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Hospital Cardoso Fontes - RJServiço de Cirurgia GeralProf Nelson Medina Coeli

Sessão Clínica

Massa na Cabeça do Massa na Cabeça do PâncreasPâncreas

11/08/2005 Raphael Lessa Coelho

Massa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::

Considerações Gerais

O diagnóstico pré-operatório preciso das patologiasque cursam com massa na cabeça do pâncreas, é comumente o principal problema encontrado pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.

Apresentação Clínica:


Variável, dependendo da doença de base

Icterícia ObstrutivaAnorexiaDor EmagrecimentoEsteatorréia Obstrução DuodenalMassa Palpável


Critérios de Diagnóstico

• Anamnese

• Exames LaboratoriaisBioquímica, Ca 19.9, CEA

• Exames de ImagemCPRETC helicoidalUSG endoscópico com PAF

PET Scan

Exames de ImagemExames de ImagemMassa na Cabeça do PâncreasMassa na Cabeça do Pâncreas::

Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE)

. Padrão Ouro na detecção de alterações ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica

Desvantagens

InvasivaLesões parenquimatosas e extra pancreáticasComplicações em 5 a 8%Insucesso de canalização em 5 a 20%


Ecoendoscopia ou USG Endoscópico

Vantagens

Diagnóstico e Terapêutico Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa)

Imagens de alta resolução Menos Interferências Fornece material para biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor


Tomografia Computadorizada Helicoidal

• Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática)

92 % (indica tu ressecável)

• Mais acessível

• Tumores > 1cm


PET Scan

Avalia o metabolismo celular

Método não Invasivo

Diagnóstico Diferencial

CÂNCERCÂNCERPancreatites CrônicasPancreatite Esclerosante LinfoplasmacíticaPancreatite Crônica Associada a RadiaçãoPâncreas Anular Doença Auto ImunePâncreas DivisumGranuloma de Corpo EstranhoGranuloma por Doença de CrohnColangite EsclerosantePseudotumor na Pancreatite Inflamatória FocalDoença do Trato Biliar



Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica

Pacreatite Auto Imune

Esclerose dos ductos pacreáticos

MIMETIZA o adenocarcinoma ductal

Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC

Responde ao tratamento com esteróides( 40mg Prednisolona pro 4 semanas)

Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9

IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97%

Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4;Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, MemorialSloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.


Carcinoma Pancreático

Doença extermamente agressiva

8 a 12 por 100.000/hab

4a causa de morte por Ca GI

Carcinoma ductal (representa 80-90%)

Homem (62%) Mulheres (38%)

6a década (19 – 87anos)

Sobrevida 1 ano – 20% 5 anos – 0 a 5%


Hospital Johns Hopkins

Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001

442 Procedimentos Whipple


Cirurgia de Whipple

Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de Vater;

Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial;

Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e fechamento do Ducto de Wirsung;

Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA;

Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do piloro;

Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos

e perigástricos.

Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head; Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.


Cirurgia de Whipple


Cirurgia de WatsonDuodenopancreatectomia com Preservação Pilórica

Jonhs Hopkins


Idade pacienteSexoHistória de ingestão de álcoolHistória de colelitíase e/ou o coledocolithiaseDoença inflamatória do intestinoEvidência radiológica a massa pancreática ou o cistoEvidência radiológica de estenose de colédoco

Fatores Relevantes


Cirurgia de Whipple

Única opção de cura para Ca pancreático

Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%)

Dor intratável na PC

Mortalidade 5%

Morbidez 25 a 30%


Total Whipple (1999-2001)Total Whipple (1999-2001) 442442

Doença Neoplásica 396 89,40%

Doença “Benigna” 47 10,60%

Suspeita Clínica de Neoplasia 40 9,20%

Sabidamente Benigna 7 1,40%

Johns Hopkins


Sexo

Homens 29 61,70%

Mulheres 18 38,30%

Idade Média 56,9 19 - 87

Johns Hopkins


Etiologiada Doença SuspeitaEtiologiada Doença Suspeita 4040

Pancreatite Crônica Alcoólica 8 17,00%

Pancreatite por Cálculo Biliar 4 8,50%

Pancreas divisum 1 2,10%

Pancreatite Crônica Idiopática 6 12,60%

Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica 11 23,40%

Colangite Esclerosante Primária 3 6,30%

Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo 2 4,20%

Estenose de Colédoco Intrapancreático 1 2,10%

Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio) 4 8,40%

Etiologia Sabidamente BenignaEtiologia Sabidamente Benigna 77

Pancreatite Crônica Refratária 6 6,30%

Lesão por Arma 1 2,10%

Doença BenignaJohns Hopkins


Apresentação Clínica dos Casos SuspeitosApresentação Clínica dos Casos Suspeitos 4040

Icterícia Obstrutiva 20 50%

Massa (Pancreática ou Perianpular) 27 67,50%

Estenose de Colédoco 16 40%

Citologia Falso Positiva (PanIN)*(PanIN)* 5 12,50%

PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática.

