ronco saos polissonografia com atualizacao diretriz 2014 bjorl
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Fundaccedilatildeo Hospital Adriano JorgeServiccedilo de Otorrinolaringologia e Cirurgia Ceacutervico - Facial
SONO RONCO PRIMAacuteRIO APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO DIAGNOacuteSTICO E
OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS NO ADULTO E NA CRIANCcedilA
NOCcedilOtildeES E ABORDAGENS
DIEGO MONTEIRO DE CARVALHO RESIDENTE DO TERCEIRO ANOPROGRAMA DE RESIDEcircNCIA MEacuteDICA EM ORL E CCF
SONO
bull O sono eacute um estado transitoacuterio e reversiacutevel que se alterna com a vigiacutelia
(estado desperto) Trata-se de um processo ativo envolvendo muacuteltiplos e complexos mecanismos fisioloacutegicos e
comportamentais em vaacuterios sistemas e regiotildees do sistema nervoso central
SONO
bull Arquitetura do sono no Adultobull Sono REM ndash sono dessincronizado ou sono dos
sonhos movimentos raacutepidos dos olhos SN simpaacuteticobull Sono Natildeo REM ndash sono sincronizado sem movimento
ocular raacutepido predomiacutenio do parassimpaacutetico (FC FR e PA) relaxamento muscular
bull 5 Estaacutegios Natildeo REM -123 e 4
REMbull Estaacutegio 1 (5-10) estaacutegio 2 (50) estaacutegio 3 (10) e
estaacutegio 4 (10) REM (20-25)
Fonte httpwwwvirtualepmbrmaterialtiscurr-biotrab2003g3fisiologiahtml
Fonte httpptwikipediaorgwikiFicheiroA_child_sleepingjpg
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO
bull O sono eacute um estado transitoacuterio e reversiacutevel que se alterna com a vigiacutelia
(estado desperto) Trata-se de um processo ativo envolvendo muacuteltiplos e complexos mecanismos fisioloacutegicos e
comportamentais em vaacuterios sistemas e regiotildees do sistema nervoso central
SONO
bull Arquitetura do sono no Adultobull Sono REM ndash sono dessincronizado ou sono dos
sonhos movimentos raacutepidos dos olhos SN simpaacuteticobull Sono Natildeo REM ndash sono sincronizado sem movimento
ocular raacutepido predomiacutenio do parassimpaacutetico (FC FR e PA) relaxamento muscular
bull 5 Estaacutegios Natildeo REM -123 e 4
REMbull Estaacutegio 1 (5-10) estaacutegio 2 (50) estaacutegio 3 (10) e
estaacutegio 4 (10) REM (20-25)
Fonte httpwwwvirtualepmbrmaterialtiscurr-biotrab2003g3fisiologiahtml
Fonte httpptwikipediaorgwikiFicheiroA_child_sleepingjpg
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO
bull Arquitetura do sono no Adultobull Sono REM ndash sono dessincronizado ou sono dos
sonhos movimentos raacutepidos dos olhos SN simpaacuteticobull Sono Natildeo REM ndash sono sincronizado sem movimento
ocular raacutepido predomiacutenio do parassimpaacutetico (FC FR e PA) relaxamento muscular
bull 5 Estaacutegios Natildeo REM -123 e 4
REMbull Estaacutegio 1 (5-10) estaacutegio 2 (50) estaacutegio 3 (10) e
estaacutegio 4 (10) REM (20-25)
Fonte httpwwwvirtualepmbrmaterialtiscurr-biotrab2003g3fisiologiahtml
Fonte httpptwikipediaorgwikiFicheiroA_child_sleepingjpg
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpwwwvirtualepmbrmaterialtiscurr-biotrab2003g3fisiologiahtml
Fonte httpptwikipediaorgwikiFicheiroA_child_sleepingjpg
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpptwikipediaorgwikiFicheiroA_child_sleepingjpg
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura5 Mudanccedilas no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PREacute - NATAL
bull Ondas detectadas ritmo ciclico com 20sembull 24- 26sem comeccedilam a alternar movimentos de
olhos com ciclos quietos e movimentos do corpo
bull 32 sem algo mais parecido com REM e NREM
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull RECEacuteM NASCIDO
bull Exposiccedilatildeo agrave muitos novos estiacutemulosbull Iniciam pelo sono REMbull 16h de sono por diabull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 80 do sono com
30 sem 60 com 36 sem e 50 em 40 sem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull Fase de grandes mudanccedilas nos padrotildees anteriores
bull O TS diminui gradualmentebull Interpretaccedilatildeo EEG difiacutecilbull ldquo REM ldquo -gt ocupa cerca de 50 do sono e
decresce de 40 aos 3 meses ateacute 30 no 1 ano
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS
bull 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta
bull A partir dos 3 meses pode-se detectar as alteraccedilotildees de temperatura um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
INFLUEcircNCIA DA IDADE
Figura6 Mudanccedilas no modelo de sono de acordo com a idade Blackwell Sleep Medicine 2005
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 3 ndash 12 MESES
bull A partir dos 6 meses um sono que era automaacutetico passa a depender mais de efeitos externos
bull Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REMbull Ciclos de 45 min e ateacute 60min no 1o anobull REM eacute caracterizado pelos movimentos faciais
sorrisos mioclonias etc
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
1 anobull 11h de sono por noite bull 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas
2 aos 5 anosbull 10h ndash 13h de sono por dia bull O tempo dos ciclos REM aumenta bull 5 anos o sono REM ocupa 25bull Movimentos noturnos diminuem
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anosbull A eficiecircncia do sono eacute de 95bull Latecircncia de 5- 10minbull Estaacutegios 3 ndash 4 satildeo mais presentes que em
qualquer idadebull Haacute um longo periacuteodo monofaacutesico agrave noitebull Fatores externos tem forte influecircncia no sono
(rituais iluminaccedilatildeo inflamaccedilotildees como OMA etc)
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull PUBERDADE
