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Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade Escola Nacional de Sade Pblica / ENSP/ 2008

PLANEJAMENTO E PROGRAMAO EM SADETexto para Fixao de Contedos e Seminrio

Adolfo H. Chorny Rosana Kuschnir Maura Taveira

CIRCULAO INTERNA

Planejamento e Programao em Sade1 IntroduoO que o planejamento em sade? Para que serve? Muitas vezes, imagina-se que o planejamento a simples elaborao de um plano, ou a definio de normas para serem seguidas por todos os que trabalham numa dada instituio, ou, ainda, o clculo dos todos os recursos materiais, humanos ou financeiros necessrios para que um determinado programa ou servio funcione. Embora todas as atividades citadas possam (e devam) formar parte do processo de planejamento, este muito mais do que alguns de seus aspectos operacionais. Sucintamente, pode-se dizer que o planejamento parte de uma determinada viso de como as coisas deveriam ser e permite definir que caminhos seguir para chegar at l. Ou, dito de outra forma, planejar consiste em decidir com antecedncia o que fazer para mudar as condies atuais, de modo a alcanar os objetivos que nos colocamos. Fica claro, ento, que a primeira questo a ser respondida ao iniciarmos o processo de planejamento exatamente: Onde queremos chegar? Quais os objetivos a serem alcanados? Qual a situao que consideramos ideal? Se os objetivos no esto claros, ainda que se possa alcanar algum controle sobre as atividades que so realizadas e o consumo de recursos e fazer com que as coisas andem, este um processo sem planejamento, sem direo, sem que se saiba aonde se quer chegar e sem saber onde nos levaro os caminhos que estamos trilhando. A falta de definio de onde se quer chegar tambm faz com que, na prtica, muitas vezes nos esqueamos algo que parece evidente: o propsito da gesto de servios de sade (assim como do prprio planejamento) a sade, ou seja, a melhoria das condies de sade das populaes ou grupos aos quais os programas e servios se dirigem. Sem planejamento, este objetivo perdido de vista e passa-se a considerar a prpria administrao de recursos - materiais, humanos e principalmente financeiros como o objetivo final. Ou seja, o que so os meios, passam a ser os fins. No entanto, ainda que seja essencial a definio dos objetivos a serem alcanados, tambm preciso evitar uma armadilha comum: que o processo de planejamento e o plano resultante fiquem restritos a simples declaraes de como o mundo deveria ser. Um bom plano testado na prtica e, por definio, deve ser factvel tecnicamente e vivel politicamente, sob o risco de se transformar apenas num exerccio para quem planeja. Para passar no teste da prtica, o plano

deve estabelecer claramente de que forma operacionalizar as intervenes propostas e, se as condies para sua viabilizao no esto completamente dadas, apontar as estratgias para crilas. Assim, no basta a um plano enunciar que as taxas de mortalidade infantil devem ser reduzidas. At a, esta a expresso de um desejo. necessrio que o plano, em seu diagnstico, identifique as razes de taxas altas de mortalidade e que sejam elaboradas estratgias para enfrentar estas causas. Alm disso, para que as estratgias sejam implementadas, necessrio definir as atividades a serem realizadas e os recursos necessrios para que isto acontea. Se estes recursos no existem no momento, podero existir no futuro? Como isto se dar? Tomemos o exemplo de um problema de sade: o cncer de colo de tero. Sabemos que, como estratgia de preveno e deteco precoce de casos, o Ministrio da Sade e o Instituto Nacional do Cncer preconizam a realizao do exame citopatolgico em 100% da populao feminina na faixa etria de 25 a 59 anos. Portanto, para este problema de sade, o objetivo dos gestores municipais e estaduais deve ser o de diminuir a incidncia e mortalidade de cncer de colo de tero, utilizando como estratgia a preveno e deteco precoce de casos, atravs da realizao do exame e identificao, tratamento e acompanhamento de casos de acordo com os estgios da doena. No entanto, no basta ao plano declarar que deseja realizar cobertura de 100% da populao feminina de 25 a 39 anos, como comumente encontramos em planos de sade municipais ou estaduais. O plano deve identificar qual a cobertura realizada atualmente e se esta estiver longe de 100% (o que muito comum), identificar as razes para a situao encontrada. Identificados os problemas, cabe elaborar as estratgias para enfrent-los e quais e quantos recursos sero necessrios para tal. Assim, um bom plano no afirma que realizar 100% de cobertura, apenas como declarao de boa vontade. Um bom plano afirmaria que a cobertura atual de 60% (por exemplo) e que para que se chegue aos 100% pretendidos, seriam necessrias tais e tais estratgias e tais e quais recursos fsicos, materiais, humanos, financeiros. Se tais recursos no estiverem disponveis de imediato (como geralmente no esto), estabelecer metas intermedirias por exemplo, um incremento inicial de 10% no prximo ano e de quanto ser este incremento nos anos posteriores at atingir os 100% . Durante todo o processo de implementao do plano, seriam avaliadas suas estratgias e seus resultados, de modo a fazer os ajustes necessrios ao alcance dos objetivos e metas.

2 Introduo ao Desenvolvimento do Planejamento na Amrica LatinaNa medida em que o processo de planejamento consiste em definir objetivos a serem alcanados, situaes ideais a nortearem a definio de estratgias a seguir, fica claro que a identificao dos problemas a serem enfrentados e os caminhos a seguir no so nicos nem universais. Dependendo da perspectiva e dos interesses em jogo, o que problema para alguns pode ser soluo para outros. Assim, fundamental identificar o(s) ator(es) social(ais) que planeja(m) indivduos, grupos, instituies do que dependero os objetivos e metas definidos e as estratgias a serem adotadas. Tradicionalmente, quando falamos de planejamento em sade na Amrica Latina, estamos nos referindo especificamente quele feito por governos, e que tem por objeto o amplo campo das aes de sade realizadas por um sistema pblico. Costuma-se considerar dois grandes momentos em seu desenvolvimento: o momento normativo, representado pelo mtodo CENDES-OPAS e um segundo momento que se identifica com o movimento conhecido como Planejamento Estratgico.

