinista, racional e cartesiana sobre os fatos da
realidade. Pode-se ressaltar como características marcantes dessa abordagem, a separação
excludente entre pesquisador e objeto de pesquisa e a valorização excessiva do método.
Para Myers (2005), os positivistas assumem que a realidade é um dado objetivo e pode ser
descrita por propriedades mensuráveis que são independentes do observador. Portanto, o
rigor metodológico nessa abordagem deve traduzir exatidão, universalidade e
independência do pesquisador. Diniz et al. (2006) apontam que na área de SI identifica-se
uma forte predominância da abordagem positivista nas pesquisas, envolvendo questões
técnicas e racionais dos sistemas.
O interpretativismo, por sua vez, tem o objetivo de entender o mundo do ponto de
vista daqueles que o vivenciam. Portanto, essa abordagem pressupõe que para
compreender o mundo, o pesquisador deve interpretá-lo. Além do mais, o objeto de
pesquisa é entendido como construído socialmente pelos atores, que moldam significados a
partir de eventos e fenômenos através de processos longos e complexos de interação social.
Para Schwandt (1994), preparar uma interpretação é também construir uma leitura desses
significados, é oferecer a construção do pesquisador a partir da construção dos atores em
estudo. Orlikowski e Baroudi (1991) consideram como estudos interpretativistas aqueles
que apresentam evidências de uma perspectiva não determinista, na qual a intenção do
pesquisador é ampliar seu entendimento sobre o fenômeno em situações contextuais e
culturais, nos quais é examinado em seu local de ocorrência e a partir das perspectivas dos
participantes. Na disciplina de SI, Walsham (1993) relata que há uma quantidade crescente
de trabalhos que adotam esta abordagem em pesquisas que estudam projetos de sistemas,
mudança organizacional, gestão de TI e implicações sociais da TI.
Já os estudos críticos adotam um pressuposto realista-histórico, onde “a construção
da realidade é moldada pelos valores sociais, econômicos e políticos que cristalizam e
tornam-se reificados com o passar do tempo” (DINIZ et al., 2006, p. 5). A pesquisa crítica
contribui com a geração do conhecimento emancipatório, que consiste na realização de
análise crítica e dialética a partir de pressupostos teóricos e práticos de todas as formas de
dominação que impõem restrições à capacidade humana (KLEIN; MYERS, 1999).
Aplicada aos SI, tem como finalidade questionar os valores e pressupostos correntes sobre
72
SI e tecnologias decorrentes da gestão, implementação e utilização nas organizações
(LOEBEL, 2004).
Outrossim, como dito, uma quarta vertente epistemológica também é encontrada na
literatura, qual seja o pós-positivismo. Como explicam Guba e Lincoln (1994), a
abordagem pós-positivista é uma evolução do positivismo na medida em que seu
aparecimento decorreu como forma de resposta às críticas que lhe atribuíram.
Ontologicamente, o pós-positivismo repulsa a postura realista ingênua, que acredita
na possibilidade de acesso direto à realidade em si. Mesmo preservando a idéia da
existência do mundo objetivo dirigido por leis naturais, aceita-se que é impossível para os
seres humanos verdadeiramente perceber e acessar a realidade com seus mecanismos
sensoriais e intelectuais imperfeitos. O pós-positivismo, assim, migrou para a
epistemologia objetivista do tipo crítico, no sentido de tomar a objetividade como ideal
regulatório, pois se admite que só aproximadamente é possível alcançar a objetividade
(DENZIN, LINCOLN, 2006).
Uma vez que lida com uma realidade objetiva, formada pelas tecnologias e sistemas
de informação em saúde, e outra subjetiva, que são as pessoas que utilizam estas
tecnologias de acordo com suas necessidades informacionais, a presente pesquisa
posiciona-se epistemologicamente numa visão pós-positivista.
4.2 Natureza e Abordagem de Pesquisa
Segundo Hair Jr. et al. (2007), a natureza de pesquisa em administração pode ser
classificada em exploratória, descritiva e explicativa, conforme seus objetivos.
Na pesquisa exploratória, trata-se de aprofundar conceitos preliminares, muitas
vezes inéditos, numa visão na qual os pesquisadores não têm uma idéia clara e precisa do
fenômeno sob investigação (COOPER; SCHINDLER, 2003). Como afirma Richardson
(1999), as investigações desta natureza objetivam a aproximação do pesquisador com o
fenômeno, para que sejam identificadas as características e especificidades do tema a ser
explorado. Vergara (2003) avalia que a investigação exploratória é realizada em áreas nas
quais há pouco conhecimento acumulado e sistematizado. Do mesmo modo, Hair Jr. et al.
(2007) orientam que a pesquisa exploratória é útil quando as questões de pesquisa são
vagas ou quando há pouca teoria disponível para orientar as previsões.
73
Em contraste com os estudos exploratórios, a pesquisa descritiva é normalmente
estruturada em um formato onde são usuais hipóteses ou questões investigativas
claramente declaradas (COOPER; SCHINDLER, 2003). Segundo Trivinõs (2007), os
estudos descritivos exigem do pesquisador uma série de informações sobre o que ele deseja
pesquisar e tem como principal objetivo o resgate empírico sobre situações, fatos, opiniões
ou comportamentos da população analisada, buscando mapear a distribuição de um
fenômeno.
Já a pesquisa explicativa é considerada aquela que testa uma teoria e suas relações
causais. Para Hair Jr. et al. (2007), o conhecimento de relações causa e efeito fornece
informações importantes para os pesquisadores; no entanto, os estudos causais exigem uma
execução precisa e complexa, além de um planejamento e controle rigoroso das variáveis.
Conforme Richardson (1999) e Cooper e Schindler (2003), a pesquisa explicativa tem
como preocupação central identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a
ocorrência dos fenômenos, buscando apontar as suas causas e responder o porquê e como
se dá a sua ocorrência. Quando realizada nas ciências naturais, requer o uso do método
experimental; já nas ciências sociais requer o uso do método observacional (VERGARA,
2005).
A presente pesquisa, quanto à sua natureza, classifica-se como exploratória e
descritiva, pois lida com um fenômeno pouco estudado, que é o da integração
informacional em saúde, conjugado às inter-relações entre sistemas de informação no
âmbito dos sistemas complexos. Além do mais, o estudo envolve a caracterização dessas
inter-relações a partir do mapeamento do objeto estudado, na tentativa de relatar a
ocorrência do fenômeno, sendo por isto taxável como descritiva.
4.3 Métodos de Pesquisa
Em sentido genérico, método em pesquisa significa a escolha de procedimentos
sistemáticos para a descrição e explicação de fenômenos (RICHARDSON, 1999). É
através do método científico que se define o modo de proceder do pesquisador ao longo de
um percurso, de forma ordenada, explícita e regular para alcançar um objetivo. Assim, a
característica distintiva do método é ajudar a compreender, no sentido mais amplo, não os
resultados da investigação científica, mas o próprio processo de investigação.
74
Ademais, Cooper e Schindler (2003) explanam que pesquisas necessitam ter
propósito claramente definido, processo de pesquisa detalhado, altos padrões éticos
aplicados, limitações reveladas francamente, resultados apresentados de forma não-
ambígua e conclusões justificadas, exigindo para tanto um método científico que envolva
procedimentos que produzam resultados relevantes e rigorosos.
Os vários métodos científicos podem ser enquadrados em duas principais vertentes,
os qualitativos e os quantitativos. O método qualitativo preocupa-se com um nível de
realidade que não pode ser quantificada, trabalha com o universo de significados tais
como: motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes (MINAYO; SANCHES, 1993).
Como explicam Morgan e Smirich (1980), os métodos qualitativos podem valer-se de
muitas técnicas de coleta e análise para investigação, com diferentes tipos de suposições
sobre ontologia e natureza humana, como, por exemplo, entrevistas, observação, análise de
conteúdo e lingüística. Na pesquisa qualitativa, com a intenção de aprofundar os
conhecimentos sobre determinado assunto, enfatiza-se a importância de compreender os
processos nos quais os seres humanos criam a realidade.
A seu turno, Richardson (1999) conceitua a pesquisa quantitativa como uma
investigação cuja metodologia impõe uma estrutura predeterminada ao respondente,
diminuindo a heterogeneidade da coleta dos dados e, assim, inferindo mais confiabilidade
aos resultados. Conforme aquele autor, os métodos quantitativos trabalham com amostras
mais amplas, fornecendo dados mais precisos em relação ao problema a ser estudado,
sendo indicada quando já se tem mais informações sobre o problema a ser estudado. Esse
método representa, em princípio, a intenção de garantir a precisão dos resultados, evitando
distorções de análise e interpretação, possibilitando, conseqüentemente, uma margem de
segurança quanto às inferências.
Como aponta Boudon (1979), uma das principais fragilidades dos métodos
quantitativos está em termos de validade interna, pois nem sempre se consegue saber se os
instrumentos e seus construtos e variáveis medem o que pretendem medir, entretanto, são
fortes em termos de validade externa, no qual os resultados adquiridos são generalizáveis
para a comunidade científica, porque baseiam-se em uma amostra aleatória representativa
de uma determinada população.
Ao contrário, ainda segundo aquele mesmo autor, os métodos qualitativos possuem
muita validade interna, pois focalizam as particularidades e especificidades do fenômeno
estudado, mas são fracos em termos de sua possibilidade de generalizar os resultados,
porque as generalizações só podem ser compreendidas dentro dos limites que lhe
75
demarcam o território de suas possibilidades. No quadro 4 encontra-se um resumo das
principais diferenças entre as características dos métodos quantitativo e qualitativo.
Características Metodológicas
Método Quantitativo Método Qualitativo Objetivos Distantes dos dados Orientados à verificação e são hipotético-dedutivos Orientados à busca de magnitude e das causas dos fenômenos sociais Utilizam procedimentos controlados
Subjetivos Perto dos dados Orientados ao descobrimento Exploratórios, descritivos e indutivos
Assumem uma realidade estática Orientados ao processo e assumem uma realidade dinâmica
Orientados aos resultados, são aplicáveis e generalizáveis
Analisam o comportamento humano do ponto de vista do ator, utilizando a observação naturalista e não controlada Holísticos e não-generalizáveis
Quadro 4 – Diferenças entre as características metodológicas quantitativas e qualitativas Fonte: Baseado em Denzin e Lincoln (2006).
Contudo, já há uma literatura abundante que apresenta a combinação de ambos os
métodos, superando a contraposição histórica existente entre eles. De acordo com
Amaratunga et al. (2002), a escolha da combinação dos métodos de pesquisa é preferível
porque diminui o risco daquela tornar-se inconsistente. O ideal nessa ótica é que os
diferentes problemas sejam investigados de uma maneira complementar, a partir de visões
tanto qualitativas como quantitativas. A comparação de resultados oriundos de
investigações que combinam métodos diferentes sobre os mesmos problemas pode
contribuir sobremaneira para enriquecer o conhecimento do fenômeno (RIBAS et al.,
2008).
Seguindo essa percepção, o presente estudo adota uma combinação quantitativa-
qualitativa no seu método, pois na sua etapa inicial usará o método quantitativo para o
mapeamento dos SIS do SUS e o qualitativo para análise documental de materiais
associados aos sistemas e, na segunda etapa, também empregará o método qualitativo para
capturar dados das percepções dos gestores que utilizam estes sistemas visando a
integração das informações.
Em continuidade, a epistemologia ou abordagem de pesquisa (positivista, pós-
positivista, interpretativista, crítica) e também o método de pesquisa (qualitativo,
quantitativo) podem estar associados a diferentes estratégias de pesquisa, como estudo de
caso, pesquisa-ação, survey, experimento, etnografia (MORGAN; SMIRICH, 1980; YIN,
2003).
76
4.4 Estratégia de Pesquisa A estratégia da pesquisa deve ser selecionada considerando a questão e os
objetivos da pesquisa, pois são eles que definem a atuação do pesquisador no campo
empírico. Neste estudo, em especial, são discutidas as estratégias de survey e de estudo de
caso.
A estratégia de survey ou levantamento pode ser descrita como sendo a obtenção
dos dados ou informações sobre características, ações ou opiniões de determinado grupo
de pessoas, indicado como representante de uma população-alvo, por meio de um
instrumento de pesquisa, normalmente um questionário (COOPER; SCHINDLER, 2003).
Segundo Vergara (2005), as pesquisas que se valem de estratégias desse tipo
caracterizam-se pela interrogação direta das pessoas, cujo comportamento se deseja
conhecer, tendo como principais vantagens a economia, a rapidez e a quantificação.
Aquela autora destaca ainda como ponto forte dessa estratégia a sua versatilidade, pois não
é necessário que haja uma percepção visual ou outra percepção objetiva da informação
procurada pelo pesquisador, uma vez que informações abstratas de todos os tipos podem
ser reunidas ao se questionar as pessoas.
Por sua vez, a estratégia de estudo de caso é definida por Yin (2003, p. 32) como
“uma investigação empírica que estuda um fenômeno contemporâneo inserido no seu
contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno (caso) e o
contexto não estão claramente definidos”. O estudo de caso tem como objetivo analisar em
profundidade e detalhadamente uma ou poucas unidades como um indivíduo, um pequeno
grupo, uma instituição ou um evento. Conforme Cooper e Schindler (2003), essa estratégia
coloca mais ênfase em uma análise contextual completa de poucos fatos ou condições e
suas inter-relações e fornece informações valiosas para solução de problemas, avaliações e
formulação de estratégias.
Vergara (2005) explica que a preferência pelo uso dessa estratégia, deve ser dada
quando se estudam eventos contemporâneos, em situações onde os comportamentos
relevantes não podem ser manipulados, mas onde é possível se fazer observações diretas e
entrevistas sistemáticas. Apesar de ter pontos em comum com o método histórico, o estudo
de caso se caracteriza pela "capacidade de lidar com uma completa variedade de
evidências - documentos, artefatos, entrevistas e observações." (YIN, 2003, p. 19).
77
De forma sintética, Yin (2003) apresenta quatro aplicações para o estudo de caso:
• explicar ligações causais nas intervenções na vida real que são muito complexas
para serem abordadas pelos surveys ou pelas estratégias experimentais;
• descrever o contexto da vida real no qual a intervenção ocorreu;
• fazer uma avaliação, ainda que de forma descritiva, da intervenção realizada;
• explorar aquelas situações onde as intervenções avaliadas não possuam
resultados claros e específicos.
Estudos de casos podem envolver um caso único ou casos múltiplos. Os estudos de
casos múltiplos ocorrem quando ao invés de basear-se numa única unidade de análise, o
estudo utiliza várias unidades.
Como afirma Joia (2004), a partir do estudo comparativo das diversas unidades de
análise o pesquisador busca identificar padrões, de modo que um conjunto que represente
os acontecimentos possa ser construído.
Aquele mesmo autor ainda ressalta que é importante que os casos tenham algo em
comum, pois do contrário, o excesso de informações pode paralisar a análise e inviabilizar
o estudo, uma vez que o pesquisador é incapacitado de reconhecer tendências e
compreender os pontos que realmente devem ser focalizados.
Contudo, Yin (2003) acrescenta que mesmo o estudo de caso único pode dar
atenção a várias unidades de análise, tornando-se único ou simples e, dentro de cada um
desses tipos, podendo ser holístico ou incorporado.
A combinação dessas quatro alternativas gera quatro tipos de projeto de estudos de
caso: holístico (tipo 1), único incorporado (tipo 2), múltiplo holístico (tipo 3) e múltiplo
incorporado (tipo 4). A figura 8 ilustra os quatro tipos de estudos de casos, conforme a
tipologia apresentada.
78
Figura 8 – Tipos básicos de projetos para estudos de casos
Fonte: Yin (2003, p. 61).
Nesta tipologia, o estudo de caso único pode ser utilizado em circunstâncias
distintas, mais precisamente quando (YIN, 2003):
• representa caso decisivo para testar uma teoria bem formulada;
• representa um caso raro ou extremo, ou seja, a situação é tão rara que merece
documentação e análise;
• é representativo, isto é, trata-se de um projeto típico entre muitos outros projetos
e o que é aprendido desse caso fornece informações sobre experiências para
outros;
• fornece ao pesquisador a oportunidade de observar o fenômeno inacessível à
pesquisa científica;
• é um caso longitudinal, sendo possível estudar o mesmo caso único em dois ou
mais momentos distintos.
Há na literatura diversas críticas ou preconceitos em relação à opção por estudo de
caso. Tull e Hawkins (1976) explanam que o estudo de caso não deve ser usado com
79
outros objetivos além do objetivo de geração de idéias para testes posteriores, pois fatores
como o pequeno tamanho da amostra, a seleção não randômica, a falta de similaridade em
alguns aspectos da situação problema e a natureza subjetiva do processo de medida, se
combinam para limitar a acuracidade de uns poucos casos. Essa mesma preocupação é
apontada por Yin (2003) pelo fato da estratégia fornecer pequena base para generalizações
científicas, uma vez que ao estudar um ou alguns casos não se constitui uma amostra
representativa da população e, por isto, torna-se sem significado qualquer tentativa de
generalização de resultados.
Ressalta-se que a pesquisa conduzida nesta tese adotou a estratégia de estudo de
caso único com unidades múltiplas de análise incorporadas, representada pelo contexto do
SUS no Estado de Alagoas e pelas suas esferas de governo.
Para esta composição, como será apresentado na próxima seção, a estratégia survey
foi adotada inicialmente na pesquisa, a fim de realizar um levantamento e mapeamento
dos sistemas de informação em saúde em uso no SUS, de modo a caracterizar o objeto
deste estudo. Posteriormente, o estudo realizou uma imersão em cada unidade múltipla de
análise, representada pelos três níveis de gestão (local, municipal e estadual), com o
objetivo de aprofundar o entendimento das necessidades informacionais dos gestores e
usuários dos sistemas de informação em saúde e como eles necessitam da integração da
informação entre as áreas do SUS. Vale ressaltar que o nível local foi representado pela
própria unidade de saúde, o municipal pela secretaria municipal de saúde e o estadual pela
secretaria estadual de saúde.
O próximo passo do proceder metodológico é explicitar o acesso a campo. Sabe-se,
de antemão, que nos procedimentos metodológicos de uma tese, o desenho da pesquisa
busca ilustrar, de forma sequencial, os passos para a operacionalização da mesma. Disto se
encarregará a seção seguinte.
4.5 Desenho da Pesquisa
Tendo em vista o objetivo de analisar a integração informacional entre os sistemas
de informação do SUS à luz da complexidade de suas relações o estudo ocorreu em três
etapas como suscitado ao final da seção anterior.
80
A primeira etapa da pesquisa buscou fazer um levantamento das relações dos
sistemas de informação em saúde através da aplicação de questionários e de uma pesquisa
documental, de modo a verificar suas características tecnológicas, finalidades, nível ou
esfera de governo que atendem e as relações estabelecidas com os demais SIS.
Nessa primeira etapa, os questionários foram distribuídos entre técnicos e gestores
de saúde lotados na secretaria estadual e em 11 secretarias municipais de saúde e 70
unidades de saúde da região selecionada para a investigação, conforme descrito na
próxima seção. Em paralelo, a pesquisa documental visou coletar dados sobre os SI a
partir do acesso aos manuais e projetos dos sistemas, decretos, resoluções e portarias e
outros documentos legais emitidos pelo Ministério da Saúde e outros órgãos oficiais do
setor saúde. No apêndice A encontra-se a grade utilizada para registrar os dados
levantados a partir desses documentos.
Após a conclusão da pesquisa documental e do survey, os dados levantados sobre as
relações dos SIS foram tratados e analisados para guiar a construção de redes formadas
pelas integrações informacionais dos sistemas. Este mapeamento refletiu as interações e
relações existentes entre os sistemas com base no fluxo informacional do setor. Antes de
seguir para a etapa seguinte, a rede mapeada das relações dos SIS foi apresentada de forma
prévia a três técnicos que gerenciam os sistemas da SESAU e da SMS de Maceió. Este
passo teve como objetivo realizar uma testagem junto aos técnicos para checar se a maioria
dos SIS mapeados realmente era condizente com a realidade do SUS e se existia algum
sistema que não era mais utilizado.
Na segunda etapa da pesquisa, o mapeamento dos SIS orientou o esforço de
enquadrar os resultados das análises das redes nas principais propriedades da teoria da
complexidade: auto-organização, emergência, co-evolução, co-adaptação e fractal. Neste
enquadramento, o pesquisador realizou uma aproximação das estruturas de relações
identificados dos SIS com cada propriedade da complexidade.
A terceira e última etapa da pesquisa consistiu na realização de entrevistas focadas
com os gestores em cada unidade de análise incorporada, compreendida pelas instâncias
dos três níveis de gestão do SUS (local, municipal e estadual). Esta etapa buscou analisar a
integração informacional entre os SIS na percepção dos gestores dos sistemas, remetendo
esta análise ao enquadramento da complexidade da etapa anterior. Para tanto, foi elaborado
um roteiro de entrevista (apêndice C) onde cada questão estava associada às estruturas das
81
relações dos SIS e o conteúdo das entrevistas foi analisado de acordo com os pontos
positivos e negativos que cada gestor citou sobre as relações dos SIS.
Figura 9 – Desenho da pesquisa.
4.6 O Caso Selecionado Em função da extensa dimensão territorial e, ainda, da complexidade da rede de
serviços de saúde do estado, optou-se por delimitar o campo deste estudo a uma região de
saúde que reunisse características compatíveis com um sistema local de saúde e que
representasse a complexidade dos SI implantados no estado de Alagoas.
Para tanto, baseou-se no Plano Diretor de Regionalização (PDR), que é o
instrumento de ordenamento do processo de regionalização considerado como
macroestratégia de consolidação do SUS nos estados, conforme estabelecido na Instrução
Normativa GM/MS n.º 2 de 6/4/2001. O PDR fundamenta-se na conformação de sistemas
Estudo de Caso Único Incorporado – SUS (Região I de Saúde de Alagoas)
ETAPA I Levantamento das relações
entre os SI em Saúde
Pesquisa documental
Entrevistas focadas
ETAPA III Unidas múltiplas de análise incorporadas
Análise da Integração
Informacional
Questionários
Rede das Relações dos SIS
Análise Documental
Análise de
Redes
Estatística Descritiva
Análise de Conteúdo
Complexidade dos Sistemas
de Informação do SUS
Local Municipal
Estadual
ETAPA II Enquadramento da
Complexidade
Testagem junto aos técnicos do SUS
Propriedades da Teoria da
Complexidade
Pré-teste
82
funcionais e resolutivos de assistência à saúde a partir da organização dos territórios
estaduais em regiões, microrregiões e módulos assistenciais.
A escolha de Alagoas para a realização dessa pesquisa foi motivada por tal estado
apresentar inúmeras fragilidades no cenário de saúde pública nacional e também porque a
partir de 2007, com o saneamento das finanças estaduais e a regularidade do repasse
financeiro destinado ao setor saúde, o maior uso dos SIS tornou-se imprescindível para
que se tivessem elementos informacionais concretos para tomar decisões, formular
projetos e reestruturar este cenário precário (BRASIL, 2011). Ademais, a exorbitante
quantidade de sistemas mantidos nos mais variados departamentos de suas Secretarias
Municipais e Estadual de Saúde colabora para a perpetuação de uma política pouco clara,
baseada em informações fragmentadas para subsidiar ações na saúde no Estado e isto
clama por uma eficientização.
O Estado de Alagoas está localizado na região nordeste do país com uma
população de 3.120.494 habitantes (ALAGOAS, 2011), sendo o território formado por um
total de 102 (cento e dois) municípios, distribuídos em 2 (duas) macrorregiões, que por sua
vez são subdivididas em 10 (dez) regiões de saúde, conforme legenda e ilustrações no
mapa ilustrado da figura 10, das quais a primeira região foi selecionada para a
investigação.
Figura 10 – Regiões de saúde estabelecidas no plano diretor de regionalização do estado de Alagoas
Fonte: Alagoas (2011).
83
Esta região contempla a capital Maceió e mais 11 municípios de médio e pequeno
porte localizados próximos geograficamente: Barra de São Miguel, Barra de Santo
Antônio, Coqueiro Seco, Flexeiras, Marechal Deodoro, Messias, Paripueira, Pilar, Rio
Largo, Santa Luzia do Norte e Satuba, perfazendo uma população total de 1.168.689
habitantes.
A escolha desta região como caso da pesquisa foi motivada por sua densidade
populacional em relação às demais e por ela encobrir diferentes portes de municípios e
unidades de saúde que operam SIS diversos, refletindo a complexidade informacional que
este estudo procurou tratar. Sendo assim, o caso privilegiou uma região com arquétipos
contrastantes - secretarias e unidades de saúde - em diferentes municípios e níveis de
gestão, no sentido de ampliar o leque de sistemas de informação associados à
disseminação e à integração de informação, bem como maximizar o resgate de relações
entre eles.
Outro motivo da escolha foi que nessa região está situado um número significativo
de serviços públicos de saúde sob gestão estadual e municipal com potencial uso de
sistemas de informação (SESAU, 2012), tais como: ambulatórios, centro de atenção
psicossocial para criança e adolescente, serviço de atendimento especializado em
DST/AIDS, unidades de assistência médica ambulatorial, pronto-socorro, hospital geral do
estado, hospital de doenças tropicais, centros de saúde e laboratório clínico. Além desses,
existem outros serviços públicos que se encontram sob dupla gestão das secretarias
municipais e estadual: ambulatório e hospital de especialidades e hospital psiquiátrico.
Finalmente, Alagoas está passando por um processo de modernização na gestão pública e
de incremento de novos investimentos em infra-estrutura tecnológica, ampliações estas
que incentivam e fortalecem o uso de SIS em todos os estabelecimentos de saúde
supracitados e há significativa chance de encontrar este cenário em outros estados do
nordeste fortalecendo a representatividade do caso.
4.7 Coleta de Dados
A coleta de dados compreende a elaboração dos instrumentos de coleta e dos
procedimentos necessários para aquisição dos dados no campo. Cooper e Schindler (2003)
explicam que a coleta pode variar desde uma simples observação até um levantamento com
diversas organizações envolvidas, entretanto, o método selecionado é que determinará
84
como os dados serão coletados. Questionários, testes padronizados, formas de observação e
notas de laboratório estão entre os mecanismos usados para registrar dados brutos segundo
aqueles autores e alguns deles, como será visto, compuseram o repertório desta pesquisa.
4.7.1 Pesquisa Documental A principal característica da pesquisa documental está relacionada com a sua fonte,
a qual se restringe a documentos de linguagem verbal ou escrita, sempre de fontes
primárias. Justifica-se seu uso no momento em que se necessita organizar informações que
se encontram dispersas, conferindo-lhe uma nova importância como fonte de consulta
(VERGARA, 2003). Portanto, os documentos existentes na organização, tais como ofícios,
memorandos, sítios, atas, podem servir como registros passíveis de serem analisados.
De acordo com Rampazzo (2002), a pesquisa documental vale-se de materiais que
ainda não receberam nenhum tratamento analítico. Essa técnica de coleta visa, assim,
selecionar, tratar e interpretar a informação bruta, buscando extrair dela algum sentido e
introduzir-lhe algum valor, podendo, desse modo, contribuir como uma fonte rica e estável
de dados que duram com o passar do tempo.
Ainda, como explica Vergara (2005), a veracidade dos dados pode ser classificada
pela sua proximidade do fenômeno. Os dados primários são buscados preferencialmente
por sua proximidade com a verdade e controle sobre erros (COOPER; SCHINDLER,
2003). Estas características dos dados levam o pesquisador a ser cuidadoso ao planejar
procedimentos de coletas de documentos e fazer generalizações a partir de seus resultados.
De acordo com Richardson (1999), há outras vantagens em relação a essa técnica
de coleta, como o baixo custo por exigir praticamente apenas disponibilidade de tempo do
pesquisador e a não exigência de contato com sujeitos de pesquisa. Como limitação, as
críticas mais freqüentes referem-se à não representatividade e à subjetividade dos dados.
Neste estudo, a pesquisa documental foi utilizada para levantar informações sobre
os SI em saúde a partir das fontes oficiais do Ministério da Saúde, quais sejam os manuais
e documentos de projetos dos sistemas disponibilizados em mídia eletrônica nos seguintes
sítios: DATASUS1 (Sistemas e Aplicativos), Portal da Saúde2, Biblioteca Virtual em Saúde
do Ministério de Saúde (BVMS)3 e SESAU4 (Sistemas de Informação).
1 Disponível em http://www.datasus.gov.br 2 Disponível em http://portal.saude.gov.br 3 Disponível em http://bvsms.saude.gov.br
85
Além do mais, os documentos oriundos da legislação pertinente à saúde pública
também foram considerados, tais como decretos, resoluções e portarias e outros
documentos legais emitidos pelo Ministério da Saúde. Utilizou-se como base de consultas
o Sistema de Legislação da Saúde (SAÚDELEGIS)5, que é o sistema de pesquisa de
legislação que reúne os atos normativos do SUS, no âmbito da esfera federal, e onde estão
disponíveis para consulta mais de 90 mil normas. Cabe destacar que as estratégias de
implantação e uso dos SIS no SUS são na maioria das vezes regulamentadas por portarias
ou outros dispositivos legais.
Como a documentação do SUS é vasta, adotou-se como marco da coleta o ano de
2004, que foi quando ocorreu a proposta da Política Nacional de Informação e Informática
em Saúde do SUS (PNIIS). Esta política incentivou a integração e articulação dos sistemas
e bases de dados de interesse para a saúde (BRASIL, 2004).
A coleta dos documentos ocorreu entre os meses de agosto e novembro de 2011.
