revista cirurgia 02

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto

Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores

Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo

Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da

Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.

Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia

– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail [email protected] • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS

Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas . . . . . . . . . . . . . . . 9Adjustable plastic band: results of its use in oesophageal mechanical anastomosis.

A. P. A. Pimenta, A. M. F. Gouveia, J. R. Preto, J. S. Rodrigues, M. M. Baptista, J. O. Alves

ARTIGO DE REVISÃO

Controlo de qualidade em cirurgia colo-rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Control of Quality in colo-rectal surgery

Júlio Soares Leite

CONTROVÉRSIAS/CONTROVERSIES

Hernioplastia com prótese por via aberta: técnica quase ideal na abordagem das hérnias inguinais . . . . . . 23Hernioplasty with mesh by open approach: almost ideal technique for inguinal hernias

Nuno Carvalho, Carlos Santos, Rui Lebre, João Gíria

Laparoscopic totally extra peritoneal inguinal hernia repair – our method to treat inguinal hernia . . . . . . 29Tratamento da hernia inguinal por via Laparoscópica totalmente extraperitoneal – o nosso método de tratamento das hérnias inguinais

Dulucq Jean-Louis, Mahajna Ahmad

GRANDES TEMAS: GIST/GRAND ROUNDS: GIST

Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33When and how to operate primary gastrointestinal stromal tumours

Amadeu Pimenta, António Gouveia, José Manuel Lopes

Revista Portuguesa de Cirurgia II Série • n.° 2 • Setembro 2007

1

II Série • Número 2 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

ÍNDICE

Revista Portuguesa de Cirurgia

2

CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES

Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: Caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Gangliocytic paraganglioma of ampulla of Vater: Clinical case

Isabel Mesquita, José Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Consentimento informado – uma sinopse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Informed Consent – a synopsis

Jorge A. S. Melo

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Agenda

Informações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Information

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Instructions to Authors

Cirurgia e Qualidade

No número anterior foi publicado um texto que, ainda que indirectamente, tinha uma importantíssimaligação à qualidade científica. Neste número voltamos a abordar o tema com um Artigo de Revisão sobre Padrõesde Qualidade em Cirurgia do cólon e recto.

Este tema, na sua forma mais geral, QUALIDADE, foi um assunto repetitivo em vários eventos em queestive recentemente envolvido e que decorreram entre nós; em todos eles, esta discussão da Qualidade teve comoparticularidade muito positiva o ter sido feita pelos profissionais de saúde mais directamente envolvidos, os médi-cos, e sob perspectivas, também directas, da sua aplicação na prática clínica, bem como da respectiva aferição.

Os temas apresentados e discutidos nestes vários eventos relacionam-se, de uma maneira ou outra, com umdos pontos mais importantes da nossa actividade, na medida em que a Qualidade deverá ser o fim a atingir quantoà forma de prestação de qualquer dos cuidados da Cirurgia. Os vários modos como a podemos abordar e aplicaré que, por várias razões, se encontram seja “esquecidos” seja encarados como assuntos menos prioritários.

O curso pré Congresso (da SPC, em Março) orientado pelo Prof. Abe Fingerhut, sobre a elaboração de tra-balhos científicos, foi um destes eventos e foi com gosto que vi muitos jovens presentes, não só como participantesactivos mas também mostrando a absorção do que estava a ser transmitido e mesmo a posse de alguns dessesconhecimentos, permitindo a sua discussão mais frutuosa e questionando métodos de aplicação; espero que ocurso tenha sido proveitoso já que um dos pilares da Qualidade na nossa área se encontra aqui.

A Sociedade Portuguesa de Cirurgia, numa das suas concorridas e interessantes reuniões “Venha tomar caféconnosco” abordou outro tema, muito discutido, defendido e atacado, mas que nunca foi na realidade observadoentre nós em profundidade, avaliando as suas vantagens e desvantagens e aplicabilidade; foi aí discutida a “Depar-tamentação” que talvez, mesmo antes de ser aplicada de forma generalizada, já se encontre ultrapassada como con-ceito, tendo a sua implementação comprometida. No entanto, muitos dos pontos que estão ligados ao conceitogeral da Departamentação podem ser importantes pelo que significam como modelos de responsabilização; osconceitos de concentração de meios para que se obtenha melhor rentabilidade, de distribuição de recursos deactuação por áreas de intervenção especializada, de gestão de recursos humanos de forma integrada e de referen-ciação específica com avaliação constante de resultados, são uma grande parte do que é necessário implementar– provavelmente em cenários diferentes – para que a nossa medicina hospitalar possa ver progressos substanciaise aproximação aos resultados internacionais.

Outro evento na mesma linha foi uma reunião, muito participada, organizada pela Sociedade Médica dosHospitais (dos antigos HCL), onde se discutiram as Carreiras Médicas. Este ponto é, quanto a mim, funda-mental. As Carreiras devem ser defendidas “contra tudo e contra todos” e sobre esta matéria temos que reflectir,


3

EditorialJosé Manuel Schiappa

em profundidade e sem demoras, para que se possam contrapor argumentos às opiniões de quem nos quer imporoutras soluções, mais consentâneas com certas correntes de “controle” das instituições.

A estratégia de nivelar por baixo, privilegiando uma prática individual, mesmo em instituições públicas –ao invés de defender a actuação em equipas bem integradas, eventualmente multidisciplinares, mas sempre comprofissionais que cubram diversas competências – e condicionando essa prática a uma dependência das boas rela-ções com o empregador é uma forma de subverter por completo o conceito da Qualidade. É também essa umadas razões porque os novos profissionais da Qualidade se preocupam com outros pontos que não a Qualidadedo acto médico e do serviço clínico prestado ao doente; em muitos locais, a interdependência económica entrea Unidade de saúde, como “empregador” e o profissional, mesmo aquele sem qualificações aferidas, como “for-necedor de unidades de conta” (os doentes) leva a que sejam esquecidos ou não verificados muitos dos indica-dores de Qualidade: diagnósticos correctos, indicações cirúrgicas apropriadas, judicioso uso dos meios de diag-nóstico, avaliações de morbilidade, mortalidade e tempos de internamento, entre outros. Estes pontos são osque representam a maior diferença – e a mais importante – entre os conceitos dos defensores da Qualidade, emgeral, quase no abstracto, e a Qualidade da prática médica, que é a abordagem que mais interessa aos médicos,que já era, ainda que de formas menos organizadas e integradas, praticada na nossa actuação profissional e a qualdeve ser priveligiada e reforçada à luz de novos métodos de aplicação e avaliação.

Também nas XXV Jornadas Portuguesas de Cirurgia, no Porto esteve presente o Prof. Edmund Neugebauerque fez uma interessante apresentação sobre o Erro Médico e a Qualidade, tecendo considerandos sobre proble-mas que nos começam a chegar e para os quais há, para além de profundo desconhecimento, uma enorme faltade sensibilidade. Os problemas relacionados com o Erro estão-nos a começar a aparecer e há que os compreen-der bem por duas razões, sobretudo: para os podermos desmistificar, quando é caso disso, procurando mostrarbem as diferenças entre os vários conceitos que lhe estão associados, por motivos não só legais como de imagemda profissão, e para que possamos entender e integrar na nossa actuação prática os mecanismos destinados aminimizar a sua incidência e a aprender, pela experiência, as maneiras de não os repetir, se acontecerem.

Some-se a todas estas apresentações e discussões o nosso panorama actual, com o fecho de Unidades deSaúde, com o aparecimento de uma profusão de Hospitais EPE, com a abertura de mais Unidades Hospitalaresprivadas e com as consequentes alterações das condições de ensino e de treino (não obrigatoriamente), e teremosum cadinho de situações prontas a explodir e relacionadas em enorme parte com a Qualidade. Devo dizer que,para mim, o que está em causa não são os factos em si, com os quais até concordo na maioria dos casos, mas asconsequências que poderão acarretar.

Pode-se perguntar quem são os culpados destas alterações e das suas facetas negativas. Há um correspondenteênfase na má definição do que é “Qualidade”, que é bem fomentado e aproveitado por quem está interessado emtomá-la em mãos, de forma não inocente e com propósitos bem definidos e relativamente óbvios.

Da nossa parte, dos médicos, vemos atitudes tíbias, mal clarificadas, com tentativas de diluição ou re-dire-cionamento de responsabilidades, muitas vezes numa estratégia de fuga, na linha de manutenção de um “facili-tismo” que ganhou terreno durante algum tempo.

Mas a verdade é que não podemos abstrairmo-nos de parte dessa culpa. Muitos dos problemas são de nossaresponsabilidade e muitos deles acabaram por chegar ao grande público, sobretudo pelas suas vertentes maisnegativas, contribuindo para a falta de credibilidade da defesa de muitas situações. Há um enorme fosso relativoà falta de comunicação e de correcta informação quanto a muitos pontos que queremos defender; essa informa-ção não pode ser demagógica, tem de ser completa, mas simples e de fácil entendimento, com “ideias força” achegar aos meios de informação e ao grande público. Não se trata de contrapor, sistematicamente, argumentosconfusos, complexos ou mal explicados a notícias, decisões ou acusações vindas de inúmeras proveniências, ou

Editorial

4

de tentar explicar o inexplicável; trata-se de – em actuação consensual e orientada, se necessário, por profissio-nais da área – antecipar as situações, evitando as falhas e anunciando os problemas e desvantagens de certas ati-tudes das tutelas, antes que venham a ser anunciadas e promovidas.

Ainda que a primeira notícia seja sempre a que mais impacto tem, numa área como a Qualidade nos Hos-pitais, em que o que está em causa é a prestação dos serviços de saúde, creio que o grande público entenderá asnossas razões, se correctamente e atempadamente expostas. Não só não podemos deixar que outros tomem as deci-sões que nos vão prejudicar, enquanto nos envolvemos em discussões estéreis, não nos empenhando, a fundo, nadiscussão crítica para a elaboração de propostas fundamentadas, como não podemos ficar sem nos pronunciarpublicamente, através de vozes consensuais e formais. Há que promover as necessárias reuniões oficiais para queas estruturas representativas possam vir a saber quais são os consensos e actuarem em conformidade quanto à suadivulgação. Algumas tomadas de posição públicas dessas estruturas não têm sido as mais felizes nem represen-tam os pontos de vista da maioria.

Muitas modificações que estão a acontecer são, no entanto, inevitáveis, quer o queiramos ou não, a bem oua mal, correctas ou incorrectas. Compete-nos a antecipação, a sua compreensão e a minimização dos prejuízos,colaborando conforme possível para que venham a ser menos penalizantes e menos incorrectas. Não nos esque-çamos que há 3 perspectivas da Qualidade: do doente, do fornecedor e do pagador. Ainda que a do doente e ado pagador sejam importantes também para este contexto, fixemo-nos na do fornecedor e, mais precisamente nados cirurgiões.

