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08/09/2013

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Quando e como eu utilizo na prática:

Roseli Oselka Saccardo Sarni

Suplementação isoladade micronutrientes

VII Jornada de Nutrição Pediátrica

INTRODUÇÃO

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FOME OCULTA

Silenciosa (deficiência marginal)

Dificuldade no diagnóstico

Fome oculta: deficiência de micronutrientes

• Falta de 5 vitaminas e minerais causa enorme impacto na saúdedas crianças.

– Iodo: deficiência na gravidez é uma das causas importantes deretardamento mental e danos cerebrais.

– Vitamina A: responsável por 1 milhão de mortes por ano e afeta 40 a60% dos pré-escolares de países em desenvolvimento;

– Ferro: carência nutricional mais prevalente no mundo. Afeta odesenvolvimento mental de 40 a 60% das crianças (leva a seqüelas).Responsável pela perda de produtividade de cerca de 2% do PIB.

– Ácido Fólico: responsável por 200.000 defeitos graves ao nascimento(tubo neural).

– Zinco: associada com desnutrição e doenças infecciosas (diarréia epneumonia)

http://www.gainhealth.org/

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↓ Capacidade Física e Mental

↓ Potencial Intelectual

↓ Resistência à infecções

↓ Crescimento Estatural

Exacerbação do estresse oxidativo→ doenças crônicas

Implicações para crianças e adolescentes

Deficiência de micronutrientes

WHO, 2006

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Pontos importantes

• Vitaminas: nutrientes essenciais para inúmerasfunções no organismo

– Particularmente durante fases aceleradas do crescimentoe desenvolvimento

• Falta de evidências consistentes: necessidadesnutricionais na gestação e a partir dos seis meses

– Biomarcadores adequados e pontos de corte paraidentificação de deficiência

• Outro problema: recomendações de vitaminas paralactentes < 6 meses baseada no leite materno(grande variabilidade)

Pontos importantes

• Mais de 50% da população adulta americana utilizamsuplementos, especialmente polivitamínicos epoliminerais.

– Principalmente: mulheres, eutróficas, > escolaridade, nívelsócio econômico e fisicamente ativas;

• Cerca de 30% dos lactentes, crianças e adolescentesusam suplementação vitamínica e mineral

Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.

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Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.

Riscos da utilização de suplementos vitamínicos e minerais (UL)Crianças/adolescentes 2 a 18 anos

CENÁRIO CLÍNICO

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Alimentos Quantidades

Café da Manhã

Fórmula infantil 200ml (180ml água + 6 medidas pó)

Biscoito tipo maisena 1 unidade

Lanche da Manhã

Banana prata 1 unidade pequena

Cereal infantil fortificado 1 colher sopa (9 g)

Almoço

Arroz 2 colheres de sopa rasas

Feijão 1 colher de sopa

Alface 1 colher de sopa

Frango cozido desfiado 1 colher de sopa

Suco de laranja natural 100ml

Uva sem caroço 10 unidades

Lanche da Tarde

Fórmula infantil 200ml

Jantar

Macarrão cozido 2 colheres de sopa

Molho à bolonhesa 2 colheres de sopa

Suco de maracujá natural 100ml

Kiwi ½ unidade média

Ceia

Fórmula infantil 200 ml

Cereal infantil fortificado 1 colher de sopa (9g)

Cardápio oferecido: lactente 9 meses com peso 8,75 Kg

Alimentos DRI Dieta % Adequação

Energia (Kcal) 630,0 1070,6 169,9

Carboidratos (g/d) 95,0 162,3 170,8

Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7

Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0

Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7

Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7

Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0

Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0

Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8

Vitamina A (µg/d) 500,0 625,1 125,0

Vitamina D (µg/d) 5,0 81,1 1622,0

Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1

Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0

Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3

Vitamina C (mg/d) 50,0 173,0 346,0

Calculo do cardápio oferecido, sem uso de suplementação.

UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = ndCalculado por Suzigley Nascimento Santiago (nutricionista)

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Energia 630,0 1070,6 169,9


Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7

Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0

Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7

Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7

Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0

Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0

Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8

Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2

Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0

Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1

Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0

Tiamina (mg/d) 0,3 2,85 950,0

Vitamina C (mg/d) 50,0 198,0 396,0

Calculo do cardápio oferecido, com uso de PROTOVIT.

UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd


Energia 630,0 1070,6 169,9


Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7

Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0

Ferro (mg/d) 11,0 12,4 112,7

Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7

Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0

Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0

Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8

Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2

Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0

Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1

Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0

Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3

Vitamina C (mg/d) 50,0 173 346,0

Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL.

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Energia 630,0 1070,6 169,9


Lipídios (g/d) 30,0 31,1 103,7

Proteínas (g/d) 11,0 13,2 120,0

Ferro (mg/d) 11,0 20,4 185,5

Zinco (mg/d) 3,0 7,4 246,7

Cálcio (mg/d) 270,0 567,1 210,0

Selênio (µg/d) 20,0 19,0 95,0

Fosforo (mg/d) 275,0 596,1 216,8

Vitamina A (µg/d) 500,0 1375,8 275,2

Vitamina D (µg/d) 5,0 93,6 1872,0

Ácido Fólico (µg/d) 80,0 208,9 261,1

Vitamina B12 (µg/d) 0,5 1,6 320,0

Tiamina (mg/d) 0,3 0,85 283,3

Vitamina C (mg/d) 50,0 173 346,0

Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL e SULFATO FERROSO.

UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd

Educação nutricional

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VITAMINA D

Recomendações de cálcio e vitamina D (DRI 2011)

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Vitamina D

Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.

Vitamina D

Dawodu et al. International Journal of Women’s Health 2013:5 333–343

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Vitamina D


Vitamina D


Grandes avanços no conhecimento

Recomendações baseadas nos desfechos ósseos

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Vitamina D: prevenção da deficiência

Quatro consensos internacionais recentes

Misra et al. Pediatrics. 2008; 122: 398-417. (Sociedade Americana de Endocrinologia Ped.)Wagner et al. Pediatrics. 2008; 122: 1142-1152. (AAP)Braegger et al. JPGN. 2013; 56: 692-701. (ESPGHAN)Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28. (Sociedade Francesa de Pediatria)

Vitamina D: prevenção da deficiência

• AAP:• Lactentes: 400 UI/dia

⁻ Em aleitamento materno (exclusivo oupredominante) dos primeiros dias até 12 meses

⁻ Fórmula infantil < 1000 mL/dia de fórmula

• Adolescentes que não recebam produtosfortificados: 400 UI/dia.

• Concentrações séricas de 25(OH)D >20ng/mL (50 mmol/L)

• ESPGHAN: 400 UI/dia até 12 meses (respeitar UL1000 UI/dia)

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Vitamina D

Vitamina DBusca pela dose profilática ideal continua

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Vitamina D: situações de risco

• Solicitar dosagem de 25(OH)D e se necessárioaumentar a dose profilática/terapêutica– Condições que impeçam a exposição ao sol

– Dietas veganas

– Obesidade

– Má-absorção, colestase, insuficiência renal e síndromenefrótica

– Uso de medicamentos: rifampicina e anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitoína)

Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28.

Vitamina D: deficiência

• Quando?

– 25-OH-Vitamin D < 20 ng/mL (50 mmol/L)

• Dose: 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por 6semanas, manter com 400 UI por 3 meses

• Situações de risco: utilizar 2 a 3 vezes a dosepara tratar deficiência em indivíduos saudáveis.

Tratamento

Ma et al. J Pediatr. 2012;161(6):983-90.