Todos os documentos examinados eram arquivados eletronicamente em pastas ao mesmo
tempo em que se dava prosseguimento à coleta. O critério estabelecido para tal
organização foi a fonte documental e o ano. Para cada documento lido foi criada uma grade
de registro, exposta no apêndice A, contendo nome, tipo, ano, órgão, esfera do governo e
área do SUS do documento.
Numa segunda organização, mediante releitura de cada arquivo, registrou-se a
descrição dos SIS e das tecnologias que eram citadas nos documentos, além de algumas
transcrições de trechos definidores que explicitavam o compartilhamento de algum tipo de
informação entre os sistemas. Estes trechos nortearam o preenchimento de uma matriz que
identificou as inter-relações dos sistemas. Esta matriz, em conjunto com os dados advindos
dos questionários, auxiliou no mapeamento das redes de relações dos SIS.
4.7.2 Questionário Para Hair Jr. et al. (2007) um questionário é um conjunto predeterminado de
perguntas criadas para coletar dados dos respondentes, sendo um instrumento
cientificamente desenvolvido para medir características importantes de indivíduos,
organizações, eventos e outros fenômenos.
4 Disponível em http://www.saude.al.gov.br/csgi 5 Disponível no sítio http://portal2.saude.gov.br/saudelegis
86
O questionário é um instrumento de coleta de dados amplamente utilizado nas
pesquisas do tipo survey, podendo ser aplicado mediante entrevista pessoal, envio pelo
correio, pela web etc. Cooper e Schindler (2003) ressaltam que na escolha da estratégia de
aplicação deve-se atentar para o custo, o tempo e, também, para a forma que venha a
garantir uma taxa de resposta aceitável para o estudo.
Richardson (1999) exalta que os questionários aplicados às pesquisas sociais
cumprem pelo menos duas funções: descrever as características e medir determinadas
variáveis de um grupo social. Portanto, a informação obtida por meio de um questionário
permite observar o perfil de um grupo ou indivíduo e beneficiar a análise a ser feita pelo
pesquisador. Por isso, deve-se assegurar ao respondente, sempre que for o caso, a
confidencialidade dos dados e dos resultados, mesmo se tratando de dados individuais ou
coletivos.
Conforme Freitas et al. (2000), alguns cuidados devem ser tomados na elaboração
do questionário, destacando-se que:
• as alternativas para as questões fechadas devem ser exaustivas para cobrir todas
as possíveis respostas;
• deve-se considerar as implicações das perguntas quanto aos procedimentos de
tabulação e análise dos dados;
• o respondente não deve sentir-se incomodado ou constrangido para responder as
questões;
• as questões devem ser redigidas de forma clara e precisa, considerando o nível
de informação dos respondentes;
• as questões devem possibilitar uma única interpretação e conter uma única idéia.
Hoppen, Lapointe e Moreau (1996) afirmam que a elaboração do instrumento e o
seu refinamento constituem as duas fases que devem ser consideradas para a validação do
conteúdo. Os mesmos autores explicam que os enunciados que compõem o instrumento
devem ser baseados na revisão da literatura pertinente ao fenômeno. Esse tipo de validação
tenta assegurar que todos os aspectos do atributo que está sendo medido sejam
considerados pelo instrumento, ou seja, que os indicadores construídos são uma boa
representação do fenômeno a ser estudado. Além do mais, deve-se realizar o pré-teste do
instrumento, que tem como objetivo refinar o instrumento, visando à garantia de que ele
realmente irá medir aquilo a que se propõe. Pode-se utilizar juízes (especialistas da área)
87
para julgar a pertinência, a clareza e a completeza do instrumento, considerando o seu
propósito.
Na presente pesquisa, os questionários auxiliaram no levantamento dos SIS em uso
no SUS e na identificação das inter-relações dos sistemas. O questionário foi estruturado
em três partes: perfil do respondente e da organização, identificação dos sistemas em uso e
doze perguntas sobre a integração da informação entre os mesmos, conforme pode ser visto
no apêndice B.
Já o quadro 5 apresenta o universo e população considerados neste survey.
Atualmente, o estado de Alagoas possui 1.328 unidades cadastradas no cadastro nacional
de estabelecimentos de saúde (CNES) do SUS6, classificadas como de administração direta
de saúde, ou seja, instituições cuja natureza administrativa está vinculada diretamente ao
MS, SES ou SMS. Das 1.328 unidades de saúde 225 fazem parte da região I de saúde, que
é o caso selecionado nesta pesquisa e, portanto, constituíram o universo do estudo.
Após a realização de um estudo prévio, baseado em informações fornecidas pelas
coordenações de informática da SESAU e da SMS Maceió sobre a situação da infra-
estrutura das unidades de saúde, foram extraídos 130 estabelecimentos do universo que se
encontravam devidamente informatizados e com SIS em operação para formar a população
do estudo. A população equivaleu à proporção de 58% do universo em questão, com
representatividade que pode ser considerada satisfatória.
Municípios da Região I Quantidade Unidades (Universo)
Quantidade Unidades Informatizadas
(População) Barra de São Miguel 5 1 Barra de Santo Antônio 6 1 Coqueiro Seco 4 1 Flexeiras 7 2 Maceió 112 100 Marechal Deodoro 21 17 Messias 8 1 Paripueira 5 1 Pilar 18 1 Rio Largo 23 2 Santa Luzia do Norte 5 1 Satuba 11 2 TOTAL 225 130 Quadro 5 – Universo e população da pesquisa survey das unidades de saúde do SUS.
Antes de entrar no campo efetivamente, foi realizado um pré-teste da primeira
versão do instrumento aplicando-o a cinco gestores do SUS durante o mês de setembro de 6 Conforme consulta disponível em http://cnes.datasus.gov.br
88
2011. Três gestores pertenciam ao Hospital das Clínicas (HC) da UFPE e ocupavam os
cargos de Coordenador de Contas Médicas, Diretor de Faturamento e Chefe do Núcleo de
Epidemiologia e Informações Hospitalares. Os outros dois gestores eram do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), ocupantes dos cargos de Diretor de
TI e Diretor de Contas Médicas. Estas duas unidades foram escolhidas por serem
referências no atendimento do SUS em Recife-PE.
O pré-teste apontou a necessidade de alguns ajustes no instrumento. Segundo os
respondentes, a seção I com o perfil da instituição (níveis de governo e tipos de órgão) não
estava alinhada com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); o layout
do quadro para identificar a relação entre os sistemas na seção II não era didático nem de
fácil preenchimento; os sistemas da listagem da seção II não estavam agrupados por área; e
alguns textos das afirmações da última seção não seguiam a linguagem usual do SUS.
Todos os ajustes foram devidamente revisados antes do lançamento do instrumento no
campo empírico.
Os questionários foram aplicados entre outubro de 2011 e fevereiro de 2012 nas
diversas unidades que adotam SIS nas suas operações de assistência à saúde, conforme
exposto no quadro 5. Adotou-se a aplicação face a face do instrumento dentre as diferentes
formas de realização de survey, devido à dificuldade encontrada inicialmente em não obter
retorno dos e-mails enviados aos respondentes. Cabe destacar ainda que nas visitas aos
municípios do interior ocorreu certa dificuldade em localizar os endereços das unidades de
saúde, que muitas vezes estavam desatualizados no cadastro do CNES. Mesmo na capital,
que possuía 100 unidades, houve um grande esforço de deslocamentos entre os bairros para
encontrar as unidades situadas na periferia.
O perfil dos respondentes englobou técnicos e gestores de informação em saúde da
região I de Alagoas, que precisavam ser usuários e responsáveis pela operacionalização
direta dos sistemas em suas respectivas unidades. Tomando como ponto de partida os
usuários da SESAU, obteve-se uma lista prévia de pessoas chaves de cada área técnica no
âmbito estadual e nas doze SMS da região. Em seguida, a partir das visitas em cada SMS,
obtinha-se uma nova lista com os responsáveis pelos sistemas nos estabelecimentos de
saúde que pertenciam ao município e que estariam habilitados para responder o
questionário. Assim, os questionários foram distribuídos pessoalmente durante as visitas às
unidades de saúde.
Em alguns locais, em especial na SES e nas SMS, mais de um questionário foi
distribuído por unidade devido ao nível de conhecimento que cada respondente possuía dos
89
SIS, pois cada técnico ou gestor geralmente trabalhava apenas com os sistemas de sua área
de atuação, que podia ser de atenção à saúde, vigilância em saúde, regulação e gestão e
participação social.
4.7.3 Entrevista Focada As entrevistas podem ser utilizadas em uma variedade de tipos de pesquisas, desde
as de escopo amplo, como as interpretações etnográficas, até as de escopo restrito, como,
por exemplo, aquelas destinadas a clarificar conceitos (BAUER; GASKELL, 2002).
Para Marconi e Lakatos (2004) a entrevista é um procedimento usado na
investigação social para coletar dados, ajudar no diagnóstico ou tentar solucionar
problemas sociais. Acontece mediante uma interação face a face entre duas pessoas em que
uma delas vai passar informações para a outra, no caso o investigador e o investigado. De
acordo com Richardson (1999), a interação proporcionada por esta técnica traduz-se na
melhor maneira de compreender como as pessoas pensam, agem ou reagem e,
similarmente, Selltiz et al. (1987, p. 273) enfatizam que a técnica “é bastante adequada
para a obtenção de informações sobre o que as pessoas sabem, crêem, esperam, sentem ou
desejam, pretendem fazer, fazem ou fizeram”.
Vergara (2003) relata que as entrevistas variam quanto ao grau de estruturação,
podendo encaixar-se em um contínuo com dois extremos: estruturadas e não estruturadas.
A entrevista não-estruturada, também chamada de entrevista em profundidade, em vez de
responder à pergunta por meio de diversas alternativas pré-formuladas, visa obter do
entrevistado o que o mesmo considera como aspectos mais relevantes de determinado
problema, que são as suas descrições de uma situação em estudo. Por meio de uma
conversação guiada, pretende-se obter informações detalhadas que possam ser utilizadas
em uma análise qualitativa (RICHARDSON, 1999).
Para Manzini (1990), a entrevista semi-estruturada está focalizada em um assunto
sobre o qual confecciona-se um roteiro com perguntas principais, complementadas por
outras questões inerentes às circunstâncias momentâneas à entrevista. Para aquele autor,
esse tipo de entrevista pode fazer emergir informações de forma mais livre e as respostas
não estão condicionadas a uma padronização de alternativas. Já as entrevistas estruturadas
se caracterizam pelo fato de, no momento da entrevista, o entrevistador utilizar um roteiro
90
previamente elaborado e conhecido e que reflete um detalhamento minucioso do fenômeno
sob investigação (LIMA, 2004).
Yin (2003) ainda ressalta que as entrevistas podem ocorrer em profundidade ou de
modo focado. A entrevista em profundidade é uma técnica qualitativa que explora
determinado assunto a partir da procura de informações, percepções e experiências dos
informantes para analisá-las e apresentá-las de forma estruturada. Dessa forma, o
entrevistador pode ajustar as suas perguntas livremente, além da flexibilidade que a fonte
tem para definir os termos de resposta.
Já na entrevista focada o respondente é entrevistado por um curto período de tempo
e pode assumir um caráter aberto-fechado ou se tornar conversacional, mas o investigador
deve focar especificamente no assunto de interesse. Os principais problemas relacionados
com a entrevista focada incluem a perda de foco do problema de interesse e a dependência
da habilidade de ensino do entrevistado.
No presente estudo, na etapa de coleta dos dados do estudo de caso com as
múltiplas unidades incorporadas, optou-se pela utilização de entrevistas semi-estruturadas
e focadas, pois o pesquisador-entrevistador baseou-se num roteiro com perguntas
principais, complementadas por outras questões inerentes às circunstâncias momentâneas à
entrevista, conforme instrumento de coleta apresentado no apêndice C. Cada questão
levantada pelo roteiro envolveu os principais resultados do mapeamento dos SIS ocorrido
na primeira etapa da pesquisa, com o intuito de captar a percepção dos gestores do SUS
sobre a integração da informação dos sistemas em uso.
As entrevistas, que fizeram parte da terceira etapa do desenho da pesquisa,
ocorreram entre os meses de março e maio de 2012, após a finalização das análises dos
dados da primeira e da segunda etapa da pesquisa, que envolviam o mapeamento das redes
de sistemas e o enquadramento da complexidade, respectivamente, como já explicado
anteriormente.
O público-alvo selecionado para a pesquisa foi formado por um grupo de 11
gestores de saúde, ocupantes de cargos de diretor, gerente ou coordenador da área de TI e
das diversas áreas do SUS (atenção à saúde, vigilância em saúde, planejamento,
informação epidemiológica, assistência hospitalar etc) das esferas local, municipal e
estadual da região I de Alagoas.
Realizou-se um total de 11 entrevistas, sendo todas gravadas por completo com a
devida permissão dos entrevistados, que duraram em média 35 minutos cada. As
entrevistas foram agendadas com antecedência por telefone, conforme contato obtido
91
durante a coleta dos questionários respondidos, pois os gestores já haviam colaborado com
a pesquisa ainda na primeira etapa. O local, data e hora marcadas ficaram a critério dos
gestores e ocorreram sempre no seu próprio ambiente de trabalho.
Apesar de terem ocorrido constantes interrupções durante as gravações das
entrevistas, todos os gestores se mostraram dispostos e cooperaram com a pesquisa,
fornecendo respostas detalhadas sobre a integração da informação dos SIS.
Em todos os momentos das análises dos conteúdos transcritos buscaram-se
evidências acerca da possível indicação da relação da complexidade dos sistemas com o
comprometimento da integração informacional do SUS, destacando os efeitos dessa
implicação nas falas dos gestores.
4.8 Técnicas e Ferramentas de Análise dos Dados A etapa de análise dos dados é definida por Kerlinger (1980, p. 353) como “a
categorização, ordenação, manipulação e sumarização de dados”. Assim, os dados brutos
são agrupados de forma sistematizada, visando possibilitar a sua mensuração e
interpretação.
Para Cooper e Schindler (2003) e Hair Jr. et al. (2007), a fase de análise envolve a
aplicação de técnicas para melhor compreender os dados e suas relações subjacentes,
normalmente, envolvendo a redução dos dados acumulados a um tamanho administrável e
interpretá-los à luz da questão de pesquisa ou determinando se os resultados são
consistentes com suas hipóteses e teorias.
Para análise dos dados pode-se aplicar tanto técnicas quantitativas, através de
análises estatísticas para descrição dos dados e de suas relações causais, como qualitativas,
que envolve análises léxicas e de conteúdo (RICHARDSON, 1999).
A análise dos dados colhidos nesta tese foi quantitativa, relacional e qualitativa.
Foram cinco os momentos de análise: após a coleta da pesquisa documental, dos
questionários, após o mapeamento das redes de sistemas, ainda na primeira etapa do
desenho da pesquisa, durante o enquadramento da complexidade dos sistemas, já na
segunda etapa, após a realização das entrevistas na última etapa. Cada momento deste foi
conduzido por um tratamento adequado dos dados e uso de ferramentas de software
específicas para apoiar as análises, entre as quais: Microsoft Excel®, SPSS® 19, UCINET®
6.0, NetDraw® 2.117 e Vensim® 5.11, que serão citados nas subseções seguintes.
92
4.8.1 Tratamento dos Dados da Pesquisa Documental
Para desenvolver a análise documental e extrair as relações dos SIS do material
coletado utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, tendo como recurso os arquivos
digitais coletados e instrumentação via grades de registro dos documentos. A técnica
utilizada parte do pressuposto de que “por trás dos fragmentos de mensagem tomados em
consideração, esconde-se um sentido que convém desvendar" (GODOY, 1995, p. 60).
O procedimento de análise do conteúdo dos documentos deu-se com a transcrição
de textos definidores das relações estabelecidas entre os SIS. Os dados interpretados pelas
leituras e releituras do material foram transpostos para planilhas do Microsoft Excel®, a
partir das quais foram construídas matrizes que explicitavam as associações das
informações compartilhadas entre os sistemas.
Os documentos também foram contabilizados um por um e agrupados
quantitativamente por ano, tipo e órgão que elaborou, procurando averiguar a frequência
com que os diversos materiais apontavam os relacionamentos existentes entre os SIS.
Objetivou-se com tais procedimentos mapear as inter-relações dos SIS.
4.8.2 Tratamento dos Dados do Questionário
No tocante à pesquisa quantitativa, uma das técnicas mais características de análise
de dados consiste na verificação de freqüências de ocorrência obtidas por meio da
estatística descritiva.
A estatística descritiva permite que os pesquisadores façam afirmações acerca dos
dados obtidos na sua investigação, de modo a obter a descrição da tendência central ou dos
escores observados e da amplitude de dispersão desses escores (COOPER; SCHINDLER,
2003).
Os dados do questionário desta pesquisa foram analisados com o software SPSS®
versão 19, a partir de uma tabulação inicial que codificou as variáveis presentes no
instrumento ilustrado no apêndice B, tratando-as com estatística descritiva a partir da sua
distribuição de frequência relativa.
Para conhecer o perfil dos respondentes foi realizada uma análise univariada, da
qual resultou montagem de tabulações de frequências e geração de gráficos em torno das
características gerais das instituições que integraram a amostra, quanto às suas esferas de
governo, tipos de órgãos e uso dos sistemas.
93
O mesmo tipo de análise foi realizada em relação às doze afirmações apresentadas
na última seção do instrumento sobre a integração informacional, cujos valores de
frequência relativa foram calculados e representados em quadros.
Somente a seção do questionário que tratou do relacionamento dos sistemas foi
transposta para uma planilha do Microsoft Excel® para, da mesma forma da pesquisa
documental, gerar uma matriz de relacionamentos dos SIS que considerou as percepções
dos respondentes. Essa matriz também serviu de base para a análise da rede que é discutida
a seguir.
4.8.3 Tabulação e Análise das Redes
O princípio da análise de redes é a associação das regularidades interacionais
(propriedades estruturais) de um conjunto de nós e suas relações (sistemas, redes ou
subgrupos de redes) às regularidades matemáticas e topológicas descritas por uma matriz
representativa do sistema empírico (WASSERMAN; FAUST, 1994).
Freitas (2010) explica que as medidas de centralidade surgiram da análise em redes
sociais (ARS), que é um tipo específico de rede que se refere a um conjunto de pessoas
conectadas por relacionamentos sociais. Contudo, toda rede, social ou não, pode ser
representada por um grafo. Com esta condição, cada posição na rede corresponde a um
vértice (nó) no grafo e cada possível relação entre as posições corresponde a uma aresta
(laço) que conecta um par de vértices. Originalmente o UCINET® é bastante difundido em
pesquisa de redes sociais, mas nesta tese foi utilizado para analisar relações entre nós que
não representam pessoas, mas sim sistemas de informação. Na literatura, foi possível
encontrar outras aplicações do software, como representações de redes de unidades da
federação, de doenças, de computadores conectados à Internet etc.
Esta tese aplicou três medidas de centralidade que são mais comumente utilizadas
para avaliar a importância dos nós em uma rede de acordo com sua posição estrutural,
dadas em função de alguns invariantes do grafo: centralidade de grau (degree centrality),
centralidade de intermediação (betweenness centrality) e centralidade de proximidade
(closeness centrality).
A centralidade de grau, assim chamada por ser uma função do grau de um nó, conta
o número de arestas incidentes em um vértice do grafo. A concepção mais simples e
intuitiva no que diz respeito à centralidade de um vértice é o número de contatos diretos
94
que ele possui. Um nó que se encontra em uma posição que permite o contato direto com
muitos outros é visto como um canal maior de informações, razão pela qual se considera
ser mais central (FREEMAN, 1979).
A interação entre nós não adjacentes da rede pode depender de outros nós, que
podem potencialmente ter algum controle sobre as interações entre dois nós não
adjacentes. Nesse sentido, um nó é intermediário se liga vários outros nós que não se
conectam diretamente. Esta métrica pode ser vista como uma medida da influência que um
nó tem sobre a propagação do fluxo de informação através da rede (WASSERMAN;
FAUST, 1994).
A terceira medida de centralidade é baseada na proximidade e está relacionada com
a distância total de um nó a todos os demais nós do grafo. Segundo Hanneman (2001), a
centralidade de proximidade é calculada através da soma das distâncias entre todos os
outros nós. Ela é indicada para conhecer a centralidade global dos nós.
Além das três medidas apresentadas acima, outras medidas de centralidade também
são utilizadas em pesquisas de análises de redes, entretanto, com uma frequência bem
menor, como por exemplo, a centralidade de aproximação (eigenvector) e a de eficiência
(FREITAS, 2010).
Conforme Scott (2001), para lidar com dados relacionais existem duas maneiras de
estruturá-los: a primeira com a construção de matrizes adjacentes (obrigatoriamente
quadradas) expondo as relações entre os nós e a segunda por meio da construção de
matrizes de incidência (não-quadradas), que lidam com dados onde ocorre o cruzamento de
diferentes tipos de nós. Nesta pesquisa adotaram-se as matrizes de adjacência onde os nós
representaram os SIS do SUS.
O preenchimento das matrizes dos sistemas seguiram duas propriedades: orientação
e valoração (PARREIRAS et al., 2006). Quanto à orientação, as relações podem ser
orientadas (um sistema como transmissor e outro como receptor) ou não orientadas (a
relação é recíproca). Quanto à valoração, as relações podem ser dicotômicas (presença ou
ausência de uma relação) ou valoradas (com valores discretos ou contínuos). Todas as
matrizes tabuladas foram valoradas, pois se registrou a quantidade de ocorrências de cada
relação identificada entre os sistemas no intuito de visualizar a força do laço estabelecido.
Com exceção das matrizes dos questionários, as demais foram orientadas, ou seja,
identificou-se qual SIS envia ou recebe informações.
Assim, os dados advindos da pesquisa documental e dos questionários acerca dos
inter-relacionamentos dos SIS foram tabulados em matrizes digitadas dentro de planilhas
95
do Microsoft Excel®. Foram usadas cinco planilhas: uma com a matriz dos sistemas da
pesquisa documental; outras três com as matrizes dos questionários, sendo uma no nível
municipal, uma no estadual e outra geral unindo os dois níveis; e a última com a
consolidação final de todas as matrizes.
Em seguida, as planilhas foram importadas para o software UCINET® 6.0 onde
foram executadas as análises de redes para obtenção das medidas de centralidade. O
próprio UCINET® fornece uma interface para digitação das matrizes; entretanto, preferiu-
se usar o Microsoft Excel® porque era mais amigável para o pesquisador. Para visualização
gráfica das redes geradas no UCINET foi utilizado o NetDraw® 2.117.
Justifica-se o emprego da análise de redes nesta pesquisa devido à característica
relacional que os SIS se configuram na medida em que interagem e compartilham
informações entre si. Cada relação estabelecida entre os SIS, que representam os nós da
rede, é compreendida como uma necessidade de integração de informação.
4.8.4 Análise da Dinâmica de Sistemas
Para modelar a propriedade auto-organização da complexidade na segunda etapa da
pesquisa, utilizou-se o método da dinâmica de sistemas (DS), que busca construir modelos
representativos do sistema complexo para compreender o seu comportamento.
Conforme Forrester (1968), a DS aplica-se a problemas dinâmicos caracterizados
por interação, interdependência mútua, informações e causalidade circular. Através de
diversos tipos de diagramas (causais, estoque e fluxo) é possível expressar graficamente
um sistema possibilitando ver mais claramente a complexidade dinâmica das relações entre
as partes do mesmo.
A DS pode ser aplicada de modo qualitativo, quando diagramas de influência (ou
de enlace causais) são a principal ferramenta analítica, bem como em formas quantitativas,
baseando-se em modelos de simulação computacional. Esta pesquisa aplicou os diagramas
de enlace causais de maneira qualitativa, pois estes simplificam a ilustração do modelo do
sistema complexo e são úteis em estudos em estágios iniciais de compreensão do sistema.
Assim, os diagramas de enlace causais da DS são enfatizados pela simplicidade de
representação do comportamento de um sistema através do mapeamento dos seus
elementos formadores e dos relacionamentos entre eles, ou seja, de que forma um elemento
96
influencia o comportamento de outro. Este diagrama é basicamente composto por
(GOODMAN, 1989; PIDD, 1992):
• elementos do sistema ou variáveis, que são as entidades ou fatores relevantes do
sistema. Neste estudo, as entidades foram representadas pelos próprios SIS e
suas finalidades nos processos de assistência à saúde;
• relacionamentos, que são as setas que indicam a direção de influência de um
elemento sobre outro, sendo que o sinal que acompanha a seta indica a forma de
relacionamento (quando "+" indica que uma variação no elemento causador gera
uma variação no mesmo sentido no elemento que recebe o efeito e "-" indica
uma variação de efeito contrário);
• enlaces ou feedback, que é um conjunto circular de causas em que uma
perturbação em um elemento causa uma variação nele próprio como resposta.
Em um sistema, as partes influenciam-se umas as outras de maneira mútua, quer
direta ou indiretamente. Tais fluxos de influência, segundo Senge (1990, p.82),
teriam um caráter "recíproco, uma vez que toda e qualquer influência é, ao
mesmo tempo, causa e efeito”. Este fluxo de influência é recíproco no sentido
que uma influência de um elemento A sobre B, causa influência de B sobre C,
que pode voltar a influenciar novamente A, num ciclo de causalidade circular
denominado enlace ou feedback.
O software Vensim® 5.11 foi utilizado como ferramenta de modelagem visual, que
permitiu desenvolver, documentar e analisar os modelos de sistemas dinâmicos explorados
nesta tese. No software foram construídos os modelos de simulação dos loops de feedback
a partir de diagramas causais, explorando o comportamento circular dos sistemas do SUS.
4.8.5 Tratamento dos Dados das Entrevistas
Na etapa qualitativa da pesquisa, onde foram empreendidas entrevistas com os
gestores de saúde, os dados coletados foram analisados com a técnica de análise de
conteúdo, que consiste no tratamento, análise e interpretação do conteúdo de textos e
documentos, advindos de material verbal ou não-verbal (MORAES, 1999).
De acordo com Bauer (2002), a análise de conteúdo pode ser conduzida em textos
escritos, discursos transcritos, interações verbais ou comportamentos não verbais, imagens
visuais, caracterizações, eventos audíveis ou qualquer outro tipo de mensagem. Esta
97
técnica consiste no tratamento, análise e interpretação de dados e informações coletados e
armazenados em um determinado material, buscando-se transformar os dados brutos em
informações mais elaboradas, através de categorizações, para compreender uma realidade
(BARDIN, 2009).
O procedimento de análise do conteúdo das entrevistas realizadas nesta pesquisa
ocorreu através da transcrição das respostas gravadas dos gestores e consolidação das
mesmas em tabelas sob cada questão do roteiro da entrevista.
Após a organização das tabelas com as repostas, compararam-se as várias
declarações das onze entrevistas acerca de cada assunto, examinando-se como cada gestor
percebeu os assuntos discutidos. Buscou-se, então, relacionar as declarações de cada um
com o cargo que ocupam e o contexto em que trabalham com os sistemas de informação
em saúde, seja em secretarias de saúde (estadual ou municipais) ou unidades de saúde da
capital e do interior.
Finalmente, através da análise textual, procurou-se encontrar padrões de conjuntos
compreensíveis por meio de similitude dos trechos transcritos como resposta a cada
questão, analisando os pontos positivos e negativos que os entrevistados evocaram sobre as
integrações dos SIS, os quais foram interpretados de acordo com o referencial teórico da
complexidade e passaram a delinear as dificuldades e facilidades das integrações
informacionais da região de saúde estudada.
4.9 Cuidados Metodológicos Nesta seção são expostos os cuidados metodológicos empreendidos para evitar
percalços no andamento da pesquisa e, assim, preservar a integridade da aplicação do
desenho metodológico eleito.
Na análise documental, para alcançar os resultados desejáveis, foi necessário que o
pesquisador atentasse cautelosamente para a questão da exaustividade, em que todos os
documentos relevantes deveriam ser analisados. Neste sentido, a exaustividade consistiu no
levantamento de material significativo registrado em diferentes fontes de informação e que
pudesse trazer elementos para atingir os objetivos da pesquisa, considerando-se a extensão
do conteúdo sobre SIS.
Outro cuidado tomado durante a pesquisa documental foi de selecionar documentos
que possuíam conexão clara com o tema e as condições do estudo. A fim de evitar a
98
limitação da não-representatividade dos documentos, considerou-se durante a pesquisa um
grande e variado número de materiais, os quais abrangeram: portarias do Ministério da
Saúde, manuais, sítios, boletins, relatórios, todos relacionados aos SIS.
No momento da construção das matrizes de relacionamentos dos sistemas, um
pesquisador, doutor em administração, auxiliou na consolidação dos dados e revisão das
matrizes, uma vez que a mesma envolvia 72 sistemas (matriz 72 x 72), tornando o arquivo
muito extenso e passível a erros de digitação. Este cuidado redobrado na revisão das
matrizes procurou evitar o comprometimento dos cálculos das medidas de centralidade que
poderiam influenciar os resultados da pesquisa.
Um outro cuidado que foi observado referiu-se à condução das entrevistas na etapa
qualitativa da pesquisa. Manzini (2003) enfoca variáveis que afetam a coleta de
informações por entrevistas e os futuros dados, podendo citar a influência da intervenção
do entrevistador nos processos de raciocínio do entrevistado, a influência da intervenção
do entrevistador na produção do discurso do entrevistado e a influência da intervenção do
entrevistador nos processos de memória do entrevistado. Por isso, o pesquisador adotou
uma postura neutra e imparcial perante o entrevistado, deixando-o à vontade em suas
colocações e tentando não intervir nem influenciar nas suas respostas para não enviesar os
resultados das entrevistas. Também, nos contatos preliminares tomaram-se cuidados para
selecionar entre os indicados, aqueles sujeitos que possuíssem conhecimento sobre os SIS
de forma que pudessem contribuir efetivamente com os propósitos do estudo.
