marcelo alcantara holanda prof adjunto, terapia intensiva/pneumologia universidade federal do ceará...
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Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia
Universidade Federal do CearáUTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
www.huwc.ufc.br
III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSão Paulo, 2008
Interferência da interface na performance da VNI
Há várias maneiras de se fazer VNI
Fatores decisivos para se tentar VNI com maiores chances de sucesso:
• Interesse no método• Trabalho em equipe • Conhecimento
• Equipamentos:– Ventiladores– Interfaces– Monitorização
• Local:– UTI– Semi-intensiva– Emergência– Enfermaria– Domicílio
VNI – Importância da interface
• Índices de falha da VNI podem chegar a 40 a 60%
• Problemas relacionados a interface: 50 a 100%
• Má tolerância a VNI devido a problemas
no binômio máscara-paciente: 25 a 33%
Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997Schettino G, Altobelli N, Kacmarek, RM. Critical Care Med 2008Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Crit Care Med 1994
VNI – Problemas mais comuns com a interface
•Vazamentos desconfortáveis:OlhosBoca
• Dor em pontos de contato• Escara na face• Ressecamento de mucosa
• Re-inalação de CO2
• Claustrofobia
Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003
A VNI tem muitas vantagens
E também muitas limitações...
A VNI foi eficiente em 2/3 das vezes (37/60, 62%).
• Os seguintes fatores se associaram à falha:
- Apache II mais elevado: 30,4+9 vs 22,2+8, p=0,001
- Menor eficiência em a f respiratória, e em o pH
- Uso de níveis mais baixos de IPAP
Má interação – vazamentos – desconforto?
- Mortalidade: 0 no GS vs (10, 43%) nos casos de falha
Holanda, MA e col. J Pneumol, 2001
VNI – Problemas no estudo das interfaces
•Novas interfaces são continuamente desenvolvidas e lançadas no mercado:
- Novas máscaras nasais e faciais- Máscara facial total- Helmet
• As máscaras raramente são comparadas de forma sistemática em ensaios experimentais ou clínicos• Ventilador mecânico, ajustes e modos ventilatórios podem interferir no desempenho das máscaras
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2
rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003
Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2
rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003
Relevância clínica?
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
• 12 voluntários sadios• Medida de pressão nos pontos de contato da máscara com a face
CPAP 10cmH2O
CPAP 5cmH2O
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
• Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers
Figure 1. The three types of NIV masks fixed in a volunteer head by their respective straps in frontal and lateral views. A1 and A2: Total face (TFM); B1 and B2: Facial (FM); C1 and C2: Nasal (NM). One peculiarity of each mask is shown. Black arrow: built-in exhalation port of the TFM. White arrow: middle up strap of the FM. White arrowhead: foam forehead spacer of the NM.
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
Mask randomization: Nasal, Facial or Total Face
IPAP: 11 / EPAP: 6cmH2O (Adaptation – 5 to 10 minutes)
Adverse events questionnaire*/ VAS comfort*(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)
IPAP: 15 / EPAP 10cmH2O
(Adaptation – 5 to 10 minutes)
Adverse events questionnaire* / VAS comfort*(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)
Washout period of 10 minutes for next mask trial
Figure 2. Study design. RR - respiratory rate, EtCO2- end tidal CO2, SpO2 - pulse oxymetry VAS - Visual Analogical ScaleLoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure* while in use of the mask; solid arrow: study period
(LoP-5 minutes)
(MoHiP-5 minutes)
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
LoP MoHiP LoP MoHiP LoP MoHiP
Pain Unpleasant air leak Oronasal dryness
NM FM TFM
Figure 3. Scores for three categories of STAE: 1. Pain (forehead, nose bridge, cheeks and chin), 2. unpleasant air leaks (around the eyes and mouth) and 3. oronasal dryness (nasal and oral or throat) during NIV trial according to mask type and pressure setup. Data shown as mean and standard error of the mean. LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure.
