Sessão de Raciocínio

Clínico

Jose Carlos

Junior

Identificação e QP

Admissão: 04/04/13

D.G.C. 45 anos, sexo masculino, natural e

procedente de Santo Amaro da Purificação-

Ba,lavrador,solteiro,católico,primeiro grau

incompleto.

QP:”ferimento na boca há 6meses”

História clínica

Paciente relata que há aproximadamente 06 meses do internamento iniciou

quadro com lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial,evoluindo

posteriormente para lesão ulcero-vegetante no mesmo local,indolor,de

fundo úmido.Concomitante ao inicio do quadro,relata fadiga,tosse seca

persistente com piora ao fumo de cigarro de palha e perda ponderal de 6

kg.Há 3 meses refere aparecimento de odinofagia intensa com piora à

alimentação e melhora parcial com analgesia .Refere também picos febris

não mensurados há 3 dias da admissão.Foi admitido incialmente no

Hospital Aristides Maltez para realização de biópsias de pele,onde

permaneceu internado por 15 dias,sendo posteriormente encaminhado para

esta Unidade de Saúde(HSA)para continuar investigação.

Medicações em uso: Propranolol, Espironolactona, Lactulose

Interrogatório Sistemático

Geral: Relata perda de peso (06kg em aproximadamente 06 meses);refere febre

não mensurada há 3 dias da admissão e fadiga.

Orofaringe: refere odinofagia de forte intensidade e disfagia

Cabeça/Pescoço: Nega presença de nódulos cervicais, nega cefaléia.

Respiratório:Refere tosse seca com piora noturna.Nega dispnéia,dor torácica

ventilatório-dependente

ACV: Nega palpitações, dor precordial ou sincope

AGI: Nega vômitos,alteração do ritmo intestinal,hematêmese,melena ou

enterorragia.

AGU: Diurese preservada, de coloração amarelo-claro, sem alterações. Nega

disúria, dor suprapúbica e hematúria.

AOM: Nega alterações.

SN: Nega alterações na fala,crise convulsiva ou tremores

Antecedentes

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Nega outras patologias

Nega cirurgias prévias,transfusões ou alergias

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Pai falecido de cardiopatia a qual não soube especificar

Mãe com cardiopatia chagásica

Irmão diabético

HÁBITOS DE VIDA:

Tabagismo de cigarro de palha(15 cigarros/dia)há 20 anos

Ex-etilista de 01 litro de aguardente/dia por 5 anos;abstêmio há 1 ano

Epidemiologia positiva para esquistossomose e doença de Chagas

Exame físico Geral: Bom estado geral e regular estado nutricional, lúcido e orientado no tempo e

espaço, hidratado, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérico, acianótico.

Dados Vitais: FC: 84 bpm; FR: 17 irpm; PA: 110x70 mmHg;Tax.36,8ºC

Cabeça/Pescoço: Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias cervical, retroauricular,

submentoniana e supraclavicular. Tireóide tópica, de tamanho normal, consistência

fibroelastica, ausência de nodulações palpáveis, móvel a deglutição.Presença de ulcera

de grande dimensão em sulco naso-labial, úmida, co m bordos elevados, fundo purulento

e hiperemiada.Lesão vegetante em narina esquerda de 02 cm.

Orofaringe:presença de lesão vegetante em palato mole de aspecto

pontilhado,hiperemiada,sem sangramento ou secreção purulenta.Não foi visualizado a

úvula.

AR: Toráx simétrico, expansibilidade preservada e MVBD sem RA

ACV: Sem alterações

ABD: Plano, flácido, RHA (+), indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de

visceromegalias e/ou massas palpáveis. Traube livre.

Ext: Bem perfundidas e sem edema

Neuro: paciente vigil, contactante, ativo no leito. Glasgow 15.

Resumo do caso

Paciente 45 anos, masculino, lavrador, com história de que há 6 meses do

internamento apresentou lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial, que

evoluiu para lesão ulcero-vegetante, indolor , de fundo úmido.

