Infecções Virais da Cavidade Oral e Lesões Aftosas

SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB

Dr. Dario Hart Signorini

Introdução

Clínica Variada• Várias caracteristicas e tempos de incubação• Acometimento sistêmico especificos e inespecificos.

Estado Febril Agudo• Exceto HPV

Status Imunológico

HPV

Grande prevalência• CA de Laringe e Colo de Útero• CEC de Boca – Resultados divergentes

3 Formas• Clínica: Lesões verrucosa/papulosas, Lisas/ásperas• Subclínica: lesões Aceto-brancas (Colposcópio)• Latente: Sem lesão / Sem transmissão

Controvérsias• Concomitância com outras lesões orais (Ex: Leucoplasias, Liquen)• Concomitância com lesões Genitais: baixa ou ausente

Formas ClínicasLesões Verrucosas• Verruga vulgar (Autoinoculação)• Lábios e Mucosas queratinizadas

Lesões Papilomatosas• Coloração rosea, pedicualdas e vegetante• Palato mole, pilares e úvula

Lesões Condilomatosas• Múltiplos, Sesséis e coaslescentes com superficie aspera• Língua

Diagnóstico

Clínico

Histopatologico• Coilocitose

Hibridização e PCR• Na boca: 6, 11, 16 e 18.• Nas verrugas vulgares: Subtipos 2 e 4.• Papilomas e Condilomas: Subtipos 6 e 11• Subtipos 16 & 18: > Oncogenicidade

Tratamento

Exérese cirúrgica• Cauterização da base para evitar recidivas.

Contudo, tratamentos alternativos como cauterização com eletrocautério ou

Crio ou Eletrocauterização

Imunomoduladores

SARAMPO

Doença Viral Aguda• RNA Vírus - Família Paramixovírus• Endêmica ou Surtos – Transmissão: Aerossol-Interpessoal• Notificação obrigatória

Vacinação (Triplice viral - SCR)• Transmissão Rompida nas Américas - 2002• Alta prevalência em Ásia e África• Surtos em São Paulo 2001 a 2009• Obs: Tétrade Viral – Inclusão da Varicela

SARAMPOPródromo Viral• O período de incubação é de 10 a 14 dias.• Febre alta, mal estar, coriza, tosse e conjuntivite, que pode durar de 2

a 4 dias. • Manchas de Koplik: Pápulas Puntiformes, agrupadas, em mucosa Jugal

próximo ao pré-molares - Patognomônico – Desaparecem com o Exantema

Conduta• Nutrição, suporte e controle térmico• Importante: Prevenir complicações graves - Otite média aguda

necrotizante, pneumonia virai ou bacteriana secundária e encefalite. • Na cavidade oral podem surgir candidose e estomatite necrosante

aguda.

EBV – Mononucleose InfecciosaEpstein-Barr• DNA Vírus - Subfamilia Herpesviridae• Prevalência Alta – 90-95% Pop Mundial ( EBV 1 – Mundo / EBV 2 –

África)• Transmissão: Saliva

Mononucleose Infecciosa• Anel Linfático de Waldeyer – Sistema Glandular – Linfonodos – Viremia

- Fígado, Baço - Infecta Linfócitos B (≈ ≥10% ) • Adolescentes e Adultos jovens / Crianças + assintomáticas• Pródromos: Adinamina, Cefaléia e Calafrios

Oncogênese• Linfoma de Burkitt, Linfoma imunoblástico e Carcinomas da

Nasofaringe.

EBV – Mononucleose Infecciosa

Quadro Clínico• Tríade: Febre Alta + Odinofagia + Linfonodomegalia• Cadeias Cervicais Posteriores + que outras• 50% Hepatoesplenomegalia• Resolução total em 1-2 meses – Fadiga Crônica?

Lesões Bucofaringeas• Exsudato Esbranquiçado e Hipertrofia de Tonsilas Palatinas• Petéquias no palato (Diag Dif: Streptococcus/Rubeola/)• Leucoplasia Pilosa : Em Imunodeprimidos (HIV,

Transplantados)

EBV – Mononucleose Infecciosa

Diagnóstico• Atipia Linfocitária > 10% • Monoteste / IgM e IgG para EBV / PCR• Rash Cutâneo com uso de Amoxicilina/Ampicilina

Diagnóstico Diferencial• Mono Like: CMV, TOXO, Rubeola, HSV, HIV.• Observar complicações: Hepatites, Colecistite Alitiásica,

Meningite e Ruptura Esplênica.

Tratamento • Suporte• Corticóides não indicados.

Sinal de Forchheimer.

HSV – I e II

HSV Tipo 1• Oral(“acima da cintura”)• Contato direto secreção oral contaminada

HSV Tipo 2 • Genital (“Abaixo da cintura”)• Infecção vertical (Parto) ou DST

HSV – I e IIEstomatite Hérpetica

• Primoinfecção entre 1 e 6 anos• Febre + Linfonodomegalia + Lesões orais• Autolimitada – 10-14dias • Múltiplas vesiculas que coaslecem e ulceradas em Lábios, Palato e Gengiva. Diferenciar das lesões

aftosas

Latência e Recidivas • Recidivas são comuns – Muitas Subclínicas• Transmissibilidade mesmo em assintomáticos

Diagnóstico• Clinica + Sorologia IgM e IgG ou PCR

Tratamento• Crianças: lSmg/kg/Sx/dia;e• Adultos, 200mg/Sx/dia, 400mg/3x/dia ).• Recidivas: 400mg/2x/dia • Opções: Fanciclovir (250mg/2xdia) e Valaciclovir (500mg/2x/dia), Evitar em imunosuprimidos• Resistência: ao aciclovir, Usar Foscarnet endovenoso ( 40mg/kg/3xdia) até resolução das lesões.

Varicela Zoster

Semelhante ao HSV• Acomete Adultos, Idosos e Imunodeprimidos• Tropismo nervoso – Lesões Dolorosas• + Comum em N. Trigemeo (V1)• Sd. De Hamsay Hunt (VII e VIII Par )

Lesões Bucofaringeas• Pápulas Eritematosas – Vesículas – Bolhas – Úlceras • Respeitam a Linha média: Boca, Lábios, Língua e Palato• Dor Neuropática Pós Herpética• Dor pode preceder lesões dermatológicas

Varicela ZosterDiagnóstico• Clínico• Imunoflorescência direta• Sorologia (Diagnóstico Passado)

Tratamento• Vacina – Previne Primoinfecção e Reduz morbidade• Corticóides (Dor Aguda e Neuroproteção?)• Antivirais: Fanciclovir(500mg3xd) e Valaciclovir(1000mg 3xd)• Dor Neuropática Pós Herpética: Controverso – Diversas

medicações – Amitriptilina, Anestesicos, Gabapentina, Pregabalina

CMV

Citomegalovírus• Familia Herpesviridae ( HHV 5)• 90% assintomáticos e Alta Latência• Sintomáticos: Imunossuprimidos (HIV) e Transmissão

congênita(> 40x na primoinfecção gestacional)

Apresentações• Transmissão: secreções corporais (saliva, urina, sangue,

leite materno, sêmen, fluidos cervicais)• Pneumonia, Esofagite, Encefalite, Hepatite, Pancreatite,

Gastronterites, Colite e Retinite.

CMV

Diagnóstico• Sindrome Mono Like• Sorologia, PCR, Histopatológico

Tratamento• Ganciclovir + Foscarnet• Correção da Imunossupressão (TARV)• Vacinas ?

EnterovirosesDoença Febril Aguda• Familia Picornaviridae– RNA Vírus – Gene único= ALTA MUTAGENICIDADE • Amplo Espectro Clínico /Em geral : Exantema, doença febril inespecífica, Lesões epiteliais e

gastrointestinais • Enterovírus humano 71 (EV7 l) e Coxsackie vírus A 16(CA16) • Complicações Outras: Meningite asséptica, doença paralítica, infecções respiratórias,

faringite linfonodular, pericardite e miocardite.

