condicoes gerais e especiais seguro saude prime

SEGURO DE SADE CONDIES GERAIS E ESPECIAIS

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RAMO DOENA SEGURO DE SADE CONDIES GERAIS CONSIDERANDO QUE: Entre a UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A., e a Seguradora VICTORIA SEGUROS, SA, com sede na Avenida da Liberdade nmeros 198/200, 1250-147 Lisboa, matriculada na Conservatria do Registo Comercial de Lisboa, com o nmero de identificao fiscal 506 333 027, de ora em diante designada por Seguradora, foi previamente estabelecido um contrato escrito atravs do qual a Seguradora confere UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A. o poder de celebrar, junto do Tomador do Seguro, o presente Contrato de Seguro, bem como o poder de realizar todos os actos inerentes sua distribuio e administrao. livremente e de boa-f celebrado entre a UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A., com o nmero de pessoa colectiva 510367615, inscrita no ISP com o n 413382027, com sede na Avenida da Repblica, n. 50 1., 1050-196 Lisboa, adiante designada por Agente, e o Tomador do Seguro, melhor identificado nas Condies Particulares, o presente Contrato de Seguro, cujos riscos so garantidos pela Seguradora, que se rege pelas presentes Condies Gerais, Especiais e Particulares da Aplice, de harmonia com o disposto nos termos, condies e declaraes constantes da Proposta do Seguro subscrita pelo Tomador do Seguro, que lhe serviu de base e da qual faz parte integrante.

CLUSULA 1 Definies (por ordem alfabtica)

1.1. Para efeitos do presente contrato considera-se: a. Acta Adicional: Documento que titula uma alterao produzida

numa Aplice; b. Acto Mdico: Acto realizado por Mdico legalmente habilitado

pela respectiva Ordem, que integra a promoo da sade, a preveno e o tratamento da Doena, bem como a reabilitao das pessoas que se sujeitam sua interveno, podendo determinar procedimentos complementares realizados por outros profissionais de sade;

c. Acto Terrorista: Um acto, incluindo mas no limitado ao uso da fora ou violncia e/ou ameaa correspondente, de qualquer pessoa ou grupos de pessoas, que actuando sozinho ou em nome de organizaes ou governos cometidos com finalidade poltica, religiosa, ideolgica ou tnica, que incluem a inteno de influenciar um governo e/ou pr o pblico, ou parte deste, com medo;

d. Acidente: O acontecimento fortuito, sbito e anormal, devido a causa exterior e estranha vontade da Pessoa Segura e que nesta origine leses corporais que possam ser clnica e objectivamente constatadas, e que requeiram tratamento de urgncia em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatrio;

e. Aderente: Pessoa singular relativamente qual foi preenchido o boletim de adeso e o questionrio individual de sade;

f. Agregado Familiar: Conjunto de pessoas constitudo pela Pessoa Segura, o seu cnjuge ou pessoa que com ele viva em unio de facto, e os seus descendentes menores e solteiros (ou, no sendo menores, at ao limite de idade de 24 anos, incluindo adoptados e tutelados), que coabitem com a Pessoa Segura em dependncia domstica e econmica;

g. Aplice: Documento que titula o Contrato de Seguro celebrado entre o Tomador do Seguro, o Agente e as Seguradoras, as quais o Agente representa no mbito dos respectivos poderes atribudos, onde constam as Condies Gerais, Especiais, se as houver, Particulares e eventuais Actas Adicionais acordadas;

h. Capitais ou Limites Seguros: Valores mximos comparticipados pela Seguradora, relativos a despesas mdicas efectuadas pelas Pessoas Seguras na rede de Prestadores ou fora dela. Estes mximos so os fixados nas Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato de Seguro;

i. Carto Sade Prime: Carto, pessoal e intransmissvel, que identifica a Pessoa Segura perante a Seguradora e a Rede de Prestadores, de modo a permitir-lhe o acesso ao sistema de cuidados de sade;

j. CNVRAM: Sistema de classificao de actos mdicos, designada por Cdigo de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos

Mdicos, caracterizado pela associao de valores relativos (C e K) a cada acto o que permite a sua valorizao em nmero de K (factor indicativo da complexidade de cada acto mdico) , e/ ou C (quantificao do custo tcnico dos actos mdicos);

k. Condies Especiais disposies contratuais que se destinam a esclarecer, completar ou especificar disposies das Condies Gerais e das Condies Particulares;

l. Condies Gerais disposies contratuais que definem o enquadramento, os princpios gerais e as obrigaes genricas e comuns relativos ao contrato de seguro, aplicando-se a todos os contratos relativos a um mesmo ramo, modalidade ou operao de seguros;

m. Condies Particulares disposies e declaraes que identificam cada contrato de seguro e individualizam as condies para cada pessoa segura;

n. Convalescena perodo de tempo que medeia entre uma doena e o restabelecimento da sade, durante o qual a Pessoa Segura se encontra impossibilitada de desempenhar o seu trabalho ou actividade habitual;

o. Despesas mdicas: Gastos realizados pela Pessoa Segura para aquisio de bens ou de servios clinicamente necessrios para o tratamento de doena ou leso garantidos pela Aplice;

p. Doena: Toda a alterao involuntria do estado de sade, no causada por acidente, que se revele por sinais ou sintomas manifestos e susceptvel de constatao mdica objectiva;

q. Doena Manifestada: Doena que se tenha revelado com suficiente grau de evidncia e/ou seja objecto de um diagnstico inequvoco;

r. Doena Pr-Existente: qualquer doena ou leso, que a Pessoa Segura no poderia ignorar ou omitir no momento da data de subscrio do contrato de seguro, em virtude de ter sido objecto de investigao clnica, acto mdico e/ou tratamento prvio ou em virtude dos sinais ou sintomas j se terem manifestado, j serem conhecidos ou j serem evidentes data da subscrio. Considera-se como tal, designadamente, mas sem limitar, qualquer doena ou leso que possa ter correlao com qualquer patologia ou sintoma detectado ou tratado em data anterior subscrio, com qualquer acto mdico efectuado em data anterior subscrio ou decorrente de qualquer acidente ocorrido em data anterior data da subscrio do presente contrato de seguro;

s. Doena Sbita: Toda e qualquer Doena, inesperada e aguda, que requeira tratamento de urgncia em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatrio;

t. Co-pagamento: Valor estipulado em concreto para cada despesa de sade, que fica sempre a cargo da Pessoa Segura, nos termos estipulados nas Condies Particulares. Podem ser estipulados Co-pagamentos para determinados Actos Mdicos, em concreto, em que seja limitado o valor de financiamento, independentemente do capital garantido e disponvel;

u. Cuidados de Urgncia: O primeiro tratamento prestado num Servio de Urgncia de um Hospital ou Clnica, imediatamente aps ter-se manifestado a condio clnica que determinou a urgncia;

v. Comparticipao: A parte das despesas mdicas efectuadas pelas Pessoas Seguras que fica a cargo da Seguradora;

w. Estorno: devoluo ao Tomador de Seguro de uma parte do Prmio j pago e sempre que seja devido;

x. Franquia: Parte do risco, expressa em valor, dias ou

percentagem que, em caso de Sinistro fica a cargo da Pessoa Segura e cujo montante se encontra estipulado nas Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato de Seguro;

y. Gravidez Pr-existente: Gravidez com incio anterior Data de Incio do Contrato;

z. Grupo Segurvel: Conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do Seguro por um vnculo ou interesse comum que no o da prpria efectivao do seguro;

aa. Internamento: Permanncia medicamente justificada da Pessoa Segura num Hospital ou Clnica por um perodo superior a 24 horas;

bb. Interveno Cirrgica: Todo o acto mdico classificado como cirurgia no CNVRAM;

cc. Interveno Cirrgica sem Hospitalizao: Todo o acto mdico classificado como cirurgia no CNVRAM, praticado sem o recurso Hospitalizao da Pessoa Segura e ao qual se atribuem, naquele cdigo, um nmero de K superior a 50;


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dd. Mdico: o licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina Dentria, legalmente autorizado a exercer a profisso no pas, onde o acto mdico tiver lugar, e cuja especialidade e inscrio sejam reconhecidas pela Ordem dos Mdicos ou pela Associao Portuguesa de Medicina Dentria, e que no seja cnjuge de direito ou facto, pai, filho ou irmo da Pessoa Segura;

ee. Ortteses: Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou recomendado que tem por finalidade ajudar o membro ou rgo a cumprir, no todo ou em parte, a sua funo;

ff. Pessoa Segura: A pessoa singular identificada nas Condies Particulares, cuja sade ou integridade fsica se segura, e que beneficiria das garantias da Aplice;

gg. Perodo de Carncia: Espao de tempo que medeia entre a Data de Incio do Seguro e a data em que as respectivas coberturas podem ser accionadas, no existindo por isso direito a Prestao Indemnizatria;

hh. Pr-Autorizao: Acto atravs do qual os servios clnicos da Seguradora permitem o acesso s coberturas de hospitalizao, de alguns actos teraputicos, de alguns meios complementares de diagnstico e, ainda, de servios de assistncia Pessoa Segura, sem o qual os mesmos no podem ser financiados ou reembolsados;

ii. Prmio: A contrapartida da cobertura devida, nas datas previstas na Aplice, pelo Tomador do Seguro e que inclui tudo o que seja contratualmente acordado, designadamente os encargos relacionados com a sua emisso;

jj. Prestaes Convencionadas: Comparticipaes nas despesas mdicas efectuadas pela Pessoa Segura na Rede de Prestadores. Estas comparticipaes traduzem-se em pagamentos efectuados directamente aos Prestadores e fazem-se nos termos do estipulado nestas Condies Gerais e/ou nas Condies Especiais e Particulares do contrato do Seguro;

kk. Prestaes Indemnizatrias: Comparticipaes nas despesas mdicas efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de Prestadores. Estas comparticipaes traduzem-se em reembolsos efectuados ao Aderente, depois do mesmo ter efectuado pagamentos directamente aos Prestadores e fazem-se nos termos do estipulado nestas Condies Gerais e/ou nas Condies Especiais e Particulares do contrato do Seguro;