Será que temos falta de “hábitos de Qualidade”? Será que as nossas condições de trabalho e opções de vidalevam a essa limitação? Em outros países, nos EUA e na Europa, por exemplo, também estão em curso muitasdas alterações que hoje sofremos. Talvez sejam aplicadas de outro modo, mas já há muito que são anunciadasou praticadas, e decorrem já há algum tempo, até porque não haverá actualmente muitas opções diferentes nosquadros das políticas de saúde no mundo ocidental. O que acontece também é que muito do que se diz em rela-ção a essas situações, é feito sem real conhecimento de causa. É verdade que em muitos desses países já existiambases científicas como laboratórios, programas de investigação, períodos obrigatórios dedicados à investigaçãodurante a fase de treino, regulares reuniões internas para discussão de temas científicos, verdadeiros “JournalClubs” e uma cultura de “produção científica”. Essa base cria os “hábitos de Qualidade” que acima mencionoe torna “natural” a sua passagem para a actuação clínica e para o dia a dia. Por outro lado, e também comple-mentando esta situação, as Carreiras são naqueles países baseadas em pontos de vista e experiências diferentes;são feitas progressões baseadas em avaliações continuadas e entrevistas, é certo, se bem que de modo substan-cialmente diverso do que é praticado entre nós, mas grande parte da apreciação está relacionada com o traba-lho real, recomendações, pesquisa e publicações. É talvez no ponto relacionado com a forma prática de progredirnas nossas carreiras que reside a sua maior fraqueza: a burocracia, o recurso indiscrimanado aos tribunais e osentido de se permitir que sejam sobrepostos valores não profissionais ou não científicos aos que deveriam sera única base para as decisões.

A “Cultura de Qualidade”, que anteriormente existia, ainda que sob visões bem menos prosaicas quanto anomenclatura, baseia-se em muitos pressupostos que demoram a obter e a atingir. Possuíamos um dos elemen-tos mais difíceis de conseguir, as Carreiras, e tínhamos o orgulho do trabalho produzido, se bem que a maior partedas vezes com visões enviesadas. Perdemos boa parte desses elementos mas talvez não seja demasiado tarde paraevitar que a perda seja completa. Hoje em dia a “Cultura de Qualidade”, ainda que dependendo unicamente dosprofissionais, tem uma necessidade de apoio em estruturas de suporte, caras e difíceis de construir. Mas estádemonstrado – mesmo em Portugal – que essas estruturas podem existir, e até com grande prestígio internacio-nal – desde que as correspondentes formas de mentalidade e de trabalhar estejam presentes; temos alguns desses


5

oásis e é necessário estudar a forma como nasceram, como trabalham e como sobrevivem para os tentar repro-duzir.

É fácil, e uma excelente forma de desresponsabilização, considerar que não cabe ao médico, neste caso aocirurgião, procurar controlar os custos da prática clínica, ou sequer pensar neles. É bem verdade que uma polí-tica de restrições financeiras não se pode basear ou pôr todo o seu peso em cortes orçamentais que se relacionamdirectamente com a actividade clínica; mas também é verdade que uma clareza e ponderação de decisões deactuação da parte dos responsáveis pelos serviços é absolutamente necessária. Não só a tutela deve ponderar a ava-liação de receitas e não só de custos como não é aceitável que decisões técnicas sejam alteradas por intromissõesde decisões políticas. Claro que há, em muitos casos, sobretudo com a vontade de manter uma “actualização”,um choque com o impacto dos desenvolvimentos tecnológicos e sua introdução bem como das pressões da indús-tria para a sua efectivação.

No fundo, há que ponderar bem, e de forma calma e concertada, as opções de fornecimento de serviço coma mesma Qualidade comparando-as com os custos envolvidos e é necessário que haja sensatez de aplicação deregras e de formas de organização (de parte a parte) para os minimizar, dentro da razão e dos pressupostos de for-necimento de Qualidade. O que não pode have é desiquilibrios na distribuição das patologias, por via de “ges-tão financeira”. Os doentes têm o direito de que lhes sejam oferecidas as melhores condições, sem que sejam dis-criminados por a sua patologia ser mais complexa e ou “dispendiosa”. Isto, sem prejuízo da defesa dos “Centrosde Referência”.

A Qualidade depende também de uma correcta forma de efectuar registos e de avaliar e comparar resulta-dos (“outcomes”); há ferramentas para isso e há formas de aferir também a sua correcção. A Qualidade pode seravaliada, medida e comparada, medindo-se 3 domínios: medidas estruturais, variáveis de processos – o tipo deassistência que os doentes recebem – e medições de “outcomes”. Estas medições de “outcomes” podem, por suavez, ser centradas nos doentes, nos médicos (cirurgiões) e nas estruturas de apoio.

A existência destes registos permite a todos verificar onde se posiciona a Qualidade de prestação de serviçosefectuada por uma determinada Unidade de saúde, ao compará-la com semelhantes serviços praticados por outrasUnidades de referência. É em função destes resultados que se poderá estabelecer uma política mais justa de atri-buição de benefícios e de financiamentos.

É para orientar todos estes processos que é absolutamente necessária uma colaboração estreita entre Socie-dades Científicas e Colégios da Especialidade. Há muitos pontos que caem sob a sua alçada comum e é impres-cindível um trabalho conjunto com a obtenção de consensos que dêem a maior força possível aos documentosde orientação conseguidos; os Curriculae mínimos, a sua forma de elaboração e de apresentação, o seu rigor, asua fidedignidade, a formação e o treino, as avaliações, o lugar das recomendações, de algoritmos de actuação ede protocolos são exemplos de pontos fulcrais que respeitam às duas estruturas.

São parte de qualquer programa de Qualidade a existência de Orientações, recomendações e protocolos, indobuscar algumas destas ferramentas à Medicina Baseada na Evidência; o uso judicioso desta MBE poderá ser temapara outro texto mas não pode nunca é ser ferramenta que deixemos ser disponibilizada por outros que não osmédicos.

Devem também existir comissões de avaliação de Qualidade e desempenho dos vários prestadores de cui-dados, com avaliações dirigidas a diferentes níveis de prestação e aos indicadores definidos e ainda à garantia doseu rigor e da sua fidedignidade, permitindo seriedade de comportamentos e de comparações. Tudo isto são tam-bém tarefas a que as duas estruturas – a Sociedade Portuguesa de Cirurgia e o Colégio da Especialidade – podemdar atenção.

Editorial

6

Merecem referência temas que são publicados neste número:

Iniciamos a nossa rubrica “Controvérsias”, com dois textos defendendo formas radicalmente opos-

tas de tratar cirurgicamente as hérnias da região inguinal; esperamos com curiosidade os vossos comen-

tários, conforme está previsto.

O que é pedido aos autores destes textos é que tomem posição em relação a um dos pontos expos-

tos, explicitando as suas razões para a opção.

Um artigo original sobre uma aplicação técnica muito interessante, pela utilidade e simplicidade,

mostra como podemos trabalhar bem em investigação clínica aplicada.

Há uma re-publicação de um artigo publicado no número anterior. Este facto deve-se a uma incor-

recção quanto à ordem de autores do trabalho que poderá ter implicações na fase futura de indexação

da Revista; curiosamente, este problema vem dar-nos razão na polémica de que já tivemos conheci-

mento e que se refere aos comentários quanto a “excessos de burocracia” no processo de envio e acei-

tação de trabalhos. O seguimento das normas que publicamos evita todos os mal-entendidos e a sua

razão de ser ficou bem demonstrada, infelizmente, com este pequeno problema.

Por isso mesmo repetimos neste número a publicação das “Instruções para Autores” completas, já

que detectámos algumas incongruências nas que foram publicadas no número zero; insistimos em

pedir a vossa atenção para estas “Instruções” de modo a que seja minimizada a necessidade de devol-

ver artigos enviados, por não estarem de acordo com as mesmas. Passaremos a publicar apenas uma ver-

são abreviada destas Instruções estando o texto completo no “site” da Revista.

Boa Leitura!


7

Página dos editores


8

Sociedade Portuguesa de Cirurgia

27 de Setembro de 2007“Abordagem endo vascular da patologia da aorta torácica”Dr. Duarte MedeirosComentadores: Prof. José Fragata, Dr. Mota Capitão, Prof. Fernandes e Fernandes

15 de Novembro de 2007“Damage controle na isquemia intestinal – a propósito de um caso clínico”Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira MartinsComentadores: Prof. Dr. Pereira Alves e Dr. Ricardo Matos

13 de Dezembro de 2007“Hemorragia digestiva baixa maciça – a propósito de um caso clínico”Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira MartinsComentadores: Dr.ª Maria João Bettencourt, Dr.ª Milene Mendes, Dr. Pedro Duarte, Dr. Jaime Ramos

REUNIÕES NA SEDE “VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO”

SEDE

Sociedade Portuguesa de CirurgiaRua Xavier Cordeiro, 30

1000-296 LisboaTelefs.: 218 479 225 / 6

Fax: 218 479 [email protected]

21 horas

INTRODUÇÃO

A generalização do uso da sutura mecânica para reali-zar as anastomoses digestivas foi a consequência de, amaioria dos cirurgiões, ter verificado que esta técnica faci-litava a anastomose dos segmentos digestivos, permitiasuturas mais seguras e encurtava o tempo operatório.

Estas vantagens da sutura mecânica têm particularrelevância quando as anastomoses são do esófago oudo recto, porque são órgãos que pela sua localizaçãotornam tecnicamente mais difícil a realização da anas-tomose e onde as suturas têm maior tendência a fístu-las anastomóticas no pós-operatório1.

As máquinas de sutura circular actualmente em uso,realizam uma sutura invaginante e, por isso, obrigamà realização prévia de uma sutura em bolsa, para fixara cabeça da máquina ao órgão a ser anastomosado.Ora, embora estejam descritas diversas técnicas para arealizar, a realização desta sutura em bolsa acaba sem-pre por atrasar a anastomose, na melhor das hipóteses,em cerca de 10 a 15 minutos.

Além disso, a sutura em bolsa é de realização difícilem áreas de acesso mais limitado, como são o tórax ea pélvis, obrigando a cuidado redobrado, muito parti-cularmente no esófago, para que em cada passagem da

agulha a mucosa seja englobada na sutura; pode dar-se o deslizar do nó, enquanto a sutura está a ser ajus-tada à bigorna da cabeça da máquina; e, existe a pos-sibilidade do quebrar do fio ao apertar os nós. Estesacidentes com o fio de sutura podem levar à necessi-dade de refazer a sutura em bolsa, aumentando otempo de cirurgia.

Assim, a despeito dos benefícios da sutura mecânicacircular, há alguns aspectos, nomeadamente da fixaçãoda cabeça da máquina ao órgão a anastomosar, quenecessitam de ser melhorados de forma a simplificar etornar mais automática a anastomose.

No período que decorreu entre o início de Outu-bro de 2002 e 31 de Maio de 2007, com o objectivode eliminar os inconvenientes da sutura em bolsa efazer com que as anastomoses esofágicas fossem maisrápidas e seguras, utilizamos, para fixar a cabeça damáquina, uma cinta plástica ajustável, já anterior-mente descrita2,3 .

