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SARA: hora de discutir critérios diagnósticos?

Bruno do Valle Pinheiro

Prof. de Pneumologia da Faculdade de Medicina - UFJF

UTI – Hospital Universitário – UFJF

IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia

Rio - 2008

Definição

• SARA é uma condição de insuficiência respiratória

aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória,

da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre

outras coisas, a formação de edema e colapso

alveolar.

Origem da inflamação“fatores de risco”

Pulmonares

• Pneumonia

• Aspiração

• Trauma torácico

• Quase afogamento

• Inalação de gases tóxicos

• Lesão pulmonar de reperfusão

Extra-pulmonares

• Sepse

• Pancreatite

• Politrauma

• Politransfusões

• Derivação cárdio-pulmonar

• Drogas

Expressão histopatológica

Dano alveolar difuso

• Envolvimento difuso e com

uniformidade temporal

• Edema alveolar

• Colapso alveolar

• Membrana hialina

• Fibrose intersticial em organização

• Proliferação de pneumócitos tipo II

• Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou

de células endoteliais

Katzenstein, 1976Capelozzi, 2008

Ashbaugh e cols. Lancet, 1967

• Dispnéia intensa e taquipnéia

• Cianose refratária à oxigenoterapia

• Complacência pulmonar reduzida

• Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax

• Histopatologia: atelectasias, congestão vascular,

hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina

Descrição original

Murray e cols. ARRD, 1988

Rx tórax(quadrantes)

PaO2/FIO2

mmHg

PEEPcmH2O

CsrMl/cmH2O

0 0 >300 >5 >80

1 1 225-299 6-8 60-79

2 2 175-224 9-11 40-59

3 3 100-174 12-14 20-39

4 4 <100 >15 <20

Lung Injury Score – LISSARA >2,5

Critérios diagnósticos clínicos(Conferência Norte-americana e Européia)

Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar

LPA Aguda PaO2/FIO2

< 300

Infiltrados

bilaterais

<18mmHg

sem sinais

hipert. AE

SDRA Aguda PaO2/FIO2

< 200

Infiltrados

bilaterais

<18mmHg

sem sinais

hipert. AE

Bernard e cols. AJRCCM, 1994

SDRA: correlação clínica-patológica

• Autópsias no HU Getafe 1991-2002

– Autorização da família

– Não doadores

– Sem solicitação judicial

• Diagnóstico clínico de SDRA

– AECC: revisão do prontuário por 2

médicos

• Diagnóstico histopatológico: DAD

– 2 ou 3 patologistas

8.157 admissões

1.399 (17%)óbitos

406 (34%) autópsiasrealizadas

382 estudadas

112DAD(+)

270DAD(-)

Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

Sensib. Especif. RVP RVN

SDRA (todos)

SDRA-pulmonar

SDRA-extra-pul.

75

61

85

84

69

78

4,7

2,0

3,9

0,3

0,6

0,2




• 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de

SDRA, mas não apresentavam DAD

– Pneumonia (n=32)

– Hemorragia alveolar (n=4)

– Edema pulmonar (n=3)

– Embolia pulmonar (n=3)

– Pneumonia intersticial aguda (n=1)



• Autópsia no HU Getafe 1995-2001

• Autorização da família

• Não doadores

• Pacientes em VM>12 h e <14 d

• Diagnóstico clínico

– LIS

– AECC

– Delphi

• Diagnóstico histopatológico: DAD

5.160 admissões

933 (18,1%)óbitos

247 autópsiasrealizadas

145 elegíveis

138 estudadas

42DAD(+)

96DAD(-)

Ferguson e cols. Crit Care Med, 2005

Definição Delphi para SDRA

1. PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O

2. Opacidades alveolares bilaterais

3. Instalação dentro de 72 horas

4. Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva

5. Presença de (e/ou):

5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40%

5.B. Fator de risco para SDRA


DAD (+)

42

DAD (-)

96

AECC

SDRA (+)

SDRA (-)

35

7

47

49

LIS

SDRA (+)

SDRA (-)

31

11

22

74

Delphi

SDRA (+)

SDRA (-)

29

13

17

79


Sensibilidade

(IC-95%)

Especificidade

(IC-95%)

AECC

LIS

Delphi

0,83 (0,72-0,95)

0,74 (0,61-0,87)

0,69 (0,55-0,83)

0,51 (0,41-0,61)

0,77 (0,69-0,86)

0,82 (0,75-0,90)

Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA



• Autópsia no HU-UFJF 1995-2003

• 592 ÓBITOS – 22 necropsias (3,7%)

• Diagnóstico clínico

– AECC (2 médicos intensivistas)

• Diagnóstico histopatológico

– DAD (2 patologistas)

Pinheiro e cols. JBP, 2007

Padrão-ouro

DAD (+) DAD (-)

AECC (+) 5 5

AECC (-) 2 10

Sens=71%

Espec=67%

VPP=50%

VPN=83%


Acurácia da definição da AECC


• 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de

SDRA, mas não apresentavam DAD

– Pneumonia (n=2)

– Tuberculose (n=1)

– Criptococose (n=1)

– Embolia pulmonar (n=1)



• A correlação não é boa, com limitações sobretudo na

especificidade

• Deve-se estar atento a diagnósticos específicos,

sobretudo de doenças com tratamentos específicos,

como:

– Infecções por agentes incomuns

– Embolia pulmonar

– Hemorragia alveolar

– Pneumonia intersticial aguda

Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade?

Dia 0

• PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5

• PEEP>5 cmH2O e FIO2=1



Dia 1





170 pacientes com SDRA (AECC) – UTIs da Espanha

ARDS – PaO2/FIO2<200

LPA – PaO2/FIO2<300

IRpA - PaO2/FIO2>300

Villar e cols. AJRCCM, 2008


Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes

com diferentes níveis de gravidade

ARDS

(N=99)

LPA

(N=55)

IRpA

(N=16)

p

Mortalidade

Dias VM

Dias fora VM

Dias FIO2>0,5

Dias PEEP>10

Platô máx

45,5%

16,8

6,6

7,3

7,56

31,9

20,0%

12,9

14,2

3,5

3,65

28,3

6,3%

7,6

20,1

1,65

2,33

28,6

0,0001

0,008

0,0001

0,0001

0,001

0,001


Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com

diferentes níveis de gravidade

,

21

)2100(2)1100(12

fpp

ppppN

P1=% de eventos no grupo controleP2=% de eventos no grupo experimentalf()= constante conforme erros e

erros de 0,05 – 13

Cálculo do tamanho da amostra

Cálculo do tamanho da amostra

SDRA• Mortalidade - 45%• Redução de 20% - 36%• N=767

LPA• Mortalidade - 20%• Redução de 20% - 16%• N=2.392

Conclusões

• Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo

uniforme de pacientes em relação à gravidade

• Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos

graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir

para resultados negativos em relação à amostra

calculada

• Estratégias úteis em pacientes mais graves podem não

ser necessárias naqueles menos graves

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