sarcomas retroperitoniais congresso médico amazônico

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNEO

TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos

Presidente eleito do Capítulo Brasileiro da IHPBA 2011 - 2012Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

25 A 28 DE ABRIL DE 2010HANGAR – BELÉM – PA


SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO

INTRODUÇÃO

Sarcomas de partes moles são tumores raros que representam 1-2% de todos os tumores malignos sólidos.

Somente 10-20% destes tumores estão localizados no retroperitônio.

INCA 66587 ult 10 anos => aprox 1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniais ao ano são operados


Patologia

• Metástases para linfonodos são muito raras

• Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV

• Invasão local• Localização => Diagnóstico Tardio



Tipos Histológicos• Lipossarcoma• Leiomiossarcoma• Fibrossarcoma• Neurofibrossarcoma• Histiocitoma fibroso maligno• Rabdomiossarcoma• Hemangiopericitoma• Ganglioneuroblastoma• Sarcoma sinovial• GIST• Outros sarcomas não classificados.



• Leiomiossarcoma

Sarcomas primários do retroperitônio



Diagnóstico

Sinal / Sintoma Freqüência

Tumor abdominal 40-70%

Aumento do volume abdominal 40%

Desconforto abdominal 40%

Alteração neurológica 30%

Ascite 15%

Alterações gastrointestinais 10%

Febre / Leucocitose Raro

Hemorragia digestiva Raro

Hipoglicemia Raro



Diagnóstico

• Grandes massas TC, RM e USG• ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm )

• Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral• PET Scan

– Diag Malig ( Neurofibromatose )– Estadiamento

• Diag Histológico Operatório


TNM T: Tumor primário T0: Sem evidência de tumor primário T1: Tumor ≤ 5 cm T1a: tumor superficial T1b: tumor profundo* T2: Tumor > 5 cm T2a: tumor superficial T2b: tumor profundo* N: Linfonodos regionais N0: Ausência de linfonodos regionais

comprometidos N1: Metástase para linfonodos regionais

M: Metástase à distância M0: Ausência de metástase à distância M1: Metástase à distância


G: Grau

G1 bem diferenciadoG2 moderadamente diferenciadoG3 pouco diferenciadoG4 indiferenciado


Estadiamento por grupo:

Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau T1b N0 M0 baixo grau

Estadiamento Ib T2a N0 M0 baixo grau T2b N0 M0 baixo grau

Estadiamento IIa T1a N0 M0 alto grau T1b N0 M0 alto grau

Estadiamento IIb T2a N0 M0 alto grau

Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau

Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau qualquer T qualquer N M1 qualquer grau



Neurofibrossarcoma



Tratamento• Quimioterapia

• Controversa ( Adriamicina )• Intraperitonial ( Sugarbaker )• baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma )• GIST => Mesilato deImatinibe alta taxa de

resposta– Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma

• Impacto negativo na sobrevida– Risco de morte de 3 a 4,6 X



• Radioterapia

– Braquiterapia• Redução da toxicidade.

– Intra operatória• única fração de alta dose (maior que 25 Gy).

– Pré operatória• 1- A margem tumoral é melhor definida;• 2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo

terapêutico;• 3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível

contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia.

– Pós operatóriaNenhum comprovou aumento na sobrevida

Todos apresentam toxicidade



• Tratamento da Recorrência

– Reressecção nas recidivas;

– Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.



• Fatores Prognósticos Clássicos– Ressecção completa com margens negativas– Diâmetro da lesão– Grau de diferenciação celular– Reressecção possível e radical– Ausência de Hemotransfusão



• Análise retrospectiva de 91 pacientes com sarcoma primário de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer, no período de junho 1992 a janeiro 2008, idade >=18 anos.



• Objetivo:

Validar a importância prognostica da cirurgia compartimental de princípio no tratamento cirúrgico dos sarcomas primários do retroperitônio e avaliar seu impacto em relação a morbimortalidade dos pacientes operados.



• Foram avaliados:– 51 mulheres (56,1%), 40 homens (43,9%)– 64 brancos (70,3%), 27 afrodescendentes

(29,7%)– Idade mediana: 52 anos– História familiar de câncer: positiva em 32

casos (35,2%)



• As queixas mais comuns foram:– Dor abdominal (57 pacientes) – 62,6%– Massa abdominal (47 pacientes) – 51,7%– Associação (massa+dor) em 21 pacientes –

20,1%– Somente 6 pacientes assintomáticos – 6,6%



TIPO HISTOLÓGICO - INCA (1992 – 2008)

N %

Leiomiossarcoma 29 31,9%

Lipossarcoma 28 30,8%

Sarcoma 13 14,3%

Outros 21 20,1%




• Grau de diferenciação tumoral– G3 em 38 pacientes (41,8%)– G1 em 20 pacientes (22,0%)– G2 em 16 pacientes (17,6%)– GX em 18 pacientes (19,8%)

• O tempo médio de cirurgia foi de 4 horas e 03 min• 38,5% (35/91) das ressecções houve hemotransfusão

(mediana de 900 ml - 300 a 3000 ml)


• Taxa de ressecabilidade: 83,5% (76/91 pcts) • Taxa de radicalidade entre os ressecados:

55,3% (42/76 pcts)• 42 R0 (55.3%), 10 R1 (11.0%) e 24 R2 (26.4%)• Houve 6 óbitos pós-operatórios (mortalidade =

6,6%) devido: • 1 embolia pulmonar,• 1 Insuficiência respiratória • 1 sangramento, • 1 morte domiciliar indeterminada• 1 uremia e • 1 distúrbio hidroeletrolitico



• Tratamento

• Cirurgia com ressecção completa com margens negativas

• 55/91 pacientes (60,4%) com ressecções associadas de órgãos adjacentes

• Total 124 órgãos ressecados em associação– 42/124 invadidos ( 33,9% )

• Órgão associado ressecado mais comum: RIM (30 casos)– Somente 3 / 30 Rins apresentavam doença

( 10%)



Morbidade 28 pacientes (30,8%) com 31 complicações pós-operatórias:

• 6 sangramentos• 4 trombose venosa profunda • 3 lesões vasculares• 2 fistulas• 1 laceração duodenal • 2 neutropenias• 2 pneumonias• 2 insuficiências respiratórias• 2 Infecções do trato urinário • 2 ISC• 1 obstrução intestinal por brida, 1 suboclusão intestinal• 1 evisceração • 1 lesão esplênica• 1 derrame pleural• 1 descência de anastomose• 1 distúrbio hidroeletrolítico

• 10/91 (11,0%) Reoperações



RESULTADOS INCA

42 pac R0 25 recidivaram (59,5%)

padrão peritoneal em 18 casos hematogênico em 7 casos (fígado, pulmão, mama e pele) local em 2 casos linfonodal em 3 casos

5 pacientes com recidiva em dois padrões distintos e concomitantes

19/25 re-ressecções (76%) 9/19 operações R0 (47,4%)



Sobrevida global mediana: 23,8 meses49,2% 2 anos e 26,6% em 5 anos

Sobrevida global mediana (Ressecados): 30,8 meses55,8% 2 anos e 32,0% em 5 anos

Mediana de SLD: 44,4 meses 63,5% 2 anos e 36,8% em 5 anos

Mediana de sobrevida Cirg R0: 57,2 meses73,0% 2 anos e 49,6% em 5 anos



Análise univariada dos fatores prognósticos

Variáveis Log Rank ( p )

Resecção [R0 (42) X (R1 + R2) (49)] P = <0.001

Grau de diferenciação [(G1 + G2) (36) X (G3 e GX) (55)] P = 0.001

Grau de diferenciação [(G1 (20) X (G2, G3 e GX) (71)] P = <0.001

Hemotransfusão {Yes (35) X No (56) P = 0.02

Ressecabilidade { irressecavel (biópisias) (15) X demais (76) P = <0.001

Re-resecção no caso de recidiva ou persistencia de doença

{Sim (28) X Não (45) P = <0.001

Somente para os R0 (n= 42):

{“Compartmental Negativo” (19) AND or X “Compartmental Positivo”

(14) X “Não Compartmental” (9)*

P= 0,03


Análise univariada dos fatores prognósticos

Sem significância estatística:

• História familiar de câncer• Sintomas de massa ou dor• Idade < ou > mediana 52 anos• Sexo• Raça• Tratamento adjuvante ( Qt ou Rxt )• Tipo histológico• Ressecção de órgãos em associação



VARIÁVEISP

value Hazard

95.0% CI for Hazard

Lower UpperRessecção (R0 X outros) <0.001 0.343 0.198 0.595Grau de Diferenciação (G1 ou G2 X G3 ou Gx) 0.017 0.505 0.288 0.887Tamanho do Tumor (> 12cm X ≤ 12cm) 0.053 1.878 0.993 3.551Idade (> 52 y X ≤ 52 y) 0.061 0.604 0.357 1.024Hemotransfusão ( sim X não) 0.063 1.640 0.974 2.762Dor ( sim X não) 0.180 1.454 0.842 2.513Tipo Histológico (liposarcoma ou leiomiosarcoma X outros)

0.202 0.702 0.407 1.209

História Familiar ( sim X não) 0.208 1.408 0.827 2.397Tratamento Adjuvante ( sim X não) 0.516 0.839 0.493 1.426

Análise multivariada de Cox dos fatores prognósticos


• À análise univariada foram significativos para sobrevida (p<0,05):

– Grau de diferenciação tumoral [G1 + G2] – Ressecção radical (R0) – Ausência de Hemotransfusão no ato

operatório– Re-ressecção, mesmo que paliativa, nos

casos de recidiva ou persistência de doença



Autor AnoNúmero

de pacientesRessecçãoCompleta %

Sobrevida em 5 anos %

Localidade

Kinne 1973 34 32 41 US,MH

Cody 1981 158 49 40 US,MSKCC

McGrath 1984 47 38 70 US,MCV

Karakousis 1985 68 27 64 US,RPC

Kinsella 1988 35 60 40 US,NCI

Jaques 1990 114 69 74 US,MSKCC

Zoring 1992 51 59 35 Alemanha

Karakousis 1995 88 95 66 US,RPC

Kilkenny 1996 63 78 56 US,UF

Lewis 1998 500 80 70 US,MSKCC

Herman 1999 70 67 40 Polônia

Santos 2010 91 55,3 32 INCA - RJ



Diâmetro tumoral 20,5 cm ( 1320 cm2) (4¶.R2)• Dificuldade de análise completa da margem• 60,4% ressecção multi-orgânica