bull Padratildeo bifaacutesico de sonobull Queixam sonolecircncia principalmente agrave tardebull Estaacutegio 3 e 4 ndash 40bull REM ndash 25bull Dormem cerca de 9hdia
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
bull ADOLESCEcircNCIA
bull Dormem tarde e acordam tardebull REM eacute 25bull O periacuteodo de latecircncia aumentabull O tempo de sono aumenta junto ao estiratildeobull Privaccedilatildeo por questotildees escolares ou sociaisbull Ansiedade e depressatildeo sub-diagnosticados
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpwwwsonoorgbrsonosonophp
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
RESUMO - INFLUEcircNCIA DA IDADE
Fonte Principles and Practice of Sleep Medicine 2005
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpwwwguiasaudeorgcomo-parar-de-roncar-dicashtml
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
RONCO
- Sons desagradaacuteveis produzidos pela via aeacuterea superior especialmente durante o sono
- Pelo menos metade dos adultos manifestam episoacutedios de ronco constantes ou esporadicamente
- A flacidez das vias aeacutereas superiores e a reverberaccedilatildeo do ar nessas estruturas
- Mudanccedilas no estilo de vida como perda de peso evitar alcool antes de dormir usar o decuacutebito lateral melhoram as manifestaccedilotildees
- Opccedilotildees medicamentosas e ciruacutergicas
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos
- Sonolecircncia desatenccedilatildeo engasgos ou despertares noturnos espantados arritmias HAS
- Queixa do parceiro
- Adultos Siacutend da Apneacuteia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Crianccedilas SAOS Hipertrofia tonsilar Doenccedilas nasais obesidade etc
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
RONCO - Mecanismo
bull 1 Hipotonia com incompetecircncia da mm do palato
liacutengua e faringe aboliccedilatildeo do reflexo genioglosso
bull 2 Efeito de massa (amigdalas adenoacuteide cistos
tumores) - tamanho das VA
bull 3 Comprimento do palato mole e uacutevula
bull 4 Restriccedilatildeo ao fluxo aeacutereo nasal (polipose desvio
septal IVAS) ndash P inspiratoacuteria negativa colabando tec
moles das VAS vibraccedilotildees
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpportalotorrinositemedbrfmfilesindexaspXPROpontos20de20obstruE7E3o20SAOSJPG
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte httpapneadelsuenorespironicsesmediawhat_is_osagif
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SAOSOSA
- Estaacutegio mais avanccedilado do ronco
- 2-3 da populaccedilatildeo adulta
Episoacutedios gt 10rdquo
+ 30 episoacutediosnoite ou 7hora
- Episoacutedioos de apneacuteia e hipopneacuteia hipersonolecircncia diurna
e alteraccedilotildees cardio-pulmonares repetidos acompanhada
por chutes ou espasmos corpoacutereos
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Hipoventilaccedilatildeo alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforccedilos inspiratoacuterios
Cessaccedilatildeo (apneacuteia) eou
Reduccedilatildeo ou
limitaccedilatildeo
(hipopneacuteia) eou
Despertares
Sonolecircncia diurna excessiva
FLUXO AEacuteREO
Alteraccedilotildees cardiovasculares
Resistecircnciaeou
SNS
Fragmentaccedilatildeodo sono
SAOS - Fisiopatologia
Alteraccedilotildees cognitivas
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte http2bpblogspotcom-Eiu6LorvZogTiWn2a3Z_zIAAAAAAAABdcvkOTCLv8SYIs1600img_ronco2jpg
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
RONCO E SAOS
bull Classificaccedilatildeo das apneacuteiasbull Central ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e fluxo de arbull Obstrutiva persiste o esforccedilo respiratoacuterio na ausecircncia
da passagem do ar pelas VASbull Mista parada centro respiratoacuterio seguido por
sucessivo dos esforccedilos respiratoacuterio
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
1995 apoacutes os 40 anos 36 dos homens e 245 da mulheres roncam
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Prevalecircncia da SAOS
AUTOR ANO PAIacuteS TOTAL IAH SAOS ()
YOUNG T et al 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al 1998 EUA 4364 10 33
BIXLER EO et al 2001 EUA 12219 10 12
DURAN J et al 2001 Espanha 2148 10 OR 22 10 a
IP MSM et al 2001 China 1542 5 41
10 32
15 31
IP MSM et al 2004 China 1532 5 21
KIM JK et al 2004 Coreacuteia 5020 5M=47 H=67
UDWADIA ZF et al 2004 Iacutendia 658 5 75
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Sleep and sleepiness among brazilianshift-working bus drivers
Chronobiology Intern 200421881-8
Santos E Mello MT Pradella-Hallinan M Luchesi L Pires M amp TufikS 2004
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Gecircnero
125 1 ( p=001)
X
Young et al Sleep 199720705-6
Larson et al Chest 2003124204-11
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Gecircnero
bull Distribuiccedilatildeo de gordura maior parte superior do corpo VAS menor Whittle et al Thorax 1999 54 1394-7
bull Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin Sleep Med 2003 4523-9
bull Maior resistecircncia da VAS durante o sono Rowley et al J Appl Physiol 2001 912248-54
bull Testosterona Cistulli et al AJRCCM 1994 142530-2
bull ProgesteronaBixler et al AJRCCM 2001 163608-13
X
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
SAOS e menopausa
SAHSO IAH gt 15h RC comparado com sexo masculino
RC (IC-95) p
Preacute-menopausa 01 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa com reposiccedilatildeo hormonal
004 (001-02) 0001
Poacutes-menopausa sem reposiccedilatildeo hormonal
02 (01-04) 0001
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Idade
Colapsabilidade maior da VASPesoPico aos 50 anos
