marcelo alcantara holanda prof adjunto, medicina intensiva/pneumologia, universidade federal do...

Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal

do CearáUTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza

[email protected]

III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSBPT, São Paulo, 2008

Como diagnosticar e tratar a hiperinsuflação pulmonar

O que vamos abordar ?

• Como diagnosticar a hiperinsuflação em pacientes sob VM

• Métodos tradicionais e pesquisas recentes para minimização da hiperinsuflação

Prevalência de pacientes com DPOC ou asma sob VM

• Asma

– 2% das admissões UTI, 1 a 2% dos pacientes sob VM

– Mortalidade: 10%

• DPOC

– 7 a 10 % dos pacientes sob VM

– Mortalidade: 25%

• III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Bras Pneumol, 2007:Jezler S, Holanda MA, José A, Franca S – VM na Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaBarbas CSV, Pinheiro BV, Vianna A, Casati A, José A, Okamoto V – VM na crise de asma• Estebán A et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Critical Care Med, 2008

Eefeitos da hiperinsuflação

retificação do diafragma

DC

autoPEEP+

autoPEEP+

~ 70% dos pacientes em VM têm PEEPi- DPOC / asma a PEEPi ~ 5,74 +/- 5,02 cmH2O

UTIresp, Fortaleza, 2004.

Piora da mecânica

Como detectar a hiperinsuflação?

• Exame clínico

• Pausa expiratória

• Pressão esofágica ou transdiafragmática

• Curvas de mecânica

• Medida do volume ao final da inspiração

• Imagem


• Exame clínico• Pausa expiratória



• Volume pulmonar ao final da inspiração

• Imagem

• 503 observações – 71 pacientes

• Inspeção, palpação e ausculta

Detecção da auto-PEEP pelo exame clínicoInspeção, palpação e auscultaKress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290

0,63

0,55

0,53

0,58

1,00

0,89

0,93

0,95

Médico

Residente

Aluno

Todos

VPNVPPExaminador

É fácil diagnosticar a presença, difícil descartá-la

Detecção da auto-PEEP pelo exame clínicoInspeção, palpação e auscultaKress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290

A incidência de PEEPi é alta em outras situações clínicas além de DPOC ou asma

Quando “desconfiar” de hiperinsuflação no paciente em VM:

• História de DPOC, asma ou broncoespasmo

• Pacientes com VE maior que 10L/min

• Frequência respiratória > 20irpm (↓ Te)

• Resistência elevada de vias aéreas (Raw>15cmH2O)

• Hipotensão inexplicável revertida durante desconexões do ventilador


• Exame clínico

• Pausa expiratória• Pressão esofágica ou transdiafragmática



• Imagem

zero fluxo

0

P=10

10

Fluxo exp

Aparecimento da auto-PEEP no manômetro

Pausa Expiratória

P=0

0

Mensuração da Ppausa e da auto-PEEP

Pressão

TempoP via aéreaP alveolar

0

12 = PEEPi

35

Pausa expiratória

Requer relaxamento muscular completo


• Exame clínico





• Imagem

Pressão esofágica por experiência própria...Pes

Pva

Fluxo

Vol

Invasiva, complicada, reservada para pesquisas em fisiologia


• Exame clínico



• Curvas de mecânica, clássicas• Volume pulmonar ao final da inspiração

• Imagem

Um paciente com broncoespasmo intenso em VM invasiva

P resistivaPva

tempo

Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e broncoespasmo

Pré-BD Pós-BD

VCV, VC:400mLFLuxo:60L/minf:12 irpmPEEP:4cmH2OExp

Ins

DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O

FluxoL /s

0

Tempo, 12s

Fluxo expiratório - auto-PEEP

Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e secreção

Pós-aspiração

CPAPPS: 15 cmH2O PEEP: 5 cmH2O

Exp

Ins

DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O

FluxoL /s

0

Tempo, 12s

Freqüência respiratória, TE


• Exame clínico



• Curvas de mecânica, clássicas• Volume pulmonar ao final da inspiração• Imagem

Volume pulmonar ao final da inspiraçãoTuxen DV: Am Rev Respir Dis 1989, 140:5-9.

Medida do volume pulmonar ao final da inspiração (VEI) Apnéia de 20 a 40s após inspiração normalVEI > 1,4L → hiperinsuflação significativa


• Exame clínico




• Imagem

Visualização da hiperinsuflação no Raio-X Antes Após BD + desinsuflação

>24,7cm, Hiperinsuflação*

* Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?

• Estratégias ventilatórias:

– No momento da intubação

– Na fase de ventilação controlada

– Na fase de suporte parcial da ventilação

• Terapias adjuvantes

– Administração de broncodilatadores

– Aspiração de secreções respiratórias

Efeito da ventilação manual com ambu em animal

Hiperinsuflação iatrogênica

auto-PEEP

Blanch L, Bernabé F, Lucangelo U. Measurement of airtrapping, intrinsic PEEP and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Resp Care, 2005

III Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaVENTILAÇÃO MECÂNICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

(DPOC)Coordenador: Sérgio Jezler (BA)Relator: Marcelo A. Holanda (CE)

Objetivos da VM(monitorização)

Estratégias ventilatórias

Objetivos clínicos

Diminuição da hiperinsuflação

Reversão do broncoespasmo

Manter: Ppico < 45 cmH2O

Ppausa < 30 cmH2OPEEPi < 10 cmH2ORaw < 20 cmH2O

Ti e TeVC:6 a 9mL/kg

Fluxo: 40 a 80l/minf < 10 a 12 irpm7,40 > pH > 7,20

Hipercapnia permissivaTitular a PEEP?