a) O mtodo CENDES-OPASO primeiro momento representado pela elaborao e utilizao do mtodo desenvolvido pelo Centro de Estudos do Desenvolvimento (CENDES) da Universidade Central da Venezuela - e que vai desde comeos da dcada de 60 a meados da dcada de 70. Um segundo movimento, conhecido como planejamento estratgico, inicia-se em meados da dcada de 70 e chega com variantes aos dias de hoje. O Mtodo CENDES / OPAS1, desenvolvido entre 1962 e 1963, surgiu como resposta s demandas apresentadas na Reunio de Punta Del Este em 1961 - que reuniu os ministros da sade dos pases latino-americanos. Era necessria a formulao de planos integrados de desenvolvimento econmico e social, como condio para a realizao de investimentos externos. Estes, na concepo desenvolvimentista, permitiriam que os pases da regio pudessem percorrer as diversas etapas que j haviam sido percorridas pelos pases que haviam alcanado o desenvolvimento (ver UA de polticas). Neste contexto, os planejadores em sade eram basicamente os tcnicos de nvel central dos Ministrios da Sade dos diversos pases em questo que, com exceo do Brasil, possuam e geriam a maior parte dos servios de sade em seus pases. Assim, quase que naturalmente, ficava claro que o planejamento seria basicamente normativo, definindo o que deveria ser feito eO mtodo CENDES/ OPAS foi publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) em abril de 1965, sob o ttulo Programacin de la salud. Problemas conceituais e metodolgicosSrie Publicaciones Cientificas no. 111. Washington, DC.1

como, no mbito dos servios de sade. Ou seja, a condio aparente de dispor de poder dispensaria considerar o problema do outro- outros atores sociais envolvidos. Na realidade, o poder dos tcnicos era s aparente, j que, no melhor dos casos, se restringia ao mbito do prprio processo de planejamento, enquanto que o mundo real seguia seu curso e neste mundo real, as decises continuavam a ser tomadas pelos polticos (Chorny, 1993). Para enfrentar a irracionalidade dos polticos, consideravam-se duas estratgias bsicas: uma consistia em mostrar que a racionalidade do planejamento era superior da deciso poltica, em termos dos benefcios que seriam alcanados pela utilizao do mtodo e a outra, a postura de, uma vez elaborada a proposta tcnica, deixar ao nvel poltico a eleio do curso a seguir. Com relao ao mtodo utilizado, este tinha por fundamento o fato de que existiam relaes de causalidade simples entre variveis e estados de sade, e entre aes e resultados. Assim, o problema bsico seria de quantidade e disponibilidade de recursos que deveriam ser traduzidos pelo planejador tanto na opo mais adequada para maximizar os resultados (o que fazer para que se obtivesse maior benefcio em termos de sade) como na de minimizar os recursos necessrios para alcanar um determinado resultado pr-definido (qual a melhor maneira, do ponto de vista do uso dos recursos financeiros, de fazer algo que j se havia definido que traria benefcios populao). Para isto, o mtodo CENDES propunha uma metodologia para eleio de prioridades que estabelecia uma srie de critrios que orientassem as intervenes, com o objetivo de otimizar os recursos existentes. Basicamente, eram seguidos quatro critrios que determinavam a ordem em que os problemas de sade deveriam ser atacados. Destes, trs eram diretamente proporcionais prioridade que se dava ao problema, e o quarto agia de modo inversamente proporcional2: Critrios diretos: A magnitude do dano (doena ou problema), expresso pelo nmero de mortes causadas; A vulnerabilidade - funo do impacto que as tcnicas disponveis poderiam exercer sobre a doena; A transcendncia que pretendia medir a relevncia que teria para uma determinada sociedade o grupo social mais afetado pela enfermidade em questo. Considerando a magnitude, as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as causas externas, por exemplo, que so as responsveis pela maior parte dos bitos no pas e nas diversas regies brasileiras, seriam consideradas prioritrias. Com relao vulnerabilidade, entre as neoplasias, por exemplo, o cncer de colo de tero, que pode ser evitado atravs do diagnstico precoce e tratamento das leses precursoras e, mesmoSe diz que um critrio diretamente proporcional quando quanto maior for o valor do mesmo, maior a prioridade para a interveno; j no caso dos critrios inversamente proporcionais, quanto maior o valor, menor a prioridade.2

quando j instalado, pode ser curado ou controlado, tem maior vulnerabilidade que o cncer de bexiga, cujos fatores de risco so menos conhecidos, silencioso e dificilmente diagnosticado precocemente e de tratamento de pior prognstico. Ou, considerando o caso das doenas infecciosas, o sarampo, para o qual a vacina est disponvel e comprovadamente eficaz, tem maior vulnerabilidade que a AIDS, cuja preveno envolve uma complexa gama de fatores relacionados questes sociais e culturais. Critrio inverso: O custo da tcnica mais eficaz disponvel para evitar uma morte provocada pelo dano em considerao. Aliado aos critrios diretos, deveria ser considerado o custo de evitar o dano. Assim, o custo de evitar uma morte por cncer de colo de tero realizao do exame citopatolgico e tratamento das leses precursoras encontradas - mais baixo do que evitar uma morte por cncer de bexiga, que, em geral, envolve exames para estadiamento, quimioterapia e radioterapia. No processo de eleio de prioridades, quanto maior a magnitude, a vulnerabilidade e a transcendncia e menor o custo das intervenes propostas, mais elevada a prioridade de determinado dano. O papel do planejador era o de encontrar as tcnicas mais eficientes para enfrentar as doenas ou problemas de sade, de acordo com as prioridades determinadas. Esta definio de prioridades, baseada em critrios objetivos, dava ao mtodo uma aparncia cientfica que permitia postular, pelo menos teoricamente, que seria possvel definir prioridades e planejar de forma racional, independentemente de quem o fazia. O mtodo CENDES/ OPAS constituiu-se na referncia central do planejamento em sade por quase uma dcada e muitssimos profissionais foram formados para implement-lo.