Como as unidades de análise configuraram-se em diferentes níveis de gestão do
SUS, houve uma preocupação redobrada na observância das assimetrias de interpretações
dessas diferentes instâncias na utilização dos SIS e de seus fluxos informacionais, pois
estas poderiam influenciar o mapeamento das relações inter-níveis dos sistemas.
Outro aspecto que não se perdeu de vista, foi o fato de o pesquisador exercer a
função de analista de sistemas na Coordenadoria Setorial de Gestão da Informática (CSGI)
da Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas (SESAU), o que poderia influenciar os
entrevistados em suas respostas sobre os SI em saúde nos locais onde já desempenhou
alguma atividade profissional. Logo, tomou-se o cuidado de esclarecer desde o início das
interações com os técnicos e gestores municipais e estaduais que não havia vínculo algum
entre o propósito acadêmico da pesquisa e as competências atribuídas ao setor de
tecnologia da informação da secretaria, evitando-se, assim, vieses de pesquisa.
99
Desta forma, os cuidados postos nesta seção buscaram garantir a qualidade dos
dados da pesquisa e os resultados da coleta e análise dos mesmos serão discutidos no
capítulo que segue.
100
5 Resultados e Discussão
A finalidade deste capítulo é interpretar, analisar e discutir os dados coletados no
campo, seguindo o desenho da pesquisa descrito no capítulo anterior. Para dar maior
consistência às discussões, os dados foram analisados à luz da literatura referenciada e da
abordagem teórica adotada.
Os resultados a seguir encontram-se agrupados em três seções que denotam cada
etapa do estudo. Inicialmente são apresentados os resultados do mapeamento das redes
formadas a partir das integrações informacionais entre os SIS do SUS. Tomando como
base esse mapeamento, a segunda etapa visou enquadrar os resultados das análises das
redes aproximando-os das principais propriedades da teoria da complexidade,
caracterizando, assim, a rede de sistemas como de natureza complexa. Na última etapa,
discute-se a integração informacional entre os sistemas sob a ótica dessa complexidade.
5.1 Mapeamento das Redes dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS
Nesta primeira etapa, buscou-se fazer um levantamento dos sistemas de informação
do SUS, mapeando-os em redes de relacionamentos, que foram construídas a partir do
resgate documental e da percepção dos usuários apurada via questionários sobre as
conexões existentes entre os sistemas, quanto à necessidade de troca ou compartilhamento
de informação.
A opção por duas fontes de dados distintas para esta etapa se justificou pela
necessidade de mapear tanto os sistemas considerados como oficiais e fornecidos pelo
próprio Ministério da Saúde (cujos dados foram extraídos da pesquisa documental), como
para identificar sistemas que não são adotados pelo Ministério, mas são amplamente
utilizados pelas unidades de saúde da região I de Alagoas para gerenciamento das
informações do SUS (cujos dados foram extraídos dos questionários).
Cabe ressaltar que os resultados apreciados nesta seção ampararam-se no método
de análise de redes (HANNEMAN, 2001), conforme apresentado no capítulo anterior, que
detalhou os procedimentos metodológicos. A análise de redes possibilitou o entendimento
101
tanto de aspectos descritivos dos relacionamentos entre os elementos, neste caso os SIS,
quanto de análises estatísticas causais de tais fenômenos.
A análise de redes também permitiu compreender a dinâmica de relacionamentos
presente nos SIS, extraindo-se a sua estrutura. Com a estrutura identificada, pôde-se fazer
uma série de inferências sobre a natureza dos sistemas que fazem parte do SUS, como
verificar as implicações de ordem institucional na formatação dos sistemas e seus graus de
relacionamento com os demais. Vale a pena relembrar o uso de software UCINET® e
NetDraw® para criação, análise e visualização das redes mapeadas.
Tendo isso em vista, as três próximas subseções apresentam e discutem as redes de
sistemas mapeadas a partir da pesquisa documental, primeiramente, e dos questionários,
logo em seguida, chegando-se a duas redes complementares, que foram então consolidadas
em uma terceira rede geral, a qual é discutida com mais profundidade na subseção 5.1.3 e
que serviu de base para o enquadramento dos sistemas aos conceitos da complexidade na
etapa seguinte da pesquisa.
5.1.1 Mapeamento Derivado da Pesquisa Documental
Os dados que geraram a rede de sistemas desta subseção tiverem como origem a
pesquisa documental com o apoio do instrumento exposto no apêndice A, cuja finalidade
foi estruturar uma grade de registro para cada documento analisado. As transcrições dos
textos definidores sobre os SIS e suas relações expostas nos documentos auxiliaram na
elaboração da matriz que gerou a rede dos sistemas. Assim, somente foram registrados
documentos que claramente definiam relações entre os SIS pesquisados e que ajudavam na
construção da rede. No apêndice F encontram-se resumidas as principais transcrições
extraídas dos documentos.
A pesquisa documental totalizou acesso a 139 documentos, referentes ao período de
2004 a 2012, distribuídos anualmente conforme o quadro 6. Cabe relembrar o motivo pelo
qual o ano de 2004 foi adotado como marco da coleta. Naquele ano, ocorreu a proposta do
PNIIS por parte do Governo Federal, que teve como objetivo garantir, nas três esferas de
governo, a compatibilização, interface e modernização dos sistemas de informação do SUS
e o aperfeiçoamento da integração e articulação com os sistemas e bases de dados de
interesse para a saúde (BRASIL, 2004). Portanto, nos anos seguintes a 2004, houve um
maior incentivo e estabelecimento de diretrizes do Ministério da Saúde na busca pela
102
ampliação e melhoria da integração das informações no SUS, dentre os quais merece
destaque o ano de 2011 pela grande quantidade de documentos produzidos com menções
diretas a alguma forma de integração entre os sistemas de informação.
Anos dos documentos Quantidade de documentos levantados
2004 15 2005 4 2006 13 2007 5 2008 11 2009 11 2010 13 2011 47 2012 20
Quadro 6 – Distribuição anual dos quantitativos dos documentos coletados na pesquisa.
Ademais, os documentos levantados abrangeram todos os quatro eixos do SUS que
os SIS atendem em Alagoas: atenção à saúde (69 documentos), vigilância em saúde (36
documentos), regulação, controle e avaliação (22 documentos); e gestão e participação
social (12 documentos).
Diferentes órgãos, os quais se encontram listados no quadro 7, foram responsáveis
pela elaboração dos documentos que serviram como fonte de dados para esta etapa.
Observou-se que 122 documentos foram produzidos na esfera federal pelo próprio
Ministério da Saúde e pelo seu órgão especializado DATASUS. Já na esfera estadual, 14
documentos que mencionavam integração da informação foram encontrados nos sítios da
SES de Alagoas e do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS).
Por fim, no nível municipal há uma menor normatização dos SIS, visto que apenas 3
documentos foram levantados nos sítios dos órgãos colegiados de secretarias municipais de
saúde (COSEMS e CONASEMS). Há, portanto, conforme Guimarães (2005), uma forte
influência do nível federal na estruturação dos sistemas, pois é a partir das resoluções do
MS que as políticas de informação e assistência à saúde se configuram no Brasil.
Órgão responsável pela
elaboração dos documentos Quantidade de documentos levantados
Ministério da Saúde 84 DATASUS 38 CONASS 2 SESAU 12
COSEMS 1 CONASEMS 2
Quadro 7 – Distribuição por órgão dos quantitativos dos documentos coletados.
103
Em relação aos tipos dos documentos levantados, o quadro 8 expõe que nesta
pesquisa a quantidade de portarias ministeriais relacionadas aos SIS praticamente se iguala
ao número de manuais técnico-operacionais dos próprios sistemas. Essa grande quantidade
de portarias com referências diretas aos SIS exaradas pelo Ministério da Saúde, revela a
forte presença do pilar regulatório ao qual estes sistemas estão submetidos.
Tipos dos documentos Quantidade de documentos levantados
Portaria 38 Manual Técnico-operacional 39 Boletim 9 Relatório 2 Nota Técnica 7 Sítio Ministério da Saúde 4 Sítio DATASUS 8 Sítio SESAU 2 Quadro 8 – Distribuição dos quantitativos dos materiais coletados por tipos dos documentos.
Tal configuração exibida no quadro é justo o que Scott (2001) evidenciara quando
postulou que as regras, leis ou sanções assumiam relevância como instrumento para a
institucionalização de comportamentos e atividades nas organizações. De fato, no setor
saúde as portarias ministeriais têm assumido um papel de destaque, principalmente pelo
forte poder de indução que assumiram na definição da política setorial (BAPTISTA, 2007)
e são os instrumentos pelos quais o MS e o DATASUS expedem atos administrativos que
contêm instruções acerca dos procedimentos operacionais dos SIS e seus fluxos de
informações.
A partir dos dados coletados nos 139 documentos publicados pelos órgãos oficiais,
foram mapeados 55 SIS diferentes que constituem o campo institucional do SUS. A
estrutura de relações dos sistemas está exposta na figura 11.
Nela, os nós da rede correspondem a cada SIS que compartilha informação com
pelo menos outro sistema no período estudado. Já as linhas referem-se aos relacionamentos
entre os sistemas, o que significa uma necessidade de integração informacional entre eles.
Cabe destacar que esta rede foi construída a partir de uma matriz valorativa (55 x
55), direcionada e assimétrica, baseada nas ocorrências documentais sobre os fluxos
informacionais de cada SIS, conforme previsto nos procedimentos metodológicos da
pesquisa.
104
Figura 11 – Rede das relações entre os SIS no SUS advinda da pesquisa documental Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
105
Como pode se observar neste primeiro mapeamento, o SUS dispõe de uma grande e
complexa gama de sistemas de informação em saúde de base individual e abrangência
nacional. Por serem sistemas nacionais de informação, todos os sistemas estão disponíveis
para uso nos municípios e unidades de saúde de Alagoas. A descrição de cada um dos
sistemas e suas principais características, tais como funcionalidades, plataforma
tecnológica e abrangência da informação, constam no apêndice D.
Todos os sistemas listados foram implementados e disponibilizados pelo
DATASUS excetos dois dos SIS mapeados (NOTIFICAAL e PACTOONLINE), os quais
foram desenvolvidos fora do nível federal, ambos pela secretaria estadual de saúde. Branco
(1996) e Guimarães (2005) já apontavam para o fato de que, em sua maioria, os SIS terem
sido criados no nível federal antes mesmo da implantação do SUS, sendo incorporados e
acoplados posteriormente, o quê, a priori, delineia um problema para a integração de
informação.
Ademais, os 55 SIS levantados configuram-se como tecnologicamente
heterogêneos. Conforme apresentado no apêndice D, os sistemas foram desenvolvidos em
diferentes plataformas, que usam desde as linguagens Clipper, Cobol® e C até linguagens
mais recentes como Java, Delphi®, Perl e PHP. Da mesma forma, os bancos de dados são
altamente heterogêneos e envolvem tanto soluções proprietárias como livres. No que tange
à disponibilidade dos dados dos sistemas, há SIS que somente executam em plataforma
MS-DOS ou Windows® em modo standalone (SINAN, BPA, SIASUS e SIHSUS, por
exemplo) e outros que são totalmente voltados para a web e podem ser acessados de forma
online (SISREG, BLHWEB, SISVAN e GAL, por exemplo). No entanto, a maioria deles
ainda não está disponível online, o que prejudica a integração por dificultar a
disponibilização imediata da informação entre os SIS.
Ainda de acordo com a figura 11, os SIS também possuem uma alta inter-
dependência do ponto de vista informacional, que pode ser percebida pela quantidade de
relações estabelecidas.
De fato, naquela rede, os 55 sistemas estabelecem 249 laços, que formam o fluxo
da informação no SUS identificado pela pesquisa documental. Apenas 3 SIS (SIFAB,
HEMOVIDA e SIPNASS) não mantêm relacionamento com algum outro sistema.
Conforme Mitleton-kelly e Land (2004) e Merali (2006), a presença de muitos sistemas
heterogêneos e inter-dependentes conduz ao aumento do número de conexões, interações e
laços estabelecidos entre eles, o que favorece a característica da complexidade sistêmica.
106
Focando o compartilhamento e fluxo da informação que configura e movimenta
aquela rede, procedeu-se, a partir deste ponto, a análise do posicionamento estrutural dos
SIS, com o propósito de identificar quais são os sistemas que ocupam posições mais
centrais na rede, distinguindo suas funções e potencialidades.
Para tal fim, serão expostos os principais indicadores de centralidade de uma rede,
quais sejam: centralidade de grau, de intermediação e de proximidade (HANNEMAN,
2001), aplicados ao caso deste estudo, uma vez que as medidas de centralidade serviram
para expor a capacidade que os sistemas têm de se comunicar com os demais a partir dos
seus posicionamentos na estrutura de relações.
Cabe relembrar que centralidade de grau é medida pelo número de laços que um nó
possui diretamente com outros nós em uma rede e, portanto, a partir desse grau consegue-
se mensurar o nível de comunicação do nó. No caso de uma rede direcionada, considera-se
o grau de entrada e o grau de saída de acordo com a direção dos arcos que chegam ou
partem do nó. Se um nó recebe muita informação – ligações direcionadas a ele – diz-se que
ele é proeminente ou tem prestígio na rede, ou seja, muitos outros nós buscam compartilhar
informações com ele e isso pode indicar sua importância (WASSERMAN; FAUST, 1994).
De acordo com os números exibidos no quadro 9, destacaram-se os sistemas
PACTOONLINE, SISPACTO, SINAN e SIASUS, que são os que mais recebem
informação de toda a rede. A análise dos documentos indicou que estes são os SIS que
estão em posições estratégicas – em termos de informação – na rede, pois o
compartilhamento de informação com eles é mais intenso. Já os sistemas SIM (grau 11),
SIHSUS (grau 10), SISREG (grau 10) e CNRAC (grau 8) aparecem com graus um pouco
menores, embora significativos no contexto, pois agregam informações de outros SIS com
menor intensidade.
Por se tratar de um sistema de monitoramento online dos indicadores de saúde e em
virtude da diversidade de indicadores pactuados no SUS, pois co-existem inúmeras fontes
de informações para cada indicador, o sistema estadual PACTOONLINE aparece com o
maior grau de entrada da rede uma vez que recebe informação de 17 sistemas diferentes.
Do mesmo modo, ocorre com o envio das informações que alimentam os indicadores
presentes no sistema SISPACTO no nível federal, porém com grau de entrada menor (16).
O sistema de informação de agravos de notificação (SINAN) também se destaca
como receptor de informações de outros 13 sistemas, devido, principalmente, ao seu
objetivo de manter um registro de todas as suspeitas clínicas de uma doença ou agravo de
notificação compulsória que ocorre em todas as áreas do SUS. O quarto SIS com maior
107
grau de entrada foi o sistema de informações ambulatoriais (SIASUS). Este
posicionamento se dá pelo fato do SIASUS depender da informação gerada por vários
outros sistemas da assistência à saúde para coletar, validar e processar os dados dos
atendimentos prestados aos cidadãos nas unidades do SUS. O quadro 9 resume todas as
informações comentadas sobre este tópico.
Sistema Grau de entrada (InDegree)
PACTOONLINE 17
SISPACTO 16
SINAN 13
SIASUS 12
SIM 11
SIHSUS 10
SISREG 10
CNRAC 8 Quadro 9 – Graus de entrada dos SIS na rede da pesquisa documental.
Por sua vez, o quadro 10 lista os SIS com maior centralidade de grau de saída.
Segundo Hanneman (2001), os nós que procuram outros – os que têm alto grau de saída de
ligações – normalmente também são nós influentes na rede, pois disseminam informações
aos demais sistemas.
Os quatro SIS com maiores graus de centralidade de saída foram o CNES (grau 34),
CADSUS (grau 26), SIGTAP (grau 16) e CID-10 (grau 13). Estes sistemas podem ser
reconhecidos como sistemas estruturantes disponibilizados pelo DATASUS, pois são bases
nacionais que armazenam as informações básicas sobre os estabelecimentos, usuários,
procedimentos e cadastro de doenças que são utilizadas por todos os demais SIS do SUS.
O cadastro nacional dos estabelecimentos de saúde (CNES) é o sistema que contém
informações cadastrais obrigatórias de todos os serviços de saúde públicos e disponibiliza
informações sobre as condições de infra-estrutura dos estabelecimentos do SUS. Os
resultados do quadro indicaram que o CNES compartilha informações com uma grande
quantidade de SIS (grau 34).
Já o sistema do cadastro nacional de usuários do SUS (CADSUS), que permite a
geração do cartão nacional de saúde para cada cidadão, fornece informações sobre os
usuários do SUS a 26 outros SIS, segundo seu grau de centralidade de saída na rede.
Destaca-se também o sistema de gerenciamento de tabelas de procedimentos,
medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (SIGTAP), que fornece uma tabela
108
unificada onde são encontradas informações básicas dos materiais utilizados nos
atendimentos do SUS, o que justifica seu grau de saída elevado (grau 16).
Por fim, dentro da classe estruturante, o CID-10 é uma base eletrônica nacional que
cataloga, classifica e padroniza as doenças e problemas relacionados à saúde, que segundo
os resultados, é compartilhada com 13 SIS distintos. Os demais SIS apresentados no
quadro obtiveram uma pontuação um pouco menor nesta medida de centralidade, SISAIH
e SINAN apresentaram grau 12 e APAC e SIHSUS apareceram com grau 11. Estes quatro
sistemas procuram atender as áreas de gestão hospitalar e vigilância em saúde. Os dados
discutidos são exibidos no quadro 10.
Sistema Grau de saída (OutDegree)
CNES 34
CADSUS 26
SIGTAP 16
CID-10 13
SISAIH 12
SINAN 12
APAC 11
SIHSUS 11 Quadro 10 – Graus de centralidade de saída dos SIS na rede da pesquisa documental.
Além da centralidade de grau, outro importante indicador da rede é o grau de
intermediação dos nós. De acordo com Freeman (1979) e Wasserman e Faust (1994), um
nó é um intermediário se ele liga vários outros nós que não se conectam diretamente.
No caso estudado, é possível afirmar que dois dos SIS com as maiores centralidades
configuram-se como importantes intermediadores da rede por suas características
peculiares em gerenciar e fornecer informações sobre as principais guias de faturamento do
SUS, que são as autorizações de internações hospitalares (AIH), no caso do SIHSUS, e o
boletim de produção ambulatorial (BPA) e a autorização de procedimentos de alta
complexidade (APAC), com relação ao SIASUS. Estas autorizações e boletins de produção
são muito referenciados por outros SIS para averiguar o aspecto financeiro dos serviços de
saúde prestados e calcular os recursos repassados pelo MS.
Já o SINAN possui como atribuição coletar, transmitir e notificar dados gerados
rotineiramente por todos os sistemas da vigilância epidemiológica, fornecendo informações
para análise do perfil da morbidade da população nas três esferas de governo, o que o
caracteriza como um elo entre diversos SIS da vigilância com seus similares da área de
atenção à saúde, tais como sistemas hospitalares e ambulatoriais.
109
Os sistemas SISREG e SISPPI procuram atender especificamente a área de gestão e
participação social do SUS. Os agendamentos de consultas e exames são realizados através
do SISREG, sendo que as quantidades de procedimentos ambulatoriais e hospitalares que
podem ser agendados por cada município são pactuadas a partir de metas no SISPACTO.
Logo, observa-se que estes dois SIS são bastante importantes por intermediar o
gerenciamento dos procedimentos que são utilizados nos vários sistemas da atenção à
saúde que precisam lidar com os dados de produção de exames e consultas. Por fim, as
medidas de centralidade de intermediação são equacionadas no quadro 11.
Sistema Grau de intermediação
(Betweenness) SIHSUS 325,129
SINAN 316,756
SIASUS 241,612
SISREG 203,352
SISPPI 150,130
Quadro 11 – Graus de intermediação dos SIS na rede da pesquisa documental.
Outra medida da centralidade que merece destaque nas análises de redes é o grau de
proximidade dos nós. Este grau ressalta a distância de um nó em relação a outros, medindo o
quanto o nó que representa o SIS está próximo de todos os demais nós da rede.
Teoricamente, os nós que possuem esta medida de centralidade elevada possuem um
posicionamento que favorece o recebimento de informações provenientes da maior parte
da rede (TOMAEL; MARTELETO, 2006). O quadro 12 apresenta o índice de centralidade
de proximidade dos SIS conectados à rede. Como se trata de uma matriz direcionada, os
graus de proximidade de entrada e saída são calculados separadamente. Ressalta-se que
quanto menor o grau de entrada ou saída, mais próximo um sistema encontra-se de todos
os outros.
Sistema Grau de proximidade de entrada
(in-closeness) Grau de proximidade de saída
(out-closeness) CNES 1932 1860 CADSUS 2152 2080 CID-10 2383 2311 SIGTAP 2523 2451 HOSPUB 2610 2538 HORUS 2706 2634 APAC 2741 2669
Quadro 12 – Graus de proximidade dos SIS na rede da pesquisa documental.
110
Gomes et al. (2003) afirmam que a centralidade de proximidade representa
independência, significando a possibilidade de comunicação com muitos atores em uma
rede com um número mínimo de intermediários. Como se observa no quadro 12, os SIS
com os menores graus de proximidade foram os mesmos que apresentaram os maiores
graus de intermediação: CNES, CADSUS, CID-10 e SIGTAP.
Realmente, como discutido anteriormente, estes quatro SIS são considerados como
estruturantes e, por isso, estabelecem conexões diretas com muitos outros sistemas, o que
favorece a redução dos seus graus de proximidade.
Os sistemas HOSPUB e HORUS também se destacaram nesta medida de
centralidade. Ao gerirem atividades-chaves do SUS (gestão hospitalar e farmacêutica),
estes dois sistemas necessitam de uma interligação mais direta com os demais para facilitar
a integração dos atendimentos nos leitos de urgência e emergência dos hospitais e na
dispensação de medicamentos para os pacientes. O sistema APAC, que também lida com
dados emergenciais, só que relativos à produção ambulatorial, compartilha informações
com vários outros SIS da atenção à saúde e por isso teve um grau de proximidade
destacado.
Em linhas gerais, a partir do mapeamento da rede dos 55 sistemas da pesquisa
documental verificou-se que os relacionamentos entre os SIS refletem o dinamismo latente
nos processos de troca, transferência, comunicação e uso das informações entre as
organizações de saúde do SUS em suas diversas áreas.
Sob esta ótica, os SIS devem ser entendidos como ferramentas para adquirir,
organizar e analisar informações necessárias à definição de problemas e riscos para a saúde
e não se restringem a simples repositórios de dados; pelo contrário, há inúmeras indicações
nas portarias e manuais do DATASUS que normatizam a racionalização e a
interoperabilidade tecnológica dos serviços e sistemas nos diferentes níveis da federação,
permitindo o intercâmbio das informações e a agilização dos procedimentos.
Nesta rede destacaram-se entre os indicadores de centralidade os sistemas de
cadastros nacionais (CADSUS, CNES, SIGTAP e CID-10), os sistemas de atenção à saúde
nas áreas hospitalar e ambulatorial (SIASUS, SIHSUS, SISAIH, BPA e APAC) e um
sistema de vigilância em saúde (SINAN).
A fim de alcançar a plenitude do primeiro objetivo específico da tese, que se refere
ao levantamento e mapeamento dos SIS, o desenho da pesquisa norteia um segundo
movimento em direção ao campo empírico, que é discutido na subseção seguinte.
111
5.1.2 Rede de Sistemas Mapeada a partir do Campo
Esta subseção destina-se a examinar os resultados da survey empreendida ainda na
primeira etapa da pesquisa. A análise dos dados amparou-se na estatística descritiva
valendo-se dos dados dos questionários, com o apoio do software SPSS®. Para a análise
das redes novamente foram utilizadas as ferramentas UCINET® e NetDraw®.
O levantamento teve como objetivo identificar os relacionamentos entre os SIS do
ponto de vista dos usuários que efetivamente operam os sistemas e também elucidar o
perfil das organizações de saúde e o panorama da integração informacional no caso
selecionado. Para tanto, foi utilizado o questionário que se encontra no apêndice B. É
importante relembrar que a rede dos SIS gerada nesta subseção complementou a rede
discutida anteriormente, advinda da pesquisa documental, conforme previsto no
procedimento metodológico da pesquisa.
Do universo delineado no capítulo 4 para coleta dos dados foram extraídos 130
estabelecimentos de saúde que se encontravam devidamente informatizados e com SIS em
operação, segundo estudo prévio, para formar a população do estudo. Muitas unidades,
principalmente nos municípios do interior, não se encontravam informatizadas nem
possuíam SIS implantados, sequer tinham acesso à Internet. Nestes casos, todas as
atividades relacionadas aos sistemas eram concentradas na SMS. Além do mais, outras
unidades do universo se encontravam desativadas por motivos de gestão municipal e por
isso foram desconsideradas da pesquisa.
Dentre as unidades de saúde que compõem a população, 82 unidades constituíram a
amostra, que foram alvo das visitas do pesquisador, conforme apresentado no quadro 13.
Essa quantidade representa 63% do total da população. A lista completa com todas as
unidades visitadas in loco durante a coleta dos dados encontra-se no apêndice D.
O tipo de amostragem utilizado, considerando que a amostra escolhida atende às
preferências do pesquisador, foi não probabilística por conveniência, pois o pesquisador
selecionou os elementos a que tinha acesso, admitindo que eles pudessem, de alguma
forma, representar o universo (GIL, 2006, p. 104).
Como se percebe no quadro, a quantidade de respondentes totalizou 102 porque na
SES e nas doze SMS mais de um questionário foi distribuído devido ao nível de
conhecimento que cada usuário possuía dos SIS em uso, o que dependia de sua área de
atuação dentro do SUS.
112
Municípios da Região I Quantidade Unidades
Visitadas (Amostra)
Quantidade de Respondentes
Barra de São Miguel 1 2 Barra de Santo Antônio 1 2 Coqueiro Seco 1 1 Flexeiras 2 2 Maceió 55 70 Marechal Deodoro 14 15 Messias 1 2 Paripueira 1 1 Pilar 1 2 Rio Largo 2 2 Santa Luzia do Norte 1 1 Satuba 2 2 TOTAL 82 102
Quadro 13 – Amostra da pesquisa survey a partir das unidades de saúde do SUS.
Os respondentes dos questionários englobaram 50 técnicos de saúde e 52 gestores
de informação em saúde, ou seja, em conjunto pessoas que lidam diretamente com a
operação dos SIS nas unidades ou que conhecem as nuances administrativas do uso das
informações geradas pelos sistemas. No caso dos técnicos, foram inquiridas as pessoas-
chaves indicadas pela SES e SMS para cada município e estabelecimento da região.
Antes de discutir a rede gerada a partir do mapeamento dos SIS através da survey,
discute-se nos próximos parágrafos o perfil das unidades de saúde da região estudada. O
gráfico 1 ilustra as unidades por tipo de estabelecimento, segundo a classificação do
CNES. Os dados apurados revelam que os tipos de estabelecimentos que se sobressaem na
região são os centros de saúde/unidades básicas (37,3%), secretarias de saúde (32,4%),
policlínicas (8,8%), centro de atenção (3,9%) e hospital especializado (3,9%).
Gráfico 1 – Tipos de estabelecimentos das unidades de saúde da região I de Alagoas conforme o CNES.
113
A maioria das unidades (68,6%) pertence à esfera municipal e as demais (31,4%)
ao nível estadual. Este resultado pode ser explicado pelo princípio da descentralização
político-administrativa da saúde, que foi definido pela Constituição de 1988, preconizando
a autonomia dos municípios e a localização dos serviços de saúde na esfera municipal,
próximos dos cidadãos e de seus problemas de saúde.
Vale ressaltar que nesta pesquisa não foram considerados os estabelecimentos do
nível federal, como o hospital da Universidade Federal de Alagoas ou os órgãos do próprio
Ministério da Saúde com representação em Maceió-AL, por restrição de tempo para
operacionalização da pesquisa, já que a inclusão do nível federal exigiria deslocamentos
para Brasília-DF, onde se situa a sede do MS.
As unidades de saúde caracterizam-se pela formação de relações horizontais nas
quais cada tipo de estabelecimento localiza-se em um nível de atenção à saúde, pois o SUS
está organizado de forma a atender a população em suas necessidades de forma
hierarquizada, conforme a complexidade da situação (BRASIL, 2011). Assim, na região
estudada os centros de saúde e unidades básicas são responsáveis pelo atendimento no
nível primário.
Já os ambulatórios de especialidades, policlínicas e unidades mistas atendem a
demanda de atenção à saúde de média complexidade. Para ser atendido neste nível, o
usuário precisa ter sido atendido obrigatoriamente no nível primário ou em serviços de
urgência e emergência. Por fim, os hospitais especializados e gerais são responsáveis pelos
atendimentos no terceiro nível, os quais só são habilitados após passagem pelos demais
níveis ou serviços de urgência e emergência.
Inseridos nesta complexa rede hierarquizada de organizações e serviços de saúde
encontram-se os SIS. O quadro 14 apresenta um resumo dos sistemas que receberam mais
destaque por parte dos respondentes que os utilizam, associando cada sistema aos tipos de
estabelecimentos que os mesmos operam.
Como mostram os quantitativos do quadro seguinte, os respondentes das secretarias
de saúde indicaram que utilizam muito os sistemas SINAN, SIM e SINASC, que fazem
parte da área de vigilância em saúde. Uma possível explicação para este apontamento é que
a maioria das notificações de doenças ou agravos, óbitos e nascimentos é digitada e
controlada pelas secretarias municipais de saúde.
114
Tipo de estabelecimento da unidade de saúde Nível de utilização dos SIS
Secretaria de Saúde
Sistema Uso Casos SINAN Muito 23
SIM Muito 20 SINASC Muito 19 SIASUS Suficiente 17
Centro de Saúde / Unidade Básica
SISREG Muito 35 CADSUS Muito 19
HIPERDIA Suficiente 15 SISPRENATAL Suficiente 14
SIAB Muito 11 BPA Suficiente 10
Centro de Atenção Psicossocial APAC Regular 4
Policlínica BPA Suficiente 6
CADSUS Suficiente 5 CNES Suficiente 5
Hospital Especializado CADSUS Muito 4
CNES Muito 4 SISAIH Muito 4
Quadro 14 – Nível de utilização dos SIS por tipo de estabelecimento.
O SIASUS também teve seu uso destacado, conforme os usuários das secretarias,
possivelmente devido ao seu propósito financeiro, que é o de consolidar e faturar o
pagamento de todos os procedimentos e exames executados pelos municípios (no caso da
SES) e seus prestadores de serviço (no caso da SMS).
Já nos centros e unidades básicas de saúde se sobressaiu muito a utilização do
SISREG. Este sistema possui significado relevante para os usuários das unidades básicas,
provavelmente porque é através dele que todas as consultas e exames são agendados e
marcados pelos pacientes. Os respondentes destas mesmas unidades sinalizaram ainda o
uso dos sistemas CADSUS, HIPERDIA, SISPRENATAL, SIAB e BPA. Como os centros
de saúde respondem pelo campo de atenção básica do SUS, percebe-se que os SIS
relatados estão aderentes às finalidades dessas unidades, por fazerem parte do grupo de
sistemas que visa atender exatamente as necessidades desta área, quais sejam: cadastro de
pacientes (CADSUS), controle de hipertensos e diabéticos (HIPERDIA), acompanhamento
do pré-natal das gestantes (SISPRENATAL), controle das ações da saúde das famílias
(SIAB) e, por último, o envio da produção ambulatorial (BPA).
Cabe ainda destacar do quadro 14 o uso regular do sistema APAC nos centros de
atenção psicossocial e o uso acentuado do SISAIH nos hospitais especializados. Credita-se
destaque a estes dois sistemas porque os mesmos vieram para informatizar os formulários
de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internação hospitalar, que são
bastante utilizados nestes tipos de unidades.
115
Após discutir o perfil das organizações e dos principais SIS em uso nas unidades de
saúde da região estudada, analisa-se, a partir de agora, os mapas das redes construídos a
partir dos dados dos questionários.
Diferente da rede ilustrada na figura 11 na seção anterior, as redes desta etapa não
estão identificadas com as direções das relações entre os sistemas. O intuito foi simplificar
a aplicação do instrumento de coleta no campo, tornando mais prático e rápido seu
preenchimento, pois ainda na fase do pré-teste do questionário foi identificado que os
perfis dos respondentes seriam bastante variados, devido à falta de padronização dos
cargos dos técnicos e gestores de informação das unidades de saúde. Logo, as redes
discutidas nesta subseção se basearam em matrizes não-direcionadas, assimétricas e
dicotômicas, ou seja, os dados indicavam apenas a presença ou ausência de um caminho
em que a informação poderia fluir de um sistema para outro.
Visando melhor elucidar a análise da rede gerada a partir dos questionários, optou-
se por, primeiramente, apresentar o mapa das relações identificadas entre os SIS apenas na
esfera municipal, em seguida as relações detectadas na esfera estadual e, por último, a rede
consolidada das duas esferas.
A figura 12 ilustra a rede de sistemas indicadas pelos respondentes lotados na
esfera municipal, que é composta pelas 12 SMS e pelas unidades básicas de saúde.
O mapeamento expôs que há 45 SIS implantados e em uso neste nível. Ademais,
estes sistemas têm estabelecidas 170 relações entre si, de acordo com os resultados gerados
pelo software que operacionalizou esta análise. A análise ainda revelou que 15 SIS não se
integram a nenhum outro, permanecendo isolados dos demais.
A seu turno, na esfera estadual, os resultados assinalaram que há 65 SIS em uso,
conforme exposto na figura 13, na SES e nas unidades especializadas, ambulatórios e
hospitais sob gestão estadual.
Portanto, em comparação ao nível municipal, 20 sistemas foram acrescentados à
rede. Os SIS no nível estadual tiveram estabelecidas 213 relações, demonstrando uma
maior densidade de integrações dos sistemas em uso. Mesmo assim, ainda foram
detectados 15 SIS sem integração.
Devido a questões de formatação, as figuras citadas nos parágrafos anteriores são
apresentadas de forma sequenciada nas próximas páginas.
116
Figura 12 – Rede das relações sistêmicas entre os sistemas de informação em saúde identificadas no nível municipal Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
117
Figura 13 – Rede das relações sistêmicas entre os sistemas de informação em saúde identificadas no nível estadual
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
118
Figura 14 – Rede consolidada das relações de integração entre os sistemas de informação em saúde identificadas nos níveis municipal e estadual
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
119
Finalmente, na rede que agregou o mapeamento das duas esferas, exposta na figura
14, percebeu-se que todos os sistemas identificados no nível municipal também surgiram
nos questionários dos respondentes estaduais, o que totalizou os mesmos 65 SIS. Contudo,
com a consolidação, os SIS passaram a estabelecer mais relações (312), conforme a análise
estatística da rede. A quantidade de SIS sem integração informacional diminuiu para 8.
Tomando como base a rede consolidada e ilustrada na figura 14, procedeu-se a
análise das medidas de centralidade captadas a partir dos dados dos respondentes, que é o
objetivo desta subseção.
O quadro 15 expõe os SIS com os maiores graus de centralidade. Assim como
detectado na rede advinda da pesquisa documental, os sistemas CNES, CADSUS e
SIGTAP estão entre os que assumiram maior comunicação com os demais. Os resultados
também indicaram os sistemas BPA, SISAIH e SIASUS com graus elevados na rede.
Como explicado anteriormente, as informações geridas por estes SIS são de extrema
importância para o cálculo do financiamento das unidades de saúde e, consequentemente,
parametrizam os repasses de recursos do Ministério da Saúde para os municípios. O
SINAN também aparece com destaque entre as medidas de centralidade por ser a
referência para os demais sistemas sobre as notificações de doenças que ocorrem no
âmbito da vigilância em saúde.
Sistema Grau de Centralidade CNES 32
CADSUS 21
BPA 17
SIGTAP 16
SINAN 15
SISAIH 14
SIASUS 13
Quadro 15 – Graus de centralidade dos SIS na rede advinda dos questionários.
Quanto ao grau de intermediação dos nós, os SIS que se destacaram na pesquisa
foram o CNES, seguido do SINAN e do SARGSUS, conforme o quadro 16. Com
intermediação menor ficaram o CADSUS e o SISPACTO. O CNES posicionou-se mais
uma vez como uma importante referência para os demais SIS, pelo fato de ser um potencial
nó na disseminação de informações básicas. Os sistemas SARGSUS e SISPACTO
ganharam destaque maior como intermediadores do que na mesma análise realizada
anteriormente na pesquisa documental.
120
Presume-se que por serem SIS da área de gestão de prioridades, objetivos, metas e
indicadores do pacto pela saúde, os registros destes dois sistemas servem de parâmetro
para os diversos SIS de produção e atendimentos hospitalar e ambulatorial.
Sistema Grau de intermediação
(Betweenness) CNES 536,629
SINAN 288,332
SARGSUS 264,336
CADSUS 162,478
SISPACTO 144,525
Quadro 16 – Graus de intermediação dos SIS na rede advinda dos questionários.
Já com relação ao grau de proximidade, como era de se esperar, entre os SIS com
menor centralidade ficaram o CNES, CADSUS e SIGTAP (ver quadro 17), devido às suas
finalidades básicas de manter os cadastros de estabelecimentos de saúde e de pacientes,
conforme já discutido. Pode-se considerar ainda o SINAN com um expressivo índice de
proximidade talvez pelo motivo de seus registros de notificações de doenças permitirem
identificar as informações de morbi-mortalidade dos pacientes do SUS, que podem ser
integradas com os demais SIS de promoção e prevenção dos problemas de saúde coletiva.
Já os sistemas SIM, SINASC e SARGSUS pontuaram com graus idênticos na rede. Cabe
relembrar que quanto menor o grau mais próximo dos demais o nó está posicionado na
rede.
Sistema Grau de Proximidade CNES 719
CADSUS 737
SINAN 741
SIGTAP 743
SISAIH 744
SIM 746
SINASC 746
SARGSUS 746 Quadro 17 – Graus de proximidade dos SIS na rede advinda dos questionários.
A análise desta seção buscou também verificar indícios sobre a complexidade
presente nas relações entre os SIS (suficientemente explícita pelas relações densas
conformadas nas redes apresentadas) e sua associação com eventuais dificuldades de
integração informacional, percebidas pelos usuários dos sistemas implantados nas unidades
de saúde de Alagoas.
121
Neste sentido, acham-se no quadro 18 os resultados das respostas dos 102 usuários
dos SIS sobre as afirmações formuladas no instrumento de coleta. Tais questões basearam-
se nas características de complexidade referenciadas na literatura por Merali (2006) e
Mukherjee (2008a; 2008b). Os resultados levam a crer na existência de indícios de
complexidade nos sistemas, que era um dos objetivos perseguidos por esta tese.
As apurações grifadas no quadro 18 levam a concluir por uma tendência dos
respondentes em considerarem os SIS em operação, como sendo heterogêneos, adaptáveis,
inter-relacionados e articulados em níveis, que remetem às características presentes na
literatura de sistemas complexos, conforme Merali (2006).
Afirmações
Dis
cord
a T
otal
men
te
Dis
cord
a
Não
co
ncor
da/
disc
orda
Con
cord
a
Con
cord
a to
talm
ente
Não
sou
be
info
rmar
A instituição precisa recorrer a diferentes e variados sistemas de informação em saúde para conseguir a informação de que necessita
2,0% 21,6% 15,7% 30,4% 30,4% 0,0%
A falta de relacionamento entre as informações disponibilizadas nos sistemas compromete a gestão e não subsidia as análises e decisões sobre a situação de saúde
0,0% 21,6% 13,7% 39,2% 25,5% 0,0%
Como cada sistema atende a uma esfera de governo, a falta de articulação entre os sistemas prejudica a geração de informação para a gestão
23,5% 3,9% 9,8% 26,5% 32,4% 3,9%
À medida que atualizações dos sistemas de informação são disponibilizadas, os sistemas existentes são adaptados para se comunicarem com os mais atuais
6,9% 20,6% 15,7% 38,2% 14,7% 3,9%
A instituição busca soluções de sistemas de terceiros ou próprios quando os sistemas do DATASUS não atendem as demandas da gestão por informação
31,4% 31,5% 13,7% 15,7% 2,0% 5,8%
Quadro 18 – Indícios de complexidade dos SIS apurados na visão dos respondentes.
Analisando um pouco mais cada afirmação, verifica-se que a maior parte dos
respondentes assinalou que concorda ou concorda totalmente com as afirmações das
questões que demonstram possíveis prejuízos de integração informacional no SUS devido
à sua feição complexa, ou seja, de que a diversidade e heterogeneidade dos SIS (60,8%), a
falta de relacionamento entre eles (64,7%) e a configuração inter e intra níveis por esfera
de governo (58,9%) prejudicam a integração da informação que circula no SUS. Já em
relação à capacidade de adaptação dos SIS, um percentual de quase 53% concordou que a
atualização e adaptação dos SIS existentes não comprometem o intercâmbio da
informação. Quanto à emergência (surgimento) de novos sistemas para uso nas unidades
122
de Alagoas, cerca de 62% discordaram que há busca de soluções que não são fornecidas
pelo DATASUS. Contudo, o mapeamento dos SIS revelou que 11 sistemas (17% do total)
foram desenvolvidos internamente ou adquiridos de terceiros.
Outro grupo de afirmações, exposto no quadro 19, buscou compreender as
possíveis dificuldades que afetam a integração dos SIS dentro de seu ambiente de
operação.
Afirmações
Dis
cord
a T
otal
men
te
Dis
cord
a
Não
co
ncor
da/
disc
orda
Con
cord
a
Con
cord
a to
talm
ente
Não
sou
be
info
rmar
O fluxo da informação estabelecido entre os sistemas segue procedimentos ou normas pré-definidas pelo Ministério
0,0% 2,9% 4,9% 62,7% 26,5% 2,9%
Os sistemas de saúde adquiridos de terceiros são implantados por pressões políticas ao invés de necessidades técnicas
37,3% 31,4% 11,8% 3,9% 1,0% 14,7%
Os sistemas do SUS são implantados na instituição apenas para cumprir determinações legais de uso do Ministério e Secretarias de Saúde
18,6% 48,0% 7,8% 19,6% 3,9% 2,0%
A atualização dos sistemas pelo DATASUS segue as demandas por melhorias na gestão da informação e dos serviços de saúde
5,9% 16,7% 12,7% 37,3% 24,5% 2,9%
As informações dos sistemas publicadas pelo Ministério da Saúde são alinhadas com as informações produzidas localmente nos sistemas de informação da instituição
1,0% 12,7% 19,6% 41,2% 22,5% 2,9%
As informações fornecidas pelos sistemas são consistentes e publicadas em tempo hábil para os gestores
1,0% 16,7% 14,7% 39,2% 21,6% 6,9%
A produção dos dados gerados pelas unidades de saúde deixa de ser cadastrada nos sistemas pela falta de pessoal capacitado
30,4% 42,2% 12,7% 8,8% 4,9% 1,0%
Quadro 19 – Dificuldades informacionais dos SIS apontadas pelos respondentes.
A opinião dos respondentes conduziu às seguintes constatações:
• Mais de 88% manifestaram que o MS determina o modo como as informações
circulam entre os SIS, o que está consonante com a pesquisa documental
anteriormente realizada que constatou uma grande quantidade de portarias
ministeriais publicadas;
• Pouco mais de 68% discordaram que há pressões políticas para aquisição de SIS.
Este resultado contradiz Guimarães (2005), que afirma a existência de pressões
de fornecedores externos no SUS. Por outro lado, esta negação dos respondentes
pode ser explicada por se tratar de um assunto polêmico dentro do serviço
123
público. Frise-se que no mapeamento dos SIS foram identificados sistemas que
não foram desenvolvidos pelo DATASUS;
• 66,6% discordaram que usam os SIS apenas para cumprir as normativas do MS.
Este resultado pode ser explicado porque apenas um grupo de SIS normatiza o
envio de dados periódicos para o DATASUS, que são aqueles que exportam o
faturamento com todos os procedimentos realizados no mês;
• Com um percentual sempre acima de 60%, os respondentes concordaram que os
SIS são constantemente atualizados e melhorados e que as informações são
publicadas pelo MS em tempo hábil, encontrando-se alinhadas e consistentes
com a produção municipal e estadual. Estes resultados positivos sobre os SIS
foram verificados nas respostas das unidades do nível local. Nas idas do
pesquisador ao campo, foi possível perceber que os técnicos e gestores locais
sempre procuram defender a produção digitada nos sistemas que usam porque
são alvos de frequentes fiscalizações do MS e da SESAU e, por isso, podem ter
enfatizado mais aspectos positivos do que negativos em relação aos SIS;
• Mais de 70% afirmaram que o pessoal que lida diretamente com os SIS
encontra-se devidamente capacitado e não afeta a produção dos dados. No
entanto, quando analisadas as respostas desta questão separadas por nível, os
respondentes do nível estadual concordaram que falta pessoal capacitado. O que
leva a uma contradição entre os respondentes do estado e dos municípios. Uma
explicação plausível é que o Estado, ao exercer seu papel de fiscalizador,
discorda da capacidade de produção dos dados municipais, o que pode afetar a
integração informacional dos SIS.
Cabe uma ressalva em relação a algumas percepções positivas expostas pelos
respondentes no que diz respeito à integração informacional dos SIS, como apresentadas
nos quadros 18 e 19.
As respostas favoráveis ao funcionamento dos sistemas podem ser explicadas
considerando-se o nível de atuação dos respondentes, pois a amostra pesquisada foi
composta por 32 unidades de saúde do nível local, 17 do municipal e 33 do estadual, isto é,
cerca de 40% dos respondentes encontravam-se no nível local, que é aquele formado pelos
estabelecimentos básicos de saúde. Supostamente, estes respondentes podem não possuir
uma visão macro das integrações dos SIS, por terem apenas a função de alimentar as
informações nos sistemas e remetê-las para a esfera municipal. Assim, quer se crer que este
124
excessivo foco dos respondentes em seu cotidiano laboral, tenha influenciado fortemente e
de forma positiva que os mesmos avaliaram o seu próprio trabalho no uso desses sistemas,
desvirtuando o sentido específico do questionamento. Com o sentido de contrapor esta
apuração, algo inusitado, buscou se ratificar a visão aqui obtida rebatendo-a com a visão
dos gestores selecionados para a etapa das entrevistas da pesquisa.
Em síntese, esta subseção revelou a existência de 65 SIS que foram mapeados a
partir dos dados dos questionários. Na rede discutida (figura 14), os sistemas que se
destacaram entre as medidas de centralidade foram o CNES, CADSUS e BPA (maiores
graus de centralidade); CNES, SINAN e SARGSUS (maiores intermediadores); e CNES,
CADSUS e SINAN (maiores graus de proximidade).
5.1.3 Rede Geral dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS
Neste tópico, as redes mapeadas na pesquisa documental e na survey, ambas
discutidas nas subseções anteriores, foram consolidadas em uma única rede, que foi
formatada, portanto, agregando tanto os dados oficiais dos documentos publicados pelo
MS/DATASUS sobre os SIS, como os dados advindos das opiniões colhidas no campo dos
próprios usuários desses sistemas.
A estrutura da rede ilustrada na figura 15 é o resultado dessa consolidação.
Cumpre-se, neste ponto, com o primeiro objetivo específico da tese, que foi o de mapear os
SIS no caso selecionado para a pesquisa.
Após consolidação, verificou-se que foram levantados 72 SIS ao final do
mapeamento, sendo que foram identificados 55 sistemas na pesquisa documental e 65 na
survey. Ressalte-se que houve uma interseção de 49 sistemas entre os dois momentos e
que, portanto, 16 novos sistemas surgiram no próprio campo. Daqueles SIS mapeados a
partir dos documentos, apenas 6 não foram mencionados pelos respondentes das unidades
de saúde pesquisadas, quais sejam: SINAVISA, SINITOX, SIASI, SISPPI, SISSOLO e
SIVEP. A razão para tal é que estes sistemas não se encontram em uso em Alagoas.
Conforme se observa na figura 15, apresentada a seguir, os sistemas formam uma
rede densa e bastante interligada, estabelecendo 373 relações entre os nós a partir de uma
matriz (72 x 72) valorativa, direcionada e assimétrica usada para geração da rede.
Cada relacionamento é compreendido neste estudo como a capacidade de
integração da informação dos SIS envolvidos. A mesma figura exibe que apenas 3 SIS
(SIFAB, HEMOVIDA e SIPNASS) não se integram à rede.
125
Figura 15 – Rede consolidada das relações estabelecidas entre os sistemas de informação em saúde na pesquisa efetuada Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
126
Conforme Hanneman (2001), blocos nas redes são subestruturas definidas por um
conjunto de nós, em que cada elemento do conjunto está ligado a todos os outros membros.
Para esta rede, especificamente, aplicou-se este tipo de análise e, assim, foram
identificados 16 blocos de sistemas, sendo que o maior deles está constituído por 43 SIS,
conforme ilustrado na figura 16. Os demais blocos formados possuíam apenas 2 sistemas e
não foram considerados.
Figura 16 – Bloco principal formado pela rede dos sistemas de informação em saúde
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
Este grande bloco estabelece 226 laços entre os SIS (equivalente a 60% do total da
rede) e explicita os 43 sistemas mais centrais da rede, desconsiderando os periféricos. Os
SIS destacados em cor vermelha na figura são denominados de cutpoints, ou seja, nós que
se removidos da rede causariam uma desconexão entre as relações existentes. Logo, cabe
presumir que estes sistemas (SINAN, SIHSUS, SISAIH, APAC, BPA, SARGSUS,
SISVAN e SISPPI) desempenham importante papel como elos entre as informações que
transitam no bloco, pois assumem papéis de conectores entre blocos distintos da rede. Na
prática, esses SIS são responsáveis por conectar blocos de sistemas que tenderiam a ficar
isolados do restante da rede. O número de cutpoints da rede também está diretamente
ligado à fragilidade da mesma, pois quanto mais dependente de nós que atuam como
pontes, mais propensa à desarticulação a rede se torna. No bloco estudado, o número de
cutpoints oito é considerado baixo.
A partir da análise da rede ilustrada na figura 15, construiu-se o quadro 20 adiante
considerando-se os SIS detentores dos maiores graus de intermediação e excluindo aqueles
que apresentaram algum dos graus (entrada e saída) com valor zero. A opção por
privilegiar ordenadamente o grau de intermediação foi devido ao mesmo indicar quais nós
127
são mais fundamentais para o espalhamento das informações na rede e para manter a rede
conectada, desempenhando, portanto, a função de integradores.
Segundo os resultados expostos no quadro 20, os sistemas SISAIH, SINAN, BPA,
SIHSUS e SIASUS apresentaram os maiores graus da rede. O SISAIH apresentou-se como
o maior intermediador (grau 751,348) e aquele que mais fornece informação para os
demais SIS (grau de saída 18). Como dito anteriormente, este sistema controla as
autorizações de internação hospitalar (AIH) do SUS, que são geradas a cada solicitação de
internação informando a patologia e o valor do procedimento. As informações sobre as
AIH são amplamente utilizadas nos sistemas de gestão hospitalar, financeiros e de
auditoria do SUS, o que justifica seus elevados graus de saída e intermediação na rede. De
acordo com a pesquisa documental, o principal difusor das informações sobre AIH é o
sistema SIHSUS.
O SIHSUS contém informações que viabilizam o pagamento dos serviços
hospitalares prestados pelo SUS, através da captação de dados das AIH. Assim sendo, o
sistema que processa as AIH, dispõe de informações sobre recursos destinados a cada
hospital que integra a rede do SUS, as principais causas de internações no Brasil, a relação
dos procedimentos mais frequentemente realizados por mês em cada hospital, município e
no estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade e o tempo médio de
permanência do paciente no hospital. Percebe-se, assim, a consistência entre os propósitos
deste SIS com suas destacadas medidas de centralidade e intermediação na rede.
Já o sistema SINAN apresentou-se com o maior grau de entrada da rede (19).
Enfoca-se a importância deste sistema para notificação de casos, ameaças, suspeitas e
surtos de doenças para a população, o que faz com que ele receba informações de diversos
outros SIS hospitalares, ambulatoriais e de vigilância em saúde. Uma explicação plausível
sobre o elevado grau de saída (17) deste sistema é que ele também é muito usado para o
planejamento, controle, desenvolvimento e monitoramento das ações em saúde, fornecendo
informações sobre as ameaças à saúde de uma dada população e alimentando outros SIS de
gestão de indicadores e metas do SUS.
O sistema de informações ambulatoriais do SUS (SIASUS), que se distinguiu com
um alto grau de saída (16), oferece aos gestores instrumentos para operacionalização das
funções de cadastramento, controle orçamentário, cálculo da produção e geração de
informações necessárias ao pagamento dos procedimentos ambulatoriais. Propicia,
ademais, informações para o gerenciamento de capacidade instalada e produzida dos
ambulatórios, bem como dos recursos financeiros orçados e repassados aos prestadores de
128
serviços e permite estudos epidemiológicos relacionados à morbidade ambulatorial. O
software básico gerador do SIASUS é o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), que
apresentou o terceiro maior grau de intermediação (691,270), é utilizado pelas unidades
ambulatoriais do SUS e que serve de referência para outros SIS de atenção primária, gestão
e de indicadores de produção, o que justifica seu grau de intermediação acentuado.
Ranking Sistema Grau de entrada
(InDegree)
Grau de saída
(OutDegree)
Grau de Intermediação (Betweenness)
1 SISAIH 14 18 751,348
2 SINAN 19 17 693,321
3 BPA 16 17 691,270
4 SIHSUS 13 16 524,248
5 SIASUS 13 16 307,922
6 SIAB 11 10 288,300
7 SISREG 11 6 271,437
8 SISCEL 10 7 269,604 9 APAC 9 13 214,408
10 SARGSUS 10 2 209,264 11 SISFAD 5 6 202,989
12 SIM 13 12 187,028
13 SISPPI 6 4 171,385
14 SISVAN 7 7 168,559
15 SINASC 10 10 119,627
16 ESISHOSPITALAR 4 2 110,002
17 SNTORGAOS 3 2 108,001 18 SISPACTO 19 2 101,039
Quadro 20 - Medidas de centralidade dos sistemas conectados à rede geral.
É importante ressaltar que os sistemas CNES, SIGTAP e CID-10 que, se
destacaram nas análises das redes prévias não foram listados na análise da rede geral,
porque seus graus de intermediação foram zero. Mesmo assim, o CNES apresentou um
grau de entrada 43 e o SIGTAP e CID-10 pontuaram com 19 e 17 de grau de saída,
respectivamente, ratificando o destaque das medidas antecedentes.
Cabe observar ainda no mesmo quadro, os graus de entrada e saída destacados dos
sistemas SIM e SINASC. Segundo seus graus, o SIM envia informação para 12 sistemas e
recebe de 13. Já o SINASC envia para 10 e também recebe informação de 10 sistemas.
Assim, apesar de pontuarem com valores elevados, comparativamente aos sistemas melhor
classificados, seus graus de intermediação estão muito abaixo dos SIS mais importantes
neste aspecto. Compreende-se, deste modo, que o SIM e o SINASC não desempenham o
papel de integradores de informação no SUS, sendo apenas fornecedores e receptores de
129
destaque, tendo em vista a importância das declarações de óbito e de nascidos vivos
geradas no SUS.
De forma semelhante, cabe um comentário sobre a pontuação do sistema
SISPACTO. Com o maior grau de entrada apurado (19), este sistema é um agregador de
informações de vários outros sistemas, que o subsidiam para calcular os indicadores de
saúde para planejamento das ações do SUS. Portanto, o SISPACTO é apenas um grande
receptor de informações e não é seu objetivo repassá-las para muitos outros SIS.
Com este mapeamento dos sistemas, evidencia-se que a área de informação em
saúde em Alagoas compreende uma grande variedade de iniciativas institucionais, entre as
quais se destaca um conjunto de SIS criados e desenvolvidos cumulativamente para
atender a necessidades específicas das áreas técnicas e programáticas do Ministério da
Saúde e das Secretarias Estadual e Municipais de Saúde.
Em que pesem as iniciativas em manter esses SIS integrados, de modo a
racionalizar fluxos e permitir uma visão integrada da situação de saúde no estado, a
quantidade de inter-relações identificadas desvenda um cenário de integração de
informação suficientemente complexo, o qual a priori enseja uma aproximação teórica e
metodológica com a teoria da complexidade.
Assim, partindo-se do mapeamento dos SIS discutido nesta etapa inicial da
pesquisa, a próxima etapa, analisou a rede formada pelas integrações informacionais dos
sistemas do SUS, à luz dos conceitos de complexidade, procurando atingir o segundo
objetivo específico da tese.
5.2 Enquadramento da Complexidade dos Sistemas de Informação em Saúde
Nesta etapa, procurou-se evidenciar traços de complexidade na rede de relações
mapeada entre os sistemas de informação do SUS, tendo em vista que os resultados da
etapa anterior da pesquisa evidenciaram uma densa rede de relações com características
próprias da complexidade na configuração desses mesmos sistemas.
Desta forma, o enquadramento da complexidade dos SIS foi balizado a partir de
cinco principais conceitos da teoria da complexidade: auto-organização, co-evolução, co-
adaptação, emergência e fractal, discutidos na revisão da literatura e cujas análises
encontram-se nas subseções seguintes.
130
5.2.1 Auto-organização
Auto-organização, conforme visto, é uma propriedade de sistemas que apresentam
complexidade dinâmica, a qual decorre da interação de processos de feedback entre
elementos relacionados e traduz a capacidade de um sistema para adaptar-se às variações
do meio (MUKHERJEE, 2008a).
Ressalta-se que dentro da coleção de processos que definem as nuances do escopo
do SUS, o emaranhado de relações existentes entre os sistemas pode consolidar diversas
configurações de circularidade no seu nível informacional. Logo, a auto-organização foi
analisada nesta pesquisa através do papel central dos laços de realimentação na
consolidação e manutenção da dinâmica sistêmica do SUS.
Em outras palavras, relacionou-se a não-linearidade das conexões à auto-
organização dos sistemas, devido ao fato dos laços de realimentação internos nem sempre
assumirem relações lineares de causalidade, em função das diversas interações mútuas
existentes nos fluxos de informação, conforme foi exposto nas redes mapeadas ao longo
das discussões.
Na busca de identificar possíveis relações circulares dos SIS, foram analisadas as
conexões existentes através da rede apresentada na figura 15 da seção 5.1.3. Para facilitar
sua compreensão, os SIS foram agrupados a partir de redes ego (ego network). Para Lee
(2002), ego é um nó focal que junto com seus contatos diretos, denominados de alters,
compõem uma rede egocêntrica. Esta modalidade de rede emprega a proximidade de seus
membros como um recurso a mais para estudá-los localmente, como visto no capítulo 3.