TÉCNICA OPERATÓRIA

Utiliza-se uma cinta de plástico com fivela, de 10cm de comprimento e 2.5 mm de largura (fig. 1A). A


9

ARTIGO ORIGINAL

Cinta plástica ajustável: resultadosda utilização em anastomoses

mecânicas esofágicasA. P. A. Pimenta1,2, A. M. F. Gouveia1,2, J. R. Preto1,

J. S. Rodrigues1, M. M. Baptista1, J. O. Alves1

1 Serviço de Cirurgia Geral, Faculdade de Medicina do Porto e Hospital de São João2 Instituto de Patologia Molecular e Imunologia da Universidade do Porto (IPATIMUP)

cinta é ajustável quando se faz passar a ponta da cintapelo interior da fivela (fig. 1B) e é fixada em posiçãopelo encravar duma das numerosas ranhuras da cintanuma saliência no interior da fivela (fig. 1C).

Depois de introduzir a cabeça da máquina circularno segmento digestivo a anastomosar (fig. 2), envolve-se o segmento digestivo com a cinta, passa-se a pontada cinta pela fivela e começa-se a ajustar progressiva-mente a cinta à parede do segmento digestivo. Parafixar um segmento do tubo digestivo ao esporão dacabeça da máquina circular, a cinta deve ser apertadajunto à inserção do esporão na base circular da cabeçada máquina (fig. 3A). Nos locais de mais difícil acesso,esta manobra é facilitada se forem usadas duas pinçasde Bangolia: uma para puxar a ponta da cinta,enquanto a outra faz contra-pressão na fivela e orientao posicionamento da cinta (fig. 3B).

Uma vez a cinta bem apertada à volta do segmentodigestivo, secciona-se a parede do segmento digestivo

com uma tesoura, a cerca de 10 mm abaixo do apertoda cinta (fig. 4). Fica, deste modo, uma pequena por-ção excedente de tecido digestivo para impedir umhipotético deslizar do tecido pelo interior da cinta. Amucosa digestiva deve ser bem visível a toda a voltadeste excedente de tecido.

Corta-se, agora, com uma tesoura o excedente dacinta junto à fivela (fig. 5).

Procede-se, em seguida, à anastomose segundo atécnica habitual, tendo o cuidado de vigiar para que,durante a aproximação da cabeça com o corpo damáquina, a fivela da cinta não seja apanhada pela zonaonde vai ser feita a sutura com os agrafos.

RESULTADOS

No período que decorreu entre o início de Outu-bro de 2002 e 31 de Maio de 2007, usamos esta téc-


10

Fig. 1 – Cinta de plástico com fivela, de 10 cm de comprimento e 2.5 mm delargura (A), ajustável quando se faz passar a ponta da cinta pelo interior da fivela(B) e fixada em posição pelo encravar duma das numerosas ranhuras da cintanuma saliência no interior da fivela (C).

nica para realizar a anastomose esofágica em 218 doen-tes adultos: 44 doentes a quem foi realizada uma ope-ração de Ivor-Lewis, com anastomose intra-torácicadireita; 30 doentes submetidos a operação de Lortat-Jacob, com anastomose intra-torácica esquerda; 10doentes submetidos a coloplastia, com anastomose

intra-torácica direita ou esquerda; e os restantes 134doentes tratados com uma gastrectomia total, comanastomose intra-abdominal. A cinta foi utilizada emqualquer um dos três calibres de máquina de suturacircular utilizados em anastomoses de adultos.

Com a utilização da técnica descrita, não houvedificuldade na realização da anastomose em 214 casos(98,2%). O anel de tecido esofágico ficou fixado comsegurança ao esporão da cabeça da máquina, estavacompleto e, sobretudo, tinha uma excelente porçãode mucosa (fig. 6). A fixação da cinta plástica demo-rou em média três minutos. Em 3 doentes, poucotempo após a secção do esófago, deu-se o deslizar par-cial da parede esofágica para cima da cinta. Este aci-dente foi facilmente resolvido num dos doentes coma colocação de nova cinta; em dois doentes foi reali-zada uma sutura em bolsa manual. No quarto doente,operado de gastrectomia total, deu-se o corte parcialda cinta pela faca de corte da máquina, com suturaimperfeita. Uma vez que era tecnicamente possível,optou-se por refazer a anastomose numa outra zonado jejuno e fixar a cabeça da máquina ao esófago comuma nova cinta.

Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas

11

Fig. 2 – Colocação da cabeça da máquina no lúmen esofágico, apóssecção parcial deste orgão (A e B).

Fig. 3 – Após envolvimento do esófago com a cinta, ajusta-se progres-sivamente a cinta à parede esofágica utilizando duas pinças de Bango-lia (B). A cinta deve ser apertada junto da inserção do esporão na basecircular da cabeça da máquina (A).

Fig. 4 – Com a cinta bem apertada à volta do segmento digestivo, sec-ciona-se a parede do segmento digestivo com uma tesoura, a cerca de10 mm abaixo do aperto da cinta (A). A mucosa digestiva deve ser bemvisível a toda a volta deste excedente de tecido(B).

DISCUSSÃO

A necessidade de realizar uma sutura manual embolsa, para fixar a cabeça da máquina de sutura circu-lar, antes de se proceder, com o disparo da máquina, àsutura automática propriamente dita, como que retiraum pouco do automatismo que se pretende dasmáquinas de sutura mecânica.

Mas, é, sobretudo, o tempo dispendido a realizar asutura em bolsa e a dificuldade em a realizar com segu-rança, particularmente em locais de acesso mais difícile em orgãos mais sujeitos a complicações das suturas

como são o esófago e o recto1, que tem feito os cirur-giões ansiarem por uma outra solução.

Outras técnicas propostas para contornar estes pro-blemas, como a utilização do aparelho que realizamecanicamente a sutura em bolsa1,4; a dupla sutura,com máquina de sutura linear e com máquina circu-lar5,6; e o aperto do orgão a anastomosar com um fiotransfixado1, são ou mais complicadas de realizar emais dispendiosas que a sutura em bolsa, ou deixamincerteza quanto à qualidade e à segurança da fixaçãodos tecidos, particularmente da mucosa.

Nas anastomoses que realizamos, o uso de uma cinta


12

Fig. 5 – Corta-se com uma tesoura o excedente da cinta junto à fivela (A e C), de modo a que o que fica da cintase situe para dentro da zona onde vai cortar a faca de corte da máquina (B)

de aperto progressivo veio tornar simples, rápida esegura a fixação dos tecidos à cabeça da máquina, con-tribuindo, deste modo, não só para melhorar a quali-dade da anastomose, como para encurtar o tempooperatório.

Contudo, para prevenir o deslizar da parede diges-tiva a anastomosar, pelo apertar insuficiente da cinta,o aperto deve ser verificado após o corte do segmentodigestivo, puxando novamente a extremidade da cintaao mesmo tempo que se fixa a fivela. Este pormenor,como sempre acontece com a aprendizagem de novastécnicas, deve merecer particular atenção no início dacurva de aprendizagem de cada cirurgião que entra emcontacto com a técnica.

De igual modo é importante, particularmentequando é utilizada uma máquina de diâmetro maispequeno (25 mm), que haja o cuidado de empurrar afivela da cinta para junto do esporão, enquanto os teci-dos a anastomosar são aproximados, para impedir quea fivela fique na área de corte e sutura.

Em conclusão, a cinta prende com segurança ostecidos e é de aplicação não só fácil, como rápida.Além do mais, é muito barata, pois pode obter-se umacinta pelo preço de um cêntimo (0.01 E). Por tudoisto, pensamos que é uma pequena contribuição,embora de importância significativa, para o avanço dasutura automática digestiva, com possibilidade de seraplicada em cirurgia minimamente invasiva4,5.

Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas

13

Fig. 6 – Aspecto final dos dois anéis (A), vendo-se que o anel de tecido esofágico ficou fixado com segurança aoesporão da cabeça da máquina, está completo e, sobretudo, tem uma excelente porção de mucosa.

1. Fékété F, Sauvanet A, Belghiti J. Results of 1000 Esophageal Resections with stapled anastomoses. In: Steichen FM, Welter R,eds. Minimally Invasive Surgery and New Technology. St Louis: Quality Medical Publishing, Inc, 1994: 425-429.

2. Pimenta APA, Sousa JAP;Gouveia AMF,Alves JALO. Mechanical digestive anastomosis: a new technique to make it easier,quicker and more reliable. Dis Esophagus 16: 126-129, 2003.

3. Pimenta A, Rodrigues J, Gouveia A, Sousa JP, Alves J, Ferreira A, Oliveira MC. A new technique to make circular digestive anas-tomosis easier, quicker and more reliable. Video Rev Surg 21: 12-15, 2004

4. Köckerling F, Gastinger I. Resection of sigmoid colon. In: Kremer K, Platzer W, Schreiber HW, Steichen FM, eds. Minimallyinvasive abdominal surgery. Stuttgart: Thieme, 2001: 348-356.

5. Steichen F. Mechanical sutures in esophageal replacement: fashion or resource ? Dis of Esophagus 2001; 14: 1-12.6. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery 1980;

88: 710-714.


14

REFERÊNCIAS

Correspondência:

PROF. DOUTOR AMADEU PIMENTAServiço de Cirurgia Geral, Hospital de São João, 4200 - Porto, PortugalFax: 351 22 5505589 Phone: 351 22 [email protected]

CONTROLO DE QUALIDADE EM CIRURGIA

COLO-RECTAL

Com o objectivo de melhorar a qualidade da cirur-gia colo-rectal têm sido implementados programas anível regional e nacional, particularmente no âmbitoda patologia oncológica. Vários estudos têm demons-trado que a mortalidade operatória e a sobrevivênciadependem da especialização das equipas cirúrgicas, dovolume hospitalar nessas patologias e da experiênciado cirurgião.

O cancro do recto é o exemplo paradigmático danecessidade de equipas multidisciplinares coordena-das, devendo o cirurgião aí desempenhar um papelcentral. Os avanços imagiológicos introduzem modi-ficações nos planos terapêuticos multidisciplinares,sendo necessário que todos estes pacientes tenhamidêntica abordagem e integrem estudos prospectivos.

O crescente número de cirurgias profilácticas emdoentes com anomalias genéticas (síndrome de Lynch,poliposes) implica a necessidade de perfeição técnica,com escassa morbilidade, em unidades especializadas.

O diagnóstico e o tratamento adequado das doen-ças inflamatórias intestinais justifica a constituição deequipas médico-cirúrgicas com adequada coordena-ção, bem como da publicitação dos resultados.

Várias outras patologias benignas colo-rectais eanais, tais como a obstipação grave, a diverticulite, o

prolapso, a incontinência ou as fístulas complexas,implicam também diagnóstico e tratamento especiali-zado.

No penúltimo número desta Revista (número Zero)foi consistentemente defendida a evolução da pós-gra-duação em cirurgia geral, que deverá ser complemen-tada em torno de diversas subespecialidades (1), coma necessidade da cooperação multidisciplinar e da ava-liação da qualidade em todas as suas vertentes.

