1- Apresentação

Desde março de 2001, a Organização Mundial da Saúde (OMS), passou a

recomendar o aleitamento materno exclusivo até o final do sexto mês de vida e

conseqüentemente, a idade adequada para introdução segura e apropriada do alimento

complementar na dieta da criança (KRAMER & KAKUMA 2002). Nesta oportunidade,

também foi proposto a Estratégia Global para a Alimentação Infantil na qual se

recomenda o oferecimento de alimentos complementares nutricionalmente adequados,

inócuos e culturalmente apropriados, acompanhada de amamentação continuada por,

pelo menos, dois anos de vida da criança (WHO 2002).

A preocupação com a alimentação durante a infância advém do fato de que esse

é um período crítico para o desenvolvimento humano e, em especial, os primeiros anos

de vida, por sua vez, caracterizados por crescimento acelerado além de grandes

aquisições no processo de desenvolvimento. Neste contexto, é inquestionável o papel da

alimentação e nutrição como uma das condições importantes para a saúde não durante a

infância, mas como também na vida adulta, uma vez que deficiências nutricionais ou

condutas inadequadas quanto à pratica alimentar podem, não só levar a prejuízos

imediatos, aumentando a ocorrência da morbi-mortalidadade infantil, como também

contribuir para seqüelas, a exemplo do retardo de crescimento, atraso escolar e

desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta (BRASIL 2002).

O crescimento físico é um parâmetro valioso na vigilância da saúde e nutrição da

criança, sobretudo nos primeiros anos de vida, dada a velocidade com que esse

crescimento ocorre nesse período. Aliado a monitorização dos padrões alimentares,

constituem-se nas principais ações de vigilância da saúde infantil.

No Brasil, tanto déficits de crescimento como as carências específicas de

micronutrientes têm sido relacionadas ao padrão inadequado da alimentação na infância.

2

Tal situação demanda, o aumento do volume e da qualidade das investigações sobre o

assunto, além de intervenções para influir positivamente nessa realidade, contribuindo

para a redução da morbi-mortalidade na infância e consequentemente, possibilitando

que melhor situação de saúde seja alcançada.

Com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes alimentares e o

crescimento, bem como descrever o padrão alimentar, no que diz respeito à pratica do

aleitamento materno e de alimentação complementar, desenvolveu-se este estudo de

coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Os resultados dessa pesquisa

são apresentados na forma de três artigos que serão submetidos a periódicos da área de

nutrição e saúde pública. O primeiro artigo “Associação entre os diferentes regimes

alimentares e o crescimento pondo estatural durante os primeiros seis meses de vida: um

estudo de coorte” discute a variação nos perfis de crescimento segundo o regime

alimentar adotado, e procura ampliar o conhecimento sobre o tema. O segundo artigo,

“Padrões alimentares de crianças no segundo semestre de vida: um estudo de coorte”

registra os padrões alimentares de crianças no segundo semestre de vida,

contextualizando com o atual quadro observado no Brasil e regiões. No terceiro, artigo

“Duração e determinantes do aleitamento materno”, avaliaram-se as práticas de

aleitamento materno em relação à sua duração bem como os fatores a elas associados.

3

Resumo da tese

Com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes alimentares e o

crescimento, analisar as práticas de aleitamento materno e seus determinantes bem

como descrever os padrões alimentares no segundo semestre de vida desenvolveu-se um

estudo de coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Na análise do

crescimento, adotando como exposição o regime alimentar, observou-se que o

aleitamento materno exclusivo e/ou predominante se associou com a evolução mais

favorável do indicador peso/idade nos primeiros seis meses de vida quando comparado

com os outros possíveis regimes alimentares adotados nesse período. Em relação às

práticas de aleitamento materno e de alimentação complementar observou-se

inadequação das mesmas tendo em vista o que é preconizado pelo Ministério da Saúde,

onde o aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até o sexto mês de vida e

mantido até os dois anos de vida, além da introdução oportuna e adequada da

alimentação complementar. A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de apenas

15 dias, tendo sido menor entre mães adolescentes e entre aquelas que tiveram parto

vaginal. Por outro lado, o tempo total de aleitamento materno, foi maior entre mães de

menor escolaridade. O padrão alimentar, no segundo semestre de vida, mostrou-se

inadequado, com dietas monótonas à base de leite, açúcar e farináceos, preparação que

respondeu pela maior variabilidade da dieta até os 12 meses de vida. Os achados desse

estudo indicam a necessidade de reavaliação das políticas desenvolvidas pelos órgãos

responsáveis e fortalece a corrente defendida pela comunidade científica que prioriza a

continuidade do esforço para a maior compreensão deste cenário e a busca por

alternativas que possam contribuir para a melhoria das condições de saúde, alimentação

e nutrição na infância.

4

Palavras chave: aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo; determinantes; padrões

alimentares, alimentação complementar; crescimento infantil; análise de sobrevida; análise

fatorial.

5

ARTIGO 1

Associação entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo

estatural durante os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte

6

Associação entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo estatural durante

os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte

Título corrido: Association between different diets and weith and height gain during

first six months life: a cohort study

Resumo: Estudo de coorte que avaliou a influência de diferentes regimes alimentares

sobre o crescimento pondo-estatural nos primeiros 6 meses de vida da criança,

representado pelos indicadores peso/idade e comprimento/idade, utilizando-se a

referência da Organização Mundial da Saúde de 2006. Os dados foram coletados em

visitas domiciliares mensais. Para avaliar a relação entre o estado antropométrico e o

regime alimentar das crianças utilizou-se as Equações de Estimação Generalizadas. A

coorte iniciou com 268 crianças, reduzindo a 234 ao final do estudo, entretanto, as

perdas foram aleatórias. Os regimes de aleitamento materno complementado

( )0069,0;114,0ˆ p , misto ( )0017,0;182,0ˆ p associaram-se negativamente com

a evolução do indicador peso/idade. O mesmo ocorreu com o estado antropométrico,

segundo o indicador comprimento/idade, quando o regime de aleitamento materno

misto ( )048,0;125,0ˆ p se associou, de forma negativa, com a evolução do

indicador antropométrico comprimento/idade, tendo como referência, o regime de

aleitamento materno exclusivo e/ou predominante. Concluiu-se que o regime do

aleitamento materno exclusivo/predominante assegurou melhor evolução do estado

nutricional da criança durante o primeiro semestre de vida.

Palavras-chave: aleitamento materno, padrões alimentares, crescimento pondo

estatural infantil.

7

Abstract: This follow-up study evaluated the influence of different diets on weigth-

length growth in the first 6 months of life, represented by the weight/age and length/age

indicators, according to World Health Organization reference, 2006. Data were

collected at monthly home visits. To assess the relationship between anthropometric

indexes and diet we used bivariate regression. For multivariate analysis was used the

Generalized Estimation Equation. The cohort began with 268 children, reducing to 234

at end of the study. The WAZ was negatively correlated among complementary

breastfeeding ( )0069,0;114,0ˆ p , mixed diet )0017,0;182,0ˆ p . The same

occurred with the index length/age scheme and the complementary breastfeeding

( )048,0;125,0ˆ p . The average Z scores of weight/age decreased over the six

months to complementary breastfeeding schemes and mixed, when compared with

children under the full breastfeeding. It was concluded that children held in full

breastfeeding showed better improvement in nutritional status during the first six

months of life.

Keywords: breastfeeding, feeding patterns, infant growth

8

Introdução

O período da vida que se estende do nascimento até o fim do primeiro ano da

criança representa a fase do ciclo vital, em que o crescimento atinge sua maior

velocidade, determinando, portanto, maior demanda relativa de nutrientes1. É neste

período que a criança é mais vulnerável aos eventos mórbidos, reconhecidamente

constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infância2.

Nesta fase têm sido registrados diferentes perfis de crescimento em crianças de

várias partes do mundo. Estes distintos perfis são geralmente associados aos diversos

regimes alimentares, à carga de morbidade, às diferentes condições socioeconômicas da

família3-8 e aos fatores genéticos9.

Na atualidade, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que o

aleitamento materno (AM) de forma exclusiva deve ser mantido durante os seis

primeiros meses de vida, pois esse regime alimentar é capaz de promover o crescimento

adequado à maioria das crianças. A partir desse período até os dois anos ou mais, a

OMS preconiza a adoção do regime de aleitamento materno complementado (AMC),

que consiste no consumo do leite materno (LM) associado a alimentos nutricionalmente

adequados e seguros do ponto de vista microbiológico e isentos de agrotóxicos; neste

regime alimentar não está incluído o leite de vaca e seus derivados. É esperado que

essas diretrizes sejam adotadas pelos organismos de saúde de múltiplos países de

diversas partes do mundo, inclusive no Brasil10.

Entretanto, o perfil de consumo alimentar na infância parece ser ditado por

hábitos tradicionais adotados na unidade familiar, com pouca influência das

informações e orientações baseadas em evidências científicas, fornecidas por

profissionais dos serviços de saúde11,12. Prática essa que pode comprometer o estado

nutricional da criança e, consequentemente, o seu crescimento. Por outro lado,

reconhecem-se que as recomendações sobre a alimentação no primeiro ano de vida

devem ser adaptadas à disponibilidade dos alimentos na unidade familiar, em

consonância com as práticas alimentares prevalentes e padrões culturais do grupo

populacional, levando-se em conta, sobretudo, condições econômicas da família13. Não

se ignora que, algumas vezes, a distância entre o preconizado pelos serviços de saúde e

os hábitos da unidade familiar podem comprometer a efetividade dos programas nestes

serviços.

Não passa despercebido também que a dificuldade de implementação das

diretrizes da alimentação saudável nos dois primeiros anos de vida possa ser creditada à

9

falta de conhecimento científico que promova a adesão dos profissionais de saúde ou

pela resistência familiar às mudanças de hábitos de vida arraigados11, 14. Além disso, não

se pode desconsiderar que os fatores sociais, econômicos e culturais podem interferir

negativamente de forma que as orientações não se sobressaiam não só na infância15, mas

também para o grupo familiar como um todo, independentemente da idade.

A adição dos alimentos complementares à dieta da criança pode ser

particularmente crítica se oferecidos precocemente. O consumo prematuro destes

alimentos leva à diminuição da ingestão de LM e, consequentemente, reduz a

disponibilidade de seus nutrientes e fatores de proteção13,16, tanto pela menor ingestão,

quanto por possuírem grande quantidade de taninos, oxalatos, fitatos e fibras, que são

compostos antinutricionais. Além disso, possuem baixa oferta de micronutrientes17,18.

Neste contexto, é importante destacar que o conhecimento da influência dos

diferentes regimes alimentares sobre o padrão de crescimento de crianças apresenta

expressiva lacuna, particularmente para as crianças brasileiras. O entendimento dessa

relação é possível a partir do desenvolvimento de desenhos complexos, a exemplo dos

ensaios clínicos ou dos estudos de coorte. Nessa perspectiva, este trabalho foi

conduzido com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes

alimentares e o crescimento pondo estatural nos primeiros seis meses de vida da criança.

Métodos

Os dados apresentados provêm de um estudo de coorte, com duração de

acompanhamento de seis meses, constituída de todas as crianças nascidas vivas em

maternidades e residentes na sede do município de Diamantina-MG, no período de

setembro de 2004 a maio de 2005.

A população foi recrutada a partir da Declaração de Nascido Vivo (DNV), de

forma seqüencial à data de nascimento. Tal declaração era enviada, semanalmente, pelas

maternidades à Secretaria Municipal de Saúde. Como critério de exclusão, definiu-se

aquelas crianças que nascerem de gestação múltipla, portadoras de malformações

congênitas ou com idade gestacional menor que 37 semanas.

10

Figura 1 – Fluxograma da formação da coorte e da logística do acompanhamento

durante os 6 meses de seguimento. Diamantina (MG), 2004-2005.

Coleta dos dados: Os dados foram coletados em visitas domiciliares mensais, do

primeiro até o sexto mês de vida da criança. Na visita inicial foi aplicado o questionário

com questões relativas às características socioeconômicas, demográficas, familiares e

história obstétrica da gestação atual. O peso e comprimento ao nascer foram obtidos a

partir das informações do cartão da criança, coletados pela maternidade. Em todas as

visitas foram aferidos o comprimento e o peso da criança e coletadas informações sobre

o consumo alimentar, incluindo a época de introdução de alimentos diferentes do LM

no esquema alimentar da criança. Investigou-se também a ocorrência de hospitalização

e de morbidade (febre, diarréia, vômito, chiado no peito, tosse e coriza), condições que

foram referidas pelas mães nos trinta dias que antecederam a entrevista. Para obtenção

do peso, foi utilizada balança digital marca Sohenle 8310® com precisão de 10 gramas

e capacidade máxima para 20 quilos. O comprimento da criança foi obtido utilizando-se

do antropômetro de madeira com fita métrica de fibra de vidro inelástica e escala

milimétrica. O método recordatório de 24 horas foi adotado para coletar informações

sobre o consumo alimentar, as quais foram registradas em questionário semi-

310 Nascidos Vivos

Setembro 2004 a maio 2005

286 crianças elegíveis para acoorte

18 PerdasMãe não localizada e

recusa

Visitas/número crianças1ª - 268 2ª - 2593ª - 2564ª - 2475ª - 2366ª - 234

24 ExclusõesPrematuridade,

malformações congênitas, nascimento gemelar

11

estruturado. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do Curso de

Nutrição, os quais foram treinados na aplicação dos instrumentos do estudo. Para a

obtenção das medidas antropométricas, os alunos foram submetidos à padronização de

acordo com as recomendações de Jelliffe (1968)19. Todas as etapas da coleta foram

supervisionadas diretamente pela pesquisadora.

Variáveis do estudo: as variáveis respostas ou dependentes do estudo foram

representadas pelos indicadores antropométricos peso/idade e comprimento/idade,

gerados a partir das medidas de peso e comprimento, calculados para cada período do

seguimento e, portanto, mutáveis no tempo e usados na análise estatística na forma

contínua. A avaliação do estado antropométrico foi realizada com base na curva de

crescimento publicadas em 2006 pela OMS20. Adotou-se o Z-escore como unidade de

medida antropométrica.

A variável independente principal ou variável de exposição foi constituída pelo

regime alimentar, mutável no tempo. Os grupos de regimes alimentares foram

construídos com base nas informações do consumo alimentar, modificado de Assis et al.

(2004)21. Assim, as crianças foram alocadas em cinco grupos, de acordo com o padrão

alimentar adotado:

1) Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante: considerando que o

regime de aleitamento materno exclusivo (AME) teve baixa freqüência,

impossibilitando a consistência das análises estatísticas, optou-se por agrupar os

regimes de AME e o predominante em uma só categoria. Deste modo, este regime

caracteriza as crianças que se alimentavam exclusivamente de LM, sendo permitido o

uso de medicamentos, suplementos minerais ou vitamínicos e aquelas que usavam

também chá e/ou água e sucos;

2) Aleitamento materno complementado: consumo de LM e alimentos

complementares, com exceção de quaisquer outros leites e/ou seus derivados;

3) Aleitamento misto: consumo de LM associado ao leite de vaca e não

consumiam nenhum alimento complementar;

4) Aleitamento misto complementado: consumo de LM associado ao leite de

vaca e alimentos complementares;

5) Aleitamento artificial e aleitamento artificial complementado: consumo

exclusivo de leite de vaca e também a ingestão de leite de vaca associado aos alimentos

complementares.

12

As co-variáveis utilizadas para a descrição da amostra do estudo e para efeito de

ajuste nas análises multivariadas foram categorizadas adotando-se os pontos de corte

que pudessem expressar risco para o adequado estado de saúde e nutrição da criança,

segundo relatos da literatura. Utilizou-se a codificação 0 (zero) para expressar proteção

e 1 (um) para risco.

Em caso de a variável ser codificada em mais de dois níveis, as exposições

foram categorizadas a partir do número 1 como riscos crescentes. A idade materna foi

categorizada em < 19 anos (exposição) e ≥ 19 anos. A situação conjugal materna foi

categorizada em solteira (exposição) e união estável/casada ou viúva.

A renda familiar foi convertida em renda per capita (obtida pela divisão da

renda familiar pelo número de pessoas da família). Esta variável apresentou expressivo

volume de missing (24,6%), sendo excluída das modelagens estatísticas.A escolaridade

materna foi categorizada em < 8 anos de estudo (exposição) e 8 anos de estudo. Esta

variável foi assumida como um proxy da situação socioeconômica familiar, uma vez

que as condições econômicas da família exercem influência sobre o estado de saúde e

nutrição na infância27 .

No bloco de variáveis de saneamento básico do domicílio, as categorias “0”

foram interpretadas como a condição de proteção e “1” como exposição, sendo

categorizadas como segue: água tratada no domicílio [sim (0) e não (1)]; coleta lixo

[sim (0) e não (1)]; presença de esgotamento sanitário [sim (0) e não (1)],

disponibilidade de energia elétrica [sim (0) e não (1)]. Aglomeração no domicílio foi

categorizada em ≤1 e >1 habitantes/cômodo, sendo essa última expressando exposição

(1).

Os dados antropométricos do recém-nascido foram categorizados em: peso ao

nascer 3,0kg e <3,0kg (exposição); sexo masculino (exposição) e feminino (1). A

idade foi utilizada de forma contínua, em meses.

As variáveis relacionadas à história de morbidade (febre, diarréia - definida

como três ou mais dejeções líquidas e/ou semi-líquidas em 24 horas, vômito, chiado no

peito, tosse, coriza, eliminação de vermes, perda de apetite e hospitalização) foram

categorizadas em sim e não, convencionando-se que a condição “sim” implica

exposição (1) para o estado antropométrico e saúde.

Análises estatísticas: realizou-se a análise descritiva e exploratória dos dados

para avaliar a distribuição dos mesmos e definir a caracterização da amostra do estudo.

Para avaliar a aleatoriedade das principais características entre as crianças que

13

compõem o grupo daquelas seguidas e perdidas ao longo do seguimento, foi aplicado o

teste do qui-quadrado e Exato de Fischer para variáveis categóricas e, o teste t para as

variáveis contínuas. Para a estimativa do tempo mediano de AM foi utilizada a curva de

sobrevida calculada pelo método de Kaplan-Meyer.