No caso em estudo, diante da relação entre a estrutura local de conexões,
representada pela rede ego, com a estrutura global, presume-se que os SIS se caracterizam
como um sistema auto-organizado tal qual Wagner e Leydesdorff (2005) especificam, no
qual os mecanismos de integração informacional entre sistemas em nível micro repercutem
na estruturação da rede global, nível macro.
Desta forma, os resultados referentes à auto-organização sustentaram-se nas redes
ego dos sistemas, de onde foram elaborados pelo pesquisador os diagramas de enlace
causal para identificar as conexões circulares, entendidas como traços de auto-organização
nos processos que envolvem os SIS. A construção dos diagramas apoiou-se no software
131
Vensim®, que é uma ferramenta para modelar a dinâmica de sistemas através dos loops
existentes nas relações.
Neste intento, foram selecionadas as redes ego dos cinco SIS que obtiveram as
maiores medições de centralidade de grau e intermediação expostos no quadro 20, a saber:
• SISAIH e SIHSUS, cujas redes foram discutidas em conjunto pelo motivo do
primeiro ser um subsistema do segundo dentro do contexto da assistência
hospitalar;
• SINAN, que é um sistema agregador da área de vigilância em saúde;
• BPA e SIASUS, que também foram analisados conjuntamente porque o BPA faz
parte da própria rede do SIASUS. Ambos atendem a área de assistência
ambulatorial.
As subseções a seguir discutem os resultados do enquadramento dos SIS mapeados
do conceito de auto-organização para cada rede ego, no conceito de auto-organização.
5.2.1.1 Rede ego do SISAIH e do SIHSUS
A rede egocêntrica do SISAIH somada à rede do SIHSUS congrega 31 SIS que
estabelecem 167 laços (ver figura 17), o que demonstra o entrelaçamento entre as áreas
hospitalar, ambulatorial e de gestão que estes sistemas visam atender.
Figura 17 – Rede ego dos sistemas SISAIH e SIHSUS
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
132
Esta rede possui indícios de ser um sistema que se mantém através de uma auto-
organização, conforme diagrama de enlace causal a seguir (figura 18), obtido pela leitura
interpretativa dos fluxos informacionais descritos na pesquisa documental dos SIS e na
rede da figura 15. Os enlaces resultantes foram obtidos a partir das finalidades que os SIS
desempenham nos processos informacionais do SUS. Como explicado nos procedimentos
metodológicos, este tipo de diagrama é enfatizado pela simplicidade de representação do
comportamento de um sistema, através do mapeamento dos seus elementos formadores e
dos relacionamentos entre eles, isto é, de que forma um elemento influencia o
comportamento de outro.
Figura 18 – Diagrama de enlace causal para a rede ego do SISAIH e SIHSUS Fonte: Produzido a partir dos resultados da aplicação do software Vensim®.
A partir do diagrama de causalidade foi possível identificar, com o apoio do
software Vensim®, os loops de feedback estabelecidos entre os SIS, que se encontram
retratados no quadro 21 adiante. Devido a grande quantidade de loops detectados, optou-se
por detalhar apenas os maiores enlaces. Ao todo, verificaram-se circularidades com a
ocorrência de pelo menos 5 loops. O maior deles, de tamanho 4, está representado através
da conexão em forma de ciclo das informações controladas pelos sistemas SIHSUS –
SISAM – BPA – SISAIH – SISREG – SIHSUS.
133
Quadro 21 – Resultado dos loops de feedback envolvendo os sistemas SISAIH e SIHSUS Fonte: Produzido a partir dos resultados do software Vensim®.
Segundo os manuais técnico-operacionais e as portarias desses SIS, o ciclo
enfatizado é explicável na situação em que o registro de algum paciente, que já foi
hospitalizado pelo SIHSUS, pode ser resgatado posteriormente em um ambulatório de
especialidades em que o paciente também já tenha sido atendido e que contabilize
procedimentos ambulatoriais aos quais ele foi submetido. Tais procedimentos são
controlados individualmente em Alagoas pelo sistema SISAM, desenvolvido pela própria
SESAU. O SISAM, por sua vez, gera os dados de cada paciente atendido no ambulatório
para serem enviados ao sistema BPA do DATASUS, conforme exigência de portaria
específica. É possível que este atendimento ambulatorial do paciente se agrave e torne-se
uma internação hospitalar, que então é registrada no SISAIH, também do DATASUS. No
último passo, todos os registros ambulatoriais e hospitalares são gerenciados pelo sistema
SISREG, que é responsável por regular o acesso às vagas dos leitos hospitalares do SUS no
intuito de evitar sobrecarregamentos e, neste escopo, comprometer o orçamento das
unidades de saúde.
Vistos pelas ocorrências de loops de feedback, característica inerente a sistemas
não-lineares e dinâmicos, é possível constatar que os SIS enfatizados se mantém através de
uma auto-organização, conforme diagrama de enlace causal exibido.
Loop Number 1 of length 1 Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Central de Marcação de Consulta SISREG Loop Number 2 of length 3 Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Produção Médica Ambulatorial SISAM Boletim de Produção Ambulatorial BPA Autorização de Internação Hospitalar SISAIH Loop Number 3 of length 3 Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Produção Médica Ambulatorial SISAM Boletim de Produção Ambulatorial BPA Central de Marcação de Consulta SISREG Loop Number 4 of length 3 Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Monitoramento do Pacto pela Saúde SISPACTO Programação Pactuada e Integrada SISPPI Central de Marcação de Consulta SISREG Loop Number 5 of length 4 Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Produção Médica Ambulatorial SISAM Boletim de Produção Ambulatorial BPA Autorização de Internação Hospitalar SISAIH Central de Marcação de Consulta SISREG
134
5.2.1.2 Rede ego do SINAN
Conforme explanado anteriormente, o SINAN apresentou destacados graus de
centralidade e intermediação na rede mapeada. A obtenção de sua rede egocêntrica revelou
que o mesmo encontra-se conectado a 24 SIS, perfazendo um total de 108 relações,
conforme a figura 19. Ressalva-se que apesar do SIASI e do SINITOX aparecerem na rede,
eles não foram encontrados em uso em Alagoas, segundo levantamento advindo do campo.
Figura 19 – Rede ego do sistema SINAN
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
O diagrama de enlace causal elaborado a partir desta rede encontra-se ilustrado na
figura 20. Cabe relembrar que os fluxos estabelecidos seguem a lógica dos procedimentos
e finalidades de cada sistema, baseando-se na rede ego e na interpretação dos documentos
e manuais dos mesmos, feita pelo próprio pesquisador.
135
Figura 20 – Diagrama de Enlace Causal para o SINAN Fonte: Produzido a partir dos resultados da aplicação do software Vensim®.
Utilizando-se mais uma vez o Vensim®, constatou-se a ocorrência de 21 loops
envolvendo o SINAN, tal como apresentado no quadro 22, que ilustra apenas os loops de
maior tamanho, ou seja, aqueles que envolvem uma maior quantidade de SIS nas
circularidades detectadas.
Quadro 22 – Resultado dos loops de feedback envolvendo o sistema SINAN Fonte: Produzido a partir dos resultados do software Vensim®.
O maior loop possui tamanho 4 e está representado pela circularidade que envolve
os sistemas SINAN – SIHSUS – SISAIH – SISCEL – SICLOM. Cabe destacar que a
maioria dos sistemas envolvidos é da área de vigilância em saúde, que por isso, possuem
finalidades em comum. Segundo as documentações dos sistemas e no contexto do
encadeamento identificado, verifica-se que o pareamento do SINAN com o SIHSUS ocorre
nos casos em que se deseja identificar potenciais notificações de doenças, como por
exemplo a DST/Aids, nos pacientes hospitalizados, cujos registros de internações constam
Loop Number 20 of length 3 Notificação e Investigação de Agravos SINAN Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Autorização de Internação Hospitalar SISAIH Logística de Medicamentos Antirretrovirais SISCEL Loop Number 21 of length 4 Notificação e Investigação de Agravos SINAN Prestação de Serviço Hospitalar SIHSUS Autorização de Internação Hospitalar SISAIH Logística de Medicamentos Antirretrovirais SISCEL Controle Logístico de Medicamentos SICLOM
136
no SIHSUS e SISAIH. O SISCEL, por sua vez, possui as informações sobre o controle de
exames laboratoriais e de carga viral dos pacientes aidéticos que são registrados após sua
internação. Já o SICLOM fecha o ciclo informacional do paciente, porque controla o
fornecimento dos medicamentos apropriados para a doença em questão.
5.2.1.3 Rede ego do BPA e do SIASUS
BPA e SIASUS são sistemas envolvidos no processamento e captação da produção
dos procedimentos ambulatoriais realizados no SUS. Eles oferecem subsídios aos gestores
para os processos de planejamento, programação, regulação, avaliação, controle e auditoria
dos serviços de saúde integrantes da rede ambulatorial. Conforme ilustrado na figura 21, a
rede egocêntrica desses dois sistemas possui 30 SIS relacionados por 139 laços.
Figura 21 – Rede ego dos sistemas BPA e SIASUS Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
A figura 22 exibe o diagrama de enlace causal dos SIS relacionados direta e
indiretamente com o BPA e SIASUS. Os sistemas pertencem à área de atenção básica do
SUS e se influenciam mutuamente na tarefa de registrar os atendimentos, procedimentos e
tratamentos realizados em cada estabelecimento de saúde no âmbito ambulatorial.
137
Figura 22 – Diagrama de enlace causal para a rede ego do BPA e SIASUS
Fonte: Produzido a partir dos resultados da aplicação do software Vensim®.
Como apresentado no quadro 23, identificou-se a ocorrência de 4 loops, sendo que
o maior deles envolve cinco sistemas: SIASUS – SIAB – SISAM - BPA – APAC -
SIASUS. Baseando-se nos fluxos informacionais dos sistemas, é possível descrever um
cenário de integração informacional para o loop detectado.
Quadro 23 – Resultado dos loops de feedback envolvendo os sistemas SIASUS e BPA Fonte: Produzido a partir dos resultados do software Vensim®.
Loop Number 1 of length 2 Controle de Informação Ambulatorial SIASUS Acompanhamento do Pré natal e Nascimento SISPRENATAL Boletim de Produção Ambulatorial BPA Loop Number 2 of length 3 Controle de Informação Ambulatorial SIASUS Acompanhamento do Pré natal e Nascimento SISPRENATAL Boletim de Produção Ambulatorial BPA Autorização de Procedimento de Alta Complexidade APAC Loop Number 3 of length 3 Controle de Informação Ambulatorial SIASUS Registro de Famílias e Situação de Saúde SIAB Produção Médica Ambulatorial SISAM Boletim de Produção Ambulatorial BPA Loop Number 4 of length 4 Controle de Informação Ambulatorial SIASUS Registro de Famílias e Situação de Saúde SIAB Produção Médica Ambulatorial SISAM Boletim de Produção Ambulatorial BPA Autorização de Procedimento de Alta Complexidade APAC
138
O SIASUS e o SIAB são sistemas que se complementam porque ambos registram
os procedimentos ambulatoriais realizados pelas equipes de saúde da família ou pelo
atendimento no próprio ambulatório no município que o paciente reside; entretanto, as
informações contidas no SIASUS seguem uma lógica predominantemente contábil, de
controle de gastos com a assistência ambulatorial, enquanto os registros do SIAB visam
acompanhar o estado de saúde das famílias sem a preocupação financeira.
No caso de Alagoas, a produção ambulatorial é também registrada no SISAM, pois
este sistema controla os procedimentos realizados individualmente por paciente e consolida
todos os dados enviados pelos municípios. Em seguida, é obrigatória a geração dos dados
do SISAM para o BPA para envio ao DATASUS. Quando o procedimento torna-se de alta
complexidade, ou seja, requer uma autorização e auditoria médica, o registro da
informação passa a ser transferido para o sistema APAC, que então é consolidado
novamente no SIASUS.
5.2.2 Co-evolução e Co-adaptação
É necessário relembrar que co-evolução é a capacidade de vários elementos de um
sistema evoluírem interativamente dependendo dos outros elementos relacionados. Já a co-
adaptação é a propriedade de um elemento se adaptar às mudanças do meio envolvente, a
partir da interação com outros elementos existentes (MERALIZ, 2006; MUKHERJEE,
2008a). Assim, os conceitos de co-evolução e co-adaptação observam que grande parte do
ambiente que influencia um sistema complexo consiste de interações com outros sistemas
que estão igualmente se adaptando e evoluindo, podendo acarretar a geração ou adaptação
de variedades dos sistemas (MITLETON-KELLY, 2005).
Para o enquadramento destes dois conceitos na pesquisa, tomou-se por base a
matriz valorativa que deu origem a rede dos SIS da figura 15 na seção 5.1.3. Durante a
construção dessa matriz, foi anotada e contabilizada cada ocorrência das relações
identificadas dos sistemas, tanto na etapa da documental como do questionário. Desta
forma, chegou-se a uma matriz de intensidade de relacionamentos, onde foi possível
visualizar o comportamento das cargas de relação entre os sistemas, cujas intensidades
variaram de 0 (nenhuma relação) a 37 (maior ocorrência de relações contabilizada).
Assim, pretendeu-se reconhecer os SIS que obtiveram as maiores intensidades de
relacionamento, a partir do que se inferiu que há uma proximidade das interações desses
139
sistemas com algum grau de dependência entre suas finalidades e as informações
compartilhadas por cada um deles.
Desta forma, foi possível identificar, na matriz supracitada, as duplas de sistemas
que apresentaram maior grau de inter-relação: BPA e SIASUS e SIHSUS e SISAIH. No
entanto, para caracterizar a co-evolução ou a co-adaptação desses sistemas torna-se
necessário analisar se há alguma evolução ou adaptação mútua a partir de suas informações
ou finalidades comuns.
O SIASUS é o sistema que permite aos gestores locais e ao MS o processamento e
a consolidação das informações sobre os atendimentos ambulatoriais registrados nas
unidades de saúde. No seu fluxo (BRASIL, 2008), o SIASUS necessita de entradas
advindas do BPA para o processamento e geração de informação. O BPA, por sua vez, é
um sistema integrante do SIASUS para captação do atendimento ambulatorial, que permite
ao prestador de serviço vinculado ao SUS registrar os procedimentos realizados pelos
estabelecimentos de saúde e seus respectivos quantitativos, bem como o código da
atividade profissional (CBO) que realizou o procedimento e o tipo de atendimento
realizado. Com essas características, as informações do BPA possibilitam às instituições
credenciadas ao SUS fornecer de modo agregado o volume de serviços realizados nesses
estabelecimentos, por mês de competência. A partir da informação de produção
ambulatorial importada do BPA no SIASUS, ocorre o processamento das informações
através de críticas simples e cruzadas dos dados, definidas pelo MS, que visam à
conferência e à consolidação da produção ambulatorial apresentada pelos estabelecimentos
de saúde.
É possível vislumbrar que uma vez que as tabelas de procedimentos ambulatoriais
são revisadas ou modificadas, essas revisões precisam ser refletidas tanto no SIASUS
como no BPA para evitar falhas no processamento e na consolidação dos dados sobre os
atendimentos. Frente a esta perspectiva e com base nas evidências da pesquisa documental
e do campo sobre o fluxo desses SIS, afirma-se que o SIASUS e o BPA funcionam como
um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum e que sofrem
adaptação mútua devido à dependência da informação que é processada por estes sistemas.
Com relação ao SIHSUS e SISAIH, foi possível identificar que estes sistemas
também compartilham de um objetivo comum no processamento de informações no SUS,
só que no âmbito hospitalar. O SIHSUS configura-se como sistema gerenciador das fontes
de dados sobre internações e atendimentos hospitalares. Sua utilização tem se voltado mais
para o controle de provisão e gastos com a assistência hospitalar dos pacientes do SUS
140
(BRASIL, 2009). O SISAIH é um sistema descentralizado e utilizado mensalmente pelas
unidades hospitalares para transcrição dos dados sobre as Autorizações de Internações
Hospitalares (AIH) e envio dos dados às secretarias de saúde, onde são consolidados.
Da mesma forma que ocorre com o SIASUS e BPA, estes dois sistemas de gestão
da produção hospitalar integram o mesmo fluxo de informação e compartilham
informações e propósitos comuns para o processamento e pagamento das internações
mensais dos hospitais do SUS. Neste sentido, atualizações efetuadas pelo DATASUS nas
tabelas de procedimentos hospitalares devem ser refletidas tanto no SIHSUS como no
SISAIH visando manter as versões dos dois sistemas compatíveis e assim evitar a glosa ou
desaprovação dos dados enviados pelas unidades de saúde, conforme portaria do MS.
Logo, é possível inferir que estes dois sistemas se co-adaptam constantemente no sentido
de que revisões que venham a ocorrer em um deles seja também implementada no outro.
Não foi possível perceber a propriedade de co-evolução entre SIS da pesquisa por
este enfoque. Frota (2009) explica que há uma dispersão dos sistemas nacionais de
informação. Como consequência direta desta fragmentação do processo de gestão federal
do setor saúde, que tende a se reproduzir nas esferas estadual e municipal, configura-se um
modelo que estimula cada núcleo de gestão programática a desenvolver individualmente
informações e conhecimentos necessários ao exercício de suas funções. Essa característica
retroalimenta a fragmentação dos SIS e, assim, cada sistema evolui separadamente sem a
visão do todo, acarretando mais adaptações dos SIS do que evoluções em conjunto, mesmo
com a potencial possibilidade de integração de suas informações.
Face ao exposto, o quadro abaixo resume o enquadramento dos sistemas nas
propriedades complexas de acordo com os dados da pesquisa e inferências do pesquisador.
Propriedades da Complexidade SIS enquadrados
Co-adaptação SIASUS e BPA
SIHSUS e SISAIH
Co-evolução Não foi identificada
Quadro 24 – Enquadramento da co-evolução e co-adaptação dos SIS no SUS.
5.2.3 Emergência
O conceito de emergência é explicado por Merali (2004) quando as propriedades
macroscópicas, considerando o sistema como um todo, surgem a partir das microscópicas,
141
considerando o sistema do ponto de vista dos componentes e interações locais. De acordo
com essa mesma autora, o comportamento emergente torna-se um fenômeno novo para o
nível considerado, sendo originado a partir das interações dos componentes do nível local.
Goldstein (2011) complementa que a emergência possui o efeito de alterar ou criar
uma nova estrutura ou nível no sistema, significando dizer que um sistema complexo em
um dado nível é composto de outros sistemas complexos de nível mais baixo que
interagem e criam a ordem do nível superior.
Com esta lente teórica em mente, a emergência foi interpretada nesta pesquisa a
partir da verificação do surgimento de novos SIS em esferas superiores, a partir das
interações informacionais dos sistemas presentes na esfera imediatamente inferior, gerando
uma nova estrutura de relações no nível.
Tomando como base o mapeamento da rede dos SIS já discutida, o comportamento
emergente foi detectado no nível da esfera estadual, ou seja, no conjunto dos SIS em uso
na secretaria estadual de saúde, que não foram desenvolvidos pelo DATASUS, mas
apoiam a gestão estadual do SUS. O quadro seguinte apresenta os SIS considerados
emergentes no nível estadual a partir das interações locais dos sistemas em uso na esfera
municipal. O fato desses SIS não terem sido desenvolvidos pelo DATASUS/MS, que é o
órgão centralizador da informática em saúde no país, é aderente à característica da
emergência de que as novas estruturas surgem sem terem sido impostas por uma hierarquia
controladora ou comando, enfatizando que a inovação emerge espontaneamente
(GOLDSTEIN, 2011).
SIS emergentes SIS que interagem localmente
Nível estadual
SISAM
Nível municipal
BPA, FPO, CNES, CADSUS
ESISHOSPITALAR CNES, CADSUS, SISAIH,
SIHSUS, SIGTAP, HOSPUB
PACTOONLINE
SIOPS, SIASUS, SIVEP,
SISAGUA, SISPCE, SISCOLO,
SISMAMA, SIAB, CNES
Quadro 25 – SIS emergentes no nível estadual a partir das interações do nível municipal.
No quadro acima, os SIS usados no nível municipal que provocaram a origem dos
SIS considerados emergentes no nível estadual, foram identificados pelas redes
egocêntricas que envolvem estes sistemas. Cabe uma ressalva em relação aos sistemas
PLANEJAMENTO, SCTF e DISTMUN, que apesar de também terem sido desenvolvidos
para o estado, não foram enquadrados nesta propriedade, porque não se identificou uma
142
grande quantidade de interações no nível municipal que justificasse a emergência dos
mesmos, escapando, pois, da característica de surgimento a partir das interações locais.
Nos sistemas apontados como emergentes, o sistema de informação ambulatorial
individualizado (SISAM) permite a gestão e o acompanhamento da produção ambulatorial
nas unidades de saúde pública de Alagoas, controlando os procedimentos realizados
individualmente por paciente e consolidando todos os dados enviados pelos municípios
(ALAGOAS, 2012). A figura 23 ilustra os SIS do nível municipal interligados ao SISAM.
Figura 23 – Rede egocêntrica do SISAM
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
No fluxo exibido, o SISAM utiliza as informações do CADSUS justamente para
consultar os dados do cartão nacional de saúde, que armazena todas as informações
pessoais do paciente. O CNES é utilizado para obter informações sobre os cadastros dos
estabelecimentos e profissionais de saúde dos municípios, de onde se capta a produção
ambulatorial do estado. Já o FPO é um SIS que controla a programação físico-orçamentária
dos procedimentos realizados nas unidades de saúde. Como se observa na figura que ilustra
os SIS municipais interligados ao SISAM, todos estes sistemas estão envolvidos no
processamento dos exames e consultas ocorridas nos ambulatórios. O BPA é o sistema
oficial do DATASUS no qual deve ser informada a produção dos municípios e do estado.
O SISAM, por sua vez, gera os dados de cada paciente atendido nos ambulatórios para
serem enviados ao BPA. Ambos os sistemas possuem finalidades comuns, no entanto o
SISAM inova ao permitir o acompanhamento individual de cada paciente, mostrando
consultas, exames e outros procedimentos realizados por aquele. Presume-se que esta
característica do SISAM suscitou sua emergência a partir dos SIS municipais.
Já o ESISHOSPITALAR, destacado no quadro 25, possui a funcionalidade de
gestão hospitalar de leitos, internações e atendimentos de urgência e emergência.
Conforme a figura 24, integra-se ao CNES (cadastro de estabelecimentos), CADSUS
143
(cadastro de usuários do SUS), SIGTAP (tabela de procedimentos), SISAIH (informações
sobre internações hospitalares), SIHSUS (responsável pela captação da produção
hospitalar) e HOSPUB (sistema integrado de informatização de ambiente hospitalar).
Todos estes SIS foram desenvolvidos pelo DATASUS.
A emergência do ESISHOSPITALAR no nível estadual está refletida pelo uso e
interação desses sistemas, de onde se inferiu sua capacidade inovadora na área de gestão
hospitalar do estado, uma vez que já existia anteriormente um SIS próprio do DATASUS
para esta finalidade, que é o HOSPUB.
Figura 24 – Rede egocêntrica do ESISHOSPITALAR
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
O terceiro SIS constatado como emergente por esta pesquisa é o PACTOONLINE,
cujo fluxo informacional encontra-se retratado na figura 25. O PACTOONLINE é um
sistema desenvolvido pela SESAU para monitoramento online dos indicadores de saúde do
estado (ALAGOAS, 2012).
As informações geridas por este sistema advém de diversos fornecedores: SIOPS
(orçamentos públicos de saúde), SIASUS (produção ambulatorial), SIVEP (informações da
vigilância epidemiológica), SISAGUA (vigilância da qualidade da água para consumo
humano), CNES (cadastro nacional dos estabelecimentos de saúde), SISPCE (programa de
controle da esquistossomose), SISCOLO e SISMAMA (informação do câncer da mulher)
e, por fim, SIAB (informações dos programas de saúde da família).
Estes oito SIS se integram para possibilitar a geração de indicadores de saúde da
população. É possível inferir que o PACTOONLINE emergiu de interações locais de
vários SIS que suscitaram uma nova estrutura, com uma nova finalidade, que agregasse as
informações que antes se encontravam esparsas nesse fluxo informacional.
144
Figura 25 – Rede egocêntrica do PACTOONLINE
Fonte: Produzido a partir dos resultados do software NetDraw®.
5.2.4 Fractal
Fractal é um fenômeno presente nos sistemas complexos que possuem elementos
entrelaçados dispostos em níveis e seus mesmos padrões reaparecem em todos os níveis ou
escalas analisadas (DHILLON; FABIAN, 2005).
Com relação ao SUS, dentre as suas diretrizes organizativas está definida a
hierarquização dos serviços prestados, que busca ordená-los por níveis de atenção à saúde
e estabelece fluxos assistenciais entre os serviços, de modo a regular o acesso aos mais
especializados, sob responsabilidade do estado, e aos mais básicos, geridos pelos
municípios, como se constata em Brasil (2002).
A norma geral ainda determina como requisito para ações variadas de contrapartida
do MS, a alimentação das bases de dados nacionais, estaduais e regionais. Estas
determinações demonstram que o fluxo de informações no SUS é verticalizado, partindo
do profissional de saúde na ponta do sistema à secretaria municipal de saúde e desta aos
bancos de dados do DATASUS/MS, diretamente ou através da secretaria estadual.
Nesta perspectiva, a fractalidade foi detectada no estudo, a partir das relações
informacionais entre os SIS que possuem versões para cada nível, reconhecidos aqui como
nível local (a própria unidade de saúde), municipal (SMS) e estadual (SESAU). Analisando
os fluxos dos sistemas SISPRENATAL, SISCOLO, SISMAMA, SIASUS, SIHSUS, SIHD
e SINAN, expostos pela pesquisa documental, percebe-se que o DATASUS libera versões
desses mesmos SIS para cada esfera de governo.
No caso do SISPRENATAL, o sistema possibilita o monitoramento do programa
de humanização no pré-natal e nascimento pelos gestores do SUS, a partir do
acompanhamento de cada gestante e é disponibilizado em quatro versões: unidade de
145
saúde, secretaria municipal, nível regional e secretaria estadual. Ao final de cada mês deve
ser gerado pelo sistema o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), para a importação no
sistema de informações ambulatoriais do SUS (SIASUS) e posterior transferência dos
dados para as coordenações municipal e estadual. Assim, as informações sobre gestantes
sobem cada nível, sendo reenviados à SMS e à SESAU, até chegarem ao DATASUS.
Da mesma forma ocorre com os sistemas SIASUS, SIHSUS e SIHD, pois os
processamentos das informações ambulatoriais e hospitalares são descentralizados. O
SIASUS ou o SIHSUS dos níveis superiores (municipal, estadual e federal) recebem a
transmissão da produção do BPA e APAC, no caso do SIA, e do SISAIH, no caso do
SIHSUS, para realizarem a consolidação e validação do pagamento contra parâmetros
orçamentários estipulados pelo próprio gestor de saúde. Mensalmente, os gestores além de
gerarem a produção devida de sua rede de estabelecimentos, enviam ao DATASUS uma
base de dados contendo a totalidade dos procedimentos realizados em sua gestão. Ressalta-
se que o SIHD é a versão descentralizada do SIHSUS estadual e federal que se encontra
em operação no nível municipal.
Já os sistemas SISCOLO e SISMAMA buscam informatizar o programa nacional
de controle do câncer do colo do útero e de mama, por isso são conhecidos também por
SICAM (DATASUS, 2012). Ambos são disponibilizados em versões de acordo com o
nível de gestão e, assim, suas sistemáticas seguem a hierarquização da assistência à saúde,
em que mensalmente são repassadas as informações produzidas nas unidades de saúde para
a SMS, que as consolida e transmite para a SESAU e o DATASUS.
O SINAN é outro sistema verticalizado que visa coletar, transmitir e disseminar
dados gerados rotineiramente pelos serviços de vigilância em saúde, fornecendo
informações para análise do perfil da morbidade da população nas três esferas de governo.
Desta forma, os casos de surtos ou agravos notificados pelas secretarias municipais são
transferidos para a SESAU e então repassados para o nível nacional.
A partir destas constatações percebe-se que a hierarquização dos serviços de saúde
configura os SIS em três níveis diferentes (local, municipal, estadual), repetindo a mesma
estrutura e suas relações num aspecto similar ao de um fractal, pois os níveis superiores
contêm um conjunto de SIS relacionados que também são encontrados no nível inferior,
que por sua vez reaparecem no próximo nível e assim por diante, sendo possível
caracterizá-los como auto-similares e, portanto, como fractais.
146
5.2.5 Resumo do Enquadramento da Complexidade
O quadro 26 resume o resultado do enquadramento da complexidade dos sistemas
de informação em saúde. Para cada fenômeno complexo apontou-se uma estrutura de
relações e um conjunto de SIS que aderem às características definidoras de cada conceito
representado no fenômeno. Nesta perspectiva, não se conseguiu verificar apenas a
ocorrência da co-evolução dos sistemas.
Propriedades Gerais da
Complexidade Fenômenos Complexos Principais Resultados
Grande número de componentes Dinâmica não-linear
Auto-organização
1: SIHSUS, SISAM, BPA, SISAIH, SISREG; 2: SINAN, SIHSUS, SISAIH, SISCEL, SICLOM; 3: SIASUS, SIAB, SISAM, BPA, APAC.
Co-evolução Não identificado
Co-adaptação SIASUS e BPA SIHSUS e SISAIH
Comportamento emergente Emergência SISAM, PACTOONLINE, ESISHOSPITALAR
Efeitos em múltiplas escalas Fractal SISPRENATAL, SISCOLO, SISMAMA, SIASUS, SIHSUS, SIHD, SINAN
Quadro 26 – Enquadramento dos resultados da pesquisa nas propriedades dos fenômenos complexos.