1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1%

2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4%

3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%

Johns Hopkins


Massas ( Pancreática ou Periampular)Massas ( Pancreática ou Periampular) 2727

Sólidas 22

Císticas 5

LocalizaçãoLocalização

Cabeça 21

Periampular 3

Processo Uncinado 2

Colédoco Distal 1

Tipo de CirurgiaTipo de Cirurgia

Whipple 13

Watson 34

Johns Hopkins


Anastomose BiliodigestivaColédoco-Jejunal

Johns Hopkins


Dilatação Endoscópica

Johns Hopkins


Gastro-EnteroAnastomose

DilataçãoEndoscópica


Conclusões• As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%;

• Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente doença maligna;

• A maioria dos casos estão associados com doença pancreática preliminar,(geralmente pancreatite crônica);

• Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na associação com câncer: Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica Colangite Esclerosante Primária Coledocolitíase Estenose de Coledoco


As resseções são o padrão ouro para o tratamento do cancer pancreático;

Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeitaclínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o procedimento deve ser realizado;

As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospitalsão fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade

Conclusões


Caso Clínico 1


Caso Clínico 1ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro

HDA: 01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido.

HPP: DM descoberta há um mês.

HS: Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês.

HF: Nega hepatites. VPI presente.


Exame Fisico:Corado, hidratado Ictérico 4+/4+, afebril.

Exames Labs.(01/09/04)

HB 12.2g/dl

BRT - 16.23BRD- 14.69BRI – 1.54

FA 1672Lipase – 534TGO 78TGP 159


(15/09/04):13° DIHColecistectomia + coledocostomiaAscite volumosaDilatação da via biliar

16/09/04: 14° DIH // 1°DPOKher- 750 ml // Penrose: 80mlHIPOTENSÃO 90X60mmhgLaboratório:HB: 9.2g/dlBT: 9.09BD: 8.19BI: 0.9


18/09/04: 3° DPO Hipercolerese

Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml

Dor em andar sup Abd

19/09/04: 4° DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml

20/09/04: 5°DPO Pneumonia nosocomialKher 2650mlReintrodução de bile na dietaInicio da somatostatina

BT – 7.76BD – 7.0BI – 0.76


15/09/04

Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas

Vesícula Biliar: Colecistite crônica

Linfonodo: Linfangite reacional inespecificanegativo p/ neoplasia primáriaou metastática

Anatomia Patológica


07/10/04: 37° DIH // 22 DPOAlta Hospitalar

28/03/2005: Reinternação Hospitalar

04/04/05: 9° DIH – Reintervenção CirúrgicaHepaticojejunostomia Término-Lateral +Braun + rafia de parede anterior do estômago

13/04/05 18° DIH // 9° DPOAlta Hospitalar sem intercorrências


Caso Clínico 2


ID: MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ.

HDA: Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitoshá aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kgnos últimos 60 dias. Nega febre ou dor.

HPP:Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM oudoença crônica.

HS:Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço

08/03/2005 1° DIH


Exame Físico:Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4,eupnéica, afebril, bem emagrecida.

Laboratório:08/03/2005Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8%BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486


USG 08/03/2005Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilataçãodo ducto de Wirsung(0,9mm).

TC 11/03/2005Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar, aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornosirregulares, porém sem caracterizar massa. Ausência de ascite.

SEED 11/03/2005Arco duodenal aparentemente normal


16/03/2005 9°DIH

BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000FA: 1152

CIRURGIA:Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroentero-anastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que foi negativa para malignidade.Encaminhada ao CTI.


18/03/2005 2º DPOIniciada dieta líquida de prova sem sucesso.Alta CTI

19/03/2005 3º DPOReiniciada dieta. Aceitou parcialmente.

21/03/2005 Biopsia da Parafina:

Adenocarcinoma Pancreático25/03/2005 9º DPOFebre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos. Interrompida a dieta.


26/03/2005 10ºDPOLaboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e metronidazol.

29/03/2005Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão.Hemocultura positiva p/ Klebsiela.Iniciado Tazocin.

Houve melhora gradual do estado geral.

17/04/2005 Alta hospitalar.


Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?; Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo, Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.;Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,

Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.

Bibliografia

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