1

Este roteiro foi cedido pela Coordenação de Fiscalização Sanitária do Estado do Rio de Janeiro

ROTEIRO DE INSPEÇÃO DE HOSPITAL GERAL I – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO Data da Visita: ___/___/___

Nome do

Estabelecimento:_________________________________________________

_____

Endereço________________________________________________________

____________

CEP _____________________ Bairro

__________________________________

Município _____________________________ Telefone

_______________________

Estado

_______________________________CGC____________________________

______

Diretor Clínico do Hospital

_____________________________________CRM_____________

Processo inicial no. E-08 _____________________ Planta aprovada pela

COFISA ? (S) (N)

Resp. Técnico de

Enfermagem_______________________________COREN_____________

Licença Laboratório Anal. Clínicas processo no.E-08____________________

Em dia? (S) (N)

Resp.Técnico______________________________________CRM__________

____________

Licença Serviço de Radiologia processo no. E-

08________________________Em dia? (S) (N)

Resp.

Técnico_______________________________CRM______________________

_

2

Licença Serviço de Hemoterapia processo no. E-08____________

_________Em dia? (S) (N)

Resp.Técnico____________________________CRM____________________

____________

Licença da Farmácia Hospitalar processo no. E-

08________________________Em dia (S) (N)

Resp.Técnico__________________________________________CRF_______

____________

II - DADOS GERAIS NATUREZA DO SERVIÇO

( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal

( ) Filantrópico ( ) Privado ( ) Convênio SUS

( ) Universitário ( ) Outros ABRANGÊNCIA DO SERVIÇO

( ) Regional ( ) Municipal ( ) Intermunicipal ( ) Estadual

O PRÉDIO ESTÁ LOCALIZADO:

( ) Vizinho a fábrica ( ) Junto a rio ( ) Em rua muito movimentada ( ) Junto a aterro sanitário ( ) Em área residencial ( ) Isolado

III - CLÍNICAS ESPECIALIZADAS NÚMERO DE LEITOS

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CLÍNICA MÉDICA (DISCRIMINAR AS ESPECIALIDADES EXISTENTES ):

CLÍNICA CIRURGICA(DISCRIMINAR AS ESPECIALIDADES EXISTENTES ):

PEDIATRIA

GINECOLOGIA

OBSTETRÍCIA

UTI ADULTOS

UTI PEDIÁTRICO

BERÇARIO

UTI NEONATAL

ORTOPEDIA

PSIQUIATRIA

ALTA COMPLEXIDADE: (descrever com o no. correspondente de leitos) HEMOTERAPIA, NUTRIÇÃO PARENTERAL, HEMODIÁLISE, ETC -

ODONTOLOGIA

OUTRAS: (descrever com o no. correspondente de leitos)

IV - AMBULATÓRIO Número de consultórios (por especialidade) : (área física mínima para consultório indiferenciado= 7,5 m2 c/ dimensão mínima =2,2m

4

Consultórios especializados acrescentar área para equipamentos ).

Dispõe de área física mínima adequada ? (sala de espera, posto de

enfermagem, banheiro, salas de entrevista e de exame (consultórios),curativos, de rehidratação

oral e venosa, de nebulização, de aplicação de medicamentos e vacinação

S N

Possui os seguintes equipamentos e instrumental mínimos

abaixo relacionados ( consultório indiferenciado) ? :

mesa e cadeiras (p/ entrevista) S N

mesa de exame S N

escada de 2 degraus S N

foco de luz S N

balança p/ adultos (peso/altura) S N

esfigmomanômetro aneróide, com manguito S N

estetoscópio clínico S N

balde cilíndrico porta detritos com pedal S N

negatoscópio S N

fita métrica não elástica S N

armário S N

suporte de hamper S N

mesa acessório p/ instrumental S N

otoscópio S N

Os consultórios especializados ( básicos) estão devidamente

equipados ?

CLÍNICA MÉDICA

PEDIATRIA

CIRURGIA GERAL

OBSTETRÍCIA

S S S S S S

N N N N N N

5

GINECOLOGIA

ODONTOLOGIA

OUTROS (especificar):

S N

Possui apoio laboratorial mínimo (radiologia e patologia clínica)? S N

O apoio laboratorial mínimo funciona nas 24 horas ? S N

V - EMERGÊNCIA/URGÊNCIA POSSUI INSTALAÇÕES MÍNIMAS ADEQUADAS ? Sala de triagem médica e/ou enfermagem, sala de serviço social, de higienização, sala de suturas e curativos, sala de rehidratação, de nebulização, de aplicação de medicamentos, de gesso e redução de fraturas, para exame indiferenciado e sala para exame diferenciado(oftalmologia, otorrino, odontologia, etc.)

S N

6

A EMERGÊNCIA POSSUI OS EQUIPAMENTOS ABAIXO RELACIONADOS? ADULTOS :

- desfibrilador e monitor - ventilador a pressão - aspirador de secreções - carro para material de emergência - mesa para exames/tratamento - mesa para instrumental - negatoscópio - refletor parabólico - suporte de hamper - suporte de soro - escada de 2 degraus - laringoscópio - foco cirúrgico com pedestal - bomba de infusão - estetoscópio unissom - sistema de assistência respiratória de parede - esfigmomanômetro de parede - monitor de ECG - ECG - Banqueta giratória - Maca para transporte - colar cervical Filadélfia - reanimador pulmonar, conjunto portátil completo ( maleta de emergência) PEDIÁTRICO - balança - carro para material de emergência - desfibrilador e monitor - incubadora de transporte - refletor parabólico - reanimador pulmonar manual - estetoscópio infantil - mesa para exame infantil com coxim - negatoscópio - laringoscópio rígido infantil - monitor à pressão não invasivo infantil - ventilador neonatal e pediátrico - ventilador , pressão , neonatal para incubadora - sistema de assistência respiratória de parede - mesa auxiliar para instrumental - suporte para soro - suporte para hamper

