revista médico repórter 107
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Médico repórter é diferente de todas as publicações médicas existentes, aliando medicina com jornalismo e garantindo a leitura integral do seu conteúdo. Aborda as novidades através de entrevistas e seções fixas (Como eu Trato, Tudo Sobre, Atualização Terapêutica), além de informações gerais para o médicoTRANSCRIPT
médicorepórterJornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos ano 11 | nº 107 | 2011
Mieloma múltiplo (MM) é a segunda
neoplasia hematológica mais
frequente, corresponde a 1,0% de
todas as doenças malignas e a 10%
das doenças malignas hematológicas
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ano 11 | nº 107 | 2011
Saúde públicaPor dentroEm pautaAtualização
PAN
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A edu
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PANORAMA DAeducação médica
ARTIGO
capa medico2.indd 1 26/01/11 15:56
1816Invento do
estetoscópio porRené T.H. Laennec
(1781-1826)
1855Invento do
biauricular por Dr. George Cammann
(1804-1863)
2010Estetoscópioeletrônico
NÓS TAMBÉM EVOLUÍMOS
1998Lançamento da revistaMédico Repórter pelo Grupo Lopso. Primeira
revista jornalística científica exclusiva para médicos
2001Sempre na vanguarda, a
revista Médico Repórter inova em seu visual
2010Acompanhando um mercado em constante mudança, a revista Médico Repórter, em
seu nº 106, ganha uma nova roupagem, sempre com a proposta de ser a melhor
publicação para a classe médica
Fique por dentro das novidades que a Médico Repórter traz pra você! A revista que é
sua maior ferramenta de informação sobre medicina no Brasil está de cara nova! Agora
temos uma nova identidade visual, pois queremos oferecer a você uma leitura cada vez mais
agradável. Esperamos que goste. Além disso, contamos com um novo site que trará infor-
mações novas sobre seu setor com muito mais agilidade. Você pode conferir no endereço
www.medicoreporter.com.br Mande suas opiniões sobre os artigos, faça críticas ou dê
sugestões sobre assuntos que gostaria de ler na Médico Repórter. Participe!
acesse: www.medicoreporter.com.br
Faça uma assinatura e garanta suas edições da Nova Médico Repórter*
Prezado médico e leitor, juntamente
com a Nova Médico Repórter,
encartamos algumas gravuras
maravilhosas, para decorar seu
consultório.
médicorepórterJornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos
*A Revista Médico Repórter é distribuída gratuitamente, porém seu mailing flutuante não assegura o recebimento mensal de todas as edições
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estetoscópio porRené T.H. Laennec
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revista Médico Repórter inova em seu visual
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Diretora Geral
Ana Maria Sodré
Diretora Administrativa
Carolina dos Santos
Jornalista Responsável
Ana Carolina Addario - DRT 509-MS
Jornalistas
Alessandra Soares
Ana Carolina Addario
Revisora
Isabel Gonzaga
Criação e Diagramação
Alexandre Figueira de Almeida
Comercial
Ana Maria Sodré
As matérias assinadas não refletem a
opinião da Médico repórter.De acordo com a resolução RDC
nº 102 de 30 de novembro de 2000,
a revista Médico repórter não se
responsabiliza pelo formato ou conteúdo
dos anúncios publicados.
É proibida a reprodução parcial ou
total da Médico repórter sem a
devida autorização do Grupo Lopso de
Comunicação.
Médico repórter é uma publicação do
Grupo Lopso de Comunicação.
INPI nº 819.589.888
Final de ano é sempre um momento de reflexão
sobre como agimos durante os 12 meses que
decorreram, quais foram as coisas boas que
marcaram essa passagem, e quais os momen-
tos em que deixamos a desejar em qualquer que seja o
aspecto de nossa existência. Da mesma forma, o início de
ano representa um momento importante na formação das
novas ideias que orientarão a nossa conduta nos próximos
12 meses, o que significa mais 365 dias com consciência
relativa sobre o que acontecerá neste novo ano.
2010 foi um ano repleto de novidades importantíssimas
no setor da medicina, com descobertas determinantes
para a aproximação cada vez mais efetiva de diagnósticos
precisos, oferecendo mais bem-estar e perspectiva de
vidas mais saudáveis e longas para esta gama tão variada
e peculiar de pacientes do nosso amado País, o Brasil. Foi também nesse ano que a medicina
deu passos largos rumo à otimização do serviço médico a fim não só de curar os males deste
país enorme, mas de capacitar cada vez mais nossos profissionais em prol do desenvolvimento
da medicina brasileira, referência nos mais diversos setores de sua atuação.
De carona com o sentimento de otimismo que o início de ano abarca em todo o mundo, a Mé-
dico Repórter do mês de janeiro, que chega à sua 107a edição, pensou: como proporcionar
aos profissionais da medicina o surgimento de horizontes ainda mais definidos e promissores
no novo ano que entra? Fácil, precisamos discutir sobre o futuro da educação em medicina -
afinal, é com acesso a informações sempre atualizadas e com o incentivo ao desenvolvimento
de estudos que aprimoramos nossa maneira de cuidar do mundo.
Pensando nisso, a primeira edição de 2011 traz uma reportagem especialíssima sobre o
panorama da educação em medicina no Brasil, a fim de fazer da pauta um assunto cada vez
mais presente na agenda do médico brasileiro, até que as tais reivindicações abordadas em
nossa edição passada sejam encaradas como passado mesmo, de modo que daqui pra frente,
quando o assunto for educação médica em nosso País, só restem comentários satisfeitos e um
cenário inspirador para nossos países vizinhos e em todo o globo.
Além das previsões otimistas quanto ao panorama da educação no Brasil, a edição deste mês
da Médico Repórter discute com especialistas dos mais gabaritados do País os temas relacio-
nados a este período maravilhoso do ano que é o verão, mas sem deixar de se preocupar com
os riscos que a diversão garantida pela estação mais alegre do ano pode provocar.
Recheada de entrevistas repletas de conteúdo e verdade, a primeira edição do ano da sua
revista favorita sobre medicina espera entrar com o pé direito em seu consultório, levando
todas as vibrações positivas que todo início representa. Esperamos que, mais uma vez, nosso
conteúdo contribua para disseminar ainda mais a importância da profissão de médico, e a
satisfação em fazer parte de um país reconhecido pela consistência de seu corpo médico em
todo o mundo. Que em 2011trabalhemos mais uma vez juntos para colocar o Brasil ainda mais
alto nesse ranking de competência e honestidade.
Um feliz 2011 de toda a equipe da revista Médico Repórter, temos mais um ano pela frente!
Muito obrigada por compartilharem de tantas alegrias conosco e, mais uma vez, boa leitura!
Ana Maria Sodré
editorialmédicorepórter
Jornalística na forma, científica no conteúdo.Informação exclusiva para médicos
ano 11 | nº 107 | 2011
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índice
08 MATÉRIA DE CAPA: PANORAMA DA EDUCAÇÃO MÉDICAComo o boom das universidades de medicina se contrapõe à ação efetiva das associações médicas na expansão do conhecimento profissional
14 POR DENTRODoenças antigas, epidemias recentes
18 ENTREVISTAHá 50 anos, uma pílula revolucionou a vida da mulher e a sociedade
20 EM PAUTANovos rumos para a psiquiatria
ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA24 Atualização terapêutica noacidente vascular cerebral28 Diabetes mellitus gestacional32 Hemorroidas
SEÇÕES
DESTAQUES
SAÚDE PÚBLICA36 Dia mundial do combate ao diabetes:educar para prevenir40 Tabagismo, medicina e engajamento44 Qual o custo de uma vida para o Estado brasileiro?
46 DESCOBERTAMohs e a solução para o câncer de pele
ARTIGO48 Testosterona e câncer de próstata50 O tratamento pré-hospitalar do infarto do miocárdio no Brasil já é uma realidade?
54 Hipertensão arterial: a importância das evidências para a prática clínica diária
60 FITOMEDICINABeterrraba, surpreendente para tratar miomas?
62 NA PRATELEIRALançamentos em literatura médica
64 PANORAMANotícias médicas
ATUALIZAÇÃO TERAPÉUTICA30 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável
ARTIGO58 Mieloma múltiplo (MM) é a segunda neoplasia hematológica mais freqüente, corresponde a 1,0% de todas as doenças malignas e 10% das doenças malignas hematológicas
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colaboradores
Dr. Marcello D. Bronstein,
chefe da Unidade de
Neuroendocrinologia da
Disciplina de Endocrino-
logia e Metabologia do
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
(FMUSP)
Dr. Carlos A. C. Pereira,
ex-presidente da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia, doutor em Pneu-
mologia pela Universidade
Federal de São Paulo (UNI-
FESP), diretor do Serviço de
Doenças Respiratórias do
Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo
Dr. Eduardo de Oliveira
Duque-Estrada, médico
do corpo de saúde da
Marinha do Brasil e profes-
sor universitário até 2007,
MBA em Estratégia Em-
presarial, presta assessoria
à indústria farmacêutica
Dra. Denise Steiner, pro-
fessora de Dermatologia
da Faculdade de Medicina
de Mogi das Cruzes, em
São Paulo
Dr. Marcelo Chiara Berto-
lami, diretor científico do
Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia da Secreta-
ria de Estado da Saúde de
São Paulo
Dr. Mario Peres, médico
neurologista, com dou-
torado pela Universidade
Federal de São Paulo
(UNIFESP), pós-doutorado
pela Thomas Jefferson
University, Philadelphia
Dr. Décio Chinzon, assis-
tente doutor da Disciplina
de Gastroenterologia
Clínica da Faculdade de
Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP)
Dr. Manoel Jacobsen
Teixeira, chefe da Liga
de Dor do Hospital das
Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP)
Dra. Ceci Mendes Car-
valho Lopes, presidente
da Associação Médica
Brasileira de Fitomedicina
(SOBRAFITO)
Dr. Eduardo B. Bertero,
fellow pela Universida-
de de Boston (EUA),
mestre em Ciências pela
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
(FMUSP), médico assisten-
te do Departamento de
Urologia do Hospital do
Servidor Público Estadual
de São Paulo
Dr. Mário Santoro Junior,
membro da Academia
Brasileira de Pediatria, pre-
sidente da Sociedade Bra-
sileira de Pediatria (gestão
94-96), vice-presidente da
Associação Latino-Ameri-
cana de Pediatria (gestão
2003-2004)
Dr. Sérgio Timerman,
diretor do Laboratório de
Treinamento, Simulação
e Pesquisa do Instituto
do Coração (InCor) do
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP), diretor da
Fundação Interamericana
do Coração e presidente
do Comitê de Ressuscitação
da Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB)
Dr. César Eduardo
Fernandes, professor livre-
-docente, chefe da Clínica
Ginecológica da Disciplina
de Ginecologia e Obs-
tetrícia da Faculdade de
Medicina do ABC (FMA-
BC), professor colaborador
da Pós-Graduação em
Ginecologia, Obstetrícia e
Mastologia da Faculdade
de Medicina de Botucatu
– Universidade Estadual
Paulista (UNESP)
Dr. Prof. Eliasz Enge-
lhardt, professor titular
da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ),
coordenador do Setor de
Neurologia Cognitiva e
do Comportamento do
Instituto de Neurologia
Deolindo Couto da UFRJ,
coordenador de pesquisa
do Centro para Doença de
Alzheimer do Instituto de
Psiquiatria da UFRJ
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PANORAMAda educação médica por ANA CAROLINA ADDARIO
COMO O BOOM DAS UNIVERSIDADES DE MEDICINASE CONTRAPÕE À AÇÃO EFETIVA DAS ASSOCIAÇÕES MÉDICAS NA
EXPANSÃO DO CONHECIMENTO PROFISSIONAL
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O médico é um profissional que nunca
se forma. A máxima representa o
estado de constante atualização pelo
qual o profissional da medicina deve
passar durante toda a sua carreira, a
fim de proporcionar diagnósticos e
tratamentos cada vez mais rápidos,
eficientes e sem prejuízos para a
saúde de seus pacientes – é para a
felicidade do mundo que a medicina
não para. Todos os dias, novos
estudos e métodos de tratamento
são elaborados em torno do mundo,
ampliando a gama de conhecimentos
que os médicos devem adquirir para
estar a par da evolução da ciência,
afinal de contas, salvar vidas requer
dedicação, comprometimento, e
muito, mas muito conhecimento sobre
o assunto.
No entanto, ainda que o
conhecimento esteja de fato sendo
produzido em larga escala no
âmbito acadêmico da medicina,
as fronteiras entre a investigação
e a prática no consultório podem
levar meses ou mesmo anos para se
dissolver, impossibilitando o acesso
do profissional às atualizações
necessárias em sua área de atuação.
O alcance e o incentivo à educação
em medicina são um dos assuntos
mais polêmicos que envolvem
a área da saúde atualmente no
Brasil e no mundo, e a dificuldade
de verticalização na carreira,
praticamente uma unanimidade entre
os profissionais da área.
QUANTIDADE NÃO É QUALIDADE
Dentro do cenário mundial, a
quantidade de faculdades que
oferecem o curso de Medicina
no Brasil só é menor que as 222
instituições na Índia, informam
dados revelados pelo 11º Encontro
Nacional das Entidades Médicas
(ENEM), realizado em Brasília no
ano de 2007. Até aquele ano, o
número de instituições no País era
de 167, mas com o investimento
maciço do segundo mandato do
governo Luiz Inácio Lula da Silva na
ampliação da rede pública de ensino
superior por meio de programas
como a Reestruturação e Expansão
das Universidades Federais (REUNI)
e o Programa Universidade para
Todos (ProUni), esse número tende
a ganhar ainda mais projeção nos
próximos anos, sobretudo com a
continuidade do partido do ex-
presidente no poder. Na sequencia
do ranking, China, Estados Unidos e
México aparecem com 150, 125 e 84
instituições, respectivamente.
No entanto, quando o assunto é
ensino especializado e recursos
para o desenvolvimento de técnicas
aprimoradas e constante atualização
do setor, o número expressivo de
instituições não garante competência,
e vice-liderança no ranking dos países
com mais escolas médicas, à frente
da superpotências também não é dos
maiores motivos de comemoração.
RANKING PAÍS CURSOS
1º Índia 222
2º Brasil 167
3º China 150
4º Estados Unidos 125
5º México 84
6º Japão 80
7º Colômbia 58
8º Rússia 58
9º Coreia do Sul 51
10º França 47
11º Irã 46
12º Alemanha 37
13º Turquia 36
14º Paquistão 33
15º Indonésia 32
16º Itália 32
17º Reino Unido 31
Fonte: Hoje em Dia (MG)
BRASIL SÓ PERDE PARA A ÍNDIAem número de faculdades de Medicina
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Especialistas apontam a fraca
estrutura de ensino da maioria das
faculdades de Medicina abertas no
País como um perigo para a saúde
pública.
Durante a década de 1970,
62 faculdades de Medicina
funcionavam no Brasil – o número
era relativamente baixo em relação à
demanda do período, e atendia um
contingente já selecionado para atuar
no setor. De 1971 a 1976 e de 1979
a 1987, nenhum novo curso recebeu
autorização de funcionamento. A
partir dos anos 90, essa situação
mudou. Apenas nessa década foram
criadas 17 faculdades, número igual
ao acumulado nas décadas de 1970
e 1980. Daí pra frente, o crescimento
foi exponencial.
Em nota oficial divulgada no ano de
2009, a Associação Médica Brasileira
(AMB) e a Associação Paulista de
Medicina (APM) afirmam que a maior
urgência da educação médica no
País está relacionada à qualidade do
ensino oferecido, e não à quantidade
de escolas disponíveis. De acordo
com o documento, temos uma
média de um profissional por 600
habitantes no Brasil, proporção muito
superior à preconizada como ideal
pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), que é de um médico por
1.000. Em grandes centros como São
Paulo, a média é de um profissional
de medicina por 250 habitantes.
AS MUITAS FACES DA EDUCAÇÃO EM MEDICINA
Por um lado, o crescente número de
instituições oferecendo educação
superior em medicina com o intuito
de atender ao grande número de
jovens interessados em ingressar na
profissão, bem como o de prover o
desenvolvimento do Brasil nesta área
de pesquisa, representava um cenário
bastante otimista e promissor para
o setor da saúde no País. Além do
acesso a um contingente mais elevado
à educação superior, o crescimento
dos canais de educação em medicina
implicaram no desenvolvimento de
regulações mais específicas a fim de
otimizar o nível de conhecimento
direcionado aos novos alunos.
Algumas normas para autorização
dos cursos de Medicina mudaram
com a Portaria nº 147, do Ministério
da Educação (MEC), publicada em
fevereiro deste ano. De acordo com o
novo texto, as escolas que receberam
parecer negativo do Conselho Nacional
de Saúde (CNS) terão de apresentar
nova documentação para comprovar a
existência de hospital-escola, próprio
ou conveniado, por período mínimo
de dez anos. Além desse requisito
básico, a faculdade deve contar com
um corpo docente comprovadamente
qualificado e o curso deve estar
integrado com a gestão local e regional
do Sistema Único de Saúde (SUS).
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Para a surpresa de todo o setor, o
MEC baixou essa portaria depois de
um longo período em que muitas
escolas de Medicina eram abertas com
professores itinerantes, que davam aula
em diversas faculdades em cidades
diferentes. As novas normas exigem,
ou ao menos tentam, uma relação mais
próxima e dedicada do professor com a
universidade.
No entanto, junto da maré de
possíveis vantagens trazidas por esse
momento de crescimento rápido do
setor da saúde no Brasil, uma série de
problemas relacionados justamente
a essa expansão começam a sujar a
educação superior em medicina do
País, reduzindo sua até então intacta
credibilidade dentre os próprios
profissionais da área.
Um dos pontos críticos da criação de
infindáveis instituições é a abertura
de faculdades de Medicina em todo o
território nacional, com mensalidades
de até R$ 4 mil, transformando
a educação em medicina em um
negócio lucrativo. Ao longo dos anos,
temos visto em sucessivas gestões do
MEC prevalecerem os interesses dos
empresários da indústria da educação
superior sobre o ponto de vista técnico
do especialista. A mercantilização da
profissão, segundo especialistas, foi
um ponto determinante para que as
escolas começassem a se interessar
cada vez mais pela expansão desse
novo negócio, multiplicando o número
de salas de aula, e subtraindo no nível
de qualidade do ensino oferecido.
“Nosso problema, não é de
quantidade, é, sim, de qualidade.
Temos atualmente 167 faculdades,
sendo que parte delas oferece ensino
insuficiente, pois visa apenas a
amealhar lucros. São, enfim, cursos que
prestam um desserviço social, agindo
de má fé com estudantes que sonham
em servir ao próximo e colocando em
risco a saúde dos cidadãos”, revela
o documento oficial divulgado pela
Associação Médica Brasileira (AMB) e
Associação Paulista de Medicina (APM).
De acordo com o levantamento
apresentado pela AMB, os 167 cursos
oferecem 17.836 vagas todos os anos,
sendo 58% em faculdades privadas.
Isso significa que milhares de médicos
recém-formados chegam ao mercado
de trabalho todos os anos. Dos 13.400
cursos avaliados até o ano de 2007
pelo MEC no Exame Nacional de
Desempenho do Estudante (ENADE),
apenas três cursos de Medicina
obtiveram nota máxima na avaliação e
no índice que mede o conhecimento
agregado ao aluno durante o curso
- Indicador de Diferença entre os
Desempenhos Observado e Esperado
(IDD). São duas escolas federais e uma
privada: Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Universidade Federal de
Goiás e Faculdade de Medicina do
Vale do Aço, em Ipatinga (MG).
Os profissionais saídos dessa nova
e numerosa leva de faculdades,
que estão chegando ao mercado
de trabalho diante desse cenário,
são os profissionais que mais
enfrentam a dificuldade de acesso
à especialização e expansão de seu
próprio conhecimento, uma vez que a
educação médica no Brasil vê poucas
possibilidades de verticalização
de conhecimento, geralmente
provenientes da atuação efetiva das
organizações independentes, o carro-
forte do avanço da medicina do País.
UM CENÁRIO INDEPENDENTE
O surgimento das sociedades sem
fins lucrativos é um movimento
essencialmente moderno, e dentro da
medicina, o fenômeno desencadeou
uma onda positiva em todas as
especialidades, na busca legítima por
desenvolvimento, discussões sobre
os temas polêmicos que envolvem a
prática da medicina, e a qualidade do
serviço oferecido ao cidadão brasileiro.
Nesse cenário, as mais diversas
associações auxiliam, hoje, o profissional
médico a atualizar seu repertório de
técnicas, diagnósticos e tratamentos, de
modo que o próprio setor da medicina
nacional incentive e desponte como
referência no contexto mundial.
Exemplo desse fenômeno, a
Associação Médica Brasileira (AMB),
fundada em 1951, possui 27
associações médicas estaduais e 396
associações regionais. Compõem o
seu Conselho Científico, 53 sociedades
médicas que representam as
especialidades reconhecidas no Brasil.
Para o próximo ano, a AMB realizará
com seus diversos parceiros,
congressos, eventos de discussões, e
cursos de atualização do conhecimento
para 57 diferentes especialidades da
medicina. Para tomar conhecimento dos
eventos, basta acessar o site da AMB e
conferir a agenda. Assim, ainda com o
inchaço no número de universidades de
medicina com baixa qualificação, o setor
médico no Brasil aprendeu sozinho a
promover seu próprio desenvolvimento,
promovendo o acesso dos profissionais
à continuidade de sua formação.
Torçamos para que 2011 continue com
o bom trabalho.
DE ACORDO COM O LEVANTAMENTO APRESENTADO PELA AMB, OS 167 CURSOS OFERECEM
17.836 VAGAS TODOS OS ANOS, SENDO 58% EM FACULDADES PRIVADAS"
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anuncios.indd 4 30/09/10 16:33
DOENÇAS ANTIGAS,epidemias recentes por SÁLUA DE OLIVEIRA
AS DOENÇAS TROPICAIS NEGLIGENCIADAS (DTN)AFETAM UM BILHÃO DE PESSOAS NO MUNDO, DE ACORDO COM
RELATÓRIO DIVULGADO EM OUTUBRO DESTE ANO, PELA OMS. AINDA
ASSIM, ELAS NÃO RECEBEM A ATENÇÃO DEVIDA DAS AUTORIDADES E
PRINCIPALMENTE DOS GRANDES LABORATÓRIOS MÉDICOS.
Países pobres são os que mais sofrem
com as doenças infecciosas, devido
à falta de planejamento habitacional,
à má e à falta de alimentação e
à precariedade do saneamento
básico. Nos países desenvolvidos
doenças como hanseníase, cólera,
malária, pólio, sarampo, entre outras,
desapareceram por conta de melhorias
nessas políticas públicas.
As regiões tropicais e algumas áreas
subtropicais são de difícil acesso
e nelas é mais difícil prevenir e
controlar. Algumas facilidades como
OS GRANDES LABORATÓRIOS
GLAXOSMITHKLINE E MERCK DERAM O CHUTE
INICIAL NAS DOAÇÕES, COM 400 MILHÕES DE
DOSES ADICIONAIS DO MEDICAMENTO
ANTIVERMÍFUGO ALBENDAZOLE"
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viagens de avião, fazem com que
haja um aumento frequente de
visitantes nessas áreas e consequente
contaminação e disseminação de tais
doenças, principalmente a malária e a
hepatite.
O primeiro relatório da agência de
saúde da ONU sobre as DTN, enfatiza
o pedido para governos e doadores
investirem mais no combate de 17
dessas enfermidades. Os grandes
laboratórios GlaxoSmithKline e Merck
deram o chute inicial nas doações,
com 400 milhões de doses adicionais
do medicamento antivermífugo
albendazole, para o tratamento
de crianças africanas. O custo do
tratamento da filariose linfática
(doença transmitida por mosquitos
e que desfigura membros e órgãos
genitais) com os medicamentos
ivermectin e albendazole, varia de 5 a
10 centavos de dólar.
No caso da filariose linfática, é de 1,3
bilhão de dólares por ano o prejuízo
com perda de produtividade dos
trabalhadores africanos e do sudeste
asiático. Muito para uma doença
com custo tão baixo de tratamento.
Pesticidas usados com cautela
também se mostram eficientes no
combate a moléstias causadas por
insetos.