Considerando-se o caráter do seguimento do estudo, levou-se em consideração a

sazonalidade, por se associar com o padrão de doença e com o crescimento da criança 22. Assim, a sazonalidade, foi interpretada como o período correspondente aos intervalos

em que as medições foram realizadas (setembro de 2004 a maio de 2005) abrangendo

setembro/outubro; outubro/novembro; novembro/dezembro; dezembro/janeiro;

janeiro/fevereiro; fevereiro/março; março/abril e abril/maio.

Para verificar a relação entre os indicadores antropométricos e o regime

alimentar nas analise bivariada e multivariada, utilizaram-se as Equações de Estimação

Generalizadas (GEE). As GEE são um método de estimação de parâmetros para dados

repetidos ao longo do tempo e podem ser usadas quando a variável resposta é

categorizada ou contínua 23,24. A medição repetida da mesma criança se correlaciona

entre si, levando a situação interdependência. A GEE é um método que considera essa

interdependência entre as medidas ao longo do seguimento 24.

Foram construídos dois modelos estatísticos, um para cada indicador

antropométrico. Adotou-se a estrutura de correlação conforme definida no modelo

robusto, por permitir estimativas mais precisas, mesmo que a estrutura de correlação

não seja a mais adequada para a base de dados. As variáveis que compuseram o modelo

de regressão linear múltipla foram identificadas por meio da análise de regressão

bivariada. Nesta etapa adotou-se o nível de significância estatística de 0,20 para a

entrada das variáveis no modelo 26, o nível de significância de 5% e testes bicaudais

para rejeição da hipótese de nulidade.

Foram testadas possíveis interações entre as variáveis independentes por meio da

construção de termos produtos, cuja definição baseou-se na informação da literatura. Os

possíveis efeitos de confusão das co-variáveis sobre a relação estimada foram avaliados

realizando regressões e acrescentando-se as co-variáveis uma a uma no modelo

estatístico, avaliando-se a mudança no coeficiente de regressão. Alteração acima de

10% no parâmetro estimado indicou que a co-variável exerce papel de confusão na

relação avaliada.

O diagnóstico do modelo foi realizado com base nos parâmetros clássicos.

Assim, para avaliar a multicolinearidade entre as variáveis independentes utilizou-se o

14

Fator de Inflação da Variância (FIV). Valores de FIV menores de 6 indicam a ausência

de colinearidade. O pressuposto da normalidade foi avaliado pela análise de resíduo

padronizado 25. Para a construção do banco de dados utilizou-se o software Epiinfo 6.04

e o software SAS para a análise das GEE.

O protocolo deste estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, obedecendo à

resolução 196/96, que trata das questões éticas referentes a estudos com seres humanos.

O número de registro permanente no Comitê de Ética é 011/05 (029/04).

Resultados

Dos 310 nascimentos ocorridos no período definido para integração das crianças

ao estudado, 24 não preencheram os critérios de inclusão [prematuras (n=14), gemelares

(n=8) e com malformações congênitas, que impossibilitavam a amamentação ou

comprometia o crescimento físico (n=2)], sendo, portanto elegíveis para o estudo, 286

crianças. Dentre estas, 18 (6,3%) foram perdidas [recusa materna (n=4), mudança de

cidade (n=3), mães não localizadas (n=11)]. Desse modo, a coorte foi iniciada com 268

crianças, com potencial de serem acompanhadas, das quais 41 foram perdidas antes de

ser completada a sexta visita [desistência (n=11), mudança do município ou do endereço

informado (n=20), óbito da criança (n=1) e mãe não encontrada (n=9)]. Todas as

crianças perdidas no início ou ao longo da coorte foram comparadas com as que se

mantiveram até o final do seguimento em relação às características socioeconômicas e

de nascimento. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as

características de mães e crianças que se mantiveram no estudo com aquelas que foram

perdidas, indicando a ausência de viés de seleção (dados não mostrados).

Das crianças que iniciaram a coorte, 60% eram do sexo masculino. O peso

médio ao nascimento foi 3,15 ± 0,37 kg, com ligeira variação entre o sexo masculino

(3,22 ± 0,38kg) e feminino (3,04 ±0,32 kg). O comprimento médio ao nascimento foi

48,9 ±1,8 cm, sendo 49,1 ±1,8 cm para o sexo masculino e 48,6 ±1,6 cm para o

feminino.

As características socioeconômicas e demográficas estão descritas na Tabela 1.

A renda per capita mediana foi de R$ 100,00 (cem reais).

15

Tabela 1. Características sociais, demográficas, biológicas ambientais maternas e das crianças acompanhadas. Diamantina (MG), 2004-2005.Variável N %Escolaridade materna (em anos)

≤8 130 48,5>8 138 51,5

Idade materna (em anos)<19 66 24,619 202 75,4

Situação maritalSem companheiro 99 36,9Com companheiro 169 63,1

Peso ao nascer (em kg)<3,0 87 32,53,0 181 67,5

Sexo da criançaMasculino 161 60,1Feminino 107 39,9

Habitantes por cômodo>1 111 41,4≤1 157 58,6

Coleta de lixoNão 16 6,0Sim 152 94

Esgotamento sanitárioRede pública, fossa ou rio 262 97,7Ausência de escoamento 6 2,3

Disponibilidade de energia elétricaSim 260 97Não 8 3,0

Água tratadaNão 18 6,7Sim 250 93,3

Renda per capta* (em reais) **

< 100,00 96 47,5 100,00 106 52,5*

Salário mínimo vigente: 250 reais; ** 66 mães não responderam, equivalendo a 24,6% da amostra

16

O tempo mediano de aleitamento materno exclusivo, segundo a definição da

OMS (1991)28, foi de 15 dias (IC: 14-17), enquanto a duração mediana para o regime de

aleitamento materno exclusivo/predominante foi de 93 dias (IC: 87-106).

A evolução dos escores de peso/idade e comprimento/idade é mostrada nas

figuras 2 e 3. Os resultados indicam que a variação média do indicador peso/idade até

aproximadamente 45 dias é negativa; a partir daí se eleva, tornando-se positiva até o

terceiro mês, quando volta a declinar, permanecendo positiva até o 5º mês, quando

então se torna negativa, assim permanecendo até o final do acompanhamento (Figura 2).

Já o indicador comprimento/idade mostrou variação média negativa do nascimento até o

final do acompanhamento. Aos quatro meses, o incremento era de aproximadamente

-0,18 Z escore e aos 6 meses de -0,38 (Figura 3).

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

1 2 3 4 5 6 7

Idade (meses)

Z- escore

Figura 2- Evolução média do Z-score do indicador peso/idade segundo as diferentes idades das crianças que integram a coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.

17

Na análise bivariada (dados não apresentados em tabela), o indicador

antropométrico peso/idade, associou-se negativa e significantemente com os regimes

alimentares aleitamento materno complementado )0046,0;121,0ˆ( valorp ,

aleitamento misto )0025,0;178,0ˆ( valorp , e misto complementado

)0024,0;138,0ˆ( valorp .

O regime de aleitamento materno complementado mostrou-se negativamente

associado com a evolução do indicador antropométrico comprimento/idade, de forma

marginal ( )0573,0;099,0ˆ valorp .

Com base no conhecimento teórico disponível na literatura, investigaram-se as

possíveis interações entre as variáveis independentes que pudessem interferir com os

resultados do estudo. Identificou-se um termo de interação positivo e significante entre

idade e sexo para o indicador comprimento/idade ( )016,0;049,0ˆ valorp .

No entanto o tamanho da amostra e a conformação da distribuição das variáveis

na base de dados levaram à conclusão da impossibilidade de estratificação da amostra

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

1 2 3 4 5 6 7

Idade (meses)

Z- escore

Figura 3 - Evolução média do Z-score do indicador comprimento/idade segundo as diferentes idades das crianças que integram a coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.

18

segundo sexo e idade. Assim, adotou-se como alternativa manter o termo de interação

no modelo.

Na Tabela 2 apresenta-se o resultado da análise multivariada para o indicador

peso/idade segundo os regimes alimentares após ajuste para sazonalidade, sexo, idade e

peso ao nascer, ocorrência de episódios de febre e ausência de coleta de lixo.

Deste modo, observou-se que as crianças que estavam submetidas ao regime de

aleitamento materno complementado ( )0069,0;114,0ˆ valorp e em regime de

aleitamento misto ( )0017,0;182,0ˆ valorp apresentaram decrementos médios

significantes do Z escore do indicador peso/idade ao longo dos seis meses em relação

àquelas que estavam em regime de aleitamento materno exclusivo/predominante.

Tabela 2. Variação média no indicador peso/idade segundo os tipos de regime alimentar

ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.

Variável Estimativa Erro padrão Z Valor de p

Aleitamento materno

exclusivo/predominante - - - -

Intercepto -0,411 0,085 -4,85 <0,000

Aleitamento materno complementado -0,114 0,042 -2,70 0,006

Aleitamento misto -0,182 0,058 -3,13 0,001

Aleitamento misto complementado -0,118 0,062 -1,92 0,054

Leite de vaca e ou leite de vaca

complementado 0,083 0,121 0,69 0,489

Ajustado por sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrência de febre no mês anterior à entrevista e coleta de lixo.

A Tabela 3 apresenta os resultados das análises multivariadas para o indicador

comprimento/idade. O regime de aleitamento misto imprimiu variação média negativa e

significante ( )048,0;125,0ˆ valorp no Z-escore deste indicador, ao longo do

seguimento, quando comparada à variação média gerada pelo regime do aleitamento

materno exclusivo/predominante. Este resultado não se alterou após ajuste pelas

variáveis sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrência de episódios de febre,

escolaridade materna, ausência de esgotamento sanitário e o termo de interação (sexo x

idade).

19

Tabela 3. Variação média no indicador comprimento/idade segundo os tipos de regime

alimentar ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.

Variável Estimativa Erro padrão Z Valor de p

Aleitamento materno

exclusivo/predominante

- - - -

Intercepto -0,988 0,157 -6,28 0,000

Aleitamento materno complementado -0,084 0,051 -1,65 0,099

Aleitamento misto -0,125 0,064 -1,97 0,048

Aleitamento misto complementado -0,041 0,065 -0,63 0,528

Leite de vaca e ou leite de vaca

complementado 0,049 0,104 0,48 0,631

Sexo 0,071 0,105 0,69 0,492

Idade -0,369 0,093 -3,99 0,001

Interação sexo X idade -0,049 0,021 -2,39 0,016

Ajustada por sazonalidade, peso ao nascer; ocorrência de febre no mês anterior à entrevista, escolaridade materna e esgotamento

sanitário.

Discussão

A compreensão dos determinantes do crescimento pondo-estatural da criança

tem sido intensamente explorada, sobretudo a sua relação com o consumo de alimentos,

em especial nos dois primeiros anos de vida. A literatura disponível sobre o tema ainda

é divergente e destarte, os estudos que avaliam o efeito dos diferentes regimes

alimentares sobre a saúde e nutrição da criança continuam em destaque.

Ressalvando esta controvérsia, um ponto é consensual entre os estudiosos do

assunto, aquele de que o leite materno o alimento ideal para manter o adequado

crescimento da criança nos dois primeiros anos de vida. O leite materno pode

influenciar o crescimento na infância por duas vias. Primeiro, por meio do fornecimento

de energia e nutrientes essenciais, disponíveis em quantidades adequadas para suprir as

necessidades da criança, em especial nos seis primeiros meses de vida29. Segundo, pela

redução na ocorrência de infecções30, destacando-se que os processos infecciosos

acarretam aumento do gasto energético, além de estarem frequentemente associado à

anorexia 31.

20

Neste estudo observou-se a associação negativa entre introdução precoce de

outros alimentos diferentes do leite materno no esquema alimentar, inclusive leite de

vaca e a evolução do indicador peso/idade ao longo dos primeiros seis meses de vida;

mesmo após ajuste para variáveis que, sabidamente, têm grande influência no

crescimento infantil (peso ao nascimento, condições sócio-ambientais, demográficas e

ocorrência de morbidade).

Frequentemente estudos registram que crianças alimentadas segundo

recomendações da OMS6 e que vivem sob condições favoráveis, crescem mais

rapidamente em peso e comprimento nos primeiros 3-4 meses, e a partir dessa idade até

o final do primeiro ano a velocidade de crescimento diminui, quando comparado ao

crescimento de crianças amamentadas com leite de vaca; mas esta diferença é em geral,

pequena32. Tal diferença tem sido atribuída ao uso de leite de vaca, com adição de

açúcar e espessantes, elevando o valor calórico da fórmula láctea; ressalva-se ainda que

as crianças amamentadas com este tipo de leite teriam menor capacidade para auto-

regular a ingestão energética33. Outra possível explicação sugerida por Grummer-

Strawn e Mei, (2004)34 é que as crianças amamentadas ao seio adaptam-se mais

rapidamente a novos alimentos (como os vegetais), o que influenciaria subsequente para

uma menor densidade calórica de suas dietas.

Estudos realizados em diversos países têm o efeito protetor do leite materno

sobre os déficits ponderais em crianças 35,36. Embora seja conhecido que o consumo de

leite materno é vantajoso para todas as crianças, alguns investigadores dizem que o

impacto maior é observado naquelas de níveis socioeconômicos precários. Neste

sentido, Eckhardt et al. (2001)37 observaram proteção do aleitamento materno

exclusivo/predominante contra déficits ponderais em crianças mexicanas de baixo nível

socioeconômico. Entretanto, para crianças de nível socioeconômico mais elevado, tal

relação não foi observada. Neste sentido, em ambientes onde as condições de vida são

precárias e o espaço doméstico é insalubre, a adoção do aleitamento materno exclusivo

nos primeiros seis meses de vida está associada com menor déficit de crescimento 37.

A controvérsia sobre a velocidade de crescimento das crianças amamentadas

exclusivamente nos seis primeiros meses e aquelas totalmente ou parcialmente

desmamadas ainda perdura. No Brasil, Victora et al. (1998)3 identificaram que crianças

parcialmente e totalmente desmamadas e que tinham no leite de vaca o principal

componente da dieta, cresceram mais rapidamente que crianças em aleitamento materno

exclusivo/predominante no primeiro e segundo trimestre de vida. Porém Marques et al.

21

(2004)38 relataram que 71% das crianças exclusivamente aleitadas ao peito nos

primeiros 6 meses de vida, em Belém-PA, apresentaram peso acima do p50 do

referencial do NCHS.

Já Spyrides et al. (2005)39, em estudo com população de baixa renda do Rio de

Janeiro, encontraram resultados semelhantes aos produzidos por este estudo,

traduzindo-se na relação de que quanto maior a duração do aleitamento materno

exclusivo/predominante, maior o peso da criança, pelo menos até o nono mês de vida.

No entanto, em nova abordagem analítica, os autores observaram que, embora a

velocidade de crescimento fosse maior durante os primeiros meses de vida nas crianças

amamentadas predominantemente ao peito, o peso e comprimento atingido no início do

sétimo mês foram maiores entre crianças que receberam leite não humano no início da

vida8.

Uma grande variabilidade nos achados em relação ao crescimento pondo

estatural das crianças e o regime alimentar ainda permanece. Entretanto, para melhor

compreender esta variabilidade deve ser levada em conta a época do oferecimento e a

qualidade da alimentação complementar. A introdução precoce de outros alimentos na

dieta do lactente conduz à redução da ingestão do leite materno, considerado como o

alimento adequado do ponto de vista fisiológico e nutricional para crianças nascidas a

termo, única fonte de nutrientes necessária nos primeiros seis meses de vida 40. Em

contrapartida, os alimentos complementares mais utilizados em nosso meio são,

geralmente, de baixo valor nutricional e de baixos teores de vitaminas e minerais,

sobretudo ferro e zinco; e quando presentes, a biodisponibilidade nesses alimentos é

pequena. Outra questão importante é o fato de esses alimentos também interferirem na

biodisponibilidade dos minerais presentes no leite materno13.

Em estudo comparando o crescimento de crianças norte-americanas e peruanas

amamentadas ao peito 33, observou-se crescimento similar até o sexto mês de vida,

entretanto, a partir daí as norte-americanas apresentaram curva de crescimento mais

acentuada. Os autores destacam que a alimentação das crianças peruanas tinha menor

densidade energética e protéica, essa última não sendo considerada como fator

efetivamente limitante, mas seria um marcador da qualidade geral da dieta. Alimentos

de origem animal, com maior disponibilidade protéica, também disponibilizam maior

teor de micronutrientes, como o ferro e o zinco, essenciais para o crescimento41.

Ainda, o principal leite de escolha para dar continuidade ao leite materno, por

populações pobres é o leite de vaca, a exemplo da população do presente estudo. A

22

inadequação deste leite em relação às necessidades nutricionais e limitações fisiológicas

da criança são bem conhecidas 42. sobretudo quando oferecido antes dos dois anos de

vida.

Se de um lado o aleitamento materno exclusivo adotado durante os primeiros

meses de vida fornece, entre outras vantagens, a nutrição adequada ao lactente,

propiciando ganho de peso satisfatório, de outro tem sido destacada a sua capacidade de

prevenir o ganho excessivo de peso34,43 na infância, o que parece ser o primeiro passo na

proteção contra o desenvolvimento da obesidade. Desse modo, a redução da ingestão

energética entre as crianças amamentadas ao peito, comparadas com aquelas que

consomem fórmulas, pode explicar a atenuada resposta à alta velocidade de ganho

ponderal e crescimento excessivo na infância.

Outra questão em discussão diz respeito à época adequada para o oferecimento

da alimentação complementar. Este é, ainda, um dos temas mais debatidos na área de

nutrição infantil 44,45. Argumenta-se que muitas mães não produzem leite suficiente para

alimentar seus filhos de forma exclusiva até sexto mês, e assim, advoga-se o

oferecimento da alimentação complementar antes deste período, sobretudo em países

desenvolvidos onde as condições de higiene são adequadas e os alimentos

complementares são nutricionalmente mais adequados44. Neste sentido é importante

destacar que a razão mais frequente para o oferecimento precoce da alimentação

complementar é a crença de que o leite materno não satisfaz a saciedade da criança46.

