SEGURO E PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA EM PERÍODO DE

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Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

0001317-36.2011.8.19.0004 - APELACAO - 1ª Ementa DES. RENATA COTTA - Julgamento: 20/08/2013 - TERCEIRA CAMARA CIVEL

RELAÇÃO DE CONSUMO. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA DE INTERNAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA EM CONTRATO DE ADESÃO. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE AOS INTERESSES PATRIMONIAIS DA SEGURADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO REDUZIDO. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Por essa razão, a negativa de internação não pode se basear no fato de a parte autora estar cumprindo período de carência, pois tal motivação não pode sobrepor-se ao direito à vida, especialmente em situação de emergência em que o bem jurídico "vida" mostra-se submetido à maior risco. Ressalta-se que os limites da carência de um plano de saúde estão estabelecidos na Lei nº 9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida, pois o contrato faz lei entre as partes. Contudo, vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada através da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Certo é que, atualmente, nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais, assim como se exige dos contratantes boa-fé e a busca do bem-estar social nas estipulações contratuais. Aliás, a própria Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, c, estatui prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não se pode falar, portanto, que os atendimentos, em casos de urgência e emergência, independentemente de carência, vão desequilibrar, atuarialmente, as empresas particulares, pois tais riscos fazem parte do negócio e o custo se compensa pelos inúmeros casos em que os assegurados pagam os prêmios sem utilização dos serviços por anos e anos. Dano moral in re ipsa. Quantum reparatório que merece ser reduzido para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), patamar este fixado de acordo com os critérios adotados por nossos julgados. Recurso a que se dá parcial provimento.

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 20/08/2013 (*) =================================================== 0198210-72.2012.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa

DES. JOSE CARLOS PAES - Julgamento: 14/06/2013 - DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL SEGURO SAUDE PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO RECUSA DE COBERTURA INOCORRENCIA DE ATENDIMENTO RESPONSABILIDADE SOLIDARIA DO PLANO DE SAUDE E DO HOSPITAL DANO MORAL APELAÇÕES CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia na responsabilidade solidária da clínica médica diante da ausência de atendimento médico a paciente em trabalho de parto, além da ocorrência de danos morais. 2. A hipótese versa sobre relação de consumo, pois a autora enquadra-se no conceito de consumidor descrito no artigo 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e a ré no de fornecedor, nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal. Além disso, aquela é a destinatária final dos serviços prestados pela demandada. Incidência do verbete 469 da Súmula do STJ. 3. O Código de Defesa do Consumidor prevê como direito básico do consumidor (art. 6º, inciso III) a informação prévia, objetiva, precisa e adequada sobre o serviço e/ou produto contratado, e que tal dever - imposto ao fornecedor - tem como escopo o princípio da informação estatuído no art. 4º, inciso IV, do mesmo diploma legal. 4. Segundo o caput do art. 14 do CODECON, o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Sendo certo, ainda, que o prestador de serviço responde solidariamente pelos atos dos seus prepostos ou representantes autônomos, ex vi do artigo 34 do CDC. 5. Na espécie, o médico assistente da demandante solicitou a internação para realização de cirurgia cesariana e especificou que se tratava de paciente com 39/40 semanas de gestação, com diagnóstico de trabalho de parto, denotando, assim, a urgência no procedimento. 6. Embora a operadora do plano de saúde tenha negado a cobertura, alegando o não cumprimento do período de carência, o hospital tinha o dever de prestar o serviço e colocar à disposição da paciente uma equipe médica especializada para realização do parto, ante a emergência apontada, o que não restou atendido. 7. A clínica ré responde de forma solidária pelos danos causados à consumidora, em razão do risco inerente a atividade empresarial desenvolvida. 8. Configurada a negativa da prestação do serviço médico de urgência, impõe-se ao fornecedor o dever de reparação pelos danos causados, na forma dos arts. 6º VI e 14 caput, ambos do CPDC. 9. A indenização extrapatrimonial postulada inicial merece guarida, uma vez que a negativa de atendimento médico na hipótese dos autos agrava a situação de aflição e de angústia da paciente, diante da incerteza da realização do parto, do sucesso da cirurgia e da saúde do bebê. 10. O quantum debeatur arbitrado em R$ 4.000,00 atende ao critério da proporcionalidade e circunstâncias do caso concreto, além de estar de acordo com a jurisprudência desta Corte. Precedentes do TJRJ. 11. Apelos que não seguem.

Precedente Citados: STJ AgRg no Ag 884832/RJ,Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 26/10/2010.TJRJ AC 0062197-57.2009.8.19.0038, Rel. Des. Benedicto Abicair,

julgado em 19/04/2013 e AC0023101-62.2008.8.19.0202, Rel. Des. Nagib Slaibi, julgado em 26/10/2012.

Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 14/06/2013 (*) ===================================================

0263737-05.2011.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 11/06/2013 - DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CTI (CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO) SOB ARGUMENTO DE NÃO TER COMPLETADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL FIXADO EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS). INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL QUE NÃO É APLICÁVEL A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Autor, associado do plano de saúde da ré, que ao sofrer um infarto agudo do miocárdio e necessitando de internação em CTI (Centro de Tratamento Intensivo), teve negado o pedido de autorização pelo plano de saúde, sob alegação de que não foi completado o período de carência. 2. Sentença julgando procedentes os pedidos para tornar definitiva a antecipação dos efeitos da tutela deferida e condenar a Ré ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com incidência de juros legais desde a citação e correção monetária a partir da sentença. Por força da sucumbência, condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. 3. APELAÇÃO DA RÉ objetivando a reforma da sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos, sustentando que o autor estava cumprindo a carência de 180 dias para internações clínicas ou cirúrgicas, previstas no contrato. Ressalta que o contrato firmado entre as partes é claro e não possui vícios de consentimento. Impugna a condenação em danos morais requerendo, alternativamente, seja reduzido o valor fixado. 4. DIREITO À VIDA CONSTITUI GARANTIA FUNDAMENTAL DE TODOS (caput, do artigo 5º, da Constituição da República), sendo que nesta ação o que se persegue é o princípio da dignidade da pessoa humana, consagrado como direito fundamental, no inciso III, do artigo 1º, da Carta Maior. 5. Existência de falha na prestação do serviço, diante do teor do artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos aqueles que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 6. Inteligência da Súmula 302 do STJ: ¿ É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.¿ 7. DANO MORAL IN RE IPSA. Incidência da Súmula nº 209, desta eg. Corte: ¿Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.¿ 8. Valor da indenização por danos morais que deve ser mantido, não se justificando sua redução como pleiteou a ré apelante, nem sua majoração ante a falta de inconformismo do autor-apelado quanto a tal numerário. Precedentes deste Tribunal de Justiça. 9. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO. Na forma do art. 557, caput, do CPC, NEGO SEGUIMENTO à apelação da Ré, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 11/06/2013 (*) =================================================== 0006460-46.2006.8.19.0209 - APELACAO - 1ª Ementa DES. MAURO MARTINS - Julgamento: 08/05/2013 - SEXTA CAMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE DESPESAS DA REALIZAÇÃO DO PARTO. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Ação ordinária em que objetiva a autora indenização por danos materiais e morais, decorrentes da negativa da ré em autorizar atendimento em setor de emergência de clínica da rede credenciada, sob o argumento de vigorar prazo de carência. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre os Planos

Privados de Assistência à Saúde, expressamente estabelece que, quando fixado período de carência, deverá ser observado o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O artigo 35-C da mencionada Lei nº 9.656/98 considera obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, assim entendidos aqueles que implicarem risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. O seguro saúde é uma espécie do seguro de pessoas, através do qual se tenta minimizar as notórias deficiências dos serviços públicos de assistência médica. O art. 47 do CDC tem como premissa que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Abalo moral evidenciado, diante do sentimento de angústia e aflição experimentado pela autora, em razão da indevida recusa de autorização para atendimento de emergência. RECURSO CONHECIDO, AO QUAL DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO. IMPOSIÇÃO DE PENA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ À PARTE RECORRIDA, POR TER SE VALIDO DE DOCUMENTO, NO QUAL SE RECONHECEU, EM PERÍCIA, A FALSIDADE DA ASSINATURA DA AUTORA, ORA RECORRENTE. ENCAMINHEM-SE CÓPIAS DAS PEÇAS AO MINISTÉRIO PÚBLICO. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 08/05/2013 (*) =================================================== 0326357-58.2008.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa DES. RENATA COTTA - Julgamento: 04/03/2013 - TERCEIRA CAMARA CIVEL RELAÇÃO DE CONSUMO. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA DE INTERNAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA EM CONTRATO DE ADESÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE AOS INTERESSES PATRIMONIAIS DA SEGURADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Por essa razão, a negativa de internação não pode se basear no fato de a parte autora estar cumprindo período de carência, pois tal motivação não pode sobrepor-se ao direito à vida, especialmente em situação de emergência em que o bem jurídico "vida" mostra-se submetido à maior risco. Ressalta-se que os limites da carência de um plano de saúde estão estabelecidos na Lei nº 9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida, pois o contrato faz lei entre as partes. Contudo, vivemos um tempo de mitigação da autonomia privada através da horizontalização dos direitos fundamentais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Certo é que, atualmente, nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais, assim como se exige dos contratantes boa-fé e a busca do bem-estar social nas estipulações contratuais. Aliás, a própria Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, c, estatui prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Dano moral in re ipsa. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do consumidor, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Quantum indenizatório que deve considerar a gravidade da lesão, sendo, portanto, o valor compatível com a expressão axiológica do interesse jurídico violado, na perspectiva de restaurar o interesse violado, obedecidas a razoabilidade, proporcionalidade, equidade e justiça, atendendo as funções punitiva, pedagógica e compensatória. Nesse contexto, considerando o evidente sofrimento experimentado pela parte autora, merece ser majorado o quantum reparatório para o patamar de R$ 10.000,00 (dez

mil reais). Ex officio, determino a incidência dos juros moratórios a partir da citação, com fulcro no art. 405 do CC e a correção monetária a partir do arbitramento da indenização. Recurso a que se dá provimento. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 04/03/2013 (*) =================================================== 0152861-17.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA - Julgamento: 11/12/2012 - NONA CAMARA CIVEL

