Marcelo Alcantara HolandaProf. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará

UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortalezamarceloalcantara2@gmail.com

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAVReduzindo riscos

Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ?

Reduzindo riscos

PAV - Definição

• Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva

Outros conceitos:Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão

hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM“Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para

germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

PAV – Dimensão do problema

• Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados

• 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM

• Principal causa de morte por infecção hospitalar

• Aumento do tempo de internação na UTI

• Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso)

• Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB

Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT)

Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar)

PAV - Tipos

Relacionada a intubação Relacionada a presença prolongada do tubo

PAV – patogêneseFATORES ANTIBIÓTICOS MANIPULAÇÕES ALTERAÇÕES pH

HOSPEDEIRO INVASIVAS ESVAZ. GÁSTRICO

COLONIZAÇÃO CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS,

DO TRATO DIGESTIVO SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS

ASPIRAÇÃO INALAÇÃO

BRONQUIOLITE

PNEUMONIA

INF. TRANSTORÁCICABACTEREMIATRANSLOCAÇÃO (?)

DEFESAS HOSPEDEIROLOCAL E SISTÊMICA

OUTROSPACIENTES

FATORES ANTIBIÓTICOS MANIPULAÇÕES ALTERAÇÕES pHHOSPEDEIRO INVASIVAS ESVAZ. GÁSTRICO

COLONIZAÇÃO CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS,

DO TRATO DIGESTIVO SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS

ASPIRAÇÃO INALAÇÃO

BRONQUIOLITE

PNEUMONIA

INF. TRANSTORÁCICABACTEREMIATRANSLOCAÇÃO (?)

DEFESAS HOSPEDEIROLOCAL E SISTÊMICA

OUTROSPACIENTES

Kollef. NEJM, 1999

PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis

Modificado de JAMA, patient page

Posição supina

Sedação

Pressão do balonete

Contaminação de circuitos e acessórios da VM

Nutrição, SNE,Distensão gástrica

Tipo de tubo ?

Outros:Re-intubaçãoTransporte do pacienteMá higiene oralMá higiene dos profissionais de saúde (mãos)

Uso de VMI vs VNI

PAV – patogênese, problemas com o tubo

Torres, A. ESICM 2009

Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica

PAV – patogênese, o biofilme no tubo

Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna

Estratégias específicas para redução do risco de PAV

• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo

• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV

• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo

• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

• Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos

• Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI

– (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD

• +/- antibióticos sistêmicos

– (cefalosporinas IV) - SDD

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

•Estudo multicêntrico na Holanda•N: 5939 pacientes, 13 UTIs

•SDD vs SDO vs Controle

de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

Mas, como fica a resistência bacteriana?

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

Estratégias específicas para redução do risco de PAV

• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo

• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV

• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo

• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Decúbito

Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Decúbito 0o vs 45o

Drakulovic et al, Lancet 1999

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study

• Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação

C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study

• Decúbito: estudo holandês

C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Inclinação da cabeceira2 pacientes, 450 vs 10o

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study

• Decúbito: estudo holandês, 10o vs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º

C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito

UTI respiratória, Hospital de Messejana

Preferir a posição de Trendelemburg invertida

UTI respiratória, Hospital de Messejana

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Higiene da cavidade oral:• Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável

– RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96)– Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes?

Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: 595-602

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais

Bouza, ESICM 2009

Am J Respir Crit Care Med, 2010

•Estudo francês, 4 centros•333 pacientes, VM > 48h•Aspiração manual, intermitente

Am J Respir Crit Care Med, 2010

•Estudo francês, 4 centros•333 pacientes, VM > 48h•Aspiração manual, intermitente

•Sem diferenças na mortalidade47.3% [39.6–55.2]

vs51.2% [43.3–59.1], p=0,51

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais

Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais• Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia?• Atualmente novos tubos em testes

Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Controle da pressão do balonete

• Análise multivariada de fatores de risco para PAV

• Pressão do balonete (cuff) < 20cmH2O

• RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9

Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996

American Journal of Critical Care, 2011

•32 pacientes•Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH2O)

American Journal of Critical Care, 2011

•32 pacientes•Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH2O)

Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia

poliuretano pvc

basal

poliuretano pvc

15 min

Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff)

Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:

– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata

– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:

– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata

– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata

NASCENT trial2003 pacientesReduziu a incidência de PAV4.8% vs 7.5%, p= 0.03

Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08

Kollef MH et al. JAMA 2008

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

- Não disponíveis

Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV

– Ainda não demonstraram impacto na mortalidade

– Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo?

• Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico

(em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento)

- Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ?

Estratégias específicas para redução do risco de PAV

• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo

• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração

• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009

• Instilação de salina antes da aspiração traqueal

A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença?

Estímulo a tosse?Redução do biofilme?

Staudinger T, ESICM, 2009

• Rotação contínua lateral do leito (CLRT)

Mobilização do paciente faz diferença?

Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV

J Bras Pneumol, 2007

e prevenção

Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT

•Cabeceira elevada

•Sedação suspensa

•Profilaxia de úlcera de stress

•Profilaxia de TVP/TEP

•Cuidados com HME e circuito do ventilador

•Higiene oral com clorexidine

•Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff)

Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos

Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

Modificado de JAMA, patient page

Evite a posição supina 0o

Titule ou suspenda a sedação

Mantenha a pressão do balonete> 22 a 25cmH2O até 30cmH2O

Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Proceda nutrição

por sonda orogástricaEvite a distensão

Use tubos especiais ?

Previna extubação acidentalTransporte o paciente somente se necessárioFaça higiene oral com clorexidinaAumente aderência da equipe na higiene das mãosUse álcool gel antes e após manejo do paciente

Use VNI vs VMI

PAT ou PAV – reduzindo riscosVigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI!