Curso Internacional de Gestão da Ética e da Biossegurança para

Profissionais e Pessoal da Saúde

Qualidade no Cuidado e Segurança do Paciente

Enfa. Monalisa Viana Sant’Anna

Objetivos

• Compreender sobre a Segurança do Paciente e Histórico;

• Conhecer os documentos que instituem Ações para a Segurança do Paciente nos Serviços de Saúde;

• Conhecer as orientações para criação e funcionamento do Núcleo de Segurança do Paciente;

• Conhecer as ações e estratégias do Plano de Segurança do Paciente.

Segurança do Paciente

Histórico da Segurança do Paciente

460 AC 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000

Hipócrates

Semmelweis

Nightingale

Codman

Donabedian

Linha do Tempo

Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 2000

Wennberg

Rand Corporation

Cochrane

Linha do Tempo

Antecedentes

Antecedentes

2011 2013 2014

RDC Nº 63/2011

Requisitos de Boas

Práticas de

Funcionamento para

os Serviços de

Saúde

Portarias 1377/13 e

2095/2013

6 Protocolos Básicos

de Segurança do

Paciente

RDC Nº 36/2013 Institui ações para a

segurança do

paciente em serviços

de saúde e dá outras

providências

RDC Nº 51/2014 e

IN Nº 8/15

Estabelecem os

requisitos e condições

necessárias para

composição e

funcionamento da Rede

Sentinela

Portaria Nº 529/2013

Instituição do PNSP

RDC Nº 53/2014

Prorroga prazos da

RDC 36/2013

NSP e PSP

Marco Regulatório de Segurança do Paciente

MODERNO MOVIMENTO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

RELATÓRIO ERRAR É HUMANO

Construindo um sistema de saúde mais seguro

1999

Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg. Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000 estadunidenses morriam por

ano em decorrência do cuidado em saúde.

“ERA DA SEGURANÇA” SECULO XXI

OMS - Aliança Mundial para a Segurança do Paciente

BRASIL - Ministério da Saúde – ANVISA - Programa Hospitais Sentinela

REBRAENSP - Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente

Portaria nº 529, 1º abril de 2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente

Definições:

Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim, ser físico, social ou psicológico;

Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente;

Definições:

Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;

Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;

Definições:

Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização:

1. Cultura na qual todos os trabalhadores, profissionais e gestores, assumem a responsabilidade pela sua própria segurança, de seus colegas, pacientes e familiares;

2. Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;

3. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;

4. Cultura que, partir dos incidentes, promove o aprendizado organizacional;

5. Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.

O Programa Nacional de Segurança do

Paciente OBJETIVO GERAL

• Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em

todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;

Envolver os pacientes e familiares nas ações;

Ampliar o acesso da sociedade às informações

Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e

Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

Protocolos de Segurança do Paciente Seis protocolos vão orientar profissionais na ampliação da

segurança do paciente nos serviços de saúde:

Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013

• Cirurgia segura;

• Prática de Higiene das mãos em serviços de saúde;

• Prevenção de úlceras por pressão;

Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013

• Prevenção de quedas;

• Identificação do paciente;

• Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.

Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 25 julho de 2013 - ANVISA

• Obriga a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde – públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares;

O que é o Núcleo de Segurança do Paciente?

• É a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente

RDC nº 36

O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes: • A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias

da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada objeto;

• A disseminação sistemática da cultura de segurança; • A articulação e a integração dos processos de gestão de risco; • A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde

dentro de seu âmbito de atuação. • Segundo o artigo 13 da RDC nº 36/20137, a não estruturação do NSP

constitui-se em uma infração sanitária, e nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 19778, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.

RDC nº 36 Ao NSP compete: • Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde; • Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no

serviço de saúde; • Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não

conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;

• Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

• Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;

• Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;

RDC nº 36

Ao NSP compete:

• Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;

• Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

• Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

• Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

• Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos;

• Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

RDC nº 36 Elaborar Plano de Segurança do Paciente (PSP) que estabelece estratégias e

ações de gestão de risco: • Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos

no serviço de saúde, de forma sistemática; • Integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos

serviços de saúde; • Implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saude; • Identificação do paciente; • Higiene das mãos; • Segurança cirúrgica; • Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; • Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e

hemocomponentes; • Segurança no uso de equipamentos e materiais;

RDC nº 36 Elaborar Plano de Segurança do Paciente (PSP) que estabelece

estratégias e ações de gestão de risco:

• Manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado;

• Prevenção de quedas dos pacientes;

• Prevenção de úlceras por pressão;

• Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;

• Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

• Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;

• Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;

• Promoção do ambiente seguro.