b) Planejamento EstratgicoNo entanto, a partir da dcada de 70, as condies polticas na Amrica Latina j eram outras, a partir do golpe em 1964 no Brasil, no Chile em 1973, e o advento de regimes autoritrios em outros pases latino-americanos nos anos seguintes. Os tcnicos que na dcada anterior haviam participado da formulao de planos de sade no mbito do governo, por esta poca, muitas vezes exilados de seus pases, passaram a rever profundamente o processo de planejamento e seus determinantes. A partir de fins da dcada de 70 e incio dos anos 80, surge uma nova forma de encarar o planejamento em sade, que nasceu, entre outras causas, das crticas e fracassos que acompanhavam a viso normativa adotada at

ento. Esta nova concepo o planejamento estratgico. Uma questo central que a informa o papel do planejador. Na formulao do planejamento normativo, o planejador um agente externo ao sistema, no existem outros, assim como no existem conflitos. O enfoque estratgico, no entanto, pressupe que o planejador um ator social, ou seja, parte de um jogo onde existem outros atores, com interesses e fora distintos. Uma conseqncia desta primeira admisso que no existe apenas um diagnstico de quais so os problemas nem apenas uma explicao acerca de suas causas. As trs vertentes bsicas do enfoque estratgico so o pensamento estratgico de Mrio Testa, o planejamento situacional de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln. Mrio Testa (1995), que havia participado da formulao do mtodo CENDES, desenvolve toda uma linha de formulao e discusso voltada discusso do poder, organizao como o espao onde se materializa o poder social e articulao entre poder tcnico a capacidade de gerar, acessar e manejar informaes de diferentes caractersticas -, o poder administrativo capacidade de designar e alocar recursos - e o poder poltico. Carlos Matus, economista que havia sido ministro no governo de Allende no Chile, identificou os fracassos experimentados pelo planejamento na Amrica Latina com o fundamento bsico do planejamento normativo - no qual quem planeja est fora da ou sobre a realidade planejada e no coexiste nesta realidade com outros atores que tambm planejam, o que conduziria a uma prtica economicista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Ao substituir este pressuposto por seu correspondente estratgico - o ator que planeja est dentro da realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam. Matus formula o mtodo de Planejamento Estratgico Situacional, aplicvel aos casos de governos democrticos, nos quais existem diversos atores sociais, em situaes de poder compartilhado. A preocupao central que orienta o pensamento de Matus surge de sua constatao da crise de governabilidade que assolava os governos latino-americanos. Portanto, sua reflexo e conseqente proposta para a ao, centram-se na necessidade de aumentar a capacidade de governar. A terceira vertente do planejamento estratgico foi desenvolvida, fundamentalmente, pela Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia, Colmbia, com sede em Medelln. Esta escola, que tem em Barrenechea e Trujillo Uribe seus nomes mais destacados, representa a continuidade de um pensamento no interior do campo da sade, cujas origens remontam ao comeo dos anos 60 e que, ao longo de quase vinte anos, condicionou o agir da rea de planejamento da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Adotando uma vertente mais operacional, define como objeto do processo de planejamento, os espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica, mas tambm como um espao complexo, histrico e multidimensional, - fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural e poltico - no qual habitam grupos humanos suficientemente

homogneos quanto s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades bsicas, dentre as quais as de sade. Estes espaos-populao esto inseridos num sistema social que se caracteriza por ser histrico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito, caractersticas que justificam a adoo do enfoque estratgico no apenas do planejamento, mas tambm da gesto.

3 - Os Processos de Planejamento e ProgramaoA partir do desenvolvimento das vrias vertentes do planejamento estratgico e de suas sucessivas releituras e reelaboraes foram se desenvolvendo uma srie de abordagens e mtodos de planejamento em sade e uma vasta literatura, na qual so utilizadas diferentes terminologias. Existem diversos mtodos e teorias de planejamento e que variam de acordo com os objetivos que se perseguem, desde uma simples projeo de tendncias a modelos complexos com base em diferentes marcos tericos e conceituais. Em geral, ao realizar o planejamento, utilizam-se diferentes procedimentos e metodologias advindas dos vrios modelos. Neste sentido, no existe o mtodo de planejamento, a ser utilizado em todas as instncias, capaz de dar conta de todos os casos e de todos os momentos do processo. Na realidade, dependendo de quem planeja, dos objetivos e do momento em que se esteja no processo so utilizados elementos dos diferentes mtodos. Um exemplo apresentado no sub-tem b (1 e 2), em que so sumarizados conceitos de momentos e dimenses do planejamento.

a) O Processo de PlanejamentoO planejamento pode ser definido como o processo pelo qual determinamos que caminhos tomar para que cheguemos situao que se deseja. Significa, portanto, definir de antemo o que fazer para mudar as condies atuais para que se chegue condio definida como desejvel. A definio acerca de aonde chegar e dos objetivos a serem alcanados no so nicas nem universais e variam de acordo com quem planeja. Propsitos e objetivos diferenciados levam a modalidades distintas de planejamento. Este, por exemplo, o caso, no setor governamental, dos nveis federal, estadual e municipal, com suas distintas competncias. Em linhas gerais, o processo de planejamento consiste em:

identificar problemas atuais e futuros;

identificar os fatores que contribuem para a situao observada; identificar e definir prioridades de interveno para implementar solues; definir estratgias/ cursos de ao que podem ser seguidos para solucionar os problemas definir os responsveis pelo desenvolvimento destas aes definir os procedimentos de avaliao que permitiro o monitoramento da implementao da ao de modo a avaliar se o que se props realmente est adequado aos objetivos e se os resultados so os esperados