Assinale S ou N ao lado do item

POSSUI ÁREA DE RECEPÇÃO DE PACIENTES ( para pelo menos uma maca) S N POSSUI ÁREA PARA RECEPÇÀO DE AMBULÂNCIAS ? S N POSSUI SALA DE ISOLAMENTO ( dimensão mínima= 8 m2) SALA COLETIVA DE OBSERVAÇÃO ? ( dimensões mínimas = 8,5 m2 por leito)

- DE PEDIATRIA E ADOLESCENTES ? - DE ADULTOS : masculina feminina

S N S N S N

SALA DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS / ESPECIAIS? (dimensões mínimas= 20 m2 )

S N ÁREA DE ESCOVAÇÃO ? ( 2 torneiras por cada sala de procedimento ; 1,10 m2 por torneira) S N SALA DE EMERGÊNCIAS=POLITRAUMATISMO, PARADAS CARDÍACAS,ETC ? ( dimensões mínimas= 12 m2 por leito; no mínimo 2 leitos com distâncias de 1 m entre estes e paredes)

S N

SALA DE GESSO E REDUÇÃO DE FRATURAS ? ( dimensões mínimas = 12 m2 ; quando destinada a mais de um paciente 8,5 m2 por box ) S N SALA DE HIGIENIZAÇÃO ? ( dimensões mínimas= 8 m2) S N POSTO DE ENFERMAGEM / PRESCRIÇÃO MÉDICA ? ( 01 posto para cada 12 leitos de observação ; 6 m2) S N

VI - ORGANIZAÇÃO DA UNIDADE

A Unidade dispõe de ambulância(s) equipada(s)? S N

7

A ambulância possui(em) licença em dia da Fiscalização

Sanitária?

S N

Dispõe de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar?

Com que freqüência são feitas as reuniões? (anotar data da

última

reunião)_____________________________________________

_____

S N

Quais os profissionais que fazem parte da Comissão de Controle

de Infecção Hospitalar?(anotar nome e especialidade ) :

________________________________

____________________________________________________

__________

Há Normas e Rotinas para as Áreas Assistenciais? S N

Há reuniões de discussão de óbitos com ata? Com que

freqüência são feitas as reuniões? (anotar a data da última

reunião)________________

S N

Há sistemas de referência e contra- referência?

Citar as Unidades:

S N

Há cronograma de reuniões clínicas periódicas? S N

Há livro de registro de partos, informando as ocorrências? S N

Há livro de registro de atendimentos de emergência/urgência? S N

Há livro de registro de internações e altas ? S N

Há livro de registro de cirurgias ? S N

Há livro de registro de nascidos vivos? S N

Livro de registro de óbitos ? S N

Todos esses livros são registrados na Fiscalização Sanitária ? S N

Possui Centro de Estudos devidamente registrado ? S N

Possui auditório ? S N

Há Residência Médica ? S N

Há Pesquisas e Pós Graduação? S N

Há acadêmicos ( medicina, odontologia, enfermagem, etc) ? S N

Há estagiários de cursos de téc. e aux. enfermagem? S N

8

VII - RECURSOS HUMANOS DA UNIDADE PROFISSIONAIS ROTINA EMERGÊNCIA AMBULATÓRIO

Enfermeiro

Téc. Enfermagem

Aux. Enfermagem

Pediatra

Obstetra

Ginecologista

Clínico

Cirurgião

Neurologista

Neurocirurgião

Ortopedista

Nutricionista

Psicóloga

Assistente Social

Radiologista

Anestesista

Farmacêutico

Odontólogo

Fisioterapeuta

Psiquiatra

Gesseiro

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Maqueiro

Motoristas de ambulância

Pessoal administrativo

Outros ( especificar)

VIII - LIMPEZA E ZELADORIA

( se necessário entreviste funcionários )

Existe um programa de sanitização da Instituição ? S N Existem registros de sua execução? S N Existem normas de instrução escrita para limpeza e manuseio do lixo produzido no setor?

S N

A limpeza dos setores é feita por funcionário fixo ao setor ? S N Serviço de limpeza terceirizado? S N Existe treinamento dos funcionários da limpeza e da coleta do lixo ?

S N

Com que freqüência é feito o treinamento? -------------/ano Há rotatividade deste pessoal da limpeza e coleta de lixo? S N Qual a freqüência? _______Homem/ano S N

IX - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Existem procedimentos escritos sobre utilização correta de E.P.I?

S N

Os EPI’s disponíveis para os funcionários da zeladoria são: Uniforme próprio e/ou avental longo S N Luvas S N Máscara S N Calçado fechado com solado antiderrapante S N Óculos de proteção S N

10

Outros Quais? _________________________________________

S N

Utilização correta dos EPI durante a inspeção ? S N

X – RESÍDUOS HOSPITALARES (LIXO) Como é feito o Transporte do lixo ? Recipientes com tampa. S N Carrinho próprio para lixo S N Há circulação exclusiva para limpos e para sujos? S N O equipamento que é usado para transportar e portar o lixo, é utilizado para outros propósitos do hospital?

S N

Existe separação do lixo hospitalar por categoria ? S N O lixo hospitalar é retirado separado do lixo comum? S N XI - RESÍDUOS INFECCIOSOS Materiais provenientes de salas de isolamento excrementos ou restos de materiais provenientes de sala de isolamento de pacientes com doenças altamente transmissíveis.

S N Materiais biológicos culturas, amostras armazenadas de agentes infecciosos, placas de Petri, vacinas vencidas ou inutilizadas, instrumentos usados para manipular microorganismos, filtros de áreas altam/ contaminadas, etc.

S N

Sangue e hemoderivados amostras de sangue para análises, soro, plasma e outros subprodutos, qualquer material encharcado ou saturados com sangue, ou mesmo que secos, recipientes, sacos plásticos, tubos intravenosos, etc.

S N

Resíduos patológicos e cirúrgicos tecidos, órgãos, feto humano, partes e fluidos corporais removidos durante autópsia, cirurgia, etc.