Sleep Heart Health StudyYoung et al AIM 2002162893-900
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Obesidade
10 peso 32 IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10 do peso 26 IAH
Peppard et al JAMA 20002843015-21
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Davies et al Thorax 1992 47101-5
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Consequecircncias
bull Sonolecircncia diurna excessivabull Sono natildeo restaurador - fragmentaccedilatildeo do sono perdas
dos estaacutegios mais profundosbull Depressatildeo alt da personalidade prejuiacutezo das funccedilotildees
cognitivas atenccedilatildeo memoacuteria aprendizado fadiga libido cefaleacuteia matinal
bull 7x mais sujeitos a acidentes automobiliacutesticosbull HAS dccedils coronarianas vasculares cerebrais e risco de
IAM 4x maior
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Bernadett Albala et alDaytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular DiseaseFindings from the Northern Manhattan Study (NOMAS) Circulation 5 500-07 2012
Karen Bonuck et al Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years Pediatrics 129(4) 2012
- A SAOS influencia entre 20-100 no comportamento diurno na infacircncia- A sonolecircncia diurna eacute fator de risco independente para o AVE- Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono ainda na atenccedilatildeo primaacuteria
Consequecircncias
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
bull Ronco bull Sonolecircncia excessiva
bull Pausas respiratoacuterias no sono testemunhadas
bull Sono natildeo reparador
bull Episoacutedios de sufocaccedilatildeo bull Cefaleacuteia matutina
bull Despertares frequumlentes bull Alteraccedilatildeo do humor
bull Noctuacuteria bull Dificuldade de concentraccedilatildeo
bull Sudorese excessiva bull Alteraccedilatildeo de memoacuteria
bull Pesadelos bull Diminuiccedilatildeo da libido
bull Insocircnia bull Fadiga
bull Pirose e regurgitaccedilatildeo
bull Engasgos
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Inspeccedilatildeo facial Retrognatia (retroposiccedilatildeo mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusatildeo dentaacuteriaClassificaccedilatildeo de Angle
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas
Iacutendice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Principais achados do exame fiacutesico na SAOS
Obesidade (iacutendice de massa corpoacuterea gt 30 kgm2)
Circunferecircncia cervical (maior que 43 cm nos homens e 38
cm nas mulheres)
Circunferecircncia abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85
cm nas mulheres)
Classificaccedilatildeo de Mallampati Modificado (classes III e IV)
Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV)
Presenccedila de palato ogival
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Avaliaccedilatildeo cliacutenica
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Questionaacuterio de Berlim
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Escala de sonolecircncia de Epworth
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Modelos de preditores cliacutenicos
bull Variaacuteveis cliacutenicas anaacutelise de regressatildeo
bull Medidas de VAS e craniofaciais
bull Oximetria
Pacientes de alta probabilidade preacute-teste (70)
Sensibilidade 52-60
Especificidade 90
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
DIAGNOacuteSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Tipos de Polissonografia
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
PSG - Paracircmetros1) Tempo total de sono (TTS) tempo de vigiacutelia tempo total de registro (TTR)
2) Eficiecircncia do sono TTSTTR
3) Latecircncia para o iniacutecio do sono Latecircncia para o sono REM e para os demais estaacutegios do sono
4) Duraccedilotildees (minutos) e as proporccedilotildees dos estaacutegios do sono do TTS
Estas proporccedilotildees variam com a idade sendo que o sono de ondas lentas estaacute fisiologicamente diminuiacutedo no idoso
5) Nuacutemero total e o iacutendice das apneacuteias e hipopneacuteias (IAH) por hora de sono
6) Os valores da saturaccedilatildeo e os eventos de dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (quedas gt 3 ou 4 com 10 segundos)
7) Nuacutemero total e o iacutendice dos movimentos perioacutedicos de membros inferiores por hora de sono
8) Nuacutemero total e o iacutendice dos micro-despertares por hora de sono e sua relaccedilatildeo com os eventos respiratoacuterios ou os movimentos de pernas
9) O ritmo e a frequumlecircncia cardiacuteaca
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
PSG - Paracircmetros
Fonte Togeiro SMGP Meacutetodos diagnoacutesticos nos distuacuterbios do sonoRev Bras Psiq vol 27 supp 1 2005
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Fonte PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
LAUDO
Fonte PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
PSG de uma noite tem sensibilidade 75-88
Polissonografia
Block et al Sleep 19858371-9
Aber et al Chest 198996747-51
Agengy for Health Care Policy and Research AHCPR Publication 1992
Keenan et al Sleep 199316S133-4
Ross et al Sleep 200023519-32
Manser et al Intern Med J 200232386-93
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Monitorizaccedilatildeo portaacutetil
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
bull Interpretaccedilatildeo pessoa treinada
bull Impossibilidade de ir ao lab de sono
bull Se negativo PSG
Sensibilidade 77-86Especificidade 83-88
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
PSG ndash Quando solicitar
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull ADULTONa suspeita cliacutenica de AOS presenccedila de ronco (B)