Apesar de o tratamento ser barato, a
população que sofre com a doença de
Chagas só na América Latina atinge 10
milhões. Já a dengue, além de ser um
problema de saúde pública no Brasil,
tem se espalhado rapidamente entre
os países desenvolvidos.
Esses fatos deveriam ser incentivos
para os laboratórios farmacêuticos
aprimorarem a pesquisa de
medicamentos, mas como grande
parte dos pacientes é pobre, o
mercado ainda não ampliou as
opções de remédios para aqueles que
padecem de infecções tropicais.
DOENÇAS QUE VÃO E VÊM
A atenção a epidemias de doenças
tropicais deve ser redobrada nos
sistemas públicos de saúde. De acordo
com relatório da OMS, as mudanças
de padrões das doenças por conta
de fatores climáticos e ambientais,
como desastres naturais, pedem maior
coordenação de agentes de saúde
pública e veterinários.
Prova disso é que, de outubro a
dezembro deste ano, 1186 pessoas
morreram de cólera no Haiti. A
capital do país abriga vários campos
de refugiados de um terremoto que
ocorreu no dia 12 de janeiro. São
milhares de pessoas vivendo sob as
condições mais precárias de higiene
e o número de mortos tende a
aumentar.
O Brasil, por sua vez, tem o maior
número de doenças tropicais que
preocupam a Organização Mundial de
Saúde. São 11 doenças presentes no
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DENGUE:
A transmissão se faz pela picada da fêmea contaminada do
mosquito Aedes aegypti/Aedes albopictus.
Prevenção: O controle é feito basicamente através do
combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar
do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis
locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção
individual da doença, aconselha-se o uso de janelas
teladas, além do uso de repelentes.
DOENÇA DE CHAGAS:
É transmitida através do inseto triatomíneo (barbeiro).
A doença também pode ser passada por transfusão de
sangue, transplante de órgãos, ou por via placentária.
Prevenção: Está centrada no combate ao vetor, o barbeiro,
principalmente através da melhoria das moradias rurais a
fim de impedir que lhe sirvam de abrigo.
RAIVA:
O vírus está presente na saliva de animais selvagens e
é introduzido nos tecidos após sua integridade ter sido
comprometida por alguma mordida.
Prevenção: A vacina utilizada nos programas de saúde
pública no Brasil desde 2003 é a Vacina Purificada de
Células Vero.
LEISHMANIOSE:
Os parasitas são transmitidos pela picada dos mosquitos
flebotomíneos (mosquito palha ou birigui).
Prevenção: Usar repelentes quando estiver em região
com casos de leishmaniose visceral e armazenar
adequadamente o lixo orgânico (a fim de evitar a ação do
mosquito). O tratamento das pessoas doentes e eutanásia
dos cães contaminados são outras importantes formas
para evitar a doença.
CISTICERCORSE:
Adquire-se comendo carne mal cozida infectada com ovos
maturados de Taenia solium. A larva se aloja no intestino
dando origem a uma tênia adulta.
Prevenção: Através da melhoria de higiene e do controle
da alimentação de suínos e bovinos e do consumo de
carne de porco exclusivamente bem cozida.
país. A leishmaniose, antes comum em
áreas rurais, aparece desde 1999 em
regiões urbanas, devido à migração de
pessoas para as cidades e ao fato de
os cães serem hospedeiros do parasita
da doença. A dengue ressurgiu há
alguns anos porque medidas de
controle para erradicar o mosquito
Aedes aegypti, iniciadas nos anos 60,
não foram adiante.
O TRATAMENTO
Formas de diagnóstico através da
pele para alguns tipos de doenças
infecciosas foram o tema do Simpósio
de Dermatologia Infecciosa, entre os
dias 21 e 24 de julho, na Fundação
de Medicina Tropical (FMT), no
Amazonas. Uma das palestras
mostrou arboviroses (transmitidas
por artrópodes) já disseminadas no
Amazonas, e cujos sintomas são
frequentemente confundidos com a
dengue. O vírus Mayaro, cujo vetor é
o mosquito Aedes aegypti, o mesmo
da dengue, e vírus Oropouche,
transmitido pelo mosquito maruim,
provocam sintomas semelhantes à
dengue, e não são identificados a
partir do exame de sangue comum,
por isso a ausência de casos
diagnosticados. Solicitar o tipo de
exame mais coerente e o tratamento
mais adequado só é possível
quando o médico pensa em todas as
possibilidades.
O mesmo acontece com as chamadas
viroses exantemáticas (produzem
pintas pelo corpo), doenças como o
sarampo e a rubéola. Elas precisam ser
identificadas o mais rápido possível
para evitar uma epidemia. O uso
de antibióticos tópicos e sistêmicos
para o tratamento tem de ser feito na
quantidade necessária de forma que
o corpo humano não crie resistência
ao medicamento.
PRINCIPAIS DOENÇAStropicais no Brasil
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INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. Ms - 1.0573.0282. Indicações: erradicação de H. Pylori para reduzir o risco de recorrência de úlcera duodenal. Contraindicações: OMEPRAMIX é contra-indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula. A administração concomitante de omepramix com cisaprida, pimozida ou terfenadina é contra-indicada. Deve-se dedicar atenção à possível sensibilidade cruzada com outros antibióticos betalactâmicos, como por exemplo, cefalosporinas. Precauções e advertências: omeprazol: na presença de úlcera gástrica, a possibilidade de malignidade da lesão deve ser precocemente afastada. O omeprazol só deve ser administrado durante a gravidez e a lactação em caso de extrema necessidade. Amoxicilina: antes de iniciar o tratamento com amoxicilina, deve-se fazer uma investigação cuidadosa com relação a reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas ou cefalosporinas. Quando o tratamento com antibióticos for necessário durante a gravidez, a amoxicilina pode ser considerada apropriada, quando os benefícios potenciais justifi carem os riscos potenciais associados ao tratamento. A amoxicilina pode ser administrada durante a lactação. Claritromicina: a claritromicina não deve ser usada em mulheres grávidas exceto em circunstâncias clínicas onde nenhuma terapia alternativa é apropriada. A claritromicina é excretada pelo leite materno e a segurança durante a lactação não foi ainda estabelecida. Colite pseudomembranosa foi relatada com quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, e pode variar em severidade, de moderada a potencialmente grave. O tratamento com agentes antibacterianos altera a fl ora normal do cólon e pode permitir supercrescimento de clostrídios. Gravidez: efeitos teratogênicos. Categoria c de gravidez. Omepramix deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justifi car o risco potencial ao feto. Uso na nactação: Omepramix só deve ser usado durante a lactação, após análise do risco/benefício, pois a segurança do uso na lactação ainda não foi estabelecida. Uso geriátrico: pacientes idosos podem sofrer de disfunção hepática e renal assintomáticas. Cuidado deve ser tomado quando administrar omepramix a esta população de pacientes. Interações medicamentosas: omeprazol: o omeprazol pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. amoxicilina: a probenecida reduz a secreção tubular renal de amoxicilina. A amoxicilina pode reduzir a efi cácia de contraceptivos orais. A administração concomitante de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. O prolongamento do tempo de protrombina foi relatado raramente em pacientes recebendo amoxicilina. claritromicina: o uso da claritromicina em pacientes que estão recebendo teofi lina, pode ser associado com um aumento das concentrações séricas da teofi lina. A administração concomitante de doses únicas da claritromicina e carbamazepina mostrou resultar em concentrações plasmáticas aumentadas da carbamazepina. Quando a claritromicina e a terfenadina foram co-administradas, as concentrações plasmáticas do metabólito ácido ativo da terfenadina foram três vezes mais elevadas, em média, que os valores observados quando a terfenadina foi administrada isolada. A administração concomitante da claritromicina e de anticoagulantes orais pode potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais. Concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente, foram também observadas. A administração oral simultânea de claritromicina e zidovudina a pacientes adultos infectados com hiv resultou em concentrações diminuídas do estado de equilíbrio da zidovudina. A administração concomitante de fl uconazol e claritromicina aumentou o estado de equilíbrio da claritromicina. A administração concomitante de claritromicina e ritonavir (resultou em importante inibição no metabolismo da claritromicina). O uso concomitante da claritromicina e ergotamina ou diidroergotamina foi associado em alguns pacientes com toxicidade aguda do ergot. A claritromicina pode aumentar o efeito farmacológico do triazolam. A administração concomitante da eritromicina e astemizol é contra-indicada. Houve relatos de interações da eritromicina e/ou claritromicina com a carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, hexobarbital, fenitoína, alfentanila, disopiramida, lovastatina, bromocriptina, valproato, terfenadina, cisaprida, pimozida, astemizol e colchicina. A claritromicina e a colchicina não devem ser prescritas concomitantemente, especialmente para pacientes com insufi ciência renal; visto que a claritromicina aumenta o risco de toxicidade fatal da colchicina. Reações adversas: omeprazol: as seguintes reações foram relatadas; entretanto, na maioria dos casos não foi possível estabelecer relação consistente com o tratamento. Reações cutâneas: erupções e/ou prurido; fotossensibilidade, eritema multiforme e alopecia. Sistema músculo-esquelético: artralgia, fraqueza muscular e mialgia. Sistema nervoso central e periférico: cefaléia. Raramente tontura, parestesia, sonolência, insônia e vertigem. Gastrintestinais: diarréia, constipação, dor abdominal, náusea, vômitos e fl atulência. Relatos isolados de estomatite e candidíase gastrintestinal. Hepáticas: raramente ocorre aumento das enzimas hepáticas. Endócrinas: relatos isolados de ginecomastia. Hematológicas: relatos isolados de leucopenia e trombocitopenia. Outras: raramente mal-estar. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, por exemplo, raramente urticária e, em casos isolados, angioedema, febre, broncoespasmo. Casos isolados de aumento da transpiração, edema periférico, turvação da visão, alteração do paladar. Amoxicilina: reações de hipersensibilidade: ocasionalmente, foram relatados erupções de pele, prurido e urticária. Raramente, reações de pele, tais como: eritema multiforme e síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica e dermatite bolhosa e esfoliativa foram relatadas. Pode ocorrer raramente nefrite intersticial. Reações gastrintestinais: os efeitos incluem náusea, vômito e diarréia. Efeitos hepáticos: um aumento moderado em ast e/ou alt foi ocasionalmente observado, hepatite e icterícia colestática foram relatadas raramente. Efeitos hematológicos: leucopenia reversível (incluindo neutropenia grave ou agranulocitose), trombocitopenia reversível e anemia hemolítica foram relatadas raramente. O prolongamento do tempo de sangramento e do tempo de protrombina também foram relatados raramente. Efeitos sobre o snc: raramente foram verifi cados hipercinesia, vertigem e convulsões. Efeitos diversos: descoloração superfi cial dos dentes foi relatada raramente e em sua maioria, com a suspensão oral. Geralmente pode ser removida pela escovação. Claritromicina: os eventos mais frequentemente relatados em adultos foram diarréias (3%), náusea (3%), paladar anormal (3%), dispepsia (2%), dor/desconforto abdominal (2%) e cefaléia (2%). A maioria destes eventos foram descritos como leves ou moderados em severidade. Dos eventos adversos relatados, somente 1% foi descrito como severo. Posologia: tomar 1 cápsula de omeprazol, 2 cápsulas de amoxicilina e 1 comprimido revestido de claritromicina, compondo 4 unidades de manhã e 4 unidades à noite antes das refeições, por uma semana, conforme critério médico. Caso seja necessário, após o tratamento tríplice, tomar 1 cápsula de omeprazol de manhã por 14 dias ou 28 dias. Se o paciente mantiver-se helicobacter pylori positivo, um esquema quádruplo poderá ser empregado, a critério médico.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICASE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
MB_08 Sap 4097004 10/08Referências Bibliográfi cas: 1)COELHO, Luiz Gonzaga Vaz. et al. II Consenso Brasileiro sobre Helicobater pylori. Arq Gastroenterol, v.42, n.2, p.128-32, 2005. 2) CHEY, William D. American college of gastroenterology guideline on the management of Helicobater pylori infection. American Journal of Gastroenterology, v. 102, p.1808-25, 2007. 3) MALFERTHEINER P. et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Business Briefi ng: European Gastroenterology Review: 2005.
Tem horas que você precisa acertar de primeira.
INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. Ms - 1.0573.0282. Indicações: erradicação de H. Pylori para reduzir o H. Pylori para reduzir o H. Pylori
Esquema tríplice de 1ª escolha para tratamento do H. pylori segundo os principais consensos mundiais.1,2,3
Material Técnico Científi co de distribuição exclusiva à classe médica. DEZ/2010
anuncio_omepramix_nov10.indd 1 20.12.10 16:24:16
HÁ 50 ANOS,uma pílula revolucionou a vida da mulher e a sociedade
PARA O PSIQUIATRA FLÁVIO GIKOVATE, APÍLULA ANTICONCEPCIONAL, AO LADO DA TECNOLOGIA,
FOI UM DOS PRINCIPAIS FATORES QUE DESENCADEARAM AS
MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS E SOCIAIS A QUE O MUNDO
TEM ASSISTIDO NAS ÚLTIMAS CINCO DÉCADAS
O lançamento da pílula
anticoncepcional, no início dos anos
60, deu às mulheres a opção de
decidir quando e quantos filhos gerar.
Esse fator, aliado à série de inovações
tecnológicas e culturais em andamento
na época, aceleraram o processo de
transformação social e mudaram o
comportamento das pessoas.
Exatos 50 anos depois de sua estreia
no mercado farmacêutico, existem
atualmente mais de 60 pílulas anticon
cepcionais disponíveis para as pacientes,
com diferentes tipos e dosagens
hormonais. Quanto mais baixa for a
dose, menor a chance de elas sofrerem
com os temíveis efeitos colaterais.
No Brasil, o Enovid (primeiro
anticoncepcional aprovado pela
Agência de Medicamentos e Alimentos
dos Estados Unidos) começou a
ser vendido em 1962. A partir de
então, a fórmula do remédio passou
a ser desenvolvida para melhorar
consideravelmente os efeitos colaterais.
Já no ano de 1978, o governo brasileiro
deu início ao seu programa de saúde
maternidade que prevê a distribuição
gratuita de pílulas.
De acordo com o psiquiatra e
psicoterapeuta Flávio Gikovate,
a autonomia que as pílulas
anticoncepcionais deram à
mulher, que daquele momento
em diante passariam a poder
escolher o melhor momento de
ingressar na maternidade, mudou
completamente a posição da mulher
na sociedade – sinais claros de
como a medicina pode interferir
de maneira positiva nas relações
interpessoais.
“A possibilidade de programar
a gravidez deu à mulher a
possibilidade de postergar a
maternidade para um período
de mais maturidade, quando ela
já tem uma carreira profissional
consolidada”, afirma o Dr. Flávio
Gikovate. Essas mudanças
repercutem até hoje no estilo de vida
feminino.
Nesta entrevista, o psiquiatra Flávio
Gikovate conta como os pequenos
comprimidos mudaram os rumos da
história feminina e da humanidade
nos últimos 50 anos, e como podem
mudar ainda mais.
Enovid vinha em duas doses, 10 mg e 5 mg.
Como todas as pílulas até hoje, ela era embalada
em um pequeno frasco. Quando a Food and
Drug Administration aprovou-a para o uso no
controle de natalidade em 1960, ela já estava
no mercado havia quase dois anos, como um
tratamento para irregularidades menstruais.
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*É médico formado pela USP no
ano de 1966. Desde 1967 trabalha
como psicoterapeuta, tendo
atendido mais de 8000 pacientes. Se
dedica principalmente às técnicas
breves de psicoterapia. Em 1970
foi Assistente Clínico no "Institute
of Psychiatry" da Universidade de
Londres.
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HÁ 50 ANOS,uma pílula revolucionou a vida da mulher e a sociedade por FLÁVIO GIKOVATE*
Quais foram os principais impactos do surgimento da pílula
anticoncepcional em relação aos costumes da sociedade?
Dr. Flávio Gikovate: A pílula criou condições muito favoráveis
para a efetiva emancipação sexual da mulher. A liberdade
sexual, ao lado da emancipação financeira que as mulheres
começaram a galgar durante a 2º Guerra Mundial, foram
preponderantes para afrouxar a dependência da mulher em
relação ao homem em todos os aspectos. Em paralelo a isso,
a mudança na forma de o casal dançar – com a introdução
do rock ‘n roll, agora dançam separados – e o apelo da
tecnologia – TV, computadores etc. – trouxeram à tona com
muita força o aspecto da individualidade. Mas realmente não
sei se as coisas teriam andado da forma como andaram se a
pílula anticoncepcional não tivesse sido criada.
É possível comparar a revolução que a pílula
proporcionou para a mulher com algum outro marco
histórico na vida feminina?
Dr. Flávio Gikovate: Acredito que a revolução causada pela
pílula possa se comparar ao que significou a 2ª Guerra
Mundial para as mulheres. Naquela época, a ida dos
homens para os campos de batalha forçou as mulheres
a ocuparem postos no mercado de trabalho aos quais
antes não tinham acesso. Elas passaram a experimentar a
independência financeira e, mesmo com o fim da guerra,
não deixaram de trabalhar fora. Isso tornou a sociedade
mais igualitária. E essa independência econômica se tornou
ainda mais marcante com a pílula, anos mais tarde. Isso
porque, com a pílula, a mulher passou ter oportunidade de
adiar a maternidade para priorizar a carreira profissional.
Como exatamente a pílula anticoncepcional influenciou a
vida profissional das mulheres?
Dr. Flávio Gikovate: A possibilidade de programar a gravidez
deu à mulher a possibilidade de postergar a maternidade
para um período de mais maturidade, quando ela já tem
uma carreira profissional consolidada. Além disso, poder
optar por quando ter filhos abriu para as mulheres as portas
de universos profissionais antes restritos aos homens.
Basta vermos que, há 50 anos, apenas 10% dos alunos de
Medicina da Universidade de São Paulo (USP) eram mulheres.
Na turma em que me formei eram pouquíssimas médicas.
Hoje, nas faculdades de medicina, temos cerca de 60% de
mulheres. Na Poli (escola de engenharia da USP), apenas
1% das vagas do curso de engenharia eram ocupadas por
alunas. Atualmente, são 33%. Creio que alcançando níveis de
formação cada vez mais avançados, em 20 anos as mulheres
passarão a ganhar mais que os homens.
O que significou a pílula anticoncepcional para o papel
da mulher na família?
Dr. Flávio Gikovate: O que posso dizer é que cada vez mais
mulheres optam por adiar ao máximo a maternidade ou
escolhem não ter filhos. Isso impacta a família. Podemos
olhar o caso da Itália, onde cerca de um terço das mulheres
não tem filhos. E isso é uma tendência mundial. Por outro
lado, as mudanças dos últimos 50 anos foram muito radicais
e grande parte dos indivíduos não conseguiu acompanhar
essas mudanças do ponto de vista psicológico. Daí vermos
o aumento desenfreado da obesidade e do consumo de
drogas e álcool, por exemplo.
De acordo com o IBGE, a taxa de fecundidade brasileira
decresceu da média nacional de 6,3 filhos em 1960
para 5,8 filhos em 1970, chegando ao patamar de 2,3
filhos em 2000. Na sua opinião, qual foi o papel da
pílula anticoncepcional nesse caso? Você acredita que o
comportamento da brasileira está evoluindo de forma a
diminuir ainda mais a taxa de fecundidade?
Dr. Flávio Gikovate: As brasileiras estão seguindo a
tendência mundial e tendo cada vez menos filhos.
Atualmente, a taxa de fecundidade nacional já está em
menos de dois filhos por mulher. Acredito que essa
tendência já tenha se consolidado no Brasil.
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NOVOS RUMOS PARAa psiquiatria
por ANA CAROLINA ADDÁRIO
TRATAMENTO BASEADO NO ESTÍMULO MAGNÉTICOTRANSCRANIANO REPETITIVO PROMETE TRAZER RESULTADOS MAIS
RÁPIDOS E SEM EFEITOS COLATERAIS PARA PACIENTES COM QUADROS
DE TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO
1 milimetro
*Dra. Marina Odebrecht
Rosa é psiquiatra formada pela
Universidade Federal do Paraná e
médica graduada pela Pontifícia
Universidade Católica do Paraná.
Realizou extensão Universitária em
ECT (Eletroconvulsoterapia) no
Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clínicas de São Paulo. Possui
mestrado em Psiquiatria pela USP
(Universidade de São Paulo) e título
de especialista pela Associação
Brasileira de Psiquiatria e Associação
Médica Brasileira.
Fundou e dirige o
IPAN – Instituto de Pesquisas
Avançadas em Neuroestimulação-
Eletroconvulsoterapia e Estimulação
Magnética Transcraniana Repetitiva
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Algumas das discussões mais
delicadas que a medicina
trava atualmente implicam no
questionamento dos métodos e da
eficiência de tratamentos direcionados
a pacientes com diagnóstico
comprovado de doenças psíquicas,
justamente pela margem para
interpretações que as diversas frentes
da medicina podem proporcionar
em transtornos como depressão,
transtorno de stresse pós-traumático,
bipolaridade, entre outros.
O denominador comum entre todas
as frentes de medicina dedicadas
ao diagnóstico desse gênero de
transtorno é a busca constante por
métodos de tratamento cada vez mais
avançados, que visem trazer resultados
mais eficientes, com menos efeitos
colaterais aos pacientes.
Inovações no tratamento dessas
doenças surgem nas mais diversas
especialidades da medicina, e uma das
mais interessantes presentes atualmente
no mercado é a chamada Estimulação
Magnética Transcraniana repetitiva
(EMTr). Baseada no estímulo provocado
por pulsos magnéticos de regiões
específicas do cérebro responsáveis
por diversas doenças psíquicas, como
a depressão e a bipolaridade, o
tratamento promove o controle dos
neurônios, ativando-os ou inibindo-os,
de acordo com o objetivo terapêutico.
De acordo com a Dra. Marina
Odebrecht Rosa, fundadora do
Instituto de Pesquisas Avançadas
em Neuroestimulação (IPAN) e
pesquisadora da técnica, “através de
uma bobina, pulsos magnéticos focais
são aplicados no escalpe e induzem
uma corrente elétrica cortical”
que, por sua vez, ocasiona uma
despolarização (ativação) neuronal e,
se aplicada repetidamente, modula a
excitabilidade cortical. O tratamento
conta com sessões diárias de 30
minutos, exceto nos finais de semana,
e estudos já apontam para uma taxa
de eficácia em torno de 60 a 70%.
Além disso, o método vem sendo
estudado como tratamento para
doenças como esquizofrenia, síndrome
do pânico, transtorno obsessivo
compulsivo (TOC), transtorno do
stresse pós-traumático (TSPT),
síndrome de Tourette, epilepsia,
zumbido, doença de Parkinson,
transtorno bipolar e demências.
Na entrevista abaixo, realizada com
a Dra. Marina Odebrecht Rosa, você
confere com mais profundidade
as minúcias de um tratamento que
começa a ganhar força no Brasil,
com métodos muito mais objetivos
e localizados para o tratamento de
doenças psíquicas, diminuindo o risco
do surgimento de efeitos colaterais
nos pacientes e trazendo resultados
em prazos mais curtos do que em
tratamentos tradicionais.
EM NEUROESTIMULAÇÃO (IPAN), PIONEIRA NA APLICAÇÃO DA
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTR) NO
BRASIL E PESQUISADORA COM PRÊMIOS INTERNACIONAIS, EXPLICA
COMO FUNCIONA A EMTR
Que doenças podem ser tratadas
com o método? Alguma doença tem
mais resultados do que outras?
A estimulação magnética transcraniana
repetitiva (EMTr) tem o seu uso
aprovado pela FDA (Food and Drug
Administration) para o tratamento da
depressão. Ela é utilizada com sucesso
em depressões leve e moderada. Pode
ser realizada para quadros refratários e
em pacientes intolerantes aos efeitos
colaterais das medicações.
Também pode ser utilizada em outras
condições tais como: zumbido,
esquizofrenia, transtorno obsessivo
compulsivo (TOC), síndrome do
pânico, transtorno do stresse pós-
traumático, quadros ansiosos,
transtorno bipolar e em alguns casos
de demências.
De que maneira a EMTr age no
cérebro do paciente promovendo
o tratamento para doenças
psiquiátricas? Dê um exemplo
sobre como ela age em função de
determinada doença.