ll. Proposta Documento preenchido e assinado pelo Tomador do Seguro do qual devem constar toda e qualquer informao que possa ser considerada essencial para a apreciao do risco proposto. com base na informao clnica constante deste documento, assim como, do Questionrio Individual de Sade assinado por cada Pessoa Segura que a Seguradora funda a sua deciso. Portanto, qualquer omisso, irregularidade ou falsidade susceptvel de consubstanciar um acto de m f na formao do contrato;

mm. Prtese aparelho utilizado para substituir total ou parcialmente a funo de um rgo ou membro;

nn. Questionrio Individual de Sade Documento anexo Proposta, o qual se destina a recolher as declaraes dos proponentes sobre o seu estado de sade e os seus antecedentes clnicos, bem como toda e qualquer informao que possa ser relevante do ponto de vista clnico e da apreciao do risco por parte da Seguradora. Quando a proposta respeite a um grupo ou um agregado familiar, a aceitao ou recusa da cobertura proposta ser decidida individualmente;

oo. Rede de Prestadores: Conjunto de entidades prestadoras de servios convencionados no mbito do sistema integrado de cuidados de sade, abrangendo pessoas singulares profissionais de sade e pessoas colectivas gestoras de unidades de sade;

pp. Servios Clinicamente Necessrios: Servios que forem consistentes com o quadro clnico do doente, de acordo com os protocolos e os padres reconhecidos pela comunidade mdica, justificando, assim, a prtica de actos mdicos no mbito do seguro, desde que sejam:

a) Necessrios para o tratamento de doena ou de leso resultante de acidente da Pessoa Segura;

b) Adequados situao diagnosticada; c) Prestados da forma mais eficiente em termos de custo e

mais adequada ao tipo de servio a prestar; d) De reconhecida validade clnica; e) Prescritos e realizados por mdico ou outros profissionais

de sade; f) Cujo local de prestao (domiclio da Pessoa Segura,

consultrio mdico, clinica de cuidados ambulatrios, hospital) o mais adequado situao diagnosticada.

qq. Seguradora: VICTORIA SEGUROS, SA, a qual subscreve, com o Tomador, o presente Contrato de Seguro;

rr. Seguro Individual: Seguro efectuado relativamente a pessoas singulares que, podendo incluir no mbito de cobertura, um agregado familiar, no consubstancia um Seguro de Grupo;

ss. Seguro de Grupo: Seguro de um conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vnculo ou interesse comum.

tt. Seguro de Grupo em Regime Contributivo: Seguro de Grupo em que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o pagamento do Prmio;

uu. Seguro de Grupo em Regime no Contributivo: Seguro de Grupo em que o Tomador do Seguro contribui na totalidade para o pagamento do Prmio;

vv. Sinistro (ou Ocorrncia): Evento ou srie de eventos susceptvel de fazer funcionar as garantias da Aplice;

ww. Tomador do Seguro: A pessoa singular ou colectiva que celebra o Contrato de Seguro com a Seguradora e qual correspondem as obrigaes que dele derivam, designadamente o pagamento do Prmio;

xx. Unidade de Sade: Estabelecimento, integrado ou no no Servio Nacional de Sade, que tenha por objecto a prestao de quaisquer servios mdicos ou de outros cuidados de sade e que se encontre licenciado nos termos legais aplicveis, abrangendo entidades com internamento ou sala de recobro, entidades generalistas para servios de hospitalizao e ambulatrio e, ainda, entidades especializadas para servios de ambulatrio e meios complementares de diagnstico e teraputica, independentemente da designao jurdica adoptada, incluindo Hospitais, Clnicas e Centros de meios complementares de diagnstico e teraputica;

yy. Urgncia Mdica: Condio clnica grave manifestada subitamente ou episdio agudo de doena, sobre a qual qualquer pessoa, mesmo que leiga em assuntos mdicos, reconhea a necessidade de recurso imediato a cuidados mdicos profissionais sob pena de poderem produzir-se os seguintes efeitos:

a) Srio agravamento do estado de sade; b) Comprometimento das funes corporais; c) Disfuno orgnica grave; d) Danos da sade do feto, em casos de gravidez. e) Feridas abertas em caso de acidente

zz. Valor do (K): Valor definido nas Condies Particulares da Aplice e que permite a fixao de honorrios e outras formas de remunerao do servio prestado estabelecendo um valor absoluto de cada acto mdico devidamente codificado no Cdigo de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Mdicos.

CLUSULA 2 Objecto do Contrato e mbito das Coberturas

2.1 O presente Contrato garante Pessoa Segura, de acordo

com o disposto nas presentes Condies Gerais, um conjunto de coberturas, no domnio dos cuidados de sade, que integra Prestaes Indemnizatrias, Prestaes Convencionadas e servios de assistncia, isolada ou conjuntamente, nos termos definidos na Aplice, conforme o disposto nas Condies Gerais e nas Condies Especiais e Particulares Aplicveis.

2.2 O presente Contrato no garante quaisquer despesas

mdicas ou medicamentosas reclamadas pelo Servio Nacional de Sade ou por outro qualquer sub-sistema de sade de que a Pessoa Segura seja beneficiria, podendo, no entanto, e desde que tal seja contratado, assegurar o reembolso das respectivas taxas moderadoras

2.3 As condies Particulares contero os termos das

coberturas garantidas pelo Seguro, bem como a indicao das excluses especficas, se as houver, e a meno, a ttulo meramente informativo, de algumas das excluses aplicveis e, ainda, os perodos de carncia, no dispensando, no entanto, a leitura das Condies Gerais e Especiais aplicveis.

CLUSULA 3 Excluses

3.1. Excluses Gerais: Consideram-se excludas do mbito de cobertura da presente Aplice as despesas resultantes de:


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a) Doena, leso ou gravidez manifestada ou pr-existente data da

subscrio do seguro; b) Doena ou leso decorrente de acidente ocorrido antes da data de

incluso no seguro. c) Situaes de anomalia fsica ou funcional, congnitas ou no,

manifestadas ou ocorridas antes da data de incluso da pessoa no seguro, salvo quando haja expressa conveno em contrrio ou se trate de recm-nascidos includos na Aplice desde o seu nascimento;

d) Tratamentos e cirurgia do foro esttico, plstico ou reconstrutivo, excepto se consequncia de acidente coberto pela aplice, ocorrido na vigncia desta e quando forem considerados clinicamente necessrios no decorrer dos primeiros doze meses seguintes data de ocorrncia do acidente.

e) Qualquer tratamento e/ou interveno cirrgica realizada com a inteno de melhorar a aparncia pessoal e/ou remover tecido corporal so.

f) Qualquer tratamento e/ou interveno de correco da obesidade, tratamentos de emagrecimento e afins e suas consequncias.

g) Consultas, exames ou tratamentos de regulao de peso e rejuvenescimento.

h) Consultas e exames com nutricionistas. i) Consultas, elementos auxiliares de diagnstico, receiturio e

tratamentos efectuados no mbito da fertilidade, insuficincia sexual ou qualquer mtodo de fecundao artificial e suas consequncias, designadamente os partos mltiplos decorrentes desses tratamentos.

j) Consultas, exames ou tratamentos de disfuno sexual k) Alcoolismo e tratamentos relativos toxicodependncia, bem

como todas as doenas ou leses adquiridas pela Pessoa Segura por ter agido sob influncia de lcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos txicos, quando no prescritos por receita mdica.

l) Hemodilise. m) Transplantes de rgos e suas implicaes, salvo conveno

expressa em contrrio nos termos de cobertura adicional quando especialmente contratada.

n) Quaisquer patologias resultantes, directa ou indirectamente, da aco do vrus da imuno-deficincia humana (HIV).

o) Tratamento de varicosidades tambm vulgarmente conhecidas por derrames, nomeadamente atravs de injeces esclerosantes e laser , assim como o tratamento de varizes por mtodos no convencionais, endovasculares (laser, radiofrequncia e escleroterapia qumica)

p) Despesas com medicamentos, tratamentos ou intervenes cirrgicas com finalidades contraceptivas.

q) Qualquer mtodo de controlo de natalidade e planeamento familiar e a interrupo voluntria da gravidez, assim como todos os Actos Mdicos com ela relacionados.

r) Actos Mdicos praticados em consequncia de doena ou acidente que tenham sido intencionalmente provocados pela Pessoa Segura, incluindo a tentativa de suicdio ou o agravamento do seu estado de sade, bem como a participao em apostas ou desafios, interveno em duelos e rixas ou da prtica de actos dolosos ou gravemente culposos ou ilcitos.

s) Doenas epidmicas oficialmente declaradas ou doenas infecto-contagiosas, quando em situao de epidemia ou pandemia declarada pelas autoridades de sade nacionais ou OMS

t) Doenas crnicas do foro psquico, ficando todas as outras doenas do mesmo foro sujeitas ao limite mximo de 6 consultas de psiquiatria por anuidade, sejam individuais ou em grupo.

u) Perturbaes do foro da sade mental, (estados de depresso psquica, neuroses ou psicoses, esquizofrenias e das psicoses afectivas, quaisquer que sejam as suas manifestaes clnicas) salvo expressa conveno em contrrio relativa a consultas de psiquiatria nos termos estabelecidos nestas Condies Gerais. Excluem-se igualmente quaisquer prestaes decorrentes de assistncia de psicologia, consultas ou tratamentos de psicanlise, hipnose e terapia do sono;

v) Perturbaes resultantes de intoxicao alcolica, uso de estupefacientes ou narcticos no prescritos por mdico, utilizao abusiva de medicamentos.

w) Tratamentos e medicamentos experimentais ou de investigao e/ou integrados em ensaios clnicos.

x) Tratamentos em termas, Spa, sanatrios, casas de repouso, lares para a terceira idade e outros estabelecimentos similares.

y) Consultas e tratamentos de hidroterapia, fototerapia, homeopatia, osteopatia e quiroprctica ou medicina natural, entre outras, bem como quaisquer actos mdicos ou teraputicos que no sejam reconhecidos pela Ordem dos Mdicos Portuguesa.

z) Acidentes ocorridos e doenas contradas em virtude de:

a) Prtica profissional de desportos e participao, como amador, em provas desportivas integradas em campeonatos e respectivos treinos;

b) Participao em competies desportivas e respectivos treinos com veculos, providos ou no de motor;

c) Prtica de qualquer tipo de desporto; d) Os acidentes inerentes utilizao de veculos

motorizados, de duas ou quatro rodas, quando as despesas deles resultantes devam ser indemnizadas ao abrigo do seguro automvel;

e) Cataclismos da natureza, actos de guerra, declarada ou no, aces de terrorismo, sabotagem, perturbaes da ordem pblica e utilizao de armas qumicas e/ou bacteriolgicas;

f) Consequncia da exposio a radiaes, emanaes nucleares ou ionizantes, inclusiv queimaduras por exposio solar ou por utilizao de solrios, cmaras solares ou semelhantes e suas consequncias;

g) Ingesto de bebidas alcolicas ou do consumo de estupefacientes;

aa) Despesas realizadas com mdicos que sejam cnjuges, pais, filhos ou irmos da Pessoa Segura.

bb) Servio de enfermagem particular. cc) Novas tecnologias, tecnologias no convencionais (vdeo-

endoscpicas, robticas ,endovasculares e de radiologia de interveno), excepto em estado ou caso de comprovada necessidade ou risco de vida.

dd) Assistncia e tratamento hospitalar por razes de carcter social.

ee) Acidentes e doenas cobertas por seguros obrigatrios, nomeadamente acidentes de trabalho e doenas profissionais, ao abrigo da lei de acidentes de trabalho.

ff) Despesas com cintas, ligaduras, perucas (mesmo quando o seu uso for considerado necessrio durante um tratamento de quimioterapia), sapatos ortopdicos, salvo no que diz respeito correco, meias ou collants de descanso, cintas ortopdicas, fraldas, fundas inguinais para hrnias, colches ortopdicos, aparelhos de ar condicionado, purificadores de ar e outros equipamentos ou artigos similares aos referidos.

gg) As despesas de transporte do Segurado relacionadas com reabilitao, fisioterapia e dilise.

hh) Despesas de natureza particular (telefone, aluguer de TV, etc.) e aquelas no directamente relacionadas com os actos mdicos abrangidos pelo Contrato, assim como despesas com acompanhantes, excepto em caso de hospitalizao de crianas de idade inferior a 12 anos.

ii) Despesas resultantes de ginstica, hidroginstica e outros desportos em piscina ou massagem, ainda que prescritos por mdico.

jj) Consultas, exames ou tratamentos da roncopatia e da sndrome de apneia obstrutiva do sono.

kk) Despesas resultantes de tratamentos cirrgicos refractivos miopia, estigmatismo, hipermetropia e presbiopia (todas e quaisquer tcnicas cirrgicas ou a laser).

ll) Despesas efectuadas com mudana de sexo ou relativas a qualquer tratamento por desordens de gnero.

mm) Despesas que sejam abrangidas por protocolos, sistemas ou subsistemas de sade ou outras formas de comparticipao a que a Pessoa Segura tenha direito ou de que beneficie, excepto na parte remanescente e no comparticipada pelos mesmos.

nn) Despesas com transportes de qualquer tipo, de e para os locais onde so prestados os cuidados mdicos.

oo) Tratamentos com a utilizao de Factores de Crescimento em leses osteo-articulares

pp) Tratamento de fibromiomas ou miomas uterinos e hiperplasia benigna da prstata por embolizao, e de varizes vaginais e varicocelo por escleroterapia.

qq) Tratamentos efectuados com recurso a Cmara Hiperbrica. rr) Outros Servios que no sejam clinicamente necessrios.

3.2 Excluses Relativas

Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies Particulares/Certificado Individual ou ao abrigo de Condio Especial, no esto, igualmente, abrangidas no mbito do presente contrato de seguro as despesas decorrentes de:

a) Cirurgia do foro estomatolgico, excepto se em consequncia

de acidente abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua vigncia.


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b) Medicamentos. c) Prteses e ortteses no cirrgicas. d) Parto. e) Co-pagamentos ou franquias resultantes de actos ou

procedimentos mdicos garantidos por outra aplice em vigor para a mesma Pessoa Segura, apresentados Seguradora no regime de prestaes indemnizatrias, at ao limite do co-pagamento para o mesmo acto ou procedimento mdico garantido por essa mesma Aplice.

CLUSULA 4 Obrigaes da Seguradora

4.1. Constituem obrigaes da Seguradora, para alm daquelas que resultem da lei ou do presente Contrato de seguros: a) Informar o Tomador de Seguro, durante a vigncia do presente

Contrato, de todas as alteraes dos termos contratuais e da execuo das obrigaes por parte da Seguradora que possam modificar a sua vontade de manter em vigor.

b) Efectuar os pagamentos devidos nos termos do presente contrato.

CLUSULA 5 Obrigaes do Tomador de Seguro e das Pessoas Seguras

5.1 Constituem obrigaes do Tomador de Seguro e das Pessoas

Seguras no mbito do presente contrato, sem prejuzo das que decorrem da Lei e do presente Contrato:

a) Declarar Seguradora, antes da data de produo de efeitos do presente Contrato ou da sua adeso, todos os factos ou circunstncias de que tenha conhecimento, ou deva ter, susceptveis de serem tidos em considerao na apreciao e determinao do risco, designadamente, mas sem limitar, as seguintes:

I. Todas as informaes solicitadas na Proposta de Seguro e nos Boletins de Adeso que servem de base subscrio do presente Contrato e respectivas Adeses;

II. A celebrao de outros seguros de sade pelas Pessoas Seguras;

III. A perda das condies de elegibilidade, de acordo com o disposto na Clusula 7.

b) Autorizar a Seguradora a transmitir ao Gestor dos Servios de Sade a informao necessria prossecuo dos seus servios.

5.2 Assegurar Seguradora a prestao de toda informao clnica que lhe seja solicitada, bem como facultar toda a documentao que possua e seja adequada averiguao de uma situao pr-existente. A recusa infundada da prestao dos esclarecimentos solicitados ou da entrega da documentao solicitada confere Seguradora o direito de recusar o pagamento de qualquer Despesa Mdica at ao esclarecimento cabal da situao.

5.3 Pagar pontualmente os prmios e outras prestaes pecunirias resultantes do presente Contrato.

CLUSULA 6 Formao do Contrato

6.1 As declaraes do Tomador de Seguro e da Pessoa Segura

efectuadas na Proposta de Adeso e no Questionrio Clnico, o qual faz parte integrante da mesma, assim como toda a informao recolhida durante o processo de adeso ao seguro, servem de base ao presente Contrato, sendo incontestveis aps a sua entrada em vigor.

6.2 A validade das coberturas garantidas pressupe e depende da veracidade e exactido das declaraes prestadas pelo Tomador do Seguro, da Pessoa Segura, ou seu representante, relativamente a factos ou circunstncias com relevncia clnica dos mesmos conhecidas e que razoavelmente devam ter por significativas para a apreciao do risco pelo Segurador e que possam influir sobre a existncia ou condies do contrato.

6.3 As omisses e as declaraes inexactas ou incompletas feitas pelo Tomador do Seguro ou pela Pessoa Segura susceptveis de influenciar a determinao do risco ou as condies em que o contrato foi celebrado, conferem Seguradora o direito de resolver o contrato, no havendo, em caso de m-f, direito restituio de Prmios.

6.4 Entende-se por m-f do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura a omisso ou a declarao inexacta ou incompleta de qualquer acto mdico, facto ou circunstncia, susceptvel de relevncia clnica, conhecido ou que no devesse ignorar, a meno a qualquer acidente com repercusses na sua sade, a recusa de prestao de qualquer informao ou a entrega de qualquer documentao pertinente avaliao da situao de pr-existncia, entre outros.

6.5 O Tomador do seguro e as Pessoas Seguras devem informar a Seguradora sempre que se verifique uma alterao do seu estado de sade face ao mencionado no Questionrio Clnico e aceitar a actualizao peridica do mesmo.

CLUSULA 7 Condies de Elegibilidade

7.1 Para ser admitido como Pessoa Segura, o Candidato dever,

Data do Incio do Contrato de Seguro, cumprir cumulativamente os seguintes requisitos de elegibilidade:

a) Ter idade igual ou inferior a 64 anos de idade. No caso de descendentes, para que possam ser includos na Aplice dos pais, devero ter idade igual ou inferior a 24 anos de idade.

b) Preencher todos os campos da Proposta de Adeso, a qual ser assinada pelo Tomador de Seguro.

c) Aceitar uma avaliao ao estado de sade da Pessoa a segurar com base nas respostas a um Questionrio Clnico ou, caso necessrio, em informaes, exames ou provas mdicas que venham a ser solicitadas pela Seguradora.

d) Preencher todos os campos do Questionrio Clnico, o qual dever ser assinado pela prpria pessoa a segurar e faz parte integrante do respectivo Boletim de Adeso.

e) Declarar ter tomado prvio conhecimento das condies do Contrato de Seguro, aceitando que em caso de falsas declaraes ou omisses o Contrato se tornar nulo e sem efeito.

7.2 A aceitao do seguro, relativamente a cada Pessoa Segura, pressupe uma confirmao prvia pela Seguradora, atravs da emisso de uma Aplice e das respectivas Condies Particulares.

7.3 Com a aceitao do contrato, e em funo dos elementos constantes da Proposta de Adeso, pode a Seguradora aplicar agravamentos, nomeadamente em funo do ndice de massa corporal do Candidato, bem como de outros factores objectivamente estabelecidos nas suas regras de subscrio.

7.4 No caso de se estar perante mais do que uma Pessoa Segura por Contrato estas condies aplicam-se a todos os Aderentes.

7.5 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode pedir a incluso de pessoas que faam parte do seu agregado familiar, sendo necessrio o preenchimento do questionrio clnico. A incluso s produzir efeito na data de renovao do contrato, salvo em caso de incluso de recm-nascidos ou cnjuge por matrimnio ou unio de facto. A estas pessoas seguras sero aplicados os respectivos perodos de carncia previstos na 8 Clusula destas condies, beneficiando as mesmas dos limites de Cobertura que estiverem em vigor na anuidade em que for solicitada a sua incluso.