associado ou natildeo agrave SED pelo ESSE (B) circunferecircncia cervical gt 40cm ou obesidade (B) HAS de difiacutecil controle (A)
bull CRIANCcedilAToda crianccedila com ronco frequente que necessita de
DDF de AOS (B) O criteacuterio de positividade eacute IAgt1 com StO2 lt89 eou PCO2gt 45mmHg no expirado em tempo superior a 10 do sono
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Criteacuterios diagnoacutesticos
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No miacutenimo 1 queixabullepisoacutedios de sono natildeo intencionais durante a vigiacutelia SDE
sono natildeo reparador fadiga ou insocircniabullacordar com pausas respiratoacuterias engasgos ou asfixiabullcompanheiro relata ronco alto eou pausas respiratoacuterias no
sono
B) PSGbull 5 ou mais eventos respiratoacuterios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
C) PSGbull15 ou mais eventos respiratorios detectaacuteveis (apneacuteias eou
hipopneacuteias eou DRER) hora de sonobullevidecircncia de esforccedilo respiratoacuterio durante todo ou parte de cada
eventos
D) O distuacuterbio natildeo pode ser melhor explicado por outro DS doenccedilas meacutedicas ou neuroloacutegicas uso de medicaccedilotildees ou distuacuterbio por uso de substacircncias
Criteacuterios diagnoacutesticosA B + D ou C +D
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
GRAVIDADE
bull Iacutendices polissonograacuteficosbull Intensidade dos sintomasbull Impacto nas funccedilotildees cognitivas sociais e profissionais
em funccedilatildeo do sexo idade e profissatildeobull Presenccedila de risco cardiovascularbull AIH
5-15 Leve 15-30 moderada gt30 grave
Apneacuteia do Sono Obstrutiva
Adulto
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Classificaccedilatildeo da gravidade da apneacuteia obstrutiva do sono
Classificaccedilatildeo Caracteriacutesticas
Leve bull Sonolecircncia ou episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem maior atenccedilatildeo (assistir televisatildeo ler ou andar de veiacuteculo como passageiro)
bull Os sintomas produzem discreta alteraccedilatildeo da funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia iacutendice de apneacuteia e hipopneacuteia (IAH) eacute maior que 5 e menor ou igual a 15
Moderada bull Sonolecircncia ou os episoacutedios involuntaacuterios do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenccedilatildeo como assistir a eventos socioculturais
bull Os sintomas produzem moderada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 15 e menor ou igual a 30
Grave bull Sonolecircncia ou os episoacutedios de sono involuntaacuterios ocorrem durante atividades que requerem pouca atenccedilatildeo como comer conversar andar ou dirigir
bull Os sintomas provocam marcada alteraccedilatildeo na funccedilatildeo social ou ocupacional
bull Polissonografia IAH eacute maior que 30
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Exames complementares qual importacircncia
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Exames complementares qual importacircncia
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SONOENDOSCOPIADISEUso em protocolos de pesquisa
bull VLG FLEXIVELNatildeo tem impacto na conduta de pcts com AOS haacute
variabilidade importante observador-dependente
bull RM TCComprova os estreitamentos em pcts AOS gt natildeo
AOS Mas a localizaccedilatildeo varia entre indiviacuteduos
bull CEFALOMETRIA Planejamento cirurgia ortognaacutetica
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
PADROtildeES DA SONOENDOSCOPIA RABELO FAW 2011
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Triagem geneacutetica na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Quais a consequecircncias da SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull SAOS moderada a severa eacute fator de risco independente
para mortalidade de qualquer causa (A)
bullAumenta o risco de DC DM 2 e AVEi (A)
bullRisco para HAS e obesidade (B)
bullExacerbaccedilatildeo e morte por DPOC (B)
bullAssociaccedilatildeo com psicopatias (B)
bullPreacute-eclacircmpsia e parto preacute-termo (B)
bullAcidentes automobiliacutesticos (B)
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
TRATAMENTO
Haacute maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares
independentemente da opccedilatildeo de tratamento a ser escolhida Diretriz - BJORL 2014
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Comportamentalbull Higiene do sono natildeo faz mal a ningueacutem
bull Evitar privaccedilatildeo do sono e o decuacutebito dorsal horizontalbull Perda de peso abstinecircncia de aacutelcool (reduz o tocircnus da
musculatura das VAS) no periacuteodo noturno bull Suspensatildeo de sedativosbull Exerciacutecios fiacutesicos durante o diabull Evitar estimulantes proacuteximo ao horaacuterio do sonobull Rotina de horaacuteriosbull Deitar-se somente quando sonolentobull Outros
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Pressatildeo Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sullivan at al reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure Lancet 19811862-5
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Pressatildeo Positiva
CPAP C-FLEX reg EPR reg Bi PAPreg VPAP reg AutoSet CS-2 reg (adaptive servo-ventilation ) Bi PAPreg autoSV
Objetivosbull Apneacuteia e hipopneacuteia obstrutivas DRER apneacuteia e centralbull Hipoventilaccedilatildeobull Dessaturaccedilatildeo HbO2 hipercapniabull Roncobull Achatamento da curva de fluxo inspiratoacuteriobull Micro-despertaresbull Irregularidades das curvas de pressatildeo esofaacutegicas
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Pressatildeo Positiva