S N Resíduos perfuro-cortantes agulhas hipodérmicas, seringas, pipetas de Pauster, bisturis tubos, placas de cultura, vidraria inteira ou quebrada, etc. Que tiveram contato com paciente ou agentes infecciosos como qualquer elemento que foi jogado fora não utilizado

S N

Resíduos animais partes de animais infectados, camas ou palhas provenientes de pesquisa médica ou veterinária

S N

XII - RESÍDUOS ESPECIAIS Resíduos químicos incluem os resíduos perigosos (tóxicos, corrosivos, inflamáveis, reativos, genotóxicos ou mutagêncos) e não perigosos.

S N

Resíduos radioativos sólidos ou líquidos (seringas, papel absorvente, frascos, líquido derramados, urina, fezes) radioativos ou contaminados com radiosótopos de baixa atividade provenientes de laboratórios.

S N

Resíduos farmacêuticos medicamentos vencidos, contaminados, desatualizados, não utilizados, etc.

S N

11

XIII - RESÍDUOS COMUNS Resíduos ñ perigosos similares aos domésticos papéis, papelão, caixas, restos de

preparação de alimentos, etc.

S N

Há separação dos diversos resíduos no setor ? S N

Desinfecção de agulhas antes de descartá-las ? S N

Há acondicionamento adequado dos resíduos ? S N

Recipiente de material resistente. S N

Recipiente com tampa. S N

Uso de recipiente próprio para agulhas/lâminas. S N

Recipiente com pedal. S N

Os recipientes para descarte estão bem localizados, com avisos claros, visíveis ? S N

Há uso de cores/ símbolos/ sinalização indicando o tipo de resíduo e o risco ? S N

Os recipientes do lixo são desinfectados ? S N

Observe se estão limpos. S N

XIV - ABRIGO DE RESÍDUOS SÓLIDOS (LIXO HOSPITALAR) ( TEM QUE ESTAR NA ÁREA EXTERNA DO HOSPITAL)

Isolado do ambiente com paredes impermeabilizadas para facilitar a limpeza?

S N

Refrigerado S N

O setor está em boas condições de higiene? S N

Possui compactador ? S N

O lixo é estocado separado por categoria com identificação visível?

S N

Há presença de insetos e/ou roedores no local durante a inspeção?

S N

A coleta externa é feita por veículo especializado? S N

Existe acesso exclusivo ao setor? S N

XV - ABASTECIMENTO DE ÁGUA Rede de fornecimento Rede pública S N Carro pipa S N Outra ____________________ S N Qual a periodicidade que é feita a limpeza do sistema de abastecimento?___________meses.

12

Qual a data da última limpeza? ___/___/___ ( peça comprovante) Há reservatório duplo de água potável ? S N Existem sistemas de filtragem? Localização _____________________________________________

S N

Existe tratamento da água utilizada nas terapias S N Caso afirmativo, que tipo ? Deionização Osmose reversa Outro tipo ( especificar) : __________________________________

S S

N N

Possibilidade de refluxo da água ? S N Caso afirmativo, existem meios de prevenção do refluxo? S N Existe monitoramento da qualidade da água? Caso afirmativo, nome do Técnico ou órgão responsável: _______________________________________________________ ( anexe cópia do laudo)

S N

Qual a Periodicidade ? _________meses Há inspeção dos sistemas/instalações hidráulicas ? S N Data última inspeção ____/_____/_____ . O abastecimento d’água para os reservatórios prevê uma capacidade para_____dias.

Há reservatório de água inferior (cisterna)? S N Se afirmativo, qual a capacidade? ______________________ Há reserva técnica para combate a incêndio? S N Se afirmativo, qual a capacidade? ______________________ Todos os reservatórios ( cisterna, caixa d’água, etc) estão em bom estado de higiene e conservação , com tampa, sem vazamentos, etc ?

S N

XVI - ESGOTO Os efluentes vão diretamente para a rede pública? S N Caso não haja rede pública, há sistema de tratamento para os dejetos?

S N

Existe laudo emitido por órgão competente quanto ao tratamento efetuado? ( anexe cópia )

S N

Existe manutenção dos esgotos? (limpeza de caixa de gordura, etc.) S N Qual a Periodicidade _______________meses

XVII - SISTEMA DE COMBATE A INCÊNDIOS

13

Há sistema de combate a incêndio? S N

Caso afirmativo, Qual?__________________________

Acessos aos instrumentos de combate a incêndios estão

livres?

S N

Os extintores estão dentro do prazo de validade ? S N

Nos locais onde estão os extintores há demarcação no piso? S N

Existe reserva técnica de abastecimento de água para

incêndio?

S N

Caso afirmativo, qual a sua capacidade?___________

Existe laudo do Corpo de Bombeiros? S N

Caso afirmativo, data da emissão do laudo ___/___/___ Pergunte ao funcionários se recebem treinamento para combate a incêndios :

Há saídas de emergência sinalizadas ? S N

Existe escada externa de emergência com porta “corta-fogo” ? S N

Existe brigada de incêndio ? S N

XVIII - UNIDADE DE PACIENTES INTERNOS

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N.º total de enfermarias Nº de Quartos ( quarto de criança=15 a 20% dos leitos do estabelecimento; deve haver no

mínimo 01 quarto de isolamento para cada 30 leitos)

( quarto de adulto= a cada 30 leitos deve existir 01 quarto de isolamento)

Nº Total de Leitos ( enfermarias + quartos + UTI, etc)

No. de leitos por especialidade : clínica médica clínica cirúrgica pediatria maternidade ginecologia UTI pediátrica UTI adulto Neonatologia Outras

Quartos e enfermarias da pediatria possuem painéis de vidro nas paredes divisórias com a circulação ?