CLUSULA 8 Perodos de Carncia

8.1 Salvo disposio em contrrio prevista nas condies

particulares, as garantias concedidas pelas Condies Especiais, estabelecidas nas Condies Particulares, entram em vigor:

a) Aps o decurso do prazo de 90 dias, contados da data de admisso da Pessoa Segura, para as coberturas de Hospitalizao e Ambulatrio.

b) Aps o decurso do prazo de 180 dias, contados da data de admisso da Pessoa Segura, para as Coberturas Complementares de Estomatologia, Prteses e Ortteses e


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Medicamentos, assim como, para alguns exames includos na cobertura de Ambulatrio, nomeadamente Ressonncias Magnticas ou PET Scan

c) Aps o decurso do prazo de 365 dias, contados da data de admisso da Pessoa Segura, para as situaes especificas abaixo indicadas:

Interveno cirrgica e tratamento s varizes; Interveno cirrgica a hrnias; Litotrcia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Interveno cirrgica a lcera gastroduodenal; Histerectomia ou qualquer outra doena do foro ginecolgico por patologia benigna; Mastectomia por patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna; Colecistectomia; Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia; Uvulopalatoplastia; Extraco de leses benignas da pele, tais e como nevos, sinais, quistos e verrugas; Cirurgias a Cataratas e vitrectomias; Todas as patologias do foro da otorrinolaringologia; Prostatectomia por patologia benigna e demais cirurgias ao aparelho urinrio por patologia benigna. Todas as despesas relacionadas com gravidez, parto, cesariana ou interrupo involuntria da gravidez, sejam ambulatrias ou com recurso a hospitalizao.

8.2 No haver lugar a Perodo de Carncia em caso de acidente que requeira tratamento de urgncia em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime de ambulatrio.

8.3 Considera-se tratamento de urgncia, aquele que deva ser efectuado no prazo mximo de 24 horas aps o sinistro.

8.4 A incluso de recm-nascidos num contrato que tenha como Pessoa Segura pelo menos um dos Pais durante uma anuidade completa aceite sem perodos de carncia desde que seja efectuada uma pr-adeso at ao 6 ms de gravidez e a adeso definitiva seja feita nos primeiros 30 dias de vida da criana, mediante o preenchimento de Proposta de Incluso.

8.5 Considera-se como data de admisso da Pessoa Segura as zero horas do dia imediatamente a seguir quele em que aceite a respectiva Proposta de Adeso.

CLUSULA 9 Termo das Coberturas

9.1 Salvo conveno em contrrio, as coberturas concedidas por efeito

da celebrao do presente contrato de seguro cessam, relativamente a cada Pessoa Segura:

a) Na data da resoluo ou denncia do contrato; b) Na data de renovao do contrato imediatamente a seguir data

em que a Pessoa Segura atinge o limite de idade estabelecido nas Condies Especiais ou Particulares do presente Contrato

c) No momento da perda pela Pessoa Segura de algum das condies de elegibilidade;

d) No termo da anuidade em que a Pessoa Segura perca a qualidade de aderente ou membro do grupo pelo qual aderiu a este contrato de seguro;

e) Falta de pagamento do prmio, nos termos legais aplicveis; f) Em caso de no renovao do contrato ou de no renovao da

adeso. 9.2 A cessao das coberturas concedidas por efeito da celebrao

do presente contrato relativamente ao Tomador de Seguro, determina a cessao imediata e automtica das coberturas para o respectivo agregado familiar.

9.3 A Seguradora garante, em caso de cessao da cobertura, as despesas efectuadas, at 60 dias aps o termo do contrato, com a Hospitalizao, desde que o seu incio tenha ocorrido no decurso do contrato.

CLUSULA 10 Prmios

10.1 O Prmio do Seguro devido na data da celebrao do presente

contrato e as coberturas concedidas por efeito da sua celebrao apenas se verificam a partir do respectivo pagamento.

10.2 Os Prmios seguintes so devidos nas datas de renovao da Aplice, devendo, para o efeito, a Seguradora comunicar ao

Tomador de Seguro, com uma antecedncia mnima de 30 dias sobre a data de renovao, qual o valor a pagar, a forma e o lugar de pagamento. Essa comunicao ser efectuada atravs do envio de Avisos de Pagamento.

10.3 A falta de pagamento do prmio no momento da celebrao do contrato, implica a anulao automtica e imediata do contrato. A falta de pagamento do prmio na data de renovao do contrato impede a sua renovao. Tanto num caso como noutro, a cobertura do risco cessa na data em que o pagamento era devido.

10.4 O Prmio do Seguro devido por inteiro, sem prejuzo de entre a Seguradora e o Tomador do Seguro poder ser acordado o pagamento fraccionado.

10.5 O Prmio ou fraco inicial devido na data de admisso da(s) Pessoa(s) Segura(s), podendo, no entanto, ser pago at ao trigsimo dia aps a data em que se pretende que a cobertura tenha incio ou aps a data em que a Seguradora informe o proponente, por escrito, das condies em que est disposta a assumir o risco, se esta data for posterior e houver necessidade de recolha de esclarecimentos essenciais avaliao do risco.

10.6 O Prmio correspondente adeso de outras Pessoas Seguras, para alm do Tomador de Seguro, tornar-se- automaticamente exigvel a partir da data de aceitao pela Seguradora.

10.7 Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies Particulares, nos contratos de Seguro de Grupo e Regime Contributivo, considera-se devida para cada anuidade a totalidade do Prmio calculado para a globalidade do Grupo Segurvel, pelo que no ser aceite a reduo do mesmo por excluso de Pessoas Seguras. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura, quando seja o caso, devero indicar, na Proposta de Adeso que subscrevam, o NIB relativo conta bancria que pretendam que seja creditada pelo valor das prestaes de reembolso ou outras que derivem do accionamento das coberturas do contrato ou da execuo continuada do mesmo, reconhecendo a faculdade de compensao por parte da Seguradora.

10.8 O Tomador do seguro ou a Pessoa segura, quando seja o caso, devero, igualmente, indicar, na Proposta de Adeso que subscrevam, o NIB relativo conta bancria que pretendam que seja debitada com o valor do Prmio ou das Fraces do mesmo, sem prejuzo de acordar com a Seguradora outra forma de pagamento.

10.9 A Seguradora reserva o direito de ajustar o Prmio de Seguro em cada renovao, bem como o direito de ajustar o Prmio de Seguro no decurso da vigncia do contrato, atravs da aplicao de um sobreprmio, no caso de modificao do risco em que fundou a deciso de contratar, nos termos da clusula 13.

CLUSULA 11 Procedimentos em caso de Sinistro

11.1 Em caso de Sinistro, por Acidente ou Doena, garantido ao

abrigo do presente Contrato, sem prejuzo de indicaes adicionais constantes das Condies Especiais e Particulares, constituem obrigaes do Tomador do Seguro e das Pessoas Seguras ou dos seus Representantes Legais: I - Em caso de Prestaes convencionadas:

a) Contactar a Central de Marcaes Sade Prime ou aceder ao site www.saudeprime.pt, para agendar a prestao de um Servio de Sade num dos Prestadores da Rede Convencionada;

b) Aguardar o contacto da Central de Marcaes Sade Prime que lhe indicar o Prestador mais adequado sua necessidade, assim como, a data e hora agendada;

c) Caso prefira efectuar a marcao directamente com o Prestador, dever o interessado seleccionar um dos Prestadores Convencionados da Rede Mdica. A listagem dos Prestadores convencionados est disponvel no Directrio Clnico, ao qual poder aceder www.saudeprime.pt;

d) Quer efectue o agendamento atravs da Central de Marcaes Sade Prime ou directamente com o Prestador, o interessado dever apresentar-se no Consultrio, Clnica ou Hospital na data e hora combinadas e apresentar o Carto Sade Prime antes de beneficiar do Servio Clnico do Prestador;


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e) Liquidar os co-pagamentos de acordo com o estipulado nas Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato;

f) Em caso de Hospitalizao, Cirurgia ou Parto, bem como de outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao da Seguradora, nos termos estabelecido nas Condies Especiais, o interessado dever efectuar, atravs do Prestador, o pedido de pr-autorizao. O Prestador, ser responsvel por facultar todas as informaes necessrias obteno da autorizao. II - Em caso de Prestaes Indemnizatrias:

a) Proceder ao pagamento do valor particular das despesas directamente ao Prestador;

b) Enviar no prazo mximo de 60 dias, contados da data de prestao do servio a reembolsar, o Formulrio de Pedido de Reembolso devidamente preenchido, ao qual devero ser anexados, sob pena de recusa de pagamento, os seguintes documentos:

a) Documentos originais e justificativos das despesas efectuadas, emitidos em conformidade com a Lei, com indicao expressa dos nomes do Prestador e da Pessoa Segura a que respeitam. Estes documentos devem ainda indicar, expressamente, a data de prestao dos Actos Mdicos, bem como discriminar de forma detalhada todos os servios prestados ou os bens fornecidos, assim como indicar o correspondente diagnstico. Nos casos em que haja lugar comparticipao nas despesas por outra entidade, sero aceites cpias dos respectivos comprovativos, desde que acompanhadas de documento original passado pela entidade comparticipante com indicao dos valores da despesa e da comparticipao;

b) Prescries mdicas para exames auxiliares de diagnstico, tratamentos realizados, medicamentos, culos/lentes e outros bens adquiridos;

c) Para alm do indicado nos pontos anteriores, em casos de hospitalizao, com ou sem cirurgia, dever ser anexada uma declarao emitida pela entidade hospitalar onde a mesma teve lugar, especificando a sua durao, data e hora do internamento e da alta hospitalar, relatrio mdico circunstanciado sobre os motivos do internamento e/ou da cirurgia, evoluo do doente durante o internamento e, apenas em caso de cirurgia, o relatrio da anlise antomo-patolgica da pea operatria quando aplicvel.

c) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto, bem como de outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o estabelecido nas Condies Especiais, a Pessoa Segura deve solicitar a mesma de acordo com os seguintes procedimentos:

a) Remeter o Formulrio de Pr-Autorizao preenchido de forma correcta e completa. O impresso deve ser remetido o mais rapidamente possvel e, salvo caso de fora maior, com a antecedncia mnima de 5 dias teis; b) Fornecer os elementos auxiliares de diagnstico relevantes tendo em conta a patologia em causa.