CPAP amp Bi PAPreg
Bagnato at al Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP Sleep Research 1995 24A
Reeves-Hoche at al Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1995151443-9
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Pressatildeo Positiva
Ajuste pressoacuterico (cuidados)bull Acomodaccedilatildeo da maacutescarabull Obstruccedilatildeo nasalbull Alteraccedilotildees hemodinacircmicasbull Hiper hipocapniabull Induccedilatildeo de eventos centraisbull Sangramento de vias aeacutereas superiores e inferioresbull Barotraumas pulmonares encefaacutelicos
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
ApneacuteiaHipopneacuteia grave
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Adaptive Servo-Ventilationin Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes BreathingKatsuhisa Banno et al J Clin Sleep Med 20062181-188
Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2)Niacutevel B
Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart FailureH Teschler et al Am J Respir Crit Care Med 2001164614-619
Adaptive servo-ventilation and deadspace effects on central sleep apnoeaI Szollosi et al J Sleep Res 200615199-205
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Geradores de Pressatildeo Positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutes contrasbull Tratar outras patologias que interfirambull Ajuste do aparelho maacutescara rampabull Umidificadores aquecedoresbull Acompanhamento - cliacutenica de CPAP
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Geradores de pressatildeo positiva
Adesatildeo aos geradores de pressatildeo
Orientaccedilatildeo ao paciente - proacutescontrasbull Primeiro contato com o equipamentobull Entendimento da doenccedilabull Riscos e interaccedilotildees com outras patologiasbull Resultados esperadosbull Duraccedilatildeo do tratamentobull Internaccedilatildeo para adaptaccedilatildeobull Custos Locaccedilatildeo Portabilidade
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Alguns modelos de CPAP BiPAP
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Umidificadores Aquecedores
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Evoluccedilatildeo das maacutescaras
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Modelos das maacutescaras
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Quando Indicar aparelhos de PAP
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Pacientes com SAOS moderadasevera sintomaacutetica (IAHgt 15 e ESSE = 8) (A)
bull Melhora na qualidade de vida nos iacutendices de sonolecircncia
diurna IAH reduccedilatildeo de niacuteveis pressoacutericos em HASbull CPAP = APAPbull Bilevel ndash para os que demandam altas pressotildeesbull Servoventilador ndash apneias mistascomplexas CS
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
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(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
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bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Seguimento
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Terapia vitaliacuteciabull Revisatildeo perioacutedica dos controles objetivosbull O uso deve ser precedido de titulaccedilatildeo no laboratoacuteriobull Uso ideal de 6h por noitebull Educaccedilatildeobull Terapia cognitivo-comportamental
bull Adesatildeo variando entre 29 - 83
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Aparelhos intra-orais ndash AIO(avanccedilo mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
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obstrutiva do sono
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septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
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redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
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bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Aparelhos intra-orais ndash AIORecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Satildeo alternativas na SAOS leve ou moderadabull Melhoram IAH e ESSEbull Menos eficiente que PAP mas melhor aceitaccedilatildeo
(abandono de 14)bull Efeitos colaterais levesbull O retentor lingual tem menor eficaacutecia
bull 1 Traqueostomia ndash obesidade moacuterbida e apneacuteia
obstrutiva do sono
bull 2 Cirurgia para correccedilatildeo de anormalidades nasais ndash
septoplastia turbinectomia exeacuterese de poacutelipos
adenoamigdalectomias
bull 3 Uvulopalatofaringoplastia ndash remove o tecido
redundante do palato mole uacutevula ateacute tonsilectomia
CiruacutergicoModalidades
bull 4 Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanccedilo
do muacutesculo genioglosso com suspensatildeo do hioacuteide
bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
bull 6 Avanccedilo mandibular ndash pacientes com retrognatia
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bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
bull 9 Tonsilectomia lingual
bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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CiruacutergicoModalidades
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bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
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CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
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bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
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bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