S N

Enfermarias de pediatria possuem cadeiras de repouso para acompanhante ? S N

N.º de Banheiros

- Banheiro para acompanhante na pediatria - Banheiro para pacientes (cada quarto ou enfermaria deve ter acesso direto a

um banheiro podendo este servir no máximo a 2 enfermarias) - Sanitário para o público

S N S N S N

Sala de Exames S N

Possui área de recreação, lazer e refeitório ?( 1 para cada unidade de pediatria, psiquiatria e crônicos) ( dimensões mínimas= 1,2 m2 para cada paciente em condições de lazer)

S N

Existem normas e rotinas afixadas em locais visíveis ? S N

Existe aceitação das normas de Biossegurança? ( pergunte aos funcionários se

necessário) S N

Existe programa de Educação Continuada? S N

Área de circulação desobstruída? S N

Sinalização? S N

Janelas com proteção (TELA) / parapeito? S N

Sistema de climatização ambiental? S N

Meio de transporte (maca, cadeira de roda)? S N

Possui área para guarda de macas e cadeiras de rodas? S N

Expurgo em condições de uso, sem ser usado como depósito? S N

Possui depósito de equipamentos e materiais? S N

Possui rouparia ? S N

Possui copa de distribuição ? S N

Acondicionamento adequado do lixo S N

Durante a inspeção observa presença de vetores? S N

Bom conceito em limpeza geral? S N

Disponibilidade de equipamentos básicos (Esfigmomanômetro, Termômetros,

Estetoscópio, etc.)?

S N

Dispõe de unidade de isolamento com precauções padrão? S N

Disponibilidade de EPI( máscaras, gorros, luvas, capotes, etc.)? S N

Posto de enfermagem organizado e com pia ? ( 1 posto para cada 30 leitos) S N

Armários fechados para materiais e medicamentos? S N

Materiais e medicamentos dentro do prazo de validade? S N

15

Perfuro–cortante acondicionado corretamente? S N

Materiais em solução acondicionados e dentro do prazo de validade? S N

Carrinho de curativo em condições de uso, limpo e sem avarias? S N

Almotolias limpas, identificadas e com validade? S N

Disponibilidade de roupa hospitalar limpa? S N

Acondicionamento correto da roupa suja ? S N

Comadres/patinhos esterilizados? S N

Reaproveitamento de materiais de uso único? S N

Bom nível de satisfação dos usuários internos e externos( entrevistar durante a

inspeção ) S N

XIX - UNIDADE DE INTERNAÇÃO INTENSIVA – UTI / CTI ( adulto)

(A unidade deve existir em hospitais com capacidade igual ou maior que 100 leitos tendo no mínimo 5 leitos)

(Havendo INTERNAÇÃO SEMI-INTENSIVA , esta se dá fora da unidade, com acesso facilitado à UTI e inserida em

uma unidade de internação geral) .

Possui posto de enfermagem/prescrição médica? ( 1 p/ cada 12 leitos = medindo no mínimo 8 m2)

S N

Área de serviços ? ( cada posto deve ser servido por ao menos 1 área = medindo no mínimo 8m2)

S N ÁREAS ESPECÍFICAS ( 10% dos leitos gerais de internação não intensiva. Quando houver internação semi-intensiva, de 6 a 8 % dos leitos gerais de internação não intensiva. Estabelecimentos especializados( cardiologia, urgências, etc.) devem fazer um cálculo específico, caso a caso) :

S

N

QUARTO DE ADULTO ou de ADOLESCENTE ( ISOLAMENTO) ( 12 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira ) ÁREA COLETIVA DE ADULTO ou de ADOLESCENTE ( 10m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira e de 2m entre leitos)

S S

N N

AMBIENTES DE APOIO: ( marque S ou N ao lado ) ROUPARIA DEPÓSITO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS SALA DE PREPARO DE EQUIPAMENTOS / MATERIAL BANHEIROS PARA PACIENTES ( GERAL E ISOLAMENTO) QUARTO DE PLANTÃO PARA FUNCIONÁRIOS SALA DE ESPERA PARA ACOMPANHANTES E VISITANTES ( anexo) SALA ADMINISTRATIVA DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA COPA SANITÁRIOS COM VESTIÁRIOS PARA FUNCIONÁRIOS SANITÁRIO PARA PÚBLICO ( sala de espera)

S

N

XX - UNIDADE DE INTERNAÇÃO INTENSIVA – UTI / CTI ( pediátrico)

(A unidade deve existir em hospitais com capacidade igual ou maior que 100 leitos tendo no mínimo 5 leitos)

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(Havendo INTERNAÇÃO SEMI-INTENSIVA , esta se dá fora da unidade, com acesso facilitado à UTI e inserida em

uma unidade de internação geral) .

Possui posto de enfermagem/prescrição médica? ( 1 p/ cada 12 leitos = medindo no mínimo 8 m2)

S N

Área de serviços ? ( cada posto deve ser servido por ao menos 1 área = medindo no mínimo 8m2)

S N ÁREAS ESPECÍFICAS ( 10% dos leitos gerais de internação não intensiva. Quando houver internação semi-intensiva, de 6 a 8 % dos leitos gerais de internação não intensiva. Estabelecimentos especializados( cardiologia, urgências, etc.) devem fazer um cálculo específico, caso a caso) : QUARTO DE RECÉM-NASCIDO( ISOLAMENTO) ( 10 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira) ÁREA COLETIVA DE RECÉM-NASCIDO ( 9 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira e de 2 m entre leitos)

S S

N

N QUARTO DE LACTENTE / CRIANÇA ( ISOLAMENTO) ( 10 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira) ÁREA COLETIVA DE LACTENTE CRIANÇA ( 9 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira) QUARTO PARA ADOLESCENTES ( ISOLAMENTO) ( 12 m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira ) ÁREA COLETIVA PARA ADOLESCENTES ( 10m2 c/ distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira e de 2m entre leitos)

S S S S

N N N N

AMBIENTES DE APOIO: ( marque S ou N ao lado ) ROUPARIA DEPÓSITO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS SALA DE PREPARO DE EQUIPAMENTOS / MATERIAL BANHEIROS PARA PACIENTES ( GERAL E ISOLAMENTO) QUARTO DE PLANTÃO PARA FUNCIONÁRIOS SALA DE ESPERA PARA ACOMPANHANTES E VISITANTES ( anexo) SALA ADMINISTRATIVA DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA COPA SANITÁRIOS COM VESTIÁRIOS PARA FUNCIONÁRIOS SANITÁRIO PARA PÚBLICO ( sala de espera)