* §
*
§
** ¶ ¶ §§
¶
++ §
**
§
Mea
n S
hort
-Ter
m A
dver
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s sc
ore
(0 to
3)
EtCO2 no circuito:Total face: 0
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
• Re-Inalação de CO2
– EPAP > 4cmH2O previne
CO2CO2CO2CO2
CO2
CO2
Incidence (%) of specific short-term adverse events according to mask type and pressure setup (n=24)
Type of STAE
Pressuresetup
Nasal mask%
Facial mask
%
Total face mask
%
1. Pain at the foreheadLoP 20.8 25 16.7
MoHiP 29.2 37.5 25
2. Pain at nose bridgeLoP 37.5++ 45.8§§ 4.2
MoHiP 41.7+ 50§§ 8.3
3. Pain in the cheeksLoP 12.5 41.7¶ 25
MoHiP 20.8 41.7 37.5
4. Pain in the chinLoP NA 12.5 25
MoHiP NA 29.2* 29.2
5. Air leaks around the eyes
LoP 58.3 50 41.6
MoHiP 58.3 70.8* 54.2
6. Air leaks around the mouth
LoP 16.7 41.7§§ 8.3
MoHiP 33.3+ 54.2¶§§ 8.3
7. Dry mouth or throat LoP 16.7 62.5¶¶ 66.7++
MoHiP 33.3* 62.5¶¶ 75++
8. Dry or congested noseLoP 16.7 12.5 29.2+
MoHiP 37.5* 20.8 29.2
9. Pressure from the mask
LoP 54.2 66.7 66.7
MoHiP 62.5 70.8 75
10. Skin irritationLoP 37.5 25 25
MoHiP 37.5 25 29.2
11. ClaustrophobiaLoP 8.3 20.8 33.3+
MoHiP 8.3 20.8 33.3+
Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB
Nasal Facial Facial Total
Efeitos adversos por paciente
+ + + + +
Vazamentos + + + + +
Dor + + + + + +
Ressecamentos + + + + + +
Conforto global + + + + + +
CO2 exalado no circuito
+ + + -
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
during noninvasive ventilation. Sob revisão para publicação
Máscara Nasal
• Vantagens– Menos claustrofobia– Possibilita fala,
deglutição– Campo de visão
favorável• Aplicações
– Pacientes Colaborativos– Não respiram pela boca– Necessidade de baixos
níveis de pressão
Máscara Facial (oronasal)
• Vantagens– Maior pressurização– Aplicável em
respiradores bucais– Menor necessidade de
cooperação• Desvantagens
- Mais desconfortável
- Claustrofobia
- Vazamentos: olhos e boca
Máscara Facial Total
• Vantagens– Eficaz em pacientes com:– Dificuldade de adaptação– Ansiosos– Com lesão no dorso do nariz– Com necessidade de altas
pressões– Intervenção Aguda
• Recursos e Benefícios– Confortável– Rápida Instalação– Rápida retirada (tira vermelha)– 2 portas adicionais para
eliminação de CO2• Desvantagens:• - Não funciona bem em ventiladores
convencionais (fuga aérea alta)
Boas práticas em VNI
• Checar tamanho da máscara
• Usar tecido artificial – RestoreTM, Granuflex® ou Duoderm®
• Tipos de Interface
• Vazamento não intencional*– 0 a 6 L/min – muito justa – 7 a 25 L/min – OK– 26 a 60 L/min – Folgada– > 60L/min – Atenção!
Necrose tecidual causada por um mal ajuste da máscara
Sistema Helmet
Esquinas A, Murcia, Espanhacom permissão
Melhor tolerância que F em estudo piloto. Antonelli et al Crit Care Med 2002
Pressões positivas não parecem afetar membrana timpânica.Cavaliere et al Intensive Care Med 2003
Interfaces: eficiência
Máscara Nasal Facial Facial Total Helmet
Corrigir hipercapnia
+ + + + + + +
Reverter hipóxia + + + + + + + +Evitar reinalação
de CO2
+ + + + + + + + + +
Evitar Vazamentos
Desconfortáveis
+ + + ++++ ++++
Patência de vias aéreas
+ + + + + + +
Acomodar altas pressões vvaa
+ ++ +++ +++
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos no cenário clínico de IRA
70 pacientes em IRA
35 máscaras F vs 35 Nasal
Estudo retrospectivo de 13 episódios de IRA,
10 pacientes que não toleraram máscara N ou F
VNI com a MFT
8 - IRA hipercápnnica
2 – IRA hipoxêmica
2 intubações por hipersecreção
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Cuidados na instalação da VNI, atenção à interface
2 casos de intolerância a máscaraem 458 episódios!
Um dia haverá uma interface de VNI especial para você, mas até lá...