Com o intuito de verificar a relação de cada fenômeno complexo com a integração
informacional dos SIS, que é o terceiro objetivo específico da tese, a próxima seção revela
a captura da opinião dos gestores do SUS sobre os efeitos que este enquadramento
acarretam nas suas necessidades de informação.
5.3 Análise da Visão dos Gestores Nesta seção são examinados os resultados das entrevistas realizadas com os
gestores estaduais e municipais da região I de saúde de Alagoas. O objetivo desta etapa foi
analisar como os gestores visualizam a integração das informações dos SIS que suportam
os serviços de saúde, remetendo suas percepções para a órbita da complexidade mapeada
em termos dos sistemas nas seções anteriores.
As entrevistas foram de natureza focada (YIN, 2003, p. 117) e orientadas pelo
roteiro que se encontra no apêndice C. As questões abordaram a integração informacional
dos SIS de acordo com o enquadramento da complexidade apresentado no quadro 26 da
147
seção anterior, que também norteou as subseções das análises. Cabe destacar que na
formulação das questões do roteiro, as quatro primeiras perguntas buscaram associar
individualmente cada propriedade da complexidade com a integração da informação no
setor saúde, focando, portanto, especificamente no assunto de interesse da tese. As duas
últimas questões, por sua vez, abrangeram aspectos gerais sobre os mecanismos de
integração e comentários suplementares dos entrevistados.
Para garantir o anonimato, os gestores de saúde foram identificados por siglas. O
quadro 27, a seguir, apresenta as siglas referenciadas no texto com o respectivo órgão e
nível de atuação de cada entrevistado, visando facilitar a compreensão das respostas dadas
nos contextos que as pessoas estão inseridas. Ademais, foram inseridos nas discussões
alguns trechos das entrevistas com o intuito de validar as interpretações e análises
efetuadas.
Entrevistados Órgão / Região Nível
GS1 SESAU Estadual GS2 SESAU Estadual GS3 SESAU Estadual GS4 SESAU Estadual GS5 SMS Capital Municipal GS6 SMS Capital Municipal GS7 SMS Capital Municipal GS8 SMS Interior Municipal GS9 SMS Interior Municipal
GS10 SMS Interior Municipal GS11 Unidade Interior Local
Quadro 27 – Identificação dos entrevistados da pesquisa.
5.3.1 A integração na ótica da auto-organização
Esta subseção teve o propósito de analisar de que forma a auto-organização dos SIS
pode influenciar na integração da informação do SUS. Assim, no início das entrevistas, os
gestores foram indagados sobre os fluxos que se configuraram em ciclos informacionais
formados pelos conjuntos de SIS a partir de análise já discutida, indicando, portanto, a
presença da auto-organização.
De um modo geral, os entrevistados reconheceram os fluxos que lhe foram
apresentados e GS1 ainda ressaltou que se “conseguiu pegar os sistemas de maior impacto
de informações” e que “nenhum sistema deve trabalhar sozinho”. De fato, os SIS
mapeados, que exemplificaram a auto-organização apurada pela pesquisa, englobaram os
148
principais sistemas hospitalares, ambulatoriais e de vigilância em saúde, que são três áreas
chaves no SUS e que se complementam nos registros de assistência à saúde da população.
Sobre os ciclos informacionais estabelecidos entre os sistemas, os entrevistados
relataram que consideram salutar a comunicação entre os diversos SIS, porque unifica e
complementa a informação entre eles, permitindo-lhes trabalhá-la em diferentes sistemas e
situações. GS2 explicou que os dados armazenados nesses SIS devem refletir a realidade
da situação de saúde e servirem, inclusive, como referência para outros órgãos, tais como
Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA) e Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão (MPOG), que usam as informações para alertar os riscos à saúde da
população e formular orçamentos públicos e repasses financeiros federais do SUS.
No entanto, quando os gestores necessitam acessar uma informação mais apurada,
os sistemas não conseguem disponibilizá-las de forma totalmente encadeada - a não ser no
sistema individualizado - como revelaram os relatos adiante, sobre o ciclo SIHSUS-
SISAM-BPA-SISAIH-SISREG-SIHSUS:
“Se eu quiser obter uma informação específica do SISREG, apesar dele fazer parte de um ciclo, a informação não chega ao SIHSUS na sua totalidade... Se eu quiser saber os dados específicos do SISREG eu tenho que ir para o seu sistema isolado” (GS1).
“Seria interessante que os procedimentos cadastrados no SIHSUS estivessem todos vinculados às quantidades que foram programadas no SISREG para cada unidade e município, mas não estão.” (GS4).
Os comentários acima deixam transparecer que no transcorrer do ciclo, os SIS não
conseguem carregar todas as informações que são processadas no sistema de origem para
os de destinos. Assim, a informação que serviu para subsidiar a quantidade de
procedimentos hospitalares regulados pelo SISREG não está totalmente disponível no
SIHSUS. Segundo os relatos, quando os dados da produção mensal do SIHSUS
retroalimentam o SISREG para reprogramar as quantidades de procedimentos, esta
informação causa um descompasso entre a quantidade produzida e a programada.
Para GS8, “ao final do ciclo deveria haver todas as informações complementadas,
mas os sistemas não chegam a este nível”. O próprio entrevistado citou que uma sala de
situação de saúde seria uma tentativa de englobar todas as informações dos SIS e então
poder monitorá-las em conjunto, pois através dos ciclos dos SIS, sabe-se apenas o quanto
se atendeu de internações no SIHSUS, mas não é possível saber quanto havia sido
programado para cada prestador e cada município, como atestou GS1 no seu relato abaixo:
149
“No final da cadeia a informação chega muito a desejar...Vai diminuindo o nível de completude e detalhamento [das informações] em cada sistema.” (GS1).
Sobre o ciclo SIASUS-SIAB-SISAM-BPA-APAC-SIASUS, os gestores, como
mencionou GS4, continuaram afirmando que “nem todas as informações são transferidas
na totalidade, algumas ficam retidas nos SIS”.
Dando como exemplo o SIAB, os gestores relataram que este é o único SIS do ciclo
que não trabalha com tabelas de procedimentos, pois seus registros objetivam apenas os
atendimentos das famílias na atenção primária a sua saúde, como é o caso das gestantes.
GS5 afirmou então que:
“as informações sobre as gestantes do SIAB servem como parâmetro de comparação no SIASUS e no BPA para saber se essas mesmas gestantes receberam algum [tipo de] procedimento ambulatorial.” (GS5).
Além disso, no SIASUS é possível visualizar os profissionais de saúde que estão
cadastrados no SIAB e que realizaram o atendimento das gestantes. Todavia, as
informações ao final do ciclo dos SIS são desencontradas, segundo relato abaixo:
“Ao final, quando se compara o SIASUS e o SIAB as informações deveriam bater, mas não batem.” (GS1).
Outro agravante ao final de cada ciclo, conforme os gestores, é que existem datas
diferentes de entrega e envio das produções de cada sistema, pois não há uma padronização
do Ministério nos fechamentos das competências, conforme depôs GS11 abaixo, sendo
possível concluir que o encadeamento dos SIS e a retroalimentação das informações só se
agrava neste cenário pouco padronizado:
“Quando eu comparo o SIAB com o SIASUS eu teria que ver as informações de um deles um mês para frente ou para trás... Por exemplo, eu tenho indicador de gestante para cada município... Então o SIAB me diz se o município atingiu este indicador, mas quando eu vou para o SIASUS geralmente estas informações não estão lá no mês que deveriam estar, porque eles trabalham com competências diferentes.” (GS11).
Os relatos ainda apontaram que há informações processadas pelos SIS que só
interessam ao estado e outras apenas aos municípios, o que leva a problemas de conversão
de dados. Esta situação ocorre no caso do sistema SISAM, que foi elaborado pela SESAU,
porém, o sistema oficial de cadastro ambulatorial é o BPA, o que força os usuários a
utilizarem os dois sistemas concomitantemente. Os entrevistados afirmaram que algumas
150
conversões e importações e exportações são necessárias entre os SIS; contudo, no
momento das conversões, muitas vezes ocorrem erros de incompatibilidade de informações
que não são averiguados pelos sistemas, como uma faixa etária de pacientes que não é
permitida para certos tipos de procedimentos. Ademais, muitos campos de dados dos SIS
são diferentes, causando inconsistências nos dados informados. Como a informação segue
um ciclo e há prazos para envio, os gestores municipais acabam enviando informações
inconsistentes para não serem punidos, como disse GS10:
“Se eu não enviar minha produção no prazo eu vou mandar depois que o estado enviar a dele, então eu caio na lista negra do ministério.” (GS10).
Sendo assim, como a informação é enviada ao próximo sistema do fluxo da cadeia,
só será possível corrigi-la após a consolidação final dos dados do estado e do DATASUS,
o que os gestores disseram que leva certo tempo para processamento e com isso muitas
decisões e planejamentos são baseados em informações incompletas sobre os serviços de
saúde.
No caso do ciclo SINAN-SIHSUS-SISAIH-SISCEL-SICLOM-SINAN, os gestores
de vigilância em saúde também apontaram alguns problemas. Na entrevista, este ciclo foi
explicado por GS2 a partir da situação em que os pacientes portadores de HIV registrados
no SINAN podem ser internados no hospital através do SIHSUS, onde é emitida uma
autorização de internação hospitalar no SISAIH. Além do mais, esses pacientes podem ter
sido submetidos a exames laboratoriais, que são registrados no SISCEL e também se
encontrarem sob tratamento de medicamentos, informações essas computadas no
SICLOM. Cabe ressaltar que as explicações fornecidas pelos gestores sobre este ciclo dos
SIS ratificam as análises realizadas anteriormente no momento em que ocorreu o
enquadramento das relações complexas na auto-organização. Contudo, quando os gestores
buscam a informação integrada que desejam, alguns enfatizaram que a mesma não se
encontra nos SIS que fazem parte do enlace:
“O paciente deveria estar registrado nos quatro sistemas. Mas pode não ter o mesmo paciente nos quatro sistemas ou pode encontrá-lo só em um. Você encontra no SIHSUS porque o médico disse que foi interno por HIV, mas ele não foi notificado [no SINAN] ou não está tomando o medicamento que deveria estar tomando [que se encontra registrado no SICLOM].” (GS2).
“As informações de vigilância em saúde que estão transitando muitas vezes a gente não as encontra lincadas e esse ciclo é um agravante porque causa duplicidades” (GS6).
151
Conforme as duas percepções acima, é possível assinalar que a circulação de
informações incompletas e sem referências produzidas pelos SIS é agravada pela presença
de loops de feeedback, que retroalimentam essas informações nos sistemas. Os gestores
indicaram um aumento potencial de casos de informações com duplicidades e com
sobrenotificações, porque a mesma informação é reproduzida entre os sistemas por
fazerem parte de um ciclo contínuo.
Destaca-se da análise desta subseção a existência de ciclos complexos de sistemas,
denominados auto-organizativos, que têm origem a partir dos fluxos informacionais
estabelecidos entre os SIS e que são inerentes ao SUS. Assim, é possível firmar, que tais
ciclos complexos trazem dificuldades à integração de informação do SUS, pelas
características já expostas.
5.3.2 A integração na ótica da co-adaptação e co-evolução
Esta investigação fez um diagnóstico dos conceitos de co-adaptação e co-evolução
na fala dos gestores visando identificar facilidades e dificuldades na integração
informacional dos SIS envolvidos. Estes conceitos pressupõem que dois ou mais sistemas
complexos podem mudar em resposta um ao outro em um processo de co-adaptação ou co-
evolução (MERALI, 2006; MUKHERJEE, 2008a). Presume-se, portanto, que, como os
sistemas estão altamente interligados, eles não evoluem ou adaptam-se simplesmente com
o ajuste às mudanças, eles coevoluem ou coadaptam-se.
Nos resultados discutidos na seção 5.2 a pesquisa identificou que as duplas de
sistemas SIASUS-BPA e SIHSUS-SISAIH coadaptam-se de acordo com as suas
necessidades de alterações nos procedimentos ambulatoriais e hospitalares que cada um
gerencia. Cabe frisar, como já dito anteriormente, que a partir dos dados levantados não foi
possível identificar a co-evolução de SIS. O comentário abaixo reforça esta constatação:
“Os sistemas evoluíram e foram desenvolvidos separadamente, inclusive sob diferentes departamentos dentro da estrutura do ministério. Internamente, até as variáveis e os campos [dos sistemas] têm nomes diferentes.” (GS2).
Por outro lado, foi possível inferir que os gestores credenciaram a co-adaptação
como um processo necessário para que exista um alinhamento entre os SIS, de modo que
eles permaneçam compatíveis ao compartilharem informações. Esta característica lhes
152
permite adaptar-se às novas circunstâncias e, consequentemente, manterem-se integrados.
Na visão de GS1:
“Se eu tiver alteração em um [SIASUS] eu tenho que alterar o outro [BPA]. Um tem que andar próximo do outro. Se eu acrescentar procedimentos novos num sistema todos os demais envolvidos tem que conseguir ler este procedimento.” (GS1).
Contudo, entre os relatos identificaram-se indícios de que a co-adaptação dos
sistemas nem sempre ocorre positivamente. Como os sistemas são baseados em datas de
fechamento, denominadas de competências, o desalinhamento das mesmas pode provocar
uma rejeição dos procedimentos hospitalares processados e compartilhados entre os SI.
GS8 enfatizou no trecho logo abaixo uma consequência da dependência mútua existente
entre os sistemas SIHSUS e SISAIH:
“A questão das atualizações dos procedimentos, por exemplo, se você tiver com a competência diferente delas, um sistema rejeita a informação do outro.” (GS8).
Desta forma, presume-se que a dependência exacerbada entre os dois sistemas cria
um alto acoplamento nos processamentos das informações que são compartilhadas por
eles. Esta consequência da co-adaptação vai de encontro à visão de Erl (2005), que afirma
que o baixo acoplamento de um sistema está relacionado com a sua capacidade de ser
independente de outros sistemas para realizar a sua tarefa.
Outra dificuldade relacionada com as adaptações dos SIS foi a questão das versões
que são liberadas frequentemente pelo DATASUS. Como os sistemas se encontram em
constante adaptação, há muitas versões diferentes lançadas para cada sistema dentro da
mesma competência e os próprios usuários é que precisam instalá-las e colocá-las em
operação, como descreveram GS8 e GS9 abaixo:
“Outra coisa que atrapalha muito são as versões [dos sistemas SIHSUS e SISAIH] que são muitas, duas a três por mês que o ministério libera. A gente se perde muito quando vai atualizar os sistemas.” (GS8). “Quando as versões [dos SIS] não são as mesmas, a integração das informações fica comprometida por inteiro e os sistemas não são mais capazes de conversar. É só mudar de versão para acontecer os problemas na importação e exportação dos dados.” (GS9).
Compreende-se que as diferentes versões dos sistemas, os tornam capazes de
responder às mudanças ocorridas nos seus inter-relacionamentos para se manterem com
eficiência na cadeia informacional, sendo que essas variações são frutos da co-adaptação
153
dos sistemas. Contudo, a partir dos relatos, foi possível interpretar que cada nova versão
dos SIS afeta diretamente a integração das informações, por criar novas variedades que
segundo as opiniões dos entrevistados, são frequentemente incompatíveis afetando a
importação e exportação dos dados.
Acrescenta-se às quantidades de versões dos SIS a característica da diversidade de
plataformas tecnológicas exposta na primeira etapa da pesquisa documental. Para GS3,
sistemas construídos em plataformas mais recentes tendem a ter suas adaptações e
integrações conduzidas mais facilmente. No caso do SIASUS e BPA, como o primeiro foi
desenvolvido para Windows®, nele há mais recursos tecnológicos para efetivar as
integrações, como explicou GS7:
“O SIASUS é ainda um sistema MS-DOS e o BPA não. No BPA eu tenho a maior facilidade de atualizar as versões, checar e exportar as informações. Já no SIASUS eu não consigo [ler os dados] tão facilmente.” (GS7).
Face ao exposto, o que parece ocorrer entre os SIS explorados nesta subseção é, de
fato, um movimento coadaptativo, no qual influências conjuntas de ações gerenciais e
tecnológicas desencadeiam novas versões dos sistemas que procuram atender o
compartilhamento das suas informações. Em suma, os gestores indicaram que a co-
adaptação acarreta o aumento do acoplamento entre os SIS e gera uma maior diversidade
de versões dos sistemas, o que segundo os relatos compromete a integração da informação
dos mesmos.
Reforça-se, por fim, a presença da propriedade complexa da co-adaptação nas
relações discutidas dos SIS. Assim, as inferências sobre os sistemas, que foram analisadas
na etapa anterior da pesquisa, se confirmaram no campo do SUS. Ademais, tomando-se os
relatos negativos dos entrevistados sobre as integrações informacionais, torna-se necessário
aos gestores do SUS controlar as co-adaptações intrínsecas aos SIS para garantir a
compatibilidade dos dados dos mesmos.
5.3.3 A integração na ótica da emergência
O objetivo desta subseção foi analisar o fenômeno da emergência sob o ponto de vista
da integração, baseando-se nos relatos dos gestores de saúde.
Para Merali (2006), o que ocorre tipicamente na emergência é o surgimento de novos
elementos no sistema complexo em níveis superiores. Cabe relembrar que os três SIS
enquadrados como emergentes nesta pesquisa foram: SISAM (gestão de procedimentos
154
ambulatoriais), PACTOONLINE (gestão de indicadores de saúde) e ESISHOSPITALAR
(gestão hospitalar), todos concebidos no nível estadual do SUS em Alagoas.
No histórico do SUS, os sistemas foram criados predominantemente no nível
federal e por isso os SIS não integraram informações oriundas da esfera municipal e
estadual (GUIMARAES, 2005). Ademais, Brasil (2005) afirma que a simples transposição
dos SIS concebidos no âmbito federal para o municipal e o estadual não significou
necessariamente descentralização da informação e destaca que embora os sistemas
concebidos na esfera federal sejam importantes, é necessário que as informações
produzidas no nível local sejam sistematizadas e que o estado possa ter mecanismos que
possibilitem o conhecimento da situação de saúde em que se encontram em seus
municípios.
O relato a seguir sobre o sistema SISAM corrobora com a visão do surgimento de
SIS em outros níveis do SUS que não seja o federal:
“Em princípio, o BPA tem as informações necessárias que o DATASUS acha importante, mas no SISAM eu tenho as informações que nós achamos importantes para o estado. Eu tenho algumas informações que o ministério vai me cobrar depois, tipo os indicadores, mas que eu não tenho no BPA, no FPO etc, pois, eu tenho que trabalhar minha programação de saúde por áreas: do idoso, da criança, da mulher... Quando as informações são exportadas do SISAM para o BPA elas se misturam e então eu não sei mais no BPA qual foi o procedimento ambulatorial que eu fiz para a criança, para o idoso... Já no SISAM ele me diz exatamente porque ele separa [as informações] por área e por programas.” (GS5).
O SISAM se integra principalmente com o BPA e o FPO, que são dois sistemas
federais usados localmente, para o envio da produção ambulatorial dos municípios e do
estado. Torna-se possível perceber pelos relatos que as informações ambulatoriais
individualizadas do SISAM, quando são migradas para os sistemas do DATASUS, se
confundem. GS1 ressaltou: “eu registrei 300 procedimentos no BPA, ali dentro eu não sei
quem foi o da criança, da mulher, do idoso”. E ainda acrescenta:
“Mais tarde o MS vai querer saber qual é o percentual de indicadores da área da mulher, do idoso... Onde eu vou buscar que o BPA não me dá esta informação? No meu sistema próprio [SISAM].” (GS1).
Portanto, o SISAM surgiu de uma necessidade da esfera estadual de querer
acompanhar individualmente cada paciente, destacando as consultas, exames e outros
procedimentos aos quais aquele foi submetido. “Isso permite que saibamos o que cada
155
paciente fez e subsidia o planejamento e ações tanto dos municípios quanto do estado”,
disse GS4.
Diferentemente do BPA e do SIASUS, com o SISAM é possível ainda consultar
dados da procedência dos pacientes e da morbidade, além de emitir relatórios específicos
para áreas estratégicas. “O SISAM é o único sistema que possibilita ter informações de
morbidade por indivíduo e esses relatórios dão subsídio para o planejamento, o
monitoramento e a avaliação”, expôs GS9.
Com relação ao PACTOONLINE, GS2 mencionou que também houve uma
necessidade do próprio estado construir um novo sistema para lidar com os indicadores do
pacto pela saúde, o quê pode ser lido abaixo:
“Ele [PACTOONLINE] é um aplicativo onde a gente trabalha dados que já existem advindos de diferentes sistemas... Os indicadores que eu trabalho no PACTOONLINE são indicadores construídos a partir dos sistemas oficiais, só que como o sistema do DATASUS [SISPACTO] não nos fornece as informações numa visão local, a gente precisa lançar mão [do PACTOONLINE] positivamente porque o sistema contribui para a análise da informação, seja no nível estadual, seja no nível municipal, ao integrar dados que eram vistos somente no nível federal”. (GS2).
Logo, mesmo com a existência do sistema SISPACTO no nível federal, que
teoricamente possui a mesma finalidade do PACTOONLINE, o segundo inova ao
preencher uma lacuna que os próprios SIS do DATASUS não atendem, que é a gestão de
indicadores nos níveis municipais e estaduais, integrando as informações dos sistemas
localmente.
A mesma situação ocorre com o terceiro sistema emergente detectado nesta
pesquisa, o ESISHOSPITALAR. Utilizado em alguns hospitais escolas e em maternidades
estaduais do SUS em Maceió, esse sistema tem como objetivo integrar toda informação
relevante sobre os pacientes internados nos atendimentos de urgência e emergência. GS8
indicou que “o ESISHOSPITALAR veio para modernizar a nossa assistência hospitalar,
disponibilizando novos módulos de internação, emergência e laboratório totalmente
integrados que substituem o defasado HOSPUB do ministério”.
Nas entrevistas, foi comum identificar relatos dos gestores afirmando que todos os
três sistemas emergentes dependem dos que já existem e precisam funcionar com a mesma
visão e lógica do ministério, para que as integrações informacionais continuem
acontecendo normalmente e não haja prejuízo na consolidação das informações dos
sistemas.
156
Neste momento, é importante afirmar que a propriedade da emergência é, de fato,
uma característica inerente aos SIS do SUS, o que corroborou com o enquadramento da
complexidade dos sistemas realizado previamente na pesquisa. No caso analisado, a
emergência dos SIS se apresentou como favorável às integrações informacionais, pois
agregou ao nível estadual do SUS novos sistemas, que visam suprir as necessidades por
informações que os SIS existentes no nível local não fornecem adequadamente.
5.3.4 A integração na ótica dos fractais
Frequentemente, os sistemas complexos assumem diversas escalas diferentes, nas
quais um mesmo sistema possui estruturas variadas e complementares para poder exibir o
seu comportamento. Merali e Allen (2011) ressaltam que a evolução dos sistemas
complexos, a partir de processos hierárquicos, ocorre pela formação de subsistemas
básicos, intermediários e superiores e pelas suas interações em diferentes níveis,
configuração essa denominada de fractal.
Como já explicado, nos sistemas SISPRENATAL, SISCOLO, SISMAMA,
SIASUS, SIHSUS, SIHD e SINAN a informação gerenciada ascende de um nível mais
baixo para um nível mais alto buscando a integração e consolidação dos dados, como
comprova GS5:
“Eu tenho sistemas nos três níveis: no estado, no município e no prestador, com características próprias para cada um porque as informações são alimentadas de forma complementada e ascendente.” (GS5).
O entrevistado GS1 mencionou que “o SISPRENATAL, na hora da instalação, ele
já pergunta se deseja instalar a versão para o prestador, pro município ou pro estado. Então
em cada versão ele já distingue os níveis.”. Esta alusão à verticalização foi também exposta
por GS11: “eu trabalho o SISCOLO e o SISMAMA no estabelecimento de saúde, gero
uma informação e mando para o município. O município consolida e envia para o estado e
ministério. Assim, a informação vai subindo [os níveis] toda em sequência”.
Desta forma, com o princípio de hierarquização do SUS, as informações são
integradas e consolidadas seguindo cada nível. Contudo, foi muito recorrente encontrar nos
relatos dos gestores uma série de dificuldades que esta organização dos sistemas pode
causar na questão da integração das informações. O principal problema foi em relação à
disponibilidade e ao tempo de processamento. GS8 explicou que: “eu não tenho
informação recente disponível dos sistemas e possuo pouco acesso às informações dos
157
níveis superiores”. Os trechos dos relatos a seguir detalham outras situações possíveis
relacionadas às dificuldades:
“Eu acho que com esses sistemas em níveis diferentes acontecem muitos problemas. Hoje eu mando uma informação para o ministério, eu espero um ou dois meses para ver o resultado da consolidação. Não é em tempo real. Quando a informação chega no nível federal os sistemas levam um tempo para processar tudo isso. Se você entrar nos sistemas do ministério hoje, a gente tá integrando a produção de abril, talvez esteja lá [no nível federal] janeiro ainda, no máximo fevereiro, mas eu acho que março ainda nem está disponível”. (GS1).
“Eles [estado e ministério] processam as informações dos sistemas de agora [abril]. Se eu precisar mandar mais informações, pois eles recebem o mês atual e três competências para trás, aí ele tem que processar de novo isso. Então se eu mandar uma reapresentação da minha produção ele vai ter um reprocessamento para consolidar de novo toda a produção. Portanto, se eu tô processando informações de abril, se eu precisar mandar uma reapresentação de janeiro eu mando, mas o que tá atualizado lá hoje é fevereiro. Então ele passa mais um ou dois meses para reprocessar minhas reapresentações. Por isso eu só tenho minha informação fidedigna do mês de janeiro, só porque não posso mais reapresentá-la”. (GS10).
Os comentários expostos há pouco mostram que as informações das integrações
inter-níveis dos SIS geralmente encontram-se defasadas, com no mínimo um mês de
diferença. A situação se agrava se houver reprocessamento, o que é comum segundo os
relatos, pois a informação atual pode não ser fidedigna devido a algum município poder
ainda reapresentar produções de meses anteriores, interferindo na análise das informações
já enviadas.
A natureza fractal dos SIS ocasiona também um atraso para detectar erros e sugerir
correções nas informações enviadas. Um longo tempo pode decorrer do momento do envio
do nível inferior até a detecção de problemas na consolidação das informações nos níveis
superiores, como aponta o próximo relato:
“Chegou para mim uma reclamação sobre a competência de novembro do ano passado de uma informação enviada pelo SIASUS. O ministério questionou o estado, que questionou o município, que por sua vez questionou o prestador. Para detectar e notificar esse problema levou de 6 a 7 meses”. (GS6).
Com relação ao SINAN, GS2 explanou que pode existir uma sobrecarga de
informações, a partir do momento que detalhamentos desnecessários presentes nos níveis
inferiores são enviados para os superiores, pois o uso daquele tipo de informação só seria
interessante para o nível municipal, por exemplo. O relato abaixo ilustra esta interpretação:
“No caso do SINAN, nem toda a informação que o nível municipal precisa, a gente precisa no nível estadual e federal. Têm informações adicionais sobre um
158
caso que quem precisa é o nível municipal que vai trabalhar em cima daquele caso, nós não precisamos. A gente tem bases muito grandes no estado que são desnecessárias. Resultado é que você tem um monte de informação no estado que não serve para nada. Para que me interessa o ponto de referência da casa de um paciente? Para mim não tem importância nenhuma, mas como essa informação sobe para todos ela termina deixando os sistemas sobrecarregados”. (GS2).
Ainda, é possível ocorrer falhas na transmissão das informações. Como resultado,
as informações dos níveis superiores podem ficar incompletas havendo a necessidade de
reenvio por parte dos estabelecimentos ou secretarias municipais, como indicou GS9 no
comentário abaixo:
“Às vezes a gente precisa reenviar lotes do SIHSUS e SIHD por causa de algumas alterações ou até mesmo ausência de informações [sobre procedimentos]. Recentemente, a secretaria estadual veio me cobrar que algumas informações de uma lista de procedimentos não se encontravam no nível estadual. Depois foi descoberto que alguns registros dessa lista, de uns trinta ou quarenta casos, dez deles estavam aqui registrados no nosso sistema local, mas não subiram. Então foi algum problema na transferência dos dados”. (GS9).
Conforme exposto nesta subseção, nos sistemas hierárquicos, as interações podem
ocorrer de duas formas: a partir dos subsistemas que compõem o sistema complexo num
mesmo nível ou entre níveis diferentes. Maguire (2011) explica a ocorrência dessas
interações em função da associação vertical flexível, a qual permite uma distinção entre os
níveis, e a associação horizontal flexível, que permite a separação entre os subsistemas em
cada nível.
Cabe enfatizar que, no SUS, ficou constatado que a fractalidade, embora seja uma
característica inerente à estruturação do sistema único e que repercute nos SIS, afeta
negativamente as integrações das informações entre as três esferas de governo. Sendo
assim, torna-se necessário incorporar essa propriedade da complexidade na construção e
execução de sistemáticas que favoreçam o fluxo adequado da informação inter-níveis,
evitando prejuízos para os usuários e gestores do SUS.
5.4 Integração Informacional versus Complexidade Foi possível constatar que as propriedades complexas constantemente são a base da
evolução e da adaptação de sistemas como os SIS, em especial no caso do SUS, pois,
verificou-se nos mapeamentos que os SIS seguem esta lógica ao implementarem
159
integrações entre as informações gerenciadas isoladamente por cada um, mas que no
decorrer dos processos são integradas para alcançar um objetivo comum, que é o de
organizar as informações oriundas da assistência à saúde da população.