A EMTr se refere à administração
de uma série de pulsos magnéticos
cerebrais, de uma forma não invasiva,
com o propósito de alterar o
funcionamento cerebral. Através de
uma bobina, pulsos magnéticos
focais são aplicados no escalpe
e induzem uma corrente elétrica
cortical (tecido cerebral). Essa
corrente elétrica ocasiona uma
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despolarização (ativação) neuronal e,
se aplicada repetidamente, modula
a excitabilidade cortical. Ou seja, ela
pode inibir ou excitar determinada
área cerebral dependendo da
combinacão de parâmetros utilizada.
Estudos de neuroimagem na
depressão, por exemplo, mostram
que o córtex pré-frontal esquerdo
tem o seu metabolismo reduzido. A
EMTr produz estímulos excitatórios
para aumentar esse metabolismo
reduzido, e dessa forma, melhora o
funcionamento cerebral.
Em que sentido esse tratamento
difere dos métodos tradicionais
alopáticos, destinados a quem
possui diagnóstico de algum
transtorno psíquico?
O perfil benigno de efeitos colaterais
é a principal diferença entre o
tratamento com medicamentos
alopáticos e a EMTr. As medicações
se espalham pelo corpo e pelo
cérebro, produzindo efeitos que são
indesejados. Podem, por exemplo,
causar ganho de peso ou disfunções
sexuais. A EMTr tem a sua ação bem
mais localizada. Seu principal efeito
colateral é a dor de cabeça de fácil
manejo.
A EMTr descarta a necessidade do
uso de alopatia para o tratamento
dessas doenças?
Depende muito de cada caso.
Em quadros leves a moderados,
pode-se utilizar apenas a EMTr.
No entanto, a combinação das
duas modalidades é utilizada,
principalmente em casos mais graves,
refratários e de difícil controle.
Qual é o período médio de
tratamento para uma doença
psiquiátrica? Algum remédio ou
terapia acompanham o tratamento
ou ele é feito singularmente?
As aplicações de estimulação
magnética são realizadas diariamente
até se atingir o efeito terapêutico.
O número de aplicações não é
padronizado. Há um certo consenso
de que não deve ser previamente
fixado, pois depende de vários
fatores como: diagnóstico, gravidade,
refratariedade e cronicidade. A
maioria dos pacientes requer entre 10
e 20 sessões. Na maioria dos casos,
15 aplicações são suficientes para
alcançar o resultado desejado.
O ideal é realizar o tratamento
singularmente, mas muitas vezes
(principalmente em casos graves,
refratários), é necessário combinar
com medicações para otimizar o
resultado da mesma. No IPAN temos
centenas de pacientes tratados com
sucesso com EMTr tanto combinada
com alopáticos como singularmente.
Existe algum índice de eficácia do
tratamento?
A eficácia da estimulação magnética
está diretamente relacionada com
diversos fatores, tais como: indicação
correta, diagnóstico, gravidade,
cronicidade, refratariedade de cada
caso, entre outros. Ou seja, quanto
mais grave, crônico e refratário,
a resposta tende a ser menos
satisfatória. Em média, a taxa de
eficácia está em torno de 60 a 70%.
A EMTr é uma técnica que já pode
ser considerada bem estabelecida
no Brasil ou ainda existe resistência
em relação a sua prática?
Desde a sua aprovação pela FDA
(2008) e ANVISA (2007), a EMTr
vem se estabelecendo cada vez
mais, porém ainda existe um grande
desconhecimento por parte da
população em geral e também
de médicos. É preciso destacar
a importância da técnica entre a
comunidade médica, além de enfatizar
que a EMTr seja aplicada sempre por
um médico psiquiatra preparado, que
fará o acompanhamento correto do
paciente e sua evolução.
Qualquer pessoa com transtorno
psiquiátrico diagnosticado pode ser
tratada por EMTr? Se não, como
avaliar qual paciente está apto a
receber esse tipo de tratamento?
A princípio, determinados
casos são favorecidos pela
EMTr. Por isso, o mais
adequado é fazer uma
avaliação psiquiátrica
antes de realizar esse
tratamento, como
também acontece
nos tratamentos
alopáticos.
Participo de
pesquisas aqui
nos Estados
Unidos que
avaliam a eficácia
da EMTr em diversos
transtornos. Investir nas
pesquisas e trabalhar em
estudos para desenvolver e
aprimorar cada vez mais as
técnicas de neuroestimulação é
missão do IPAN, instituto do qual
sou fundadora.
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O método tem alguma contra-
indicação ou pode provocar alguma
sequela no paciente?
A estimulação magnética é um método
extremamente seguro. Porém é
importante ter em mente que deve ser
realizada por médicos
especialistas nessa técnica para que
seja evitado qualquer tipo de risco.
Ela está contraindicada para pessoas
que usam algum tipo de clip metálico
localizado próximo ao local da região
a ser estimulada e em epilepsia
não tratada caso seja realizada a
estimulação de alta frequência. A
maior preocupação com o uso desse
método é o risco da indução de
convulsões. Casos raros aconteceram
no passado mas, quando os limites
de segurança são seguidos, o
risco é praticamente zerado.
Até o momento, não foi
relatado nenhum tipo
de sequela. Ela é
praticamente isenta de
efeitos colaterais, sendo
bem tolerada pelos
pacientes. Algumas
pessoas podem ter
dor de cabeça, mas
que melhora com
analgésicos comuns.
Desconforto na orelha
pode surgir em decorrência
do barulho produzido pelo
estimulador. Isso pode ser
evitado com a utilização de
protetores auriculares.
Do ponto de vista financeiro,
custa caro adquirir os aparelhos
necessários para o procedimento?
Que aparelhos são esses?
O aparelho necessário para o
procedimento é o estimulador
magnético. Seu custo é alto, entre
60 e 70 mil reais. Esse é um dos
motivos que nos levou a trabalhar em
parceria com médicos psiquiatras de
todo o país. Hoje, esses profissionais
enviam seus pacientes ao IPAN para
tratamento e fazemos uma avaliação
conjunta para assegurar e acompanhar
a evolução do tratamento. Temos tido
bastante sucesso nesse trabalho em
parceria.
Onde e como desenvolver as
técnicas necessárias para a aplicação
do tratamento?
O desenvolvimento desta técnica
pode ser realizado através de
cursos, palestras, atualizações e
conferências. A equipe do IPAN
(Instituto de Pesquisas Avançadas
em Neuroestimulação) contribui com
profissionais da área fornecendo
cursos sobre essa técnica (http://ipan.
med.br/cursos.php). Outros locais:
Hospital das Clínicas, UNIFESP.
Existe educação especializada nesse
sentido no Brasil? Em sua opinião,
existe algum incentivo no setor
de educação em medicina no país
que invista na verticalização da
carreria, facilitando a apreensão de
conhecimento sobre técnicas como
essa?
Ao meu ver, técnicas como essa
deveriam ser incorporadas ao
programa de residência médica de
psiquiatria. Além disso, de grande
importância seria o desenvolvimento
de um programa de educação
continuada a ser oferecido
aos profissionais da área. Assim,
todo psiquiatra seria familiarizado e
atualizado com essa técnica.
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ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA NO acidente vascular cerebral por SHEILA
CRISTINA OURIQUES MARTINS*
*Neurologista Vascular
Coordenadora do Programa
de AVC do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre
Coordenadora do Centro de
AVC do Hospital Moinhos de Vento
Presidente da Rede Brasil AVC
Representante da América do
Sul/Central na Organização Mundial
de AVC
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença que mais
mata os brasileiros e é a principal causa de incapacidade
no mundo. A falta de conhecimento da doença pela
população, hospitais superlotados e sem capacitação para
atendê-la fazem dessa doença um problema ainda maior.
Nos últimos 20 anos ocorreram muitos avanços na medicina
nessa área e aos poucos, principalmente nos últimos 3 anos,
o Brasil vem se estruturando para melhorar a assistência aos
seus pacientes e diminuir a morbimortalidade pelo AVC.
Na década de 90 ficou comprovado que as unidades de
AVC, áreas físicas específicas com equipe multidisciplinar
treinada para atender ao AVC dentro do hospital, diminuem
a mortalidade e a incapacidade com um conjunto de
ações simples e objetivas, como, por exemplo, manejar
adequadamente a pressão arterial, evitar febre, evitar
hipoxemia, evitar hipo ou hiperglicemia, mobilizar
precocemente o paciente e evitar aspiração. Apesar disso,
pouquíssimos hospitais no país oferecem esse atendimento
simples e barato mas que necessita organização e
treinamento da equipe.
No AVC isquêmico (AVCI), o grau da lesão isquêmica é
proporcional à duração e à severidade da redução do
fluxo sanguíneo cerebral, e também depende da presença
de circulação colateral. A rápida restauração da perfusão
pode limitar a lesão isquêmica e diminuir ou até evitar as
sequelas. Portanto, o aspecto mais importante do manejo
do AVCI é o rápido diagnóstico e início do tratamento
de reperfusão. Em 1995 ficou demonstrado que o rtPA
35 Centros de AVC
Implantados antes do Projeto Nacional
73 Centros de AVC
Implantados antes do Projeto Nacional
Implantados depois do Projeto
Em implantação
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mratualização terapêutica
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(ativador do plasminogênio tecidual recombinante), também
chamado de alteplase, quando aplicado endovenosamente
até 3 horas depois do início dos sintomas, é capaz de
desobstruir o vaso ocluído durante o AVCI. Esse tratamento,
chamado trombólise, é o único tratamento efetivo aprovado
para o AVC e aumenta muito as chances de recuperação
completa do paciente. Recentemente, com a publicação
do Estudo Europeu ECASS III, em setembro de 2008,
a janela terapêutica foi extendida e, desde então, as
diretrizes internacionais e nacionais têm sido modificadas,
recomendando-se o tratamento com rtPA até 4,5 horas
depois do início dos sintomas do AVCI, lembrando-se que
quanto antes o paciente iniciar o tratamento, maior a chance
de recuperação completa. Outros tratamentos, como a
trombólise intra-arterial, trombólise mecânica, trombectomia
(retirada mecânica do trombo) ou angioplastia intracraniana
são procedimentos disponíveis em alguns centros, como
protocolos institucionais, para utilização em pacientes com
oclusão de grandes vasos até 6 horas após o início dos
sintomas. Essas opções de tratamento podem ser utilizadas
em casos de contraindicação para o tratamento endovenoso
(por exemplo, cirurgia extensa recente, AVC com mais de
4,5 horas de evolução) ou em casos de falha do tratamento
endovenoso (resgate intra-arterial). Eventualmente,
quando avaliados por ressonância com difusão e perfusão,
a trombectomia ou angioplastia podem ser opções
terapêuticas até 8 horas depois do início dos sintomas. A
terapia trombolítica intravenosa, em casos elegíveis, não
deve ser preterida em relação à terapia trombolítica intra-
arterial.
O AVC hemorrágico, infelizmente, não tem um tratamento
específico. Os cuidados na fase aguda são gerais, já
descritos acima, e o fundamental é o controle da pressão
arterial que deve ser diminuída para evitar expansão do
hematoma ou ressangramento. Portanto, passaremos a falar
agora do manejo específico do AVC isquêmico agudo.
MANEJO DO PACIENTE COM AVCI AGUDO
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) que pontua de zero
(sem déficit) a 42 (maior déficit).
Todos os pacientes devem realizar, no início da avaliação,
eletrocardiograma, hemograma, plaquetas, tempo de
protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada
(KTTP), eletrólitos, creatinina, ureia, enzimas cardíacas e
glicemia. Nos pacientes candidatos a trombólise não é
necessário aguardar o resultado dos exames laboratoriais
para iniciar o tratamento, exceto se o paciente tiver
história de sangramento, doença hematológica, suspeita
de plaquetopenia ou se o paciente estiver em uso de
anticoagulantes orais ou heparina não fracionada em dose
de anticoagulação plena.
A tomografia de crânio (TC) sem contraste é indispensável
na avaliação de emergência do paciente com AVCI agudo.
Ela identifica 90-95% das hemorragias subaracnoides e
quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, além
de ajudar a excluir causas não vasculares de sintomas
neurológicos. Sinais precoces de isquemia estão presentes
na TC em aproximadamente 60% dos pacientes com 2
horas de evolução, mas é necessário treinamento específico
para reconhecer esses sinais e definir a extensão da área
comprometida. A TC é o exame de escolha na maioria
dos centros que utilizam tratamento trombolítico mas a
ressonância magnética (RM) com difusão e eco-gradiente
também pode ser utilizada auxiliando, principalmente, nas
apresentações pouco usuais quando houver dúvidas quanto
ao diagnóstico de AVC. O início da trombólise não deve ser
atrasado para a realização de RM.
O Doppler transcraniano é útil para o diagnóstico de
oclusões de grandes artérias cerebrais e pode ser utilizado
para monitorizar os efeitos da terapia trombolítica na fase
aguda, além de servir como tratamento, aumentando a
chance de reperfusão com o rtPA.
MEDIDAS DE SUPORTE
Manter a pressão arterial e a saturação de oxigênio
adequadas, temperatura menor que 37,5°C e
normoglicemia são as medidas de suporte mais importantes
no manejo do AVCI agudo. Recomenda-se a monitorização
cardíaca contínua para detectar precocemente sinais
eletrocardiográficos de isquemia ou arritmias.
Nos pacientes não submetidos a trombólise, é consenso
que somente seja utilizado anti-hipertensivo se a pressão
arterial sistólica (PAS) atingir medidas maiores que
220mmHg ou a pressão arterial diastólica (PAD), medidas
maiores que 120mmHg (nível V). Deve-se evitar a utilização
AVALIAÇÃO NA FASE AGUDA
É fundamental definir o momento exato do início dos
sintomas. O horário de início é assumido como o último
momento em que o paciente foi visto sem sintomas. Se
o paciente acorda pela manhã com um AVC, o início é
considerado como o último horário em que ele foi visto sem
sintomas antes de deitar. Na avaliação neurológica, a escala
mais utilizada para a quantificação do déficit é a National
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Atualização AVCI.indd 25 28/01/11 09:49
de nifedipina sublingual devido à rápida absorção e
diminuição abrupta da pressão arterial.
No paciente candidato à trombólise, o tratamento com rtPA
não deve ser iniciado se, no momento da administração,
o paciente apresentar pressão arterial acima de
185/110mmHg. A pressão arterial deve ser monitorizada
atentamente antes, durante e depois da utilização do
rtPA e mantida sempre abaixo de 180/105 mmHg. Se o
paciente apresentar hipotensão com o tratamento anti-
hipertensivo, iniciar infusão de solução fisiológica e, se
esta não for efetiva, iniciar vasopressor. Evitar a infusão de
soluções contendo glicose para repor volume pelo risco de
hiponatremia dilucional.
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
Para que o tratamento agudo do AVCI com rtPA seja
seguro, é fundamental que as recomendações do protocolo
sejam estritamente seguidas. Apesar de apresentarem uma
evolução menos favorável, pacientes idosos (>80 anos),
diabéticos e com déficit grave (NIHSS >20) também se
beneficiam do tratamento.
REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA ENDOVENOSO
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO
• Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do
início dos sintomas;
• TC de crânio ou RM sem evidência de hemorragia;
• Idade superior a 18 anos;
• Critérios de Exclusão;
• Uso de anticoagulantes orais com RNI>1,5;
• Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;
• Uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular
(o uso profilático de heparina de baixo peso não contraindica o
tratamento);
• AVCI ou traumatismo crânioencefálico grave nos últimos 3 meses;
• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação
vascular cerebral;
• TC de crânio com hipodensidade precoce ≥ que um terço do território
da artéria cerebral média;
• PA sistólica ≥185 mmHg ou PA diastólica ≥110 mmHg (em 3 ocasiões,
com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
• Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao
início da trombólise;
• Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nas últimas 2
semanas;
• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas);
• Punção arterial em local não compressível na última semana;
• Coagulopatia com RNI>1,5, TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3 ;
• Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
• Infarto do miocárdio recente (3 meses);
• Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de
aorta.
• Transferir o paciente para unidade monitorada;
• Iniciar a infusão de rtPA endovenoso 0,9 mg/kg administrando 10% em
bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima
de 90 mg;
• Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante
oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico;
• Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de intervenção cirúrgica de urgência;
• Exame neurológico (escore NIHSS) a cada 15 minutos durante a infusão,
a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até
completar 24 horas;
• Monitorizar a pressão arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e
a cada 30 minutos até completar 24 horas de tratamento;
• Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 mmHg: iniciar esmolol
endovenoso contínuo ou metoprolol para manter a PAS entre 160 e 170
mmHg. Alternativa: nitroprussiato de sódio (0,5mg/kg/min);
• Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-
hipertensivos. Observar hipotensão;
• Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o
rtPA e solicitar uma TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP,
plaquetas e fibrinogênio;
• Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC
segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise,
isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.
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TRATAMENTO AGUDO EM PACIENTES SEM INDICAÇÃO
DE TRATAMENTO DE REPERFUSÃO
Pacientes com contraindicações ao uso de trombolíticos
devem receber, na fase aguda do AVC, antiagregante
plaquetário: ácido acetilsalicílico, na dose de 100-325 mg,
ou na impossibilidade deste, clopidogrel 75 mg/dia.
Pacientes com AVC isquêmico causado por embolia
cardíaca, trombose venosa cerebral, síndrome do trombo
intraluminal, dissecção arterial extracraniana de carótidas e
vertebrais são frequentemente tratados com anticoagulação
plena com heparina seguida por anticoagulação oral.
Nenhum ensaio clínico comprovou a superioridade
desse tipo de tratamento em relação ao antiagregante
plaquetário, apesar do racional teórico (estudos em
andamento). Nos pacientes com AVC isquêmico embólico,
nos quais o risco de transformação hemorrágica é
maior, deve-se avaliar o melhor momento para iniciar a
anticoagulação com heparina, considerando-se o tamanho
do AVC (3 a 7 dias após o íctus em AVCs moderados, 14
dias em AVCs extensos).
ORGANIZAÇÃO DAS REDES ASSISTENCIAIS PARA ATENDER O AVC
Há pelo menos 15 anos os neurologistas trabalham para
mudar o cenário do AVC no país. A Rede Brasil AVC
é resultado da preocupação de modificar o impacto
econômico e social do AVC no país, criando uma força-
tarefa com a missão de organizar e qualificar a assistência
ao AVC em todos os níveis de atenção: alerta da população,
prevenção, tratamento e reabilitação, atuando para
melhorar a educação, pesquisa e assistência aos pacientes
com AVC e seus familiares em todo o país. A Rede foi
fundada em junho de 2008 por neurologistas, associados
a outros especialistas médicos, outros profissionais da área
da saúde, gestores de saúde e profissionais de outras áreas
com interesse em melhorar a situação do país. O primeiro
passo da Rede foi criar um Programa Nacional de AVC,
desenhado de acordo com as evidências científicas e os
melhores modelos de atendimento no país, com o suporte
das Sociedades Médicas e das Secretarias Municipais
e Estaduais de Saúde. O programa foi iniciado pela
organização do atendimento hospitalar e pré-hospitalar
e vem progressivamente sendo implantado em diversas
cidades do país, já apresentando excelentes resultados na
melhora da assistência, aumento do número de unidades
de AVC e aumento do número de pacientes que recebem
terapia trombolítica. Antes do Programa Nacional, o
país contava com 35 centros de AVC distribuídos em 9
estados. Atualmente, o programa está implantado em 62
hospitais do Brasil, em 17 dos 26 Estados. Mais informações
sobre o Programa, como participar dele e informações
complementares a este artigo, como as escalas citadas,
podem ser encontradas no site www.redebrasilavc.org.br.
REFERÊNCIAS
1. Adams HP Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A,
Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern
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for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline
from the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology
and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular
Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups: The American academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke.
2007;38:1655-711.
2. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators.
Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis
of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet.
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3. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, Siqueira Neto JI, Friedrich
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2006;64:342-8.
4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,
Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer
R, Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after
acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29.
ANTES DO PROGRAMA NACIONAL, O PAÍS CONTAVA COM 35 CENTROS DE AVC DISTRIBUÍDOS
EM 9 ESTADOS. ATUALMENTE, O PROGRAMA ESTÁ IMPLANTADO EM 62 HOSPITAIS DO BRASIL, EM 17 DOS
26 ESTADOS
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DIABETES MELLITUSgestacional
por CARLOS ANTONIO NEGRATO*
*Endocrinologista, diretor
clínico da Associação dos Diabéticos
de Bauru, e Coordenador do
Departamento de Diabetes na
Gestação da Sociedade Brasileira
de Diabetes, doutor em Ciências
Médicas pela Faculdade de
Medicina de Botucatu-UNESP
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
é a intolerância aos carboidratos
diagnosticada pela primeira vez
durante a gestação e que pode ou não
persistir após o parto. É o problema
metabólico mais comum na gestação
e tem prevalência entre 3% e 13% das
gestações. A incidência de diabetes
gestacional está aumentando, em
paralelo com o aumento do diabetes
tipo 2. Existem fatores de risco para o
diabetes gestacional:
• idadede35anosoumais;
• sobrepeso,ouobesidadeou
ganhoexcessivodepesona
gravidezatual;
• deposiçãocentralexcessivade
gorduracorporal;
• históriafamiliardediabetesem
parentesdeprimeirograu;
• baixaestatura(menosde1,5m);
• crescimentofetalexcessivo,
polidrâmnio,hipertensãooupré-
eclâmpsianagravidezatual;
• antecedentesobstétricosde
abortamentosderepetição,
malformações,mortefetal
ouneonatal,macrossomiaou
diabetesgestacional;
• síndromedeováriospolicísticos.
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mratualização terapêutica
diabetes.indd 28 26/01/11 16:16
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Indica-se o rastreamento a todas as gestantes, mesmo as
que não apresentem fatores de risco com a dosagem da
glicemia de jejum.
Gestantes com glicemia de jejum alterada, ou seja ≥ 85
mg/dl, ou com fatores de risco realizam imediatamente
o procedimento diagnóstico, que consiste em teste oral
de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g; caso o
resultado seja normal, o teste deverá ser repetido entre
as 24ª e 28ª semanas de gestação. Deve-se realizar teste
oral de tolerância à glicose com dieta sem restrição de
carboidratos ou com no mínimo ingestão de 150 g de
carboidratos nos três dias anteriores ao teste e com jejum
de oito horas.
Recentemente, a International Association of the Diabetes
and Pregnancy Study Groups (IADPSG) decidiu que os
critérios diagnósticos do diabetes gestacional deveriam
basear-se nos resultados do estudo HAPO (Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy Outcomes), um estudo observacional
que tinha como meta encontrar o exato ponto de corte que
liga a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos.
Foram propostos, então, novos pontos de corte para o jejum,
em uma e duas horas, que são iguais ou superiores a 92 mg/
dl, a 180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectivamente. Segundo
esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico
de diabetes gestacional. A Sociedade Brasileira de Diabetes,
seguindo a tendência mundial, sugere a utilização desses
novos critérios internacionais.
TRATAMENTO
Evidências recentes sugerem que a intervenção em
gestantes com DMG pode diminuir a ocorrência de eventos
adversos na gravidez.
O tratamento inicial do DMG consiste em orientação
alimentar que permita ganho de peso e controle
metabólico adequados. O cálculo do valor calórico total
da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa
corporal (IMC) da paciente e visa permitir ganho de peso
em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo
trimestre de gravidez. Pode-se fazer uso de adoçantes
artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame)
com moderação.
A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento
do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas
que porventura existam.
É importante realizar controle glicêmico com uma
glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais, quando
não for possível monitorização domiciliar, a qual se
recomenda de quatro a sete vezes por dia, antes e uma
hora após as refeições, especialmente nas gestantes
que usam insulina. Se após duas semanas de dieta os
níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum igual ou
superior a 95 mg/dl e uma hora pós-refeição ≥ a 140 mg/
dl ou duas horas pós-refeição ≥ a 120 mg/dl), deve-se
iniciar tratamento farmacológico, geralmente com o uso
de insulinoterapia. Existe uma polêmica muito grande
quanto à segurança do uso dos antidiabéticos orais na
gestação.
PARTO
As gestantes com ótimo controle metabólico e que não
apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal,
macrossomia (crianças com mais de 4 kg ao nascer), ou
complicações associadas, como hipertensão, podem
aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.