Para o indicador antropométrico comprimento/idade, apenas o regime de

aleitamento misto se associou negativamente com sua evolução quando comparado ao

aleitamento materno exclusivo/predominante após ajuste pelas co-variáveis sexo, idade,

peso ao nascer, episódios de febre, escolaridade materna, esgotamento sanitário.

Resultados similares foram também registrados por Hop et al. (2000)35, embora outros

autores, ao avaliarem o crescimento de crianças atendidas em serviço de saúde, não

observaram diferença entre o crescimento longitudinal segundo o regime alimentar39.

O termo de interação entre sexo e idade, identificado neste estudo para

comprimento/idade, indica que o crescimento pode ser modificado pela idade e sexo, ou

seja, espera-se crescimento linear diferenciado segundo sexo e idade. É importante notar

que o crescimento longitudinal ocorre em picos e não de forma relativamente constante,

como ocorre com o peso nos primeiros anos de vida, sendo também menos sensível a

mudanças rápidas, de curto período de tempo, variações essas que podem ser relativas à

alimentação ou a processos morbidos47.

23

Em países desenvolvidos, o uso de fórmulas lácteas, aliado ao melhor nível

socioeconômico e higiênico parece minimizar a ênfase da amamentação ao peito sobre o

crescimento e desenvolvimento, com destaque na prevenção do crescimento acelerado e

ganho de peso excessivo no início da infância, tornando essa questão de menor

expressão. Entretanto, a OMS, em estudo multicêntrico para elaboração das novas

curvas de crescimento, afirma que dadas às condições socioeconômicas, de saneamento

básico e de alimentação adequadas, crianças, em diversas regiões, crescem de modo

muito similar, independentemente de onde vivam ou de sua característica genética20.

Cabe aqui destacar as fragilidades e dificuldades metodológicas normalmente

presentes em estudo de follow-up, sobretudo as perdas que inevitavelmente ocorrem

durante o seguimento, podendo conferir vieses ao estudo, entretanto, como relatado no

capítulo de resultados, as perdas ocorridas não foram seletivas, permitindo a

manutenção das principais características de mães e crianças ao longo do seguimento.

Por fim, considerando a dificuldade em se avaliar a repercussão do regime

alimentar sobre o estado de saúde e nutrição da criança, em especial nos seis primeiros

meses de vida; já que a criança pode mudar de regime alimentar por um período de

tempo e retornar ao anterior3, no entanto o desenho deste estudo permitiu considerar o

regime alimentar como variante no tempo, o que foi possível, por se contar com

recordatórios 24 horas com freqüência mensal, além de história de oferecimento de

outros líquidos e/ou alimentos, coletadas em visitas mensais. Assim, foi possível

considerar o processo dinâmico que caracteriza a alimentação neste período da vida e

sua relação com o crescimento pondo-estatural da criança.

Considerações finais

A evolução do estado nutricional nos primeiros seis meses de vida, aqui refletida

pelo indicador peso/idade apresentou evolução mais favorável para as crianças que se

mantiveram por maior tempo em regime de aleitamento materno exclusivo e/ou

predominante. Esses resultados apóiam as atuais recomendações para a alimentação da

criança durante o primeiro semestre de vida.

Tendo em vista as crescentes evidencias de que a nutrição nos primeiros anos de

vida pode imprimir efeitos não apenas imediatos, mas também ao longo de toda a vida,

o tema configura-se em prioridade na agenda de pesquisas em saúde. Nesse contexto,

considera-se fundamental que esforços sejam mantidos pela comunidade cientifica e

24

pelos órgãos governamentais para que se alcance melhores índices de aleitamento

materno bem como de uma alimentação complementar adequada e oportuna.

25

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30

ARTIGO 2

Padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de

vida: um estudo de coorte

31

Título: Padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de vida:

Um estudo de coorte

Short title: Padrões alimentares aos seis, nove e doze meses de vida

Title: Dietary patterns of children with six, nine and twelve months age: A cohort

study

Resumo

Objetivo: Identificar os padrões alimentares de crianças durante primeiro ano de vida

Métodos: Estudo longitudinal com crianças nascidas vivas entre setembro de 2004 a

abril de 2005, residentes na cidade de Diamantina-MG. O recrutamento da coorte foi

feito por meio das Declarações de Nascidos Vivos, de forma seqüencial à data do

nascimento. A coleta dos dados ocorreu no domicílio, utilizando-se de questionário

com questões sobre perfil socioeconômico e demográfico da família. As informações

sobre a dieta foram obtidas por meio do recordatório alimentar de 24 horas. Para a

identificação dos padrões alimentares utilizou-se a análise fatorial com extração dos

fatores por meio da técnica de componentes principais.

Resultados: Independentemente da idade, o padrão alimentar mais freqüente foi

composto pelos produtos lácteos, açúcares, farinhas fortificadas, em contrapartida

registrou-se o baixo consumo de leite materno. O segundo fator foi composto pelos

tubérculos, legumes e frutas, sendo que no sexto mês de vida houve inclusão das

carnes e no nono, as farinhas, entretanto, com carga negativa. O terceiro padrão

identificado era composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infusões, comuns aos

três períodos de vida contemplados na análise, com pequena variação no sexto mês,

caracterizada pela inclusão das bebidas artificiais e exclusão das carnes e infusões.

Conclusão: Observou-se pouca variação nos padrões alimentares das crianças, aos

6, 9 e 12 meses de vida, indicando predominância do uso do mingau em todos os

períodos estudados. A informação sobre o padrão alimentar pode ser útil para se

avaliar e redirecionar as políticas de alimentação e nutrição.

Termos de indexação: alimentação complementar; análise fatorial, padrões

alimentares.

32

Abstract

Subject: Identifying eating patterns of children during the second half of life

Methods: Longitudinal study of children born between September 2004 and April

2005, residents in Diamantina city, Minas Gerais State. The data presented refer to

those collected at 6, 9 and 12 months age. The recruitment was done through the live

birth statement, sequentially at the time birth. Data collection was at home, using a

questionnaire on socioeconomic and demographic profile of the family. Information on

diet was obtained through food recall 24 hours. To identify the dietary patterns was

used the factor analysis with principal component analysis.

Results: The most common dietary pattern was composed of milk, sugar, flour

fortified, and negatively by breastfeeding. The second factor was composed of the

tubers, vegetables and fruits, and in sixth month were included meat and the ninth

month, flour, however, with negative charge. The third pattern identified consisted of

cereals, meat, beans, teas, being repeated at different ages, with little variation in the

sixth month, when the artificial drinks were included and excluded meats and teas.

Conclusion: There was little variation in eating patterns of children, indicating the

predominance of use porridge at all ages studied. Information on the dietary pattern

may be useful to evaluate and redirect the policies of food and nutrition.

Indexing terms: complementary feeding; factor analyses; dietary patterns

33

Introdução

A nutrição adequada durante a infância é uma das condições mais relevantes

para assegurar o crescimento e o desenvolvimento plenos dos indivíduos. Essa

condição assume maior importância, nos primeiros anos de vida, pois esse é um dos

momentos do ciclo vital em que as privações limitam o alcance do crescimento e

desenvolvimento adequados 1. Este é também o período em que as ações de

intervenções têm o maior impacto sobre o crescimento na infância.

Dentre essas ações positivas, capazes de promover condições ótimas de

saúde e nutrição das crianças, a Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca a

amamentação exclusiva ao peito durante os primeiros seis meses de vida e, a partir

dessa idade o inicio do oferecimento, de forma gradual, dos alimentos

complementares 2.

O alimento complementar compreende qualquer alimento sólido ou líquido que

contenha nutrientes, oferecido à criança em adição ao leite. Estes são especialmente

preparados para as crianças antes de estas passarem a receber os alimentos

consumidos pela família3.

Esses alimentos devem ser apropriados para a faixa etária e nutricionalmente

adequados e livres de contaminação (biológica, química ou física). Devem ainda ser

de fácil consumo e aceitação pela criança, de custos acessíveis e preparados a partir

dos alimentos da família e oferecidos de forma associada ao leite materno que deve

ser mantido até dois anos ou mais 3,4.

Em contraste com a vasta literatura acerca do aleitamento materno, pouca

atenção tem sido dada para a alimentação complementar, a natureza dos alimentos

oferecidos e seus efeitos no longo prazo5. Cabe ressaltar que em muitos países, o

período que coincide com o oferecimento da alimentação complementar, é também o

de maior incidência de déficit de crescimento, deficiências de micronutrientes e de

doenças infecciosas 6.

A introdução oportuna de alimentos complementares no esquema alimentar da

criança é necessária por razões nutricionais, relativas ao desenvolvimento e

favorecimento de formação de hábitos alimentares saudáveis. Sabe-se que a

capacidade do leite materno em satisfazer as exigências de macro e micronutrientes é

limitada após o sexto mês de vida, daí a necessidade da integração de outros

alimentos à dieta da criança. Do ponto de vista nutricional, a alimentação

complementar deve compreender alimentos fontes de energia, proteínas e

micronutrientes, com destaque para ferro, zinco, cálcio e vitamina A. Assim, um

número razoável de alimentos deve ser oferecido à criança e, deve-se procurar variar

34

ao máximo a dieta, garantindo assim que ela receba todos os nutrientes de que

necessita3.

O Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 anos, publicado pelo Ministério

da Saúde, apresenta as principais diretrizes para o oferecimento de alimentos

complementares à criança no momento apropriado. A partir dos seis meses de idade a

criança que se alimenta com leite materno, deve receber três porções de alimentos

complementares ao dia. Aquelas que não estão sendo amamentada ao peito, devem

receber alimentos complementares cinco vezes ao dia. Esses alimentos devem incluir

os grupos das frutas, tubérculos, cereais, hortaliças, leguminosas e carnes em geral4.

Entretanto, os estudos realizados em diversas regiões do país indicam que o

oferecimento da alimentação complementar ocorre de forma inadequada, tanto no que

se refere à idade da criança, como à adequação quanti-qualitativa dos alimentos 4. De

forma frequente, observa-se o abandono precoce progressivo do aleitamento materno

e sua substituição por leite de vaca, sendo essa condição apontada como um dos

fatores responsáveis pela elevada morbimortalidade no primeiro ano de vida em

países em desenvolvimento 7.

Dados do Estudo Multicêntrico do Consumo Alimentar, realizado nas cidades

de Campinas, Goiânia, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador, mostram que

os alimentos mais freqüentes na alimentação das crianças além do leite de vaca,

foram as farinhas, açucares, biscoito, arroz, feijão, batata e macarrão8. Desta forma,

nota-se entre as crianças brasileiras a adoção de alimentação pouco variada.

A substituição, ainda precoce, do leite materno pelo leite de vaca, na forma de

mingau, com adição de espessante e açúcar tem sido registrada por vários estudos

em diferentes locais no Brasil, indicando que essa preparação tem lugar de destaque

na alimentação das crianças, tanto no primeiro como no segundo semestre de vida9-11.

Por outro lado, o oferecimento de alimentos do grupo das carnes tem sido tardia10, 12.

Essa situação foi descrita por Assis et al., (2000) em estudo com crianças menores de

59 meses, na cidade de Salvador-BA. Segundo os autores, para as crianças com

idade entre 6 e 12 meses, o consumo de carne foi muito baixo, e mesmo quando

faziam parte da dieta, as quantidades consumidas eram insuficientes para suprir as

necessidades de micronutrientes dos quais, as carnes, são fontes com maior teor e

biodisponibilidade13.

Grande parcela dos estudos que avalia o consumo alimentar foi feita com base

na análise da adequação de micro e macronutrientes e em seu consumo calórico, a

partir das necessidades estimadas para o grupo populacional, segundo a idade e o

sexo. Mas, como as refeições geralmente são compostas por uma variedade de

alimentos, a combinação desses pode ter como resultado interações de compostos

35

químicos que por sua vez podem ser antagônicos, competir ou alterar a

biodisponibilidade de outros compostos químicos ou nutrientes, produzindo, portanto,

efeitos metabólicos diferentes14.

Neste sentido, na atualidade a OMS sugere que a avaliação do consumo

alimentar deve se basear em perfis alimentares, já que o consumo de alimentos

geralmente ocorre de forma combinada, o que torna difícil determinar os efeitos

protetores ou deletérios, para a saúde, de cada um separadamente. Assim, além de

nutrientes ou alimentos, a dieta como um todo deve ser considerada. Os guias

alimentares devem refletir padrões alimentares e não somente recomendações

específicas de nutrientes, ressaltando que vários padrões alimentares podem ser

compatíveis com a boa condição de saúde15.

A OMS destaca que as Guias Alimentares elaboradas para fornecer orientação

na composição de uma dieta saudável, não serão efetivas se as diretrizes estiverem

isoladas do conhecimento acerca dos padrões alimentares comuns. E, desencoraja

mudanças radicais nas práticas dietéticas correntes da população ou de grupos

populacionais15. Corroborando com esse pensamento, a revisão sistemática, feita por

Dewey e Adu-Afarwuah (2008) sobre a efetividade das intervenções para melhoria na

alimentação complementar de crianças de 6 a 24 meses, levou os autores concluírem

que não há uma fórmula única ou um conjunto de componentes adequados para as

intervenções, mas o impacto depende, sobretudo, do contexto específico, incluindo a

disponibilidade local de alimentos6.

Nessa perspectiva, a identificação de padrões alimentares de um determinado

grupo populacional é uma forma de analisar a dieta de forma global, permitindo

identificar o consumo semelhante de alguns alimentos e/ou grupos de alimentos entre

indivíduos ou grupos de indivíduos. Neste sentido, a análise fatorial é uma nova

abordagem metodológica que vem sendo usada recentemente na esfera dos estudos

de consumo alimentar, embora já seja utilizada, há muito tempo, em outras áreas do

conhecimento. No Brasil, essa metodologia tem sido utilizada no campo da nutrição,

prioritariamente, para descrever os padrões alimentares de população adulta14, 16.

Anderson e Zlotkin, (2000) destacam que o uso dessa abordagem para análise

de dados epidemiológicos possibilita identificar tanto os padrões dietéticos

indesejáveis como aqueles que podem estar associados com a baixa ocorrência de

doenças associadas ao consumo alimentar17.

Dentro deste contexto, estudos que avaliem o perfil de consumo alimentar de

crianças podem contribuir para o desenvolvimento de ações eficazes de saúde e

nutrição, visto que o consumo alimentar adequado associa-se com o crescimento e

desenvolvimento saudável da criança, assim como atua na prevenção de deficiências

36

nutricionais. Baseando-se nesta premissa, este estudo objetivou caracterizar os

padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de vida.

Métodos

Delineamento e população do estudo

Trata-se de uma investigação longitudinal realizada na cidade de

Diamantina/MG com crianças nascidas entre setembro de 2004 a abril de 2005. O

presente estudo é parte de uma coorte de nascidos vivos, que entre outros objetivos,

busca identificar o padrão alimentar das crianças no segundo semestre de vida. O

acompanhamento total compreende o nascimento até o final do primeiro ano de vida.

Diamantina, localizada na região do Alto Vale do Jequitinhonha, é uma cidade

que conta com 46.372 habitantes e tem Índice de Desenvolvimento Humano de 0,748;

semelhante ao de cidades como Magé (RJ) ou Itabuna (BA), sendo que entre 5507

municípios brasileiros, situa-se na 1927º posição (IBGE, 2000).

Os dados apresentados nesse artigo referem-se aos coletados nas visitas

trimestrais realizadas aos 6, 9 e 12 meses de idade das crianças com o objetivo de

descrever seus padrões alimentares ao longo do segundo semestre de vida. O critério

de inclusão da criança no estudo foi o da residência na sede do município. E, de

exclusão crianças portadoras de má formação congênita e gemelar.

Coleta de dados

O recrutamento da coorte foi feito utilizando-se das informações contidas na

Declaração de Nascidos Vivos (DNV), coletadas quinzenalmente na Secretaria

Municipal de Saúde, advinda das duas maternidades existentes no município, de

forma sequencial à data do nascimento. Assim, todas as crianças nascidas e

residentes na sede do município foram recrutadas para o estudo, garantindo deste

modo a inclusão do universo dos nascimentos no período estudado.

A coleta dos dados foi realizada no domicílio de cada criança. Para tal, foi

utilizado um questionário semi-estruturado, no qual se registraram as informações

sobre as características socioeconômicas e demográficas da família. As informações

sobre a dieta da criança foram anotadas a cada visita, tendo sido utilizado o método

recordatório alimentar de 24 horas. As informações foram fornecidas pelo responsável

pela criança, geralmente, a mãe.

Técnica analítica

Neste estudo utilizou-se a técnica da análise fatorial para identificar os padrões

alimentares das crianças nos diferentes pontos do seguimento. Esta análise é um

37

método multivariado, capaz de definir uma estrutura subjacente em uma matriz de

dados, no qual todas as variáveis (no caso, grupos de alimentos) são consideradas

simultaneamente. Em termos gerais, esse método aborda o problema da estrutura das

inter-relações entre um grande número de variáveis, definindo um conjunto de

dimensões implícitas comuns, chamados fatores. As variáveis são agrupadas em

função de suas correlações, traduzidas pela alta correlação entre si para um fator e

fraca correlação com as variáveis que compõem outro fator18.

A análise fatorial pode ser feita sob duas abordagens diferentes: análise de

componentes principais e análise de componentes comuns. A primeira, adotada neste

estudo, considera a variância total nos dados, tanto a compartilhada como a exclusiva

e pressupõe a não existência de erro, tendo como objetivo identificar um número

mínimo de fatores que respondem pela máxima variância nos dados. Já a segunda

abordagem considera apenas a variância comum nos dados. Segundo Olinto (2007),

ambos os procedimentos podem ser utilizados nos mesmos tipos de dados, com

resultados similares19.

De forma distinta dos outros métodos multivariados, na análise fatorial, os

fatores são formados para maximizar seu poder de explicação de um conjunto inteiro

de variáveis, e não para prever o comportamento de uma variável dependente20.