Antes de discutir o processo de planejamento, caberia esclarecer algumas premissas, alguns pontos de partida: O primeiro que o objetivo principal do planejamento em sade a sade e que seu propsito contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e recursos disponveis. Embora isto possa parecer evidente, muitas vezes as estratgias de interveno propostas esto dirigidas centralmente gesto operacional dos servios ou ao controle da utilizao de recursos, especialmente de recursos financeiros, sem que se tenha claro de que forma estas atividades contribuiro para que a populao seja mais adequadamente tratada e assim a gesto dos meios passa a ser um fim em si mesmo. Assim, por exemplo, comum encontrarmos planos que propem a realizao de um determinado nmero de consultas e outros procedimentos (em geral, propostas de aumento significativo) ou novos investimentos em recursos fsicos, humanos ou financeiros sem que em nenhum momento seja considerado de que forma as aes propostas modificaro a situao atual e menos ainda que impacto tero sobre as condies de sade da populao ou grupos a que se destinam. Outro que o plano um instrumento flexvel. Embora o plano v expressar os resultados de todo o processo de diagnstico, anlise e elaborao tcnica e poltica - expressando acordos e pactos, sua utilidade a de servir como bssola para nortear as atividades que so realizadas, apenas um instrumento, um meio para que orientaes que buscam concretizar as mudanas desejadas. No processo de planejamento, o plano um instrumento flexvel, que deve ser avaliado continuamente, e readaptado de acordo com as dificuldades encontradas na prtica. Portanto, no s pode como deve ser modificado e atualizado, medida que se realiza o processo de avaliao de sua implantao. Quando o plano assumido de forma inflexvel, no permite que o prprio processo de mudana ocorra, ao ignorar os limites que a realidade impe e as adequaes que se fazem necessrias.

Finalmente, o plano no deve ser apenas a expresso dos desejos de quem planeja, simplesmente uma declarao de como o mundo deveria ser. Os objetivos e estratgias expressos no plano devem ser factveis do ponto de vista tcnico e viveis do ponto de vista poltico, guardando, portanto, relao com a realidade. Se diagnosticado que no esto dadas as condies para que mudanas consideradas essenciais sejam realizadas, faz parte do processo de planejamento - e deve constar do plano -, o desenho de estratgias que ajudem a criar estas condies num futuro prximo. O planejamento est necessariamente relacionado ao e na prtica que o plano se justifica. Um plano com um diagnstico muito bem elaborado e com estratgias e propostas de interveno muito bem apresentadas, mas que so infactveis e inviveis, que esbarram nos limites da realidade, no poder da poltica, pode ser um bem elaborado exerccio, mas no um plano. Assim, o planejamento realizado a nvel de um servio de sade - um hospital ou centro de sade, por exemplo -, dificilmente se poderia propor a modificar as condies de sade de uma cidade ou de um estado e se o fizesse, no teria a menor possibilidade de implementar aes que tivessem esse nvel de impacto.

b.1) PES: Momentos do planejamentoPara Matus, o Planejamento Situacional refere-se arte de governar em situao de poder compartilhado, porque quem conduz, necessariamente, deve fazer um clculo permanente dos mltiplos fatores e recursos que o afetam; o Planejamento Situacional , por definio, poltico porque um dos recursos que restringem nossas capacidades de ao so as restries de poder. Deste ponto de vista, para identificar seu objeto, o Planejamento exige uma categoria mais ampla, que lhe permita representar a complexidade da realidade que cerca o ator que planeja, dentro da qual ele deve lutar para alter-la, advindo da o conceito de Situao. Segundo Matus, planeja quem governa, quem tem a capacidade de decidir e a responsabilidade de conduzir, considerando a limitao de recursos que atravessam as diferentes dimenses da realidade; por esta razo, para alm do clculo econmico, preciso fazer um clculo situacional considerando, simultaneamente, os mltiplos recursos escassos. Matus nos lembra tambm que planeja quem gerencia, porque a nica forma do planejamento funcionar respondendo s necessidades da gesto; nesta medida, planejar uma forma de se organizar para a ao. Isto implica saber que o planejamento refere-se ao presente. claro que impossvel se tomar uma deciso racional hoje sem explorar o futuro, mas essa explorao perde toda sua importncia se no orientar as aes de hoje. Planejar no adivinhar o futuro,

trabalhar considerando a incerteza das variveis que escapam nossa vontade e poder. Por isso, planejar obriga elaborao de um plano e uma estratgia para distintos cenrios previsveis. Matus configurou o Planejamento Situacional em quatro momentos bsicos: O primeiro momento do Planejamento Situacional o explicativo; ou seja, o ator que planeja est permanentemente indagando sobre as oportunidades e os problemas que enfrenta e tenta explicar as causas que os geram. O momento explicativo equivale ao diagnstico do Planejamento Normativo; entretanto, aplicase o termo momento, ao invs de etapa, porque representa instncias que se repetem constantemente e em ordem varivel, durante todo o processo de planejamento porque o momento explicativo se move no plano do como , como tende a ser a realidade e como chegamos a ela. Por isso, tambm um momento dinmico claro que o conceito de problema tem relao com o ator que explica; assim como com a norma ou padro de comparao. O momento normativo aponta ao que o desenho do deve ser. Porque s planejamos a mudana das tendncias situacionais quando estamos insatisfeitos com elas e para atuarmos sobre a realidade, precisamos ter a capacidade de opor s tendncias reais um projeto normativo. Nesta medida, o momento normativo constitui-se na prpria essncia do planejamento. Aqui a pergunta central : onde queremos chegar? A primeira pergunta, no plano da realidade que deve ser acentuada : no econmico? no poltico? no cultural?, etc. e depois analisar as relaes entre essas dimenses. No momento estratgico, o ator que planeja se pergunta: como posso construir viabilidade para meu desenho normativo? que obstculos preciso vencer e como posso venc-los para que meu desenho do deve ser transforme-se em realidade? Podero aparecer obstculos polticos, econmicos, culturais, organizacionais, cognitivos, legais, etc. preciso considerar ao menos trs tipos de restries: as de recursos de poder poltico, de recursos econmicos e/ou as capacidades organizativas e institucionais. Quem planeja, para alm do desenho do deve ser, precisa fazer clculos para superar os obstculos que se opem realizao desse desenho. O momento estratgico refere-se superao dos obstculos apresentados em relao aos diferentes recursos escassos, no s aos econmicos. Ento, surgem as perguntas: como construir viabilidade; como agrupar as operaes no tempo; como articular forma e contedo de cada operao; quais so as relaes de interesse e fora sobre as operaes? Nesta hora, ser necessrio um processo interativo entre a busca para construir viabilidade poltica, econmica e organizativa para o desenho normativo e a necessidade