11.2 Em qualquer caso, acedendo a servios prestados dentro ou fora da Rede de Prestadores:

a) Informar a Seguradora sobre as circunstncias e consequncias da Doena ou Acidente. Em caso de Acidente, devero fazer a sua descrio (data, local, hora, circunstncias e consequncias) e indicar as testemunhas presenciais, identificao do eventual responsvel, bem como anexar o auto de ocorrncia e, em caso de acidente automvel, a fotocpia da participao do sinistro (Declarao de Acidente Automvel);

b) Cumprir as prescries do mdico a que tenham recorrido e tomar providncias para evitar um agravamento das consequncias da doena ou acidente, sob pena da Seguradora apenas responder pelas consequncias da doena ou acidente que presumivelmente se verificariam se aquelas prescries tivessem sido observadas;

c) Sujeitar-se a exames por mdicos designados pela Seguradora, caso esta o considere necessrio, cessando a responsabilidade desta em caso de recusa da Pessoa Segura;

d) Autorizar os Mdicos ou Unidades de Sade a que tenham recorrido a facultar aos servios clnicos da Seguradora, os relatrios clnicos e quaisquer outros documentos que estes tenham por conveniente para documentar o processo.

11.3 Numa situao de acidente ou doena sbita em que no seja possvel solicitar a pr-autorizao nos termos e prazos referidos anteriormente, a autorizao tem que ser requerida no prazo mximo de 48 horas a contar da data de ocorrncia.

11.4 A Seguradora informar as Pessoas Seguras sempre que, futuramente, outros servios clnicos ou despesas, para alm das

constantes nas condies Gerais e Especiais em vigor, necessitem de pr-autorizao.

11.5 O Tomador de Seguro e/ou as Pessoas Seguras respondero por perdas e danos caso no sejam seguidos os procedimentos previstos nos nmeros anteriores.

CLUSULA 12 Coordenao de Prestaes

12.1 Co-existncia de Seguros: a Pessoa Segura dever informar

a Seguradora de outros seguros de natureza idntica do presente Contrato, que existam ou venham a existir, para que, sendo caso disso, se proceda coordenao das prestaes convencionadas ou indemnizatrias devidas ao abrigo dos vrios contratos.

12.2 Prestaes Convencionadas: a Seguradora garante s Pessoas Seguras o acesso directo a um conjunto de servios clnicos integrados na Rede Convencionada de Prestadores, cujas condies de utilizao se encontram estabelecidas nestas Condies Gerais e nas respectivas Condies Especiais e Particulares do Contrato.

12.3 Prestaes Indemnizatrias: sem prejuzo do disposto nas Condies Especiais e Particulares da Aplice, o reembolso das despesas mdicas incidir sobre o valor efectivamente suportado pela pessoa segura e no reembolsado por outra instncia, desde que observados os seguintes procedimentos:

a) Quando apresentados os documentos originais comprovativos de qualquer despesa, ser sobre a totalidade do seu valor que incidir uma percentagem de reembolso;

b) Quando apresentados documentos provenientes de outra instncia, comprovativos da despesa e respectiva comparticipao a que a pessoa segura tenham previamente recorrido, a percentagem de reembolso incidir apenas sobre o remanescente da despesa no comparticipada.

12.4 O reembolso das despesas mdicas pode estar sujeito a limites mximos de comparticipao, independentemente do capital garantido e disponvel, nos termos das Condies Particulares aplicveis.

CLUSULA 13 Direitos e Obrigaes da Seguradora e do Tomador de Seguro em caso de Modificao do Risco

13.1 Em cumprimento da obrigao de informao constante do

n 1 da Clusula 5, incumbe ao Tomador de Seguro ou s demais Pessoas Seguras o dever de comunicar Seguradora, por escrito e no prazo de 8 dias subsequentes ao seu conhecimento, todos os factos susceptveis de consubstanciar uma modificao ou alterao do risco seguro.

13.2 Se os factos transmitidos forem considerados pela Seguradora como susceptveis de modificar ou alterar o risco seguro, esta pode, no prazo de 15 dias contados da data em que tomou conhecimento desses factos, optar entre a Resoluo do Contrato ou a Definio de Novas Condies, designadamente atravs da emisso de um sobre prmio.

13.3. Se optar pela Resoluo do Contrato, a Seguradora dever comunicar a mesma ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura, por escrito e com um pr-aviso de 30 dias face data em que pretende fazer operar a mesma.

13.4 Se optar pela Definio de Novas Condies, a Seguradora dever comunicar ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura as novas condies, por escrito e com um pr-aviso de 30 dias face data em que pretende fazer operar as mesmas. O Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura dispe de um prazo de 15 dias, contados da data da recepo da comunicao, para, querendo fazer cessar o contrato. O seu silncio valer como aceitao tcita das novas condies.

13.5 Se a Seguradora, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura optarem pela cessao do contrato, haver lugar devoluo do valor do prmio correspondente ao perodo de tempo no decorrido e ao capital disponvel.

13.6 Se entre o momento da modificao do risco e o momento da Resoluo do Contrato ou da Definio de Novas Condies ocorrer um sinistro indemnizvel, a Seguradora


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reserva o direito de reduzir a prestao proporcionalmente diferena entre o prmio vencido e aquele que seria devido se tivessem sido comunicadas as alteraes verificadas.

13.7 A no comunicao das modificaes ou alteraes do risco constantes do n 1 da presente clusula, pela forma e prazos constantes do presente artigo, concede Seguradora o direito de fazer cessar as coberturas, reportando essa cessao data da ocorrncia dos factos geradores do agravamento do risco.

CLUSULA 14 Incio e Durao do Contrato

14.1 Salvo disposio em contrrio constante das Condies

Particulares, o presente Contrato considera-se celebrado pelo prazo de um ano, renovando-se automaticamente na Data de Incio da Aplice, por perodos sucessivos de um ano.

14.2 O presente Contrato inicia a sua produo de efeitos na data de admisso da Pessoa Segura, considerando-se, como tal, as zero horas do dia imediatamente a seguir quele em que aceite a respectiva Proposta de Adeso.

14.3 A data de admisso da Pessoa Segura dever constar expressamente das Condies Particulares.

14.4 O presente Contrato produzir efeitos at sua cessao, a qual poder ocorrer por denncia, resoluo, caducidade ou revogao nos termos da Clusula seguinte.

CLUSULA 15 Denncia e Caducidade do Contrato

15.1 A denncia do contrato equivale sua no renovao. 15.2 Verificada a denncia do contrato por iniciativa da Seguradora, a

sua responsabilidade cessa na data de vencimento do contrato, sem prejuzo, todavia, de esta ficar obrigada a efectuar as prestaes contratualmente devidas em consequncia de doenas manifestadas durante o perodo de vigncia da Aplice, de acidentes ou outros factos geradores de indemnizao ocorridos no mesmo perodo, at que se mostre esgotado o capital seguro disponvel na anuidade em que o contrato cessar a sua vigncia.

15.3 A obrigao prevista no nmero anterior, sem prejuzo das regras sobre participao de sinistros previstas na Aplice, apenas se verifica em relao a doenas ou acidentes participados Seguradora at 8 dias aps o termo de vigncia do contrato, salvo motivo de fora maior.

15.4 Em caso de dvida caber ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos nmeros anteriores.

15.5 A obrigao da Seguradora a que se reporta o n 2 da presente clusula cessa, em qualquer caso, decorrido que esteja um ano sobre a data do termo de vigncia do contrato ou da participao, consoante o que for posterior.

15.6 A Denncia do Contrato, seja pela Seguradora, seja pelo Tomador de Seguro, dever ser comunicada por uma parte outra parte, atravs de carta registada ou de qualquer outro meio do qual fique registo escrito, com uma antecedncia mnima de 30 dias relativamente data de vencimento do contrato.

CLUSULA 16 Resoluo do Contrato

16.1 O Tomador de Seguro pode por justa causa, a todo o tempo,

resolver o presente contrato, desde que comunique Seguradora, por intermdio de correio registado ou de qualquer outro meio do qual fique registo escrito e tal resoluo com a antecedncia mnima de 30 dias em relao data a partir da qual pretende que a resoluo produza os seus efeitos.

16.2 A Seguradora apenas poder resolver o contrato quando se verifique uma das seguintes situaes: a) No caso de modificao do risco, nos termos previstos no

n 2 da Clusula 13; b) No caso de m-f, considerando-se, como tal, a omisso

ou a declarao inexacta ou incompleta de qualquer acto mdico, facto ou circunstncia, susceptvel de relevncia clnica, conhecido ou que no devesse ignorar, a meno a qualquer acidente com repercusses na sua sade, a

recusa de prestao de qualquer informao ou a entrega de qualquer documentao pertinente avaliao da situao de pr-existncia, entre outros.

c) No caso de fraude, considerando-se como tal a obteno ou a tentativa de obteno de um benefcio ilegtimo por parte do Tomador de Seguro ou das Pessoas Seguras custa da Seguradora.

16.3 O prmio a devolver em caso de Resoluo do Contrato ser sempre calculado tendo em considerao o perodo de tempo ainda no decorrido at data de vencimento, o custo de emisso da Aplice, bem como o capital seguro ainda disponvel.

16.4 A resoluo do contrato produz, regra geral, os seus efeitos s 24 horas do 30. dia a contar da recepo da respectiva comunicao, excepto se o motivo da Resoluo do Contrato for o previsto na al. b) e c) do n 1 da presente 16.2 (m f ou fraude), caso em que a resoluo produzir efeitos na data da recepo da comunicao por parte do Tomador de Seguro.

CLUSULA 17 Direito de Renncia

17.1 Se o contrato for celebrado pelo prazo de um ano renovvel

por igual perodo, o Tomador de Seguro dispe do prazo de 30 dias, contados da recepo da Aplice, para comunicar Seguradora a renncia aos efeitos do contrato.