Devido ao fato de se basear na correlação entre as variáveis, a análise fatorial

tem dois pressupostos: o primeiro é que somente relações lineares estão presentes e

o segundo é que as variáveis usadas são combinações lineares de um fator

subjacente. A adequação da amostra, quanto ao grau de correlação parcial entre as

variáveis, é avaliada pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), cujo resultado varia

entre 0 e 1. Valores acima de 0,5 indicam a propriedade do uso da análise fatorial na

base de dados; já valores menores indicam inadequação do uso do método, pois a

correlação existente entre as variáveis é fraca. A ausência de correlação gerada pela

matriz da base de dados é avaliada por meio do teste de esfericidade de Bartlett, cujo

resultado deve ser menor que 5% para a rejeição da hipótese nula, ou seja, de que

não há correlação entre os dados. Estes testes indicam, portanto, o grau de ajuste

dos dados à análise fatorial e, adicionalmente, o nível de confiança que se pode

esperar dos dados quando efetuada a referida análise20.

Outro requisito que deve ser observado para o emprego da análise fatorial é o

tamanho amostral mínimo exigido. Hair et al. (1998) sugere que o número de

observações (número de crianças em cada idade) deva ser de no mínimo 5 vezes o

número de variáveis (número de grupo de alimentos). Partindo dessa recomendação,

o número de observações para cada variável foi obtido dividindo-se o número de

crianças pelo número de grupos de alimentos selecionados para a análise fatorial.

38

Desse modo, obtiveram-se valores de 19, 17 e 16 aos seis, nove e doze meses

respectivamente, sendo, portanto superior ao valor recomendado de 520.

A análise fatorial foi conduzida basicamente em 3 passos: o primeiro foi o

cálculo das correlações entre as variáveis, segundo foi a extração dos fatores e, por

último a rotação da matriz.

Os itens alimentares, obtidos dos recordatórios alimentares de 24 horas, foram

agrupados e codificados de acordo com a condição individual de consumo: não

consome (1), consome (0). Inicialmente, foram identificados 16 grupos de alimentos, a

partir de 94 itens alimentares identificados no consumo das crianças e agrupados com

base nas características comuns do conteúdo nutricional de cada item alimentar. A

frequência mínima para a entrada do item na análise fatorial foi definida em 5%. Com

base neste critério, 31 dos 94 itens (Quadro 1) alcançaram a frequência mínima em

algum momento do estudo, formando 13 grupos de alimentos selecionados para

comporem a análise fatorial (tabela 2).

As correlações entre os 13 grupos de alimentos foram calculadas, e,

posteriormente, obtidos os fatores utilizando-se a técnica de componentes principais.

Para identificar os alimentos que têm alta correlação entre si, ou seja, que vão

constituir os fatores, utilizou-se a rotação varimax ou ortogonal20.

Embora não haja consenso na literatura sobre os critérios para extração dos

fatores, o mais utilizado é a extração de valores próprios (eingevalues) acima de 1,020.

Assim, o primeiro fator extraído é aquele que contribui para a maior variância do

conjunto de dados. O segundo fator, independente do primeiro, explicará a maior parte

da variância remanescente, sendo esse componente não correlacionado com o

primeiro fator e assim por diante. A variância explicada por cada fator representa a

capacidade que um fator tem de representar a variação total das variáveis originais e é

dado na forma de proporção.

Para a definição dos itens (grupos de alimentos) a compor cada fator,

recomenda-se que sejam considerados valores de carga fatorial igual ou maior a 0,30,

levando em consideração o tamanho da amostra20. Neste estudo, foram considerados

valores acima de 0,40 como sendo de contribuição significante para o fator. A decisão

por esse ponto de corte levou em conta que o número de observações (crianças) em

cada idade foi diferente devido às perdas. Dessa forma, com o objetivo de uniformizar

a interpretação dos resultados, optou-se por adotar como referência o menor N,

observado para o décimo segundo mês, quando 211 crianças foram observadas. De

acordo com a recomendação de Hair et al. (1998), para amostras próximas a 200, o

valor mínimo para carga fatorial de 0,4020, valor utilizado no presente estudo.

39

Quadro 1 - Agrupamento dos alimentos usados na análise de padrões conforme

conteúdo nutritivo ou característica botânica, Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.

Grupo de

alimentos

Item alimentar

Leites Leite de vaca*, fórmulas*, Petit Suisse *, iogurte*, leite fermentado

Leite Materno Leite materno*

Açucares Açúcar*, achocolatado, mel

Farinhas

fortificadas

Mucilon*, farinha láctea, Cremogema, Neston, Sustagem

Farinhas Creme de milho*, maisena, aveia, farinha trigo

Carnes e ovos Carne de boi*, frango*, gema, ovo inteiro, fígado, linguiça, peixe

Cereais Macarrão*, angu de milho*, biscoito doce*, arroz*, farinha de

milho, biscoito salgado, bolo, pão

Tubérculos Batata*, inhame*, batata baroa*, biscoito polvilho*, batata doce,

mandioca, farinha de mandioca, pão de queijo

Legumes

Abóbora*, cenoura*, beterraba*, chuchu*, abobrinha, vagem,

couve-flor, tomate, berinjela, maxixe, pepino, quiabo, jiló

Frutas Maça*, mamão*, banana*, laranja*, pera, abacate, uva, morango,

manga, goiaba, kiwi, suco de melancia, de acerola, de caju, de

goiaba, de maracujá e de abacaxi

Bebidas artificiais Suco de gelatina*, suco artificial*, Gatorade

Leguminosas Feijão*

Infusões Café*, chá*

Folhosos Couve, espinafre, brócolis, repolho, suco de couve, alface,

mostarda, ora-pro-nobis

Óleos Margarina

Guloseimas Bala, pirulito, biscoito recheado, waffer, salgados, pizza,

salgadinhos industrializados

* alimentos selecionados para análise fatorial

Para a construção do banco de dados e análises estatísticas utilizou-se,

respectivamente, os Software Epiinfo versão 6.04 e Software Stata® 9.0.

Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa estão de acordo

com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres

humanos e foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, atendendo à resolução 196 de 1996 do

40

Conselho Nacional de Saúde. O registro permanente no Comitê de Ética da UFVJM é

011/05 (029/04).

Resultados

Das 286 crianças inicialmente elegíveis para o estudo, 247, 226 e 211 delas

foram avaliadas ao sexto, nono e décimo segundo mês de vida, respectivamente. As

perdas que ocorreram ao longo do seguimento foram devidas à mudança do domicílio

(n=20); mãe ou domicílio não encontrado (n=32); óbito infantil (n=1), recusa em

participar (n=4) e desistência ao longo do seguimento (19).

Ao comparar as características sócio-demográficas de mães e crianças,

recrutadas no início da coorte, com aquelas que permaneceram durante o seguimento

dos seis, nove e doze meses, não foram observadas diferenças estatisticamente

significantes entre as características investigadas, indicando que as perdas do

seguimento foram aleatórias e, portanto, não provocaram viés de seleção entre a

população (Dados não apresentados em tabelas).

Na Tabela 1 apresentam-se as características demográficas e sociais das

mães e crianças da coorte. Identificou-se que 40,5% das crianças eram do sexo

feminino. A média de idade das mães foi de 24,7 (±6,8) anos e escolaridade média de

8,4 (±3) anos de estudo.

Tabela 1 – Características demográficas e sociais de mães e crianças da coorte. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.Variáveis N %Idade materna (em anos)

<19 ≥19

60187

24,375,5

Escolaridade materna (em anos)≤ 8 >8

124123

50,249,8

Situação conjugalSem companheiroCom companheiro

91156

36,863,2

Sexo da criançaFemininoMasculino

100147

40,559,5

A frequência de aleitamento materno no sexto, nono e décimo segundo mês foi

de 77,3%, 66,3% e 54,5%, respectivamente (Dados não apresentados em tabelas).

A adequação da amostra para a análise fatorial, avaliada por meio do

coeficiente de KMO (coeficiente = 0,655) e do teste de Esfericidade de Bartlett

(p<0,001), indicou que as correlações entre os itens alimentares atenderam aos

41

pressupostos da técnica. Quando aplicados, separadamente para as diferentes

idades, esses resultados se mantiveram (tabela 2).

Os três fatores obtidos após a rotação varimax, para os dados de uma maneira

geral e separadamente para o sexto, nono e décimo segundo mês de vida das

crianças estão sintetizados na Tabela 2. Os resultados indicaram que o primeiro fator

explicou 15,71% da variância total e, era composto pelos lácteos, açúcar, farinhas

fortificadas. O leite materno apresentou-se negativamente associado a esse fator,

observando, desse modo, contraposição entre o consumo de leite de vaca e materno.

Esse padrão se repetiu quando a análise foi realizada separadamente aos 6, 9 e 12

meses; caracterizando, dessa forma, a predominância do consumo do mingau em

todas as faixas etárias e baixa frequência do consumo do leite materno.

Já o segundo fator, mostrou praticamente a mesma composição para as idades

aos 6, 9 e 12 meses. Este fator composto pelos tubérculos, legumes e frutas, explicou

14,51% da variância total. O mesmo se repetiu quando a análise foi feita para cada

idade, diferenciando-se apenas no sexto mês, com a inclusão das carnes neste fator e

no nono mês, quando as farinhas também foram incluídas, entretanto, com carga

negativa.

O terceiro fator retido na análise e que explicou 12,94% da variância total foi

composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infusões (café e chá). O padrão

praticamente se repetiu nas diferentes idades, com pequena variação no sexto mês,

quando foi incluído o consumo das bebidas artificiais e registrou-se a exclusão das

carnes e das infusões. Observou-se, portanto, pouca variação nos padrões

alimentares dessas crianças ao longo do segundo semestre de vida.

42

Tabela 2 – Distribuição das cargas fatoriais dos padrões de consumo alimentar após rotação varimax para amostra de crianças aos 6, 9, 12 meses e geral. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.

Alimentos Geral 6 meses 9 meses 12 mesesFator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3

Açúcares 0,738 - - 0,824 - - 0,687 - - 0,522 - -Leites 0,726 - - 0,780 - - 0,67 - - 0,732 - -Leite materno -0,702 - - -0,667 - - -0,756 - - - 0,694 - -Farinhas fortificadas 0,528 - - 0,503 - - 0,517 - - 0,677 - -Farinhas - - - 0,418 - - - -0,495 - - - -Tubérculos - 0,743 - - 0,772 - - 0,603 - - 0,733 -Legumes - 0,708 - - 0,763 - - 0,549 - - 0,696 -Frutas - 0,653 - - 0,652 - - 0,654 - - 0,660 -Cereais - - 0,798 - - 0,650 - - 0,742 - - 0,736Carnes - - 0,583 - 0,520 - - - 0,491 - - 0,527Leguminosas - - 0,570 - - 0,731 - - 0,461 - - 0,572Infusões - - 0,482 - - - - - 0,451 - - 0,543Bebidas artificiais - - - - - 0,444 - - - - - -% de variância explicada pelo fator 15,71 14,51 12,94 16,98 16,50 10,62 14,91 13,35 12,02 15,24 13,73 12,73Total variância explicada (%) 43,17 44,11 40,29 41,71KMO - Kaiser-Meyer-Olkin 0,655 0,632 0,599 0,596Teste de esfericidade de Bartlett´s p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001Método de extração dos fatores: análises de componentes principais.

43

Discussão

Nesse estudo, identificaram-se três padrões alimentares com um potencial para

explicar 43% da variabilidade total da dieta. Dos três fatores obtidos, o primeiro foi

constituído por alimentos do grupo dos açúcares, lácteos e farinhas enriquecidas,

explicando 15,7% da variabilidade da dieta, o que indica que o padrão de consumo

alimentar das crianças aos seis, nove e doze meses é predominantemente lácteo.

Esperava-se que aos 9 e 12 meses, esse padrão fosse evoluindo com a inclusão de

novos itens alimentares, tendo em vista as recomendações para a evolução da dieta

ao longo do segundo semestre de vida.

O segundo padrão explicou 14,5% da variabilidade da dieta para o total das

crianças e, foi composto pelos tubérculos, legumes e frutas, no qual estão incluídas as

preparações à base dos purês de legumes e tubérculos, além das frutas na forma de

suco ou papa. Ainda que o leque de alimentos que integram este fator possa ser

considerado extenso, considerando a ampla variedade de itens que estão incluídos

neste rótulo, o consumo identificado pode ser considerado monótono, uma vez que

entre os tubérculos, foram destacados somente a batata, o inhame, a batata baroa, e o

biscoito de polvilho; entre os legumes, a abóbora, a cenoura, a beterraba e o chuchu

e, finalmente entre as frutas, a banana, a laranja, a maçã e o mamão. Assim, neste

padrão de consumo, não estão presentes todos os grupos de alimentos, como

recomendado pelo Ministério da Saúde.

O terceiro padrão identificado para o conjunto das crianças foi composto pelos

cereais (arroz, macarrão, angu de milho e biscoito doce), leguminosas (feijão), carnes

(boi e frango) e infusões (café e chá), e explicou 12,9% da variabilidade da dieta,

sendo o padrão que mais se aproxima da comida da família, na qual alimentos como o

arroz, feijão e as carnes estão presentes. Aos doze meses, esperava-se a

predominância desse padrão, tendo em vista que a essa idade, já devia ter ocorrida, a

integração da criança no padrão de consumo familiar, desde quando este fosse

saudável, entretanto, não foi o que ocorreu.

De acordo com as atuais recomendações, aos seis meses, a criança deve

continuar a receber o leite materno ainda como principal fonte alimentar, associado ao

consumo gradativo de novos alimentos, inicialmente sob a forma de purês de legumes,

frutas, carnes desfiadas e/ou moídas e cereais, passando gradativamente a receber a

comida da família21. No entanto, o padrão alimentar identificado para as crianças

desse estudo no sexto mês de vida (6,03 meses; DP±0,16), indica o consumo precoce

do leite de vaca, em detrimento do leite materno, com o primeiro assumindo a maior

importância na composição da dieta nesse período, associando-se também ao

consumo dos farináceos e açúcares. Assim, o consumo de mingau permaneceu como

44

o mais expressivo durante todo o segundo semestre de vida da criança, com

predominância até aos doze meses de vida, quando se encerrou esta investigação.

Situação semelhante foi observada por Correia et al., (2009)22 na cidade de

Florianópolis-SC; onde os autores registraram pequena participação dos alimentos

complementares neste período da vida.

Apesar das recomendações preconizadas pelos órgãos que se dedicam a

promover ações que de promoção da alimentação saudável nos dois primeiros anos

de vida da criança, estudos realizados em diferentes regiões do Brasil9,10,13,22-24 têm

registrado perfil de consumo similar ao identificado neste estudo. Tal perfil também foi

identificado pela Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada em 2006,

confirmando assim o mesmo padrão observado nos estudos regionais25.

Cabe destacar que o uso de fórmulas lácteas tiveram uso limitado (9,7% aos 6

meses, 3,5% aos nove e 1,4% a usavam no décimo segundo mês). Neste sentido, em

situações nas quais é imprescindível a oferta à criança de outro leite diferente do leite

materno, a recomendação é que sejam utilizadas fórmulas infantis apropriadas

segundo a idade. Possivelmente o elevado custo destes alimentos impeça a

ampliação do consumo e, quando este ocorre, é por curto período de tempo26.

Considerando que as necessidades dos micronutrientes, a partir do sexto mês

de vida, devem ser atendidas pelos alimentos complementares e, particularmente 90%

das necessidades de ferro e zinco27, torna-se preocupante o fornecimento de dietas

com predominância do leite de vaca, açúcar e farinhas neste período da vida. É

conhecida a baixa disponibilidade desses micronutrientes em tais alimentos, sobretudo

de ferro, podendo elevar o risco de anemia para crianças com maior ingestão de

calorias provenientes do leite de vaca28, 29.

Esse risco se tornar mais elevado pela baixa participação de leguminosas e

das carnes na dieta das crianças deste estudo, que integraram um dos fatores com

menor capacidade de explicação da dieta, mesmo aos doze meses.

O oferecimento tardio de alimentos de origem animal também compromete a

disponibilidade de zinco da dieta, mineral com papel importante no crescimento físico

e no fortalecimento do sistema imunológico30. Se por um lado, o leite materno, mesmo

como fonte de zinco de alta biodisponibilidade, após os seis meses já se torna

insuficiente31, por outro lado a biodisponibilidade desse mineral no leite de vaca, seu

substituto mais comum, se apresenta baixa devido à forte ligação do zinco com a

caseína bem como a competição com o cálcio pela sitio de absorção32. Daí resulta a

necessidade de inclusão, nas refeições salgadas de fontes biodisponíveis do mineral,

como por exemplo, as carnes.

45

Vale comentar que o ovo, em especial a gema, que é oferecida já no sexto mês

de vida, não alcançou freqüência mínima para que pudesse compor a lista dos itens

do padrão de consumo dos alimentos da análise fatorial. Isto indica que embora tal

alimento tenha custo relativamente baixo e alto valor nutritivo, a sua escolha como

alimento próprio para os dois primeiros anos de vida é inexpressiva, não compondo

nenhum dos padrões identificados ao longo do segundo semestre de vida.

A elevada freqüência de consumo de leite de vaca pelas crianças nos dois

primeiros anos de vida, não somente em Minas Gerais, mas também em áreas do

Nordeste brasileiro13, 23 parece refletir um padrão cultural das mães brasileiras e pode

estar sinalizando o pouco poder de influência do serviço de saúde e limitada

penetração das ações definidas nas políticas de atenção à saúde e nutrição na

unidade familiar. Seja por abordagem inapropriada da equipe de saúde para com as

crenças e atitudes maternas ou por resistência da família a mudança de hábito

referente às questões se saúde e nutrição.

Neste sentido é constatado que, embora definido no guia alimentar para

crianças de 6 a 24 meses4; os tubérculos, legumes, frutas e carnes devem estar

presentes na dieta da criança aos 6 meses de vida, estes alimentos são oferecidos

tardiamente. Nota-se que, embora a carne integre o segundo fator no padrão de

consumo no sexto mês de idade da criança, nas demais idades, passa a ocupar o

terceiro fator, indicando escolha materna menos expressiva deste alimento nestes

períodos da vida.

De forma semelhante à observada nesse estudo, Saldiva et al. (2007) também

observaram baixo consumo de refeições de sal entre 6-9 meses10.

Os alimentos que fizeram parte do segundo padrão alimentar foram compostos

basicamente, pelos legumes (cenoura, beterraba, chuchu e abóbora), frutas (banana,

maça, mamão e laranja) e tubérculos (batata, inhame, e baroa).

As frutas são os alimentos mais frequentemente utilizados após os 6 meses de

idade, que coincide comumente com o oferecimento do leite de vaca. Sadiva et al.,

(2007) sugerem que o uso de frutas, neste período, pode ser reflexo da antiga

recomendação do Ministério da Saúde que preconizava o inicio da alimentação

complementar incluindo suco de frutas, recomendação incorporada pelos profissionais

de saúde e, ainda pela fácil aceitação das crianças10.

Já os vegetais são oferecidas à criança principalmente na forma de papas e,

geralmente, seguem ao consumo das frutas. Esta concepção pode induzir à demora

no oferecimento da alimentação da família à criança. Este padrão predomina em

relação ao terceiro padrão (cereais, leguminosas e carnes), não somente no sexto

mês, mas também no nono e décimo segundo mês.

46

O terceiro padrão, composto basicamente por cereais e leguminosas,

apresentou o menor poder de explicação na variabilidade da dieta para o grupo como

um todo e para as idades em particular, embora esses alimentos componham o

padrão alimentar das famílias em várias regiões do país. Identificou-se ainda que, este

padrão incluiu as bebidas artificiais (sucos preparados com pó de gelatina ou com pó

para refresco) aos 6 meses; e carnes (boi e frango) e infusões (café e chá) aos nove e

doze meses de idade da criança.

Na elaboração de uma alimentação nutricionalmente equilibrada e saudável é

necessária a presença de alimentos diversificados para assegurar a presença de

todos os nutrientes21. Espera-se que a alimentação na unidade familiar preencha estes

requisitos. Entretanto, diversos estudos9,10,13,25,26 mostram que a alimentação da família

é oferecida tardiamente, com prejuízo para a disponibilidade de nutrientes essenciais,

nesse momento crítico do desenvolvimento humano.

Em relação à presença dos preparados em pó para sucos e gelatina, presentes

no terceiro padrão alimentar é importante salientar que o consumo desses alimentos é

contra-indicado para crianças no primeiro ano de vida devido à adição de aditivos,

como o corante tartrazina, que por sua vez tem sido associado a reações alérgicas

(ASBIA, 2007). Schumann et al. também relatam o consumo de gelatina por lactentes,

na cidade do Rio de Janeiro. Neste sentido, destaca-se o fato de que a Ingestão Diária

Aceitável (IDA), definida por comitê de experts da OMS, não pode ser aplicada para

crianças com idade menor de 12 meses devido à sua limitação fisiológica da função

hepática, devendo-se a isso a proibição da adição de aditivos às fórmulas infantis33.

Entretanto, como também observado no presente estudo, outros produtos contendo

aditivos, não sujeitos a essa normatização, foram frequentemente consumidos pelas

crianças.

Considerações finais

Os padrões de consumo, aqui observados indicam a incompatibilidade com o

consumo que permita a nutrição adequada nos dois primeiros anos de vida. De forma

geral, o que se observou foi a frequente substituição do leite materno pelo leite de

vaca ao longo do segundo semestre de vida. Aliado a isso, a adoção da alimentação

da família teve menor poder explicativo entre os padrões observados, mesmo aos

doze meses de idade, momento em que se espera que a criança já esteja consumindo

a alimentação da unidade familiar. Essas condições conjugadas contribuem para a

oferta inadequada de nutrientes, em um período crítico do desenvolvimento, no qual

prejuízos ocorridos podem ser de difícil reversão.

47

Neste contexto, acredita-se que disponibilidade de informação sobre o padrão

alimentar da população, é de grande relevância para se avaliar e redirecionar as

políticas de alimentação e nutrição na infância, sobretudo ao se destacar que as atuais

ações não têm sido efetivas no sentido de promover uma alimentação adequada para

crianças em período de alimentação complementar.

E finalmente, deve-se reconhecer que embora a alimentação das crianças se

dê no âmbito da família, os costumes e os hábitos alimentares são influenciados

também por um contexto mais amplo, onde se incluem a cultura alimentar, a influência

dos profissionais de saúde, da mídia, além das condições socioeconômicas. Com isso,

a promoção de hábitos saudáveis de alimentação requer mudanças nos diversos

níveis onde se inserem as decisões sobre a alimentação, sem, contudo perder de vista

sua fundamentação no conhecimento científico disponível.

48

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52

ARTIGO 3

Duração e determinantes do aleitamento materno: um estudo de coorte

53

Titulo: Duração e determinantes do aleitamento materno: um estudo de

coorte

Title: Duration and determinants of breastfeeding: a cohort study

Resumo

Objetivos: avaliar a duração e os determinantes do tempo de aleitamento

materno exclusivo e total.

Métodos: Estudo de coorte de nascidos vivos, realizado na cidade de

Diamantina durante setembro de 2004 a março de 2006. A amostra contemplou

todas as crianças nascidas vivas à termo, de partos únicos, com peso igual ou

superior a 2,5kg, sem malformações e residentes na sede do município. Os

dados foram obtidos em entrevistas domiciliares mensais até o sexto mês e

trimestrais a partir daí até os 12 meses. A análise foi realizada por meio da

estimativa de curvas de sobrevivência (gerais e específicas para as variáveis

preditoras), utilizando o método de Kaplan Meier. Diferenças nas curvas de

sobrevivência foram avaliadas por meio do teste log rank. Para avaliar o efeito

conjunto das variáveis preditoras sobre o tempo de aleitamento materno, foi

utilizada a regressão semi-parametrica de Cox.

Resultados: O tempo mediano para o aleitamento exclusivo foi estimado em 15

dias. Em torno do 30º dia de vida, somente cerca de 25% das crianças ainda

estavam em aleitamento exclusivo. Ao final do primeiro ano, mais de 50% das

crianças ainda mamavam ao peito, sendo a mediana, portanto, maior do que 12

meses. Na análise multivariada, a idade materna e tipo de parto mostraram-se

associados ao tempo de aleitamento exclusivo e, a escolaridade, ao tempo total

de aleitamento.

54

Conclusões: O tempo do aleitamento materno no período estudado foi menor

do que o preconizado, sobretudo o aleitamento exclusivo. Novos esforços devem

ser desenvolvidos para ampliação dessa prática.

Palavras-chave: aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno,

determinantes, análise de sobrevida

Abstract

Objectives: evaluate the duration and determinants of exclusive and total

breastfeeding.

Methods: A cohort study of live births in Diamantina city from September 2004

to March 2006. Sample was defined to include all children born in single

deliveries without malformations, born at term. Data were collected through

monthly household interviews until the sixth month and quarterly to 12 months.

The analysis were performed by estimating survival curves (both general and

specific predictor variables) using the Kaplan Meier method. Differences in

survival curves were evaluated using the log rank test. To assess the joint effect

of predictor variables on duration of breastfeeding, semi-parametric Cox

regression was used.

Results: The median time for exclusive breastfeeding was estimated at 15

days. Around the 30th day of life, only 25% of children were exclusive

breastfeeding. Median duration of total breastfeeding was higher than 12

months. In multivariate analysis, maternal age and type of delivery were

associated with duration of exclusive breastfeeding, and education was with the

duration of total breastfeeding.

55

Conclusions: the time of breastfeeding in the studied period showed to be

lower than recommendation, mainly exclusive breastfeeding. More efforts need

to be developed to expand this practice.

Keywords: exclusive breastfeeding, breastfeeding, determinants, survival

analysis.

Introdução

O leite materno (LM) é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) como o melhor alimento para a criança nos seis meses de vida, quando

oferecido de forma exclusiva e complementado pelo menos até dois anos de

idade. Assim, nutricionalmente, os constituintes do leite humano estão

disponíveis, em quantidade e qualidade adequadas, para atender as demandas

do crescimento e manutenção do estado de saúde até pelo menos os dois

anos de vida da criança. 1

Neste sentido, o aleitamento materno também está associado com

menor ocorrência de morbidade, por isto é considerado uma das mais

importantes práticas promotoras da saúde infantil disponíveis, com reflexos

positivos na saúde na idade adulta.2,3

Apesar do amplo respaldo científico para indicação do seu uso e do

aumento na mediana de duração do AM observada no Brasil nos últimos anos,4

a prevalência da amamentação exclusiva até os seis meses de vida ainda é

insatisfatória, como observado em estudo nacional publicado em 2008 pelo

Ministério da Saúde (MS). Segundo este estudo, embora 91,8% das crianças

menores de seis meses estivessem em regime de Aleitamento Materno (AM),

em apenas 36,8% dos casos o regime alimentar era constituído de LM

56

exclusivo.4 Indicando, que a interrupção precoce do aleitamento materno

exclusivo (AME) pode ser considerada um dos mais importantes problemas de

saúde infantil no Brasil.5,6

Embora seja tratada como uma prática natural, historicamente a

amamentação encontra-se condicionada a diferentes fatores em todo o mundo7.

No Brasil, fatores de ordem socioeconômica e demográfica, tais como baixa

idade materna, baixo nível de escolaridade, parto cirúrgico, primiparidade e

trabalho materno têm sido apontados como os principais determinantes para

práticas alimentares inadequadas durante os primeiros meses de vida;

influenciando de forma negativa a incidência e duração da amamentação ao

peito e afetando de forma expressiva a amamentação exclusiva.6,8,9

Estudos indicam ainda que fatores relacionados às práticas dos serviços

de saúde e à atitude dos profissionais da área exercem influência direta sobre a

amamentação.6,8,9

Assim, este estudo procurou identificar as práticas de aleitamento

materno e os fatores associados à duração do aleitamento materno exclusivo e

total; em crianças menores de um ano de idade, considerando a necessidade do

conhecimento dos determinantes modificáveis que afetam negativamente a

prática do aleitamento materno, com vistas a subsidiar o delineamento de

intervenções mais efetivas para a promoção da amamentação ao peito.

Métodos

Desenho e população de estudo: estudo de coorte de nascidos vivos,

realizado na cidade de Diamantina-MG, durante o período de setembro de

2004 a abril de 2005. A amostra foi definida para contemplar todas as crianças

57

nascidas vivas, sendo critério de inclusão a residência na sede urbana do

município. Os critérios de exclusão foram nascimento de gestação múltipla,

malformações e peso inferior a 2,5kg.

O recrutamento foi feito a partir da Declaração de Nascidos Vivos. As

informações foram coletadas por meio de entrevistas, realizadas mensalmente

no domicilio, com o responsável pela criança, até o sexto mês; posteriormente,

as visitas foram realizadas aos nove e doze meses de vida da criança. Na

primeira visita coletaram-se informações sobre as condições socioeconômicas

e demográficas, características obstétricas e antropométricas ao nascimento,

utilizando-se de questionário semi-estruturado. Nas demais visitas foram

coletadas informações sobre o consumo alimentar, incluindo a época de

oferecimento de alimentos diferentes do LM à criança e aplicação do

questionário de Consumo Alimentar, adotando-se o método recordatório de 24

horas. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do

curso de nutrição, os quais foram treinados na aplicação dos instrumentos do

estudo.

Definição das variáveis: Para construção das variáveis dependentes -

tempo de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e tempo de Aleitamento

Materno Total (AMT) - utilizou-se a definição proposta pela OMS,3 utilizada no

Brasil, para o monitoramento do AM:

- Aleitamento materno exclusivo: oferta apenas de LM excluindo qualquer outro

líquido ou sólido.

- Aleitamento materno predominante: consumo de LM, água, chá e/ou suco,

mas sem a presença de outro tipo de leite ou sólidos.

58

- Aleitamento materno: consumo de LM independente do consumo de qualquer

outro líquido ou sólido.

As variáveis independentes foram categorizadas adotando pontos de

corte cuja definição baseou-se na distribuição dessas variáveis na população

estudada bem como nas referências clássicas da literatura sobre condições

que conferem risco para a interrupção do aleitamento materno. Utilizou-se a

codificação 0 (zero) para expressar proteção e um (1) para a exposição. A

idade materna foi categorizada em <19 anos (1) e ≥19 anos (0). A escolaridade

materna foi categorizada com base nos anos de estudos [<8 anos (1) e 8 anos

(0)]. A aglomeração familiar no domicilio foi definida pela contagem de

habitantes por cômodo, sendo categorizada em: habitantes/cômodo ≤1 (0) e >1

(1). A renda familiar foi convertida em per capita (obtida pela divisão da renda

familiar total pelo número de pessoas da família) e categorizada pela mediana.

Entretanto, dado o expressivo número de missing identificado nesta variável,

ela não foi incluída nas análises estatísticas. A situação conjugal materna foi

categorizada em solteira (1), união estável/casada ou viúva (0). A assistência

pré-natal foi caracterizada segundo o número de consulta [número de consulta

<7 (1), e ≥7 (0)]. Quanto à paridade, classificou-se a mãe em multípara (0) e

primípara (1). O número de filhos menores de cinco anos residentes no

domicilio foi categorizado em: igual a um ou nenhum filho (0) e mais que um

filho (1). O tipo de parto foi classificado em cirúrgico (1) e parto vaginal (0).

Considerou-se o peso insuficiente ao nascer aquele inferior a 3,0kg (1) e o

peso adequado igual ou maior a 3,0kg (0);. Residir com a avó materna foi

classificada em não (0) e sim (1). Já a ocorrência de internação durante o

primeiro mês foi categorizada em não (0) e sim (1).

59

Análises estatísticas: O tempo mediano de AM foi calculado por meio

da análise de sobrevivência. As curvas de AM foram construídas utilizando o

estimador não paramétrico de Kaplan Meier, não sendo necessário, portanto,

especificar as distribuições para a variável que identifica o tempo de falha.

Por meio da análise bivariada identificou-se a associação entre o tempo

de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo

variáveis maternas e da criança utilizando-se o teste de logaritmo de escores

(log rank). Foram selecionadas para a análise multivariada as variáveis cujas

associações apresentaram valor de p≤0,20.

Considerou-se sobrevida, nesse estudo, o tempo decorrido entre o início

da observação (nascimento) até a ocorrência do evento de interesse (fim do

AME e fim do AMT). Nos casos em que houve perda antes da ocorrência do

evento ou que o mesmo não ocorreu ao final do tempo de observação, a

condição foi considerada como censura. Adotou-se a escala de medida de

tempo em dias.

O pressuposto de proporcionalidade dos riscos do modelo de Cox foi

verificado pelo emprego do teste global, adotando-se nível de significância

≤0,05 para rejeição da hipótese de que os riscos são proporcionais. Também

foram observados os gráficos log minus log das variáveis em função do tempo,

derivados das curvas de sobrevida10.

A relação entre as variáveis maternas e da criança e o tempo de AME e

do AMT foi avaliado por meio do modelo de regressão semi-paramética de

Cox. Inicialmente todas as variáveis significantes ao nível de 20%, na análise

bivariada, foram incluídas no modelo e selecionadas por meio do processo

60

"backward elimination". O nível de significância (valor de p) adotado para a

permanência da variável no modelo foi de < 0,05.

A razão de risco (HR) e o respectivo intervalo de confiança de 95%, foram

obtidos por meio do modelo de Cox. Para a construção do banco de dados e

análises estatísticas utilizou-se, respectivamente, o Software Epiinfo versão

6.04 e o Stata® 9.0.

Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa estão de

acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas

envolvendo seres humanos e foram aprovados pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri,

atendendo a resolução 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. O

registro permanente no Comitê de Ética da UFVJM é 011/05 (029/04).

Resultados

Entre os 310 nascimentos identificados no período de recrutamento, 24

não preencheram os critérios de inclusão, sendo 14 prematuras, 8 nascidas de

parto duplo e 2 com mal-formação congênita. Assim, preencheram os critérios

de inclusão 286 crianças, entre essas, 18 foram perdidas devido à recusa em

participar do estudo (n=4), mudança de cidade (n= 3), mães cujos endereços

registrados na Declaração de Nascidos Vivos não foram localizados (n=11) e

óbito da criança (n=1), tendo a coorte sido iniciada com 268 crianças. Foram

registradas censuras durante o seguimento para o AME (três pela

impossibilidade de encontrar a mãe ou por mudança da família); para o AMT

ocorreram 158 censuras (114 crianças ainda continuavam amamentadas ao

peito ao final do estudo; 11 por desistência materna; 21 pela impossibilidade de

61

encontrar a mãe no domicílio; 8 por mudança da cidade e 01 óbito da criança).

Características maternas como idade, escolaridade, situação conjugal,

paridade, bem como da criança (peso ao nascer e sexo) não se mostraram

diferentes entre aquelas que permaneceram na coorte até o final do estudo e

aquelas que foram perdidas (Dados não apresentados em tabelas).

As características demográficas, biológicas, sociais e econômicas de

mães e crianças estão apresentadas na Tabela 1. Observou-se maior

freqüência do sexo masculino (60,07%) entre os integrantes da amostra. A

adolescência foi uma característica biológica observada em 19,03% das mães,

a ausência de convivência com o companheiro foi identificada para 37% e a

primiparidade em 46% delas. A mediana de escolaridade materna foi de oito

anos. Quanto mediana da renda per capita, foi de R$100,00. Essa variável não

foi incluída no modelo multivariado, pelo expressivo número de perdas

observado (24%).

62

Tabela 1 – Características demográficas, biológicas, sociais e econômicas de crianças e mães, Diamantina (MG), 2004-2006.Variáveis n %Sexo

MasculinoFeminino

161107

60,039,9

Idade materna (em anos)≥19 <19

21751

80,919,0

Consultas de pré-natal≥4<4

25018

93,26,7

Peso ao nascer (em Kg)≥3<3

18187

67,532,4

Escolaridade materna (em anos)> 8≤ 8

131137

48,851,1

Renda per capta* (em reais) **>100,00≤100,00

96106

47,552,5

Habitantes por cômodo≤1>1

157111

58,541,4

Menores de 5 anos no domicilio≤1>1

157111

58,541,4

Situação conjugalCasadaSolteira

168100

62,637,3

Tipo de partoVaginalCesáreo

16999

63,036,9

ParidadeMultíparaPrimipara

143125

53,346,6

Internação no 1º mêsNãoSim

25216

94,05,9

*Valor do salário mínimo vigente à época: R$250,00** 66 mães não responderam, equivalendo a 24,6% da amostra.