de ajustar ou restringir o desenho ao que seja vivel. Em qualquer caso, a soluo deve ser coerente e vivel. O momento ttico-operacional decisivo no Planejamento Situacional porque os trs anteriores s tm uma utilidade: constituir-se em clculo para a ao. O planejamento ser julgado em relao forma como esse clculo foi capaz de alterar, conduzir e orientar cada passo dado no dia-a-dia e ser avaliado em relao aproximao do objetivo final. Os trs momentos anteriores constituem-se em clculos, anlises, desenhos e simulaes que no perturbam a vida real. chegado o momento em que toda aquela anlise acumulada precisa se converter em ao concreta, numa alavanca para a mudana. O nico sentido dos momentos anteriores est em sua conexo com a ao. Enfim, Matus dizia que o momento ttico-operacional poderia ser comparado conduo de um automvel: quem dirige precisa estar atento, simultaneamente, ao que existe a quinze metros de distncia, imediatamente sua frente, aos espelhos retro-visores, alm de monitorar os sinalizadores de desempenho do veculo.

b.2) Dimenses do PlanejamentoA atividade de planejamento pode ser dividida em trs dimenses: estratgica, ttica e operacional. A habilidade do planejador e/ou da equipe de planejamento medida por sua capacidade de articular as diversas abordagens que caracterizam cada um desses momentos. Na verdade, o planejador deve tratar ao mesmo tempo questes que se referem tanto ao curto como ao longo prazo, questes que se referem ao presente e ao futuro. A dimenso estratgica se refere definio da conduo do processo de planejamento, sua determinao no espao da poltica. Contempla os processos que se relacionam com as mudanas estruturais ou organizacionais de mdio e longo prazo. medida que o horizonte temporal se distancia do presente, aumenta o grau de incerteza, as metas perdem preciso e os objetivos so mais qualitativos do que quantitativos. Para determinar quais as aes estratgicas, necessrio que exista um diagnstico acerca da situao a ser enfrentada; que sejam identificados um conjunto de problemas relevantes sobre os quais a organizao que planifica tenha capacidade de interveno; determinar prioridades; monitorar e avaliar a conduo do processo, de modo a introduzir mudanas, se necessrio. A dimenso ttica se refere ao planejamento de curto prazo, ou seja, o que habitualmente se compreende por programao. O horizonte temporal da programao mais estreito e o objetivo o de determinar o conjunto de aes que permitam concretizar os objetivos fixados no momento estratgico, ou criar as condies necessrias para que esses objetivos sejam viveis no futuro. O

objetivo principal da programao determinar as aes que maximizem o rendimento dos recursos para o alcance dos objetivos estratgicos. Se por um lado, no momento estratgico os objetivos que se quer alcanar (imagem-objetivo) so mais difusos e indefinidos, no momento da programao devem ser bem definidos e quantificados, ou seja, expressos em metas, para que seja possvel verificar seu cumprimento no prazo proposto. Outra diferena entre os dois momentos que enquanto no momento estratgico podem ser exploradas possibilidades mais amplas, a programao mais limitada por contornos legais e normativos. Nesta medida, enquanto o plano estratgico delineia as linhas gerais norteadoras da interveno, a programao trabalha com maior grau de detalhamento de modo a orientar a implementao. O momento operacional se refere execuo propriamente dita, em essncia no mbito da gesto. Os prazos com que se trabalha a este nvel so muito mais curtos, da ordem de meses, semanas ou mesmo de dias. As decises so tomadas com base nos problemas cotidianos e geralmente sob muita presso. Exatamente por isto, h a necessidade de que as direes mais gerais ligadas definio estratgica e ttica estejam discutidas, clareadas e incorporadas, de modo a orientar e dar direcionalidade ao trabalho do dia a dia. Existe algum grau de correspondncia entre os momentos do planejamento e os nveis institucionais que correspondem a diferentes nveis de deciso ao longo do processo. De acordo com Testa (1995), a lgica da programao no depende apenas dos objetos, mas depende tambm dos processos a que os objetos esto submetidos, os quais por sua vez dependem do nvel no qual so processados. Para ilustrar esta formulao, Testa toma como exemplo os diversos entendimentos e percepes associados a um recurso amplamente empregado nos servios de sade: o algodo. Para o mdico, ou para a enfermeira que trabalha em um consultrio, trata-se de um produto que deve estar diariamente disponvel. Para o administrador do hospital, trata-se de um item de consumo que deve ser distribudo de maneira conveniente ao longo do ano. J para o nvel central, o algodo desaparece dentro de uma rubrica do oramento material de consumo, que o agregado com o qual trabalham os responsveis pelo oramento e o planejamento a esse nvel. Para a rea econmica, o algodo um dos produtos primrios sobre o qual se podem definir polticas especficas para o incentivo ou no de sua produo, fazendo uso dos elementos de que se dispem. Este exemplo mostra tambm que o planejamento e a programao so realizados em diferentes nveis de uma organizao e que o mesmo objeto ser tratado por diferentes abordagens.