A especialização permitirá aumentar o refinamentotécnico e, por outro lado, aumentar o volume de inter-venções diferenciadas por cirurgião, prevendo-se assima melhoria dos resultados obtidos. Importa contudodemonstrar se existem evidências de base clínica quesuportem esta hipótese com base na revisão da litera-tura actual sobre este assunto. Com esta metodologiaanalisaram-se os indicadores de qualidade em cirurgiacolo-rectal e a sua relação com a especialização, ovolume de cirurgia hospitalar e a experiência do cirur-gião.

CANCRO DO RECTO

O desenvolvimento da técnica cirúrgica da exéresetotal do mesorrecto (ETM) associou-se à melhoria dosresultados do tratamento desta neoplasia (2,3), comtradução em vários parâmetros. A recidiva local baixou


15

ARTIGO DE REVISÃO

Controlo de qualidadeem cirurgia colo-rectal

Júlio Soares Leite

Chefe de Serviço de Cirurgia Geral dos HUC Professor Catedrático de Cirurgia da FMUC

de 30-40% para 5-15% e a sobrevivência à distânciamelhorou no grupo submetido a ressecção com ETM(4).

No mesmo estudo o grupo de cirurgiões com ele-vado volume de cirurgia rectal (mais de 12 interven-ções por ano) teve menor taxa de recidiva local emenor mortalidade (4). Este grupo teve tambémmaior percentagem de intervenções com conservação doesfíncter anal. Actualmente, cerca de 70% dos pacien-tes são submetidos a cirurgia com conservação doesfíncter anal (5,6), mas no carcinoma do recto baixo(< 6 cm) os centros de registo oncológico actuais reve-lam que a amputação abdómino-perineal (AAP) éefectuada em cerca de 70-80% dos doentes (7).

Na maioria das séries a recidiva local após AAP (10-33%) tem sido superior à verificada após ressecçãoanterior com ETM, apresentando neste grupo valoresentre 4 e 8% (3,8). Este facto tem justificado que seadvogue terapêutica neoadjuvante e, mais recente-mente, a proposta de AAP radical para os tumores T3-T4 do terço inferior, com dissecção perineal alargadaaos elevadores e a obtenção de peça cirúrgica ano-rec-tal “cilíndrica” (9).

A invasão da margem de ressecção circunferencial(IMRC) tem sido considerada como um marcador dequalidade cirúrgica (10), sabendo-se que a cirurgiaoptimizada de ETM possibilita reduzir a frequênciadessa invasão (11). Por outro lado, a radioterapia pré-operatória permitiu reduzir a recidiva local, apesar deser utilizada a mesma técnica de exérese optimizada dorecto, nos grupos com ou sem radioterapia (5).

O facto de se ter verificado grande variabilidade nataxa de recidiva local nos casos com IMRC (12) temsugerido alguma controvérsia na definição dos limitesde margem, se <1 ou a 2 mm. Em qualquer dos casos,a presença de IMRC após ETM justifica mais prova-velmente doença avançada do que insuficiência da téc-nica cirúrgica. De facto, a maior parte destes pacien-tes virá a falecer por doença metastática antes que sejaaparente a recidiva local (13). É neste contexto que sedefende que o grau de excisão macroscópica do mesor-recto, definido pelo patologista, deva constituir omelhor critério para auditoria à qualidade da ETM

(14). Destaca-se também a necessidade dum registocentralizado dos diversos indicadores apresentados edo seu conhecimento pelas equipas envolvidas,quando se projecta um plano de promoção da quali-dade cirúrgica oncológica.

Numa extensa revisão da literatura com base naMEDLINE e na Cochrane Library (15) demonstrou-se, em relação ao cancro do recto, forte associaçãoentre sobrevivência global e livre de doença e a subespe-cialidade do cirurgião. O critério utilizado em diversosestudos com caracterização do grupo com especializa-ção foi geralmente ser membro da ASCRC (AmericanSociety of Corectal Surgeons) ou de cirurgião comespecial dedicação à cirurgia colo-rectal. Vários estudostambém evidenciaram que os hospitais de maiorvolume cirúrgico nesta área apresentaram melhoresresultados, mas apenas em relação à sobrevivência glo-bal. Admite-se que o benefício da especialização cirúr-gica relativamente à sobrevivência à distância se devaao forte impacto dos conhecimentos da anatomiacirúrgica e da proficiência técnica, independentementedo volume operatório.

O mesmo tipo de análise da literatura, agora diri-gida aos resultados imediatos (morbilidade e mortali-dade) da cirurgia rectal (16), não revelou associaçãoevidente entre volume operatório ou especializaçãocom a morbilidade. Contudo, foram escassos os estu-dos nesta área. No único trabalho em que se analisouseparadamente o volume operatório hospitalar e ovolume por cirurgião (17) verificou-se que os resulta-dos imediatos dependeram da experiência do cirur-gião.

Foi estudado o impacto do volume da cirurgia e daespecialização nos resultados obtidos em diversas espe-cialidades, tendo-se verificado heterogeneidade nos cri-térios para a definição de elevado ou baixo volume decirurgia hospitalar ou por cirurgião (18). Apresenta-seno quadro 1, o número mínimo de intervençõesanuais, por hospital e por cirurgião, para caracterizaro grupo considerado de elevado volume, associado amelhores resultados. Na série de Martling e col. (27),correspondendo ao programa ETM da Suécia, oscirurgiões com mais de 21 intervenções colo-rectais

Júlio Soares Leite

16

anuais efectuaram mais cirurgias conservadoras doesfíncter e nesta mesma série, no grupo com mais de12 ressecções rectais anuais, a recidiva local foi de 4%contra 10% no grupo com menor experiência. Osresultados dos programas de implementação da ETMa nível da Holanda, da Noruega e da Dinamarca(5,31,32) revelaram que a experiência e a especializa-ção do cirurgião conduziram também a melhoria glo-bal dos resultados do tratamento cirúrgico do cancrodo recto quando comparados com o tratamento con-vencional.

Após a implementação do projecto Norueguês docancro rectal em 2002 (31), e na maioria dos paísesnórdicos, foi recomendado, por consenso profissional,que esta intervenção deveria ser efectuada por cirur-giões dedicados e treinados nesta área e que a cirurgiade ressecção rectal deveria deixar de fazer parte doplano curricular dos internos da especialidade de cirur-gia geral. Esse treino ficou reservado para os que pos-teriormente se orientassem para essa subespecialidade.

CANCRO DO CÓLON

Tem-se verificado que o prognóstico do cancro docólon nos estádios II e III depende do número de gân-glios linfáticos examinados (33,34) e o Colégio Ameri-cano de Patologistas passou a recomendar o exame depelo menos 12 gânglios no cancro colo-rectal (35). Aextensão da linfadenectomia, a qualidade do examehistopatológico ou o efeito da terapêutica neoadju-vante podem influenciar o número de gânglios detec-tados. De facto, na maior parte das séries, menos demetade das peças atingem o limiar dos 12 gânglios exa-minados (36).

Num extenso estudo de base populacional do cen-tro de registo oncológico SEER (Surveillance, Epide-miology and End Results) (37) demonstrou-se queuma linfadenectomia radical, associada a pelo menos15 gânglios excisados, se relacionou com significativamelhoria na sobrevivência dos casos com cancro docólon nos estádios I a III. Estes dados sugerem que o

Controlo de qualidade em cirurgia colo-rectal

17

QUADRO 1: Número mínimo de intervenções anuais, por hospital e por cirurgião,associadas a melhores resultados imediatos e à distancia

TIPO DE CIRURGIANÚMERO MÍNIMO DE OPERAÇÕES:

GRUPO COM VOLUME ELEVADO DE CIRURGIA

REFERÊNCIAS

Volume HospitalarCancro colo-rectalCancro do esófagoDuodenopancreatectomiaHepatectomiaTransplante hepáticoAneurisma da aorta

33 a 847 a 1313 a 25152030

19,20

21,22

22,23

24

25

26

Volume por CirurgiãoCancro do cólonCancro do rectoCancro do esófagoCancro gástricoDuodenopancreatectomia

1913764

16

27

28

29

30

número de gânglios encontrados nos estudos histopa-tológicos de cancro do cólon deva constituir um indi-cador de qualidade do cirurgião e do patologista. Se ocirurgião está convencido que efectuou uma ressecçãocom margens adequadas e se o patologista não registaro estudo de mais de 12 a 15 gânglios recomenda-seque deva solicitar a reavaliação histopatológica desseexame. Tal como já foi por outros admitido, seremostambém favoráveis à instituição de incentivos para aobtenção destes objectivos, integrados num programade promoção da qualidade em cirurgia oncológica.

Em relação ao cancro do cólon, o resultado da revi-são da literatura (15) revelou que a sobrevivência globale livre de doença foi significativamente melhor quandoas intervenções foram efectuadas por cirurgiões comespecial dedicação ou especialização, tendo o grupocom elevado volume de cirurgia hospitalar se relacio-nado apenas com melhor sobrevivência global. Estesresultados reforçam a opinião, também expressa nou-tros trabalhos (18,38), que evidenciam maior impor-tância da especialização e da experiência do cirurgiãodo que de instituições com alto volume de cirurgia.

De facto, parece evidente que a prática por si só nãogera a perfeição técnica. Se esta evidência tem sidobem demonstrada no cancro do recto, após a formaçãoe treino da ETM, confirma-se também agora, no can-cro do cólon, a necessidade de especialização para aobtenção de menor taxa de recidiva local e de melhorsobrevivência. Esta foi, também, a conclusão dumestudo prospectivo Sueco envolvendo nove hospitaisdas regiões de Estocolmo e Gotland (39), tendo omelhor resultado sido registado num hospitalpequeno, com um grupo especializado de cirurgiõescolo-rectais e elevado volume de cirurgias por cirur-gião.

Os estudos de base populacional têm reveladomelhoria na sobrevivência após o tratamento do can-cro do recto, sendo presentemente melhor que a docancro do cólon (40). Estes dados fundamentam orenovado interesse para que se encare a cirurgia do can-cro do cólon com um programa multidisciplinar seme-lhante ao desenvolvido para a neoplasia rectal, comcuidadoso estadiamento pré-operatório, com forma-

ção cirúrgica que permita extensa e meticulosa dissec-ção dos gânglios, com a excisão completa do mesocó-lon (41). O estudo histopatológico deverá também seroptimizado e o tratamento adjuvante decidido deacordo com a decisão do grupo multidisciplinar

Nas instituições com elevado volume hospitalar, ogrupo de cirurgiões com maior experiência em cirur-gia colo-rectal e o grupo com subespecialização nessaárea registaram melhores resultados imediatos (morbi-lidade e mortalidade) na cirurgia do cólon, apesar dosdiversos estudos apresentarem algumas diferenças nacaracterização de grupos de elevado ou baixo volumee na definição de especialização em cirurgia colo-rec-tal (16,19,20).