Não se indica cesariana pelo simples fato de a paciente ter
diabetes gestacional, sendo a via de parto uma decisão do
obstetra. É fundamental a presença de um neonatologista
na sala de parto.
PÓS-PARTO
Nos primeiros dias após o parto, os níveis de glicemia
devem ser observados, e as doses de insulina suspensas.
Orienta-se a manutenção de uma dieta saudável. A maioria
das mulheres apresenta normalização das glicemias.
Deve-se estimular o aleitamento natural e, caso ocorra
hiperglicemia durante esse período, a insulina é o
tratamento indicado. Deve-se evitar a prescrição de dietas
muito restritivas durante o período de amamentação.
É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de
seis semanas após o parto através da glicemia de jejum
ou com um teste oral de tolerância à glicose com 75 g
de glicose anidra. Nas revisões ginecológicas anuais, é
fundamental recomendar a manutenção do peso adequado,
revisando as orientações sobre dieta e atividade física, e
medir-se a glicemia de jejum. Em torno de 15% a 50% das
mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à
glicose após a gestação.
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por ROBERTO STIRBULOV*
A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) É UMAENFERMIDADE RESPIRATÓRIA PREVENÍVEL E TRATÁVEL, CARACTERIZADA PELA
PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO AÉREO, QUE NÃO É TOTALMENTE
REVERSÍVEL E É GERALMENTE PROGRESSIVA.
NOS ÚLTIMOS ANOS HOUVE AUMENTO
DO INTERESSE DOS PESQUISADORES E DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA
PELA DPOC, E ISSO LEVOU AO MELHOR
ENTENDIMENTO DOS MECANISMOS CELULARES
E MOLECULARES ENVOLVIDOS NA
INFLAMAÇÃO"
*Dr. Roberto Stirbulov é médico
pneumologista, professor adjunto
da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo e
presidente da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
A DPOC está associada a uma
resposta inflamatória anormal dos
pulmões à inalação de partículas ou
gases tóxicos, causada principalmente
pelo tabagismo. Embora a DPOC
comprometa os pulmões, ela
também pode apresentar efeitos
extrapulmonares significativos, que
podem contribuir para a gravidade
e evolução desfavorável da doença.
A prevalência no Brasil foi estimada
pelo estudo Platino em 15,8% entre
indivíduos acima de 40 anos de idade.
Com essa prevalência, estima-se
que existam mais de sete milhões de
portadores de DPOC no Brasil.
Nos últimos anos houve aumento
do interesse dos pesquisadores e da
indústria farmacêutica pela DPOC, e
isso levou ao melhor entendimento dos
mecanismos celulares e moleculares
envolvidos na inflamação, da alteração
estrutural e dos mecanismos de
reparo aberrantes que caracterizam
a patofisiologia da DPOC, com a
identificação de novos alvos com
potenciais terapêuticos, possibilitando
a descoberta de novos tratamentos.
Os broncodilatadores inalados de
longa ação (beta-2-agonista de longa
ação e anticolinérgicos de longa
ação) são a base da terapêutica atual
da DPOC e são comumente usados
na clínica diária. Adicionalmente,
broncodilatadores de rápido
início de ação e curta duração,
por exemplo, salbutamol (beta-2-
agonista), brometo de ipratrópio
(anticolinérgico) ou sua associação,
são fundamentais no manejo dos
sintomas e são ministrados por via
inalatória em forma de demanda,
para alívio de sintomas (terapia de
resgate). Os beta-2-agonista de
longa ação, salmeterol e formoterol,
promovem broncodilatação
sustentada por 12 horas, e são
usados continuamente para prevenir
ou reduzir sintomas. Novos beta-2-
agonistas de longa ação, com dose
única diária, como o indacaterol e
o carmoterol, apresentam-se em
avançado desenvolvimento clínico. O
indacaterol, por exemplo, apresenta
potente ação broncodilatadora das
vias aéreas, com rápido início de
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mratualização terapêutica
ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICAfarmacológicaem DPOC
atualizacao DPOC.indd 30 26/01/11 16:20
ação e que se prolonga por 24 horas, sem apresentar
evidências de tolerância e efeitos colaterais significantes.
O anticolinérgico de longa duração brometo de tiotrópio
foi um grande avanço na terapia da DPOC, mantendo
broncodilatação sustentada pelo mínimo de 24 horas.
Novos agentes dessa classe estão em desenvolvimento,
como o brometo de clidínio e o glicopirrolato. Quando
usadas como monoterapia, ambas as classes de
broncodilatadores inalados de longa ação conferem
benefícios similares, reduzindo o risco de exacerbação em
15 - 20% e esse pode ser o principal benefício clínico.
A combinação dessas classes apresenta efeitos aditivos, e
estão sendo desenvolvidas estas combinações para serem
utilizadas em um único dispositivo inalatório.
Os efeitos dos corticoides oral e inalado na DPOC são
bem menos dramáticos que na asma, e sua indicação
no manejo da DPOC estável é limitada a situações
específicas. Tratamento regular com corticoides inalados
não modifica o declínio a longo prazo da função pulmonar
em pacientes com DPOC. Entretanto, o tratamento regular
com corticoides inalados é apropriado para pacientes
sintomáticos com volume final expirado no primeiro
segundo (VEF1) < 50% do previsto (Estádio III: DPOC Grave
e Estádio IV: DPOC Muito Grave) e exacerbações repetidas
(por exemplo, 3 nos últimos 3 anos). Esse tratamento
mostrou reduzir a frequência de exacerbações e assim
melhorar o estado de saúde, e a sua retirada pode levar a
exacerbações em alguns pacientes. Um corticoide inalado
combinado com um beta-2-agonista de longa ação é mais
eficiente que qualquer dos componentes isolado em reduzir
o número de exacerbações, melhorar a função pulmonar
e o estado de saúde. Deve ser sempre lembrado que o
corticoide oral tem sua indicação apenas no período de
exacerbação, estando seu uso proscrito como medicamento
de manutenção terapêutica da DPOC.
Com os modestos resultados da utilização da corticoterapia
na DPOC, uma nova abordagem anti-inflamatória se fez
necessária. Uma nova classe de drogas foi desenvolvida
especificamente para tratar a inflamação na DPOC, cujo
componente ativo, denominado roflumilaste, é um potente
e seletivo inibidor da fosfodiesterase 4. Essa enzima
apresenta importante papel na inflamação da DPOC, pois
é expressa em células importantes e envolvidas nesse
processo, como os neutrófilos e macrófagos. Inibindo a
fosfodiesterase 4 nessas células, diminui-se a degradação
do AMP cíclico intracelular, aumentando os seus níveis, com
consequente redução da atividade inflamatória. Essa nova
opção terapêutica quando adicionada à terapia de primeira
escolha (broncodilatadores), como por exemplo salmeterol
ou brometo de tiotrópio, promove benefícios adicionais,
como a redução de exarcebações e aumento da função
pulmonar em pacientes com DPOC grave com sintomas de
tosse crônica associada à produção de catarro e história de
exarcebações frequentes.
Novas opções terapêuticas estão sendo desenvolvidas,
porém há muita preocupação com a segurança, uma vez que
essas drogas agem em alvos que são largamente distribuídos
no organismo, o que aumentaria seus efeitos colaterais.
Esperamos que, em breve, novas terapias estejam disponíveis
para o tratamento específico da DPOC.
mr107 | 31
Pulmão com DPOC
atualizacao DPOC.indd 31 26/01/11 16:20
Hemorroidaspor ALEXANDRE SAKANO*
QUANDO SE FALA EM HEMORROIDAS, OPRECONCEITO VEM À TONA E MUITAS PESSOAS
QUE POSSUEM SINTOMAS RELACIONADOS COM A
DOENÇA NÃO PROCURAM AUXÍLIO MÉDICO. NÃO
EXISTEM DADOS SOBRE A INCIDÊNCIA DA DOENÇA
HEMORROIDÁRIA NO BRASIL, MAS ESTIMA-SE QUE 5%
A 12% DA POPULAÇÃO SOFREM COM A DOENÇA.
* Cirurgião do Aparelho
Digestivo
Mestre e Doutor pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP);
Figura 1: Anatomia da região anal / doença hemorroidária
HemorroidaInterna
Linha Pectínea
Prolapso
HemorroidaExterna
32 | mr107
mratualização terapêutica
hemorroida.indd 32 26/01/11 16:21
Nos Estados Unidos, a estimativa é que 50% dos
americanos acima de 50 anos apresentam sintomas, mas
apenas 5% destes procuram ajuda profissional.
A doença hemorroidária ocorre pela dilatação dos
plexos vasculares da região anal, os chamados plexos
hemorroidários, e pode causar sintomas variados.
A dilatação dos plexos vasculares leva a uma perda de
sustentação dos tecidos e consequente distensão da
mucosa retal, provocando a sensação de volume ou peso
na região anal, e nos casos mais avançados, pode levar ao
prolapso mucoso.
A hemorroida pode ser interna, quando ocorre acima da
linha pectínea, ou externa, quando surge abaixo da linha
pectínea. No caso da hemorroida interna, pode ocorrer o
prolapso que é a exteriorização dos mamilos hemorroidários
através do orifício anal (figura 1).
As hemorroidas internas podem ser classificadas em
diferentes graus, sendo que no grau I ocorre apenas a
dilatação dos plexos venosos, sem prolapso; no grau II
ocorre prolapso às evacuações com retorno espontâneo
após o esforço; no grau III ocorre prolapso aos esforços
que necessita manobras para sua redução e no grau IV, o
prolapso é permanente, não sendo possível a redução.
Os sintomas são muito variados em tipo e intensidade,
podendo se manifestar como uma sensação de volume,
evacuação incompleta, dor às evacuações ou aos esforços,
sangramento e prolapso.
Pode ocorrer ainda a trombose hemorroidária, evento
agudo que causa grande edema local, com aumento
significativo de um ou mais mamilos hemorroidários que se
torna entumescido, volumoso e bastante doloroso.
controle da doença, porém não estabelece a cura do
problema, portanto os sintomas frequentemente voltam
após o tratamento.
Nos casos agudos de trombose hemorroidária, a conduta
pode ser clínica, com medidas para amenizar a intensidade
dos sintomas, ou cirúrgico, que consiste em retirar os trombos
presentes nos mamilos hemorroidários para reduzir o volume
dos mamilos hemorroidários afetados e reduzir a dor.
Os resultados do tratamento clínico são bastante satisfatórios
com relação ao controle dos sintomas, principalmente nos
quadros agudos de trombose ou sangramento, porém não
há a cura da doença, e na imensa maioria dos casos, os
sintomas voltam após algum tempo.
Nos casos de prolapso, o tratamento clínico não tem nenhum
efeito, e o prolapso não diminui com medidas clínicas.
Para o tratamento definitivo, a cirurgia é a melhor
escolha, mas a decisão deve partir de comum acordo
entre o paciente e o médico, de acordo com o grau de
comprometimento da doença.
EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DISPONÍVEIS HOJE, ENTRE OS QUAIS PODEMOS DESTACAR:
• Ligadura elástica: Indicada para as hemorridas internas
graus I e II, consiste em realizar uma ligadura dos plexos
venosos através da colocação de um elástico na base
do plexo, causando necrose e redução significativa
do volume da hemorroida. Não está indicada para
hemorroidas maiores, graus III e IV e a chance de
recorrência é grande (figura 2).
Figura 2: Ligadura elástica
O tratamento da doença
hemorroidária vai depender da
intensidade dos sintomas e do grau de
comprometimento. Vale ressaltar que
hemorroidas não sofrem degeneração
e não são fatores predisponentes para
doença neoplásica.
O tratamento pode ser clínico,
utilizando-se medicações anti-
inflamatórias para alívio da dor,
pomadas anestésicas e anti-
inflamatórias e medidas locais como
banhos de assento, e tem por objetivo
minimizar os sintomas e manter o
Ligadura
HemorroidaInterna
mr107 | 33
hemorroida.indd 33 26/01/11 16:21
• Fotocoagulação com laser infravermelho: segue o
mesmo princípio da ligadura elástica, porém em vez de
ligadura mecânica, promove a cauterização do plexo
com laser infravermelho e consequente redução do
volume do mamilo hemorroidário (figura 3).
• THD, ou Transanal Hemorrhoidal Dearterialization:
método novo que segue o mesmo princípio da ligadura
elástica ou laser infravermelho, utiliza um transdutor
com Doppler que localiza as artérias dos plexos
hemorroidários e, através de dispositivo especial,
permite a sutura das artérias, causando isquemia e
consequente necrose dos mamilos hemorroidários com
melhora dos sintomas e redução do prolapso.
• Hemorroidectomia clássica: consiste na retirada das
hemorroidas através de incisões na borda do ânus,
seccionando-se os mamilos hemorroidários junto com os
plexos vasculares. Indicada para os casos de doença mais
avançada,oferece bons índices de resolução da doença
e baixos índices de recorrência, mas provoca dor intensa
no pós-operatório e recuperação lenta. A incisão pode
ser feita com bisturi comum, bisturi elétrico ou laser,
porém a técnica é semelhante em todos os métodos, e o
resultado bastante similar (figura 4).
Figura 3: Fotocoagulação com laser infravermelho
• Hemorroidectomia com grampeador circular PPH:
indicada para hemorroidas internas com prolapso, a
técnica utiliza um grampeador capaz de seccionar a faixa
de mucosa interna do ânus onde se localizam os plexos
hemorroidários, acima da linha pectínea, retirando-se
Figura 4: Hemorroidectomia clássica
por completo todo o tecido hemorroidário, e ao mesmo
tempo suturando o tecido sadio com grampos de titânio
dispostos de maneira circular no reto. A sensibilidade
à dor na região anal se dá abaixo da linha pectínea, e
como a cirurgia é feita acima da linha pectínea e não
requer corte externo, a dor é significativamente menor,
não deixa feridas externas e o tempo de cicatrização é
mais curto (figura 5).
Os tratamentos cirúrgicos oferecem bom controle dos
sintomas quando bem indicados, com índices de cura e
recorrência bastante satisfatórios.
Os procedimentos menos agressivos como a ligadura
elástica e a fotocoagulação são alternativas bastante
interessantes nos casos menos avançados, com ótimos
resultados sem o desconforto intenso do pós-operatório, e
podem ser feitos em regime ambulatorial, sem necessidade
de anestesia ou internação hospitalar.
Os procedimentos mais complexos têm a desvantagem da
necessidade de estrutura hospitalar, anestesia, internação
e o desconforto maior no pós-operatório, mas apresentam
resultado superior em relação ao controle da doença.
A decisão do melhor tratamento deve ser discutida caso
a caso, de acordo com o grau de comprometimento,
e a opinião do paciente deve ser sempre o fator mais
importante na decisão da melhor terapêutica.
Figura 5: Hemorroidectomia com grampeador circular
Faixa de tecido retirado
Linha de grampeamento
34 | mr107
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Evolução sensorial em fotoproteção.
Proteção imediata1
À prova d’ água1
Não comedogênico1
Sem fragrância1
Hipoalergênico1
Para todos os tipos de pele1
A fotoproteção evoluiu onde mais precisava.
Antioxidantes: complexo F, A, C, E de vitaminas1
FPS 30 FPS 45
Mar
ço/2
010
Referência Bibliográfica: 1. Data on file Mantecorp.
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1
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toque seco1
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<
> IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
Estimativas de prevalência* (%) do diabetes (20-79 anos), 2010*prevalência comparativa
DIA MUNDIAL DO COMBATE A DIABETES:educar para prevenirpor SÁLUA DE OLIVEIRA
Dr. Rubens Sargaço,
endocrinologista e coordenador
do Núcleo Multidisciplinar de
Atendimento ao Diabético, do
Hospital Samaritano de São Paulo.
Dr. José Carlos Pareja é
Gastroenterologista, especialista
em Cirurgia da Obesidade,
Cirurgia Digestiva, Professor
Doutor da Universidade Estadual
de Campinas – UNICAMP e
Diretor do Centro de Cirurgia da
Obesidade de Campinas (CCOC).
Dr. Walter Minicucci, especialista em endocrinologia pela
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Mestre em Medicina pela UNICAMP
Doutorando de Clinica Medica da Faculdade de Medicina da
Unicamp
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2006-2007)
e 2010-2011
Editor chefe da revista da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).
14 DE NOVEMBRO, DIA MUNDIAL DA PREVENÇÃO DO DIABETES. ADOENÇA É TRATADA COMO EPIDEMIA VISTO O AUMENTO EXPRESSIVO NOS ÚLTIMOS
ANOS, OCASIONADO PRINCIPALMENTE PELA MUDANÇA NA ALIMENTAÇÃO E PELA
VIDA SEDENTÁRIA. OS NÚMEROS MOSTRAM DISPARIDADE, ENQUANTO 10% DOS
PACIENTES NO MUNDO HERDARAM A DOENÇA GENETICAMENTE (DIABETES TIPO
1), DO OUTRO LADO, 90% DOS DOENTES ADQUIRIRAM DIABETES JÁ ADULTOS
36 | mr107
mrsaúde pública
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<
> IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
Estimativas de prevalência* (%) do diabetes (20-79 anos), 2010*prevalência comparativa
São quase oito milhões de doentes no Brasil e o mesmo
número de pessoas ainda não diagnosticadas. De acordo
com pesquisa da Federação Internacional de Diabetes (IDF),
no Brasil, 7,6 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos de idade
devem apresentar quadro da doença ainda em 2010. Nos
próximos 20 anos, esse número pode chegar aos 12,7 milhões.
Principal causa de uma lista de outras doenças, o diabetes
atinge cada dia mais os países desenvolvidos e em
desenvolvimento. A taxa cresce proporcionalmente à
inserção de comida e hábitos ocidentais como fast food,
massas e alimentos industrializados, semiprontos e com alto
teor de sal e açúcar. Falta de exercícios na rotina diária é
outro fator importante.
Mundialmente, a maioria dos casos de insuficiência renal,
amputação de membros inferiores e cegueira, é causada
pelo diabetes. Os problemas se dão principalmente pela
falta de sintomas; quanto mais tempo de doença, maiores
os riscos de eles se desenvolverem.
NOVIDADES NO TRATAMENTO
Vários tratamentos e novas tecnologias já estão disponíveis
para atenuar a ação do diabetes. A cegueira oriunda da
doença é causada por um inchaço na mácula. Edema surge
principalmente entre os pacientes de diabetes tipo 2, o
mais comum e de maior preocupação pública.
Como controle, é necessário monitorar a pressão arterial,
principalmente entre as pessoas com altas taxas de glicemia,
pois os vasos sanguíneos retinianos ficam frágeis e podem
ocorrer vazamentos. Exames como tomografia óptica e
angiofluorescência apresentam a localização dos danos.
Fotocoagulação a laser cicatriza os vasos para casos menos
graves, e injeção em cavidade vítrea e corticoides ajudam a
recuperar a visão em estágios mais avançados da doença.
Um aparelho em fase de testes nos Estados Unidos recobre
artérias renais e pode ser uma alternativa para o tratamento
da pressão alta. Em casos em que a medicação não resolve,
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saúde pública.indd 37 26/01/11 19:33
DE IMEDIATO
2010 2030
População mundial total (bilhões) 7,0 8,4
População adulta (20-79 anos, bilhões) 4,3 5,6
DIABETES E IGT (20-79 ANOS)
Diabetes
Prevalência global (%) 6,6 7,8
Prevalência comparativa (%) 6,4
285
7,7
Número de pessoas com diabetes (milhões) 438
IGT
Prevalência global (%) 7,9 8,4
Prevalência comparativa (%) 7,8 8,4
Número de pessoas com IGT (milhões) 344 472
IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
PAÍS2010
MILHÕES MILHÕES PAÍS2030
0,78Índia18,05aidnÍ16.2,6China22,34anihC2
3 Estados Unidos8.3,1Paquistão46,9 Federação Russa47.2,1Brazil56,7lisarB50.2,1Indonésia65,7Alemanha69.1,1México71.7,Paquistão74.0,1Bangladesh81,7Japão83.0,1 Federação Russa90,7aisénodnI96.8,Egito018,6ocixéM01
26,8 3 Estados Unidos 36,0
IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
Número de pessoas com diabetes (20-79 anos), 2010 e 2030
PAÍS2010
MILHÕES MILHÕES PAÍS2030
0,78Índia18,05aidnÍ16.2,6China22,34anihC2
3 Estados Unidos8.3,1Paquistão46,9 Federação Russa47.2,1Brazil56,7lisarB50.2,1Indonésia65,7Alemanha69.1,1México71.7,Paquistão74.0,1Bangladesh81,7Japão83.0,1 Federação Russa90,7aisénodnI96.8,Egito018,6ocixéM01
26,8 3 Estados Unidos 36,0
IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
Número de pessoas com diabetes (20-79 anos), 2010 e 2030
PAÍS2010
MILHÕES MILHÕES PAÍS2030
0,78Índia18,05aidnÍ16.2,6China22,34anihC2
3 Estados Unidos8.3,1Paquistão46,9 Federação Russa47.2,1Brazil56,7lisarB50.2,1Indonésia65,7Alemanha69.1,1México71.7,Paquistão74.0,1Bangladesh81,7Japão83.0,1 Federação Russa90,7aisénodnI96.8,Egito018,6ocixéM01
26,8 3 Estados Unidos 36,0
IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009
Número de pessoas com diabetes (20-79 anos), 2010 e 2030
transplantes e cirurgias do estômago e intestino.
O diabetes tipo 2, que atinge público adulto com
sobrepeso e obesos, está sendo atenuado por intervenções
cirúrgicas, como redução de estômago e intestino. Por
serem órgãos endócrinos, que estimulam hormônios a
produzir substância necessária ao organismo deficiente, o
sucesso da cirurgia é quase certo e nos primeiros meses já é
possível abandonar as doses diárias de insulina.
Na UNICAMP, o coordenador e professor do Laboratório de
Investigação em Metabolismo e Diabetes (LIMED), Dr. José
um cateter implantado na virilha é conectado a uma
máquina que gera ondas de radiofrequência que cortam a
ação de nervos causadores da pressão.
Novidades também no âmbito de aplicação da insulina:
versões orais e para inalação são um suspiro de alívio para
quem necessita de remédio diário. Os preços por enquanto
são altos, mas tendem a cair gradativamente, seguindo
aceitação de consumidores.
A saúde pública, através do SUS, tenta proporcionar
medicação gratuita. A resolução atende projeto de lei,
aprovado em 2006, garantindo remédios para todos. O
Brasil segue tentando se adaptar, pois além de ser um
grande país, não tem cultura de prevenção de doença
alguma e a conta segue aumentando. A dificuldade é maior
no atendimento em Estados sem tanta arrecadação como
os do Sudeste do Brasil.
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
Outras boas notícias vêm do pioneirismo da pesquisa
em universidades públicas do interior do Estado de São
Paulo. A USP de Ribeirão Preto possui um departamento
voltado a doenças autoimune e nele foi realizado o primeiro
transplante mundial de células-tronco para pacientes de
diabetes tipo 1. De 25 já transplantados, durante os seis anos
de existência do departamento, 21 nunca mais precisaram
usar insulina. Apenas dieta rigorosa e exercícios continuam.
Apesar de não existir uma cura, a doença pode ser encarada
muito mais facilmente depois de descobertas envolvendo
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Carlos Pareja, fala sobre os avanços
nas pesquisas com grupo de obesos
diabéticos que se prepara para cirurgia
de redução do estômago: “Nós temos
um programa de emagrecimento e em
quatro, cinco meses, além de perder
peso, eles aprendem a se alimentar
corretamente, fazer exercícios e são
operados. Quem não emagrece ou
comparece às aulas tem de sair do
grupo. Funciona melhor que antes,
quando a espera demorava de 2 a
4 anos e pacientes morriam na fila.
Infelizmente, ainda é assim na maioria
dos grandes hospitais que realizam a
cirurgia”.
O LIMED também está fazendo
pesquisas de cirurgia de redução do
estômago para não obesos diabéticos.
Se ela for aprovada será um marco
para os pacientes, já que eles poderão
seguir tratamento sem a necessidade
de aplicação de insulina.
De acordo com Pareja, o diabetes tipo
2 é corriqueiro no caso de gordos,
não só obesos, mas os que sofrem
de síndrome metabólica (quando o
diâmetro da cintura é maior que o
do quadril), e gordura acumulada
traz colesterol alto, aumento do
triglicérides e hipertensão arterial.