4 . O processo diagnsticoComo descrito, o processo de planejamento inicia-se pela identificao de problemas atuais e futuros, e os fatores que contribuem para a situao observada e, a partir dessa identificao, definem-se estratgias de interveno para alcanar as mudanas consideradas necessrias. O processo de planejamento se inicia, portanto, com a identificao de quais as condies que devem ser mudadas. o diagnstico da situao. Este julgamento pode (e deve) ser realizado atravs de diferentes abordagens, como, por exemplo, uma anlise muito profunda da informao disponvel assim como utilizar a experincia e o conhecimento acerca da realidade em questo que tem a equipe que planeja. No entanto, para que o processo de diagnstico possa resultar num plano que efetivamente cumpra os objetivos propostos, no suficiente que se trabalhe a partir apenas da descrio de determinada situao ou apenas da identificao de problemas. Na realidade, o que pode informar a eleio de estratgias de interveno a busca das causas ou fatores que condicionam a realidade observada. Assim, possvel identificar em que mbito possvel intervir de forma mais eficaz sobre as causas de um determinado problema e no sobre suas manifestaes superficiais. Para que esse processo de interveno seja possvel, preciso tambm escolher os problemas sobre os quais se possa intervir, ou seja, que esto no mbito de deciso de quem planeja. Existe uma tendncia de que o diagnstico seja visto como uma tarefa muito ampla, em que se buscam informaes acerca de todos os aspectos possivelmente relacionados. Por exemplo, no caso de uma rea ou regio, todos os dados demogrficos, epidemiolgicos, informaes acerca de todos os recursos existentes fsicos, materiais, humanos, financeiros -, etc. No entanto, na medida em que estes dados no so trabalhados, no possvel efetivamente realizar o diagnstico que informe a deciso. O processo de diagnstico essencialmente um processo de avaliao. Assim, no verdade que quando se inicia o diagnstico seja ele dirigido a uma rea definida, a um servio de sade, a um grupo populacional , inicia-se um processo em que se escrever sobre uma folha em branco, ou seja, em que no se sabe nada sobre a situao e que apenas as informaes que sero colhidas objetivamente informaro o diagnstico. Na realidade, o processo de diagnstico precedido e informado permanentemente por algum modelo que est presente na cabea de quem o realiza, esteja este modelo explcito ou no. Assim, por exemplo, usual que, ao realizar o diagnstico de sade de uma rea, busquem-se informaes acerca do nmero de gestantes ou de mulheres em idade frtil. Mas, comumente no

se busca informaes acerca do nmero de deficientes visuais, por exemplo. Evidentemente, nada nos diz que deficincia visual no um problema de sade. A razo pela qual no se busca esta informao porque, ao contrrio dos programas de prnatal e de ateno mulher em idade frtil, sempre presentes em qualquer modelo de interveno, no temos proposta dirigida aos deficientes visuais. Por isso, no se busca a informao e no se considera que seja um problema. Portanto, recorrendo ao enfoque estratgico, percebe-se claramente que no h diagnstico neutro, que h tantos diagnsticos quanto observadores. E mais, que tanto uma idia do que se considera uma situao ideal em cada caso a imagem-objetivo como, at certo ponto, os modelos de interveno, esto dados. E, para que possam ser avaliados e mesmo checados pela realidade, necessrio que sejam explicitados. Como mencionado antes, mas nunca demais ressaltar, a definio e explicitao da imagemobjetivo central ao planejamento, em todos os seus momentos. a imagem-objetivo a situao ideal a ser alcanada que guia o processo de planejamento. Outra questo que o diagnstico, como parte do processo de planejamento, cumpre basicamente o papel de um instrumento que permite a identificao de problemas e as estratgias de interveno. Neste sentido, uma ferramenta, que serve de base tomada de deciso. Certamente que muito raramente se dispe de todas as informaes que se considerariam necessrias ao planejamento. No entanto, mesmo a partir apenas das informaes rotineiramente disponveis, possvel construir hipteses iniciais sobre as quais iniciar o trabalho. Na medida em que se implementem as propostas, o prprio processo de monitoramento da implementao poder apontar as lacunas de conhecimento existentes e direcionar a instituio de sistemas de informao que possam supri-las. Muitas vezes perde-se de vista esta funo instrumental do diagnstico com vistas ao e se produzem estudos e anlises muito extensas que do origem a diagnsticos muito detalhados, mas so tantos os problemas detectados, de to variadas causas, que no permitem a definio de estratgias de interveno. No incomum que o processo de planejamento restrinja-se quase que exclusivamente ao diagnstico e que o plano seja muito mais uma apresentao de problemas do que de estratgias de ao para enfrent-los. Exerccio 1: O seguinte trecho foi extrado do artigo Planejamento em sade: velhas idias em novas roupagens, que consta da bibliografia ao final do texto ...Historicamente o diagnstico era uma enorme tarefa, mediante a qual se pretendia compilar todo e qualquer material relacionado com a sade. Assim, dados demogrficos, epidemiolgicos,

administrativos (acerca dos recursos disponveis), legais, financeiros e outros tantos eram coletados e apresentados...porm, com total ausncia de uma teoria prvia que permitisse associar e interpretar os ditos dados, pouca ou nenhuma informao se obteria com eles. Deste modo, se conseguia acumular grande quantidade de dados que permaneciam virgens de contato com ao menos um neurnio pensante. ...Mais ainda, quando quem tomava as decises precisava determinar um curso de ao deveria recorrer a levantamentos especiais ou fazer uso de sua intuio. ...Hoje, um fato estabelecido que no h sentido em acumular dados com a esperana de que em algum momento tome forma o conhecimento. Isto equivaleria a juntar ladrilhos esperando que, se os acumulamos em nmero suficiente, teremos uma casa. Para se ter uma casa, os ladrilhos so necessrios, mas tambm, entre outras coisas, preciso contar com um plano de obra, um programa para sua execuo, pessoal idneo e outros materiais que permitam unir esses ladrilhos para transform-los na casa sonhada (Chorny, 1993, pg 38) A partir do texto acima, responda: 1. Como voc relacionaria as afirmaes do trecho acima com os conceitos de imagem objetivo? 2. E com a funo do diagnstico no processo de planejamento? 3. O autor afirma que hoje fato estabelecido que no h sentido em acumular dados com a esperana de que em algum momento tome forma o conhecimento. Como voc interpreta esta afirmao? 4. Baseado em sua experincia, voc concordaria que esta concepo de diagnstico, apresentada no primeiro pargrafo, est de fato superada?