S

N

17

XXI - UTI NEONATAL ( QUANDO HOUVER)

Equipamentos Quantidade

Berço aquecido, calor irradiante S N

Incubadora, dupla parede S N

Umidificador aquecido S N

Capacete de acrílico, para oxigenação, pequeno S N

Sistema de monitoração fisiológica neonatal S N

Aparelho de fototerapia S N

Bomba de infusão S N

Sistema de assistência respiratória de parede S N

Oxímetro de pulso S N

Monitor de pressão, não invasivo infantil S N

Aspirador cirúrgico, elétrico, em móvel S N

Carro de Emergência com desfibrilador e monitor S N

Oxímetro para uso em aparelhos S N

Balança para incubadora S N

Estetoscópio infantil S N

Balança eletrônica pediátrica S N

Esfigmomanômetro para RN S N

Negatoscópio S N

Suporte de Soro S N

Mesa Antropométrica S N

Mesa para Instrumental S N

18

XXII - CENTRO CIRÚRGICO GERAL A -RECURSOS HUMANOS

N.º total de profissionais existentes

N.º de médicos existentes

N.º de anestesistas

N.º de enfermeiras

N.º de técnicos de enfermagem

N.º de auxiliares de enfermagem

Outros profissionais

Há disponibilidade de cirurgiões e anestesistas nas 24 horas ( não considerar sobre-aviso)

S N

B -ÁREA FÍSICA E INSTALAÇÕES

Área física isolada de outros setores livre do risco de

contaminação?

S N

Área suficiente para a circulação de pacientes, profissionais e

carrinhos?

S N

Corredores estão desobstruídos para a circulação? S N

As macas circulam livremente? S N

Há área de recepção do paciente? (suficiente p/ o recebimento de 01 maca no mínimo)

S N

Possui água quente S N

Possui água fria S N

A(S) SALA(S) DE CIRURGIA ( 2 salas . Para cada 50 leitos não especializados ou 15 leitos cirúrgicos deve haver 1 sala . Estabelecimentos especializados como cardiologia, cirurgia, etc., devem fazer um cálculo específico)

Em relação à categoria de sala possui dimensões mínimas Adequadas ? - sala de pequena cirurgia ( oftalmologia, endoscopia, otorrino., etc.) ( 20 m2 c/ dimensão mínima de 4 m) - cirurgia(geral) ( 25 m2 c/ dimensão mín. de 4,7 m)

- sala de grande cirurgia( ortopedia , neurologia, cardiologia, etc.)

S

S S

N

N N

Possui(em) área desobstruída para circulação? S N

Possui fluxo de entrada e saída? S N

Está equipada com carrinho de anestesia funcionando? S N

Possui régua para assistência respiratória? S N

Está isenta de janelas e/ou soluções de continuidade nas S N

19

paredes?

Dispõe de refrigeração controlada? S N

As entradas de ar controlado possuem filtros ? (verificar) S N Dispõe de paredes e pisos impermeáveis, sem soluções de continuidade e de fácil limpeza?

S N

Possui salas de barreira c/ vestiário e sanitário separadas

por sexo?

S N

Possui aspirador de secreção ? S N

Possui oxímetro ? S N

Possui capnógrafo? S N

Possui monitor ? S N

Possui cilindro de oxigênio de reserva? ( deve estar em local seguro) S N

Possui medicamentos dentro do prazo de validade? S N

Há área de escovação de mãos? Deve possuir no mínimo 1,10m2 p/ torneira (quente e fria). Até 2 salas cirúrgicas = 2 torneiras por cada sala. Mais de 2 salas cirúrgicas = 2 torneiras a cada novo par de salas).

S N

Há sala de indução anestésica? ( sala com 2 leitos no mínimo com 8,5m2 para leito com distância entre estes e paredes, exceto cabeceira de 1,0m.Quando houver mais de 2 leitos deve Ter 6,5m2 )

S N

Sala de recuperação pós-anestésica ? ( 1 sala = o número de leitos depende dos tipos de cirurgias previstas. De um modo geral estima-se 2 leitos por sala cirúrgica. Medidas da sala : 8,5 m2 p/ leito c/ distância entre estes e paredes, exceto cabeceira, de 1 m. Quando houver mais de 2 leitos deve ser 6,5 m2).

S N

Há sala de guarda e preparo de anestésicos? ( 4 m2 ) S N

Há ficha de anestesia com descrição e identificação do profissional que realizou o procedimento preenchida?

S N

Há ficha operatória com descrição de todo o procedimento cirúrgico e identificação do profissional que o realizou preenchida?

S N

Existe sala de apoio às cirurgias especializadas? ( 12 m2) S N Há área para prescrição médica ? ( 2 m2) S N Posto de enfermagem e serviços? ( 1 p/ cada 12 leitos de recuperação pós – anestésica. Medida mín. = 6 m2)

S N Existe maca de transposição para o paciente acessar ao centro cirúrgico ?

S N

Existe maca de circulação exclusiva do C. Cirúrgico? S N As portas de acesso ao C. Cirúrgico possuem barreira física ? S N

C - EQUIPAMENTOS DO CENTRO CIRÚRGICO (Sala de cirurgia )

Assistência respiratória de parede S N

Coluna retrátil de gases e eletricidade S N

Carrinho de anestesia funcionando S N

Esfigmomanômetro (é recomendável verificar ) S N

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Aspirador cirúrgico elétrico, em móvel S N

Eletrocirurgia, unidade (bisturi elétrico) S N

Mesa para alta cirurgia com acessórios S N

Mesa para anestesia S N

Mesa para instrumental S N

foco cirúrgico de teto S N

Monitor de ECG S N

Oxímetro de pulso S N

D - QUANTO À BIOSSEGURANÇA DO CENTRO CIRÚRGICO

Todos os profissionais utilizam equipamentos de proteção

individual

como

Luvas ? S N

Sapatilhas ? S N

Máscaras ? S N

Toucas/Gorros ? S N

Pijamas ? S N

Os profissionais circulam com roupa do C. Cirúrgico fora de

sua área física inclusive com sapatilha ?

