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SEGURANA DO PACIENTE PEDITRICO

Enfa. Flvia Danyelle Oliveira Nunes

Profissional da

sade no erra

Profissional

da sade

no pode

errar

Segurana do Paciente

Reduo do risco de danos desnecessrios

associados a cuidados de sade a um mnimo

aceitvel.

(WHO, 2009)

FSICOS

PSICOLGICOS

SOCIAIS

Eventos Adversos

complicaes ou leses no intencionais

decorrentes da assistncia em sade;

sem correlao com a doena de base;

ocasionam danos ou incapacidade, temporria

ou permanente;

(WHO, 2009)

(WHO, 2009)

Eventos Adversos

danos psicolgicos ou fsicos;

podem prolongar do tempo de internao ou

ocasionar a morte do indivduo;

podem ou no ser resultado de um erro;

indicam falhas na segurana do paciente;

(WHO, 2009)

(WHO, 2009)

Eventos Adversos

fator de qualidade da assistncia em sade;

refletem o distanciamento entre o cuidado ideal

e o cuidado real;

(GALLOTTI, 2004)

Erro

uma falha ao se executar uma ao

planejada conforme pretendida ou a aplicao de

um plano incorreto (WHO,2009).

(Fonte: http://www.assimpassei.com.br/wp-content/uploads/2012/09/papo_erro.jpg)

Abordagem centrada

Abordagem centrada

no sistema

Erro

Abordagem centrada

na pessoa

Fonte: http://www.alagoas24horas.com.br/wp-

content/uploads/2010/03/bfc2d6135d274889bf3ee6d4b609d047_sinm

ed.jpg

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

Abordagem centrada na pessoa

nfase aos atos inseguros praticados pelos

indivduos;

baseada no medo e na penalizao;

barreira para cultura de segurana e notificao

dos EAs.

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

Erro: abordagens

Abordagem centrada no sistema

o erro inerente condio humana;

erros como consequncias e no como causas;

busca compreender como e por que ocorreram

os EAs.

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

centrada no sistema

Erro: abordagens

Processos

Tcnicos

Processos

Organizacionais

Ser Humano

Abordagem centrada

no sistema

Erro: abordagens

Cultura de segurana do

paciente

o produto de valores, atitudes,

competncias e padres de comportamento

individuais e de grupo, os quais determinam o

compromisso, o estilo e a proficincia da gesto

de uma organizao saudvel e segura.

(ARDERN, 2012; HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)


paciente: caractersticas

todos os trabalhadores assumem

responsabilidade pela sua prpria segurana,

pela segurana de seus colegas, pacientes e

familiares;

prioriza a segurana acima de metas

financeiras e operacionais;

(PORTARIA MS/GM n. 529/2013)



encoraja e recompensa a identificao, a

notificao e a resoluo dos problemas

relacionados segurana;

prioriza a segurana acima de metas

financeiras e operacionais;




promove o aprendizado organizacional a partir

da ocorrncia de incidentes;

proporciona recursos, estrutura e

responsabilizao para a manuteno efetiva

da segurana.


PNSP: protocolos


Identificao de Pacientes

verificar a pulseira de identificao do

paciente;

comparar: o nome do paciente certo com o

cuidado certo a dispensar;

(http://patientsafetycourse.org)


use no mnimo 2 dados de identificao: nome

e data de nascimento;

incentive pacientes/familiares a participarem

da identificao;

Nomes

=


coloque etiquetas nos frascos de exames na

presena dos responsveis pelo paciente;

questione resultados de exames se no

coincidirem com o histrico clnico do paciente.


Melhorar o processo de

comunicao

tempo suficiente para comunicar as

informaes e ambiente tranquilo.

(fonte: www.hospitalinfantil.saude.pr.gov.br)


comunicao

comunique: o estado de

sade do paciente,

medicamentos, exames,

tratamento, cuidados e

alteraes na sua evoluo;

ateno aos conhecimentos

do paciente e cuidadores.



comunicao

(GALVO, 2015)

Uso seguro de medicamentos

dupla checagem e uso de nomes genricos;

armazenamento dos medicamentos: cores e

letras (http://patientsafetycourse.org, 2013)


educao: efetividade de medicamentos vo;

uso nico de dispositivos injetveis;

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

Ampolas de

dose nica


Ateno ao diluir e administrar a medicao

Utilizar bombas de infuso

solues

concentradas


Utilizar bombas de infuso

solues

concentradas


checar com um colega:

clculos de diluio, taxa

e via de administrao

esto corretos;

uso de etiqueta de

ATENO ALTO RISCO;


Conexes corretas entre

sondas e cateteres

Ampolas de

dose nica

Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-can-save-50000-lives-a-year/


sondas e cateteres

orientar paciente e seus familiares para no

conectar ou desconectar os dispositivos por

sua conta;

uso de etiquetas de advertncia nos cateteres

de alto risco;



sondas e cateteres

Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931-

overview

Fonte:

http://www.fenixcursosecapacitacoes.com.br/p

ortal/agenda_de_curso/picc-cateter-central-de-

insercao-periferica-e-avvcu-acesso-venoso-

via-cateterismo-umbilical/


sondas e cateteres

sempre refazer o caminho dos tubos de volta

sua origem antes de conectar ou desconectar.

Admisses

Incio do turno

Cirurgia segura

Verificar: paciente certo, procedimento certo,

parte do corpo certa e se for o caso,

implantes/prteses certos;

Participao do paciente/famlia no momento

de marcar a parte do corpo que ser

submetida ao procedimento;

Checklist de cirurgia segura.

Higienizao das mos

OBRIGADA!

[...] jamais poderemos extinguir a possibilidade

do erro, j que esta uma caracterstica imutvel

no ser humano, mas podemos transformar o

ambiente no qual os seres humanos agem,

desenhando sistemas que tornem mais fcil

fazer o certo e mais difcil fazer o errado.

REASON

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