17.2 Sob pena de ineficcia, a comunicao da renncia referida no nmero anterior deve ser efectuada por carta registada ou por qualquer outro meio do qual fique registo escrito.

17.3 O exerccio deste direito determina a resoluo do contrato, extinguindo todas as obrigaes dele decorrentes, com efeitos a partir da celebrao do mesmo, havendo lugar devoluo de prmio que tenha sido j pago.

17.4 A Seguradora tem direito ao prmio relativo ao perodo de tempo j decorrido, ao custo de emisso da Aplice e s despesas que comprovadamente tiver efectuado com exames mdicos, salvo se o exerccio do direito de renncia tiver por base a violao pela Seguradora do dever de informao previsto na lei.

17.5 O exerccio do direito de renncia no d lugar a qualquer indemnizao.

CLUSULA 18 mbito Territorial

18.1 O presente Contrato tem o seu mbito territorial limitado ao

territrio nacional, entendendo-se como tal o territrio de Portugal Continental e das Regies Autnomas dos Aores e da Madeira.

18.2 Apenas esto abrangidas as despesas de sade realizadas ou a realizar no estrangeiro quando se verifique uma das seguintes condies:

a) Em caso de acidente ou doena sbita, quando a Pessoa Segura se encontrar no estrangeiro por um perodo no superior a 60 dias;

b) Em caso de qualquer tratamento no estrangeiro, desde que uma entidade mdica, nomeada pelo Administrador ou pela Seguradora, reconhea a impossibilidade de se efectuar o tratamento em causa, em territrio nacional;

c) Mediante indicao expressa nas condies particulares, e sem prejuzo do disposto nas clusulas anteriores, o presente contrato poder, igualmente, produzir efeitos nos pases indicados nas condies particulares nos termos e condies nestas referidos.

CLUSULA 19 Sub-rogao

At concorrncia das indemnizaes pagas a ttulo de reembolso, ou at ao valor de financiamento suportado no mbito das prestaes convencionadas, a Seguradora fica sub-rogada, em todos os direitos da Pessoa Segura perante terceiros


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responsveis civilmente pelo acidente ocorrido ou doena manifestada a coberto deste contrato, obrigando-se o Segurado e/ou a Pessoa Segura a facultar Seguradora todos os elementos relevantes para o exerccio de tais direitos, sob pena de responder por perdas e danos.

CLUSULA 20 Alteraes Contratuais

20.1 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode pedir

a incluso de pessoas que faam parte do seu agregado familiar, sendo necessrio o preenchimento do questionrio clnico. A incluso s produzir efeito na data de renovao do contrato, salvo em caso de incluso de recm-nascidos ou cnjuge por matrimnio ou unio de facto. A estas pessoas seguras sero aplicados os respectivos perodos de carncia previstos na 8 Clusula destas Condies, beneficiando as mesmas dos limites de Cobertura que estiverem em vigor na anuidade em que for solicitada a sua incluso.

20.2 A incluso de recm-nascidos num contrato que tenha como Pessoa Segura pelo menos um dos Pais durante uma anuidade completa aceite sem perodos de carncia, sem doenas preexistentes e sem excluso de doenas e malformaes congnitas desde que seja efetuada uma pr-adeso at ao 6 ms de gravidez. Para aplicao destas condies, a adeso definitiva deve ser feita nos primeiros 30 dias de vida da criana, mediante o preenchimento de Proposta de Incluso. Neste caso, aceite a incluso do recm-nascido como Pessoa Segura, ser devido o correspondente prmio a partir do seu nascimento. Para efeitos desta incluso, poder ser enviada cpia da certido de nascimento mas dever ser apresentado o despectivo NIF da criana.

20.3 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a excluso como Pessoa Segura do agregado familiar. A excluso s produzir efeito na data de renovao do contrato, salvo em caso de falecimento da Pessoa Segura. Apenas neste caso especfico, a Seguradora estornar o prmio pro rata temporis relativo ao perodo j pago e ainda no

decorrido e no cobrar os prmios vincendos. 20.4 Nas situaes em que a Pessoa Segura que foi excluda, pelo

Tomador, manifeste vontade em dar continuidade sua cobertura, numa nova aplice dentro dos planos disponveis na altura, a Seguradora compromete-se sua emisso, mantendo-se as condies de aceitao e sem necessidade de preenchimento de novo questionrio clnico. Este pedido dever ser formalizado at 30 dias sobre a data da excluso da anterior aplice.

20.5 Os filhos das Pessoas Seguras que deixem de se enquadrar na definio de agregado familiar podem, no prazo de 30 dias aps a excluso do seguro, subscrever um novo contrato dentro dos planos para individuais disponveis na altura, mantendo-se as condies de aceitao e sem necessidade de preenchimento de novo questionrio clnico quando as Coberturas sejam semelhantes.

20.6 possvel a contratao de aplices individuais por transferncia de outras Seguradoras e com dispensa dos perodos de carncia desde que as mesmas satisfaam o estabelecido no presente ponto, mantm-se contudo, a necessidade de aceitao clnica, via preenchimento do questionrio clnico:

a) A nova aplice individual, ter sempre a aplicao dos perodos de carncia de 365 dias para a cobertura de Parto. Para as restantes coberturas que sejam subscritas e que no estivessem includas na anterior aplice, sero aplicadas as respectivas carncias estipuladas na 8 Clusula destas Condies;

b) O plano anteriormente em vigor na congnere tenha, pelo menos, 2 anos de antiguidade;

c) No exista um diferimento superior a 30 dias entre a data efeito da anulao do anterior contrato e a data de incio da nova aplice;

d) A idade mxima para transferncia de 64 anos; e) A idade mnima para transferncia de 12 anos (em aplices

isoladas). 20.7 Para formalizao de um contrato nas condies atrs referidas,

ser necessrio que a proposta venha acompanhada de documento comprovativo da anterior seguradora onde conste:

a) Data de incio do contrato; b) Data de entrada em vigor das actuais coberturas;

c) Data de incluso de cada uma das pessoas seguras; d) Data efeito da anulao e motivo; e) Quadro de garantias em vigor data de anulao.

20.8 No ser possvel considerar como transferncia as situaes em que o anterior contrato tenha sido anulado por falta de pagamento de prmios ou por prestao de falsas declaraes.

20.9 Os pedidos de transferncia no tero aceitao automtica. Ser deciso da Seguradora a aceitao de cada pedido de transferncia, considerando-se os mesmos aceites em caso de silncio da Seguradora, durante 14 dias teis, contados da data de entrada na Seguradora do pedido de transferncia.

20.10 As doenas pr-existentes (manifestadas) tm de ser expressamente aceites pela Seguradora.

20.11 Em caso de cessao das garantias do Contrato de Seguro de grupo, a Pessoa Segura poder, no prazo de 30 dias, efectuar um Contrato de Seguro de sade individual com as seguintes caractersticas:

a) Caso a permanncia da pessoa na aplice de grupo seja, maior que 90 dias e menor que 365 dias, sero apenas aplicveis os perodos de carncia definidos para os cuidados de sade, cujo perodo de carncia estabelecido de 365 dias;

b) Caso a permanncia da pessoa na aplice de grupo seja, maior que 365 dias, no ser aplicvel qualquer perodo de carncia;

c) Sempre que exista a subscrio de novas garantias ao abrigo das cobertura obrigatrias ou opcionais, sero aplicadas as respectivas carncias estipuladas na 8 Clusula destas Condies;

d) A idade mxima para transferncia de 64 anos. e) Existir sempre a necessidade de cada pessoa segura, a

transferir, preencher questionrio clnico, para efeitos de participao de situaes pr-existentes, no mencionadas anteriormente.

f) No ser possvel considerar como transferncia as situaes em que o anterior contrato tenha sido anulado por falta de pagamento de prmios ou por prestao de falsas declaraes.

20.12 As regras indicadas na clusula anterior so vlidas de igual forma para a transferncia entre aplices Individuais

20.13 A Seguradora poder propor a alterao das coberturas, dos capitais seguros, franquias, co-pagamentos e dos prmios, bem como dos critrios de utilizao do financiamento ou reembolso de despesas de sade, para vigorar no perodo seguinte de durao do contrato, desde que estas alteraes sejam comunicados pela Seguradora ao Tomador do Seguro ou ao Aderente com, pelo menos, 30 dias de antecedncia data de renovao do contrato.

20.14 As alteraes tm-se por aceites se o Tomador do Seguro ou o Aderente nada disserem no prazo de 15 dias contados da recepo da proposta.

20.15 Caso as alteraes propostas pela Seguradora no sejam aceites, o contrato extinguir-se- no termo do prazo contratual.

20.16 Os capitais seguros, prmios e franquias, podero estar sujeitos a uma alterao anual em funo das condies econmicas da Aplice, nomeadamente a inflao mdica e o ndice de sinistralidade, bem como podem estar sujeitas a uma indexao anual, a considerar automaticamente na data de renovao do contrato, nos termos previstos nas Condies Particulares.

20.17 Sempre que os prmios de seguro se baseiem em escales etrios, o prmio correspondente a qualquer mudana de escalo das pessoas seguras tornar-se- automaticamente exigvel a partir da data de renovao do contrato, o mesmo acontecendo em caso de agravamento de risco. A Seguradora entendeu estabelecer os seguintes escales etrios: 0-5 anos; 6-20 anos; 21-25 anos; 26-30 anos; 31-35 anos; 36-40 anos; 41-45 anos; 46-50 anos; 51-55 anos; 56-60 anos; 61-65 anos; e mais de 66 anos.

20.18 A Seguradora comunicar ao Tomador do seguro ou ao aderente as novas condies do contrato atravs da emisso de uma acta adicional.

CLUSULA 21 Arbitragem

21.1 As divergncias relativas interpretao e aplicao do

presente Contrato podero ser resolvidas por meio de recurso Arbitragem.