Herpangina• Febre, anorexia, disfagia e odinofagia – Crianças 3 a 10anos – Sazonal/Verão• Variedade viral - Incubação – 3 a 10 dias / Duração 7 a 10 dias.• Vesiculas branco-acinzentadas em palato --- Ruptura em 2-3 dias = + odinofagia

Doença Mão Pé Boca• Erupção Vesicular na cavidade oral e Pele(Mãos e Pés – Superficie Dorso laterall e palmo-

plantar). LESÕE Orais mais anteriores (Lábios, Gengivas, Lingua, Palato duro)• E71 – Complicações graves (Meningite asséptica, encefalite, Paralisia Flácida). • Prevalência Maior abaixo de 5 anos

Tratamento: Suporte Clinico e Sintomáticos

Herpangina

Doença Mão Pé Boca

Alterações Estomatológicas na Infância

Introdução

Estomatite• Qualquer processo inflamatório da

mucosa bucal• Localização: Gengivite, Glossite,

Queilites• Diversas Etiologias = Desafio

Diagnóstico

Higiene Oral Deficiente

Doença Periodontal• Restos Alimentares - Placas bacterianas• Hiperplasia - Inflamação crônica - Sangramento

Mucoso

Gengivite• Causa Locais: Respiração bucal e má oclusão dentária• Causa Sistêmicas: Histiocitose, Leucemias,

Hidantoinatos e periodontite juvenil .

Fatores Irritantes e Traumáticos

Fatores Principais• Dentes Mal posicionados ou pontiagudos /Bico de

mamadeira chupeta duro, escovação brusca• Hábito de mascar chiclete • Alimentos mto quentes ou condimentado

Auto agressões• Mordeduras / Unha afiada • Chamar atenção para si

Eritema Multiforme

Definição• Doença cutaneomucosa• Etiologia desconhecida• Fisiopatologia: Ncrose epitelial da pele e camada epitelial da

mucosa bucal e vasculite.

Quadro Clínico (Variável)• Ínicio brusco, febre, cefaleia, artralgia,• Lesões cutâneas (pápulas, vesículas, bolhas, máculas

eritematosas, lesões em alvo)• lesões bucais (vesículas ou bolhas –Ulceração – Sangramento)• Duração: 2 a 4 semanas – sequelas Dermatológicas

Eritema Multiforme

Síndrome graves• Sd de Steven Jonhson: lesões oculares, genitais, palmo-

plantares, pneumopatia e hepatopatia) • Sd de Lyell: necrose epidérmica tóxica

Gatilhos mais comuns(50% dos pacientes)• Uso de drogas (analgésicos,• anti-inflamatórios não hormonais, sulfas e outros),• Infecção virai ou bacteriana• Associação com neoplasias.

Eritema Multiforme

Sd de Stevens-Johnson

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Candidose Oral

Definicões• Candida albicans - Fungo Saprófita – Microbiota da Cav. Oral• Infecção Oportunista – Desequilíbrio do hospedeiro

Causas• Doenças Sistêmicas: Anemia, Leucemia, DM, HIV/AIDS, ATBs e

Corticóides crônicos

Lesões• Pseudomembranosa: + comum - Aspecto de leite coalhado,

destacável com fundo hiperemiado)• Atrófica: mucosa vermelho vivo as vezs com queilite angular• Crônica: Lesões hipertróficas ou vegetantes (Imunossuprimido)

Candidose Oral

Doenças Sistêmicas com Repercussões Orais

1ª Manifestação • Leucemia: Gengivopatia (Hiperplasia / Hemorragia)• Neutropenia: úlceras bucais e faríngeas

secundárias a neutropenia

Estado Nutricional• Anemia e Deficiência de vitamina A: Queilite e

Glossite (língua careca, lisa e atrófica).

Imunodeficências

Doenças Aftosas

AftasConceitos

• Úlceras dolorosas e recorrentes da mucosa bucal, de etiologia desconhecida. • Macroscopia: úlcera(s) redondas ou ovais, com bordas pique, halo hiperêmico e fundo amarelado. • Diferenciar lesões secundárias: Princip Traumas (Mordidas/escovação).