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. ILEGALIDADE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. MAJORAÇÃO. 1. Relação de consumo. Aplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor que são de ordem pública e interesse social e da Lei 9.656/98. 2. Negativa de autorização sob a alegação da existência de carência que está em desconformidade com o diploma consumerista. Com efeito, o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece como sendo de emergência aquelas situações que colocam em risco a vida do segurado, o que efetivamente ocorreu, na presente espécie. Os artigos 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevêem prazo de 24 horas de carência para as hipóteses de atendimento de urgência e trata como obrigatória a cobertura nos casos de emergência. Ainda que assim não fosse, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, por meio de reiterada jurisprudência, consolidou a interpretação no sentido da abusividade das chamadas "cláusulas limitativas", nos contratos de seguro saúde, em razão de ser um contrato por adesão, levando-se em conta, também, a hipossuficiência do consumidor, não devendo prevalecer cláusula que restringe os direitos e a necessidade de se preservar o maior dos valores humanos, que é a vida. 3. Transtornos suportados pela parte autora que não podem ser restringidos a uma simples divergência de interpretação contratual, considerando-se a natureza do bem tutelado (direito à saúde e à vida). Súmula 209 do TJERJ. Dano moral configurado. 4. Quantum indenizatório fixado em patamar acanhado, merecendo ser majorado para o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa e, especialmente no caso em tela, ao aspecto pedagógico-preventivo das compensações a título de dano moral. 5. Ante a sucumbência da ré, devera arcar com as despesas processuais, e verba honorária, esta no patamar de 10% (dez por cento) do valor da condenação, em favor do CEJUR-DPGE. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO AUTORAL

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 11/12/2012 (*) =================================================== 0144927-71.2011.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa DES. JORGE LUIZ HABIB - Julgamento: 28/08/2012 - DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL A QUE SE NEGOU SEGUIMENTO, COM FULCRO NO ART. 557, CAPUT, DO CPC. DECISÃO EM CONSONÂNCIA COM A ITERATIVA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE, ESTANDO ASSIM EMENTADA: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE DESPESAS DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. O artigo 12, inciso V,

alínea "c", da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre os Planos Privados de Assistência à Saúde, expressamente estabelece que, quando fixado período de carência, deverá ser observado o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O artigo 35-C da mencionada Lei nº 9.656/98 considera obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, assim entendidos aqueles que implicarem risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. O seguro saúde é uma espécie do seguro de pessoas, através do qual se tenta minimizar as notórias deficiências dos serviços públicos de assistência médica. O Código do Consumidor tem inafastável aplicação no caso em exame, motivo pelo qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Valor da indenização por danos morais que se coaduna com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. APELAÇÃO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO, NA FORMA DO CAPUT DO ART. 557 DO CPC.SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA."DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 28/08/2012 (*) Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 08/08/2012 (*) Para ver todas as Ementas desse processo. Clique aqui

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0006759-15.2009.8.19.0210 - APELACAO - 2ª Ementa DES. ADEMIR PIMENTEL - Julgamento: 19/10/2011 - DECIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. BENEFICIÁRIO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 19 CUJA CIRCULAR CONCEDEU O PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS PARA ADERIR A OUTRO PLANO DA APELANTE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA NO PERÍODO DE PRORROGAÇÃO DO CONTRATO, NEGADA PELA SEGURADORA. DAMNUM IN RE IPSA. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO A PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO AO QUAL SE NEGOU SEGUIMENTO ART. 557, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. IMPROVIMENTO. I - Nos termos do art. 30 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, "Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal";II - A Resolução n.º 19 editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, que "Dispõe sobre a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados", preceitua em seu art. 1º que "As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência", disposições observadas pela ré concedendo o prazo de 30 (trinta) dias para que o segurado se pronunciasse sobre o interesse em outro plano, surgindo nesse período

a necessidade de cirurgia;III - "Em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença". Precedentes do colendo Superior Tribunal de Justiça ao consagrar o damnum in re ipsa na recusa de atendimento médico-hospitalar pelas operadoras de plano de saúde; IV - Valor indenizatório em harmonia com precedentes do colendo Superior Tribunal de Justiça; V Improvimento ao agravo interno.

Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 19/10/2011 (*) Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 28/07/2011 (*) Para ver todas as Ementas desse processo. Clique aqui =================================================

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Data da atualização: 06.08.2013

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