S N

Há sinalização visível por áreas ? S N

As salas são desinfectadas após cada cirurgia? S N

O material é todo esterilizado após cada cirurgia? S N

Há programa de boas práticas para o setor? S N

Há manual de práticas de biossegurança? S N

Existe procedimentos de rotina terapêutica em casos de

acidentes com HIV?

S N

Existe um sistema de ventilação com filtragem de segurança

?

S N

As portas são dotadas de molas do tipo “vai-e-vem"? S N

Há sistema de combate a incêndio no Centro Cirúrgico? S N

Pergunte ao funcionários se conhecem as regras de

biossegurança

S N

21

E - QUANTO AO LIXO DO CENTRO CIRÚRGICO

Há separação de resíduos?

Material perfuro-cortante S N

Material patológico-cirúrgico S N

Sangue e hemoderivados S N

Restos placentários S N

Restos abortivos S N

Há recipientes adequados para cada tipo de lixo ? S N

Há sinalização visível sobre o tipo de resíduo em todos os

recipientes?

S N

Os recipientes são desinfectados? S N

O(s) funcionário(s) é exclusivo do setor? S N

O funcionário troca de roupa para acessar ao C. Cirúrgico? S N

Como é feita a retirada do lixo do C. Cirúrgico?

22

XXIII - CENTRO OBSTÉTRICO A - ( RESPONDER MESMO QUE FUNCIONE DENTRO DO CENTRO CIRÚRGICO GERAL)

Área física adequada? S N

Área suficiente para a circulação de pacientes, profissionais e

carrinhos?

S N

Corredores estão desobstruídos para a circulação? S N

As macas circulam livremente? S N

Há área de recepção da parturiente? (suficiente p/ o recebimento de 01 maca no mínimo) Há sala de exames, admissão e higienização da parturiente? (no mínimo 8m2)

S N

Possui água quente S N

Possui água fria S N

Há sala de pré-parto ? (No mínimo 01 tendo 01 leito de pré parto p/ cada 10 leitos obstétricos ou fração com as seguintes dimensões mínimas: 9m2 = individual; 14m2 = 2 leitos. N.º máximo de leitos p/ sala = 02)

S N

Há divisórias entre os leitos de pré-parto? S N

Há profissionais qualificados na sala de pré-parto? S N

Obstetra S N

Enfermeira obstétrica S N

Pediatra S N

Outros profissionais Quais ?_____________________

A sala de pré-parto dispõe de, no mínimo, os seguintes

requisitos:

Água fria S N

O2 S N

Ar comprimido medicinal S N

Elétrica de emergência S N

Elétrica diferenciada S N

Qual o número de salas para parto normal? _______ ( deve ser de, no mínimo, 01 a cada 20 leitos obstétricos ou fração, sendo que a cada 3 salas de P.N. deve haver 01 sala cirúrgica. Deve medir 20m2 com dimensão mínima igual a 4,0m2).

A sala de parto é equipada com:

Régua para assistência respiratória S N

oxímetro S N

vácuo clínico S N

óxido nitroso S N

23

ar comprimido S N

equipamentos necessários para analgesia S N

medicamentos S N

cilindro de reserva S N

ar condicionado S N

elétrica de emergência S N

Elétrica diferenciada S N

monitor S N

A sala de parto fica dentro do centro cirúrgico? S N

Se a resposta a este item for negativa a sala de parto dispõe dos requisitos necessários a assepsia e antissepsia (sala de barreira c/ sanitário e vestiário, área de escovação, fluxo de entrada e saída, etc.)?

S N

O parto é realizado por:

Médico S N

Enfermeira obstétrica S N

Outros profissionais Quais

___________________________

S N

A sala de parto cirúrgico/curetagem:

Possui dimensões mínimas adequadas (ver item 5) S N

Possui área desobstruída para circulação S N

Possui fluxo de entrada e saída S N

Está equipada com carrinho de anestesia funcionando S N

Possui régua para assistência respiratória S N

Não possui janelas, etc. S N

Dispõe de refrigeração controlada S N

Dispõe de paredes e pisos impermeáveis, sem soluções

de continuidade e de fácil limpeza

S N

Possui sala de barreira c/ vestiário e sanitário S N

Possui aspirador de secreção S N

Possui oxímetro S N

Possui capnógrafo S N

Possui monitor S N

Possui cilindro de oxigênio de reserva S N

24

Possui medicamentos S N

Há área de escovação de mãos? deve possuir no mínimo 1,10m2 p/ torneira (quente e fria). Até 2 salas cirúrgicas = 2 torneiras por cada sala. Mais de 2 salas cirúrgicas = 2 torneiras a cada novo par de salas).

S N

Há sala de indução anestésica? ( sala com 2 leitos no mínimo com 8,5m2 para leito com distância entre estes e paredes, exceto cabeceira de 1,0m.Quando houver mais de 2 leitos deve ter 6,5m2 )

S N

Há sala de guarda e preparo de anestésicos? S N Há ficha de anestesia com descrição e identificação do profissional que realizou o procedimento preenchida?

S N

Há disponibilidade de anestesista por 24 horas? S N

Há ficha operatória com descrição de todo o procedimento cirúrgico e identificação do profissional que o realizou preenchida?