Afta Minor (Doença de Mikulicz)_• Prevalência: 80-90% dos paciente• Tamanho: < lOmm • Localização: Mucosa bucal não queratinizada (raramente na gengiva e no palato), • Cura espontânea em 7 a 14 dias.

Afta Major (Doença de Sutton)• Prevalência: 7-10% dos pacientes• Tamanho: > lOmm • Localização: Palato Mole e Mucosa labial) • Cura espontânea até 42 dias (6 sem ). - Cicatriz

Afta Miliar/Herpitiforme• PrevalênciaMenos comuns• Tamanho: <3mm - Númerosas e Múltiplas úlceras de 10 a 100 lesões ao mesmos tempo. • Múltiplas ulcerações em um único surto. Fusão forma lesões mais extensas e dolorosas • Cura em 10 dias.

Estomatite Aftosa Recidivante (EAR)Introdução• Doença da mucosa oral + comum – Sem etiologia infecciosa confirmada• Lesões Solitárias e/ou Múltiplas • Infância /Adolescência durante 1 ano e intervalos regulares 15-30 dias. Cura em 1 a 4 semanas.

Prevalência• 10 a 20% na Pop Geral, mas pode chegar a 50% em grupos específicos.(Ex: AIDS).• Incidência > conforme idade - Pico 3ª década de vida.• Crianças 1:1(H:M) – Adulto > M• Histórico familiar +• ↑ frequente em brancos, com maior nível socioeconômico, não fumantes e pacientes com

herpes Labial recidivante

Fisiopatologia e causas conhecidas• Desequilibrio TH1 e Th2 - ↑ Citotoxicos (CD8+) e ↓ IL -10• ↓PH Oral versus pop geral• Déficits nutricionais (vita Bl2, Ac Fólico e Ferro) & Alergia alimentar (chocolate e glúten)• Alterações hormonais, estresse, trauma local

Estomatite Aftosa Recidivante (EAR)

Histopatologia• Processo inflamatório crônico ulcerativo inespecífico, + sinais de

hipersensibilidade do tipo tardio• Infiltrado submucosa de LT CD4+ e Macrofagos/Mastócitos na base

da úlcera. • Imunofluorescencia: Imunocomplexos negativo• Diagnóstico diferencial de Doenças vesicobolhosas

Quadro Clínico• Pródromo: 24hs antes – Prurido, Formigamento e Dormência locais.• Erupção: Manchas – Úlcera – bordos definidos • Cura em 6-10 dias - sem sequelas

D. De Behçet

Tríade Clássica• Úlceras Orais + Genitais + Uveite• 100% possuem EAR• Outros Sintomas: Artralgia, Eritema Nodoso e Vasculites em

pequenos ou em grandes vasos sanguíneos (Ex: Aneurisma de Art. Pulmonar)

Epidemiologia• + Prevalentes: Oriente Médio, Mediterrâneo, Europa, America do

Norte• + em homens• Diagnóstico clinicopatológico

Behçet

Diagnósticos Diferenciais – Lesões Aftosas Orais

EAR

Nutricionais• Carência• Hipovitaminoses

Imunológicas• D. de Crohn• D. De Behcet

Dermatológicas• Pênfigo Vulgar• Líquen Plano• Eritema

Multiforme

Infecciosas• HSV• HIV• Enterovirus

TratamentoAINES / CORTICOIDES / IMUNOMODULAÇÃO• Analgesia: AINES e outros – Evitar anestésicos tópicos• Corticoide Tópico Orabase(Betametasona e Triancinolona) – Reduzem

duração da crise• Corticóide Sistêmico: Lesões muito dolorosas – Prednisona 20-40mg/dia• Talidomida: Para HIV+ (preferencia para Homens - Teratogenico)• Dapsona: 100-200mg/dia – Controle com Hemograma Mensal• Colchicina: 0,5mg/dia Até 5mg/dia – Melhor pra Behçet

Antibióticos• Apenas se infecção secundária

Psicoterapia• Em casos de suspeita de gatilho psicoemocional

Suporte nutricional

Bibliografia

• Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 4 - Faringoestomatologia, Cap. 5, 6 & 8 - ABORL-CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011

• Imagens:– http://www.dermis.net/– http://www.capedental.com