Transplantes de órgãos como o
pâncreas e rins também estão sendo
usados para tratar diabetes tipo 1.
Nesse caso, a espera é maior e o
sucesso depende da adaptação do
organismo do paciente.
EDUCANDO E PREVENINDO
Entre os dias 07 e 14 de novembro, a Sociedade
Brasileira de Diabetes promoveu ações a fim de
informar sobre os fatores de risco, sintomas e
prevenção da diabetes. Profissionais da saúde
organizaram uma série de eventos em todo o
País para educar a população e alertar sobre essa
doença silenciosa: “Nós iluminamos com luz azul
os monumentos mais importantes das principais
cidades e Estados para chamar a atenção da
sociedade”, comentou o vice-presidente da SBD,
Dr. Walter Minicucci, que também ministra a
matéria de Endocrinologia na UNICAMP.
Um elo azul é o símbolo da campanha “Educar
para prevenir”, tema da luta contra a doença
ano passado, este ano e os próximos três, em
uma ação a longo prazo que pretende frear o
aumento de pessoas doentes.
O Dr. Rubens Sargaço, especialista em
clínica médica e endocrinologia do Hospital
Samaritano, explica como foi o evento
de prevenção realizado dia 13, com as
comunidades dos bairros da Lapa e Perdizes,
em São Paulo: “O objetivo do encontro foi
sensibilizar a população a respeito da doença.
Fizemos teste de glicemia papilar em 400
pessoas e oito foram diagnosticadas com
a doença, todas já sabiam que sofriam de
diabetes."
Uma epidemia mundial traz muitos custos
sociais a prevenção é importante para todos,
diz o Dr. Rubens: "A previsão é de que em
2020 existam 400 milhões de diabéticos no
mundo, não há como pagar essa conta. Temos
que correr."
Evento diabetes Hospital Samaritano -
Dr. Sargaco e sua equipe
mr107 | 39
saúde pública.indd 39 26/01/11 19:34
TABAGISMO,medicina e engajamento
por ANA CAROLINA ADDARIO
SOCIEDADE CIVIL E UNIVERSO MÉDICO SE UNEM PARACOMBATER UM DOS MAIORES MALFEITORES DA SAÚDE PÚBLICA
MODERNA: O TABAGISMO
40 | mr107
mrsaúde pública
tabagismo.indd 40 26/01/11 19:22
Na abertura da 4ª sessão da
Conferência das Partes, no Uruguai,
foi inaugurado um contador chamado
“Relógio da Morte”, designado para
a trágica missão de contabilizar o
número de mortes ocorridas em torno
do mundo em função do consumo de
tabaco a partir do dia 25 de outubro
de 1999, quando as negociações para
a Convenção-Quadro para o Controle
do Tabaco começaram. Segundo o
relógio, a cifra passa dos 50 milhões
de pessoas. Os índices de tabagismo
estão intimamente relacionados
à maneira como a sociedade se
organiza para disseminar o consumo
e, dentre seus maiores vilões, está a
propaganda tabagista.
O poder de influência da propaganda
sobre o consumo de cigarros
é um senso comum no Brasil,
principalmente quando o assunto é a
corrida pela diminuição do ato entre
jovens e adultos. Prova disso é como
o próprio governo se apropriou do
poder da propaganda para veicular
suas campanhas antitabaco – a
polêmica das imagens veiculadas
pelo Ministério da Saúde no verso
das caixas de cigarro repercutiu por
algum tempo, e de alguma forma
chamou a atenção da população
fumante, mas depois deixou de ser
discutida.
A necessidade de discussões sobre
o consumo de cigarros no país
está relacionada não apenas à
quantidade de tabaco adquirido,
mas principalmente às medidas de
prevenção que o vício, sobretudo nas
populações mais jovens, demanda. Da
mesma forma que a venda de cigarros
depende da veiculação certa da
imagem do produto, a prevenção do
tabagismo depende, de certa forma,
do poder da propaganda negativa
sobre a substância para se fortalecer,
bem como da coibição de ações que
promovem o vício a cada esquina que
passamos.
Estudo realizado pelo Instituto
Datafolha de pesquisas, sob
encomenda da Aliança de Controle
ao Tabagismo, revela que a maioria
da população brasileira concorda
que a exposição dos cigarros nos
pontos de venda (PDV) influencia tanto
crianças e adolescentes como adultos
a aderirem ao tabagismo. De acordo
com dados do levantamento, 74% dos
entrevistados acham que a exposição
dos cigarros influencia a iniciação de
crianças e adolescentes, enquanto
que 66% acreditam que influencia a
compra de cigarros por adultos, sendo
que 54% dos que responderam eram
fumantes.
Um dos fatores que, segundo o
estudo, leva ao consumo de cigarro
por jovens e adultos no Brasil é a
exposição massiva do produto nos
pontos de venda (PDV). Das 2.544
pessoas entrevistadas para o painel,
64% são de opinião de que “os
cigarros devem ficar escondidos da
visão do público em geral”. Mesmo
entre os fumantes, essa posição tem
adesão da maior parcela (51%). Os
fumantes leves, de até 10 cigarros
por dia, são mais favoráveis ao
“ocultamento” das marcas de cigarros,
enquanto os fumantes pesados
discordam: 45%.
Em maio deste ano, outra pesquisa
realizada pela parceria Aliança de
Controle do Tabagismo (ACT)/
Datafolha revelou que a maioria dos
estabelecimentos de São Paulo que
comercializam cigarros está próxima de
alguma escola de nível fundamental ou
médio, num raio de até um quilômetro,
e mais de um terço tem faculdade nas
proximidades. A pesquisa revelou
que a visibilidade dos cigarros e do
material promocional para crianças é
mais acentuada nos estabelecimentos
localizados em áreas com IDH elevado,
de grande porte e nas padarias em
geral. Ela também é mais acentuada
nos estabelecimentos que possuem
escola perto (85%, em comparação
com 73% entre os que não possuem
escolas nas proximidades).
DIGA NÃO À PROPAGANDA!
“Esconder” produtos derivados de
tabaco nos PDV são uma tendência
mundial. Várias províncias e territórios
do Canadá, além da Tailândia e
da Irlanda, têm legislações nesse
sentido. Na Inglaterra, a publicidade
em pontos de venda será proibida
a partir de 2011 para grandes lojas
e, a partir de 2013, para pequenas.
Estados australianos como Tasmânia,
New South Wales, Australian
Capital Territory, Victoria e Western
Australia também seguem essa
legislação. Outras jurisdições dentro
da Austrália propuseram o mesmo. A
Escócia também discute projeto de
lei similar.
OS ÍNDICES DE TABAGISMO ESTÃO INTIMAMENTE RELACIONADOS À MANEIRA COMO A SOCIEDADE SE ORGANIZA PARA
DISSEMINAR O CONSUMO E, DENTRE SEUS MAIORES VILÕES, ESTÁ A PROPAGANDA TABAGISTA"
mr107 | 41
tabagismo.indd 41 26/01/11 19:22
A proibição total da publicidade de
produtos de tabaco, incluindo em
PDVs, é uma das medidas previstas na
Convenção-Quadro para Controle do
Tabaco, tratado internacional do qual
o Brasil é signatário. A partir de 2011,
prazo legal previsto quando de sua
adesão, o país deve proibir totalmente
a publicidade de cigarros sob pena de
descumprir os compromissos a que se
obrigou internacionalmente.
No Brasil, a campanha “Propaganda
Sem Cigarro”, uma iniciativa da ACT,
elabora atualmente uma petição que
pretende impulsionar mudanças na
lei sobre publicidade de produtos de
tabaco. Esse é um exemplo de como
a sociedade vem se organizando para
combater o vício em tabaco.
O PAPEL DA SOCIEDADE
De acordo com a socióloga Paula
Johns, diretora executiva da ACT
e membro do conselho diretor da
Framework Convention Alliance
(FCA) e do Conselho Estadual
de Entorpecentes de São Paulo
(CONEN-SP), historicamente, o
movimento do controle do tabagismo
foi impulsionado pela comunidade
médica, mas hoje, por possuir
interface com várias questões e
temas, é um movimento que vai
muito além da comunidade médica.
“Em nível populacional, a prevenção
é a principal e a mais efetiva medida
de controle do tabagismo, dentre
elas vale enfatizar os ambientes
fechados 100% livres de fumo, a
proibição de publicidade, promoção
e patrocínio, inclusive nos pontos
de venda; a política de preços e
impostos; as imagens de advertência
nas embalagens de cigarro. Para
avançar nesses temas, o apoio da
comunidade médica é fundamental”,
afirma.
Para ela, a comunidade médica pode
apoiar esse tipo de estratégia de
várias formas, seja através de artigos
de opinião, através da mobilização
e sensibilização de formadores de
opinião. “A credibilidade dos médicos
é uma ferramenta importante para
fazer frente à falta de ética da indústria
do tabaco, que necessita novos
consumidores para responder às suas
obrigações junto aos acionistas. Não é
ético promover e divulgar um produto
que causa dependência, adoecimento
e morte. Temos uma campanha em
andamento e quanto mais o debate
aparecer na sociedade, mais podemos
avançar. É preciso que as pessoas
saibam que a publicidade de cigarros
não acabou, ela somente mudou de
veículo”, conta.
O ponto de luz no cenário brasileiro
na luta contra o tabagismo mora no
fato de o país ter adotado a questão
como uma política de Estado - nada
mais justo, uma vez que o tabagismo
é mesmo um problema de saúde
pública.
As ações que imprimiram a
obrigatoriedade das imagens de
advertência nos maços do cigarro
comercializados no país, por exemplo,
fazem parte de uma estratégia de
prevenção comprovadamente eficaz
tanto no Brasil quanto em outros locais
do mundo onde foi adotada. Hoje,
a medida já é adotada em 39 países
e faz parte da Convenção-Quadro
para o Controle do Tabaco, primeiro
tratado internacional de saúde pública,
negociado entre os países membros
da Organização Mundial da Saúde
(OMS), adotado mundialmente em
2003, e já ratificado por 172 países.
Segundo levantamento realizado pelo
“Projeto Internacional de Avaliação
das Políticas de Controle do Tabaco”,
as imagens da campanha ajudam a
promover a reflexão sobre os riscos
de saúde que o fumante corre.
“Outro objetivo das imagens é se
contrapor à publicidade de cigarro
feita ostensivamente via embalagem.
A embalagem e a marca se relacionam
com o consumidor e são parte
imprescindível do marketing do
produto - se não fossem as embalagens
sedutoras associadas ao poder de
causar dependência, teríamos muito
menos fumantes no mundo hoje”,
completa a socióloga Paula Johns.
Em um cenário em que o consumo de
tabaco está relacionado, da maneira
enganosa como é veiculada pela
publicidade, ao status e ao estilo de
vida vencedor, lutar contra a força do
mercado capitalista é uma tarefa árdua
e que deve ser, obrigatoriamente,
para executada em parceria entre a
sociedade civil e setores preocupados
com a saúde pública, como a
medicina. Organizações como a
Aliança de Controle ao Tabagismo e
a Sociedade Brasileira de Pneumonia
e Tisiologia são referências no que
diz respeito à luta, mas ainda é
preciso fazer mais, tanto no que diz
respeito à conscientização, quanto
no quesito tratamentos. “Precisamos
ampliar o acesso aos tratamentos.
E tratamento para o tabagismo não
significa tomar um remédio, significa
lidar com a dependência de uma
forma interdisciplinar através do que
é conhecido como terapia cognitiva comportamental. Não existe pílula
mágica para deixar de fumar”,
completa.
A CREDIBILIDADE DOS MÉDICOS É UMA FERRAMENTA IMPORTANTE PARA FAZER FRENTE À
FALTA DE ÉTICA DA INDÚSTRIA DO TABACO"
42 | mr107
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RETEMIC® UD cloridrato de oxibutinina FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÃO: Uso oral Comprimidos revestidos de liberação controlada de 10 mg. Caixa com 30 comprimidos. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) é um antiespasmódico urinário, indicado para o alívio dos sintomas urológicos relacionados com a micção, tais como: incontinência urinária, urgência miccional, noctúria e incontinência em pacientes com bexiga neurogênica espástica não-inibida e bexiga neurogênica reflexa. Coadjuvante no tratamento da cistite de qualquer natureza e na prostatite crônica. Nos distúrbios psicossomáticos da micção. Em crianças de 5 anos de idade ou mais, para a redução dos episódios de enurese noturna. CONTRAINDICAÇÕES: Em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao cloridrato de oxibutinina. O produto é contraindicado para pacientes com glaucoma, bem como em casos de obstrução parcial ou total do trato gastrointestinal, íleo paralítico, atonia intestinal dos idosos, ou em pacientes debilitados, megacolon, megacolon tóxico com complicação de colite ulcerativa, colite severa e miastenia grave. Também é contraindicado em pacientes com estado cardiovascular instável em hemorragia aguda e, nos que apresentam uropatia obstrutiva.O produto é contraindicado durante a gravidez e em crianças com menos de 5 anos de idade. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Devem ser tomadas precauções quanto ao uso de RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) nos idosos e em todos os pacientes com neuropa tias relacionadas com o sistema nervoso autônomo, ou com afecções hepáticas ou renais. A administração de RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) a pacientes com colite ulcerativa pode suprimir a motilidade intestinal até o ponto de produzir um íleo paralítico, precipitando ou agravando um megacolon tóxico, uma séria complicação da doença. A oxibutinina pode agravar os sintomas do hipertireoidismo, distúrbios cardíacos de origem coronária, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, taquicardia, hipertensão e hipertrofia da próstata. É necessário administrar o produto com cuidado em pacientes com hérnia de hiato associada à esofagite de refluxo, pois este distúrbio pode ser agravado pelos fármacos anticolinérgicos. Gravidez O produto não deve ser administrado em mulheres grávidas, a menos que o médico julgue que o benefício clínico provável justifique os possíveis riscos. Lactação Não foi determinado se a droga é excretada no leite materno. Como muitas drogas são excretadas através do leite materno, cuidados especiais devem ser tomados se for indicado o produto em mulheres que estejam amamentando. Pediatria RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) não deve ser administrado em crianças com idade abaixo de cinco anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso simultâneo com medicamentos antimuscarínicos potencializa este efeito, bem como o efeito sedativo é aumentado quando do uso com depressores do SNC. REAÇÕES ADVERSAS: Após a administração do cloridrato de oxibutinina, podem ocorrer os sintomas comuns ao uso de outros agentes anticolinérgicos: secura da boca, diminuição da transpiração, retenção urinária, visão turva, taquicardia, palpitações, midríase, cicloplegia, aumento da pressão ocular, sonolência, debilidade, vertigens, insônia, vômitos, constipação, impotência, supressão da lactação, reações alérgicas (incluindo urticária). POSOLOGIA: Adultos: A dose usual é de um comprimido de 10 mg, uma vez ao dia. Crianças acima de 5 anos de idade: A dose usual é de um comprimido de 5 mg, uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada para 1 comprimido de 10 mg, observando a efetividade e tolerância. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0108. APSEN FARMACÊUTICA S/A
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Referências Bibliográficas: 1- Appell RA, Sand P, Dmochowski R, et al. Prospective randomized controlled trial of extended-release oxybutynin chloride and tolterodine tartrate in the treatment of overactive bladder: results of the OBJECT study Mayo Clin Proc 2001 76: 358-63. 2- ABCFarma, março/2010. 3- Diokno A, Ingber M Oxybutynin in detrusor overactive Urol Clin N Am 2006 33: 439-45. 4- Andersson KE, Chapple CR Oxybutynin and the overactive bladder World J. Urol 2001 19(5) págs. 319-323. 5. Comer AM, Goa KLExtended-release oxybutynin Drugs & Aging 2000 16(2) p. 149-55.
Material cientifico de distribuição exclusiva para a classe médica.
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QUAL O CUSTO DE UMA VIDApara o Estado brasileiro?
por JARBAS J. DINKHUYSEN*
A RAZÃO POR QUE PERGUNTO ESTÁ NA MINHA INDIGNAÇÃO,COMO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR, EM ACEITAR CANDIDATOS PARA
TRANSPLANTES DE CORAÇÃO, INSCREVÊ-LOS NA LISTA ÚNICA DE RECEPTORES E
NEM SEQUER CHEGAR A REALIZAR OS PROCEDIMENTOS PORQUE OS PACIENTES
FALECERAM ANTES MESMO DE SURGIR UM DOADOR COMPATÍVEL
Ou pior, porque o Sistema Único de
Saúde (SUS) não aceita dar cobertura
financeira pela terapia alternativa,
como a colocação de ventrículos
artificiais, que pode garantir que
esses doentes vivam o suficiente para
aguardar a doação do órgão. Afinal,
segundo a Constituição brasileira,
saúde é direito de todos e dever
do Estado, e isso se aplica inclusive
aos portadores de doenças mais
dispendiosas.
Os dados são contundentes. A
taxa de mortalidade de pacientes à
espera de transplante de coração é
persistentemente superior a 50%. No
ano passado, na lista de espera da
Central de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos (CNCDO) do
Estado de São Paulo, esse porcentual
chegou a 57%. É inaceitável nos
depararmos com informações como
essa, num país que está entre os
seis mais respeitados em cirurgias
cardíacas no mundo, ficando atrás
apenas de Estados Unidos, Alemanha,
França, Inglaterra e Turquia.
Aliado a isso, a cada dez pacientes
que chegam ao ambulatório com
insuficiência cardíaca terminal, apenas
um consegue entrar na fila de espera,
pois a maioria tem contraindicações
ao transplante. Esses nove doentes
vão morrer certamente, pois não lhes
é dado o direito de passar por um
tratamento alternativo, como, por
exemplo, a implantação dos já citados
ventrículos artificiais.
E por que não dar aos doentes
cardíacos a mesma chance de vida
que se dá aos que aguardam por
transplantes de rins e fígados? Afinal,
estes últimos têm já garantida a
possibilidade de fazer hemodiálise e
hepatodiálise enquanto estão na fila de
espera dos órgãos de que precisam.
Os ventrículos artificiais, comumente
já utilizados e consagrados
universalmente, têm como função
ajudar o coração a bombear o sangue
do corpo e podem ser empregados
em três modalidades. A primeira é
chamada ponte para transplante,
a qual dá ao paciente chance de
aguardar o surgimento de um doador
compatível. A segunda, que é aplicada
em casos de anomalias transitórias do
órgão, é a ponte para recuperação, em
que o aparelho não só mantém a vida
do doente, mas permite a recuperação
das funções do seu coração, sendo
retirado subsequentemente. E,
finalmente, a chamada terapia de
destino, em que a aplicação é feita
em caráter definitivo quando o doente
tem contraindicações ao transplante,
como incompatibilidade imunológica,
infecções crônicas e idade avançada.
Podem auxiliar o ventrículo esquerdo
ou ambos os ventrículos, ou mesmo
substituir totalmente o coração nativo.
O bombeamento do sangue pode
ser axial ou pulsátil por acionamento
eletromecânico ou pneumático, e
eles são implantados por meio de
operações específicas em posição
externa do tórax ou intratorácicos,
junto ao coração, por implante parcial
ou total.
O coração é o órgão transplantável
mais sensível do corpo humano e a
seleção do doador deve ser criteriosa,
pois, caso contrário, os índices de
mortalidade podem ser elevados.
Isso não ocorre com outros órgãos,
pois a margem de aceitação é mais
maleável. Assim, o porcentual de
aproveitamento de corações doados
é menor, em torno de 20%, sendo
um fator determinante para o número
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mrsaúde pública
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QUAL O CUSTO DE UMA VIDApara o Estado brasileiro?
*Livre-docente da Faculdade de
Medicina da USP, , é médico-chefe
da Seção Médica de Transplantes
do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia de São Paulo
elevado de óbitos na fila de espera.
Com a implantação dos ventrículos
conseguiríamos resgatar
aproximadamente 80% dos pacientes
e transplantá-los com segurança.
Atualmente, o número de transplantes
no Brasil está ao redor de 200 por ano
e esse número poderia praticamente
dobrar caso os procedimentos para
a implantação do dispositivo fossem
regulamentados pelo SUS, com
dotação orçamentária para esse fim.
O governo alega que esse
procedimento é muito caro e
beneficiaria poucas pessoas, afinal, são
milhares os receptores renais, centenas
os de fígado e os de coração, apenas
dezenas.
Há, porém, fortes argumentos a serem
defendidos. Hoje o Estado não gasta
diretamente com a colocação do
ventrículo, mas indiretamente acaba
arcando com os custos altíssimos de
internações e todos os tratamentos
envolvidos, por tempo indeterminado.
Explico: os pacientes da fila de espera
de um coração que passam ao estado
crítico – que estão na iminência da
morte e não podem aguardar em casa
– ficam no hospital, sendo custeados
pelo SUS. Além disso, ao iniciar a
implantação dos ventrículos no Brasil,
e com o uso cada vez maior desse
procedimento, o custo do aparelho
seria reduzido, segundo regras de
mercado, semelhante ao que ocorreu
nos Estados Unidos e na Europa.
Certamente não estamos distantes
do momento em que a aplicação
dos ventrículos artificiais venha a ser
realizada coercitivamente, ou seja, por
força de medidas liminares deferidas
pelo Poder Judiciário, atendendo ao
preceito constitucional do direito à
vida e à saúde.
É importante ressaltar que já há
tecnologia desenvolvida para fazer
essas operações no Brasil. O Instituto
do Coração de São Paulo (INCOR-
SP) já concluiu o programa chamado
Dispositivo de Assistência Ventricular,
que tem sido aplicado clinicamente
como ponte para transplante, ainda
sem a cobertura pelo SUS. E no
Instituto Dante Pazzanese estão
sendo desenvolvidos projetos que
se encontram em fase de avaliação
experimental.
Falta agora o SUS cumprir o que a
Constituição determina e agregar esse
tratamento à lista de modalidades
atendidas pelo sistema, dando
cobertura à colocação dos ventrículos
artificiais.
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saude publica 2.indd 45 26/01/11 16:34
MOHS E A SOLUÇÃO PARAo câncer de pelepor LUIZ ROBERTO TERZIAN*
TÉCNICAS DE CIRURGIA MICROGRÁFICAS SÃO SUCESSONO MUNDO INTEIRO E CARECEM DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS
NO BRASIL
Dr. Mohs não poderia imaginar que
sua técnica de retirada de tumores de
pele nos anos 30 se tornaria sinônimo
de sucesso até os dias de hoje. Um
estudo completo das margens do
tumor possibilita a extração mínima
de tecido, sem a necessidade da
margem de segurança das cirurgias
tradicionais.
Após retirar uma fina camada do
tumor e analisá-la microscopicamente
após congelamento no criostato,
durante a cirurgia, é possível constatar
se a lesão se estende por outra área
e retirar a quantidade exata de tecido
comprometido na mesma hora.
Na cirurgia convencional, a margem
estabelecida é maior que o tumor e
só após o ferimento ser fechado o
tecido retirado é enviado para um
*Mestre pelo HCFMUSP,
professor e coordenador da cirurgia
micrográfica de Mohs da Faculdade
de Medicina do ABC
laboratório, procedimento que pode
levar até uma semana.
Em entrevista, o Dr. Luiz Roberto
Terzian, mestre pelo Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP),
professor e coordenador da cirurgia
micrográfica de Mohs da Faculdade de
Medicina do ABC, explica as vantagens
da técnica e mostra um mercado ainda
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mrdescoberta
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pouco explorado por dermatologistas
brasileiros, uma área que requer
estrutura laboratorial, trabalho conjunto
e é bem diferente da área cosmética,
coqueluche na especialidade. As
novidades em cirurgias dermatológicas
têm foco no aprendizado,
especialização e investimento.
Como foi o início da cirurgia
micrográfica mundialmente? E no
Brasil?
A cirurgia micrográfica de Mohs foi
criada na década de 30 pelo Dr.
Frederic Mohs nos Estados Unidos e
se tornou popular após a década de
70, quando passou a ser feita com
congelação intraoperatória, como é
feita nos dias de hoje.
Na década de 90, tornou-se padrão
para o tratamento dos tumores de
pele e anexos nos Estados Unidos.