Algumas variáveis hospitalares e outras inerentes aotipo de doente podem também influenciar a morbi-mortalidade. O apoio qualificado da anestesia ou doscuidados intensivos e de várias especialidades médicascomo, a cardiologia, a pneumonologia ou a nefrolo-gia, com melhor equipamento técnico nos hospitaisde alto volume cirúrgico, poderão reduzir as compli-cações pós-operatórias. Os resultados obtidos nas sériesestudadas dependem também do risco cirúrgico dosdoentes operados. A idade, a desnutrição, as doençasassociadas, o estádio em que são operados, se electiva-mente se em urgência, ou o seu estrato sócio-econó-mico.

As indicações mais precisas para instituir terapêu-tica neoadjuvante e adjuvante e a qualidade na avalia-ção do follow-up periódico pode também ser um fac-tor que contribui para a melhoria dos resultados à dis-tância.

Apesar destas limitações, as conclusões dos estudosaqui apresentados (15,16,18,27,39), com modelo demeta-análise, selecção dos que tinham elevados níveisde evidência e com ajustamento aos factores de riscopré-operatórios, têm um valor científico inquestioná-vel e que deverão orientar as decisões dos cirurgiões,dos administradores hospitalares e dos responsáveispela tutela da saúde.

Importa também perspectivar o tratamento do can-cro do cólon e do recto, primeira causa de morte onco-lógica em Portugal, com a obrigatoriedade dos cuida-

Júlio Soares Leite

18

dos multidisciplinares e de protocolos de actuação tera-pêutica com consenso internacional. Os grupos multi-disciplinares deverão incluir além do cirurgião colo-rectal, o radiologista, o oncologista médico, o radiote-rapeuta e o patologista, com obrigatoriedade de reu-niões periódicas de decisão clínica. Sendo importantepromover estes princípios de boa prática em oncologiaclínica, e tendo-se assistido ultimamente a notáveisavanços na oncologia médica, não se pode subestimaro papel central da optimização da técnica cirúrgica,bem demonstrado no cancro do recto e, como se evi-denciou nos estudos recentes, também no cancro docólon. São argumentos consistentes que apoiam ahipótese de os especialistas terem melhores resultadosque os generalistas.

Estes aspectos deverão ser incluídos como normasorientadoras do plano oncológico nacional, associandouma rede de referenciação especializada e de incentivospara a promoção da qualidade dos cuidados prestadosaos doentes oncológicos.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

E OUTRAS PATOLOGIAS BENIGNAS

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são habi-tualmente processos crónicos, cuja orientação diag-nóstica e terapêutica é assumida mais frequentementepor gastrenterologistas e cirurgiões com particulardedicação à DII. As dificuldades e o atraso frequenteno seu diagnóstico, os reflexos negativos na qualidadede vida destas doenças crónicas com terapêutica ina-dequada, a explosão do arsenal terapêutico oneroso,com destaque para as terapêuticas biológicas e os imu-nossupressores, a dificuldade e variabilidade dos casosclínicos e a necessidade de intervenções complexasconduziram à aceitação consensual das inegáveis van-tagens do tratamento por equipas multidisciplinares(42), prioritariamente constituídas por gastrenterolo-gistas e cirurgiões.

Esta estruturação administrativa implica obvia-mente alguns custos, mas só com este modelo será pos-sível encontrar a melhor opção terapêutica em cada

caso de DII, numa perspectiva de decisões baseadasem critérios científicos, com análise de custo-efectivi-dade.

Relativamente às restantes doenças benignas,tomando como exemplo a incontinência fecal, a qua-lidade está associada à coordenação de esforços multi-disciplinares, nomeadamente no diagnóstico (ecoen-doscopia anal, manometria ano-rectal, tempo de con-dução do pudendo) e na utilização criteriosa das diver-sas opções terapêuticas (biofeedback, estimulação ner-vosa sagrada, esfincterorrafia e esfíncter artificial ougraciloplastia dinâmica). Também nesta área, só deveráser recomendável a utilização destas sofisticadas e dis-pendiosas terapêuticas, no contexto duma unidadeespecializada, com criteriosa avaliação dos resultados.

FORMAÇÃO CIRÚRGICA EM UNIDADE

DE CIRURGIA COLO-RECTAL

Torna-se cada vez mais evidente que é necessáriomodificar profundamente o modelo de formação doscirurgiões para que melhor se adapte à irreversível ten-dência para a especialização na cirurgia e que, poroutro lado, permita aos internos de cirurgia teremcapacidade para assimilar os conhecimentos essenciaisa uma prática clínica com adequada competência (43).

Tem sido recentemente defendido um novo para-digma na formação cirúrgica, com propostas seme-lhantes nos EUA e na Europa: um módulo de cirurgiageral básica e módulos subsequentes de subespeciali-dades cirúrgicas. Nos EUA, as recomendações para2004 da American Surgical Association Blue RibbonCommittee Report on Surgical Education (44) suge-rem, após o módulo de cirurgia básica com duraçãode 3 anos (ainda sem consenso este número de anos),uma subespecialização de mais 3 anos ou em cirurgiageral (rural ou urbana) ou em diversas subespecialida-des como cárdio-torácica, plástica, vascular, trans-plante, trauma e cuidados intensivos, cirurgia pediá-trica, colo-rectal e oncologia cirúrgica.

As propostas em discussão na União Europeia dosMédicos Especialistas (UEMS), expressas nomeada-


19

mente por Moreno Gonzalez (comunicação pessoal,2003) e por Fernández-Cruz (45) apontam igualmentepara a formação básica em cirurgia geral (5 a 6 anos)seguida de subespecialização de 1 a 2 anos nas áreasesófago-gástrica, hépato-bílio-pancreática, colo-rectal,endócrina, oncologia cirúrgica (envolvendo especial-mente cancro da mama, melanoma, sarcoma etc.) etrauma com cuidados intensivos.

A existência de uma unidade diferenciada em cirur-gia colo-rectal constitui o núcleo essencial indispensá-vel para a especialização do cirurgião geral nessa áreade interesse. Em 1997, a União Europeia dos MédicosEspecialistas (UEMS) criou uma secção da CirurgiaGeral, a Divisão de Coloproctologia. Para obter o cer-tificado do European Board of Surgical Qualification(EBSQ) em Coloproctologia, o candidato deverá terprévio certificado como cirurgião geral (equivalentedo EBSQ em cirurgia) e dois anos de treino numa uni-dade diferenciada em cirurgia colo-rectal (46).

Nesse estágio, o candidato necessita de créditosmínimos em três áreas: experiência cirúrgica, expe-riência em exames complementares e investigação. Nocurriculum operatório exige-se um mínimo de 400intervenções coloproctológicas como cirurgião e pri-meiro ajudante, registadas no diário cirúrgico (logbook). A creditação incide em intervenções index, comnúmeros mínimos para a ressecção anterior (40),colectomia total (10), correcção de prolapso rectal(10), hemorroidectomia (30) e tratamento de fístulaperianal (30). É também exigida experiência em colo-noscopia, estudos funcionais ano-rectais e em ecogra-fia endo-anal e endo-rectal, para um total de 40 uni-dades de crédito. No domínio da investigação, a cre-ditação baseia-se na possível existência de tese de dou-toramento, em publicações indexadas e apresentaçõesem reuniões científicas, também para um total de 40unidade de crédito. O certificado do EBSQ em Colo-proctologia é obtido se o candidato passar no exameoral europeu, com três júris, nos quais se avaliam, sepa-radamente, a discussão de casos problema, a análisecrítica de vários artigos científicos e o conhecimentodas ciências básicas e dos exames complementares emColoproctologia. Este exame é realizado, anualmente,

durante o Congresso da ESCP (European Society ofColoproctology)

CONCLUSÕES

Da revisão da literatura sobre indicadores de quali-dade em cirurgia colo-rectal e sobre a relação entrevolume de cirurgia, especialização e resultados obtidospodem retirar-se as seguintes conclusões:

1 - Existem evidências de base clínica que suportama hipótese de a especialização em cirurgia colo-rectal seassociar a melhores resultados imediatos e à distânciana patologia oncológica do cólon e do recto.

2 - A especialização teve maior impacto nos resulta-dos do que o volume de intervenções por cirurgião ouo facto da intervenção ter sido efectuada num hospi-tal de elevado volume cirúrgico; estes resultados reco-mendam que a especialização deva ser consideradanorma de boa prática cirúrgica, particularmente numhospital de elevado volume de cirurgia.

3 – À semelhança das vantagens da ETM no cancrodo recto, demonstrou-se que os resultados da cirurgiado cancro do cólon melhoraram através da exéresecompleta do mesocólon.

4 - Os parâmetros de qualidade que devem ser ava-liados em cirurgia oncológica colo-rectal são a morbi-lidade e a mortalidade, a taxa de recidiva local e asobrevivência global e livre de doença, a invasão damargem de ressecção circunferencial, o grau de exéresedo mesorrecto avaliado macroscopicamente pelo pato-logista e o número de gânglios linfáticos examinados;importa acrescentar a necessidade dum registo centra-lizado de dados e do seu conhecimento pelas equipasenvolvidas, com o objectivo de promoção da qualidadedos cuidados prestados.

5 – É consensualmente aceite a importância da equipamultidisciplinar no tratamento do cancro colo-rectal quedeverá incluir o cirurgião colo-rectal, o radiologista, ooncologista médico, o radioterapeuta e o patologista.

6 – Defende-se um novo paradigma para a forma-ção dos cirurgiões: formação básica em cirurgia geral(6 anos), seguida de subespecialização de 2 anos emunidade de cirurgia diferenciada.

Júlio Soares Leite

20

1. Oliveira MC. Pós-graduação em Cirurgia. Rev Port Cirurgia 2007;II Série, nº 0:31-8.2. Heald RJ. Total mesorectal excision. The new European gold standard. G Chir 1998; 19:253-5.3. Enker WE. Total mesorectal excision. The new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997; 29:127-33.4. Martling A, Holm T, Rutqvist LE et al. Impact of a surgical training programme on rectal cancer outcomes in Stockolm. Br J

Surg 2005;92:225-9.5. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtgaal ID et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resecta-

ble rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:690-2.6. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al . Prognostic significance of the circunferencial resection margin following total meso-

rectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002;89:327-34.7. Wibe A, Syse A, Anderson E et al. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure of cancer of the lower rec-

tum: anterior vs. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2004;47:48-58.8. Denhi N, McFaden N, McNamara DA et al. Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of

the lower rectum. Dis Colon Rectum 2003;46:867-74.9. Holm T, Ljung A, Haggark T et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pel-

vic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94:232-8.10. Nagtegaal ID, van Krieken JH. The role of pathologists in the quality control of diagnosis and treatment of rectal cancer – an

overview. Eur J Cancer 2002;38:964-72.11. Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus. Br J Surg 1995;82:1297-9.12. Dent OF, Haboubi N, Chapuis PH et al. Assessing the evidence for an association between circumferential tumour clearance

and local recurrence after resection of rectal cancer. Colorectal Dis 2007;9:112-22.13. Hall NR, Finan PJ, Al-Jaberi T et al. Circumferential margin involvement after mesorectal excision of rectal cancer with cura-

tive intent. Dis Colon Rectum 1998;41:979-83.14. Nagtegaal ID, Van de Velde CHJ, Van de Worp E et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen; clinical

significance of the pathologist in the quality control. J Clin Oncol 2002;20:1729-34.15. Iverson LH, Harling H, Laureberg S et al. Influence of caseload and surgical speciality on the outcome following surgery for

colorectal cancer: a review of the evidence. Part 2: long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:38-46.16. Iverson LH, Harling H, Laureberg S et al. Influence of caseload and surgical speciality on the outcome following surgery for

colorectal cancer: a review of the evidence. Part 1: short-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:28-37.17. Schrag D, Panageas KS, Riedel E et al. Hospital and surgeon procedure volume following rectal cancer resection. Ann Surg

2002; 236:583-92. 18. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of surgery and specialization on patient outcome.