Pôde-se notar, a partir dos dados discutidos, que os SIS em Alagoas podem ser
reconhecidos como um sistema complexo, formado por uma grande quantidade de
elementos (72 sistemas), que foram desenvolvidos em plataformas tecnológicas
heterogêneas e encontram-se entrelaçados a partir de informações comuns para subsidiar a
gestão do SUS. A partir desta extrapolação, podem-se atribuir características de um
sistema complexo aos SIS, que são vistas na figura 26.
Figura 26 – Sistema complexo caracterizado pela pesquisa.
Decerto, a lógica de funcionamento de um SIC é associar elementos diferentes, que
pela interação, se organizam e evoluem para níveis cada vez mais complexos. Os sistemas
assumem, portanto, uma modelagem sistêmica, onde partes e todo interagem.
Em adição, a grosso modo, os gestores ainda deixaram transparecer que não estão
satisfeitos com a integração dos SIS. Os comentários a seguir reforçam a percepção
negativa que alguns gestores expressaram sobre as informações dos sistemas durante as
entrevistas:
“A gente que trabalha com os sistemas de saúde, quando visualizamos as informações consolidadas e processadas a gente duvida, será que é isso mesmo? Como saber se há uma epidemia de dengue se o SIHSUS, por exemplo, não mostrar na prática um monte de internações de pacientes com a doença? E se os municípios e prestadores não alimentarem a informação correta ou ocorrer falhas nos processamentos e as informações não subirem para o estado e ministério?” (GS1).
Sistema Complexo
PARTES Grande quantidade Objetivos comuns
Heterogêneas Cooperantes Interagem
RELAÇÕES
Não-lineares Várias escalas
160
“Os sistemas de um modo geral apresentam muita redundância de informação, ou seja, a mesma informação está presente em vários sistemas ao mesmo tempo.” (GS5).
As percepções dos gestores nas entrevistas, de modo geral, reforçaram a tese
defendida nesta pesquisa. Todavia, vale ressaltar que a visão dos entrevistados se contrapôs
em alguns aspectos à visão dos respondentes dos questionários, nomeadamente no que diz
respeito à confiabilidade das informações produzidas pelos SIS, ao alinhamento entre as
esferas e à publicação em tempo hábil das informações. Isto pode ser explicado porque, do
contrário, estariam comprometendo o seu próprio trabalho, uma vez que cabe-lhes apenas
alimentar os SIS. Convém relembrar, como já exposto anteriormente, que o fato da maioria
dos respondentes atuarem no nível local da região I, estes usuários podem não possuir uma
visão global sobre as integrações das informações dos sistemas. Portanto, ressalta-se que a
opção desta pesquisa foi dar maior ênfase aos dados das entrevistas no que tange à
integração informacional, onde os gestores selecionados realmente demonstraram ter maior
vivência no SUS e experiência na gestão dos SIS, já que o objetivo primordial da primeira
etapa foi apenas levantar e mapear as relações dos SIS em uso na região.
Ademais, constatou-se no caso estudado, que não é apenas a complexidade dos
sistemas que compromete a integração informacional, mas a combinação dela com a
precariedade existente para uso da TIC, que se apresenta com baixa interoperabilidade e
desatualizada, não fornecendo apoio para se obter uma integração desejável no nível
informacional.
De fato, diferentemente do que fora vislumbrado na revisão da literatura sobre o
estado da arte de tecnologias de integração, os mecanismos apontados pelos gestores
alagoanos para tal fim podem ser considerados em sua maioria precários e obsoletos.
Nos municípios do interior, principalmente, não se verifica conexão com a Internet
e por isso ainda se usam mídias removíveis para transportar as informações das unidades
de saúde para as secretarias municipais. Poucos SIS estão disponíveis online, havendo a
necessidade de realizar exportações e importações de arquivos enviando-os, muitas vezes,
via e-mail para os municípios e o estado, o quê, certamente, não é a melhor forma frente às
tecnologias modernas existentes.
Durante a etapa das entrevistas, os gestores foram indagados sobre os principais
mecanismos de integração da informação entre os SIS. O gráfico abaixo apresenta os que
se sobressaíram nas respostas.
161
A maioria dos entrevistados indicou que a consulta direta às tabelas dos bancos de
informações nacionais é a técnica mais utilizada. Usa-se muito também os recursos de
importação e exportação de arquivos entre os sistemas. O transporte manual de mídias
ainda é muito adotado, principalmente em algumas remessas de dados entre as unidades do
interior e as secretarias municipais. Chamou à atenção que web services, tecnologias atuais
para integração transparente de serviços entre diferentes sistemas, quase não são adotados
pelos sistemas em uso.
Gráfico 2 – Mecanismos de integração em uso na visão dos gestores da região I de Alagoas.
Especificamente, a análise da pesquisa vinculou cada propriedade da complexidade
a pontos positivos ou negativos identificados no campo. Os resultados apontaram que as
propriedades de auto-organização, co-adaptação e fractal atribuíram à integração
informacional dos SIS mais aspectos negativos do que positivos, conforme comentários já
aludidos. A emergência, por sua vez, foi associada positivamente e não foi percebida como
comprometedora da integração dos sistemas, porque traz novas estruturas inovadoras, já a
co-evolução não foi identificada nesta pesquisa. O quadro 28 expõe em síntese os
resultados alcançados pelas análises da tese.
Uso de web services online
Acesso direto às tabelas dos bancos de dados nacionais
Importação e exportação automática de arquivos de dados
Transporte de manual de mídias removíveis (pen drive, CD, DVD e HD externo)
Envio de e-mail com anexos
162
Conceitos da Complexidade
Integração Informacional Pontos positivos Pontos negativos
Auto-organização
Complementa a informação que transita por enlaces fechados de diversos sistemas
Retenção de informação no meio do ciclo Diminuição do nível de completude e detalhamento das informações ao final da cadeia A retroalimentação de informações potencializa as sobrenotificações Informações sem vínculos não são processadas por toda a cadeia Prazos de competências diferentes nos sistemas acarreta atraso do fluxo
Co-adaptação
Atualiza os sistemas para continuarem compartilhando informação
Aumenta a dependência mútua das informações dos sistemas Maximiza o acoplamento dos sistemas Gera frequentemente versões desalinhadas dos sistemas
Co-evolução Não identificado Não identificado
Emergência
Gera inovação nos processos de integração através de novos sistemas Os sistemas emergentes tratam a informação numa nova perspectiva Moderniza os sistemas já existentes Supre lacunas nas integrações deixadas pelos sistemas oficias
-
Fractal
Implementa o princípio básico de hierarquização do SUS Cria níveis separados para tratamento das informações
Baixa disponibilidade de informação entre os níveis Causa atrasos no tempo de processamento das informações consolidadas Gera informações defasadas nos níveis superiores com relação aos inferiores Atraso na detecção de erros e correções de informações do baixo nível Sobrecarga de informações nos níveis superiores Falhas na transmissão podem acarretar em informações incompletas nos níveis superiores
Quadro 28 – Pontos positivos e negativos atribuídos às propriedades da complexidade com relação à integração informacional dos SIS.
O capítulo seguinte do estudo incube-se de apresentar as conclusões da pesquisa. É
realizada uma síntese dos resultados dos dados coletados e analisados do campo que, em
seguida, são confrontados com os objetivos propostos. Por último, as limitações e os
trabalhos futuros da pesquisa são listados.
163
6 Conclusão
A presente tese de doutorado teve como objetivo analisar a integração
informacional dos sistemas de informação em uso no sistema único de saúde (SUS) a partir
da natureza complexa dos seus inter-relacionamentos, valendo-se da teoria da
complexidade.
O estudo foi conduzido da seguinte forma. De início, uma pesquisa documental e
uma distribuição de questionários foram praticados e realizou-se um mapeamento das
inter-relações dos SIS na região I de saúde de Alagoas, que foi o caso estudado.
Posteriormente, numa segunda etapa, adotaram-se as cinco principais propriedades da
teoria da complexidade (auto-organização, emergência, co-evolução, co-adaptação e
fractal) para descrever as relações entre os SIS do ponto de vista informacional. Por último,
buscou-se em entrevistas realizadas com os gestores atuantes na região alagoana, a
possível relação das propriedades supracitadas com o desempenho da integração das
informações do setor saúde.
Este capítulo elenca de forma sintética os principais resultados encontrados no
campo pesquisado, confrontando-os com os objetivos específicos que nortearam a tese.
Além do mais, algumas limitações da pesquisa são apresentadas e trabalhos futuros são
propostos nas duas últimas seções.
6.1 Síntese dos Resultados A região I de saúde de Alagoas contempla a capital Maceió e mais 11 municípios
de médio e pequeno porte próximos geograficamente. Esta região configurou o estudo de
caso da pesquisa, cuja estratégia foi classificada como de caso único com múltiplas
unidades de análise incorporadas, representadas pelos estabelecimentos de saúde locais e
pelas duas esferas de governo (municipal e estadual) onde os SIS encontram-se
implantados nesta região.
A primeira etapa da pesquisa, enfatize-se, encarregou-se de levantar os SIS em uso
na região supracitada através de pesquisa documental (139 documentos) e questionários
(102 respondentes de 82 unidades de saúde), com a finalidade de identificar as inter-
relações estabelecidas entre os sistemas e mapeá-las em redes.
164
A partir dos dados foi possível identificar 72 SIS diferentes, que formaram uma
rede densa e bastante interligada com 373 relações estabelecidas entre seus nós. Do total
dos 72 sistemas, 55 emergiram da pesquisa documental e 65 do campo, havendo uma
interseção de 49 SIS entre os dois levantamentos e a emergência de 16 novos SIS
diretamente do campo estudado. Neste total, apenas 3 SIS não se integraram a rede,
ficando isolados dos demais.
Constatou-se que os SIS mapeados são bastante heterogêneos, desenvolvidos em
diferentes plataformas (Clipper, Cobol®, C, Java, Delphi®, Perl e PHP) e usam bancos de
dados tanto proprietários (Firebird, Oracle®) como livres (MySQL, PostgreSQL). Quanto à
disponibilização dos dados dos sistemas, há SIS que somente executam em plataforma
MS-DOS ou Windows® em modo standalone e outros que são voltados para a web.
Contudo, a maioria dos sistemas ainda não está disponível online, o que prejudica a
integração em tempo real da informação entre os SIS.
É importante destacar a grande quantidade de portarias ministeriais sobre os SIS
publicadas pelo Ministério da Saúde. No SUS as portarias têm assumido um papel de
destaque e são os instrumentos pelos quais o MS e o DATASUS expedem atos
administrativos que contêm instruções acerca de procedimentos operacionais e fluxos de
informações.
Segundo os resultados da análise das redes demonstrados no capítulo 5, os sistemas
SISAIH, SIHSUS, SINAN, SIASUS e BPA distinguiram-se dos demais devido aos
maiores graus de centralidade que apresentaram. O SISAIH apareceu como o maior
intermediador e o que mais fornece informação para os demais SIS, tendo em vista a
importância dos registros que gerencia, sobre as internações hospitalares dos pacientes do
SUS, cujo principal difusor para os demais sistemas é o SIHSUS. O sistema SINAN
apresentou-se com o maior grau de entrada da rede, pois agrega informações de toda a área
da vigilância em saúde, que envolve sistemas da vigilância epidemiológica, sanitária,
ambiental, laboratórios etc. Destacou-se ainda a capacidade de intermediação do BPA e o
grau de saída do SIASUS, que são os dois principais sistemas de gestão de procedimentos
ambulatoriais. Desta forma, as medidas desses sistemas os colocaram em posição
privilegiada na rede e na movimentação da informação do SUS.
Foi na segunda etapa da pesquisa que se procurou evidenciar os traços de
complexidade na rede de relações mapeada entre os sistemas de informação do SUS. Para
cada fenômeno complexo, apontou-se uma estrutura de relações e um conjunto de SIS,
aproximando-os das características definidoras de cada conceito complexo.
165
Sobre a auto-organização, três loops de feedback foram selecionados entre os
sistemas:
• SIHSUS – SISAM – BPA – SISAIH – SISREG – SIHSUS;
• SINAN – SIHSUS – SISAIH – SISCEL – SICLOM;
• SIASUS – SIAB – SISAM - BPA – APAC – SIASUS.
Vistos pelas ocorrências de loops de feedback, característica inerente a sistemas
não-lineares e dinâmicos, foi possível inferir que os ciclos entre os SIS listados acima se
mantêm através de uma auto-organização.
Já para a co-adaptação, reconheceu-se que as duplas de sistemas BPA-SIASUS e
SIHSUS-SISAIH estão altamente acopladas e, portanto, não se adaptam simplesmente
como ajuste às mudanças: se coadaptam. Estes SIS integram o mesmo fluxo de informação
e compartilham informações e propósitos comuns para o processamento das produções
mensais dos hospitais e ambulatórios do SUS. Só não foi possível, nesta perspectiva,
verificar a ocorrência de co-evolução entre os sistemas.
O comportamento emergente foi detectado na esfera estadual, ou seja, no conjunto
dos SIS em uso na secretaria estadual de saúde, a partir dos sistemas SISAM,
ESISHOSPITALAR e PACTOONLINE, que não foram desenvolvidos pelo DATASUS,
mas apoiam frequentemente a gestão estadual do SUS, enfatizando que os SIS emergiram
espontaneamente no nível estadual e caracterizando, assim, a emergência. Os resultados
apontaram que esta propriedade complexa ajudou a criar estruturas inovadoras que
integram o sistema complexo, suprindo as lacunas informacionais deixadas pelos SIS
existentes.
Quanto à propriedade de fractal, percebeu-se que a hierarquização dos serviços de
saúde configura alguns SIS em três níveis diferentes (local, municipal, estadual), repetindo
a mesma estrutura e suas relações com um aspecto de auto-similaridade. Analisaram-se os
fluxos dos sistemas SISPRENATAL, SISCOLO, SISMAMA, SIASUS, SIHSUS, SIHD e
SINAN, pois o DATASUS libera versões desses mesmos SIS para cada esfera de governo.
Observou-se que a fractalidade intrínseca aos SIS sobrecarrega as informações nos níveis
superiores do sistema e gera informações defasadas entre as esferas de governo.
Na terceira etapa ocorreram as treze entrevistas com os onze gestores de saúde da
região estudada. Os relatos apontaram na visão dos gestores pontos positivos e negativos
relacionados às propriedades da complexidade compiladas e à integração das informações
percebida nos sistemas. Em suma, as propriedades de auto-organização, co-adaptação e
fractal, portanto, a maioria delas, atribuíram à integração informacional dos SIS mais
166
aspectos negativos do que positivos. A emergência, por sua vez, foi associada
positivamente e não foi percebida como comprometedora para a integração dos sistemas
por trazer novas estruturas inovadoras ao sistema complexo.
Constatou-se que a auto-organização possui a capacidade de complementar a
informação à medida que a mesma é transmitida através de cadeias formadas entre os
sistemas. Entretanto, esses mesmos ciclos retêm a informação, diminuem o nível de
completude e detalhamento ao final da cadeia e potencializam as sobrenotificações devido
à retroalimentação das informações. A co-adaptação, a seu turno, aumenta a dependência
mútua das informações, maximiza o acoplamento dos sistemas e gera, frequentemente,
versões desalinhadas dos mesmo sistemas.
Merece destaque a capacidade da propriedade emergente de gerar inovação aos
processos de integração através da introdução de novos sistemas nos níveis superiores,
suprimindo lacunas deixadas pelos sistemas oficias. Já a propriedade complexa sobre a
fractalidade dos sistemas trouxe à tona diversos aspectos negativos para a integração, entre
eles: sobrecarga de informações nos níveis superiores, geração de informações defasadas
nos níveis superiores em relação aos inferiores, possibilidade de atrasos no tempo de
processamento das informações consolidadas e de falhas na transmissão acarretando em
informações incompletas nos níveis superiores.
Face aos resultados, foi possível vislumbrar que a caracterização das inter-relações
dos SIS pode ser fundamentada nas propriedades da complexidade e quando associadas às
percepções dos gestores sobre os mecanismos de integração das informações no SUS,
trazem à tona indicativos de que parte significativa das dificuldades de integração
informacional decorrem da não observância das características relacionadas aos sistemas
complexos mapeados na região I de Alagoas e isto sustenta a tese aqui defendida.
Na seção seguinte os resultados do campo serão confrontados com os objetivos
específicos planejados para a pesquisa.
6.2 Confronto com os Objetivos Ao final das três etapas dessa pesquisa evidencia-se que o objetivo geral da tese,
que é o de mostrar a complexidade das relações dos sistemas de informação no SUS
associando-a a integração informacional na região I de saúde de Alagoas, foi amplamente
167
atingido. Os objetivos específicos que guiaram cada uma das etapas da pesquisa são
revisitados a seguir.
O objetivo específico de mapear a estrutura das relações estabelecidas entre os
sistemas de informação que compõem o SUS, procedeu-se através de levantamentos dos
sistemas que se encontram implantados nas secretarias municipais e estadual e nos
estabelecimentos de administração direta de saúde da região I. Baseou-se nas necessidades
de trocas e compartilhamento de informação para delinear as relações estabelecidas entre
os SIS, gerando como resultado desse delineamento cinco redes de sistemas
complementares.
A primeira rede procurou captar as integrações identificadas nos documentos
oficiais dos sistemas. Já a segunda e a terceira redes explicitaram as integrações derivadas
diretamente do campo a partir das opiniões dos usuários e técnicos dos sistemas nos níveis
estadual e municipal, o quê resultou numa quarta rede formada pela consolidação dos
sistemas desses dois níveis. A quinta e última rede foi gerada a partir de uma nova
consolidação entre a rede derivada da pesquisa documental e a rede dos níveis estadual e
municipal. Estas redes apresentaram-se suficientemente densas e com elevados graus de
centralização dos nós, tornando-se propícias para a investigação da complexidade dos
sistemas de informação em saúde no SUS.
Para evidenciar as propriedades da complexidade nas relações mapeadas entre os
sistemas de informação do SUS, que foi o segundo objetivo específico, buscou-se uma
aproximação das análises dos principais nós formadores das redes às propriedades da
complexidade. Essa aproximação baseou-se nas características e finalidades de cada SIS e
nas relações que eles estabelecem localmente e entre os níveis da gestão. Ademais, o
enquadramento da complexidade indicou a presença da propriedade da auto-organização
nos ciclos informacionais de alguns conjuntos de SIS. Da mesma forma, a emergência, co-
adaptação e fractal foram descortinadas a partir das relações existentes nas redes dos
sistemas e somente a co-evolução não foi constatada na pesquisa. Destaque especial deve
ser dado à configuração em fractal dos SIS, que devido ao princípio hierárquico do SUS,
mostrou-se em formação de sistemas em níveis, detectados como inferiores, intermediários
e superiores.
O terceiro objetivo específico, que foi o de destacar os mecanismos de integração
de informação dos sistemas, buscou identificar as tecnologias de integração adotadas pelos
SIS. Constatou-se diversos meios de integração, como e-mail, uso de mídias removíveis,
importação e exportação de arquivos, acesso direto aos bancos de dados nacionais, entre
168
outros. Contudo, percebeu-se a precariedade tecnológica desses mecanismos, que
combinados com a complexidade das relações dos SIS, só ajudam a potencializar a
ineficiência no compartilhamento de informações no SUS.
O quarto objetivo específico foi analisar a integração informacional entre os
sistemas de informação no SUS pela ótica da complexidade. Deste modo, identificou-se
que três, das quatro propriedades da complexidade, comprometeram ao seu modo o
intercâmbio de informação no SUS. Verificou-se que a auto-organização tende a diminuir
o nível de completude e detalhamento da informação que é integrada ao final da cadeia de
sistemas. Já a co-adaptação cria uma dependência elevada das informações compartilhadas
entre os sistemas. Por sua vez, a organização dos sistemas em fractais gera informações
defasadas porque, distancia os SIS dos níveis mais superiores daqueles dos níveis
inferiores, o que pode gerar informações incompletas à medida que as mesmas são
consolidadas nível por nível, de baixo para cima.
É importante mencionar que a ideia defendida na tese, de que as inter-relações dos
sistemas poderiam comprometer a integração informacional no SUS pela desarticulação
oriunda da complexidade das relações, foi validada no caso pesquisado.
Decerto, os resultados discutidos constataram que há influências comprometedoras
das propriedades dos sistemas de informação complexos nos processos de integrações
informacionais. Mesmo com a indicação favorável de que a emergência de novos sistemas
na estrutura de integrações existentes é um processo criativo e inovador para o sistema
como um todo, se quer crer que a não-linearidade das relações aliada a grande quantidade
de subsistemas heterogêneos organizados em escalas auto-similares causam, de fato,
comportamentos desorganizadores no SIC representado pelos SIS, que são percebidos nos
sistemas do SUS, a partir da informação ineficiente com que os gestores de saúde têm que
lidar no seu dia-a-dia.
É possível, então, apontar alguns direcionamentos na tentativa de melhorar a
integração dos SIS no caso estudado, tendo em vista a presença inerente das propriedades
complexas dos mesmos:
• unificação dos sistemas: há um uso exagerado no número de diferentes soluções
adotadas para gerenciar as informações. Muitos SIS realizam a mesma tarefa e
lidam com informações idênticas;
• padronização das informações: cada sistema possui seu próprio modelo de dados
que muitas vezes não são compatíveis entre si, o que dificulta o intercâmbio da
informação;
169
• atualização do parque tecnológico: necessidade de mais investimentos em redes
de transmissão de dados de alta velocidade e interiorização das TIC para
aumentar o alcance de toda a rede de assistência de saúde da região;
Enfim, é presumível indicar também que, além dos direcionamentos expostos
acima, os gestores e os acadêmicos que lidam com o SUS intensifiquem as iniciativas de
tratar as integrações de informação do setor à luz da complexidade, tendo em vista os
efeitos negativos imputados à mesma por esta pesquisa.
Diante dos resultados apresentados, a presente pesquisa conjectura pelo alcance de
seus objetivos de analisar a característica complexa dos sistemas e associar-lhe pontos
positivos e negativos à integração informacional dos SIS a partir da lente teórica adotada.
Todavia, qualquer pesquisa apresenta restrições que devem ser consideradas pelo
pesquisador na condução do processo científico e, por isso, algumas limitações do estudo
são apresentadas na seção seguinte.
6.3 Limitações da Pesquisa A presente pesquisa apresenta alguns aspectos referentes às suas limitações que
devem ser mencionados.
O mapeamento das redes dos sistemas nesta pesquisa não foi projetado para ser um
estudo longitudinal. Desta forma, não foi possível avaliar a evolução das estruturas dos
sistemas no decorrer da institucionalização do campo do SUS, uma vez que os sistemas
podem mudar suas conexões por meio de processos de recombinação das relações, por
exemplo. A recombinação corresponderia a novas associações feitas pelos subsistemas,
mas que repercutiriam no âmbito do sistema global. Assim, as relações mapeadas são
condizentes apenas ao tempo em que esta tese foi realizada, já que novos sistemas podem
surgir no SUS e outros podem cair em desuso ou ainda terem suas relações alteradas
devido à novas necessidades informacionais do setor.
Outro fator limitante foi a ausência de entrevistas na esfera federal. Por restrições
de tempo, não foram colhidas as percepções dos gestores lotados nos órgãos federais, tais
como o Ministério da Saúde e o DATASUS em Brasília-DF. A experiência desses gestores
federais no uso e desenvolvimento de SIS poderia ter colocado os resultados dessa
170
pesquisa em outro patamar, já que quase toda a normatização e documentação dos sistemas
do SUS advêm desses órgãos centrais.
As aproximações dos resultados das análises das redes dos SIS aos conceitos
fornecidos pela teoria da complexidade, apresentados no estudo através de um
enquadramento, é outra limitação apresentada na pesquisa, pois as inferências ficaram a
cargo única e exclusivamente do ponto de vista do pesquisador, o que pode trazer alta
carga de subjetividade, que inegavelmente é inerente ao processo de pesquisa.
Mais um fator limitante é a impossibilidade de generalização dos resultados da
pesquisa por ser um estudo circunscrito, no qual os dados se originaram de uma região de
saúde particular no contexto do estado de Alagoas, que engloba a capital Maceió, e não
podem ser generalizados em sua plenitude para outras regiões de saúde de outros estados
brasileiros ou até mesmo do próprio estado de Alagoas, embora haja indicações de que as
dificuldades de integração do SUS ocorrem em todo o país.
6.4 Trabalhos Futuros
Espera-se que os resultados obtidos nesta pesquisa incentivem a comunidade de SI
brasileira a explorar as potencialidades da teoria da complexidade em seus estudos, já que
a mesma se apresentou como uma ferramenta analítica promissora e reveladora de
fenômenos cada vez mais comuns de uma sociedade em rede, como os estudados nesta
tese.
Nesta esteira, constatou-se que no escopo das análises teórico-conceituais, em
alguns estudos nas ciências administrativas, já existem tentativas de transpor os conceitos
da teoria da complexidade (ANDERSON, 1999; SERVA; DIAS; ALPERSTEDT, 2010)
para analisar, por exemplo, a inovação (FONSECA, 2001), mudança (OLSON; EOYANG,
2001), aprendizagem organizacional (DEMO, 2002), liderança (GRIFFIN, 2002) e
estrutura (MCMILLAM, 2002). Estima-se que na área de administração da informação
haja também mais espaço para aplicação dos conceitos de complexidade.
Para a gestão do SUS, que sofre historicamente de problemas relacionados à
qualidade da informação em saúde que é produzida pelos sistemas, acredita-se que os
apontamentos sobre a influência da complexidade dos mesmos sob a integração da
informação, possam ser apreciados e ajudem a minimizar gargalos e dificuldades
processuais e tecnológicas que envolvem os processos de disseminação e uso dos dados.
171
Vendo isso posto e a partir dos resultados empíricos analisados anteriormente,
pode-se listar uma série de caminhos de pesquisa que poderiam redundar em melhorias
metodológicas, detalhados a seguir:
• Modelar diagramas de estoque e fluxos da dinâmica de sistemas (DS) para
executar simulações computacionais da complexidade mapeada dos sistemas de
informação em saúde do SUS, incorporando métodos quantitativos e não apenas
qualitativos acerca do emprego da complexidade;
• Reaplicar os instrumentos de coleta em outras regiões de saúde de Alagoas ou,
até mesmo, em outros estados brasileiros para estudar realidades e contextos
diferentes de integração de SIS;
• Estudar a dinâmica dos relacionamentos entre os SIS em uma perspectiva
longitudinal. A perspectiva temporal da análise longitudinal possibilitaria mais
proximidade da dinâmica dos relacionamentos entre os sistemas do SUS,
permitindo verificar tanto a influência dos relacionamentos anteriores na
estrutura de relacionamento atual, como as tendências de relacionamento no
decorrer do tempo;
• Estudar mais a fundo como as informações que circulam entre os SIS são
representadas, formatadas e traduzidas pelos sistemas durante os mecanismos de
integração;
• Elaborar um framework ou um instrumento analítico genérico, baseado nas
propriedades da complexidade e nas possibilidades de intervenções delas nos
mecanismos de integração informacional, que pudesse ser aplicado em outros
setores que possuem indícios de serem igualmente formados por sistemas de
informação complexos, tal como o sistema de educação brasileiro.
Acredita-se, ainda, que a pesquisa tenha contribuído com um novo olhar acerca da
temática da integração de sistemas de informação, ao considerar a complexidade que
emerge dos inter-relacionamentos estabelecidos entre os sistemas. Assim, uma nova
categoria de SI, denominada sistema de informação complexo (SIC), foi posta em
evidência por esta tese, com a expectativa de que novos estudos surjam e que esse
fenômeno esteja mais presente nas agendas científicas brasileiras em um mundo e
sociedade cada vez mais interconectados e dinâmicos.
Finalmente, pesquisar é ter em mente que aquilo que se pode fazer é contextual e
estará, de fato, sempre inconcluso aos olhares da sociedade acadêmica. Ter força para
172
sustentar um argumento de pesquisa, no entanto, é ousar ao já estabelecido, informando ao
futuro que as visões devem sempre se complementar ou se suplementar, mas tal qual a
clave, cada instância de pesquisa, dada por concluída, cumpriu com os seus timbres, o seu
sonar sobre o mundo do conhecimento. Mas, até para parte do universo, os timbres não
calam, só ressoam, e se este timbre aqui for fruto de inspiração para outros adágios, terá
cumprido seu desígnio.
173
Referências
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191
Apêndice A
Grade de Registro da Pesquisa documental
Nome do documento Tipo do documento Ano Órgão que elaborou Nível ou esfera Municipal Estadual Federal
Propósito do documento
Área do SUS
o Atenção à Saúde o Vigilância em Saúde o Regulação, Controle e Avaliação em Saúde o Gestão e Participação Social
Descrição dos SI´s citados no documento
Descrição da tecnologia adotada pelos SI´s, quando documento técnico
Matriz das relações entre os SI´s explicitadas no documento
SI / SI relacionado
Transcrições de textos definidores sobre os SI´s e suas relações
Comentários do pesquisador
192
Apêndice B
Questionário de Pesquisa Científica
Este questionário faz parte da pesquisa de tese de doutorado sobre complexidade e integração da informação entre sistemas do SUS, vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal de Pernambuco (PROPAD/UFPE) e apoiada pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Sistemas de Informação (NEPSI). Vale salientar que as informações obtidas por meio deste questionário serão utilizadas exclusivamente para fins acadêmicos. Seus resultados serão disponibilizados diretamente aos respondentes que se identificarem e indiretamente via publicações acadêmicas. Em caso de dúvida enviar e-mail para [email protected].