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21.2 Optando as partes pelo recurso Arbitragem, se o desacordo disser respeito ao direito s prestaes da Seguradora, com fundamento em opinio mdica, proceder-se- da seguinte forma: cada parte designar um mdico que a representar, cabendo aos mdicos designados acordarem na nomeao de um terceiro mdico que presidir e ao qual caber voto de qualidade em caso de empate.

21.3 Em caso de divergncia na escolha do terceiro mdico, essa escolha caber Ordem dos Mdicos a quem ser pedida a designao ou requerida judicialmente por qualquer das partes.

21.4 Os custos associados ao processo de Arbitragem sero suportados por cada parte em relao seu rbitro designado e em metade relativamente ao rbitro presidente.

CLUSULA 22 Lei Aplicvel e Foro Competente

22.1 Todas as questes emergentes deste contrato sero regidas pela

lei portuguesa. 22.2 O Tribunal competente para a propositura das aces judiciais

destinadas a exigir o cumprimento de obrigaes decorrentes do presente contrato, bem como as indemnizaes por no cumprimento ou cumprimento defeituoso do contrato, ou a exigir a resoluo por incumprimento contratual o Tribunal do Domiclio do Ru, neste caso, o Tribunal do lugar do domiclio do Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura.

22.3 Se o Tomador de Seguro for uma pessoa colectiva e a aco houver de ser instaurada contra esta, ento a aco pode ser proposta, escolha do Credor, neste caso da Seguradora, no Tribunal do domiclio da Sede da Seguradora ou no Tribunal do domiclio da sede do Tomador de Seguro.


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CONDIES ESPECIAIS

Assistncia Hospitalar

Artigo 1 mbito da Garantia Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas Condies Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias em consequncia de Hospitalizao numa unidade hospitalar. O mbito de incidncia desta cobertura o internamento por necessidade clinicamente comprovada de anlise, tratamento ou interveno cirrgica durante o qual a Pessoa Segura permanece no Hospital ou Clnica. Considera-se internamento a estada num Hospital ou Clnica, sob prescrio mdica, por um perodo superior a 24 h que origine o pagamento de uma diria. Internamentos sucessivos so considerados internamentos independentes. Apenas fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao quadro clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres reconhecidos pela comunidade mdica. Fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorrios mdicos, nomeadamente os do mdico cirurgio,

anestesista, ajudantes e instrumentistas; b) Instalaes necessrias instalao dos actos em ambiente

hospitalar (Bloco Operatrio, Sala de Recobro, Quarto, Cuidados Intensivos);

c) Honorrios de enfermagem relacionados com os actos realizados em ambiente hospitalar;

d) Meios complementares de diagnstico e teraputica associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;

e) Medicamentos administrados durante o internamento f) Transporte terrestre de ambulncia de ou para o hospital, desde

que o estado de sade da Pessoa Segura o justifique; g) Tratamentos de Quimioterapia; h) Prteses implantadas cirurgicamente; i) Outros actos ou procedimentos contidos nos termos

convencionados de Preos Fechados quando aplicados. Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodos de carncia, franquias e excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas Condies Particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais, aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial o pagamento das despesas de internamento relacionadas com tratamentos de estomatologia e cirurgia maxilo-facial salvo se estes forem consequncia de doena maligna manifestada durante a vigncia da Aplice ou de Acidente que tenha exigido recurso a uma urgncia hospitalar e que tenha ocorrido durante a vigncia da Aplice.

Assistncia Ambulatria

Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias com cuidados mdicos ambulatrios. Apenas fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao

quadro clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres reconhecidos pela comunidade mdica. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Consultas mdicas; b) Honorrios Mdicos relacionados com os actos realizados em

ambiente no hospitalar; c) Meios complementares de diagnstico e teraputica

realizados em ambiente no hospitalar; d) Medicamentos quando relacionados com actos especficos e

administrados durante a execuo destes; e) Materiais, equipamentos e produtos quando associados a

actos especficos e utilizados durante a execuo destes; f) Honorrios de enfermagem relacionados com os actos

realizados em ambiente no hospitalar. Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodos de carncia, franquias e excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados mdicos: a) Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estomatolgico; b) Despesas relacionadas com a aquisio e/ou colocao de

Prteses ou Ortteses; c) Despesas resultantes de enfermagem ao domiclio; d) Despesas de ortptica.

Parto

Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias em consequncia de internamento numa unidade hospitalar. Apenas fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao quadro clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres reconhecidos pela comunidade mdica. Fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorrios mdicos, nomeadamente os relativos ao mdico

obstetra, pediatra, bem como do anestesista, ajudantes e instrumentistas quando tal se justifique;

b) Meios complementares de diagnstico realizados durante o perodo de Hospitalizao;

c) Medicamentos administrados durante o internamento; d) Materiais, produtos e equipamentos quando associados aos

actos realizados durante o perodo de Hospitalizao; e) Instalaes necessrias realizao dos actos (bloco

operatrio, sala de recobro, sala de parto, quarto, etc.) e material usado (gases de anestesia, oxignio, etc.);

f) Diria do recm-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta Condio Especial;

g) Transporte terrestre de ambulncia para ou do Hospital. Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses,


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bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies particulares.

Estomatologia

Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias, consultas ou tratamentos do foro estomatolgico. Apenas fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao quadro clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres reconhecidos pela comunidade mdica. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorrios mdicos de consultas; b) Tratamentos e outros actos clnicos desde que prescritos por

estomatologista; c) Exames auxiliares de diagnstico desde que prescritos por

estomatologista; d) Destartarizao; e) Prteses estomatolgicas; f) Ortteses estomatolgicas; g) Ortodncia.

Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial o pagamento de: a) Despesas de internamento do foro estomatolgico por outro motivo

que no acidente; b) Tratamentos efectuados com metais preciosos.

Prteses e Ortteses

Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o reembolso das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de prestaes indemnizatrias, com aparelhos que substituam a funo de um rgo ou membro, na totalidade ou em parte, chamados Prteses, e dos aparelhos que auxiliem a execuo da funo de um rgo ou membro, chamados Ortteses, desde que prescritas por um mdico. A comparticipao poder acontecer tanto para despesas provenientes da aquisio como do aluguer das Prteses e Ortteses cobertas. As despesas includas nesta garantia so:

a) Aros at ao limite estipulado nas Condies Particulares; b) Lentes graduadas; c) Lentes de contacto graduadas; d) Prteses auditivas, oftalmolgicas e ortopdicas; e) Cadeira de rodas, camas articuladas, candianas e outros

equipamentos auxiliares.

Artigo 2 Limites

As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies particulares. Os aros para culos, lentes para culos (par) e lentes de contacto (par) esto sujeitos a um valor mximo, definido nas condies particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial o reembolso das despesas com: a) culos de sol (com ou sem graduao) e placas solares; b) Prteses estomatolgicas; c) Calado ortopdico (apenas fica abrangido o material

destinado correco ou palmilhas) d) Prteses intra-cirrgicas; e) Collants, meias elsticas e de descanso e cintas ortopdicas; f) Suspenses braquiais e colares cervicais (excepto para

situaes ps-cirrgicas ou em consequncia de acidente); g) Colches e almofadas ortopdicos e anti-escaras; h) Humidificadores e similares; ar condicionados; purificadores

de ar; i) Qualquer Prtese ou Orttese cuja finalidade seja apenas

esttica e no funcional; j) Prteses miognicas ou bioelctricas; implantes electrnicos; k) Perucas ainda que sua utilizao seja considerada necessria

durante um tratamento de Quimioterapia; l) Aparelhos para aplicao de Insulina. Medicamentos

Artigo 1 mbito da garantia

Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o reembolso das despesas efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisio de medicamentos com taxa de IVA reduzida, desde que:

a) Prescritos por um mdico e, b) Pr-comparticipados pelo SNS, e c) Registados no INFARMED (Instituto Nacional da

Farmcia e do Medicamento); d) Comprados em Farmcias; e) Ainda que Medicamentos Homeopticos; f) Para Medicamentos adquiridos fora de Portugal,

requisito que a substncia activa esteja registada no INFARMED

Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial o reembolso das despesas com: a) Medicamentos para tratamento ou correco da obesidade

(incluindo obesidade mrbida e suas consequncias); b) Medicamentos que no tenham sido pr-comparticipados pelo

SNS, excepto se foi uma despesa realizada no estrangeiro; c) Medicamentos destinados contracepo; d) Medicamentos destinados a combater a queda do cabelo; e) Medicamentos de venda livre; f) Medicamentos destinados preveno de doenas virais, tais

como a gripe ou a hepatite;


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g) Medicamentos manipulados; h) Produtos de higiene e produtos dermocosmticos; i) Medicamentos que no estejam acompanhados de prescrio

mdica;

RAMO DOENA SEGURO DE SADE

MANUAL DE PROCEDIMENTOS

Funcionamento do Seguro

Este Manual de Procedimentos tem por finalidade esclarecer o Tomador de Seguro e as Pessoas Seguras sobre o Seguro de Sade, o mbito das vrias coberturas contratadas e a forma de proceder em caso de sinistro. Quaisquer dvidas relativas ao seu contedo devem ser resolvidas no mbito das Condies Gerais, Especiais e Particulares da Aplice subscrita pelo Tomador de Seguro e pela Seguradora.

mbito

Pelo presente contrato, a Seguradora garante Pessoa Segura um conjunto de coberturas, no domnio dos cuidados de sade, que integra prestaes indemnizatrias, prestaes convencionadas e servios de assistncia, isolada ou conjuntamente, nos termos definidos na Aplice, conforme o disposto nas Condies Gerais e nas Condies Especiais e Particulares aplicveis.

Como Aderir ao Seguro?