5. Desenhando o planoA definio das estratgias de interveno a escolha dos caminhos pelos quais se partir da situao identificada pelo diagnstico como insatisfatria ou problemtica para a situao a que se quer chegar a imagem objetivo. Certamente que as estratgias de interveno so vrias e dirigidas aos diferentes problemas identificados e s prioridades definidas. Como referido, se os problemas escolhidos devem estar no mbito de ao de quem planeja, da mesma forma, as estratgias de interveno devem ser viveis do ponto de vista da implementao do plano. As estratgias de interveno devem tambm guardar coerncia com os problemas identificados. Para tal, quanto mais se possa ter aprofundado na etapa diagnstica as causas subjacentes, mais eficazes podero ser as estratgias definidas. Assim, por exemplo, se foi diagnosticado como problema uma taxa alta de mortalidade infantil, o diagnstico deve ser aprofundado de modo a

identificar as causas dos bitos: se esto relacionados a causas que podem ser evitadas pela ateno pr-natal ou se so relacionados assistncia ao parto - ou a ambas-, de modo a definir as linhas de interveno condizentes. A indicao, to usual, de que o pr-natal seja intensificado ou modificado, dificilmente reduzir os bitos relacionados m assistncia ao parto. As estratgias de interveno devem ser traduzidas em atividades e metas a serem atingidas de modo a alcanar o objetivo proposto. Esta definio est no campo do que classicamente o planejamento normativo. Definir o que deve ser feito e como dever ser feito. Para que seja possvel a definio do como fazer, necessria a utilizao de normas. As normas so definidas de diversas formas. Podem ser definidas a partir de sries histricas de utilizao de servios. Neste caso, devem ser utilizadas com particular cuidado, na medida em que expressam os resultados de uma determinada configurao de oferta e ao serem adotadas acriticamente acabam por perpetuar esta dada oferta de servios, que muitas vezes nem sequer se conhece e menos ainda se sabe se atende s necessidades da populao em questo. Um exemplo disso a utilizao da produo de consultas especializadas realizadas ao longo de um perodo de tempo como base para a elaborao das normas. Se, numa determinada rea, foram realizadas 1000 consultas, sendo 100 de oftalmologia e 50 de urologia, por exemplo, no quer dizer que 10% das consultas a serem oferecidas no futuro devam ser de oftalmologia e 5% em urologia. Esta produo observada muito provavelmente atende parte das necessidades de sade, mas tambm reflete a oferta. Se forem oferecidos mais servios de oftalmologia, sero realizadas mais consultas. Se no so ofertadas consultas em endocrinologia, por exemplo, naturalmente no haver produo, mas isto no expressa ausncia de necessidade e que estas no devam ser ofertadas no futuro. As normas podem tambm ser definidas por especialistas, derivadas a partir de diversos mtodos. E podem ainda ser definidas pelas prprias equipes que operam os servios ou os programas. Muitas vezes, as normas aplicadas em outros pases, que so fruto de condies muito prprias e especficas, so utilizadas como expresso de uma situao ideal, sem que se considere se sua aplicao tem qualquer pertinncia na situao em questo. Assim, se num determinado pas preconiza-se que devam ser ofertados um nmero x de leitos de uma determinada especialidade, no quer dizer que a necessidade seja a mesma em outras regies onde o perfil epidemiolgico diferente. Qualquer que seja a forma de derivao das normas, o mais importante que estas sejam vistas como uma orientao, uma tentativa de aproximao a uma resposta aos problemas identificados. Mas esta apenas uma resposta, entre as vrias possveis, e sua adequao realidade s demonstrada na prtica, na medida em que sua implementao seja avaliada.

A partir da definio das atividades a serem realizadas e as metas a serem cumpridas, para que estas sejam operacionalizadas necessrio o clculo dos recursos fsicos materiais e humanos necessrios e que so traduzidos em recursos financeiros. Esta etapa implica na realizao do balano entre os recursos necessrios e os existentes no momento. Para realizao deste balano, consideram-se as estratgias que foram desenhadas com base no diagnstico administrativo realizado e que tm por objetivo adequar os recursos existentes seja atravs de investimentos em sua capacidade de operao ou de propostas que busquem incrementar o rendimento dos recursos humanos. Apenas aps considerar esta adequao possvel avaliar a necessidade de novos investimentos. Finalmente, a formulao do plano implica tambm em definir os critrios e desenhar os mecanismos e indicadores que sero utilizados para avaliar sua implantao. Exerccio 2: A equipe de planejamento da Secretaria de Sade do Estado de Caraopeba, em seu processo de elaborao do plano necessitava de parmetros para uma aproximao s necessidades de servios de sade no estado, onde moram 800 mil pessoas. Particularmente, estavam preocupados em saber quantas consultas ambulatoriais e de que especialidades, deveriam ser oferecidas para atender s necessidades. Resolveram, ento, analisar a produo de consultas realizadas nos ltimos 5 anos. Encontraram que, em mdia, haviam sido realizadas 2 milhes de consultas por ano, em 12 especialidades. Calcularam, ento, a proporo de consultas de cada uma das especialidades no total de consultas produzidas. A partir deste clculo, publicaram uma portaria que definia que a necessidade de consultas ambulatoriais era de 2,5 consultas por habitante por ano, distribudas pelas especialidades de acordo com as propores que haviam encontrado. A portaria passou a ser utilizada a partir de ento como padro para clculo de necessidades de consultas por todos os gestores na realizao de seu planejamento. Como voc avalia este processo de definio de parmetros para clculo de necessidades? Que tipos de problemas pode acarretar?