Br J Surg 2007;94:145-61.19. Marusch F, Koch A, Schmidt U et al. Hospital caseload and the results achieved in patients with rectal cancer. Br J Surg

2001;88:1397-40220. Rogers SO Jr, Wolf RE, Zaslavsky AM et al. Relation of surgeon and hospital volume to process and outcomes of colorectal

cancer surgery. Ann Surg 2006;244:1003-11.21. Kuo EY, Chang Y, Wright CD. Impact of hospital volume on clinical and economic outcomes for esophagectomy. Ann Tho-

rac Surg 2001;72:1118-24.22. The Leapfroggroup – Evidence-based hospital referral. www.leapfroggroup.org 23. Gouma DJ, De Wit LT, Honegouwen MI et al. Hospital experience and hospital mortality following parcial pancreaticoduo-

denectomy in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1738-1741.24. Choti MA, Bowman HM, Pitt HA et al. Should hepatic resections be performed at high-volume referral centers? J Gas-

trointest Surg 1998;2:11-20.25. Edwards EB, Roberts JP, McBride MA et al. The effect of the volume of the procedures at transplantation centers on morta-

lity after liver transplantation. N Engl J Med 1999;341:2049-53.26. Dimick JB, Stanley JC, Axelrod DA et al. Variation on dead rate after abdominal aortic aneurismectomy in the United Sta-

tes: impact of the hospital volume, gender and age. Ann Surg 2002;235:579-8527. Martling A, Cedermark, Johansson H et al. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal exci-

sion in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13.28. Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralization of esophageal cancer services; the view from the periphery. J R Coll Surg

Edinb 2000;45:164-7.


21

BIBLIOGRAFIA

29. Hannan EL, Radzyner M, Rubin D, Dougerthy J et al. The influence of hospital and surgeon volume on in-hospital morta-lity for colectomy, gastrectomy and lung lobectomy in patients with cancer. Surgery 2002;131:6-15.

30. Edge SB, Schmieg RE Jr, Rosenlof LK et al. Pancreas cancer resection outcome in American University centers in 1989-1990.Cancer 1993;71:3502-8.

31. Wibe A, Moller B, Norstein J et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of totalmesorectal excision as a routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-66.

32. Harling H, Bulow S, Moller LN et al. Hospital volume and outcome of rectal cancer surgery in Denmark 1944-1999. Colo-rectal Dis 2005; 7:90-5.

33. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymphnodes examined. Ann Surg Oncol. 2002;10:65-71.

34. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes ana-lysed: a secondary survey of Intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003;21:2912-9.

35. Compton CC, Fielding LP, Burpart et al. Prognostic factors in colorectal cancer: College of American Pathologists consensusstatement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-94.

36. Baxter NN, Virnig DJ, Rothenberger DA et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-basedstudy. J Nat Cancer Inst 2005; 95:219-25.

37. Chen SL, Bilchik AJ. More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer. A population-basedstudy. Ann Surg 2006; 244:602-10.

38. Harmon JW, Tang DG, Gordon TA et al. Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excel-lent outcomes in colorectal resection. Ann Surg 1999; 230:404-11.

39. Sjovall A, Holm T, Singnomklao T et al. Colon cancer management and outcome in relation to individual hospitals in a defi-ned population. Br J Surg 2007; 94:491-9.

40. Talback M, Stenbeck M, Rosen M et al. Cancer survival in Sweden 1960-1998 – developments across four decades. ActaOnc 2003; 42:637-59.

41. Hohenberger W, Reingruber B, Merkel S. Surgery for colon cancer. Scand J Surg 2003; 92:45-52.42. Windsor A, Forbes A. Is the multidisciplinary team essential for future management of patients with inflammatory bowel

disease? Colorectal Dis 2007; 9:478-9.43. Leite JL. Cirurgia Geral – “ The end of the beginning”. Arq Port Cirur. 2004 ; 13 :77-81. 44. Debas HT, Bass BL, Brennan MF et al. American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Educa-

tion: 2004. Ann Surg. 2005; 241: 1-9.45. Fernández-Cruz L. General surgery as education, not specialization. Ann Surg. 2004; 240:932-8.46. www.uems.net

Correspondência:

PROF. DOUTOR JÚLIO SOARES LEITEServiço de Cirurgia IIIHospitais da Universidade de Coimbra3049 Coimbra Codex – [email protected]

Júlio Soares Leite

22

INTRODUÇÃO

Conhecidas desde há mais de 4000 anos, as hérniasda parede abdominal são a patologia mais frequentedo foro cirúrgico, com uma incidência superior a 10 %na população em geral (1).

Interpretada como um problema mecânico, a cirur-gia tradicional da hérnia consistia no encerramentodirecto do defeito herniário.

No início do século XX, os anatomistas colocaramem causa o conceito de hérnia como um simplesdefeito mecânico, e a sua atenção dirigiu-se para otecido conjuntivo.

A doença herniária deixou de ser considerada comoum simples problema mecânico, mas também um pro-blema de tecido conjuntivo.

Iniciada por Bassini, a herniorrafia inguinalmoderna apresentou múltiplas modificações (2). Ape-sar de habitualmente ter sucesso, a taxa de recorrênciaé da ordem dos 10 a 15 %.

Em 1984, Lichtenstein passou a utilizar, de formasistemática, material protésico na reparação das hér-nias, para assim permitir o reforço parietal e prevenir

a recorrência devido à má qualidade do tecido con-juntivo.

Surgiu assim um novo conceito na cirurgia herniá-ria, a Tension-Free Hernioplasty, ou reparação sem ten-são (3,4).

Nos últimos anos um novo acesso ganhou popula-ridade na cirurgia da hérnia, a abordagem laparoscó-pica (5).

Os autores procedem a revisão da literatura sobreopções terapêuticas na cirurgia da hérnia inguinal edefendem a reparação por inguinotomia com aplica-ção de prótese.

FISIOLOGIA DA REGIÃO INGUINAL

São descritos dois mecanismos muito importantespara manter a integridade estrutural do canal inguinale assim prevenir a herniação do conteúdo abdominalatravés do triângulo de Hesselbach - o mecanismo depersiana e o mecanismo esfincteriano.

O primeiro, ou mecanismo de persiana, está nadependência da aponevrose do músculo transverso que,


23

CONTROVÉRSIAS

Hernioplastia com prótese por viaaberta: técnica quase ideal na

abordagem das hérnias inguinaisNuno Carvalho1, Carlos Santos1,, Rui Lebre2 e João Gíria3

Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta – Almada, Portugal

1 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, 2 Consultor de Cirurgia Geral, 3 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral

HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA ABERTA OU POR VIA LAPAROSCÓPICA?

ao aproximar-se da fita iliopúbica, irá reforçar o pavi-mento do canal inguinal, prevenindo as hérnias directas.

O segundo, ou mecanismo esfincteriano é da res-ponsabilidade do músculo transverso que, ao contrair-se, desloca a fascia transversalis de forma a fechar o anelem redor das estruturas do cordão e assim prevenir ashérnias indirectas (6 ).

A hérnia inguinal foi interpretada como um pro-blema estritamente anatómico e a sua reparação impli-cava a mobilização de diferentes estruturas para preen-cher o defeito mecânico.

REPARAÇÃO TECIDULAR

Bassini descreveu no final de século XIX uma téc-nica para reparação da hérnia inguinal, que consistiana sutura do ligamento inguinal a uma tripla camada(oblíquo interno, transverso e fascia transversalis).

Os seus resultados eram 5 vezes superiores aos apre-sentados pelos seus contemporâneos, o que constituiuum marco na cirurgia da hérnia inguinal (7).

As diferentes técnicas apresentadas nas décadasseguintes são variações da técnica original de Bassini.Na operação de McVay, o músculo transverso e a fas-cia transversalis são fixados ao ligamento de Cooper enão ao ligamento inguinal, o que vai resultar numatensão ainda maior dos tecidos, mesmo que se procedaa uma incisão de relaxamento.

Tem a vantagem de obliterar o orifício miopectíneoe prevenir a ocorrência de hérnia crural.

A dor pós-operatória é maior e foram descritaslesões da veia femoral.

A técnica de Shouldice é considerada a mais bemsucedida das técnicas de reparação tecidular pura dashérnias inguinais e é a versão moderna da técnica deBassini, difere desta por utilizar sutura contínua emvez de pontos separados e encerramento multicamada,em vez de encerramento em massa. Tem, no entanto,o inconveniente de apresentar uma curva de aprendi-zagem prolongada.

Mas porque será que a taxa de recidiva com utiliza-ção destes métodos é tão elevada?

Todos estes métodos de reparação envolvem a suturade tecidos que em condições normais não estão emaposição. Há violação dum princípio cirúrgico básico,o de que um tecido nunca deve ser aproximado sobtensão.

O tecido sob tensão vai sofrer isquémia, até mesmonecrose e não vai suportar as suturas, o que irá condi-cionar a recorrência.

Mas a sutura sob tensão não é explicação exclusivapara a elevada taxa de recorrência. Nos últimos anos aatenção dos herniologistas dirigiu-se para o tecido con-juntivo.

Técnicas de bioquímica molecular revelaram a pre-sença de anormalidades na síntese do colagénio emindivíduos com hérnias. O tecido muscular e elásticoé também afectado, e os mecanismos que protegem daocorrência de hérnia estão comprometidos. A lesão dafascia transversalis é maior nos defeitos directos.

A constatação da existência de tecido mesodérmicoanormal e a preocupação crescente com a tensão dostecidos na reparação tecidular pura das hérnias acele-rou a aceitação da hernioplastia livre de tensão comrecurso à utilização de prótese (7).

No final do século XX, o maior avanço da hernio-logia foi a eliminação da tensão na reparação.

Com a utilização de material protésico não há dis-torção da anatomia normal e evita-se a tensão na repa-ração, uma das causas de recorrência.

A prótese ao ser incorporada pelos fibroblastos, vaireforçar a parede do canal inguinal, prevenindo afalência de reparação por alteração de metabolismo docolagénio, outra das causas de recorrência.

Estabeleceu-se uma relação entre o enfisema pul-monar, aneurisma da aorta e hérnia inguinal que têmem comum degenerescência sistémica de fibras decolagénio e elastina .