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Medicamento Empresa Apresentação Concentração

Addera D3 Cosmed Solução oral 1 gota = 132 UI

Depura Sanofi-Aventis Solução oral 1 gota = 220 UI

Depura kids Sanofi- Aventis Solução oral 1 gota = 200 UI

Vitamina D3 Stein Pharmaceutical Comprimidos 1 cp = 200 UI

Maxxi D3 Myralis Pharma Solução oral 1 gota = 200 UI

Maxxi D3 Kids Myralis Pharma Solução oral 1 gota = 200 UI

DeSol Apsen Solução oral 1 gota = 200 UI

Vit D3 Nutrovit Comprimidos 1 cp = 200 UI

Ad-Til Nycomed Solução oral 1 gota= 250 UI vit D/1250 vit A

Aderogil D3 Sanofi-Aventis Solução oral 1gota= 80 UI vit D/200 UI vit A

Vitamina D preparações

Obs. Rocaltrol (Calcitriol – cápsulas com 0,25 mcg)

Cálcio

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Ingestão média de adolescentes de 12 a 18 anos

Adaptado de Looker AC: Calcium in the Human Health. 2006 pp 105-127 Fisberg RM, (Tese de Livre-Docência, 2005)

Biodisponibilidade de cálcio em alguns alimentos

Alimento Porção Cálcio (mg) % cálcio absorvido

Absorção estimada (mg)

Porções necessárias = 1

copo leite

Leite 1 copo gde 300 32 96 1

Queijo 1 fatia media 303 32 97 1

Feijão 1/2 copo coz 41 24 10 9.7

Tofú 1/2 copo 258 31 80 1.2

Couve 1/2 copo coz 61 49 30 3.2

Brocoli 1/2 copo coz 35 61 22 4.5

Espinafre 1/2 copo coz 115 5 6 16.3

Suco de Frutas com cálcio

1 copo gde 300 52 156 0.6

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Cálcio e biodisponibilidade dos tipos de sais

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Medicamento Empresa Formulação Apresentação Concentração

Calcium Sandoz F Novartis

(carbonato de cálcio +

lactogliconato de cálcio)

Compr.

Efervescente 500 mg

Sachês 500 mg

Calcium Sandoz FF Novartis


lactogliconato de cálcio) Comp. Efervescente 1000 mg

Saches 1000 mg

Calcium Sandoz xarope Novartis


lactogliconato de cálcio) Solução oral 5 ml = 108 mg

Calsan Novartis (carbonato de cálcio) Comp. Mastigável 500 mg

Calcichell Ativus

Farmacêutica ( cálcio aminoácido quelato) Pó oral 250 mg e 500 mg

Comp. Simples 125 mg

Repocal Sigma Pharma (cálcio aminoácido quelato) Pó oral 250 mg e 500 mg

Calcitran D3 Divcom (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido

Ca = 600 mg e

Vit.D = 200 UI

Calcium D3 Novartis (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido

Ca = 600 mg e

Vit.D = 200 UI

Os-Cal 500 + D Sanofi-Aventis (carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido

Ca = 500 mg e

Vit.D = 200 UI

Cálcio preparações

Obs. Disponível na PMSP – Carbonato de cálcio 500 mg e Carbonato de cálcio 600 mg + Vitamina D 400 UI

FERRO

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• Fortificação obrigatória das farinhas de milho etrigo (2004). Principais problemas: possibilidadede utilização de preparados contendo ferro combaixa biodisponibilidade, falta demonitoramento, pouco impacto em lactentes.

• 100g de farinha: 4,2 mg de Fe e 150 mcg deácido fólico

Combate a anemia carencial ferropriva (PropostaCGPAN – Ministério da Saúde)

Programas nacionais - Fortificação

Ferro: dose diária vs semanal

• Somente o esquema diário é efetivo naprevenção da anemia em lactentes < 1 ano

Rev Saude Publica. 2008; 42(5)

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Suplementação de ferro –universal SBP e MS

Ferro: recomendações AAP

• Aspectos polêmicos:– Suplementação de crianças amamentadas exclusivamente

ao seio a partir do 4° mês com 1 mg/kg/dia;

– Screening laboratorial com 12 meses para todas ascrianças

Baker et al. Pediatrics. 2010; 126: 1040-50.

http://www.cancerquest.org/Images/RBC.jpg

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Estimular intensamente aleitamento materno (cuidados: estado

nutricional relativo ao ferro da gestante e nutriz). Na impossibilidade

utilizar fórmulas infantis.

Na fase de alimentação complementar – carne 70 a 100 g/dia/ 2

refeições . Cuidados com a higiene de utensílios e ambiental.