Como deve ser elaborado o Plano de Segurança do Paciente? • Devem ser identificadas as condições e situações que geram

ou que poderiam gerar mais risco para os pacientes, os acompanhantes e os trabalhadores do serviço para posteriormente serem implementadas ações de controle e monitoramento desses riscos.

• Periodicamente, o PSP deve ser revisto e atualizado e sempre que houver mudanças locais substanciais ou de evidências clínicas. Todas as revisões e atualizações devem estar devidamente registradas (documentadas).

• O PSP deve ser amplamente divulgado e estar disponível para consulta de todos os profissionais da instituição.

Quais as etapas de elaboração do Plano de Segurança do Paciente?

• O PSP deve descrever os componentes e recursos a serem aplicados à gestão desses riscos, incluindo definição de metas e objetivos, procedimentos que serão realizados, plano de ação e monitoramento, bem

como atribuição de responsabilidades.

• O processo de gestão de risco consiste na aplicação sistemática de procedimentos para identificação, análise, avaliação, tratamento, comunicação e monitoramento dos riscos.

Análise de falhas das defesas Modelo do queijo suiço

RDC 36

• O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo NSP.

• A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela ANVISA.

• Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.

• Prazo 120 dias para a estruturação do NSP e elaboração do PSP e o prazo de 150 dias para iniciar a notificação mensal dos eventos adversos, a partir da data da publicação.

0,1% de erro significa:

20 mil prescrições erradas de remédios/ano 15 mil quedas acidentais de recém-nascidos

em hospitais/ano 500 cirurgias incorretas/semana 2 mil documentos perdidos/hora

PARA O PACIENTE = 100%

Medical Error. What do we know? What do we do? EUA: Jossey – Bass; 2002. p. 3-34.

99,9% é um padrão de segurança?

Segurança do Paciente

• www.anvisa.gov.br

• http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html

• www.saude.gov.br/segurancadopaciente

• www.ismp-brasil.org

• http://www.rebraensp.com.br

• www. proqualis.net

Cultura de Segurança

Favorecer a Comunicação

Ambiente/ Condições de Trabalho

Identificar Pontos Críticos no Sistema

Definição de

Processos

Tecnologia

Fator Humano

Educação

Segurança no Sistema

santannamonalisa@gmailcom

Bibliografia

• ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC N 36, de 25 de julho de 2013. Brasília (DF).

• BRASIL. Portaria N 529, de 1 de abril de 2013. Ministério da Saúde. Instiui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília (DF); 2013

• BRASIL. Portaria N 1.377, de 9 de julho de 2013. Ministério da Saúde. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente. Brasília (DF); 2013

• Compreendendo a segurança do paciente [ Robert M. Wachter; tradução: Laura Souza Berquó.- Porto Alegre: Artmed, 2010.

Bibliografia

• Enfermagem dia a dia: segurança do paciente[ organizadores Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira, Maria de Jesus Castro Sousa Harada. – São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009.

• Farmacovigilância : gerenciamento de riscos da terapia medicamentosa para a segurança do paciente [ organização Helaine Carneiro Capucho, Felipe Dias Carvalho, Silvia Helena De Bertoli Cassiani. – São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2011

• Hospitais e Medicamentos [ organizadora Silvia Helena De Bertoli Cassiani. – São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2010

• O Erro Humano e a Segurança do Paciente[ editoras Maria de Jesus C. S. Harada [ et al.[. – São Paulo: Ediora Atheneu, 2006.

Bibliografia

• Padrões de Acreditação da Joint Comission International para Hospitais [ editado por [ Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro: CBA: 2010

• Segurança do paciente: orientações para evitar eventos adversos[ Charles Vincent; tradução de Rogério Videira. – São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009

• Qualidade em Saúde e indicadores como ferramenta de gestão[ organizadores Eliseth Ribeiro Leão...`[et al[.- São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2008

• Qualidade e Acreditação em saúde [ Marcus Vinícius Rodrigues... [et al [. – Rio de Janeiro: Editora FGV, 2011.