• Total 124 órgãos ressecados em associação

• Aumento da morbidade• Margem pequena junto a estruturas nobres• Não há limites anatômicos precisos e estes tumores

não respeitam limites anatômicos

DISCUSSÃO



• Grandes Tumores (mediana 20,5 cm)– 33.0% de sarcomas gigantes (≥ 25cm)

Doglietto GB, Tortorelli AP, Papa V, Rosa F, Bossola M, Prete FP, Covino M, Pacelli F. Giant retroperitoneal sarcomas: a single institution experience. World J Surg.2007; 31 (5): 1047-54



UICC TNM* – Sarcomas de Partes Moles

• Estagio IB - 20 pacientes• Estagio III - 54 pacientes, Sobrevida p= <0,001• 41.8% (38 pacientes) - G3 (alto grau)• Comparando G1+G2 X G3+GX, p= 0,001• G1 X G2+G3+GX, p= <0,001,

*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant

tumours. (6th ed)




• Grupo “Compartimental Negativo” - cirurgia compartimental e sem invasão destes órgãos na análise histopatológica,• Cirurgia compartimental se realizou por princípio;

• Grupo “Compartimental Positivo” - compartimental e com invasão destes órgãos na análise histopatológica,• Cirurgia compartimental se realizou por necessidade;

• Grupo “Não Compartimental” representando os pacientes sem cirurgia compartimental, • Sem ressecção de órgãos em associação.


Análise univariada comparativa entre os grupos “Compartimental Positivo”, “Compartimental Negativo” e “Não Compartimental”

GruposCompartimental

Negativo

(N= 33)

Compartimental Positivo

(N= 21)

Não Compartimental

(N= 22)

Todos(N= 76)

p-value

Com morbidade 17 (51.5%) 6 (27.3%) 3 (13.6%) 26 (33.8%) *

- Mortalidade cirúrgica 2 (11.8%) 0 0 2 (7.7%) 0.56- Sobrevida global mediana (meses) 20.2 15.8 23.1 16.9 0.58- Sobrevida livre de doença mediana (meses)

31.0 7.5 Não mensurável **

7.5 0.38

Sem morbidade 16 (48.5%) 15 (71.4%) 19 (86.4%) 50 (65.78%) *

- Mortalidade cirúrgica 0 0 0 0 ---- Sobrevida global mediana (meses) 42.8 30.1 86.5 51.8 0.78- Sobrevida livre de doença mediana (meses)


48.6 0.14

Todos os ressecados- Sobrevida global mediana (meses) 32.3 20.6 72.5 30.8 0.38- Sobrevida livre de doença mediana (meses)


44.4 0.07

* p value (com mobidade X sem morbidade = 0.01)** Não mensurável - menos da metadade foi ao óbito


Significância estatística:

• Cirurgia Compartimental– Maior Morbidade, p = 0.01;– Hemotransfusão, p = 0.02.

• Cirurgia Não Compartimental– Menor tempo cirúrgico, p = 0.004.



• Sobrevida pior no grupo Compartimental Positivo– Características do Tumor - Órgãos adjacentes invadidos

• Aumento da sobrevida esperada nas Cirurgia Compartimentais Negativas – Maior Radicalidade esperada– Não ocorreu maior sobrevida– Provavelmente pelo aumento da morbidade e hemotransfusão

• Melhor sobrevida na Cirurgia não compartimental– Forte argumento para se evitar a ressecção desnecessária de

órgão não invadidos



Ressecção multiorganica

(Cirurgia Compartimental Positiva e Negativa) X Cirurgia Não Compartimental

Melhor sobrevida na Cirurgia Não Compartimental, p = 0.03.




Cirurgia compartimental não alterou prognóstico

60483624120

Time (Months)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Cu

mu

lati

ve S

urv

ival

Contiguously InvolvedOrgan Resection-censored

Sole Tumor Resection-censored

Compartment Surgery- censored

Contiguously InvolvedOrgan Resection

Sole Tumor Resection

Compartment SurgerySurgery Type

p= 0.38


CONCLUSÃO

Fatores prognósticos clássicos como radicalidade, grau de diferenciação celular, hemotransfusão e re-ressecção foram validados.

A cirurgia Compartimental, como ou sem invasão dos órgãos adjacentes não aumentou a sobrevida mas a morbidade.

Não encontramos vantagem em ressecar órgãos em associação por principio devendo realizá-la por necessidade.

Somente a ressecção completa de pequenos tumores, com baixo grau e evitando hemotransfusões desnecessárias pode garantir uma melhor

sobrevida.



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