Sugerir que a criança entre 1 a 5 anos de idade não consuma mais de

700 ml de leite de vaca/dia.

Estimular consumo de alimentos contendo ferro de alta

biodisponibilidade e de frutas, vegetais e sucos (ricos em ácido

ascórbico) próximo às refeições.

Anemia e deficiência de ferro

Prevenção – Educação nutricional

Medicamento Empresa Forma do ferro Apresentação Fe mg/mL Fe mg/gota

Neutrofer flacon. EMS ferro glicinato Flaconetes 10

Neutrofer gotas EMS ferro glicinato Gotas 50 2,5

Noripurum gotas Nycomed fe polimaltosado Gotas 50 2,5

Noripurum xarope Nycomed fe polimaltosado Susp. oral 10

Novofer gotas Aché Glicinato ferrico Gotas 25 1,25

Novofer xarope Aché Glicinato ferrico Susp. oral 5,2

Sulf Ferroso gotas Furp Sulfato ferroso Gotas 25 1,0

Ultrafer gotas FQM fe polimaltosado Gotas 50 2,5

Ultrafer xarope FQM fe polimaltosado Susp. oral 10

Ferro preparações

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Ferro: biodisponibilidade

CRIANÇAS VEGETARIANAS

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Vitamina B12 – 1 mcg/dia Complexo B EMS (20 gts = 15 mcg)

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Deficiência de zinco

Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.

Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos

Redução nos depósitos neonatais

Declínio fisiológico no leite materno (zinco> ferro)

Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –alimentação complementar.

Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.

Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85

(supl): 639-45.

Zinco e leite materno

Zinco na alimentação complementar


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Vitamina A

• Deficiência: afeta 190 de crianças abaixo de 5 anos e19 milhões grávidas

• Funções:

– Clássicas: pele e visão – retinal como componente dofotorreceptor rodopsina

– Outras importantes:

• Sistema imune

• Integridade de mucosas (sistema respiratório e digestório)

• Regulação gênica (Ex. desenvolvimento fetal eorganogênese)

– Fatores de transcrição (ácido retinoico liga-se a receptoresnucleares), prevenção da teratogênese

Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.

Vitamina A

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Funções catalíticas (300 enzimas): RNA polimerase,

timulina, malato-desidrogenase, superóxido dismutase

Estruturais e regulatórias: atividade neuronal e memória,

captado pelas vesículas sinápticas (zinc fingers)

Metabolismo celular: síntese de DNA, transcrição do DNA,

translação do RNA mensageiro envolvido na síntese protéica

Zinco - Funções

Ruz M. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 757-62.

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Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.

Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos

Redução nos depósitos neonatais

Declínio fisiológico no leite materno (zinco> ferro)

Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –alimentação complementar.

Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.

Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85

(supl): 639-45.

Zinco e leite materno

Zinco na alimentação complementar


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Diagnóstico laboratorial: zinco sérico (não detectadeficiência marginal ou crônica) ou componentes celulares(eritrócitos, monócitos, neutrófilos e plaquetas)

Valores de referência:

Eritrocitário: 40 a 44 g Zn/Hb

Sérico: 70 g/dl a 110 g/dl


Hambidge KM, Krebs NF. J Nutr 2007; 1101-5.

Diagnóstico

Deficiência Zn reconhecida desde 1960. Entretanto, só foiincluída na lista das mais importantes pela UM em 2002 e a OMSsó passou a preconizar a suplementação na diarréia aguda em2004

Suplementação: 1 a 2 mg/kg/dia (10 a 20 mg/dia)

> 20 mg/dia (suplementar cobre)

- manipulação: xarope de zinco quelato (5mg Zn/ml)

Desnutrição (moderado grave) e diarréia crônica

Zinco

Suplementação

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Considerações finais

• Deficiência de micronutrientes:

– Muito prevalente: suplementação não basta

– Dificuldade no diagnóstico: métodos e pontos decorte

– Considerar a ingestão e incentivar a correção dehábitos alimentares inadequados

– Monitorização

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