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Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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bull 5 Glossectomia de linha meacutedia
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bull 7 Osteotomia e avanccedilo maxilomandibular (Le fort I)
bull 8 Expansatildeo do hioacuteide
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bull 10 Somnoplastia ndash sonda de ultrasom
CiruacutergicoModalidades
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
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bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
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Uvalopalatofaringoplastia
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Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
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Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Uvalopalatofaringoplastiabull 1 Remoccedilatildeo de tonsilas palatinas excesso de palato e uacutevula construccedilatildeo de
neo uacutevula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecccedilatildeo
bull 2 A seguir realiza-se incisatildeo no palato mole com tesoura lateralmente agrave uacutevula na junccedilatildeo dos pilares amigdalianos dos dois lados
bull 3 Os pilares satildeo suturados provocando um um fechamento dos 23 inferiores das lojas amigdalianas sem que haja tensatildeo excessiva na sutura
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
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Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
bull 4 Avalia-se a porccedilatildeo em excesso do palato mole e uacutevula
bull Incisatildeo na porccedilatildeo anterior da mucosa com bisturi lacircmina 11 em direccedilatildeo a borda livre do palato
bull Segue-se com a dissecccedilatildeo do subcutacircneo e musculatura do palato deixando a porccedilatildeo posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porccedilatildeo anterior e confeccionando-se uma neo-uacutevula
bull 5 As incisotildees laterais do palato satildeo suturadas com vicryl 30 tracionando-se lateralmente o arco palatino sem deixar aacuterea cruenta unindo-se a mucosa posterior agrave anterior
Uvalopalatofaringoplastia
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
bull Complicaccedilotildees precoces
bull Obstruccedilatildeo de vias aeacutereas e hipoacutexia
bull Insuficiecircncia velo-fariacutengea
bull Deiscecircncia da sutura da parede lateral da faringe
bull Infecccedilatildeo ciruacutergica hemorragias
bull Complicaccedilotildees tardias
bull Sensaccedilatildeo de boca seca corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo
bull Estenose velofariacutengea
Uvalopalatofaringoplastia
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
bull Duas incisotildees satildeo realizadas laterais a base da uacutevula verticais (com leve inclinaccedilatildeo lateral) abrangendo todo o ldquoflaprdquo palatal posterior que se encontra em excesso respeitando o pilar anterior
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
bull Cirurgias Fariacutengeas
bull Natildeo haacute evidecircncias que suportem o tratamento ciruacutergico
para SAOS (LAUP UPFP Faringoplastia lateral)
bull Podem ser indicadas com variabilidade de sucesso nos
casos de hipertrofia de tonsilas palatinas
bull Em obesos IMC gt 30 nenhuma cirurgia estaria indicada
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Palatais ou sobre a liacutengua
bull Palatoplastia com radiofrequencia - Impacto no ronco
primaacuterio sem ESSE
bull Implantes palatais tbm no ronco primaacuterio
bull Os melhores resultados satildeo em natildeo-obesos
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Ortognaacuteticas
bull Indicados em SAOS grave sem adaptaccedilatildeo ao CPAP
nem aos AIO com resultados semelhantes aos PAP
bull Melhoram IAH ESE reduccedilatildeo no peso
bull AMM tem sucesso em mais de 80
bull O avanccedilo do genioglosso eacute teacutecnica secundaacuteria
associada a UPFP com resultados mais modestos
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
Cirurgia nasal impacto na SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Septoplastiasbull Turbinectomiasbull Turbinoplastias
bull Haacute impacto no controle do ronco e na sonolecircncia diurna sem impacto no IAH da PSG
bull Pode favorecer toleracircncia do CPAP
bull A resistecircncia nasal eacute um preditor isolado de SAOS em natildeo obesos
Farmacoloacutegico
- Terapia adjuvante aos casos com permanecircncia de AIH
residuais apoacutes terapia primaacuteria (CPAP cirurgias etc)
- Natildeo haacute evidecircncia de faacutermaco que sozinho tenha impacto
direto na AIH que justifique monoterapia (salvo
emcrianccedilas)
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
- Slide 1
- SONO
- SONO (2)
- Slide 4
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (2)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (3)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (4)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (9)
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- RONCO
- RONCO - Sintomas
- RONCO - Mecanismo
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
- Slide 50
- Slide 51
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- Slide 53
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- PSG - Paracircmetros
- PSG - Paracircmetros (2)
- Slide 58
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- TRATAMENTO
- Comportamental
- Slide 82
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
- Ciruacutergico Modalidades (2)
- Uvalopalatofaringoplastia
- Uvalopalatofaringoplastia (2)
- Uvalopalatofaringoplastia (3)
- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (2)
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (3)
- Cirurgia nasal impacto na SAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 B
- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
- Slide 112
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-
bull Palatais ou sobre a liacutengua
bull Palatoplastia com radiofrequencia - Impacto no ronco
primaacuterio sem ESSE
bull Implantes palatais tbm no ronco primaacuterio
bull Os melhores resultados satildeo em natildeo-obesos
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Ortognaacuteticas
bull Indicados em SAOS grave sem adaptaccedilatildeo ao CPAP
nem aos AIO com resultados semelhantes aos PAP
bull Melhoram IAH ESE reduccedilatildeo no peso
bull AMM tem sucesso em mais de 80
bull O avanccedilo do genioglosso eacute teacutecnica secundaacuteria
associada a UPFP com resultados mais modestos
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
Cirurgia nasal impacto na SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Septoplastiasbull Turbinectomiasbull Turbinoplastias
bull Haacute impacto no controle do ronco e na sonolecircncia diurna sem impacto no IAH da PSG
bull Pode favorecer toleracircncia do CPAP
bull A resistecircncia nasal eacute um preditor isolado de SAOS em natildeo obesos
Farmacoloacutegico
- Terapia adjuvante aos casos com permanecircncia de AIH
residuais apoacutes terapia primaacuteria (CPAP cirurgias etc)
- Natildeo haacute evidecircncia de faacutermaco que sozinho tenha impacto
direto na AIH que justifique monoterapia (salvo
emcrianccedilas)
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
- Slide 1
- SONO
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (3)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
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- RONCO
- RONCO - Sintomas
- RONCO - Mecanismo
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- PSG - Paracircmetros
- PSG - Paracircmetros (2)
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- TRATAMENTO
- Comportamental
- Slide 82
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
- Ciruacutergico Modalidades (2)
- Uvalopalatofaringoplastia
- Uvalopalatofaringoplastia (2)
- Uvalopalatofaringoplastia (3)
- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (2)
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (3)
- Cirurgia nasal impacto na SAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 B
- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
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bull Ortognaacuteticas
bull Indicados em SAOS grave sem adaptaccedilatildeo ao CPAP
nem aos AIO com resultados semelhantes aos PAP
bull Melhoram IAH ESE reduccedilatildeo no peso
bull AMM tem sucesso em mais de 80
bull O avanccedilo do genioglosso eacute teacutecnica secundaacuteria
associada a UPFP com resultados mais modestos
Cirurgias para o roncoSAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
Cirurgia nasal impacto na SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Septoplastiasbull Turbinectomiasbull Turbinoplastias
bull Haacute impacto no controle do ronco e na sonolecircncia diurna sem impacto no IAH da PSG
bull Pode favorecer toleracircncia do CPAP
bull A resistecircncia nasal eacute um preditor isolado de SAOS em natildeo obesos
Farmacoloacutegico
- Terapia adjuvante aos casos com permanecircncia de AIH
residuais apoacutes terapia primaacuteria (CPAP cirurgias etc)
- Natildeo haacute evidecircncia de faacutermaco que sozinho tenha impacto
direto na AIH que justifique monoterapia (salvo
emcrianccedilas)
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
- Slide 1
- SONO
- SONO (2)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (6)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (7)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (8)
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- RONCO
- RONCO - Sintomas
- RONCO - Mecanismo
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- PSG - Paracircmetros
- PSG - Paracircmetros (2)
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
- Ciruacutergico Modalidades (2)
- Uvalopalatofaringoplastia
- Uvalopalatofaringoplastia (2)
- Uvalopalatofaringoplastia (3)
- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (2)
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- Cirurgia nasal impacto na SAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 B
- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
- Slide 112
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Cirurgia nasal impacto na SAOSRecomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Septoplastiasbull Turbinectomiasbull Turbinoplastias
bull Haacute impacto no controle do ronco e na sonolecircncia diurna sem impacto no IAH da PSG
bull Pode favorecer toleracircncia do CPAP
bull A resistecircncia nasal eacute um preditor isolado de SAOS em natildeo obesos
Farmacoloacutegico
- Terapia adjuvante aos casos com permanecircncia de AIH
residuais apoacutes terapia primaacuteria (CPAP cirurgias etc)
- Natildeo haacute evidecircncia de faacutermaco que sozinho tenha impacto
direto na AIH que justifique monoterapia (salvo
emcrianccedilas)
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
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- SONO
- SONO (2)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (2)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (6)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (7)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (8)
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- RONCO
- RONCO - Sintomas