Os interstícios da prótese são infiltrados por fibro-blastos, constituindo uma barreira permanente con-tra herniação futura, independente da natural dege-nerescência progressiva que qualquer tecido vai sofrer(9).

O problema da recorrência da hérnia é mais bioló-gico do que técnico (10).


24

HERNIOPLASTIA COM PRÓTESE

Há cerca de duas décadas, Lichtenstein descreveuuma técnica de reparação de hérnia inguinal sem ten-são, utilizando prótese de polipropileno (11).

Em resumo, após redução do saco herniário, a téc-nica consiste na colocação de uma placa de polipropi-leno na superfície anterior da parede posterior do canalinguinal, desde o tubérculo púbico até acima do orifí-cio inguinal interno, envolvendo o cordão espermático.

O mecanismo de persiana e esfincteriano tornam-seassim permanentes.

A técnica foi defendida para todas as hérnias ingui-nais, mantendo como componentes essenciais a anes-tesia local, actividade ambulatória imediata, alta nomesmo dia, todas contribuindo para o seu sucesso,iniciando uma nova era na cirurgia de reparação dahérnia inguinal.

Os anos seguintes demonstraram que o receio decomplicações sérias relacionadas com a utilização dematerial protésico não tem fundamento.

É uma técnica de aprendizagem acessível, reprodu-tível, com grande aceitabilidade pelo doente, combaixa taxa de recorrência, pelo que no presente deveser considerada a técnica gold standard (11).

A taxa de recorrência a nível mundial é de 1 % oumenor (12).

Ira Rutkow e Alan Robbins utilizando a reparaçãoao ligamento de Cooper em 2886 hérnias inguinais,apresentaram uma taxa de recorrência de 1,8 %. Noentanto em 1998 abandonaram a técnica devido aalgumas dificuldades, como a dor no pós-operatório,incapacidade de retomar de forma razoável as activi-dades de vida diária e laboral e 4 casos de compressãoda veia femoral (9). Passaram a utilizar uma técnica,popularizada com os seus nomes, Rutkow-Robbins,que consiste no preenchimento de defeito herniáriocom um cone de polipropileno, que é mantido emposição pré-peritoneal e, independentemente do tipode hérnia, colocam uma placa de polipropileno naparede posterior do canal inguinal (9). Esta próteseonlay não é parte integrante da reparação, mas actuacomo uma forma de profilaxia (9,13 ).

A taxa de recorrência com esta técnica é inferior a1 %, com follow-up de 6 anos (13). Posteriormente ocone de polipropileno passou a ser comercializado,com a designação de PerFix ® (14).

Um número crescente de cirurgiões utiliza o conePerFix ®, “reforçando” a reparação com a colocaçãode uma placa de polipropileno onlay , da mesmamaneira que Lichtenstein. Estamos assim, na presençade uma técnica híbrida, que deverá ser designada de“Plugstein” (14).

Em 1999, Gilbert apresentou os resultados de umanova técnica na reparação sem tensão das hérniasinguinais (15).

A técnica consiste na aplicação de um sistema comduas placas de polipropileno juntas por um conector.O dispositivo é designado de PHS-Prolene (polipro-pilene) Hernia System ®.

A placa inferior, circular, é colocada através do defeitoherniário e expande-se por debaixo do pavimento docanal inguinal, em localização pré-peritoneal, underlay,obliterarando o orifício miopectíneo, o conector vaipreencher o defeito herniário, e a placa superior, elíp-tica, é colocada na parede posterior do canal inguinal,onlay (15,16). Esta técnica vai combinar todos os bene-fícios das reparações anteriores e posteriores (6 ).

A forma científica de analisar a superioridade de ummétodo sobre outro é a realização de ensaios pros-pectivos randomizados, ou meta-análises (5).

O EU Hernia Trialists Collaboration é um grupode 70 cirurgiões de 20 países que participaram emensaios randomizados de reparação de hérnia inguinalsem tensão e laparoscópica (8).

Este grupo procedeu a uma meta-análise de 20ensaios prospectivos randomizados, compreendendoum total de 5016 participantes, em que se comparoua reparação da hérnia inguinal por via aberta, com esem prótese. Avaliaram diversos parâmetros, a dura-ção da operação, complicações cirúrgicas, duração deinternamento, tempo de retorno à actividade normal,dor e parestesias persistindo por mais de 3 meses erecorrência da hérnia.

Os autores concluíram que a utilização de técnicassem tensão permitia uma redução de risco de recor-

Hernioplastia com prótese por via aberta: técnica quase ideal na abordagem das hérnias inguinais

25

rência na ordem dos 50 a 75 % e havia evidência derecuperação mais precoce e de menor taxa de dor per-sistente (8 ).

Não se encontrou diferença significativa em relaçãocom complicações operatórias ou parestesias persis-tentes.

As próteses não estão disponíveis em alguns paísesdevido ao custo adicional, mas o custo é compensadopela prevenção da recorrência em 1 a 4 anos (8 ).

Em resumo, apesar da sua popularidade, as técnicasque utilizam tecido para reparação, como Bassini, Fer-guson, McVay, Shouldice e outras, têm a desvantagemde criar tensão na sutura. O denominador comum é omesmo: dificuldade técnica, desconforto do doente,reabilitação prolongada e taxa de recorrência elevada(18).

As técnicas livres de tensão, são simples, reprodutí-veis, minimamente invasivas, baixo custo, baixa taxade recorrência e permitem a mobilização e retorno pre-coce do doente à actividade laboral (19).

As técnicas mais populares na reparação de hérniainguinal com prótese são a técnica de Lichtenstein e aMesh-Plug (Rutkow-Robbins), tecnicamente maissimples de aprender e efectuar. Mais recente, a ProleneHernia System (PHS ®), tem ganho popularidadedevido à sua eficácia e simplicidade (16).

Estas três técnicas foram avaliadas num estudo pros-pectivo randomizado, envolvendo 551 doentes (16).A taxa de complicações pós-operatórias foi semelhantepara os três grupos. A técnica de Mesh-Plug apresen-tou um maior risco relativo de recorrência. Os autores,considerando que a técnica de PHS ® foi avaliadacom duração inferior a 2 anos, recomendam a técnicade Lichtenstein como a standard para a reparação dahérnia inguinal sem tensão (16).

Num estudo prospectivo randomizado, envolvendo141 doentes, Kingsnorth comparou a técnica de Lich-tenstein com a técnica de PerFix ® Plug (20).

Conclui que a técnica de PerFix ® Plug pode serrealizada com uma incisão menor, com menos tempooperatório e com menos dor no pós-operatório. Nãohouve diferença no retorno à actividade normal e aotrabalho.

O custo hospitalar total da técnica de PerFix ® Plugfoi 6 vezes superior à técnica de Lichtenstein. O autorrecomenda a técnica de Lichtenstein como gold stan-dard para a reparação da hérnia inguinal até haverestudos de follow-up suficientemente longos quedemonstrem maior eficácia de outras próteses na pre-venção da recorrência (20).

ABORDAGEM ABERTA OU LAPAROSCÓPICA ?

Após o sucesso da colecistectomia laparoscópica, asindicações para laparoscopia foram-se estendendo aoutros campos da cirurgia. A reparação das hérniasinguinais não foi excepção.

Nos anos 90 houve um grande entusiasmo com autilização da laparoscopia na hérnia inguinal, com apremissa de redução da dor, do desconforto pós-ope-ratório, melhoria cosmética, maior facilidade de repa-ração nas recorrências e como a prótese era colocadaem posição pré-peritoneal poderia reduzir a recor-rência (21). Foi renovado o debate sobre a questãoda melhor abordagem para a reparação da hérnia(22).

A laparoscopia apresenta o risco de complicaçõesespecíficas, como lesão vascular ou visceral, a formaçãode aderências , e a possibilidade de exposição intra-peritoneal de material protésico (21).

Outra desvantagem é a dificuldade, ou contra-indi-cação para futura cirurgia pélvica (17). A reacção infla-matória e fibrótica intensa que desencadeia vai oblite-rar o espaço de Retzius, o que vai dificultar eventualcirurgia futura (17).

O EU Hernia Trialists Collaboration efectuou umarevisão sistemática de 34 ensaios prospectivos rando-mizados, envolvendo 6804 doentes, comparando areparação de hérnias por via laparoscópica com osmétodos abertos (23).

Concluiu que a reparação por via laparoscópica seassociava com menos dor no pós-operatório e permi-tia um retorno mais precoce à actividade normal. Mascom maior duração de tempo operatório e aumentodo risco de complicações raras, mas graves, como a


26

lesão visceral e vascular (23). A taxa de recorrência nãodiferiu entre os grupos (23).

Numa revisão sistemática de 14 ensaios prospecti-vos, Vale et al avaliaram os custos da reparação de hér-nia inguinal por via laparoscópica comparativamenteaos métodos abertos (24). Devido à sua maior com-plexidade, a cirurgia laparoscópica demora mais tempoa realizar e requer equipamento mais caro, o que a vaitornar mais dispendiosa (24).

Num estudo prospectivo, randomizado, envolvendoum total de 2164 doentes em 14 Centros do VeteransAffairs, concluiu-se que a reparação da hérnia inguinalcom a técnica de Lichtenstein foi superior à reparaçãopor via laparoscópica, em termos de taxa de recorrên-cia e segurança (25).

A maioria dos cirurgiões consegue excelentes resul-tados com a reparação da hérnia. Utilizando uma téc-nica sem tensão, com anestesia local, enquanto a curvade aprendizagem para a laparoscopia é íngreme (26).Cirurgiões com mais de 250 hernioplastias laparoscó-

picas apresentam uma taxa de recorrência de 5 %, aqual sobe para 10 %, se a experiência for menor (25).Pelo contrário, com a técnica de Lichtenstein, a taxa derecorrência não varia de forma significativa com aexperiência do cirurgião (25).

CONCLUSÃO

Concluímos com as recomendações do NationalInstitute for Clinical Excellence (NICE), do ReinoUnido em 2003: o procedimento cirúrgico de escolhana reparação da hérnia inguinal primária deve ser exe-cutado por via aberta com aplicação de prótese. Aabordagem laparoscópica deve ser considerada para oscasos de hérnias recorrentes e bilaterais, usando a viaextraperitoneal (TEP) (27).

De facto, para quê utilizar equipamento tecnologi-camente avançado e caro para realizar uma operaçãoque se pretende simples ? (13).

Hernioplastia com prótese por via aberta: técnica quase ideal na abordagem das hérnias inguinais

27

1. Schumplelick V. Special issue-Collagen. Hernia (2006) 10: 4532. Deysine M. Inguinal herniorrhaphy: 25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 2029 patients.