Na Figura 1 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME (A) e

AMT (B). A mediana de tempo do AME foi de 15 dias (IC95%=14-17), indicando

63

que 50% das crianças investigadas mamaram exclusivamente ao peito por 15

dias. Para o AMT, a curva não alcançou o percentil 50, desta forma optou-se

por apresentar o percentil 25 e 40. Neste sentido, tomando como referência o

percentil 25, os resultados indicaram que 75% das crianças mamaram 210 dias

(IC95%=180-240) e tendo o percentil 40 como referência, 60% delas mamaram

300 dias (IC95%=240-369).

Kaplan-Meier survival estimate

Função de Sobrevida, Aleitamento Materno Exclusivoanalysis time

0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

A

Mediana: 15 dias (IC95%=14-17)

Pro

porç

ãode

cria

nças

amam

enta

das

64

Kaplan-Meier survival estimate

Função de Sobrevida, Aleitamento Materno Totalanalysis time

0 100 200 300 400

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

B

Figura 1 - Função de sobrevida estimada pelo método Kaplan-Meier para otempo de aleitamento materno exclusivo (A) e de aleitamento materno total (B). Diamantina (MG), 2004-2006.

Os resultados do teste de log rank, oriundos da análise bivariada estão

apresentados na Tabela 2. Assim, foram selecionadas, para compor o modelo

multivariado, as variáveis idade e escolaridade materna, situação conjugal,

peso ao nascer e tipo de parto, todas associadas ao AME. Para o AMT foram

selecionadas a situação conjugal, escolaridade materna, número de crianças

menores de cinco anos e número de habitantes por cômodo. O número de

consultas de pré-natal, embora tenha atingido o valor de p estipulado, não foi

utilizado no modelo multivariado de Cox por ter violado o pressuposto da

proporcionalidade dos riscos (teste global de proporcionalidade; p <0,05).

P25: 210 dias (IC95%=180-240)

Pro

porç

ão d

e cr

ianç

as a

mam

enta

das

65

Tabela 2 – Valores de p*, na análise bivariada do teste log rank para o tempo de

aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo variáveis

materna e da criança. Diamantina (MG), 2004-2006.

Variáveis Log rankAleitamento materno

exclusivoAleitamento

materno totalTipo de parto

VaginalCirúrgico

0,004 0,807

Idade materna (em anos)<19 ≥19

0,013 0,356

Escolaridade materna (em anos)≤8 >8

0,066 0,040

Situação maritalSolteiraCasada

0, 209 0,121

ParidadePrimiparaMultípara

0,427 0,386

InternaçãoSimNão

0,450 0,580

SexoMasculinoFeminino

0,968 0,976

Número de crianças menores de 5 anos

≤1>1

0,654 0,102

Habitantes por cômodo≤1>1

0,653 0,090

Número de consultas de pré-natal<7

≥7

0,569 0,181

Peso ao nascer (em kg)<3,0≥3,0

0,008 0,644

*Nível de significância: <0,05

66

Na Figura 2 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME segundo

a idade materna (A), tipo de parto (B) e peso ao nascer (C). Para o AMT as

curvas foram estimadas segundo a escolaridade materna (C).

As crianças filhas de mães com idade inferior a 19 anos, apresentaram

mediana de AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mães com idade igual

ou superior a 19 anos, apresentaram mediana de 15 dias (p=0,013). As

crianças, filhas de mães que tiveram parto vaginal, apresentaram mediana de

AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mães que tiveram parto cirúrgico

apresentaram mediana de 18 dias (p=0,004). Crianças que nasceram com

peso inferior a 3kg apresentaram mediana de AME de 14 dias, ao passo que

aquelas nascidas com peso igual ou superior a 3kg que apresentaram mediana

de 16 dias (p=0,008). Para o AMT (D), o aleitamento materno, quando

considerado o percentil 25, crianças filhas de mães com escolaridade ≤8 anos

apresentaram tempo de AM de 210, já, aquelas filhas de mães com

escolaridade acima de 8 anos, apresentaram tempo de 201 dias (p=0,04).

67

B

Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo, em dias

0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Parto vaginal

Parto cirúrgico

Parto cirúrgico: 18 dias (IC95%=15-26)Parto vaginal: 14 dias (IC95%=14-15)P<0,004

Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo em dias

0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Mães adultas

Mães adolescentes

A

Mães adolescentes: 14 dias (IC95%=7-16)Mães adultas: 15 dias (IC95%=14-19)P<0,013

Pro

porç

ão d

e cr

ianç

as a

mam

enta

das

Pro

porç

ão d

e cr

ianç

as a

mam

enta

das

68

Figura 2 – Curvas de sobrevivência S(t) estimadas pelo método de Kaplan-Meier para o tempo aleitamento materno exclusivo, segundo idade materna (A),tipo de parto (B) e Peso ao nascer (C) e para o tempo de aleitamento materno total, segundo escolaridade materna (D). Diamantina (MG), 2004-2006.

DTempo até o fim do aleitamento materno, em dias

0 100 200 300 400

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Escolaridade ≥ 8 anos

Escolaridade < 8anos

Escolaridade≤ 8 anos: 210 (IC95%=170-270)Escolaridade>8 anos: 201 dias (IC95%=140-240)P<0,040

Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo, em dias

0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Peso ao nascer ≥3kg

Peso ao nascer <3kg

PN ≥3kg: 16 dias (IC95%=15-19)PN<3kg: 14 dias (IC95%=14-15)P<0,008

Pro

porç

ão d

e so

brev

ida

sobr

evid

ang

Pro

porç

ãode

cria

nças

am

amen

tada

s

C

69

A Tabela 3 exibe o resultado da modelagem de Cox para as duas

categorias de AM estudadas. Para o AME, o modelo final foi constituído pelas

variáveis: tipo de parto e idade materna. Crianças filhas de mulheres que

tiveram parto cirúrgico apresentaram risco 29% menor da finalização do AME

antes dos seis meses (HR=0,71, IC95%=0,55-0,91) quando comparadas com

aquelas, cujas mães tiveram parto vaginal. As crianças cujas mães eram

adolescentes apresentaram risco 42% maior (HR=1,42, IC95%=1,04-1,93) para

a interrupção do AME quando comparadas com crianças filhas de mães

adultas.

Para o AMT, somente a variável escolaridade materna se manteve

associada (HR=0,67, IC95%=0,46-0,98) ao AM, indicando que mães com menor

escolaridade apresentaram risco 33% menor de desmame total ao final do

primeiro ano de vida.

Tabela 3 – Razão de risco (HR) bruta e ajustada e os respectivos intervalos de confiança, segundo variáveis relacionadas para o tempo de aleitamento materno exclusivo e total pela análise multivariada. Diamantina (MG), 2004-2006.

Variáveis Tempo de aleitamento

materno exclusivoTempo de aleitamento

materno totalHRB HRA IC95% HRB HRA IC95%

Tipo de partoVaginal Cirúrgico

10,70

10,71 0,55-0,91 NS NS NS

Idade Materna (anos)≥ 19 < 19

11,45

11,42 1,04-1,93 NS NS NS

Escolaridade (anos)≥ 8 < 8

11,24 NS NS 0,67 0,67 0,46-0,98

NS: não significante

70

Discussão

No Brasil, durante as últimas décadas, têm sido observados importantes

avanços nas políticas públicas voltadas para a promoção, apoio e proteção ao

AM, refletindo na melhoria dos indicadores relacionados. Entretanto, ainda

permanece como grande desafio aos órgãos definidores e executores das

políticas públicas neste campo, a ampliação da duração do AM, em especial na

forma exclusiva, até o 6º mês de vida, cuja duração é uma das mais baixas,

entre os países do mundo em desenvolvimento.11 Este fato pode ser

reproduzido no presente estudo, onde a mediana do AME foi de apenas 15

dias (IC95%=14-17).

Outros estudos de coorte também registraram baixa prevalência de AM,

desenhando um cenário onde a prática do AME é rara em várias regiões do

país, não alcançado o tempo mínimo preconizado pelo MS1. Compõem este

cenário mediana de 40 dias, registrada em Itaúna, interior de Minas Gerais,

com prevalências de AME de 62,6% para o 1º e de 19,5% para o 4º mês de

vida da criança,12 situação mais vantajosa do que a observada no presente

estudo, onde a prevalência de AME no primeiro e quarto mês foram,

respectivamente, de 24 e 6%. Baixa mediana de AME (23 dias) foi identificada

também para crianças em São Paulo.13 Ainda como parte deste cenário

registra-se mediana de 0 dia na zona da mata pernambucana,14 valor nunca

visto nos registros disponíveis da história da prática do AME no Brasil.

Estudos transversais também têm detectado baixa frequência de AME, a

exemplo de 45,3 dias, na região do Alto Jequitinhonha, onde a cidade de

Diamantina está localizada,15 ou de 30,6 dias para a cidade de Salvador16 e,

mediana menor de 30 dias registrada no município do Rio de Janeiro.17

71

A mediana de AME identificada no presente estudo é menor do que a

estimada para o Brasil (66 dias) pela Pesquisa de Demografia e Saúde de

2006; 4 em ambas as situações constata-se medianas muito abaixas quando é

comparada com o recomendado (180 dias) pelos órgãos que planejam e

promovem ações de incentivo ao AM.

Em relação ao AMT os resultados indicaram que 75% das crianças

mamaram 210 dias (IC95%=180-240) e 60% delas o fizeram por 300 dias

(IC95%=240-369) podendo-se inferir que para 60% delas a mediana de AMT

possivelmente esteve próximo dos 12 meses; entretanto, ainda este é ainda

perfil insatisfatório, pois 46% das crianças nessa idade já não usufruem dos

benefícios do LM. Esta prevalência de aleitamento materno total é mais

vantajosa do que a registrada em Itaúna-MG (33%) para esta mesma faixa

etária.12

As baixas prevalências de AM observadas em todo o país são atribuídas

a diversos fatores, incluindo aqueles relacionados às condições

socioeconômicas, demográficas, culturais tanto das mães como do meio em

que vivem.11 Dentre as variáveis avaliadas por este estudo, após ajuste no

modelo multivariado, a idade materna e o tipo de parto se associaram à

duração do AME. Embora tais variáveis sejam frequentemente descritas na

literatura, sendo a idade de maneira precoce e o parto operatório como sendo

negativamente associados ao aleitamento materno, neste estudo o tipo de

parto apresentou associação inversa ao comumente observado por outros

autores.8,18

É reconhecido que o parto cirúrgico pode dificultar o início do

aleitamento, pois além de reduzir a liberação de ocitocina, hormônio

72

diretamente envolvido com a descida do leite, pode também constranger o

processo de aleitamento, principalmente nas primeiras horas da lactação,

devido à sedação materna e ao fato de, em geral, a criança não permanecer

em alojamento conjunto imediatamente após o parto19. Assim, a relação

protetora entre o parto cirúrgico e a duração do AME, observada neste estudo

é paradoxal, tanto em relação aos achados epidemiológicos quanto à

plausibilidade biológica.

Enfim, reconhece-se também que esta relação poderia refletir outros

aspectos, que não o tipo de parto em si. Por exemplo, no Brasil os partos

cirúrgicos eletivos geralmente ocorrem em mulheres de melhor nível

socioeconômico, que por sua vez tem apresentado maior tempo de AME do

que as mulheres de menor nível socioeconômico4

Merece ser destacado que embora mães que realizaram cesarianas

tenham amamentado exclusivamente por maior tempo, tal fato pode estar

encobrindo outras situações não reveladas e que, sobretudo, não deve servir

de incentivo ou apoio para a realização de partos cirúrgicos, principalmente

considerando as vantagens do parto natural para o binômio mãe-filho.20

Outra variável que se mostrou como fator de risco para a interrupção

precoce do AME foi a idade materna menor de 19 anos. Mães adolescentes

apresentaram risco 42% maior de interrupção do AME antes dos seis meses

quando comparadas às mães adultas. Chance 2,2 vezes maior para o

desmame foi também identificada para mães adolescentes da cidade de

Salvador, quando comparado às mães adultas,16 ou em São Paulo, com

registro de maior risco de interrupção do AME entre mães adolescentes.9

Entretanto, há estudos em que não foi observada relação entre duração da

73

amamentação e idade materna,5,21 e há ainda aqueles que relataram risco mais

elevado entre mães mais velhas.22

Neste contexto, os estudos sobre duração da amamentação e idade

materna ainda apresentam resultados controversos. Situação mais complexa

tem sido comentada sobre a interrupção do AM na adolescência, mostrando a

interação desta variável com outras condições maternas, a exemplo da

situação conjugal. Tal situação é descrita no estudo de Niquini et al. (2009),23

onde a interrupção do AME entre adolescentes foi mais frequente, porém

apenas para aquelas que possuíam companheiro. Já entre as adolescentes

sem companheiro, observou-se risco menor do que entre as adultas também

sem companheiro. Esse cenário confere, portanto, uma complexidade maior à

variável idade materna.

Dessa forma, os resultados dos estudos produzidos até o momento não

foram o suficientemente consistentes para constituir evidência consistente

sobre a associação entre a idade materna e o processo de amamentação. É

possível supor em uma relação intrincada com a participação de variáveis

intervenientes, tais como situação conjugal, atividade fora do lar, escolaridade,

renda familiar, além da maturidade psicológica, dentre outras, o que torna mais

difícil a compreensão desta relação e a construção de referencial baseado em

resultados consensuais.

Em relação ao AMT, a escolaridade materna foi a única variável que se

manteve associada à sua duração. Mulheres com tempo de estudo menor do

que 8 anos apresentaram risco 33% menor para o desmame total antes do final

do primeiro ano (RR=0,67; IC 95%=0,46-0,98).

74

A escolaridade materna tem sido frequentemente associada à prática do

AM.17,24,25 Supõe-se que aquelas mães com melhor nível sociocultural tendem

a valorizar mais os benefícios da prática do AM.20 A tendência atualmente

observada é a de que mães com maior escolaridade amamentam por mais

tempo, possivelmente pela influência do maior acesso à informações sobre os

benefícios da amamentação e pelo maior preparo em lidar com as ocasionais

dificuldades relacionadas ao aleitamento.24 Entretanto, discute-se que tal

relação é aplicável nos primeiros seis meses, influenciando o AME. E, o maior

nível de escolaridade materna atua de maneira inversa na duração do AM , a

partir do primeiro ano e, sobretudo após os seis meses de idade da criança.

Esta relação pode ser entendida, à luz da teoria de que as mães de

baixa escolaridade, variável proxy da condição econômica da família, teriam

dificuldade em substituir totalmente a oferta do LM por outros alimentos,

possivelmente pelas dificuldades econômicas em adquirir os alimentos

complementares em quantidade que julgam suficiente para interromperem a

amamentação. Deste modo elas tenderiam a ofertar o LM por mais tempo.20

Como indicado pelos resultados deste estudo e pela maioria gerados a

partir de outros produzidos no Brasil, a mediana do AM, sobretudo do regime

exclusivo, está situada muito abaixa da preconizada pelo Ministério da Saúde e

pela OMS.26 Assim, tem-se um cenário desfavorável das práticas de AM,

exigindo, dessa forma, reavaliação das políticas promotoras do AM, das

práticas profissionais, bem como ampliar o volume das investigações que

versam sobre fatores intervenientes que constrangem a adoção do AM.

Destaca-se também a necessidade de explorar os fatores que não foram alvo

de investigação ou mesmo aqueles que não estão totalmente esclarecidos.

75

Considerações finais

O estágio do conhecimento atual sobre a determinação da prática do AM

desnudam uma rede complexa de fatores associados a essa condição de

alimentação na infância. No entanto, reconhece-se a existência de lacunas na

compreensão deste evento, exigindo novas abordagens investigativas.

Também se pode afirmar que diante do perfil aqui observado, a promoção e

apoio ao AME configuram-se como um grande desafio para as políticas

públicas, sendo necessárias formas inovadoras de enfrentamento para

melhoria dos indicadores e, consequentemente, da saúde das crianças.

Neste cenário, destaca-se a importância de contemplar os aspectos

emocionais da mulher relacionados à amamentação, não limitando a

abordagem da capacidade de amamentar apenas ao aspecto biológico.

Considerar cada mulher com suas singularidades, atendendo suas dúvidas e

dificuldades, pode auxiliá-la a assumir com mais segurança o papel de

provedora do alimento de seu filho, o que possivelmente, estenderia o tempo

de duração do aleitamento.

76

Referências

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77

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78

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Prevalência de aleitamento materno e introdução precoce de suplementos

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Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato

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79

25. Ramos CV, Almeida JAGd, Alberto NSMdC, Teles JBM, Saldiva SRDM.

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Cadernos de Saúde Pública 2008; 24: 1753-62.

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Guia alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. Série A.

Normas e Manuais Técnicos; n. 107. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002.

80

3- Considerações finais

A definição e incorporação de ações de proteção e promoção do aleitamento

materno e da adequada alimentação complementar depende de esforços coletivos

intersetoriais. Ao considerar o atual perfil epidemiológico relativo às esse evento,

compreende-se que a alimentação durante o primeiro ano de vida se constitui em

desafio não só para o sistema de saúde, mas para a sociedade como um todo.

Neste estudo observou-se que o aleitamento materno atua como fator de

proteção para a evolução mais favorável do crescimento durante os primeiros meses de

vida da criança. Se por um lado foi possível observar relação positiva entre a prática do

aleitamento materno e o crescimento das crianças, por outro, o padrão do aleitamento

materno e da alimentação complementar indicou inadequação para assegurar o

crescimento adequado no primeiro ano de vida. Pode-se observar também que a prática

do aleitamento materno é escassa, e a introdução oportuna e quali-quantitativamente

adequada de alimentos complementares se mostraram insatisfatória.