30

0

30

0

Aumento de fluxo na VCV

Pressão

Fluxo

Volume

P maxP alveolar

Tempo, (s)

PvaPalv

30

0

30

0

Pressão

Fluxo

Volume

Aumento de Volume corrente - VCV

P maxP alveolar

Tempo, (s)

PvaPalv

Texp necessáriop/ exalação do VC

VCmL

frpm

FluxoL/min

Ti(s)

Te(s)

I:E

500 15 30 1 3 1:3

500 15 60 0,5 3,5 1:7

500 12 60 0,5 4,5 1:9

500 20 60 0,5 2,5 1:5

Qual a melhor combinação de ajustes da VM em um paciente em estado de mal asmático?

O Te é o principal determinante do alçaponamento de ar

A modelo da queda d’água para explicação do efeito da PEEPe em pacientes com PEEPi

Efeito da PEEP facilitando o disparo em paciente com PEEPi por hiperinsuflação

Marini, 1989Marini, 1989

Baixos níveis de PEEP são benéficos para interação paciente x ventilador

Pressão

Dessincronia paciente x ventilador e VPS na DPOC

Tobin, NEJM, 2001

Fluxo

Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005

- O uso de VPS (ciclagem em geral com 25% do pico de fluxo) em pacientes com DPOC pode gerar dessincronia -Qual o impacto fisiológico da elevação do limiar de fluxo inspiratório para a ciclagem da PS ?-Métodos:

-10 pacientes intubados com DPOC – interação otimizada-Teste com limiares de 10 a 70% do pico de fluxo inspiratório-Monitorização fisiológica

Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005Dessincronia paciente com DPOC e ventilador, retardo na ciclagem da PS


Traçado de um paciente representativo

Ciclagem (%-PFI) : 10% 25% 50% 70%

Esforços ineficazes


Esforço muscular respiratório


O incremento do limiar de ciclagem da PS melhora a sincronia e pode reduzir a auto-PEEP. Significado clínico ?

Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTI-Respiratória

• Necessitando sedação frequente por agitação no ventilador

• Uso de m. abdominalFluxo

PressãoEsforço exp

20%

Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR

• Re-ajuste da VPS - ciclagem

Fluxo

Pressão

45%

Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR Melhor tolerância à VPS. Desmame com sucesso

Impacto do re-ajuste do critério de ciclagem?

Intervenção:

Aplicação de PEEP até 150% da PEEPi Ajustes variados de f (rpm) e VC (mL/kg)

6 6 9 9 6 9 9 6

Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 20058 pacientes em VMModo Controladof: 6 irpm e VC:6mL/kg Raw > 20cmH2OPEEPi > 5cmH2O4 - Asma, 4 - DPOC

Medidas:- CRF- P pausa- PEEP total:i + e- Curvas de fluxo isovolumétricas- Gases sangüíneos-Dados hemodinâmicos

Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005

Volume minuto: f x VC

36mL/kg 54mL/kg 54mL/kg 81mL/kg

f:6 f:9

Monitorização da Capacidade Residual Funcional

Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure inpatients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005

f:6f:9 f:9

Paradoxal54mL/kg

Bifásico54mL/kg

Hiperinsuflação81mL/kg

Tipos de resposta:

ZEEP PEEP 8

Efeito da PEEPe sobre os fluxos expiratórios

Paciente com DPOC, UTIrespiratória- Hospital de Messejana

Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC

Simone Fortaleza, MestradoHUWC, UFC, 2006

Análise dos cortes de pulmão por TCAR agrupando as regiões de ápice, hilo e base)

+ +

CPAP: 0 cmH2O

Hiperinsuflação: 18%17%19%22%

CPAP: 5cmH2OCPAP: 10cmH2OCPAP: 15cmH2O

Simone Fortaleza, Georgia Winkeler, Ricardo Reis, Eanes Pereira, Marcelo A HolandaHUWC, UFC, 2006

Distribuição heterogênea da hiperinsuflação e possíveis efeitos da PEEP/CPAP

Unidades com diferentes PEEPi são inter-relacionadas

8

10

4

2

6

PEEPi

PEEP 6

10

6

8

2

4

Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC estável

Simone Fortaleza, MestradoHUWC, UFC, 2006

% áreas hiperaeradas

0 5 10 15

Como aplicar uma PEEPe em paciente com auto-PEEP?

PEEPi+etotal 14

PEEPitotal 12

PEEPi+etotal 13

PEEPi+etotal 19

PEEPe em paciente com PEEPiZEEP PEEP 5

PEEP 7 PEEP 10

Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasivaventilação controlada

Otimizar ajustesVC: 6 a 9mL/kgf < 10 a 12 irpmFluxo: 60L/min

PEEP 3 a 5cmH2O

Raw < 20cmH2OAuto-PEEP < 10cmH2O

P pausa < 30cmH2OpH > 7,20

Auto-PEEP > 10cmH2OP pausa > 30cmH2ORaw > 20cmH2O

Otimizar terapia broncodilatadora Manter parâmetros Teste de desinsuflação

com PEEPe

UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza

Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasivatransição para desmame

Otimizar ajustesPS conforme: VC 5 a 6mL/kg

f respiratória < 20 irpmCPAP: 3 a 5 cmH2O

Conforto e sincronia OK

Esforço muscular expiratório ++

Dificuldade de disparoEsforços ineficazes +

Titular PEEPe Manter parâmetros Ajuste fino da PS↑ % de ciclagem

UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza

marcelo alcantara holanda prof adjunto, medicina intensiva/pneumologia, universidade federal do...

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