Concomitantemente relata queixa de fadiga, tosse seca com piora com ao

tabagismo e perda ponderal de 6kg no período. Há 3 meses refere odinofagia

intensa com piora à alimentaçao e melhora parcial com analgesia. Há 3 dias

refere picos febris não mensurados.

Ao exame: Pcte se encontrava em BEG e REN, LOTE, afebril, eupnéico, com

mucosas hipocrômicas 1+/4.Fc:84 bpm, FR:17 ipm, PA:1110x70 mmHg,

Tax:36,8ºC.

Cabeça e Pescoço: presença de úlcera de grande dimensão em sulco naso-

labial, úmida, com bordos elevados, fundo purulento e hiperemiado, além de

lesão vegetante em narina esquerda de 2 cm.

Orofaringe: presença de lesão vegetante em palato mole, de aspecto

pontilhado,sem sangramento ou secreçao purulenta.

Exames Complementares

05/04/13 24/04/13

Hb/Ht 10,8/33

(VCM 82, HCM 27,1)

10,3/31

(VCM 83, HCM 27,4)

Leucograma 10.400 (S60/B1/L22/E10) 8.800 (S66/B2/L26/E4)

PLT 258 mil 242 mil

VHS 27

Ur/Creat 26/0,6 20/1,0

Na/K 137/4,9 132/4,8

TGO/TGP 37/18 44/21

Prot total/Albumina 6,8/3,5

Exames complementares

Raio X de tórax (20/03/13): Sem alterações.

RaioX de tórax (05/04/13): Sem alterações.

Biopsia de Palato Duro (20/03/13): Inflamação crônica ulcerativa inespecífica

Biópsia de palato mole (20/03/13):processo inflamatório crônico inespecífico.

HIV 1 e 2(22/03/13): Negativo

VDRL(22/03/13): Negativo

PPD(25/03/13): Não Reator

Exames complementares Biopsia de lábio (20/03/13): Processo inflamatório crônico granulomatoso tipo corpo

estranho associado a úlcera em labio superior. Pesquisa de BAAR( coloração de Ziehl-

Nielsen) e de fungos (grocott) negativos

TC de Pescoço (21/04/13):imagem hipodensa,amorfa,abaulando o espaço mucoso-

faríngeo esquerdo,se estendendo do nível da base da língua até o osso

hióide,obliterando o seio piriforme homolateral(abcesso?).

Videolaringoscopia (25/04/13):mucosa pálida(2+/4);pólipo inflamatório em meato médio

esquerdo;lesão infiltrativa em palato mole;presença de lesões infiltrativas em paredes

laterais de hipofaringe;lesão infiltrativa de menor extensão em parede posterior da glote.

Nova biópsia da lesão (16/05/13):processo inflamatório crônico inespecïfico.

Exames complementares Exame direto com pesquisa de BAAR,fungos e Leishmania: Negativo

Cultura para fungos e micobactérias (10/06/13): Negativo

Reação de Montenegro: 14 mm

Evolução na Enfermaria

Paciente evoluiu a febril hemodinamicamente estavel e, após avaliacao com a

dermatologia, que fez a suspeita de paracoccidioidomicose,e coleta de

material via biopsia para exame direto , cultura e novo histo-patológico,foi

instituido tratamento com sulmetoxazol-trimetropim 800/160mg 12/12hs, no

entanto paciente nao apresentou melhora da lesao apos 45dias de tratamento.

Com o resultado de exame direto e cultura negativos, foi solicitado reacao de

Montenegro, que foi positiva sendo instituido tratamento com antimonial

pentavalente por 30 dias com melhora significativa da lesao cutânea.

Leishmaniose

Tegumentar Americana

LTA - Definição

Doença infecciosa,não contagiosa,causada

por protozoários do gênero Leishmania e

transmitida entre os hospedeiros mamíferos

pela picada de flebotomíneos(Lutzomyia)

infectados.