Diante dos achados desse estudo, compreende-se a necessidade de reavaliação das

políticas desenvolvidas pelos órgãos responsáveis bem como a continuidade do esforço

da comunidade científica para a maior compreensão deste cenário e pela busca por

alternativas que possam contribuir para a melhoria das condições de saúde, nutrição e

alimentação na infância.

81

APÊNDICE A - PROJETO DE TESE

82

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA

ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:

UM ESTUDO PROSPECTIVO

Angelina do Carmo Lessa

Salvador – Bahia

2006

83

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA

ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:

UM ESTUDO PROSPECTIVO

Aluna: Angelina do Carmo Lessa

Salvador – Bahia

2006

Projeto de Qualificação apresentado ao

Programa de Pós-graduação em Saúde Pública

como parte dos requisitos para obtenção de

título de Doutor em Saúde Coletiva

84

1- Introdução

O período da vida que se estende do nascimento até o final do primeiro ano

representa a fase do ciclo vital onde o crescimento atinge sua maior velocidade

determinando, desse modo, uma maior demanda relativa de nutrientes. Também é nesse

período em que a criança é mais vulnerável aos eventos mórbidos, reconhecidamente

constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infância (Martorell,

2001).

A criança durante o primeiro ano de vida triplica o peso e tem seu comprimento

aumentado em 50%, com aumentos mais notáveis durante os primeiros meses (Baxter-

Jones et al., 1999). No entanto, nessa fase da vida têm sido registrados diferentes

padrões de crescimento em crianças de várias partes do mundo que por sua vez tem sido

associado aos diferentes regimes alimentares, à carga de morbidade e distintas

condições sócio-econômicas (Victora et al., 1998; WHO, 2002a; 2005; Dewey et al.,

1992; Dewey, 2001) e a fatores genéticos (Mullis, 2005). Destaca-se que mesmo em

países desenvolvidos, tem sido observado perfil de crescimento diferenciado de acordo

com diferentes regimes alimentares (Dewey, 2001).

De acordo com a atual recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), o

aleitamento materno exclusivo deve ser mantido durante os seis primeiros meses de

vida, pois esse padrão alimentar é capaz de promover o crescimento adequado para a

maioria das crianças. A partir desse período até os dois anos ou mais, a OMS

recomenda o oferecimento da alimentação complementar nutricionalmente adequada,

segura e com a manutenção do aleitamento materno como diretriz alimentar capaz de

manter o crescimento adequado (WHO, 2002b). Entretanto, o próprio Comitê da OMS

85

reconhece que a amamentação exclusiva por seis meses é ainda pouco freqüente em

todo mundo.

No Brasil a prevalência do aleitamento materno ainda não atinge essas

recomendações (Silveira e Lamounier, 2004; Passos et al., 2000; Moura, 1997; Oliveira

e Camacho, 2002), embora tenha sido registrados progressos nas últimas décadas (Rea,

2003).

O padrão de consumo na infância parece ser ditado por hábitos tradicionais

adotados na unidade familiar com pouca influência das informações e orientações

baseadas em evidências científicas (Hendriks e Badruddin, 1992). Essa prática pode

comprometer o estado nutricional da criança e consequentemente o seu crescimento.

Por outro lado, reconhece-se que as recomendações sobre a alimentação no

primeiro ano de vida devem ser adaptadas à disponibilidade dos alimentos na unidade

familiar, em consonância com as práticas alimentares prevalentes e padrões culturais da

região, levando-se em conta, sobretudo condições econômicas da família (Brown,

2000).

Em populações submetidas a precárias condições de vida, é comum a instalação

do déficit do crescimento linear no primeiro ano de vida, sendo freqüentemente

acompanhado por deficiências de macro e micronutrientes e altas taxas de infecção. As

conseqüências associadas a esse desfecho são o aumento do risco de morbimortalidade e

a redução da capacidade intelectual, com repercussões na vida adulta traduzidas pela

diminuição da capacidade de trabalho, e do comprometimento da capacidade

reprodutiva (Grantham-McGregor, 1995; Pelletier et al., 1995; Martorell et al., 1996).

Pode-se afirmar que embora as informações sobre a adequação dos regimes

alimentares à fisiologia digestiva na infância estejam disponíveis, as evidências indicam

que as diretrizes alimentares geradas a partir desse conhecimento nem sempre são

86

seguidas, seja falta de adesão dos profissionais de saúde ou por resistência familiar

(Assis et al, 2000; Simon et al., 2003), ademais das influencias negativas de fatores

sociais econômicos e culturais (Souza et al., 1997, Bentley etal., 2003).

Neste contexto, também é importante destacar que o conhecimento da relação

entre os diferentes regimes alimentares e o padrão de crescimento de crianças apresenta

expressiva lacuna, particularmente para as crianças brasileiras. Essa condição pode ser

entendida pela dificuldade em implementar estudos com desenhos apropriados para

apreender a dinâmica do crescimento sob a ótica da adoção dos diferentes regimes

alimentares em um dado período de tempo. O entendimento dessa relação só é possível

a partir de uma coorte de nascimento, desenho de estudo de logística reconhecidamente

complexa e de elevado custo financeiro.

Hipótese do estudo:

A luz do anteriormente exposto pode-se construir como hipótese deste estudo

que o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida promove o

adequado crescimento linear e ponderal das crianças investigadas. Qualquer outro

regime alimentar adotado nessa etapa da vida constrange o ganho ponderal e o

comprimento das crianças no primeiro ano de vida.

Pode-se supor ainda que o oferecimento precoce da alimentação complementar

pode influenciar negativamente o crescimento linear e ponderal da criança durante o

primeiro ano de vida.

87

Figura 1 – Modelo hipotético de determinação do défict de crescimento

Velocidade de crescimento (peso e

comprimento)

Contexto sócio - econômicoCondições sanitárias do domicílio e do

peridomicílio

Características maternas: reprodutivas, biológicas e

demográficas.

Regimes alimentares –aleitamento materno

exclusivo e predominante Alimentação complementar

Época de oferecimento, frequência e composição centesimal dos alimentos

complementares.

88

2. Objetivos

Geral

Investigar a relação entre o padrão alimentar e o crescimento ponderal e linear de

crianças no primeiro ano de vida.

Específicos:

Identificar a associação entre fatores sócio-econômicos, demográficos, biológicos, e

padrão de morbidade, com e crescimento ponderal e linear das crianças investigadas no

primeiro ano de vida.

Analisar o tempo de aleitamento materno e seus fatores condicionantes

Analisar as características da alimentação complementar oferecida às crianças no

primeiro ano de vida

3. Material e Métodos

3.1 Desenho e população de estudo:

Trata-se de um estudo de coorte prospectiva de crianças nascidas vivas no

período de setembro de 2004 a março de 2005 residentes na sede do município de

Diamantina-MG. A duração do acompanhamento será de doze meses para cada criança,

sendo que em abril de 2006 será finalizado o acompanhamento da última criança a

entrar na coorte. Estima-se que ocorra cerca de 550 nascimentos por ano na sede do

município (Arrieiro e Oliveira, 2003), portanto, espera-se o recrutamento seja concluído

no período de seis meses.

3.2 Amostra

O número amostral foi definido com base no conhecimento de que as crianças

expostas (não amamentadas) têm duas vezes mais riscos de apresentarem déficit no

89

indicador antropométrico comprimento / idade do que aquelas não expostas

(alimentadas ao peito). Considerando-se todos os graus de desnutrição, avaliada pelo

indicador comprimento / idade, identificou-se prevalência de 36%; assim, no grupo não

exposto esperar-se-á encontrar 18%. Adotou-se o nível de confiança para o cálculo da

amostra de 95% e o poder de 80%. Dessa forma, a amostra final será de 231 crianças

(154 crianças expostas e 77 não expostas), com o acréscimo de 10% no total da amostra

para cobrir eventuais perdas, totalizando assim 254 crianças a serem investigadas

(Secretaria...1994).

A população será recrutada a partir da Declaração de Nascido Vivo (DNV),

enviada semanalmente pelas duas maternidades da cidade, à Secretaria de Saúde do

Município. A localização das mães será feita a partir do endereço constante nas DNV.

3.3 Critérios de exclusão

Será excluída criança que nascer de gestação múltipla, prematuro, apresentar

hipóxia perinatal ou malformações congênitas. Também serão excluídas mães residentes

em distritos do município ou em outros municípios e residentes na zona rural.

3.4 Definições de variáveis

As medidas de peso e comprimento serão convertidas em seus respectivos

índices antropométricos, correspondentes a cada período do seguimento. Serão também

construídas curva de velocidade de crescimento tanto para o peso como para o

comprimento e padronizadas em intervalo de um mês (diferença entre uma coleta e

outra, dividindo-se o resultado encontrado pelo número de dias entre estas medidas e o

valor obtido será multiplicado por 30 dias). Será determinada a velocidade de

crescimento para cada mês durante os seis primeiros meses e a cada trimestre dos seis

90

aos doze meses. Os índices antropométricos e a velocidade de ganho de peso e

comprimento serão usados na forma contínua e constituirão as variáveis dependentes.

A variável independente principal será representada pelo regime alimentar. Os

grupos de regimes alimentares serão construídos com base nas informações do consumo

alimentar e do inquérito recordatório de 24 horas e definidos conforme propõem Assis

et. al. (2004). Assim as crianças serão alocadas em sete grupos, de acordo com o padrão

alimentar adotado:

1) aleitamento materno exclusivo: crianças que se alimentavam exclusivamente de leite

materno, sendo permitido apenas o uso de medicamento, suplementos minerais ou

vitamínicos;

2) aleitamento materno predominante: crianças que se alimentavam de leite materno,

acrescido de chá e/ou água e suco;

3) aleitamento materno complementado: crianças que se alimentavam de leite materno e

outros alimentos, com exceção de quaisquer outros leites;

4) aleitamento misto: crianças que se alimentavam de leite materno e de vaca e não

consumiam nenhum outro tipo de alimento;

5) aleitamento misto complementado: crianças que consumiam leite materno e leite de

vaca e outros alimentos;

6) aleitamento artificial: crianças que se alimentavam exclusivamente de leite de vaca e

não faziam uso de qualquer outro alimento;

7) aleitamento artificial complementado: crianças que unicamente se alimentavam de

leite de vaca, sendo que ao esquema alimentar poderiam ser acrescidos quaisquer outros

alimentos.

As co-variáveis serão definidas como se seguem: informações demográficas, sócio-

econômicas e do ambiente sanitário domiciliar. Essas informações serão estratificadas,

91

adotando os pontos de corte que possam expressar o risco para o adequado estado de

saúde e nutrição da criança, segundo relatos da literatura. Será também levado em conta

a estrutura da base de dados do estudo. Assim, a idade materna e paterna será

categorizada em menor que 19 anos (indicativa de risco) e maior ou igual a 19 anos; a

informação sobre o sexo (0 masculino e 1 feminino) e sobre a data de nascimento da

criança serão anotadas da declaração de nascidos vivos (idade será categorizada em < 6

e de 6 a 12 meses). A escolaridade materna e paterna será categorizada com base nos

anos de estudos e será dicotomizada em < 4 anos (categoria de risco) e 4 anos de

estudo. A renda familiar será convertida em renda familiar “per capta” (obtida pela

divisão da renda familiar pelo número de pessoas da família) e será estratificada em

tercil; os dois últimos tercis representam risco crescente e o primeiro indicará proteção.

O trabalho materno e paterno será categorizado em formal, não formal ou sem

ocupação; a primeira categoria indica proteção e as demais categorias indicam riscos

crescentes. Situação conjugal materna será categorizada em solteira, união estável /

casada ou viúva; a primeira categoria é indicativa de risco. Beneficiário de programas

assistenciais (bolsa-família, bolsa-escola, bolsa-alimentação, vale-gás, leite pela vida);

essa variável será categorizada em sim e não; a categoria sim indica proteção para o

estado antropométrico da criança.

As variáveis que expressam o saneamento básico do domicilio serão categorizadas

como segue: água tratada no domicilio (sim e não); coleta lixo (sim e não); destino do

esgotamento sanitário (rede pública; categoria de proteção e fossa ou o esgotamento

sanitário disposto à céu aberto, expressa a condição de risco), disponibilidade de energia

elétrica (sim e não). Nesse bloco de variáveis as categorias “sim” serão interpretadas

como a condição de proteção e “não” como risco eminente.

92

As variáveis relacionadas à história obstétrica materna e dados antropométricos do

recém-nascido, serão assim, tratadas: tipo de parto vaginal (indica proteção e será

categorizado como 0) e cirúrgico (indica risco e será categorizado como 1); peso ao

nascer < 3000 g (1) a 3000 g (0), comprimento ao nascer em centímetro (na ausência

de ponto de corte padronizado para caracterizar risco e proteção essa variável será usada

na forma contínua); realização do pré-natal sim (0) e não (1); número de consultas

realizadas no pré-natal será categorizada em < 6 (indica o risco e será identificada com

o código 1) e 6 (0); tempo de inicio do pré-natal: primeiro (0), os demais indicam

riscos crescentes e serão assim categorizados: segundo (1) e terceiro (2); uso de

suplementos durante a gestação (sim e não).

As variáveis relacionadas á história de morbidade e de internamento da criança serão

assim categorizadas: febre (sim e não), diarréia (sim e não) vômito (sim e não), chiado

no peito (sim e não), tosse (sim e não), coriza (sim e não), eliminação de vermes (sim e

não), perda de apetite (sim e não); hospitalização (sim e não), adotando a convenção de

que a condição sim imprime risco para o estado antropométrico e saúde da criança. Uso

de suplementos vitamínico mineral no período investigado (sim e não); e freqüência à

creche será dicotomizada em sim (1) e não (2).

3.5 Coleta dos dados:

Dados antropométricos: A criança será medida e pesada despida. Será utilizada uma

balança digital marca Sohenle 8310 com precisão de 10 gramas e capacidade máxima

para 20 quilos. O comprimento da criança será obtido utilizando-se um antropômetro de

madeira com fita métrica de fibra de vidro inelástica e escala milimétrica. A criança

deverá estar deitada em decúbito dorsal sobre uma superfície plana, com a cabeça fixada

pelo membro da equipe, os joelhos estendidos e os pés formando um angulo de 90ºC

apoiados pela base de madeira do antropômetro. As balanças serão aferidas diariamente

93

com pesos previamente conhecidos. As medidas de peso e comprimento ao nascimento

serão obtidas a partir do cartão da maternidade onde a criança nasceu ou anotação do

cartão da criança.

Informações demográficas, sócio-econômicas e do ambiente sanitário domiciliar:

As Informações demográficas, sócio-econômicas e do ambiente sanitário domiciliar

serão coletadas por meio de entrevistas e anotadas em questionários padronizados. Essas

informações dizem respeito à idade materna e a situação conjugal materna, escolaridade

materna e paterna, renda familiar, condição de trabalho materno e paterno, participação

em programas sociais e condições de saneamento básico do domicílio, a exemplo de

como é armazenado o lixo no domicilio e periodicidade da coleta; origem, tratamento e

uso da água no domicilio e tipo e destino do esgotamento sanitário e disponibilidade de

energia elétrica no domicílio.

História obstétrica materna e dados antropométricos do recém-nascido: Essas

informações serão coletadas da DNV e fornecidas pela mãe da criança. Serão anotadas

em questionário estruturado aplicado durante a primeira visita domiciliar. Envolvem

informações relativas ao numero de consulta realizada no pré-natal e trimestre de início

do pré-natal, doenças maternas durante a gestação, história obstétrica, idade gestacional,

uso de suplemento vitamínico mineral na gestação, tipo de gestação, tipo de parto e

peso e comprimento ao nascer.

Consumo alimentar: Nesse campo será investigado o tempo em que ocorreu o

oferecimento de cada alimento e o tipo do alimento oferecido. A composição de cada

preparação será também investigada. Essas informações serão anotadas em questionário

próprio. O tipo de alimento comumente oferecido á criança e as preparações adotadas

foram anteriormente identificados a partir de estudo piloto. Será adotado ainda o

método recordatório de 24 horas, quando poderão ser coletadas as informações

94

referentes aos alimentos consumidos, a freqüência, e a quantidade nas 24 prévias à

entrevista. Será também identificado o responsável pela preparação e pelo oferecimento

do alimento à criança.

História de morbidade e de internamento da criança: Em relação à morbidade no

mês investigado, serão destacadas: a ocorrência de febre, diarréia (definida com sendo

três ou mais dejeções líquidas em 24 horas), vômito, chiado no peito, tosse, coriza,

eliminação de vermes, perda de apetite. Informações sobre hospitalização e mudança na

alimentação durante a internação serão também investigadas e anotadas em campos

específicos do questionário.

História de uso de suplementos medicamentoso: As informações sobre o uso de

suplementos à base de vitaminas e minerais e serão coletadas a cada visita domiciliar e

anotada em campo específico do questionário.

Freqüência à creche: Informações sobre freqüência à creche serão coletadas a partir do

sexto mês de vida e anotada em campo específico do questionário.

3.6 Treinamento, padronização e supervisão

Toda a coleta de dados será realizada pela própria coordenadora da pesquisa e por

alunos do Curso de Nutrição treinados na aplicação do questionário e na obtenção das

medidas antropométricas. O treinamento será realizado em postos de saúde do

município ocasião em que será realizada a padronização das medições de acordo com

recomendações de Jelliffe (1968).

3.7 O controle da qualidade dos dados

Reuniões quinzenais serão feitas com a equipe para avaliar eventuais dificuldades no

desenvolvimento do trabalho. O controle da coleta dos dados será feito semanalmente

com a verificação dos questionários e a revisita a 5% crianças a cada mês durante o

95

estudo o que significa cerca de 12,5 crianças no momento em que a coorte estiver

completa.

As visitas serão feitas sempre em dupla e as duas primeiras serão supervisionadas pela

coordenadora da pesquisa.