No Brasil, o método começou no
fim dos anos 80, e apenas na última
década vem tendo um crescimento
progressivo no número de cirurgiões
habilitados. Assim mesmo, não chega
a 30 cirurgiões em todo o País. Ainda
é muito pouco conhecida pelos
médicos e pacientes e surge como
uma “excelente novidade”, tendo
ainda ineditismo na mídia.
Como a técnica de cirurgia
micrográfica mais difundida
funciona?
A técnica de Mohs é utilizada para a
remoção de tumores de pele, na qual
se faz mapeamento e exame histológico
por congelação da totalidade das
margens do tecido retirado.
Se há tumor nas margens, sua
localização exata é detectada e uma
nova remoção é realizada apenas
neste local. O material também
é totalmente examinado e fases
sucessivas são realizadas até a
extirpação total do tumor.
Quais são as vantagens desse tipo
de técnica?
A chance de recidivar com a cirurgia
micrográfica de Mohs é a menor,
quando comparada com todas as
outras técnicas disponíveis. Nas
outras técnicas, as margens do tecido
removido não são avaliadas na sua
totalidade, nem no ato operatório,
nem depois. Isso leva a maiores
índices de recidiva mesmo quado o
exame mostra margens livres, pois
ilhas de tumor residual podem passar
despercebidas no exame histológico
convencional.
Ela também permite remover o
tumor com pequenas margens, uma
vez que será totalmente mapeado e
examinado no ato operatório. Isso
evita a remoção de grandes “margens
de segurança”, o que precisa
ser realizado nas outras técnicas
cirúrgicas que não conseguem
examinar totalmente o material
removido. Para evitar recidivas
nas outras técnicas, preconiza-se
a retirada de grandes margens de
segurança, o que leva a maiores
danos estéticos e funcionais. Essa
preservação é fundamental nos
tumores faciais, especialmente em
áreas como as pálpebras, nariz, lábios
e orelhas, onde a remoção de muito
tecido (muitas vezes desnecessária)
leva a danos estéticos e funcionais
muito importantes.
Na cirurgia de Mohs, é o próprio
cirurgião que faz a retirada do tumor,
o mapeamento, o preparo do material
para congelação, a análise histológica
das lâminas, a marcação no mapa das
áreas com tumor residual, a retirada
de fases adicionais e a reconstrução
da ferida.
Ele realiza todas as etapas da
cirurgia, o que leva a uma perfeita
correlação entre a clínica, a cirurgia e a
histopatologia, além do mapeamento
minucioso, com a exata localização
dos pontos onde ainda houver tumor.
Com isso se obtêm os maiores índices
de cura com o mínimo dano estético e
funcional.
Na quase totalidade dos casos a ferida
operatória é fechada no mesmo ato
cirúrgico com total segurança, pois
todas as margens foram avaliadas.
A cirurgia pode ser realizada em
hospital ou ambulatório, com
anestesia local ou sedação e alta no
mesmo dia.
Quais são os cuidados pré e pós-
operatórios da cirurgia?
Iguais aos das outras técnicas
cirúrgicas. Pré: exames de sangue,
biopsia para confirmar o tumor,
avaliação clínica e cardiológica.
Pós: troca de curativos, analgésicos
e antibióticos quando necessário
e retirada de pontos em até duas
semanas.
Quais são as desvantagens do
procedimento?
A necessidade de um bom preparo e
treinamento do cirurgião micrográfico,
que deve dominar várias áreas:
oncologia cutânea, dermatologia,
cirurgia dermatológica avançada, a
técnica da cirurgia micrográfica de
Mohs (corte, preparo do material
e mapeamento), histopatologia e
técnicas de reconstrução de feridas
operatórias.
A cirurgia é mais demorada e
minuciosa e precisa do aparelho
crióstato na sala cirúrgica ou anexo
a ela, para realizar a congelação. Os custos iniciais também são mais altos,
porém por ter maior cura e menor
índice de reoperação, tem custos
finais semelhantes aos da cirurgia
convencional.
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TESTOSTERONAe câncer de próstata por EDUARDO B. BERTERO*
NO ANO DE 2006 FOI LANÇADO AQUI NO BRASIL E EMMUITOS LUGARES NO PLANETA UMA NOVA FORMULAÇÃO DE
REPOSIÇÃO HORMONAL MASCULINA (TRT) QUE CONSISTE EM UMA
INJEÇÃO INTRAMUSCULAR A CADA 90 DIAS OU 4 VEZES AO ANO.
Molécula de testosterona
*Fellow pela Universidade de
Boston, EUA
Mestrado em Ciências
pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Médico Assistente do
Departamento de Urologia do
Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, SP
e-mail: [email protected]
48 | mr107
mrartigo
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A REPOSIÇÃO HORMONAL MASCULINA QUANDO BEM INDICADA PELO MÉDICO É SEGURA, EFICAZ E
CONFIÁVEL"
fins competitivos ou até mesmo por
narcisismo e acabam tomando doses
muito acima dos níveis fisiológicos.
Gosto sempre de esclarecer que
esse mau uso pode levar a sequelas
graves como infertilidade e eventos
cardiovasculares e que, muitas vezes,
podem ser irreversíveis.
Tudo começou em 1941 quando um
cientista chamado Charles Huggins
descobriu que, ao frear a produção de
testosterona em homens portadores
de câncer de próstata avançado,
conseguia-se o regresso do tumor.
Em outras palavras, inibindo-se a
produção de testosterona parava-
se o crescimento do tumor de
próstata. Pois bem, essa teoria é
bem aceita e não posso negar que
muitos tumores de próstata regridem
ao bloquearmos a produção desse
se as estatísticas nos mostram que
nos homens mais maduros existe
uma diminuição de testosterona
circulante naturalmente?
Vários pesquisadores já têm mostrado
inclusive que homens com níveis de
testosterona muito baixos têm maior
chance de ter câncer de próstata
que homens com níveis normais do
hormônio masculino circulante. Além
do mais, cientistas já mostraram
que quanto mais baixo o nível de
testosterona mais agressivo e maligno
poderá ser aquele tumor de próstata.
Alguns médicos mais atrevidos têm
administrado reposição hormonal
de testosterona em homens que já
foram tratados de câncer de próstata,
seja por braquiterapia ou cirurgia
convencional. Isso é um sinal de que a
TRT é segura e não traz consequências
hormônio. O problema é que ninguém
conseguiu provar o contrário ou seja:
que administrar testosterona em
homens com próstatas normais irá
produzir câncer de próstata nesta
população. Criou-se, mesmo assim,
um paradigma, de que reposição
hormonal masculina poderia causar
câncer de próstata.
Na verdade, a incidência de câncer
de próstata aumenta conforme a
população masculina envelhece e
é na faixa etária mais avançada que
encontramos a maior frequência
de homens com diminuição de
testosterona e DAEM. Então não
é contraditório? Como podemos
afirmar que a reposição de
testosterona causa câncer de próstata
maléficas com respeito a doenças da
próstata.
Um estudo publicado recentemente na
revista internacional The Journal of the
American Medical Association (JAMA),
uma das mais respeitadas no mundo
científico e de pesquisa, mostrou
através de biopsias em próstatas de
homens submetidos a TRT que não
ocorria nenhuma alteração relevante
na próstata, muito menos, formação
de câncer nos pacientes estudados.
Em suma, a reposição hormonal
masculina quando bem indicada pelo
médico é segura, eficaz e confiável,
mas todo homem acima de 45 anos
deverá continuar a fazer exames
anuais. Como rastreamento para
doenças da próstata.
Como a procura e utilização desse
produto têm se intensificado nos
últimos meses por homens que sofrem
de “andropausa” ou deficiência
androgênica do envelhecimento
masculino (DAEM), também tem
aumentado a discussão sobre os
efeitos adversos que a reposição
hormonal poderia causar sobre o
corpo humano. O mais polêmico é
um eventual efeito cancerígeno na
próstata.
Gostaria de esclarecer que a reposição
hormonal da qual sou defensor em
nada se compara ao uso abusivo
de testosterona por jovens em
academias esportivas espalhadas pelo
país. Essa é uma forma criminosa
de uso indevido do hormônio para
fins puramente anabolizantes. São
jovens que estão à procura do
aumento da massa muscular para
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artigo Bertero.indd 49 26/01/11 16:46
O tratamentopré-hospitalar do infarto do miocárdioNO BRASIL JÁ É UMA REALIDADE?por FÁBIO AUGUSTO DE LUCA*
AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES SÃO AS PRINCIPAISRESPONSÁVEIS PELA MAIOR TAXA DE MORBI-MORTALIDADE NÃO SÓ
NO BRASIL COMO NO RESTO DO MUNDO, DADOS DA WORLD HEART
FEDERATION ESTIMAM QUE CERCA DE 17,1 MILHÕES DE CASOS POR
ANO NO PLANETA SÃO CAUSADOS POR ESSE GRUPO DE DOENÇAS.
* Médico Especialista em
Clínica Médica e Cardiologia
Doutorado pela Universidade
de São Paulo
Professor de Cardiologia e
Clinica Médica da Universidade de
Santo Amaro
Chefe do Setor de Clínica
Médica do Hospital Estadual do
Grajaú – SP
Responsável Técnico e
coordenador do Setor de
Cardiologia da Casa da Esperança
de Santo André e do Hospital Alta
Complexidade Vida’s
Coordenador Executivo
do Projeto TIME (Treinamento
Integrado em Medicina de
Emergência)
Com isso determina-se que cerca
de 30% do número total de mortes
no mundo ocorre por doenças
cardiovasculares e nesse grupo o
infarto agudo do miocárdio (IAM) é
a causa mais incidente com cerca de
7,2 milhões de óbitos, seguido dos
acidentes vasculares cerebrais com
cerca de 5,7 milhões.
Em nosso país cerca de 300 mil mortes
por ano são atribuídas ao IAM. Nesse
contexto o infarto agudo do miocárdio
com supradesnivelamento do
segmento ST (IAMST), caracterizado
pela oclusão total da artéria coronária,
apresenta dados ainda mais
preocupantes, pois a mortalidade
antes do atendimento hospitalar
primário chega a taxas próximas a
50%. Esse dado é muito significante
pois demonstra claramente o principal
inimigo após o início do quadro: o
tempo.
Em relação aos dados do estudo
GREAT (1999), observa-se a
preocupação dos autores na época em
relacionar a evolução da doença ao
tempo. Nesse estudo ficou evidenciado
que cada minuto perdido até tomarem-
se medidas para reperfusão coronária
nas 3 primeiras horas custa ao
paciente um decréscimo de 11 dias
na expectativa de vida. Portanto, um
retardo de 30 minutos por indecisão ou
por falta de ferramentas terapêuticas
pode significar praticamente um ano
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mrartigo
artigo.indd 50 26/01/11 19:23
a menos de vida, contando com a
hipótese de que o paciente esteja
no grupo de 50% que conseguem
aguentar o quadro até a chegada ao
hospital.
Diversos estudos demonstraram ao
longo dos anos que a intervenção
coronariana percutânea - angioplastia
(ATC) primária -, quando comparada
à trombólise, apresenta menores
taxas de mortalidade e de eventos
combinados como reinfarto e
necessidade de revascularização de
urgência. Esse dado é confirmado
principalmente quando temos um
tempo entre o início do atendimento e
a insuflação do balão de angioplastia
menor que 90 minutos, tempo esse
denominado porta-balão.
No entanto, significativos atrasos
que ocorrem desde o atendimento
emergêncial (hospitalar ou pré-
hospitalar) até a chegada aos setores
de hemodinâmica, modificam
totalmente o prognóstico do paciente
e determinam a necessidade do
desenvolvimento de uma cadeia de
procedimentos que vise viabilizar
a rápida chegada desses pacientes
aos centros de hemodinâmica ou
que promova a implementação do
tratamento farmacológico efetivo e
rápido, de preferência em âmbito pré-
hospitalar.
O embasamento do uso da terapia
trombolítica pré-hospitalar foi
confirmado por importantes estudos
clínicos como: CAPTIM, PRAGUE 2 e
VIENNA; nos quais a administração
pré-hospitalar da terapêutica
fibrinolítica promoveu desfechos
clínicos semelhantes ou superiores
à ATC primária, principalmente em
pacientes tratados no período das
duas primeiras horas após o início
dos sintomas. Confirmando esses
dados o registro do SAMU francês
(estudo FAST-
MI) apresentou
dados similares
(figura 1),
com índice de
mortalidade
do tratamento
pré-hospitalar
abaixo das taxas
encontradas com
ATC primária.
Na figura 2
observamos, no
mesmo estudo
FAST-MI, o
tempo de retardo
promovido por
cada modalidade
terapêutica,
dado relacionado
diretamente
como o resultado
do estudo e
determinando
mais uma vez
a necessidade
da abordagem
precoce e
redução do
tempo para ínicio
da estratégia de
reperfusão.
Dados mais
recentes
apresentados
pelo Dr. Timothy
em consideração as chances de o
paciente atingir as metas de tempo
para a realização da revascularização
da coronária, seja essa por trombólise
ou por ATC. A conclusão do estudo
destaca a segurança da realização
da trombólise no pré-hospitalar e
em setores de emergência de áreas
afastadas (rurais). O autor enfatiza que
a prática da trombólise não inviabilizou
a posterior realização sistemática de
cateterismo cardíaco seguido ou não
Figura 1 – Dados de mortalidade de acordo com a terapêutica, dados do
estudo FAST-MI.
Figura 2- Tempo médio para a realização dos métodos de reperfusão no
estudo FAST-MI.
Estudo: FAST - MI(French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI)
Estudo: FAST - MI(French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI)
Mortalidade – 30 dias
Tempo de reperfusão
PTCA
Hospitalar
Pré-Hospitalar
13%
ConservadorHospitalarPré-Hospitalar
Danchin, N ESC 2006
Danchin, N ESC 2006
PTCA
7,6%8,8%
4:55 h
3 h
3,1%
1:42 h
D. Henry estimam que nos Estados
Unidos da América menos de 25%
dos hospitais do país são capazes de
receber pacientes com IAM e realizar
angioplastia primária 24 horas/dia. Em
artigo publicado no Journal of America
College of Cardiology (JACC), o autor
destaca a importância de estudos
regionais para a implementação
de estratégias que determinem o
melhor tratamento na fase aguda
do infarto do miocárdio, levando
mr107 | 51
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de ATC, estratégia essa denominada
como farmacoinvasiva.
Pensando em termos nacionais,
destaca-se que em nosso país o
número de hospitais com serviço
de hemodinâmica é bem menor
em relação aos EUA (algo em torno
de 4-6%) e que as características
geográficas do Brasil, como a
sua grandeza territorial, grandes
distâncias (entre pacientes no interior
do país e os centros de excelência),
o trânsito intenso (principalmente nas
grandes metrópoles) e a escassez de
recursos na maioria das cidades do
país, culminam em número elevado de
pacientes que não recebem nenhum
tratamento efetivo de reperfusão
coronária.
Uma das possíveis soluções para
as altas taxas de pacientes que
não recebem nenhum tratamento
de reperfusão é a trombólise pré-
hospitalar. Para a implemetação dessa
forma terapêutica foram necessários
alguns avanços tecnológicos,
entre eles: o desenvolvimento
de transmissão de dados de
eletrocardiograma (para confirmação
a distância do diagnóstico por uma
central), capacitação profissional, e
principalmente o desenvolvimento
de um trombolítico que reunisse
características para uso pré-hospitalar.
Sendo assim, o trombolítico que
demostrou um perfil farmacológico
com ação fibrino-específica, com boa
porcentagem nas taxas de reperfusão
(o mais alto quando comparado a
todos os outros trombolíticos), e
com facilidade posológica através de
ajuste de dose conforme peso e a
possibilidade de infusão intravenosa
em bolus foi o tenecteplase
(METALYSE®).
Com o avanço de política pública
de saúde focada em unidades de
atendimento
de emergência
como as atuais
UPAs (Unidades
de Pronto
Atendimento)
e AMAs
(Atendimento
Médico
Ambulatorial),
tem-se
observado a
regionalização do
atendimento dos
casos de infarto
do miocárdio,
muitas vezes
pela dificuldade
de locomoção
(distância ou
tráfego intenso)
os pacientes
em vez de
procurarem
hospitais
especializados
em cardiologia
buscam socorro
próximo. E
nesses casos o
atendimento,
na sua grande
maioria, é feito
por médicos
que não são
cardiologistas
de formação. O
foco atual deve
ser, então, dar
suporte para
que o clínico
acetilsalicílico, clopidogrel, nitratos,
betabloqueadores, morfina e
enoxaparina (respeitando em todos os
casos suas contraindicações). Por se
tratarem de unidades não hospitalares,
os pacientes devem ser submetidos à
medida de reperfusão o mais rápido
possível. A preferência é o uso do
Figura 3 – Gráfico dos estudos sobre estratégia farmacoinvasiva: CARESS, o
NORDISTEMI e o TRANSFER-AMI
Estudos com Estratégia Farmacoinvasiva
0.3
0.2
0.1
0.060 120 180 240 300 360
NORDISTEMI
Early invasive group
Conservative group
Log rank p=0.01
DiMario C. Lancet 2008; Canto WJ. N. Engl J Med 2009; Bohmer E. J Am Coll Cardiol 2009
geral ou qualquer outro especialista de
plantão, com o auxílio a distância de
centrais que confirmem o diagnóstico
eletrocardiográfico, possam iniciar o
tratamento-padrão imediatamente,
com a monitorização do paciente,
acesso venoso, oxigenoterapia e de
forma sequencial ministrar o ácido
0.20
0.15
0.10
0.05
0.005 10 15 20 25 30
P=0.004 Standard treatment
Routine early PCI
TRANSFER-AMI
12
10
8
6
4
2
0
Standard care/rescue PCIImmediate PCI
Log rank p=0.004
CARESS-in-AMI
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tenecteplase; salienta-se que outros
trombolíticos com estreptoquinase e
alteplase não têm seu uso aprovado
no pré-hospitalar.
Nesse contexto, observa-se nos
últimos 3 anos um aumento
considerável do uso de terapia
trombolítica pré-hospitalar no
Brasil, destacando-se os excelentes
resultados nas UPAs do Rio de
Janeiro coordenadas pelo Coronel Dr.
Fernando Suarez, da mesma forma
a ação de alguns SAMUs (Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência),
exemplificados neste texto pelo
extraordinário trabalho desenvolvido
pelo Dr. Francisco Saraiva e Dr. Hansen
em Campinas e pelo Dr. Ivan Paiva em
Salvador.
No que tange à evolução terapêutica
e aos caminhos a seguir futuramente,
acreditamos que o Brasil vem
evoluindo e acompanha a tendência
de novos estudos com o uso precoce
dos trombolíticos, principalmente
no campo pré-hospitalar, sendo a
estratégia farmacoinvasiva um dos
principais conceitos em evolução.
Resultados de vários estudos nos
últimos anos, como o CARESS,
o NORDISTEMI e o TRANSFER-
AMI (Figura 3), apontam para o
benefício de uma estratégia que
não exclui a associação do método
farmacológico e hemodinâmico, e
pode assim associar a redução de
tempo no tratamento promovida
pela trombólise pré-hospitalar e
as taxas de reperfusão e patência
do vaso promovidas pelo método
hemodinâmico.
Apesar das vantagens da
angioplastia primária no IAMST,
a trombólise é o tratamento
mais realizado no Brasil, devido
à disponibilidade e dificuldade
de acesso aos serviços de
hemodinâmica em tempo hábil.
Metanálise recém-divulgada pelo
European Journal of Cardiology
sugere que a intervenção coronária
percutânea (ICP) rotineira em
menos de 24 horas após tratamento
trombolítico é segura e efetiva.
Os autores destacam que muitas
condições clínicas dos pacientes nas
primeiras horas de um IAMST como:
disfunção ventricular, arritmias ou
instabilidade hemodinâmica devem
ser avaliadas antes de considerar
o transporte para a realização do
procedimento percutâneo.
Atualmente, a indicação de ICP com 3
a 24 horas pós-trombólise é classe IIa,
com nível de recomendação A, pelo
consenso americano. A IV Diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Tratamento do Infarto Agudo
do Miocárdio com Supradesnível do
Segmento ST, baseada em estudos
prévios que comparavam < 24 h com
>72 h pós-trombólise, indica como
classe I em pacientes com evidência
de isquemia miocárdica espontânea
(por exemplo, angina em repouso pós-
infarto) e classe IIa em pacientes com
lesão residual significativa e presença
de viabilidade miocárdica.
Como dito anteriormente, a
capacitação profissional é nosso foco
evidentemente. No Brasil, o projeto
TIME (Treinamento Integrado em
Medicina de Emergência) promove
há 3 anos um curso de imersão para
a evolução terapêutica do IAMST.
O foco é a atualização de médicos
e enfermeiros emergencistas e
do SAMU, para que a decisão do
profissional se torne mais rápida e
precisa para a reperfusão coronariana,
aumentando assim as chances de
sobrevida dos pacientes.
Apresentando resultado
extremamente significativo na
capacitação desses profissionais de
saúde, o projeto TIME já ultrapassou
a marca de 2000 profissionais
treinados em mais de 25 cidades
visitadas. Com a idealização e
coordenação geral do Prof. Dr. Sérgio
Timerman (INCOR-SP), o projeto
tem o apoio da SBCM e o apoio
institucional da Boehringer-Ingelheim
e deve, em 2011, promover mais 25
cursos, contando com a presença de
cardiologistas renomados como o Dr.
Silvio Pantaleão, Dr. André Feldman,
a enfermeira Vivianne Spinola, o
Dr. João Moraes, entre outros. Irá
capacitar aproximadamente mais
1000 profissionais.
Desse modo, a trombólise pré-
hospitalar no Brasil já é uma realidade,
que no entanto tem um longo e árduo
caminho pela frente e que conta com
algumas respostas que poderão ser
dadas por estudos em andamento,
como o STREAM, e a participação
ativa da classe médica apoiada por
diversas entidades, tendo destaque
a SBC (Sociedade Brasileira de
Cardiologia) na figura do presidente
Dr. Jorge Ilha, que tem desenvolvido
ações seguras e fundamentais para
o combate ao infarto agudo do
miocárdio.
Referências:
Cardiovascular interventions. JACC [On-line].
2009;2(10):931-3.
J Amer Coll Cardiol. 1997 Nov 1.
NEJM.2009 Jun 25;360(26):2705-18.
The Lancet. 371(9612):559-68.
N Engl J Med. 2009;360:2779-81.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:102-10.
N Engl J Med. 1997;337:1159-61.
Eur Heart J. 2010 Oct 28. [Epub ahead of print].
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HIPERTENSÃO ARTERIAL:a importância das evidências para a prática clínica diária por JOSÉ CESAR
BRIGANTI*
O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA(HAS) ASSUMIU ORIENTAÇÕES DIVERSAS AO LONGO DE DÉCADAS
E DETERMINADOS CONCEITOS, TIDOS COMO VERDADEIROS NUM
PERÍODO, À LUZ DOS QUAIS SE EXERCIA A BOA PRÁTICA MÉDICA E SE
CALÇAVA PRATICAMENTE TODA A TERAPÊUTICA, POR VEZES CAÍRAM
EM DESUSO NA MESMA VELOCIDADE EM QUE FORAM ANUNCIADOS,
INDO PRECOCEMENTE DORMIR NO BAÚ DA HISTÓRIA DA MEDICINA.
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por JOSÉ CESAR BRIGANTI*
EM 1967, UM ESTUDO O VETERAN ADMINISTRATION COOPERATIVE STUDY TORNARIA-
SE, A PARTIR DE ENTÃO, NÃO SOMENTE UM DOS BALIZADORES DE TRATAMENTO, MAS TAMBÉM, E PRINCIPALMENTE, UM PRECURSOR DA CHAMADA
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS.
*Cardiologista
Vice-presidente da SOCESP -
Regional São Carlos
Médico preceptor da Faculdade
de Medicina da UFSCar
Nas primeiras décadas do século
passado (1920-30) não havia sequer
consenso quanto ao nível pressórico
ideal no ser humano e a realização de
flebotomias (sangrias) sucessivas era
uma prática aceita e estimulada, à falta
de melhores alternativas.