LTA - Epidemiologia

Endêmica em diversos países latino-

americanos(80% no Brasil).

Brasil: 70% dos casos nas regiões Nordeste

e Norte.

Agente:principalmente Leishmania

braziliensis.Outros:L.guyanensis,L.amazonen

sis.

Vetor:Lutzomyia(mosquito palha).

Reservatório:marsupias,raposa,cão,homem

Ciclo Evolutivo

LTA - Fisiopatologia

Forma amastigota(reservatório)

Forma promastigota(vetor)

Forma amastigota(hospedeiro)

LTA – Evolução

Pápula

Eritematosa

Ulcera

Nódulo

Lesao Vegetante

Cura Cronificação

Periodo de incubaçao:10 dias a 2 anos(media

de 2 a 3 meses)

Parasitismo dos linfocitos mononucleares na

pele (macrófagos e monócitos)

Surgimento de resposta imune celular

LTA-Clínica

Leishmaniose cutânea localizada

Áreas expostas da pele(sítio de inoculacao)

Lesão única

Pcte com boa resposta imune celular

Exame direto com poucos parasitos na lesão;testes sorológicos positvos

Leishmaniose cutânea disseminada(2%)

Várias lesões ulceradas

Disseminacao hematogênica

Boa resposta imune celular

LTA – Clínica

Leishmaniose cutânea difusa

Lesões elevadas(nódulos) e múltiplas.

Sem ulceração.

Quando presente em face se confunde com hanseníase

virchowiana.

Resposta imune celular ruim(imunodeficientes).

Exame direto com muitos parasito.

Testes sorológicos geralmente negativos;R. de

Montenegro negativa.

Tratamento difícil(lesões tendem a recidivar)

LTA – Clínica

Leishmaniose Mucosa(3 a 5%)

Lesões destrutivas em nariz,boca,faringe ou laringe

secundários a lesão cutânea.

Disseminação por contiguidade ou hematogênica.

LTA – Diagnóstico Diferencial

Paracoccidioidomicose

Tuberculose cutânea

Esporotricose

Carcinoma baso e espinocelular

Sífilis

Sarcoidose

LTA - Diagnóstico

LTA - Diagnóstico

Teste intradérmico de Montenegro

>5mm:teste positivo

Sensibilidade e especificidade alta

Podem ter reação negativa

Exame direto

Cultura:positiva em 40%

Histopatologia:granuloma linfo-hitiocitário

Sorologia(IFI e Elisa):sensibilidade 75%

LTA-Tratamento

1- Antimonial pentavalente(N-metil-glucamina): 20mg/Kg/dia IV ou IM por 20 a

30 dias.

Efeitos adversos:

maialgias,artralgias

cardiotoxidade(aumento do intervalo QT)

pancreatite aguda

hepatotoxidade

2- Anfotericina B desoxicolato:0,5 a 1mg/Kg(até 50mg)IV 1x/dia

em dose acumulativa até 1 a 2g em caso de falência do antimonial

primeira escolha para gestantes , co-infecção com HIV, desnutridos graves, <6meses e

>65 anos.

nefrotoxicidade

LTA-Tratamento

3- Anfotericina B lipossomal :3mg/Kg 1x/dia IV por 7 dias

Alto custo

Pacientes com insuficiência renal

Pacientes com toxicidade a Anfo B desoxicolato

4-Pentamidina:4mg/Kg IV a cada 2 dias

droga de segunda linha

mais eficaz contra a L. Guyanensis.

LTA – Referências

Up to Date-Clinical manifestations and diagnosis of cutaneous

eishmaniasis.

Up to Date-Epidemiology and control of cutaneous leishmaniasis

Up to

Date-Treatment of cutaneous leishmaniasis.

Ministerio da Saúde-Leishmaniose Tegumentar Americana.

OBRIGADO!