6. Avaliao e PlanejamentoAvaliar consiste em comparar um fato ou fenmeno com um modelo, um padro ou um conjunto de valores e definir at que ponto o observado se aproxima do modelo escolhido. Como observado, a avaliao parte inerente ao processo de planejamento e o prprio diagnstico basicamente um processo de avaliao, assim como a definio das estratgias, dos cursos de ao e das normas escolhidas para sua traduo em atividades e metas. A avaliao na realidade um processo permanente, que tanto conforma o prprio processo de formulao do plano como monitora sua implementao e seus resultados. A avaliao deve ser compreendida como um instrumento essencial para que se possa controlar a implementao do plano e o rumo das mudanas em direo ao objetivo proposto. Assim, no se esgota na avaliao dos resultados alcanados em determinado momento e deve tornar-se uma atividade contnua prpria da gesto, para a qual se dispem de diversos mecanismos e procedimentos. Como instrumentos fundamentais, so destacadas a avaliao estratgica realizada de antemo, assim como a avaliao estratgica realizada durante e/ou a implementao do plano. No primeiro caso, busca-se estabelecer se os objetivos e metas fixados podem efetivamente ser alcanados. No se trata apenas de identificar o ponto de chegada, mas tambm as possveis metas intermedirias que iro determinando o caminho. Neste processo de avaliao, busca-se analisar se estas situaes intermedirias da trajetria so politicamente viveis e tecnicamente factveis, alm de examinar sua coerncia e consistncia. Isto obriga a explicitar os cenrios futuros possveis, provveis, previsveis e preferveis -, no qual se desenvolver o processo de planejamento de modo que se a previso inicialmente feita no se concretiza, se possa mudar o curso da ao. A avaliao estratgica realizada durante/ aps a implementao, busca identificar as diferenas entre as situaes alcanadas e aquelas onde se esperava chegar, ou seja, procura medir a distncia entre as intenes e o que realmente se passou na prtica, buscando identificar as causas da distncia observada. Com isto, objetiva ampliar o conhecimento sobre o processo em curso de modo a melhorar a determinao de objetivos e prioridades e a seleo de estratgias e recursos mais adequados. A avaliao, portanto, uma atividade constante, que se realiza a cada instante do processo e no apenas quando se pretende ter cumprido uma etapa. Para que a avaliao seja eficaz, deve ser acompanhada pelo monitoramento estratgico da conjuntura, identificando obstculos e detectando alternativas novas ou imprevistas que possam contribuir para alcanar os objetivos propostos.

Exerccio 3: O texto abaixo foi extrado do artigo Planificao em sade: velhas idias, novas roupagens, que consta da bibliografia. Comente: ... Outra questo colocada est referida aos fins perseguidos pelo planejamento. Para qu se planifica uma pergunta fundamental quase nunca feita. Se verifica na prtica que a maior parte dos planejadores o faz porque se supe que esta sua funo. Deste modo, o plano se converte na finalidade ltima de quem planeja. Se planeja para ter um plano e o plano necessrio porque existem determinaes superiores (algumas vezes, nem isto) para que se faa o plano. Ou, o que pior, os planos so feitos porque sempre se fizeram planos. Ningum espera que o plano seja algo alm de uma pea oramentria a ser invocada em oportunidades selecionadas. Se trata de um planejamento ritual. Em outros casos, o planejamento feito com a esperana de que sirva para solucionar os diferentes males que afetam a organizao. So feitos exaustivos estudos e anlises que do origem a extensos diagnsticos, mas na hora de definir o curso de ao, to grande o nmero de problemas detectados e so to variadas suas causas, que a proposta est muito longe de aproximar-se ao que seria desejvel. Trata-se do planejamento Aquarela do Brasil, comea com uma sinfonia e termina como uma marchinha. (Chorny, 1993, pg 37)

Exerccio 4: No municpio de Andorinhas, a equipe da Secretaria de Sade se props a elaborar o plano de sade para o municpio. No diagnstico realizado foram listados vrios problemas, para os quais deveriam ser propostas estratgias de interveno. Entre os variados problemas, foi listada a falta de qualificao tcnica das equipes responsveis pela ateno bsica. De posse deste enunciado, passaram a discutir estratgias de enfrentamento da questo. Numa primeira discusso, a equipe concluiu que seria necessrio treinar os recursos humanos e, muito satisfeita com seu trabalho, passou a tentar detalhar a proposta. A partir da, no conseguiam chegar a um consenso: cada um de seus membros tinha uma opinio acerca do que deveria ser feito e como. Sem conseguir resolver a questo, solicitaram uma reunio com o secretrio de sade para que ele pudesse definir que rumo tomar. Digamos que voc foi convidado a participar desta reunio e a dar sua opinio. Que perguntas voc faria equipe para que pudesse formar sua opinio? O que voc acha que pode ter faltado ao processo de elaborao do plano que dificultou a tomada de deciso?

BIBLIOGRAFIA DE REFERNCIA BARRENECHEA, JJ & TRUJILLO URBE, E. Salud para Todos en el ao 2.000. Implicaciones para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud. Medellin, Un. OPS/OMS, Antioquia 1987. CAMPOS GWS, MEHRY EE, NUNES E (orgs) Planejamento sem normas. So Paulo, Hucitec, 1989. CHORNY AH, Enfoque estratgico para el desarollo de recursos humanos. Revista Educacin Mdica y Salud 24(1),1990. CHORNY, AH, Planificacin em Salud: viejas ideas em nuevos ropajes.Cuadernos Medico Sociales 73: 23-44, 1993. CHORNY, AH. Gerencia Estrategica de Servicios de Salud. Rosrio, Argentina, Instituto de la Salud Juan Lazarte, 1996. CPPS/ OPS, Centro de Panamericano de Planificacion em salud/ Organizacion Panamericana de la Salud. Formulacin de Polticas de Salud, Santiago, Chile, 1975. GIOVANELLA, L. Planejamento estratgico em sade: uma discusso da abordagem de Mrio Testa. Cad. Sade Pblica, vol.6, no.2, 1990. HARTZ, ZMA (org) Avaliao em Sade. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 1997. OPS, Organizacion Panamericana de la Salud. Programacion de la Salud . Problemas conceptuales y metodolgicos. Publicaciones Cientificas 111. Washington D.C. 1965. MATTOS, Rubens Araujo de. A teoria da programao de sade no mtodo CENDES/OPAS. Tese de mestrado. UERJ/ IMS, 1998. MATUS, C. Estrategia y Plan. 2. ed.Siglo XXI, Mxico, 1978. MATUS C. Poltica, Planejamento e Governo. Ipea, Braslia, 1993. RIVERA, F. J. U. Planejamento e Programao em Sade: Um Enfoque Estratgico. Editora Cortez- Abrasco, So Paulo, 1989. TESTA, M. Pensar em sade. Artes Mdicas/Abrasco, Porto Alegre, 1992. TESTA, M. Pensamento Estratgico e Lgica da Programao, Hucitec Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro, 1995.