S N

Há central de esterilização própria? S N

Há Unidade transfusional própria? S N B - EQUIPAMENTOS POR SALAS B1 - SALA DE ADMISSÃO E HIGIENIZAÇÃO DA PARTURIENTE (no mínimo 8m2) Equipamento Quantidade

Detetor de batimento cárdio-fetal S N

Escada de 2 degraus S N

Mesa para exame ginecológico S N

Esfigmomanômetro aneróide, adulto S N

Estetoscópio de Pinard S N

Balança antropométrica, adulto S N

Mesa instrumental S N

Refletores parabólicos S N

Balde p/ detritos com tampa S N

Amnioscópio S N

Cardiotocógrafo S N

B2 - SALA DE PRÉ-PARTO

Equipamento Quantidade Régua para assistência respiratória S N

Cama fawler, adulto S N

Estetoscópio duosom, adulto S N

Estetoscópio de Pinard S N

Esfigmomanômetro de pedestal S N

Detetor de batimentos cardíacos S N

Maca para transporte S N

25

B3 - SALA DE PARTO NORMAL

Equipamento Quantidade

Assistência respiratória de parede S N

Coluna retrátil de gases e 1eletricidade S N

Detetor de batimento cárdio-fetal S N

Mesa de Mayo S N

Mesa para instrumental S N

Banqueta giratória S N

Balde a chute S N

Suporte p/ sino S N

Relógio de parede S N

carro de anestesia S N

B4 - SALA DE PARTO CIRÚRGICO Equipamento Quantidade

Assistência respiratória de parede S N

Coluna retrátil de gases e eletricidade S N

Carrinho de anestesia S N

Esfigmomanômetro de pedestal S N

Aspirador cirúrgico elétrico, em móvel S N

Eletrocirurgia, unidade (bisturi elétrico) S N

Mesa para alta cirurgia com acessórios S N

Mesa para anestesia S N

Mesa para instrumental S N

foco cirúrgico de teto S N

Detetor de batimento cárdio-fetal S N

Monitor fetal S N

Monitor de ECG S N

Oxímetro de pulso S N

C - QUANTO À BIOSSEGURANÇA DO CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO

Todos os profissionais utilizam equipamentos de proteção

individual,

como

Luvas? S N

Sapatilhas? S N

Máscaras? S N

Toucas / gorros ? S N

Pijamas? S N

26

Os profissionais circulam com roupa do C. Cirúrgico fora de sua área física inclusive com sapatilha?

S N

Há sinalização visível por áreas ? S N

As salas são desinfectadas após cada parto normal? S N

As salas são desinfectadas após cada parto cirúrgico? S N

O material é todo esterilizado após cada parto? S N

Há programa de boas práticas para o setor? S N

Há manual de práticas de biossegurança? S N

Existe procedimentos de rotina terapêutica em casos de acidentes com HIV?

S N

Existe um sistema de ventilação com filtragem de segurança para a sala de parto cirúrgico e para a de reanimação neonatal?

S N

As portas são dotadas de molas do tipo “vai-e-vem”? S N

Há sistema de combate a incêndio no C. Cirúrgico? S N

Pergunte aos funcionários se conhecem as regras de

biossegurança

S N

D - QUANTO AO LIXO DO CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO

Há separação de resíduos? Material perfuro-cortante S N Material patológico-cirúrgico S N Sangue e hemoderivados S N Restos placentários S N Restos abortivos S N

Há recipientes adequados para cada tipo de lixo? S N

Há sinalização visível sobre o tipo de resíduo em todos os

recipientes?

S N

Os recipientes são desinfetados? S N

Funcionários exclusivos do setor? S N

O funcionário troca de roupa para entrar no c. cirúrgico? S N

Descreva como é feita a retirada do lixo do c. cirúrgico?

27

XXIV - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO A - REANIMAÇÃO DO RN

O neonatologista recepciona todos os RNs? S N

Outro profissional recepciona o RN ? Pediatra de outro Setor Médico de outra especialidade Enfermeiro obstetra Outro profissional de enfermagem

S S S S

N N N N

O neonatologista permanece no local 24 horas por dia? S N

Há sala de reanimação e identificação do RN? (no mínimo 01 p/ cada sala de parto medindo no mínimo 6m2)

S N

Há pia com água corrente quente/fria na sala de

reanimação?

S N

Há régua para assistência respiratória com: S N Aspirador de secreção S N Carrinho equipado e adequado e funcionando?(Verificar: tesoura p/ secção de cordão umbilical , AMBU, máscaras, laringoscópio, cânulas, caixa p/ cateterismo umbilical, tubos p/ coleta de sangue, escalpes, seringa, soluções, luvas, medicamentos, etc.)

S N

Balança pediátrica S N

Refletor S N

relógio de parede S N

Incubadora de transporte S N

Há ficha neonatal devidamente preenchida?

Apgar no 1º e 5º minutos S N

Realização do CREDE S N

Utilização de vitamina K S N

Realização de PKU e T4 S N

Avaliação médica nas primeiras 6 a 12 horas S N

Registros antropométricos do RN S N

Peso S N

Comprimento S N

Tipagem sanguínea S N

Descrição do parto com data e hora do nascimento? S N

Qual o destino dos natimortos?

Há registro da analgesia/anestesia realizada na parturiente? S N

28

Há tipagem sanguínea na parturiente? S N

Há anotações do resultado do exame de VDRL realizado na

parturiente?

S N

Há anotações do resultado p/ HIV? S N

A identificação do RN é feita por pulseira de plástico? S N

Na identificação constam: Nome da mãe S N Data de nascimento S N n.º do leito S N Horário do nascimento S N n.º do documento da mãe S N Há normas de procedimentos à vista em todos os setores? S N Há alojamento conjunto? S N XXV - BERÇÁRIO / ALOJAMENTO CONJUNTO A - QUESTÕES GERAIS

Há Unidade de Berçário? S N

N.º de berços (São necessários 12 berços para que a unidade possa existir)

Há Posto de Enfermagem/Prescrição Médica?. Quantos?_____(Deve haver um posto, de pelo menos 6,0 m2, a cada 24 berços de RN)

S N

Há sala para preparo, higienização e avaliação médica do RN? (Deve haver uma sala, de pelo menos 4,0 m2, a cada berçário 1 a cada 24 ou fração de berços de RN de sadios)

S N

Há sanitários com vestiário para funcionários? S N Há painéis de vidros nas paredes divisórias? Tais painéis são obrigatórios

S N

Há Alojamento Conjunto? N.º de leitos_____ S N A posição do berço no Alojamento está apropriada?(O berço deve ficar ao lado do leito da mãe, afastado em 2,0 m de outro berço)

S N Obs: as 2 perguntas seguintes devem ser dirigidas a uma mãe que teve um bebê sadio. O bebê permanece o tempo todo com a mãe no Alojamento? S N Qual o intervalo de tempo do nascimento até a chegada do bebê no Alojamento?________