Os anos seguintes não se mostraram
mais promissores, a gênese da
hipertensão permanecia desconhecida
e demoraria ainda décadas para vir
a ser parcialmente decifrada, sendo
regra a prescrição de substâncias
sem qualquer embasamento
fisiopatológico e absolutamente
inócuas terapeuticamente, tais
como os sedativos barbitúricos
ou as teobrominas. A cirurgia de
simpatectomia bilateral trazia benefício
quando realizada em portadores de
HAS maligna ou em insuficiência
cardíaca franca, mas a recrudescência
de níveis pressóricos elevados com o
passar do tempo era inevitável.
Por volta dos anos 50, os melhores
clínicos só podiam lançar mão com
alguma eficácia terapêutica do
repouso no leito e de uma dieta
praticamente isenta de sal – baseada
em arroz, frutas e açucarados – que de
tão insípida e de difícil aceitabilidade
fazia o doente optar por conviver com
a hipertensão e seus males.
Não tardaram a surgir, embaladas no
sucesso da simpatectomia, as drogas
que produziam uma “simpatectomia
farmacológica”, cujo último
representante vivo no mercado hoje,
ainda que moribundo, é o trimetafan.
Aparecem nos anos seguintes os
alcaloides de rauvólfia, representados
pela reserpina, que durante anos
foi largamente utilizada às expensas
de seus indesejáveis e múltiplos
efeitos colaterais. Datam dessa
época também a hidralazina, a
acetazolamida e a alfametildopa,
esta a droga de escolha até os dias
atuais no tratamento da hipertensão
específica da gestação. O surgimento
dos diuréticos tiazídicos – drogas de
boa tolerabilidade, baixa incidência
de efeitos colaterais graves, custo
acessível e comprovada ação
terapêutica benéfica – foi um marco no
tratamento da HAS e, não sem razão,
esse grupo de drogas é ainda hoje
reconhecido como de importância
capital e indispensável na terapêutica.
Os betabloqueadores, representados
primeiramente pelo propranolol,
na década de 60, foram
entusiasticamente recebidos e
imediatamente ocuparam, na
terapêutica, lugar de destaque
juntamente com os diuréticos. No
início dos anos 60, preconizava-se
como boa prática terapêutica da
HAS o tratamento somente daqueles
hipertensos com uma pressão arterial
(PA) diastólica de 130 mmHg e com
lesões na retina configurantes da
retinopatia hipertensiva. Os médicos
costumam denominar de PA sistólica
e diastólica as chamadas pressões
máxima e mínima, respectivamente,
sendo considerado nível de
normalidade uma PA de 120/80
mmHg (ou popularmente 12 por 8 ).
Portanto, só aqueles com níveis muito
elevados de pressão arterial, pelo seu
risco conhecido, eram candidatos a
receberem medicamentos. Enquanto
os outros hipertensos menos graves
não se enquadravam no contexto
dentro do qual o tratamento resultaria
em algum benefício. Morria-se
predominantemente em decorrência
desse estado patológico ou por
insuficiência cardíaca congestiva,
coronariopatia, insuficiência renal ou
ruptura da aorta.
Em 1967, um estudo, o Veterans
Administration Cooperative Study
tornaria-se, a partir de então,
não somente um dos balizadores
de tratamento, mas também, e
principalmente, um precursor da
chamada medicina baseada em
evidências. Desenhado para estudar
143 pacientes com uma pressão
arterial diastólica >130 mmHg,
exclusivamente homens com idade
média de 50 anos, que foram
divididos em dois grupos, um dos
quais submetido a tratamento com
as drogas anti-hipertensivas então
disponíveis, e o outro com placebo.
A diferença de resultados entre os
grupos foi tão discrepante a favor do
grupo tratado com medicamentos
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artigo hipertensão.indd 55 26/01/11 16:58
que o estudo foi precocemente
interrompido e tratar-se pacientes
com quadro semelhante passou a ser
mandatório.
O tratamento da HAS nunca mais
seria o mesmo. A evolução clínica
dos hipertensos tratados e a visão de
tratamento dos médicos, também não.
As evidências começaram a modificar
o curso da terapêutica e as pesquisas
passaram a ter o poder, outrora
pertencente ao professor-doutor, de
influenciar na prescrição dos médicos.
Os estudos se sucederam (HDFP,
ANBP, IPPPSH, MRC, SHEP, STOP,
SystEur, MAPHY, HAPPHY, HOT) e
incluíram número progressivamente
maior de pacientes – mulheres,
idosos, negros, diabéticos, renais
crônicos, coronariopatas, portadores
de hipertensão sistólica isolada,
miocardiopatas. Deu–se início a um
reinado, no território terapêutico, das
dinastias betabloqueador e tiazídica,
que se mantiveram alternadamente
no poder por anos, ora uma, ora
outra, ora associadas. Entretanto,
as evidências (sempre elas) não
reservariam aos betabloqueadores
a mesma sorte reservada à dinastia
tiazídica e agora as mesmas se
encarregariam de desbancar os
betabloqueadores, roubando-lhes
títulos outrora outorgados.
De medicamentos de primeira linha no
tratamento passaram para a quarta ou
quinta posição, de santos a pecadores,
de reis a plebeus, sendo acusados
de não somente piorarem o perfil
metabólico de pacientes diabéticos
como causarem o aparecimento
de novos quadros de diabetes em
hipertensos sob o seu uso. E ainda
foram responsabilizados por não
conferirem na realidade o benefício de
evitar infartos, derrames na magnitude
que se acreditava.
Era o começo do fim da dinastia
betabloqueador. O lugar de destaque
ainda hoje ocupado pelos tiazídicos
é o maior exemplo de como uma
droga eficaz pode persistir no arsenal
terapêutico de gerações de médicos
e ainda ser reverenciada, em especial
após ter referendadas as evidências de
seu beneficio no estudo ALLHAT.
Novas drogas, como os bloqueadores
de canal de cálcio e os interventores
no sistema renina-angiotensina,
passaram a desfrutar do prestígio
de serem agora as prediletas
dos prescritores. À luz das novas
evidências, foi-lhes confiada a
capacidade de conferir verdadeira
proteção aos riscos cardiovasculares
a que os pacientes hipertensos estão
submetidos.
Com as novas drogas vieram novos
estudos marcantes e influentes,
como HOPE, RENAAL, IDNT, VALUE,
LIFE, ASCOTT-BPLA, ACCOMPLISH,
e com eles, as novas evidências.
Estas trouxeram a reboque o
conceito de “mais baixa é melhor”,
preconizando que pacientes com AVC
prévio, diabetes, doença renal ou
coronariopatas, beneficiavam-se mais
quando níveis de PA mais próximos
ou inferiores a 120/80 mmHg fossem
obtidos no tratamento.
O início do século 21 traz novos
estudos, e as evidências mais recentes
de grandes estudos como ACCORD,
HYVET têm questionado alguns
dogmas do passado recente. Ao
demonstrarem que o conceito “mais
baixa é melhor”, quando buscado
intensivamente, pode carregar consigo
efeitos indesejáveis e provocar até
mesmo aumento da mortalidade em
grupos de hipertensos específicos
(como os diabéticos, idosos ou
coronarianos), acenderam um sinal
vermelho para níveis de PA muito
baixos. Novas evidências, novas
mudanças de conceito.
Sir Arthur Conan Doyle, um médico
cuja maior colaboração talvez tenha
sido a criação do magistral detetive
Sherlock Holmes, valeu-se da medicina
para compor seu personagem que
vivia sempre em busca de evidências.
Consta que tal criação baseou-se na
personalidade de um outro médico,
seu professor na faculdade, Joseph
Bell. Este era notável no meio
científico por ser um sagaz observador
que, utilizando dessa sua característica
ímpar, buscava já ao olhar para
seus pacientes, antes mesmo de
examiná-los, as evidências da doença.
Embora nunca tenha proferido tal
frase em qualquer de suas histórias
(procurem, não há qualquer evidência
dela), consta que Sherlock Holmes
dirigia-se a seu colega, não por mera
coincidência, também médico e
disparava, após formar todo corpo de
evidências:
- Elementar, meu caro Watson!
Em medicina, entretanto, as
evidências não podem nem devem
ser traduzidas sempre como verdades
absolutas e imutáveis, cabendo
a nós, médicos, embasar nossos
preceitos conhecendo detalhes de
estudos bem delineados, analisá-
los profundamente e só então
transpor a evidência anunciada
para a prática clínica diária.
Uma tarefa, enfim, nada elementar.
O INÍCIO DO SÉCULO 21 TRAZ NOVOS ESTUDOS, E AS EVIDÊNCIAS MAIS RECENTES DE GRANDES
ESTUDOS COMO ACCORD, HYVET TÊM QUESTIONADO ALGUNS DOGMAS DO PASSADO RECENTE"
56 | mr107
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Contraindicação: CRESTOR™ é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos outros componentes da fórmula. Interação medicamentosa: genfi brozila.
Referências Bibliográfi cas: 1. Jones PH et al. Comparison of the effi cacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol 2003;92(2):152-60. 2. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators.Effi cacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005; 366(9493):1267-78. 3. Olsson AG et al. Effects of rosuvastatin and atorvastatin compared over 52 weeks of treatment in patients with hypercholesterolemia. Am Heart J 2002;144(6):1044-51. 4. Brown WV et al. Effi cacy and safety of rosuvastatin compared with pravastatin and simvastatin in patients with hypercholestolemia : a randomized, double-blind, 52-week trial. Am Heart J 2002;144(6)1036-43. 5. Law MR et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423-29. 6. Crouse III JR et al. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis : the METEOR trial. JAMA 2007; 297: 1344-53. 7. Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556-65.
CRESTOR™ ROSUVASTATINA CÁLCICA. CRESTOR™ (ROSUVASTATINA CÁLCICA) É UM SELETIVO E POTENTE INIBIDOR COMPETITIVO DA HMG-COA REDUTASE. INDICAÇÕES: CRESTOR™ DEVE SER USADO COMO ADJUVANTE À DIETA QUANDO A RESPOSTA À DIETA E AOS EXERCÍCIOS É INADEQUADA. EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA CRESTOR™ É INDICADO PARA: REDUÇÃO LDL-COLESTEROL, COLESTEROL TOTAL E TRIGLICÉRIDES ELEVADOS; AUMENTAR O HDL-COLESTEROL EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMÁRIA E DISLIPIDEMIA COMBINADA (MISTA); CRESTOR™ TAMBÉM DIMINUI APOB, NÃO-HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG, E AS RAZÕES LDL-C/HDL-C, C-TOTAL/HDL-C, NÃO-HDL-C/HDL-C, APOB/APOA-I E AUMENTA APOA-I NESTAS POPULAÇÕES; TRATAMENTO ISOLADO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA, REDUÇÃO DO COLESTEROL TOTAL E LDL-C EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOZIGÓTICA, TANTO ISOLADAMENTE, QUANTO COMO UM ADJUVANTE À DIETA E A OUTROS TRATAMENTOS DE REDUÇÃO DE LIPÍDIOS, SE TAIS TRATAMENTOS NÃO FOREM SUFICIENTES, E RETARDAR OU REDUZIR A PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE. CONTRA-INDICAÇÕES: CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO A PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À ROSUVASTATINA CÁLCICA OU AOS OUTROS COMPONENTES DA FÓRMULA. CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO A PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA ATIVA. CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO E A MULHERES COM POTENCIAL DE ENGRAVIDAR, QUE NÃO ESTÃO USANDO MÉTODOS CONTRACEPTIVOS APROPRIADOS. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: ADVERTÊNCIAS: FÍGADO: DEVE SER USADO COM CAUTELA EM PACIENTES QUE CONSOMEM QUANTIDADES EXCESSIVAS DE ÁLCOOL E/OU QUE TENHAM UMA HISTÓRIA DE DOENÇA HEPÁTICA. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: O TRATAMENTO COM CRESTOR™ DEVE SER INTERROMPIDO SE OS NÍVEIS DE CK ESTIVEREM NOTADAMENTE ELEVADOS (>10 VEZES O LIMITE SUPERIOR DE NORMALIDADE, LSN) OU SE HOUVER DIAGNÓSTICO OU SUSPEITA DE MIOPATIA. CRESTOR™ DEVE SER PRESCRITO COM PRECAUÇÃO EM PACIENTES COM FATORES DE PRÉ-DISPOSIÇÃO PARA MIOPATIA, TAIS COMO, INSUFICIÊNCIA RENAL, IDADE AVANÇADA E HIPOTIREOIDISMO, OU SITUAÇÕES ONDE PODE OCORRER UM AUMENTO NOS NÍVEIS PLASMÁTICOS. O USO DE CRESTOR™ DEVE SER TEMPORARIAMENTE INTERROMPIDO EM QUALQUER PACIENTE COM UMA CONDIÇÃO AGUDA GRAVE SUGESTIVA DE MIOPATIA OU QUE PREDISPÕE AO DESENVOLVIMENTO DE INSUFICIÊNCIA RENAL SECUNDÁRIA À RABDOMIÓLISE (POR EXEMPLO: SÉPSIS; HIPOTENSÃO; CIRURGIA DE GRANDE PORTE; TRAUMA; ALTERAÇÕES METABÓLICAS, ENDÓCRINAS E ELETROLÍTICAS GRAVES; OU CONVULSÕES NÃO-CONTROLADAS). USO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO: CATEGORIA DE RISCO NA GRAVIDEZ: X. MULHERES COM POTENCIAL DE ENGRAVIDAR DEVEM USAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS APROPRIADOS (OUTRAS INFORMAÇÕES VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: PODE HAVER INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA DE CRESTOR™ COM OS SEGUINTES MEDICAMENTOS: VARFARINA, CICLOSPORINA, GENFIBROZILA, INIBIDORES DA PROTEASE E ANTIÁCIDOS. EM ESTUDOS CLÍNICOS, CRESTOR™ FOI CO-ADMINISTRADO COM AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS, ANTIDIABÉTICOS E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL. ESSES ESTUDOS NÃO DEMONSTRARAM EVIDÊNCIA DE INTERAÇÕES ADVERSAS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS (PARA MAIORES INFORMAÇÕES VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). REAÇÕES ADVERSAS: CRESTOR™ É GERALMENTE BEM TOLERADO. OS EVENTOS ADVERSOS OBSERVADOS COM CRESTOR™ SÃO GERALMENTE LEVES E TRANSITÓRIOS, OS MAIS COMUNS SÃO: CEFALÉIA, MIALGIA, ASTENIA, CONSTIPAÇÃO, VERTIGEM, NÁUSEA E DOR ABDOMINAL (OUTRAS REAÇÕES ADVERSAS VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). POSOLOGIA: A FAIXA DE DOSE RECOMENDADA É DE 10 MG A 40 MG, ADMINISTRADOS POR VIA ORAL EM DOSE ÚNICA DIÁRIA, COM ÁGUA, INDEPENDENTE DO HORÁRIO DAS REFEIÇÕES, DE PREFERÊNCIA NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS. A DOSE MÁXIMA DIÁRIA É DE 40 MG. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMÁRIA (INCLUINDO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGÓTICA), DISLIPIDEMIA COMBINADA, HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE: A DOSE INICIAL HABITUAL É DE 10 MG UMA VEZ AO DIA. PARA PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA GRAVE (INCLUINDO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGÓTICA), PODE-SE CONSIDERAR UMA DOSE INICIAL DE 20 MG. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOZIGÓTICA: RECOMENDA-SE UMA DOSE INICIAL DE 20 MG UMA VEZ AO DIA. SUPERDOSE: NÃO HÁ UM TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA A SUPERDOSAGEM. NO CASO DE SUPERDOSAGEM, O PACIENTE DEVE SER TRATADO SINTOMATICAMENTE E DEVEM SER INSTITUÍDAS MEDIDAS DE SUPORTE CONFORME A NECESSIDADE. APRESENTAÇÕES: EMBALAGENS COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS DE 10 MG E EMBALAGENS COM 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS DE 20 MG E 40 MG. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARA MAIORES INFORMAÇÕES, CONSULTE A BULA COMPLETA DO PRODUTO (CRE002). ASTRAZENECA DO BRASIL LTDA., ROD. RAPOSO TAVARES, KM 26,9 - COTIA - SP - CEP 06707-000 TEL.: 0800-0145578. WWW.ASTRAZENECA.COM.BR. CRESTOR™. MS – 1.1618. 0200 / CDS 03/09 – MAIO/2009
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mieloma múltiplo por VANIA HUNGRIA*
MIELOMA MÚLTIPLO (MM) É A SEGUNDA NEOPLASIAHEMATOLÓGICA MAIS FREQUENTE, CORRESPONDE A 1,0% DE
TODAS AS DOENÇAS MALIGNAS E 10% DAS DOENÇAS MALIGNAS
HEMATOLÓGICAS, COM INCIDÊNCIA APROXIMADAMENTE DE 4 POR
100.000. NOS ESTADOS UNIDOS, APROXIMADAMENTE 20.000 CASOS
NOVOS OCORRERAM EM 2009.
COM A INCORPORAÇÃO DAS
NOVAS DROGAS AO TRATAMENTO DO MM
HOUVE AUMENTO SIGNIFICANTE NA
SOBREVIDA DESTES PACIENTES"
Há pouco conhecimento sobre a
incidência e os aspectos clínicos do
mieloma múltiplo na América Latina.
No Brasil, por exemplo, a incidência
de mieloma múltiplo é praticamente
desconhecida, uma vez que a doença
não aparece nas estimativas anuais
fornecidas pelo Instituto Nacional de
Câncer.
Hungria e cols. avaliaram o perfil do
mieloma múltiplo em 16 instituições
brasileiras. Dos 1.112 pacientes
avaliados, no período de 1998 a
2004, havia 49,7% do sexo feminino e
50,3% do sexo masculino, com idade
mediana de 60,5 anos, sendo que a
maioria dos pacientes apresentava
doença avançada (76,2% em estádio III
de Durie & Salmon).
Anemia, fadiga e dores ósseas
constituem a tríade que sugere o
diagnóstico de mieloma múltiplo. Os
critérios mínimos para o diagnóstico
de mieloma múltiplo consistem em
medula óssea com mais de 10% de
plasmócitos ou plasmocitoma, e pelo
menos um dos seguintes achados: (1)
proteína M no soro (geralmente > 3 g/
*Professora Adjunta da Disciplina
de Hematologia e Oncologia da
Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, Diretora
Técnica e Presidente do Comitê
Científico da International Myeloma
Foundation da América Latina (IMF),
Membro do Comitê Diretor da
International Myeloma Society
dl); (2) proteína M na urina, e (3) lesões
ósseas líticas.
Apesar de o MM ainda ser considerado
uma doença incurável, o grande
progresso no conhecimento da
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patogênese do mieloma está auxiliando
o desenvolvimento de novos agentes
dirigidos ao alvo com potente atividade
antimieloma. Essas novas drogas
estão alterando a história natural do
MM, trazendo melhores resultados ao
tratamento, inclusive aumentando a
sobrevida dos pacientes com MM.
Para estabelecer a estratégia
terapêutica é importante considerar
a idade, performance, status e
presença de comorbidades. Para os
pacientes com boas condições clínicas,
devem ser propostas altas doses de
quimioterapia (melfalano) com resgate
com células precursoras da hemopoese
(transplante autólogo).
O bortezomibe (Velcade®) já foi
incorporado a vários esquemas de
indução que demonstraram altas
taxas de respostas completas e
respostas parciais muito boas, pré
e pós-transplante. O Intergroupe
Français du Myélome (IFM)
investigou a combinação de
bortezomibe+dexametasona versus vi
ncristina+adriblastina+dexametasona
(VAD) como terapia de indução, num
estudo randomizado fase III com 482
pacientes, enquanto que o grupo Italian
Myeloma Network (GIMEMA) está
investigando a eficácia de bortezomibe
em combinação com a talidomida e
a dexametasona (VTD), comparada
com o esquema de TD, administrados
antes e após o duplo transplante.
Em ambos os estudos, a combinação
contendo bortezomibe demonstrou
uma vantagem significante em termos
de resposta completa comparada ao
grupo controle. Além disso, em ambos
os estudos, um benefício significante
foi observado com a combinação
contendo bortezomibe em termos de
sobrevida livre de progressão.
A combinação de bortezomibe,
ciclofosfamida e dexametasona
também está sendo investigada como
regime de indução pelo grupo alemão.
Os resultados da análise interina
demonstraram uma taxa de resposta
global elevada com altas taxas de
resposta completa e resposta parcial
muito boa.
Os pacientes que não são candidatos
às altas doses de quimioterapia,
devem receber combinações com o
melfalano, que desde a sua introdução
em 1962, é o agente quimioterápico
mais utilizado para o tratamento de
mieloma múltiplo.
Na era das novas drogas, assim
como novos agentes têm sido
combinados nas estratégias com
transplante autólogo, também há
novas associações com melfalano e
prednisona para pacientes não elegíveis
às altas doses de quimioterapia.
O estudo randomizado do grupo
italiano que incluiu 331 pacientes
acima de 60 anos, com MM recém-
diagnosticados que receberam
melfalano, prednisona e talidomida
(MPT) ou melfalano e prednisona
(MP) mostrou que os pacientes que
receberam o esquema MPT atingiram
taxas de resposta de 76% (15,5% de
resposta completa) versus 47,6% do
MP (2,4% de resposta completa). A
sobrevida livre de eventos (SLE) em
2 anos com o MPT foi de 54% e do
MP foi 27% (p = 0,0006). Porém, a
sobrevida global (SG) em 3 anos com
o MPT foi de 80% e com o MP, 64%
(p = 0,19). A toxicidade graus 3-4 no
grupo MPT foi significantemente maior
do que no grupo tratado com MP (48%
e 25%, respectivamente, p=0,0002),
sendo os efeitos colaterais mais
graves nos pacientes que receberam
MPT: tromboembolismo, infecções
e neuropatia periférica. Apesar do
aumento da taxa de resposta e
aumento da SLE, o esquemas MPT
apresenta maior incidência de efeitos
adversos graves, sem aumento da
sobrevida global (SG).
O estudo randomizado, fase III (VISTA)
que comparou melfalano, prednisona e
bortezomibe ao melfalano e prednisona,
mostrou que os resultados do braço que
recebeu bortezomibe foram superiores
quanto ao tempo de progressão,
sobrevida livre de progressão, sobrevida
global, tempo para o próximo
tratamento e taxa de resposta completa.
As respostas foram mais rápidas para os
pacientes que receberam bortezomibe.
Com um acompanhamento mediano
de 36 meses, a análise da sobrevida
global aos 3 anos foi de 68,5% para
o braço que recebeu bortezomibe e
de 54% para os que não receberam,
apesar de os pacientes que receberam
melfalano e progrediram terem
recebido bortezomibe na progressão. A
frequência de eventos adversos foi maior
no braço que recebeu bortezomibe
(46% versus 36%). Não houve diferença
quanto à toxicidade hematológica
e os eventos mais frequentes foram
gastrintestinais (20% versus 6%) e
neuropatia periférica (13% versus 0%).
Com a incorporação das novas drogas
ao tratamento do MM houve aumento
significante na sobrevida desses
pacientes.
Apesar de todos esses avanços,
ainda existem grandes desafios para
o tratamento da doença no Brasil.
Ainda precisamos enfrentar a barreira
de acesso a essas novas drogas,
pois essas tecnologias têm um custo
muito alto. Também é preciso difundir a doença e seus sintomas para a
população e para a comunidade
médica, para melhorar o diagnóstico,
já que geralmente os pacientes
demoram cerca de dois anos para
chegarem até o hematologista.