Sua participação é muito importante. Agradecemos antecipadamente! I – PERFIL DO RESPONDENTE E DA INSTITUIÇÃO Identificação da instituição:_______________________________________________ Município:_____________________________________________________________ Setor ou departamento:___________________________________________________ Cargo/Função do respondente:_____________________________________________ E-mail de contato (opcional):_______________________________________________ 1. Tipo de estabelecimento: ( ) Secretaria de Saúde ( ) Ambulatório de Especialidade ( ) Centro de Apoio a Saúde da Família ( ) Central de Regulação de Serviços de Saúde ( ) Centro de Saúde / Unidade Básica ( ) Hospital Geral ( ) Laboratório Central de Saúde ( ) Posto de Saúde ( ) Unidade Mista ( ) Unidade de Vigilância em Saúde ( ) Outro. Especificar:_______________________________________ 2. Esfera administrativa: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Mista (Municipal e Estadual)
193
II – IDENTIFICAÇÃO DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM USO 3. Na tabela a seguir, assinale com um X APENAS os sistemas de informação em saúde (DATASUS, Próprios ou Terceirizados) que são utilizados pela sua instituição, especificando seu grau de utilização conforme a escala apresentada.
Área Sigla do sistema Grau de utilização do sistema pela instituição
1 Pouco
2 Regular
3 Suficiente
4 Muito
Sistemas de Informação em Saúde DATASUS
Gestão Administrativa
e Financeira
SARGSUS SIFAB SGIF SISPACTO SIOPS SISGERF
Atenção à Saúde
APAC BLHWEB BPA CIHA CADSUS CID-10 CNES GIL HIPERDIA HEMOVIDA HOSPUB SIAB SI-PNI SISCOLO SISMAMA SISPRENATAL SIGTAP SIASUS SISAIH SIHD SIHSUS
Regulação
CNRAC SNT-ORGÃOS SNT-TECIDOS SIPNASS SISREG
Vigilância em Saúde
MONITORCIEVS SISAGUA SINAN SIM SINASC
Outros Sistemas de Informação em Saúde PRÓPRIOS ou de TERCEIROS
- Outro: Outro:
194
4. Identifique no quadro abaixo as relações que você percebe entre os sistemas. Preencha a coluna da direita com os números correspondentes de cada sistema para indicar as relações entre eles.
Área Nº Sigla do Sistema NÚMERO(s) do(s) sistema(s) que se
relaciona(m)?
Gestão Administrativa e
Financeira
1. SARGSUS 2. SIFAB 3. SGIF 4. SISPACTO 5. SIOPS 6. SISGERF
Atenção à Saúde
7. APAC 8. BLHWEB 9. BPA 10. CIHA 11. CADSUS 12. CID-10 13. CNES 14. GIL 15. HIPERDIA 16. HEMOVIDA 17. HOSPUB 18. SIAB 19. SI-PNI 20. SISCOLO 21. SISMAMA 22. SISPRENATAL 23. SIGTAP 24. SIASUS 25. SISAIH 26. SIHD 27. SIHSUS
Regulação
28. CNRAC 29. SNT-ORGÃOS 30. SNT-TECIDOS 31. SIPNASS 32. SISREG
Vigilância em Saúde
33. MONITORCIEVS 34. SISAGUA 35. SINAN 36. SIM 37. SINASC
Outros
38. Outro: 39. Outro: 40. Outro: 41. Outro: 42. Outro:
195
III –INTEGRAÇÃO INFORMACIONAL ENTRE OS SISTEMAS 5. Ao ler as afirmativas seguintes, utilize a escala abaixo, assinalando com um X a alternativa que melhor corresponde à realidade da sua instituição quanto à integração da informação entre os sistemas de saúde utilizados. 1 - Discordo Totalmente
2 - Discordo
3 - Não concordo nem discordo
4 - Concordo
5 – Concordo Totalmente
6 – Não sabe informar
Afirmações 1 2 3 4 5 6
A instituição precisa recorrer a diferentes e variados sistemas de informação em saúde para conseguir a informação de que necessita
A falta de relacionamento entre as informações disponibilizadas nos sistemas compromete a gestão e não subsidia as análises e decisões sobre a situação de saúde
O fluxo da informação estabelecido entre os sistemas segue procedimentos ou normas pré-definidas pelo Ministério
A instituição busca soluções de sistemas de terceiros quando os sistemas do DATASUS não atendem as demandas da gestão por informação
Os sistemas de saúde adquiridos de terceiros são implantados por pressões políticas ao invés de necessidades técnicas
Os sistemas do SUS são implantados na instituição apenas para cumprir determinações legais de uso do Ministério e Secretarias de Saúde
Como cada sistema atende a uma esfera de governo, a falta de articulação entre os sistemas não prejudica a geração de informação para a gestão
A atualização dos sistemas pelo DATASUS segue as demandas por melhorias na gestão da informação e dos serviços de saúde
À medida que atualizações dos sistemas de informação são disponibilizadas, os sistemas existentes são adaptados para se comunicarem com os mais atuais
As informações dos sistemas publicadas pelo Ministério da Saúde são alinhadas com as informações produzidas localmente nos sistemas de informação da instituição
As informações fornecidas pelos sistemas são consistentes e publicadas em tempo hábil para os gestores
A produção dos dados gerados pelas unidades de saúde deixa de ser cadastrada nos sistemas pela falta de pessoal capacitado
196
Apêndice C
Roteiro da Entrevista Focada
Informações sobre a sessão Data da realização: Local: Hora de início: h Hora de término: h Tempo de duração: Entrevistado: Cargo/Função: Forma de registro: ( ) Gravação Completa ( ) Gravação Parcial ( ) Anotações
Questões norteadoras
1. Sobre o fluxo da informação entre os sistemas de informação em saúde.
Fluxos circulares dos sistemas
Os fluxos indicados são condizentes com a realidade vivenciada por você? Por que?
Quais os pontos positivos para integração da
informação entre os sistemas?
E quais os pontos negativos frente à circularidade da informação entre
os sistemas? SIHSUS/SISAM/BPA/SISAIH/ SISREG/SIHSUS
SINAN/SIHSUS/SISAIH/ SISCEL/SICLOM/SINAN
SIASUS/SIAB/SISAM/BPA/ APAC/SIASUS
2. Existe relação entre as informações dos sistemas abaixo? Esses sistemas se complementam de alguma forma? Como você descreveria a integração da informação entre eles? - SIASUS e BPA - SIHSUS e SISAIH 3. Qual a necessidade do surgimento de sistemas que não foram desenvolvidos pelo DATASUS a partir dos que já são utilizados normalmente? O surgimento desses novos sistemas, tais como SISAM, PACTOONLINE e ESISHOSPITALAR, acarreta positiva ou negativamente na integração da informação? 4. Nas três esferas de governo (municipal, estadual e federal) alguns sistemas possuem versões idênticas em cada uma das esferas, tais como SISPRENATAL, SISCOLO, SISMAMA, SIASUS, SIHSUS, SIHD e SINAN. Como você visualiza a integração da informação entre as esferas de governo a partir do momento que existem sistemas similares e repetidos em cada uma delas? 5. Quais os principais mecanismos ou meios de integração da informação entre os sistemas do SUS? 6. Além do que você já comentou, teria alguma sugestão a acrescentar sobre a integração da informação dos sistemas no âmbito da saúde pública?
197
Apêndice D
Os 72 Sistemas de Informação em Saúde mapeados na região I de Alagoas
Sigla do SI Descrição Plataforma Tecnológica
Abrangência
APAC
Sistema de Autorização de Procedimento de Alta
Complexidade utilizado mensalmente pelas unidades
Prestadoras de serviços
Linguagem Clipper 5.2 Municipal, Estadual
BLHWEB Sistema de gerenciamento e produção de bancos de leite
humano
Linguagem: PHP Banco de Dados:
MySQL
Federal, Estadual e Municipal
BOLSAFAMILIA
Sistema de Acompanhamento às famílias beneficiadas pelo
programa homônimo
Linguagem: ASP, HTML e Javascript Banco de Dados:
Oracle®
Federal, Municipal, Estadual
BPA
Transcrição dos quantitativos dos atendimentos prestados nos
ambulatórios
Linguagem Clipper 5.2 Municipal, Estadual
CADSUS Cadastramento de Usuários do SUS
e geração do Cartão Nacional de Saúde
Linguagem: Java Banco de Dados:
PostgreSQL
Federal, Estadual e Municipal
CID10 Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
- Federal, Estadual e Municipal
CIHA
Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial foi criada
para ampliar o processo de planejamento, programação,
controle , avaliação e regulação da assistência a saúde
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Federal, Estadual, Municipal
CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde é a base operacional e gerencial dos dados
de estabelecimentos e de profissionais da saúde do SUS
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Federal, Estadual e Municipal
CNRAC
Sistema Regulador do fluxo da referência interestadual de
pacientes que necessitam de assistência hospitalar de alta
complexidade
Linguagem Java
Federal, Estadual, Municipal
DISTMUN
Gestão da Distribuição de Faixas de AIH
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
EPIINFO Programa de domínio público para os Centros de Prevenção e Controle
de Doenças
Microsoft Access® Unidades de Saúde
ESISHOSPITALAR Gestão hospitalar, Controle de
leitos e Internações Linguagem Java Banco de Dados:
PostgreSQL
Estadual, Unidades de
Saúde ESISPHARMACIA Gestão de Dispensação de Linguagem Java Estadual,
198
Medicamentos Banco de Dados: PostgreSQL
Unidades de Saúde
FPO
Programa que possibilita registrar a Programação Orçamentária da
Unidade seguindo as Cotas Financeiras encontradas na PPI.
Linguagem Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
GAL
Gerenciador de Ambiente Laboratorial que apóia às atividades dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACENs), aprimorando a
qualidade das informações dos exames.
Linguagem: PHP 5.0 Banco de Dados:
PostgreSQL
Federal, Estadual
GIL
Gerenciador de Informações Locais (GIL) desenvolvido com o
intuito de otimizar e integrar os sistemas ofertados e implantados
pelo MS
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Unidades de Saúde
HEMOVIDA
Sistemas de Gerenciamento em Serviços de Hemoterapia que controla o ciclo de doação de
sangue.
Linguagem: Delphi® Banco de Dados: MS
SQL Server®
Federal, Estadual e Municipal
HIPERDIA Cadastramento e acompanhamento
de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus
Linguagem: Delphi® Banco de dados:
Interbase, Oracle®
Federal e Municipal
HORUS
Permite o registro de todas as entradas, saídas e fluxo de produtos
de medicamentos e nos almoxarifados/Central de
Abastecimento Farmacêutico e nas Farmácias/Unidades de Saúde.
Linguagem: Java Banco de Dados:
Oracle®
Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
HOSPUB Sistema Integrado de Informação de
Ambiente Hospitalar Linguagem: OPUS Banco de Dados:
Open-Base
Federal, Estadual e Municipal
LIRAA Programa de Controle de Endemias para levantamento rápido do Índice
de Infestação de Aedes aegypti
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual
MDDA Monitoramento das Doenças
Diarréicas Agudas, Indicativo de Mortalidade por diarreia
Linguagem Delphi® Banco de Dados:
Oracle®
Estadual, Municipal
MONITORCIEVS Informações Estratégicas em
Vigilância em Saúde sobre Surtos Linguagem: Delphi®
Banco de Dados: Firebird
Estadual
NOTIFICAAL Controle de Notificação das
Paralelas Negativas para sarampo, tétano, rubéola e PFA
Linguagem: PHP Banco de Dados:
MySQL
Estadual
PACTOONLINE Monitoramento Online dos
Indicadores de Saúde. Linguagem: PHP Banco de Dados:
MySQL
Estadual
PLANEJAMENTO Programação Anual de Saúde
(PAS) online para Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde
Linguagem: PHP Banco de Dados:
PostgreSQL
Estadual
SARGSUS Apoio para Construção do Relatório
de Gestão Linguagem Java Banco de Dados:
Oracle®
Federal e Estadual
SCTF
Sistema de Controle de AIH Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SGIF Sistema de Gestão de Informações
Financeiras do SUS Linguagem: Delphi®
Banco de Dados: Estadual e Municipal
199
Firebird
SIASUS
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS para
gerencias o atendimento ao cidadão pelas unidades ambulatoriais
credenciadas
Linguagem: Clipper 5.2
Federal, Estadual e Municipal
SIAB
Sistema de Informação da Atenção Básica que acompanha as ações e
os resultados das atividades realizadas pelas equipes do
Programa Saúde da Família (PSF)
Linguagem: Clipper Banco de Dados:
Dbase
Federal, Estadual e Municipal
SIAEX
Controle das Produções Ambulatoriais
Linguagem Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SIASI Sistema de Informações da Atenção
a Saúde Indígena - Federal
SICLOM Sistema de Controle Logístico de
Medicamentos Linguagem Java Federal, Estadual
e Municipal
SICLUS Controle de Amostras Ambientais e
Laboratoriais Linguagem: PHP Banco de Dados:
MySQL
Estadual
SIFAB Sistema de Acompanhamento de
Recursos do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Federal
SIGTAP Sistema de Gerenciamento da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
Linguagem: Java Banco de Dados:
Oracle®
Municipal, Estadual
SIHSUS Sistema de Informação para Gestão de Morbidade e Custeio da Atenção
Hospitalar
Linguagem: Cobol Federal, Estadual e Municipal
SIHD
Sistema de Infomação Hospitalar Descentralizado para controle e cálculo dos valores brutos dos
atendimentos prestados ao cidadão durante seu período de internação.
Linguagem: Delphi 5® Banco de Dados:
Firebird
Federal, Estadual e Municipal
SIM
Sistemas de Informações sobre Mortalidade que registra dados da
Declaração de Óbito
Linguagem: Delphi®, ASP®
Banco de dados: PostgreSQL,
Interbase®, FireBird, Oracle®
Federal, Estadual, Regional e Municipal
SINAN Acompanhamento dos Agravos sob
Notificação, Surtos, Epidemias - Municipal
SINASC
Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos que monitora os nascimentos e saúde da criança
Linguagem: Delphi®, ASP®
Banco de dados: PostgreSQL,
Interbase®, FireBird, Oracle®
Federal, Estadual, Regional e Municipal
SINAVISA
Sistema para dotar a Vigilância Sanitária de ferramenta gerencial
capaz de agilizar registros, análises e auxiliar no planejamento,
monitoramento e execução das ações de prevenção de riscos à
saúde.
Linguagem: ASP® Federal
SINITOX Sistema Nacional de Informações
Tóxico Farmacológicas - Federal
200
SIOPS
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde que apura as receitas totais e os gastos em ações e serviços públicos de
saúde
Linguagem: Delphi®.
Banco de dados: Oracle®
Estadual e Municipal
SIPNASS Programa Nacional de Avaliação
dos Serviços de Saúde Linguagem Java Federal
SIPNI
Sistema para Avaliação dinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos ou epidemias, a partir do
registro dos imunos aplicados e do quantitativo populacional vacinado
- Federal, Estadual e Municipal
SISAGUA
Vigilância da Qualidade da Água para consumo humano
Linguagem Java Banco de Dados:
Oracle®
Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SISAIH
Sistema descentralizado utilizado mensalmente pelas Unidades
Hospitalares para transcrição dos dados das Autorizações de
Internações Hospitalares (AIH)
Linguagem: Clipper 5.2
Municipal e Estadual
SISAM
Controle da Produção Ambulatorial Estadual
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SISCEL
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de
Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
Firebird
Federal, Estadual, Municipal
SISCOLO
Sistema de Informação de Câncer do Colo do Útero alimentado com dados do DATASUS e Instituto
Nacional do Câncer – INCA
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
FireBird
Federal, Estadual e Municipal
SISFAD Sistema de informações de Febre
Amarela e Dengue. Linguagem: Delphi®
Banco de Dados: FireBird
Federal, Estadual, Municipal
SISGERF Sistema de Gerenciamento
Financeiro Linguagem: Delphi® Federal, Estadual
SISLOC Sistema de Localidades Linguagem: Delphi® Federal, Estadual,
Municipal
SISMAC Sistema de Controle de Limite
Financeiro da Média e Alta Complexidade
Linguagem: PHP Banco de Dados:
MySQL
Federal, Estadual, Municipal
SISMAMA
Sistema de Informação do Câncer de Mama alimentado com dados
do- DATASUS e Instituto Nacional do Câncer – INCA.
Linguagem: Delphi® Banco de Dados:
FireBird
Federal, Estadual e Municipal
SISMEDEX Programa do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica
- Federal
SISPACTO
Sistema de Pactuação que serve como um instrumento formal de
negociação entre gestores das três instâncias do governo em relação às
metas a serem alcançadas
Linguagem: ASP® Banco de dados:
Oracle®
Federal, Estadual, Regional e Municipal
SISPCE Programa de Controle da
Esquistossomose - Federal, Estadual,
Municipal
SISPCP Sistema Integrado de Suporte ao
Planejamento e Controle da Produção
- Federal, Estadual, Municipal
201
SISPPI
Sistema de Programação Pactuada e Integrada que registra dados de
programação assistencial realizada pelos estados e municípios de
acordo com as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde
Linguagem: Delphi® e Java
Banco de Dados: PostgreSQL e Oracle®
Federal, Estadual
e Municipal
SISPRENATAL
Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento que visa reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade
materna, perinatal e neonatal.
Linguagem: Delphi 5.0®
Banco de Dados: Paradox®
Federal, Estadual, Municipal e
Ambulatorial
SISREG
Sistema de Regulação que visa o gerenciamento e operação das
Centrais de Regulação.
Linguagem: C, PERL Banco de Dados:
PostgreSQL
Federal, Estadual e Municipal
SISSOLO Sistema de Informação de
Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Áreas Contaminadas
Linguagem: ASP® Federal, Estadual e Municipal
SISVAN
Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional que acompanha as condições de
nutrição e alimentação de toda a população
Linguagem: Delphi®, ASP®.
Banco de dados: Interbase®, Oracle®
Federal, Estadual e Municipal
SIVEP
Sistema de Vigilância Epidemiológica
Linguagem: ASP®, Delphi®
Banco de dados: Oracle®, Interbase
Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SMART
Sistema de Vigilância Epidemiológica
Linguagem: ASP® e Delphi®
Banco de dados: Oracle®, Interbase
Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SNTORGAOS
Sistema Nacional de Transplante de Órgãos
- Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SNTTECIDOS
Sistema Nacional de Transplante de Tecidos
Linguagem: Java/JSF Federal, Estadual, Municipal e Unidades de
Saúde
SOFTLAB Ferramenta de Automação para
Laboratórios de Análises Clínicas, desenvolvido por terceiros.
Banco de dados: Oracle®, SQL-Server®
Unidades de Saúde
SRSAMU
Sistema de Registro e Acompanhamento das ocorrências de atendimentos efetuadas pelas
equipes de profissionais das Centrais de Atendimento 192
Linguagem: .NET 1.1® Banco de Dados: SQL
SERVER®
Unidades de Saúde
202
Apêndice E
As 82 Unidades de Saúde da Amostra do Estudo de Caso e seus respectivos Códigos do CNES
2719991 FARMACIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS 2009900 CLINICA INFANTIL DE AL DRA DAISY BREDA 2720094 MODULO ODONTOLOGICO R MARINHO 2793997 UNIDADE DE TFD INTERESTADUAL 2003899 HEMOCENTRO DE ALAGOAS HEMOAL 2008742 MINI PRONTO SOCORRO DENILMA BULHOES 2008785 MINI PRONTO SOCORRO DRJOAO FIREMAN 2720043 HOSPITAL GERAL PROF IB GATTO FALCAO 2006510 HOSPITAL GERAL DO ESTADO DR OSVALDO BRANDAO VILELA 2008750 MINI PRONTO SOCORRO ASSIS CHATEAUBRIAND 2009730 CENTRO DE REFERENCIA ESTADUAL SAUDE DO TRABALHADOR 3460037 AMBULATORIO 24 HORAS NOELIA LESSA 2009846 I CENTRO DE SAUDE DR AUGUSTO DIAS CARDOSO 2009129 LABORATORIO DE SAUDE PUBLICA LACEN 2008769 MINI PRONTO SOCORRO DOM MIGUEL FENELON CAMARA 2719576 CENTRO DE SAUDE DR DIOGENES JUCA BERNARDES II CENTRO 2722437 UNIDADE SAMU MOVEL I 2794004 UNIDADE SAMU MOVEL II 5582016 SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DE ALAGOAS 2009250 MATERNIDADE ESCOLA SANTA MONICA 2003368 HOSPITAL PORTUGAL RAMALHO 5491207 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MACEIO 6287913 CEREST REGIONAL MACEIO 5690323 UNIDADE DE SAUDE JOAO PAULO II 5509572 LACLIM LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS DE MACEIO 5704111 CEO II RAFAEL DE MATOS SILVA 5372259 FARMACIA POPULAR DO BRASIL 5408989 CORA MACEIO AL COMPLEXO DE REGULACAO DE SERVICOS 6481132 UNIDADE DE SAUDE DR JOAO MACARIO DE OMENA FILHO 2005735 UNIDADE BASICA DE SAUDE GRACILIANO RAMOS 2005786 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA ROSANE COLLOR 2005808 UNIDADE DO PSF VALE DO PITANGUINHA 2005824 UNIDADE DE SAUDE VILAGE CAMPESTRE 5251990 LABORATORIO DE DIAGNOSTICO PESQUISAS E CONTROLE 3741141 UNIDADE DE SAUDE DR HELVIO AUTO 2006170 CAPS NORACI PEDROSACENTO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL 2005891 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA SITIO SAO JORGE 2005557 CENTRO DE SAUDE TEREZA BARBOSA 2005573 PAM BEBEDOURO PREFEITURA MUNICIPAL DE MACEIO 2005603 CENTRO DE SAUDE DA PITAGUINHA 2009781 MODULO ODONTOLOGICO RUI PALMEIRA 2009811 PAM DIQUE ESTRADA
203
2005549 UNIDADE DE SAUDE DR CLAUDIO MEDEIROS 2005565 CENTRO DE SAUDE DJALMA LOUREIRO 2005581 CENTRO DE SAUDE SAO VICENTE DE PAULA PINHEIRO 2005611 CENTRO DE SAUDE WALDOMIRO ALENCAR 2005654 CENTRO DE SAUDE DO FEITOSA CS PAULO LEAL 3413659 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA VILA REDENCAO BOLAO 5194830 CAPS II DR ROSTAND SILVESTRE 2009625 CASA MATERNAL DENILMA BULHOES 2009706 CENTRO DE SAUDE DO REGINALDO 2003317 UNIDADE DE SAUDE DENISSON MENEZES 2009803 PAM SALGADINHO 2009722 CENTRO DE SAUDE OSWALDO B VILELA 2005913 UNIDADE DE SAUDE DO PROG DA FAMILIA JOAO SAMPAIO 2009773 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE MACEIO 2004577 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE BARRA DE SAO MIGUEL 6427804 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE BARRA DE S ANTONIO 2720108 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE COQUEIRO SECO 6398316 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE FLEXEIRAS 3590755 CAPS MARIA CELIA DE ARAUJO SARMENTO 3738553 CASA DE SAUDE E MATERNIDADE IMACULADA CONCEICAO 2007797 CENTRO DE SAUDE PROFESSOR ESTACIO LIMA 2007908 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE MARECHAL DEODORO 2007835 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA BARRA NOVA 3028747 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA BARRO VERMELHO 3692817 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA DA VILA ALTINA 2007800 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA DE MALHADAS 2007843 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA MASSAGUEIRA 2007878 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA PEDRAS 3028739 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA POEIRA 2007886 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA RUA DA ESTIVA 5992516 UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA RUA NOVA MASSAGUEIRA II 7042655 USB MARECHAL DEODORO 2007827 POSTO DE SAUDE SACO 6386768 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE MESSIAS 2722267 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE PARIPUEIRA 6424813 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE PILAR 2722836 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE RIO LARGO 2722259 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE SANTA L DO NORTE 3060888 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE SATUBA
204
Apêndice F
Resumo das principais transcrições dos documentos definidoras das relações entre os SIS
Tipo do documento SI´s relacionados Transcrições definidoras (grifos nossos) Manual técnico-operacional SIASUS com APAC, BPA, FPO SIA/SUS, é composto por dois aplicativos de entrada/digitação de dados (BPA e APAC), um aplicativo
de Controle da Programação Orçamentária (FPO), um aplicativo que faz a conversão das Bases Cadastrais do CNES (DE-PARA-SIA), além do aplicativo de Faturamento da Produção Ambulatorial (SIA).
Portaria CADSUS com AIH, APAC, BPA Art. 3º É obrigatória a inclusão do número do CNS do profissional solicitante, executante e/ou autorizador, nos sistemas de informação, em substituição ao CPF para os procedimentos abaixo: I - Autorizações de Internação Hospitalares (AIH); II - Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais (APAC); e III - Boletim de Produção Ambulatorial Individualizada (BPA-I).
Nota técnica CADSUS com SIH, SISREG, APAC, SIM, SINASC
Segundo informações do DATASUS, Todos os 5.564 municípios brasileiros e mais o Distrito Federal já realizaram cadastramentos e emitiram pelo menos um Cartão Nacional de Saúde. O número do Cartão Nacional de Saúde já está inserido nos sistemas SIH, SISREG, APAC, SIM e SINASC.
Manual técnico-operacional GAL com SINAN (...) Funcionalidades do Gerenciador de Ambiente Laboratorial: • Distribuição de exames pelos laboratórios regionais que compõem o laboratório central no estado; • Envio de resultados laboratoriais dos agravos de notificação compulsória ao SINAN; (...)
Manual técnico-operacional HIPERDIA com CADSUS O Sistema HiperDia tem por finalidades permitir o monitoramento dos pacientes captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção ã Hipertensão e ao Diabetes Mellitus, e gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos (...) O Sistema está integrado ao Cartão Nacional de Saúde, transferindo e recebendo dados do Sistema CadSUS - Cadastro de Domicílios e Usuários do SUS, garantindo a identificação única do usuário do Sistema Único de Saúde – SUS
Manual técnico-operacional HÓRUS com CADSUS, CNES O HÓRUS está integrado ao Cartão Nacional de Saúde e ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e (...) está apto a integrar os diferentes sistemas de controle e gestão de medicamentos no âmbito do Ministério da Saúde e interoperar com os sistemas estaduais e municipais, visando à construção de um sistema nacional sobre a assistência farmacêutica praticada no SUS.
205
Portaria SIHSUS com CNES, SIGTAP A partir de 01 de maio de 2011, com a inclusão do registro da competência de realização dos procedimentos, a consistência dos dados informados no SIH/SUS será feita com os dados constantes na base nacional do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (...), inclusive valores, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS - SIGTAP, da competência correspondente.
Portaria SISMAMA com SIASUS, CADSUS, SISCOLO
(...) Esse Sistema é concebido pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS como um subsistema do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA-SUS), articulando-se pelo seu módulo de cadastro com o Sistema Cartão Nacional de Saúde – Sistema Cartão e Sistema Informação do Câncer de Colo do útero – SISCOLO (...).
Manual técnico-operacional BOLSAFAMILIA com SISVAN As informações devem ser registradas no Mapa de Acompanhamento do Bolsa Família, uma vez por semestre, no período de cada vigência do programa. Os dados de estado nutricional inseridos neste Sistema de Gestão são automaticamente enviados para o SISVAN – WEB ao final de cada vigência.
Manual técnico-operacional FPO com SIASUS, CNES Alterar a competência juntamente com o SIA e CNES (pode alterar a competência, antes de possuir a nova versão do SIA). Importar a tabela nacional do SIA para atualizar os procedimentos (sempre que sair uma versão). Importar as unidades do CNES. Alterar a FPO. Exportar a FPO para o SAI.
Manual técnico-operacional GIL com SIPNI, SIAB, SISPRENATAL, HIPERDIA, CNES, CADSUS, SIASUS, SISVAN
A perspectiva do GIL é a integração completa com todos os sistemas do DATASUS relacionados a atenção básica. No momento integra-se aos seguintes programas: - SIPNI (Programa Nacional de Imunização), - SIAB (Sistema de Atenção Básica), - SISPRENATAL (Sistema Pré-Natal), - HIPERDIA (Sistema Hipertensão e Diabetes), - CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde), - CADSUS (Cadastro Nacional de Usuários), - SIA/SUS, - SISVAN (Sistema de Vigilância Nutricional).
Portaria HORUS com CADSUS, CNES, APAC
O HÓRUS está integrado ao Cartão Nacional de Saúde e ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e, (...) está apto a integrar os diferentes sistemas de controle e gestão de medicamentos no âmbito do Ministério da Saúde e interoperar com os sistemas estaduais e municipais, visando à construção de um sistema nacional sobre a assistência farmacêutica praticada no SUS. (...) Funcionalidades: (...) Geração eletrônica dos arquivos da APAC.
Manual técnico-operacional HOSPUB com SISAIH, SIASUS Produção automática do faturamento, seja para a AIH, SIA/SUS ou APAC, evitando o sub-faturamento. Portaria MONITORCIEVS com SIM,
SINASC, SINAN (...)Atuar no monitoramento da acurácia das fontes de dados e informações de saúde que alimentam o CIEVS, em especial dos sistemas nacionais de informação em saúde - SIM, SINASC e SINAN - gerenciados pela SVS.
Manual técnico-operacional SGIF com SIASUS, SIHD, CNES Para viabilizar o pagamento das AIHs e SIA, em cada competência, e a movimentação apurada dos prestadores de serviços do SUS, o SGIF importa os arquivos gerados pelo SIASUS e o SIHD. O sistema mantém atualizadas as informações cadastrais dos prestadores de serviços do SUS por meio da importação dos dados constantes do CNES.