Há UTI neonatal? N.º de leitos __________ S N O berçário está anexo ao Centro Obstétrico? S N A área física é adequada a uma boa circulação? Deve haver uma área de 2,2m2 por berço/RN sadio e 4,5m2 /outros, mantendo a distância mínima de 0,6m entre os sadios e de 1m entre os outros, e entre estes e a cabeceira)

S N

Existe espaço físico suficiente para equipamentos e leitos? S N

B - EQUIPAMENTOS BERÇÁRIO

Equipamentos Quantidade Berço Acrílico, com rodízios S N

29

Berço calor irradiante, aquecido S N Aparelho de fototerapia S N Sistema de assistência respiratória de cabeceira

S N

Balança pediátrica S N Estetoscópio infantil S N Esfigmomanômetro para RN S N Monitor de pressão, não invasivo infantil S N Negatoscópio S N Mesa antropométrica S N Suporte de soro S N Carro para transporte de bebês S N Mesa para instrumental S N Mesa para troca de fraldas S N Caixa de parada cárdio-respiratória

C - NORMAS DE BIOSSEGURANÇA NA ASSISTÊNCIA AO RN :

Uso de jaleco/capote , etc S N

Uso de touca S N

Máscara S N

Luvas S N

Descartex/ similares S N

Coleta seletiva de lixo S N

Material descartável (ex.: cateter de aspiração) S N

Há Normas e Rotinas afixadas visíveis ? S N

Extintores dentro do prazo de validade ? S N

30

XXVI - CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO ( deve existir quando houver centros cirúrgico, obstétrico e/ou ambulatorial, hemodinâmica, emergência de alta complexidade e urgência. A unidade pode estar dentro ou fora do hospital) Profissional responsável pelo setor Chefia exclusiva do setor Há normas e rotinas escritas? S N Há treinamento para uso de equipamentos? S N Obras no momento? S N Números de leitos total da unidade Número de profissionais no setor Há Instalações / Fluxo Separados? S N Há área de recepção, desinfecção e separação de materiais ? ( deve possuir 0,08m2 p/ leito c/ área mínima de 8m2)

S N Área de lavagem de materiais? ( medidas idem ao item anterior) S N Área de recepção de roupa limpa? ( 4 m2) S N Preparo de Roupas e Material limpos?( 0,25 m2 p/ leito c/ área mín. de 12 m2) S N Esterilização S N Guarda de Distribuição S N Existe reaproveitamento de material de uso único S N Agulhas com componente plástico, Escalpes, Bisturis descartáveis ou lâminas, Cateteres p/punção venosa, Equipos sangue / plasma / nutrição parenteral, Bolsa de Sangue, Seringasplásticas, Sondas uretrais simples / aspiração / gástrica, Coletores de urina – sistema abertoou fechado.

ASSINALAR QUAL É

REUTILIZADO Esterilização ( distância mín. entre os autoclaves = 1m) S N Autoclave S N Estufa S N Glutaraldeído S N Formaldeído S N Óxido de Etileno S N Outros S N Invólucros S N Tecido de algodão cru, duplo S N

31

Embalagem de papel grau cirúrgico S N Embalagem de papel Kraft com pH 5-8 S N Filme de poliamida entre 50 e 100 Micra S N Monitoramento S N Períodos / Validade Estabelecidos S N Fitas termossensível S N Teste Biológico S N Registro de Temperatura S N Área p/ armazenagem e distribuição de materiais descartáveis( 25% da área de armazenagem de material esterilizado)

S N Sala de armazenagem e distribuição de materiais e roupa esterilizada (0,2 m2 p/ leito c/ o mínimo de 10m2)

S N Equipamento de Proteção Individual (EPI) S N Condições para Lavagem das mãos (Pia, Sabão, Papel, Toalha) S N Vestiário c/ sanitários para funcionários do setor S N Depósito de material de limpeza S N Produtos usados no setor possuem rótulos com prazo de validade, registrono Min. da Saúde , etc. ( caso a resposta a este item seja negativa procure tirar cópias das notas fiscais de compra)

S N

XXVII - CONTROLE DE PRAGAS

Apresentação da ordem de serviço para os serviços de desinsetização (validade 06 meses) e desratização (validade 03 meses) por firma credenciada na FEEMA

S N

Todo o estabelecimento possui janelas teladas visando impedir entrada de insetos e roedores?

S N

XXVIII - LAVANDERIA ( PODE ESTAR DENTRO OU FORA DO HOSPITAL)

Possui dimensões adequadas ? (até 50 leitos = 1,2 m2 p/leito com mínimo de 60 m2. De 51 a 149 leitos = 1,0 m2 p/leito. Acima de 150 leitos= 0,8 m2 p/ leito com mínimo de 150 m2).

S N

Possui sala para recepção, separação e pesagem ?

S N

Possui área para lavagem e centrifugação ?

S N

Possui área de secagem ?

S N

Possui área de passagem ( calandra, prensa e ferro )?

S N

Possui área de dobragem ?

S N

Possui área para armazenagem ?

S N

Possui depósito adequado para guarda de material de limpeza?

S N

32

Possui vestiário e banheiro exclusivo para funcionários do setor ?

S N

XXIX - GASES MEDICINAIS

Possui área para tanques de gases medicinais? S N Possui os requisitos mínimos de segurança? ( área isolada com sinalização visível, etc)

S N

Possui área específica para centrais de gases ( cilindros)? S N

REFERÊNCIAS : - BRASIL. Ministério da Saúde. SAS. Portaria 1.884 / GM de 11/11/94 . NORMAS PARA PROJETOS

FÍSICOS DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE .

- BRASIL. Ministério da Saúde. SAS. EQUIPAMENTOS PARA ESTABELECIMENTOS

ASSISTENCIAIS DE SAÚDE: PLANEJAMENTO E DIMENSIONAMENTO. 1994.

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

COORDENAÇÃO DE FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA

DATA / /

EQUIPE NOME MATRÍCULA

33

1. 2. 3. 4. 5. 6. ORDEM DE SERVIÇO No. /