- RONCO - Mecanismo
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- PSG - Paracircmetros
- PSG - Paracircmetros (2)
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
- Ciruacutergico Modalidades (2)
- Uvalopalatofaringoplastia
- Uvalopalatofaringoplastia (2)
- Uvalopalatofaringoplastia (3)
- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (2)
- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL (3)
- Cirurgia nasal impacto na SAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 B
- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
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Farmacoloacutegico
- Terapia adjuvante aos casos com permanecircncia de AIH
residuais apoacutes terapia primaacuteria (CPAP cirurgias etc)
- Natildeo haacute evidecircncia de faacutermaco que sozinho tenha impacto
direto na AIH que justifique monoterapia (salvo
emcrianccedilas)
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
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- SONO
- SONO (2)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (8)
- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (9)
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- RONCO
- RONCO - Sintomas
- RONCO - Mecanismo
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- PSG - Paracircmetros
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
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- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Cirurgias para o roncoSAOS Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
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- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
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- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequecircncia de AIH
- Donepezil - promissor reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais
- Teofilina - Reduz AIH mas reduz a eficaacutecia do sono
- Progestaacutegenos - Natildeo recomendados os trabalhos disponiacuteveis satildeo
incertos
- Antagonistas Opioacuteides - Efeito fugaz diminuem a eficaacutecia do
sono necessitam de muitas doses
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
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- RONCO
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- TRATAMENTO
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- Ciruacutergico Modalidades
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- Farmacoloacutegico (2)
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- Nicotina - natildeo recomendado reduz a eficaacutecia do sono
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (ateacute
25 tem SAOS)
- Serotonineacutergicos - teoricamente aumentariam o tocircnus muscular
das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina)
- Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores IECA B-Bloq etc
dados conflitantes
- Outros - Baclofeno Metilfenidato clonidina glutamato
Fonte Atwood CW et cols Pharmacologic treatment of OSA aduktsUptoDate Jun 2012
Farmacoloacutegico
Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
bull Outras comorbidades
bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
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- RONCO
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Farmacoloacutegico
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Tratamento cliacutenico
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Obesos portadores de ronco SAOS moderada ou severa
beneficiam-se de perda ponderal seja por dieta ou
cirurgia bariaacutetrica (A) Com reduccedilatildeo de IAHmas sem cura
da SAOS (B)
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bull Terapia posicional
Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
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- SONO
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA
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- SONO NORMAL NA CRIANCcedilA (5)
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- RONCO
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- SAOSOSA
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- RONCO E SAOS
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- Consequecircncias
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- Escala de sonolecircncia de Epworth
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- PSG - Paracircmetros
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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- Aparelhos intra-orais ndash AIO (avanccedilo mandibular e retentor de l
- Aparelhos intra-orais ndash AIO Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL
- Ciruacutergico Modalidades
- Ciruacutergico Modalidades (2)
- Uvalopalatofaringoplastia
- Uvalopalatofaringoplastia (2)
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- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- Farmacoloacutegico
- Farmacoloacutegico (2)
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Tratamento na CRIANCcedilA
Recomendaccedilotildees (Diretriz 2014 BJORL)
bull Hipertrofia tonsilar principal causa
bull Adenoide isolada = beneficio com fluticasona
bull Cirurgias tonsilectomias ou tonsilotomias agrave frio ou novas
teacutecnicas
bull PSG na crianccedila ideal no poacutes-operatoacuterio
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- SONO
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- Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
- Osteotomia mandibular com avanccedilo do genioglosso
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- TRATAMENTO
- Comportamental
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