Protocolo de estudo:

Figura 2 – Esquema do desenho da pesquisa

DNV

Partos hospitalares de nascidos vivos ocorridos em hospitais de Diamantina – Via destinada à

Secretaria Municipal de Saúde

Coorte das Crianças elegíveis

ExclusõesMães residentes em distritos do

município, em outros municípios, ou na zona rural, nascimentos

múltiplos, malformações

Visitas domiciliares no 1ª mêsEsclarecimentos sobre objetivos da pesquisa / Obtenção TCLE

Aplicação do questionário socioeconômicoAvaliação antropométrica (peso e altura)

Avaliação dietética (introdução de alimentos e recordatório de 24h)Uso de suplementos

Informação sobre de morbidade e internação

Visitas subseqüentes: 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 9º e 12º mês Avaliação antropométrica (peso e altura)

Avaliação dietética (introdução de alimentos e recordatório de 24h)Uso de suplementos

Informação sobre de morbidade e internação

96

3.8 Plano de análise estatística

Inicialmente será realizada análise exploratória dos dados com o objetivo de

avaliar a consistência dos dados e identificar dados discrepantes e incongruentes. Nesta

análise serão utilizados parâmetros descritivos tais como a média e seu respectivo

desvio-padrão, a mediana e percentual para as variáveis categorizadas.

Para verificar a associação entre o estado antropométrico da criança e o regime

alimentar, será utilizado Equações de Estimação generalizadas (GEE). A GEE é um

método de estimação de parâmetro para dados repetidos ao longo do tempo e pode ser

usada quando a variável resposta é categorizada ou contínua (Liang & Zeger 1986;

Liang et al, 1992).

O diagnóstico do modelo será realizado com base nos parâmetros clássicos. Assim, a

multicolinearidade entre as variáveis independentes será avaliada por meio dos valores

dos Factores de Inflation Variance (VIF), valores do VIF inferiores a 6 e, não maiores

do que 1 indicam a ausência de colinearidade e o pressuposto da normalidade será

avaliado pela análise de resíduo padronizado (Armitage & Berry,1997). Adotar-se-á a

estrutura de correlação conforme definida no modelo robusto, por permitir estimativas

corretas mesmo que a estrutura de correlação não seja a mais adequada.

As variáveis que deverão compor o modelo de regressão linear múltipla serão

identificadas por meio da análise de regressão bivariada. Nesta etapa adotar-se-á o nível

de significância estatística de 0,20 para a entrada das variáveis no modelo; essa

probabilidade é estipulada para que possíveis preditoras do evento não fiquem excluídos

da análise do modelo final (Hosmer & Lemeshow, 1989).

A variável dependente será considerada variante no tempo. As demais serão

consideradas invariantes no tempo. Serão construídos tantos modelos de regressão

97

linear múltipla, quantos forem os grupos de regimes alimentares identificados na base

de dados, conforme definidos na seção de métodos.

Serão testadas possíveis interações entre nível as variáveis e co-variáveis por meio da

construção de termos produtos e cuja definição basear-se-á na informação da literatura.

Os possíveis efeitos de confusão entre as co-variáveis e a variável resposta serão

avaliados uma a uma. Considerar-se-á variável de confusão aquela que imprimir uma

mudança no coeficiente de regressão da ordem de 10%. Quando apropriado as variáveis

categorizadas foram transformadas em suas respectivas dummys. Adotar-se-á o nível de

significância de 5% e testes bicaudais para rejeição da hipótese de nulidade. Para a

construção do banco de dados utilizar-se-á o software Epiinfo 6.02 e o software SAS

será utilizado para a análise de regressão linear.

A análise do tempo de aleitamento materno será feito através da estimativa de

curvas de sobrevivência (gerais e específicas), com a construção de curvas de crianças

ainda em AME utilizando o método de Kaplan Meier. Possíveis diferenças nas curvas

de sobrevivência serão avaliadas por meio do teste de logaritmo de escores (log rank),

adotando-se como limite de significância um valor de alfa ≤ 0,05. As crianças que não

completarem o seguimento serão censuradas na última informação sobre a alimentação.

Considera-se sobrevida, nesse estudo, o tempo desde a entrada do indivíduo no estudo

(nascimento) até a ocorrência do evento de interesse (fim do AME) ou até a censura

(perda por tempo de observação incompleto).

Para a modelagem dos fatores associados ao desmame, será utilizado o modelo

semiparamétrico de Cox (Kleinbaum, 1995).

98

4- Questões éticas

O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) das

Faculdades Federais Integradas de Diamantina obedecendo à resolução 196/96 que trata

das questões éticas referente a estudos com seres humanos. De acordo com a resolução,

será solicitado junto aos responsáveis pelas crianças, o consentimento, depois de

esclarecido sobre a pesquisa, para realização da mesma, sendo garantido o sigilo de

informações pessoais e divulgados dados coletivos, sem identificação. A pesquisa pode

ser caracterizada como sendo de risco mínimo para a população em estudo. Toda

criança participante do estudo que apresentar problema de saúde será devidamente

encaminhada para atendimento na rede municipal de saúde e acompanhamento pela

equipe do projeto até a solução do caso.

99

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Referneci0.

110

APÊNDICE B - CARTA DE INFORMAÇÃO AO RESPONSÁVEL

111

CARTA DE INFORMAÇÃO AO RESPONSÁVEL

A realização da pesquisa “Alimentação e crescimento no primeiro ano de vida:

estudo prospectivo de crianças nascidas em Diamantina-MG” tem como objetivo avaliar

o crescimento durante o primeiro ano de vida da criança e sua relação com o tipo de

alimentação recebida. Pretende-se, portanto verificar se há diferença de crescimento de

acordo com diferentes tipos de alimentação no período que compreende os 12 primeiros

meses de vida da criança.

Os dados serão coletados utilizando dados da Declaração de Nascido Vivo

entregue à Secretaria Municipal de Saúde pela maternidade e também durante a visitas

domiciliares mensais até a criança completar 6 meses e depois ao 9 e 12 meses de vida.

Durante as mesmas serão solicitadas ao responsável pela criança, informações sobre

tipo de alimento consumido, doenças ocorridas no período e freqüência à creche. A

criança será pesada e medida durante as visitas, sendo essas medidas não invasivas e

não apresentam nenhum risco à criança.

A criança somente será incluída na pesquisa com autorização da mãe e/ou

responsável, e as informações coletadas serão analisadas de maneira global, sendo que

em momento algum a imagem e dados pessoais das crianças e de seus responsáveis

serão expostos à pessoas que não sejam da equipe de pesquisa. Garante-se ainda o pleno

acesso do responsável a todas as informações coletadas, em qualquer momento da

pesquisa.

A qualquer momento, se o desejar, o responsável poderá desistir de participar da

pesquisa sem que sofra qualquer prejuízo.

O principal investigador é a nutricionista e professora das Faculdades Federais

Integradas de Diamantina, Angelina do Carmo Lessa, que pode ser encontrada no

endereço: Rua da Glória 187, Centro, Diamantina/MG, tel: 3531: 1811 Ramal 250.

Havendo alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entrar em

contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), Rua da Glória, 187, tel: 35315240

Presidente Prof. Dr. Gustavo Eustáquio Brito Alvim de Mello.

_______________________

Profa. Angelina do Carmo Lessa

Pesquisadora responsável pela pesquisa

112

APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

113

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOFACULDADES FEDERAIS INTEGRADAS DE DIAMANTINA

ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VDIA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA-MG

Pesquisadora Responsável: Angelina do Carmo LessaDepartamento de Nutrição

Tel.: (38)3531-1811, ramal 250; endereço eletrônico: alessa@fafeid.edu.br

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(de acordo com o item IV da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde).

Eu, __________________________________________________ (nome), por este instrumento de autorização em 2 vias (uma das quais ficará em meu poder), por mim assinado, dou pleno consentimento às Faculdades Federais Integradas de Diamantina, por intermédio da Professora Angelina do Carmo Lessa, para realizar uma entrevista e avaliação do peso e do comprimento do menor _____________________________________________ cuja data de nascimento é ____/____/____ que será utilizado no estudo acima referido. As visitas para obtenção de informações soicio-economicas da família serão solicitadas quando a criança completar 1 mês de vida e as informações sobre de hábitos alimentares da criança, peso e comprimento da criança serão obtidas quando a criança completar 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 12 meses de nascimento.

Este estudo tem por objetivo saber, por meio dos questionários e da avaliação do peso e do comprimento da criança, se as práticas de aleitamento materno e de introdução da alimentação complementar para as crianças estão relacionadas com crescimento durante o primeiro ano de vida. É importante ressaltar que a vigilância do crescimento durante a infância é de grande interesse porque é neste período de vida que a velocidade de crescimento está mais elevada. A criança triplica seu peso durante o primeiro ano e aumenta em cerca de 50% sua estatura ao final o primeiro ano. Portanto, sabendo que a nutrição é condição importante para o crescimento da criança, torna-se importante conhecer as práticas alimentares no primeiro ano de vida para que se possa promover e apoiar ações que melhorem a nutrição das crianças e consequentemente, o seu crescimento.

Tenho pleno conhecimento que não haverá desconforto, danos e/ou riscos à minha pessoa decorrentes da pesquisa. Tenho ainda a liberdade de me recusar a participar de todo o questionário ou de parte deste, sem qualquer prejuízo, tendo assegurada a garantia de sigilo e privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Estes dados poderão ser utilizados no conjunto do trabalho, ou não. Estou ciente de que não haverá nenhuma forma de indenização ou ressarcimento das despesas decorrentes da participação na pesquisa (não estão previstas despesas, já que as entrevistas e a avaliação nutricional serão coletadas na casa dos entrevistados). Caso não possa atender a pesquisadora no dia de sua visita poderei marcar um o dia e horário mais convenientes.

Concordo plenamente que todos os dados obtidos e os resultados dos questionários e da avaliação do peso e do comprimento e quaisquer outras informações concernentes ao planejamento e execução da pesquisa, constituam propriedades exclusivas das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, às quais dou pleno direito de retenção, uso na elaboração da pesquisa e de divulgação em televisão, jornais, congressos e/ ou revistas científicas do país e do estrangeiro, respeitando os respectivos códigos de ética e, evidentemente, mantendo a confidencialidade das informações prestadas.

_________________________, _____ de ________________ de 200___

_____________________________________ Assinatura do responsável

Impressão digital

______________________________________________Angelina do Carmo Lessa

Pesquisadora Responsável

114

APÊNDICE D - QUESTIONÁRIO DA PESQUISA

115

ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA

1a. AVALIAÇÃO Questionário No.______ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _____________________________Nome da mãe_____________________________________________________ Idade:_________Endereço: ______________________________________________________________________Ponto de referência____________________________________________________Tel:________

A)- Antecedentes obstétricos e história obstétrica atual: 1- Duração da gestação (em semanas):( ) menos de 22 ( ) 22 a 27 ( ) 28 a 31 ( ) 32 a 36 ( ) 37 a 41 ( ) 42 ou mais ( ) ignorado2- Tipo de parto: ( ) vaginal ( ) cesáreo ( ) Fórceps3 - Tipo de gravidez: ( ) Única ( ) Gemelar4 - Números de filhos tidos em gestações anteriores?____________5- A Sra. realizou pré-natal? � Sim � Não 6- Quantas consultas foram realizadas no pré-natal?( ) nenhuma ( ) 1 a 3 ( ) 4 a 6 ( ) 7 ou mais ( ) ignorado7- Com quantas semanas de gravidez a Sra. iniciou o pré-natal? ________8- Peso ao nascer: ________g 9- Comprimento ao nascer: ________cm10- A Sra. tinha algum problema de saúde antes de engravidar? � Sim � Não11- Se sim, qual?___________________________________ ____________________________12- Durante a Gestação a Sra. teve algum problema de saúde? � Sim � Não(ler as opções para a mãe)( ) anemia ( ) infecção urinária ( ) pressão alta( ) diabetes ( ) Hemorragia ( ) eclampsia Outros (especificar): ______________________ 13- A Sra. fumou durante a gestação? � Sim � Não 14- Se sim: No. de cigarro/dia : ________15- Usou álcool? � Sim � Não16- Usou suplemento de vitamina e minerais? � Sim � Não Se sim, qual? _______________17- Com quantos meses da gestação a Sra. começou a usar o suplemento?__________________18- Por quanto tempo a Sra. usou o suplemento?_______________

B- Dados socio-econômicos e demográficos19- Qual a situação conjugal da Sra.? (ler as opções para a mãe)( ) Casada ou em união estável ( ) Separada ( ) Solteira ( ) Viúva20- O seu marido está estudando ou já freqüentou escola? � Sim � Não21- Qual a última série e grau que completou?_____________________22- O seu marido esta empregado? � Sim � Não 23- Se sim qual a profissão dele?__________24- A Sra. esta estudando ou já freqüentou a escola? � Sim � Não25- Qual a última série e grau que completou? ____________________26- A Sra. trabalhava fora quando engravidou? � Sim � Não27- Qual era o seu trabalho?:_________________________28- A Sra. tinha carteira de trabalho assinada? � Sim � Não

C) Saneamento básico do domicílio:30- A Sra. tem água encanada dentro do seu domicílio? � Sim � Não31- De onde vem a água usada no seu domicílio?( ) Copasa ( ) poço, açude( ) cisterna/posto artesiano ( ) Outros (especificar)______________________32- Possui filtro em casa? � Sim � Não 33- Coleta lixo: � Sim � Não 34- Qual o destino do esgoto sanitário da casa?( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Outros : ___________________( ) Rio ( ) À céu aberto 35- Tipo de domicílio: ( ) alvenaria ( ) adobe/pau a pique ( ) madeira36- É próprio? � Sim � Não 37- Quantos cômodos tem a casa da Sra.? ________38- Na casa da Sra. tem energia elétrica? � Sim � Não

116

39- Alguém da casa recebe algum benefício/auxílio? � Sim � Não40- Se sim, qual_____________________________ Valor: ____________41- Composição familiar (listar todos os moradores do domicílio)

Nome Sexo Parentesco com a mãe Idade renda1-2-3-4-5-6-7-8-

117

ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA

Questionário No. ________ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _________________________Nome da mãe__________________________________________________________________Nome da criança:___________________________________________________ DN ___/___/___

(Nome da criança) esta se alimentando ao peito? � Sim � Não (Nome da criança) esta tomando :Água? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu água?________________________Quanto de água a Sra. oferece ao dia? _______________________________________________Quantas vezes ao dia a Sra. oferece água? ____________________________________________E Chá? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu chá? _______________________ Quanto de chá a Sra. oferece ao dia?_________________________________________________Quantas vezes ao dia a Sra. oferece chá?_____________________________________________E Leite de vaca? � Sim � Não. Se sim, quando a Sra. ofereceu leite de vaca ?____________A Sra. oferece outro tipo de leite? � Sim � Não Se sim, qual?______________________A Sra. está acrescentando alguma farinha (ou engrossante) ao leite? � Sim � NãoQual a quantidade que acrescenta?__________________________________________________A Sra. está acrescentando açúcar a esse leite? � Sim � Não Quanto a Sra. acrescenta de açúcar?________________________________________________Quanto de leite a Sra. oferece?______________________________________________________A Sra. coloca de água? � Sim � Não Quanto de água a Sra. coloca?________________Qual a quantidade total oferecida (medida na mamadeira)?______________________________Quantas vezes ao dia (nome da criança) toma leite?_____________________________________E Frutas? � Sim � NãoSe sim, quando a Sra. ofereceu frutas?_______________________________________________Quais frutas a Sra. ofereceu?_______________________________________________________De que forma a Sra. ofereceu fruta? � Suco � Papa � Suco e papa(Nome da criança) esta comendo:Legumes? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?_____ __________________Que legumes a Sra. ofereceu?______________________________________________________E Carnes? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu ? __________________________Quanto de carne a Sra. ofereceu?____________________________________________________ E frango? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu ?_________________________ Quanto de frango Sra. ofereceu?_____________________________________________________Como a Sra. ofereceu a carne/frango?________________________________________________E Fígado? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?______________________ Quanto de fígado a Sra. ofereceu?_________________________________________________ _E Feijão? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu feijão?__________ __________Como a Sra. ofereceu feijão?________________________________________________________A Sra. costuma oferecer outra leguminosa? � Sim � NãoSe sim, qual?____________________________________________________________________E Ovos? � Sim � NãoA Sra. ofereceu ovo inteiro? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?____________Quanto do ovo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________Se não, quando a Sra. ofereceu gema do ovo?_________________________________________Quanto de gema Sra. ofereceu?_____________________________________________________ E quando a Sra. ofereceu clara do ovo?______________________________________________ Quanto da clara a Sra. ofereceu?____________________________________________________E Óleo? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu óleo?__________________Quanto de óleo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________E Margarina? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu margarina?____________Quanto de margarina a Sra. ofereceu?________________________________________________E Manteiga? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu manteiga?_______________Quanto de manteiga a Sra. ofereceu?_________________________________________________E Macarrão? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu macarrão?_______ _________Em que preparação a Sra. ofereceu macarrão?_________________________________________

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Quem cuida de (nome da criança)?________________________________________________ Quem prepara as refeições para (nome da criança)?:__________________________________ Quem oferece sua alimentação? __________________________________________________ (Nome da criança) teve algum problema de saúde durante o último mês? � Sim � Não Se sim, qual? (ler para a mãe as opções)( ) Febre ( ) Diarréia ( ) vômitos ( ) Chiado no peito( ) Tosse ( ) Coriza ( ) Eliminação de vermes ( ) Perda de apetite( ) Outros (especificar):____________________________________________________________ ( Nome da criança) precisou ficar internada por causa disso? � Sim � Não Quais os alimentos que foram oferecidos a (nome da criança) enquanto esteve internado (a)?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Se a criança ainda estiver amamentando, perguntar): A Sra. continuou a oferecer o peito a (nome da criança) durante o período que esteve doente? � Sim � Não(Nome da criança) toma algum suplemento de vitamina? � Sim � Não Se sim, qual?__________ E de ferro? � Sim � Não (nome da criança) freqüente creche? � Sim � Não

Dados antropométricos Data: ___/___/___ Peso: ______ gramas Comprimento: ______ centímetros

Recordatório alimentar A Sra. pode me dizer o que (Nome da criança) comeu durante todo o dia de ontem? (Só fazer essa pergunta para a criança que já tiver introduzido qualquer outro líquido ou alimento à dieta)Hora Quem oferece Alimento/preparação Quantidade medida caseira Gramas

119

ANEXOS

120

Aprovações do comitê de ética em pesquisa da UFVJM

121

122

Referência consultada

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