1. Condies de Adeso

Para ser possvel a adeso ao Seguro de Sade as pessoas a segurar devero, data de incio do Contrato de Seguro, verificar as condies de elegibilidade definidas na Clusula 7 das Condies Gerais. Aquando da adeso dever ser preenchida Proposta de Adeso que ser assinada pelo Tomador de Seguro. Ser ainda feita uma avaliao ao estado de sade de cada uma das pessoas a segurar com base nas respostas a um Questionrio Clnico ou, caso necessrio, em informaes, exames ou provas mdicas que venham a ser solicitadas pela Seguradora. O Questionrio Clnico dever ser preenchido e assinado pela prpria pessoa a segurar. 2. Incluso do Agregado Familiar Caso o deseje, o Tomador de Seguro pode propor a incluso dos membros do seu Agregado Familiar no seu Seguro de Sade, desde que verifiquem as condies de elegibilidade definidas na Clusula 7 das Condies Gerais e que tenham sido aceites pelos nossos Servios Clnicos aps anlise detalhada do Questionrio Clnico. 3. Cessao do Seguro de Sade As Pessoas Seguras, sejam ou no o Tomador de Seguro, deixam automaticamente de ser consideradas como tal: a) No final da anuidade em que a pessoa segura atinja a idade limite

prevista nas Condies Particulares; b) Quando deixem de fazer parte do Agregado Familiar; c) No caso de serem filhos do Tomador de Seguro, no final da

anuidade em que completem 24 anos de idade; d) Em caso de anulao do Contrato de Seguro; e) Por falta de pagamento dos respectivos Prmios. 4. Declaraes Todas as informaes solicitadas pela Seguradora devero ser respondidas com verdade, exactido e clareza. As declaraes inexactas, as omisses voluntrias de factos ou circunstncias que possam influir sobre a existncia ou condies do contrato, tornam-no nulo. O Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura respondem pela reparao das perdas ou danos que causem Seguradora.

Entrada em Vigor das Coberturas

Considera-se como Data de Incio do Contrato da Pessoa Segura o dia definido nas Condies Particulares da Aplice. As garantias concedidas pelas Condies Especiais, estabelecidas nas Condies Particulares, entram em vigor: a) Na Data de Incio do Contrato da Pessoa Segura em caso de

Acidente ; b) Aps o decurso do prazo de 90 dias, contados da data de

admisso da Pessoa Segura, para as coberturas de Hospitalizao e Ambulatrio.

d) Aps o decurso do prazo de 180 dias, contados da data de admisso da Pessoa Segura, para as Coberturas Complementares de Estomatologia, Prteses e Ortteses e Medicamentos, assim como, para alguns exames includos na cobertura de Ambulatrio, nomeadamente Ressonncias Magnticas ou PET Scan

c) Aps o decurso do prazo de 365 dias, contados da data de admisso da Pessoa Segura, para as situaes especificas abaixo indicadas:

Interveno cirrgica e tratamento s varizes; Interveno cirrgica a hrnias; Litotrcia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Interveno cirrgica a lcera gastroduodenal; Histerectomia ou qualquer outra doena do foro ginecolgico por patologia benigna; Mastectomia por patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna; Colecistectomia; - Todas as despesas, sejam ambulatrias ou com recurso ao internamento, relacionadas com gravidez; Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia; Uvulopalatoplastia; Extraco de leses benignas da pele, tais e como nevos, sinais, quistos e verrugas; Cirurgias a Cataratas e vitrectomias; Todas as patologias do foro da otorrinolaringologia; Prostatectomia por patologia benigna e demais cirurgias ao aparelho urinrio por patologia benigna. Todas as despesas relacionadas com gravidez,

parto, cesariana ou interrupo involuntria da gravidez, sejam ambulatrias ou com recurso a hospitalizao.

Procedimentos de Utilizao

Em caso de Doena ou Acidente garantidos por este Contrato, a Pessoa Segura poder aceder aos Prestadores da Rede Mdica (Prestaes Convencionadas) ou recorrer a qualquer Mdico fora da Rede de Prestadores (Prestaes Indemnizatrias). No entanto, em qualquer uma das situaes, a Pessoa Segura dever cumprir todas as prescries e indicaes do Mdico que a assiste. 1. Em caso de prestaes convencionadas, a pessoa segura

dever: a) Contactar a Central de Marcaes Sade Prime ou

aceder ao site www.saudeprime.pt para agendar um Servio de Sade num dos Prestadores da Rede Convencionada;

b) Aguardar o contacto da Central de Marcaes Sade Prime que lhe indicar o Prestador mais adequado sua necessidade, assim como, a data e hora agendada;

c) Caso prefira efectuar a marcao directamente com o Prestador dever seleccionar um dos Prestadores Convencionados da Rede Mdica. A listagem dos Prestadores a que tem acesso est disponvel no Directrio Clnico em www.saudeprime.pt;

d) Quer efectue o agendamento atravs da Central de Marcaes Sade Prime ou directamente com o Prestador, dever apresentar-se no Consultrio, Clnica ou Hospital na data e hora combinadas e


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apresentar o Carto Sade Prime antes de beneficiar do Servio Clnico do Prestador;

e) Liquidar os co-pagamentos de acordo com o estipulado nas Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato;

f) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto, bem como de outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o estabelecido nas Condies Especiais, efectuar, atravs do Prestador, o pedido de pr-autorizao. O Prestador ser o responsvel por facultar todas as informaes necessrias obteno da mesma.

2. Em caso de prestaes indemnizatrias, a Pessoa segura dever: a) Proceder ao pagamento do valor particular das despesas

directamente ao Prestador; b) Enviar no prazo mximo de 60 dias o Formulrio Pedido de

Reembolso, disponvel no site www.saudeprime.pt, devidamente preenchido, ao qual devero ser anexados os seguintes documentos:

a) Documentos originais e justificativos das despesas efectuadas, emitidos em conformidade com a Lei, com indicao expressa dos nomes do Prestador e da Pessoa Segura a que respeitam. Estes documentos devem ainda indicar a data de prestao dos Actos Mdicos, discriminar de forma detalhada os servios prestados ou os bens fornecidos, bem como indicar o correspondente diagnstico. Nos casos em que haja lugar comparticipao nas despesas por outra entidade, sero aceites cpias dos seus comprovativos desde que acompanhadas de documento original passado pela entidade comparticipante com indicao dos valores da despesa e da comparticipao;

b) Prescries mdicas para exames auxiliares de diagnstico, tratamentos realizados, medicamentos, culos/lentes e outros bens adquiridos;

c) Para alm do indicado nos pontos anteriores, em caso de hospitalizao, com ou sem cirurgia, dever ser anexada uma declarao emitida pela entidade hospitalar onde a mesma teve lugar, especificando a sua durao, data e hora do internamento e da alta hospitalar, relatrio mdico circunstanciado sobre os motivos do internamento e/ou da cirurgia, evoluo do doente durante o internamento e, apenas em caso de cirurgia, o relatrio da anlise antomo-patolgica da pea operatria, quando aplicvel.

c) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto bem como de outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o estabelecido nas Condies Especiais, a Pessoa Segura deve solicitar a mesma de acordo com os seguintes procedimentos:

a) Remeter o Formulrio Pr-Autorizao preenchido de forma correcta e completa. O impresso deve se remetido o mais rapidamente possvel e, salvo caso de fora maior, com a antecedncia mnima de 5 dias teis;

b) Fornecer os elementos auxiliares de diagnstico relevantes tendo em conta a patologia em causa.

3. Em qualquer caso, acedendo a servios dentro ou fora da Rede

de Prestadores: a) Em caso de acidente, fornecer descrio pormenorizada

das circunstncias em que o mesmo ocorreu, incluindo a data, hora, local, causas e consequncias, testemunhas, identificao do eventual responsvel, bem como anexar o auto de ocorrncia e, em caso de acidente automvel, a fotocpia da participao do Sinistro (Declarao de Acidente Automvel);

b) Cumprir as Prescries Mdicas e tomar providncias para evitar um agravamento das consequncias da doena ou acidente, sob pena da Seguradora apenas responder pelas consequncias da doena ou acidente que presumivelmente se verificariam se aquelas prescries tivessem sido observadas;

c) Autorizar os Mdicos e Hospitais a que tenha recorrido a prestar todas as informaes que sejam solicitadas pela Seguradora, assim como, autorizar esta a pedir cpias dos certificados mdicos, relatrios clnicos e quaisquer outros documentos referentes ao sinistro participado, sob pena da cessao da responsabilidade da Seguradora;

d) Sujeitar-se ao controlo dos Mdicos nomeados pela Seguradora, sempre que esta o requeira, cessando a responsabilidade da mesma em caso de recusa da Pessoa Segura.

4. Numa situao de acidente ou doena sbita em que no

seja possvel solicitar a pr-autorizao nos termos e prazos referidos anteriormente, a autorizao tem que ser requerida no prazo mximo de 48 horas a contar da data de ocorrncia.

5. A Seguradora informar as Pessoas Seguras sempre que,

futuramente, outros servios clnicos ou despesas, para alm das constantes nas Condies Especiais em vigor, necessitem de pr-autorizao.

Pr-Autorizaes

Para algumas coberturas / actos mdicos necessria a solicitao de autorizao para a realizao dos mesmos. Nestas situaes, dever ser devidamente preenchido pelo Mdico Assistente o Formulrio de Pr-Autorizao. A resposta ser dada num prazo de 5 dias teis. As coberturas / Actos Mdicos que necessitam de Autorizao so: a) Internamento Hospitalar; b) Pequena Cirurgia em Ambiente Hospitalar; c) Parto, Cesariana e Interrupo Involuntria da Gravidez; d) Servios de Ambulatrio:

a) Exames Auxiliares de Diagnstico e teraputica em Gentica Mdica;

b) Exames Auxiliares de Diagnstico e teraputica em medicina Nuclear;

e) Exames Complementares de Diagnstico: a) Medicina Fsica e de Reabilitao; b) Meios Invasivos de Diagnstico e Teraputica em

Cardiologia; c) Meios Invasivos de Diagnstico e Teraputica

Vascular; d) Polissonografia (os que necessitem de Internamento); e) Radioterapia; f) Quimioterapia, g) Ressonncia Magntica Nuclear.

Reembolso

Sempre que a Pessoa Segura opte por recorrer a Prestadores fora da Rede Mdica poder, depois de efectuar o pagamento directamente ao Prestador, enviar para a Seguradora o Formulrio Pedido de Reembolso devidamente preenchido acompanhado dos recibos das despesas mdicas efectuadas. A comparticipao da Seguradora ser efectuada num prazo mximo de 30 dias.

condicoes gerais e especiais seguro saude prime

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