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Beterrraba,SURPREENDENTE PARA TRATAR MIOMASPESQUISADORES EM NOVA YORK, ESTADOSUNIDOS FIZERAM LEVANTAMENTO PROCURANDO
PESQUISAR AS PLANTAS MEDICINAIS UTILIZADAS PELA
POPULAÇÃO CARIBENHA
Fitomedicinapor CECI M C LOPES* NILO BOZZINI**
Órgão oficial da:
Consultoria Científica
Dr. Cezar Bazzani
Conselho Editorial
Dra. Ceci Lopes
Dr. Dagoberto Brandão
Dr. Eduardo Pagani
Dr. José Roberto Lazzarini
Dra. Mônica Menon
Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas
Como a variedade encontrada era
muito ampla, e muitas das plantas
tinham nomes diferentes conforme
o local investigado, restringiram
o estudo a vários preparados
herbáceos utilizados por imigrantes
dominicanas nos Estados Unidos
para alívio de várias condições
relacionadas, tais como miomas,
menorragia, endometriose e calores
da menopausa. Foram anotadas
ainda outras aplicações, descritas
nos estudos, como emenagogos
(reguladores menstruais) e
abortifacientes (e muitas vezes
essas duas aplicações significavam
o mesmo). Como muitas plantas
não são fáceis de obter nos centros
urbanos, e mesmo em alguns lugares
na própria República Dominicana,
os curandeiros muitas vezes acabam
adaptando suas prescrições às
disponibilidades, incluindo até, em
algumas circunstâncias, plantas não
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Beterrraba,SURPREENDENTE PARA TRATAR MIOMAS
nativas da região caribenha, europeias
e africanas. Foram relacionadas 87
plantas, dentre as quais algumas
se destacaram. Espécies de Agave
foram mencionadas no tratamento
de miomas uterinos, cólica menstrual
e regulação menstrual. Aloe vera
também foi referida como adequada
para remover miomas e limpar o
corpo, com sugestão de que regule
a quantidade menstrual, e também
como abortivo. E os entrevistados
mencionaram enfaticamente a
beterraba (Beta vulgaris L.). Dezenove
plantas eram de uso corrente em Nova
York, e foram citadas especificamente
no tratamento de miomas, seis delas
sendo consideradas adequadas
para tratar menorragia também. Os
autores consideram que, embora
todas tenham algum tipo de estudo,
ao menos na literatura local, há
necessidade de mais investigação1.
O uso, por parte de curandeiros, de
preparado à base de beterraba (Beta
vulgaris L, Chenopodiaceae) e melaço
(produzido a partir de Saccarum
officinarum, a cana-de-açúcar) é
considerado um tratamento bom não
só para os miomas, como também
para endometriose, menorragia e
calores da menopausa.
Os autores explicam as prováveis
formas de ação. Dizem que a
quantidade de fibras vegetais contida
na beterraba pode afetar, ao menos
teoricamente, os níveis estrogênicos,
pois altos níveis de fibras reduzem
a recirculação enteroepática de
estrogênios, aumentando a excreção
urinária e fecal. Como os estrogênios
influem sobre o crescimento dos
miomas, a sua redução seria um fator
inibidor. Além disso, as folhas de
beterraba contêm fitoestrogênios que,
durante a menacma, atuam como
antiestrogênios, e já foi demonstrado
que gado alimentado com essas
folhas apresentou infertilidade e
que houve crescimento do volume
uterino em camundongas (atuação
estrogênica). Por outro lado, a
beterraba é rica em carotenoides,
que também se sabe podem reduzir
o crescimento de miomas, uma vez
que se demonstrou em culturas de
tecidos que as células do músculo liso
contêm receptores do ácido retinoico,
e que há redução dose-dependente
de seu crescimento com ácido
transretinoico. E observou-se que a
anemia tem uma relação interessante
com a beterraba. A coloração da
urina após ingestão dessa raiz é mais
comum em pacientes anêmicos, e
já se demonstrou que a coloração
diminui com a suplementação de
ferro, sugerindo que esse dado possa
ser usado, inclusive, como indicador
da redução da deficiência de ferro em
pacientes tratados. Como os miomas
podem causar anemia ferropriva,
em função do sangramento genital,
essa seria mais uma aplicação da
beterraba, especialmente se associada
ao melaço, rico em ferro. Os autores
comentam que, apesar de inexistirem
estudos clínicos que confirmem o
benefício desse tratamento popular,
ele merece ser considerado e, como
tal, estudado2.
Não encontramos outros estudos,
mas acreditamos que seja um assunto
interessante para ser pesquisado.
Referências
1. Ososki A, Lohr P, Reiff M, Balick M,
Kronenberg F, Fugh-Berman A, O’Connor B.
Ethnobotanical literature survey of medicinal
plants in the Dominican Republic used for
women’s health conditions. 2002; 79: 285-98.
2. Fugh-Berman A, Balick MJ, Kronenberg F,
Osoki AL, O´Connor B, Reiff M, Roble M,
Lohr P, Brosi BJ, Lee R. Letter to the editor. J
Ethnopharmacol. 2004; 92: 337-9.
*Assistente-doutora da Clínica
Ginecológica do HCFMUSP, chefe
do Setor de Fitoginecologia
**Professor livre-docente da
Clínica Ginecológica do HCFMUSP,
chefe do Setor de Miomas
OS AUTORES EXPLICAM AS PROVÁVEIS
FORMAS DE AÇÃO. DIZEM QUE A QUANTIDADE DE FIBRAS VEGETAIS
CONTIDAS NA BETERRABA PODE AFETAR, AO MENOS
TEORICAMENTE, OS NÍVEIS ESTROGÊNICOS,
POIS ALTOS NÍVEIS DE FIBRAS REDUZEM
A RECIRCULAÇÃO ENTEROEPÁTICA
DE ESTROGÊNIOS, AUMENTANDO A
EXCREÇÃO URINÁRIA E FECAL"
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A coleção Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e
Pescoço é um clássico da especialidade. Adotada pelas
melhores instituições de ensino de medicina do mundo, foi
originalmente publicada em dois volumes. Em sua quarta
edição, está sendo lançada pela primeira vez no Brasil. Para
facilitar o manuseio, a consulta e o aprendizado, foi dividida
nos quatro volumes abaixo descritos:
Volume 1: Otorrinolaringologia Geral – Rinologia, Alergia,
Otologia, Miscelânea
Volume 2: Vias Aéreas, Deglutição, Voz
Volume 3: Otorrinolaringologia Pediátrica
Volume 4: Cirurgia Plástica Facial Estética e Reconstrutora,
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Trauma
A obra completa foi desenvolvida por um experiente grupo
de médicos-cirurgiões-professores, cujo desafio foi criar
um tratado abrangente de otorrinolaringologia, capaz
de ajudar residentes e otorrinolaringologistas a adquirir
domínio cognitivo da especialidade. Em lugar de relacionar
cada novo achado, a informação foi organizada em torno
de um sistema de aprendizado que torna fácil aos médicos
alcançar competência clínica em um mundo em constante
evolução.
OtorrinolaringologiaCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
OTORRINOLARINGOLOGIA GERAL,RINOLOGIA,
ALERGIA, OTOLOGIA, MISCELÂNEA
Quarta Edição – Volume 1
Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson
1.376 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado
Editora Revinter
Especialidade: Otorrinolaringologia
VIAS AÉREAS, DEGLUTIÇÃO, VOZ
Quarta Edição – Volume 2
Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson
284 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado
Editora Revinter
Especialidades: Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia
OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA
Quarta Edição – Volume 3
Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson
408 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado
Editora Revinter
Especialidades: Otorrinolaringologia e Pediatria
CIRURGIA PLÁSTICA FACIAL ESTÉTICA E
RECONSTRUTORA, CIRURGIA DA
CABEÇA E PESCOÇO, TRAUMA
Quarta Edição – Volume 4
Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson
1.192 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado
Editora Revinter
Especialidades: Otorrinolaringologia,
Cirurgia Plástica e Traumatologia
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HérniasDA PAREDE ABDOMINALDIAGNÓSTICO E TRATAMENTOSegunda Edição
Juan Carlos Mayagoitia Gonzáles
534 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado em 4 Cores
Editora Revinter
Especialidades: Cirurgia, Gastroenterologia
A cirurgia herniária, como parte da formação do
cirurgião geral, é, atualmente, uma das áreas em grande
desenvolvimento na pesquisa clínica e tecnológica, tanto por
parte de cirurgiões interessados no tema, como da indústria
de dispositivos e próteses para hernioplastias a céu aberto
e por laparoscopia. Nesta nova edição, foram atualizados os
conceitos básicos das técnicas livres de tensão e adicionadas
novidades no tratamento integral avançado dos problemas
herniários, entre eles: prevenção, fatores predisponentes,
manejo adequado do fechamento de laparotomias e
abdomens abertos, diagnóstico pré-operatório correto,
técnica cirúrgica, manejo ambulatorial integral, prevenção e
reconhecimento de complicações pós-operatórias.
Ergometria,REABILITAÇÃOCARDIOVASCULAR &CARDIOLOGIA DESPORTIVAWashington Araujo
671 Páginas – Papel Couché
Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo
Ricamente Ilustrado em 4 Cores
Editora Revinter
Especialidade: Cardiologia
Ergometria, Reabilitação Cardiovascular & Cardiologia
Desportiva foi a obra que norteou a formação de um
grande número de ergometristas durante muitos anos.
Nesta nova edição, praticamente toda reescrita, o autor
manteve os objetivos da edição anterior, que tornava o
leitor apto a realizar e interpretar o teste ergométrico após
concluir a leitura. Com a colaboração dos mais destacados
nomes na especialidade, esta obra volta a ocupar seu
espaço na literatura médica brasileira e na mesa de trabalho
de todo profissional interessado no assunto.
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SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DEFENDEMUDANÇAS NA DIRETRIZ SOBRE COLESTEROLA Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),
que representa 12 mil especialistas, enviou
documento à Secretaria de Atenção à Saúde
(SAS), em Brasília, em que pede que sejam feitas
alterações nas “Diretrizes de Dislipidemias”
(índice elevado de colesterol no sangue), relativas
à Consulta Pública nº 42, que foi preparada no
âmbito da SAS / Ministério da Saúde.
A entidade maior dos cardiologistas, que não
foi consultada ou ouvida quando da redação
das diretrizes, lembra que a evolução do
conhecimento sobre os efeitos do colesterol e
de outras gorduras no sangue tem acontecido
muito rapidamente, principalmente no ano que
terminou e lembra que a recente “IV Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose”, da SBC, faz recomendações
que podem levar à redução expressiva dos
eventos cardiovasculares, como infarto e
derrame cerebral, principais causas de morte
em nosso País, mas essas recomendações não
foram contempladas no documento gerado em
Brasília.
Um dos argumentos dos cardiologistas é
que na “Consulta Pública” o nível ótimo do
LDL-colesterol (colesterol ruim) é apontado
como inferior a 100 miligramas por decilitro de
sangue, enquanto os cardiologistas consideram
o nível ótimo muito mais baixo, inferior a 70
mg/dL, em muitas situações, mesmo índice
aceito pela American Heart Association. Os
cardiologistas também discordam de certas
recomendações sobre estatinas, medicamentos
usados para baixar o nível do colesterol, citando
a necessidade, em certas condições, de uso de
estatinas mais potentes e até sua combinação
com outros hipolipemiantes.
Outro ponto de discordância é que o
documento da Secretaria de Atenção à Saúde
não analisa a hoje tão discutida dislipidemia de
base genética, em função da qual há tendência
a altos níveis de colesterol numa mesma família.
Calcula-se que essa tendência esteja presente
em 400 mil brasileiros, na maioria indivíduos
jovens, que correm portanto um risco maior de
eventos cardiovasculares e precisam ter acesso à
medicação adequada.
A proposta da SBC é que pacientes com
hipercolesterolemia familiar deveriam ser
incluídos no protocolo de dispensação gratuita
de medicamento, “devido ao alto risco de
eventos cardiovasculares precoces”, e esse
é apenas um dos muitos pontos em que os
cardiologistas defendem uma posição diferente
da que foi adotada no documento oficial.
Como a validade da Consulta Pública se
encerra no dia 16 de janeiro, a SBC enviou
suas considerações a Brasília num documento
assinado conjuntamente pelo diretor da
Sociedade Internacional de Aterosclerose, Raul
Santos, pelo coordenador de Normatizações
e Diretrizes da SBC, Jadelson P. de Andrade, e
pelo próprio presidente da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, Jorge Ilha Guimarães, e
disponibilizou a íntegra do texto no seu portal,
www.cardiol.br.
DOC Press - Vanessa [[email protected]]
Quem prometeu emagrecer como resolução de
ano novo pode ter uma grande novidade em
breve. A Zafgen, uma empresa farmacêutica de
Cambridge, nos Estados Unidos, anunciou o
sucesso dos primeiros testes em humanos de
um medicamento que fez com que 24 mulheres
obesas perdessem, em média, um quilo por
semana durante um mês sem efeitos colaterais
danosos.
Segundo a empresa, os testes não puderam
ser feitos por mais tempo porque após um
mês de dosagem é necessário avaliar como a
medicação agiu no corpo das pessoas antes de
o tratamento ter continuidade. Os resultados
serão apresentados, em uma conferência sobre
REMÉDIO CONTRA OBESIDADE É TESTADO COM SUCESSO NOS EUA
obesidade na cidade de Keystone, Colorado,
nos Estados Unidos.
O resultado do uso do medicamento, com
nome provisório de ZGN-433, mostra uma
impressionante taxa de perda de peso,
principalmente porque as mulheres testadas
comeram normalmente e não realizaram exercícios
físicos. Um quilo por semana é quase a quantidade
máxima de peso que pode ser perdida com
segurança, e quase tão eficaz quanto a cirurgia
para reduzir o tamanho do estômago.
Muitas empresas estão à procura de
medicamentos para combater a epidemia
de obesidade no mundo desenvolvido,
especialmente nos Estados Unidos, mas os
pesquisadores dizem que nenhum outro
medicamento testado até o momento funcionou
tão bem quanto o ZGN-433.
“De fato, parece que a droga aumenta a
quebra de gordura”, embora o mecanismo
completo ainda não seja conhecido, explica
Alan Cherrington, da Vanderbilt University em
Nashville, Tennessee, que já trabalhou em uma
droga parecida, mas com animais. “Este é
apenas o primeiro teste desse medicamento,
mas certamente os resultados até agora são
extremamente encorajadores”, disse.
Revista Galileu
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WORLD ALLERGY ORGANIZATION INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE5 A 8 DE DEZEMBRO DE 2010
Embora, na infância, a asma seja mais comum entre os meninos, parece
que, após os 6 anos de idade, são as mulheres que sofrem mais da doença
respiratória, segundo estudo apresentado em dezembro na Conferência
Científica Internacional da Organização Mundial de Alergia. E, de acordo
com os especialistas, além da taxa de asma após os 6 anos ser 1,73 vezes
maior entre as mulheres, é muito comum que a doença seja acompanhada
de atopia.
“A asma é mais prevalente em pessoas do sexo masculino antes da
adolescência, e mais comum entre mulheres adultas. O início da asma mais
tarde é, frequentemente, associado com atopia”, escreveram os autores
em publicação do evento. “Exploramos a incidência de asma específica por
gênero em uma coorte de nascimentos, estratificando por status atópico”,
explicaram.
Os pesquisadores avaliaram dados do Detroit Childhood Allergy Study,
com 565 pessoas (53% eram mulheres) com idades entre 6 e 20 anos. Foram
considerados relatos dos pais e diagnósticos médicos para definir asma; e
foi definido como atopia um IgE específico maior ou igual a 0,35 para, pelo
JUSTIÇA NEGA LIMINAR CONTRA SELO DE SEGURANÇA EM MEDICAMENTOS
A 9ª Vara da Seção Judiciária do Distrito Federal
negou uma liminar contra a decisão da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
que obriga o uso de selos de segurança em
embalagens de medicamentos.
A ação foi impetrada pelo Sindicato da
Indústria de Produtos Farmacêuticos no
Estado de São Paulo (SINDUSFARMA), pela
Associação da Indústria Farmacêutica de
Pesquisa (INTERFARMA) e pela Associação
dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais
(ALANAC), que alegaram vícios de origem.
Pelo menos mais duas entidades do setor
farmacêutico já haviam se manifestado
contrárias à criação do selo de autenticidade
para medicamentos. A Associação Brasileira da
Indústria de Medicamentos Isentos de Prescrição
(ABIMIP) e a Associação Brasileira das Indústrias
de Medicamentos Genéricos (Pró-Genéricos)
classificam a medida como equivocada e
estimam que, se for mantida, deverá provocar
um aumento médio de 2,58% nos preços ao
consumidor. Para os genéricos, a alta pode variar
de 6,3% a 23,1%.
O então diretor-presidente da ANVISA, Dirceu
Raposo, garantiu, à época do lançamento do
selo, que o governo não ia autorizar aumento
nos preços dos medicamentos. “Isso será
absorvido pela cadeia produtiva. O impacto é
irrisório, em torno de 0,01% em produtos acima
de R$ 5”, explicou.
A decisão da ANVISA foi publicada em
novembro do ano passado, por meio da
Instrução Normativa nº 11. A previsão é que,
a partir de janeiro deste ano, as caixas de
medicamentos comecem a receber a etiqueta.
Os fabricantes terão o prazo de um ano para
se adaptar e, em janeiro de 2012, todos os
remédios em circulação no País deverão
apresentar o selo. Nas drogarias, uma leitora
ótica fará o reconhecimento de produtos
verdadeiros por meio de uma luz verde e de um
sinal sonoro.
Agência Brasil
Após os 6 anos de idade, asma é mais comum entre as mulheres, aponta estudo
menos, um de sete alérgenos comuns. Os especialistas realizaram teste
log-rank para determinar a associação do tempo de asma entre homens e
mulheres atópicos e não atópicos, e uma regressão de Cox com homens
não atópicos.
E as análises mostraram que as mulheres teriam 73% mais chances de
desenvolver asma após os 6 anos de idade, comparadas aos homens; com
a proporção de atopia sendo de 69% para as mulheres asmáticas e de
70% para os homens com a doença. Além disso, segundo os autores, as
mulheres atópicas seriam duas vezes mais propensas a desenvolver asma,
comparadas àquelas não atópicas.
“Entre as idades de 6 e 20 anos, as mulheres desenvolvem asma em uma
maior taxa do que os homens, e atopia associada é mais comum em novo
início de asma nas mulheres”, destacaram os pesquisadores. “Em jovens
adultos, a asma atópica foi similarmente prevalente em homens e mulheres,
e mais de duas vezes mais comum do que asma não atópica”, concluíram.
Fonte: WAO International Scientific Conference.
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panorama.indd 65 26/01/11 17:05
Viagra® (citrato de sildenafila) é uma terapêutica oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do GMPc. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. A sildenafila é rapidamente absorvida. Indicações: tratamento da disfunção erétil, que se entende como sendo a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. Para que Viagra® seja eficaz, é necessário estímulo sexual. Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida ao fármaco ou a qualquer componente da fórmula, ou ainda a pacientes usuários de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos orgânicos ou nitritos orgânicos. Advertências e Precauções: os agentes para tratamento da disfunção erétil devem ser utilizados com precaução em pacientes com deformações anatômicas do pênis (tais como angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie) ou em pacientes com condições que possam predispor ao priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia). Os agentes para o tratamento da disfunção erétil não devem ser utilizados em homens para os quais a atividade sexual esteja desaconselhada. O uso da associação de Viagra® com outros tratamentos para disfunção erétil não foi estudado e não é recomendado. Foram relatados eventos cardiovasculares graves pós-comercialização, incluindo infarto do miocárdio, morte cardíaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular e ataque isquêmico transitório em associação temporal com o uso de Viagra®. Com o uso de todos os inibidores da PDE5, incluindo a sildenafila, foi raramente relatada neuropatia óptica isquêmica anterior não-arterítica (NAION) (póscomercialização) e; também pequeno número de pacientes com diminuição ou perda repentina de audição (pós-comercialização e estudos clínicos). Não foi identificada relação causal entre o uso de inibidores de PDE5 e NAION ou; de inibidores de PDE5 e diminuição ou perda repentina da audição. Os pacientes devem ser advertidos a consultarem o médico imediatamente em caso de perda repentina da visão ou, diminuição ou perda repentina da audição. Recomenda-se cautela na administração concomitante de sildenafila em pacientes recebendo α-bloqueadores, pois a co-administração pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis. A fim de diminuir o potencial de desenvolver hipotensão postural, o paciente deve estar estável hemodinamicamente durante a terapia com α-bloqueadores principalmente no início do tratamento com sildenafila. Deve-se considerar a menor dose de sildenafila para iniciar a terapia. Não existem também informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com distúrbios hemorrágicos ou com úlcera péptica ativa. Por esse motivo, Viagra® deve ser administrado com precaução a esses pacientes. Não existem informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com retinite pigmentosa. Viagra® não é indicado para mulheres e crianças (< 18 anos). Interações medicamentosas: Viagra® potencializa o efeito hipotensor da terapêutica com nitratos, tanto de uso agudo como crônico; portanto, o uso concomitante com estes medicamentos é contra-indicado. Interações clinicamente significativas na farmacocinética do sildenafila foram observadas com saquinavir e ritonavir. Interações clinicamente nãosignificativas foram observadas com anti-hipertensivos. Os dados em estudos clínicos indicaram diminuição do clearance da sildenafila quando co-administrada com o cetoconazol, eritromicina ou cimetidina. Nenhuma interação significativa foi observada com tolbutamida, varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos, tiazidas e diuréticos relacionados, inibidores da ECA, bloqueadores de canais de cálcio, ácido acetilsalicílico, álcool e antiácidos (vide bula completa do produto). Reações adversas: os eventos adversos foram em geral, transitórios e de natureza leve a moderada. As reações adversas mais comumente relatadas foram cefaléia e rubor. Outras reações incluíram tontura, alterações visuais (visão turva, sensibilidade aumentada à luz), cromatopsia (leve e transitória, predominantemente distorção de cores), palpitação, rinite (congestão nasal) e dispepsia. Os seguintes eventos adversos foram relatados durante o período pós-comercialização: reação de hipersensibilidade (incluindo rash cutâneo), convulsão, convulsão recorrente, taquicardia, hipotensão, síncope, epistaxe, vômito, dor ocular, olhos vermelhos, ereção prolongada e/ou priapismo (vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: 50 mg em dose única, administrada quando necessário, aproximadamente uma hora antes da relação sexual. De acordo com a eficácia e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 100 mg ou diminuída para 25 mg. A dose máxima recomendada é de 100 mg. A freqüência máxima recomendada de Viagra® é de uma vez ao dia. Insuficiência hepática ou renal: uma dose de 25 mg deve ser considerada. Crianças: Viagra® não é indicado para crianças (< 18 anos). Idosos: o ajuste de dose não é recomendado para pacientes idosos. Superdosagem: medidas gerais de suporte deverão ser adotadas conforme a necessidade. Não se espera que a diálise renal possa acelerar o clearance da sildenafila. Apresentações: comprimidos revestidos de 50 mg em embalagem com 2, 4 ou 8 unidades e 25 mg e 100 mg em embalagens com 4 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (vgr11) Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Viagra®. MS – 1.0216.0065.
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Laboratórios Pfi zer Ltda.Rua Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo - SP - CEP 04717-904CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfi zer Ltda. 2010Todos os direitos reservados. www.pfi zer.com.br. Produzido em Fevereiro/2010.Material destinado ao público médico.Bula do Produto no verso deste anúncio.
CONTRAINDICAÇÃO: TODOS OS INIBIDORES DE PDE-5 SÃO CONTRAINDICADOS QUANDO ASSOCIADOS AO USO DE NITRATO.8 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PODE HAVER DIMINUIÇÃO DO CLEARANCE DA SILDENAFILA QUANDO COADMINISTRADA COM INIBIDORES DO CITOCROMO CYP3A4 TAIS COMO: CETOCONAZOL, ERITROMICINA OU CIMETIDINA.8
referências Bibliográfi cas: 1. Berner MM, Althof SE, Goldstein I, et al. Relationship Between Erection Hardness and Confi dence in Men With Erectile Dysfunction Treated With Sildenafi l Citrate. ESSM Poster MP-026, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels,Belgium. 2. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, et al. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice—Recommendations of an International Study Panel. J Sex Med 2007;4:448–464. 3. King R, Juenemann K-P, Levinson IP, et al. Correlations between increased erection hardness and improvements in emotional well-being and satisfaction outcomes in men treated with sildenafi l citrate for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2007;19:398–406. 4. Gingell C, Sultana SR, Wulff MB, et al. Duration of Action of Sildenafi l Citrate in Men with Erectile Dysfunction. J Sex Med 2004; 1: 179–184. 5. Eardley I, Ellis P, Boolell M, et al. Onset and duration of action of sildenafi l citrate for the treatment of erectile dysfunction. J Clin Pharmacol, 2002; 53: 61S-65S. 6. Jackson G et al. Sildenafi l - A decade of safety and tolerability data. ESSM Poster UP-100, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels, Belgium. 7. Park NC, Park HJ, Nam JK, et al. Effi cacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafi l, vardenafi l, and tadalafi l: results of open label study of patient preference in Korea. J Sex Med. 2005; vol 2 suppl 1: MP 5-3. 8. Bula do produto.
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