Hernia (2006) 10: 207-2123. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The Tension-Free Hernioplasty. The Am J Surg. Vol 157, February 1989, 188-1934. Bernardes A, Carvalho P, Silveira L, Cruz N, Pereira J, Soares JP, raposo LJ. Cirurgia da hérnia inguinal-A propósito de 251

casos. Arq Port Cirurgia, 2 (1), Julho 1993. 65-71 5. Jain SK. Is laparoscopic groin hernia repair better than open mesh repair ? The Internet Journal of Surgery. 2006; Vol 8, N 26. Oliveira MC, Oliveira F. Hérnias in Cirurgia-Patologia e Clínica. C Alves Pereira, 1999 McGraw-Hill Portugal. 7. Read RC. Recent Advances in the Repair of Groin Herniation. Current Problems in Surgery. Vol 40, N 1, January 20038. Grant AM. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia meta-analysis of randomized trials leased on individual patient

data. The EU Hernia Trialists Collaboration. Hernia (2002) 6: 130-1369. Rutkow IM, Robbins AW. “Tension-free “ inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the “mesh plug” technique. Sur-

gery 1993; 114: 3-810. Klinge U, Krones CJ. Can we be sure that the meshes do improve the recurrence rate? Hernia (2005) 9: 1-211. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1099-111712. Amid PK. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty.

Hernia (2003) 7: 13-1613. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: A follow-up report. Surgery, May 1995; 117: 597-814. Rutkow IM. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079-1098 15. Gilbert AI, Grham MF, Voigt WJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia (1999) 3: 161-16616. Mayagoitia JC, Chávez EP, Suárez D, Cisneros HA, Tener CE. Predictive factors comparison of complications and recurren-

ces in three tension-free herniorraphy techniques. Hernia (2006) 10: 147-151

BIBLIOGRAFIA

17. Reuben B, Neumayer L. Surgical management of inguinal hernia. Advances Surgery 40 (2006) 299-31718. Rutkow IM, Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am 83

(2003) 1045-105119. Forte A, D Urso A, Palumbo P, Storto G, Gallinaro LS, Bezzi M, Beltrami V. Inguinal hernioplasty: the gold standard of her-

nia repair. Hernia (2003) 7: 35-3820. Kingsnorth NA, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ, Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch

in inguinal hernia: A prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery 2000; 127: 276-83

21. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparos-copic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-1492

22. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A, Mihelsons M, Torre G. Tension-free laparoscopic and open hernia repair: randomizedcontrolled trial of early results. World J Surg. 23, 1004-1009, 1999

23. EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review ofrandomized controlled trials. Br J Surg 2000, Vol 87 (7): 860-867

24. Vale L, Ludbrrok A, Grant A. Assessing the costs and consequences of laparoscopic vs open methods of groin hernia repair.Surg Endosc (2003) 17: 844-848

25. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl JMed 2004; 350: 1819-27

26. Jacobs DA. Mesh repair of inguinal hernias-Redux. New England J Med 350; 18 ,April 29, 2004, 1895-189727. Douek M, Smith G, Oshowo A, Stoker DL, Wellwood JM. Prospective randomized controlled trial of laparoscopic versus open

inguinal hernia mesh repair: five year follow up. Brit Med Journal , Vol 326, 10 May 2003, 1012-1013

Autor responsável pelos contactos:

NUNO [email protected].: 933 281 759


28

Inguinal hernia is the most common hernia, com-prising 90% of all spontaneous hernias. Inguinal her-nia repair is the most frequently performed operationin general surgery; more than 700,000 groin herniarepairs are performed in the United States annually[1,2].

Since Bassini’s report of inguinal hernia repair in1887 [3], numerous other techniques have beendescribed. During the first half of this century, therepairs were based on bringing together and suturingthe edges of the defect. These techniques resulted inhigh recurrence rates and postoperative morbidity dueto the tension on the suture lines.

Two revolutions in inguinal hernia repair surgeryoccurred during the last two decades. The first was theintroduction of tension free hernia repair by Lichten-stein in 1989 which reduced significantly the recur-rence rates [4]. Open anterior tension free meshrepairs became the most common repairs over theworld. The second, was the application of laparoscopicsurgery for the treatment of inguinal hernia in theearly 90’s, which led to decrease in postoperative painand faster recovery along with low recurrence rates.

In the beginning of the 90’s, laparoscopic herniarepair was controversial since various studies reported

an early recurrence rate as high as 25% [2, 5]. How-ever, after a decade of experience in laparoscopic her-nia surgery, this method gained worldwide acceptanceand became, in many centres, the first choice foringuinal hernia repair. In their prospective randomisedcontrolled study, Bringman and co-workers, comparedthree tension-free methods of hernioplasty and con-cluded that laparoscopic hernioplasty is superior totension-free open herniorrhaphy with mesh-plug andpatch or Lichtenstien’s operation in terms of postop-erative pain and rehabilitation [6]. Laparoscopic her-nia repair has several advantages over the conventionalopen methods as shown by prospective randomizedtrails comparing the two approaches. The majoradvantages include postoperative pain reduction, shortrecovery period, earlier return to work, better cosmeticresults and cost effectiveness [7,8]. In addition, thelaparoscopic approach allows viewing the entiremyopectineal orifice and repairing any unexpectedhernias and thereby, reduces the chance of recurrence[9,10].

Several laparoscopic techniques have been describedto manage groin hernias [11-16]. Two laparoscopictechniques have become the most common proceduresto repair these hernias; the transabdominal pre-peri-


29

CONTROVÉRSIAS

Laparoscopic totally extra peritonealinguinal hernia repair – our method

to treat inguinal herniaDulucq Jean-Louis, MD, Mahajna Ahmad, MD

Departments of general surgery and gastroenterology, Maison de Santé Protestante, Bagatelle hospital, Route de Toulouse 203, 33401 Talence-Bordeaux, France.

HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA ABERTA OU POR VIA LAPAROSCÓPICA?

toneal repair (TAPP) and the totally extra-peritoneal(TEP) repair. In both methods a mesh prothesis isimplanted into the pre-peritoneal space dorsal to thetransversalis fascia. These techniques therefore presentthe minimally invasive version of the open meshimplantation techniques. In TAPP the surgeon goesinto the peritoneal cavity and places a mesh through aperitoneal incision over possible hernia sites. TEP issuperior because the peritoneal cavity is not enteredand mesh is used to seal the hernia from outside theperitoneum (the thin membrane covering the organsin the abdomen). This approach is considered to bemore difficult than TAPP but may have fewer com-plications.

The TAPP approach has been advocated for recur-rent hernia, complicated hernias (sliding or incarcer-ated inguinal hernias) and hernias with previous pelvicsurgery (prostatectomy). The later technique has beencriticized for exposing intra-abdominal organs topotential complications, including small bowel injuryand obstruction.

Laparoscopic TEP hernia repair gained ground inthe past few years and is preferred over TAPP as it isless invasive and is associated with fewer complica-tions. In a study of 1115 hernia repairs, comparing733 TAPP with 382 TEP procedure, Felix et al.reported 11 major complications in the TAPP group(Two recurrence, 6 hernias in the trocar site and oth-ers) while, only one recurrence was observed in theTEP group and no intra-peritoneal complications[12]. In their comparative study, Khoury et al. foundthat patients underwent TEP received less narcoticanalgesic than those underwent TAPP and were dis-charged more frequently at the operative day [17].

Since June 1990, our approach for inguinal herniarepair was laparoscopic TEP. Between June1990 andMai 2005, 2358 patients underwent laparoscopic her-nia repair in our institute. A total of 3100 hernias wererepaired. Of them, 2356 hernias were unilateral and therest were bilateral. Indirect hernias were the most com-mon, followed by direct and then femoral hernias. Themajority of the hernias were repaired by TEP techniqueand only in 3% of them the repair was done by initial

or converted TAPP. Eleven percent of the hernias wererecurrences after a conventional repair.

Mean operative time was 17 minutes in unilateralhernia and 24 minutes in bilateral hernia. There were 36hernias (1.2%) that required conversion; 12 herniaswere converted to open anterior Lichtenstein and 24 tolaparoscopic TAPP technique. Most of these conver-sions occurred early in our experience for complicatedhernias. The incidence of intraoperative complicationsrate was low. Inferior epigastric vessel injury occurredin 11 patients and was managed by clipping. Onepatient had partial thickness burn of the ileum duringTEP converted to TAPP. This injury was recognized andtreated immediately by intra-corporeal suturing. Thepatient recovered completely. One injury of spermaticcord occurred in a very complicated scrotal hernia.Fourty-eight patients had subcutaneous emphysemaearly in our experience. Most of the patients were dis-charged at the second post-operative day.

The overall postoperative morbidity rate was 2.2%.Postoperative hematoma or seroma were the most com-mon postoperative complications. All were managed byconservative treatment. Five patients suffered pain andburning sensation in the upper lateral thigh and in theinguinal area. Three of them required removal of tack-ers causing nerve entrapment at the lateral aspect closeto the iliopubic tract. This occurred in our early expe-rience at the time we used to fix the mesh by tackers orsutures. In this early experience period, the beginning,we used to insert the mesh through 12 mm trocar. Thisapproach was ended with 3 cases of port site hernias,which needed operative repair. Six patients had urinaryretention and needed catherisation in the postoperativeperiod. One patient suffered an intractable mesh infec-tion, which was resolved by removal of the mesh at the9th postoperative day. The recurrence rate was 0.35%.The recurrence rate for the first 200 repairs was 2.5%,but it decreased to 0.47% for the subsequent 1254 her-nia repairs.

Historically, cost analysis favoured open herniarepair over laparoscopy (TEP or TAPP) [18,19]. Butnow, with a decade of experience in lap hernia, the costof TEP repair is comparable with open repair [20,21],


30

this is mainly due to successful cost reduction strate-gies (factors related to learning curve effects includingreduced operative time, surgical errors, unnecessaryinstrumentations, and materials. In addition to globalvariables including complications, postoperative pain,recurrences, and return to work).

According to our experience, laparoscopic herniarepair seems to be the favoured approach for most ofthe types of inguinal hernias in the hands of experi-enced laparoscopic surgeons. TEP is more advanta-geous than TAPP as the peritoneum is not violent andthe intra-abdominal complications are fewer.

Laparoscopic totally extra peritoneal inguinal hernia repair – our method to treat inguinal hernia

31

REFERENCES

1. Rutkow IM (1998) Epidemiology, economic and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. SurgClin North Am 73:413-426

2. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA (1995) Laparoscopic inguinal herrnioraphy: results of a multicenter trail. Ann Surg221:3-13

3. Bassini E. Sulla cura radicle dell'erinea inguinale. (1887) Arch Soc Ital Chir 4:380 4. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. (1989) The tension-freehernioplasty. Am J Surg 157;188-935. Vogt DM, Curet MJ, Pitcher DE, et al. (1995) Preliminary results of a prospective randomized trial of laparoscopic versus

conventional inguinal herniorrhaphy. Am J Surg169:84-96. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, ET AL. (2003) Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Licht-

enstein – A prospective randomized controlled trail. Ann Surg 237:142-147 7. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Koivukangas P, et al. (1998) A prospective randomized outcome and cost comparison of totally

extra-peritoneal endoscopic hernioplasty versus Lichtenstein operation among employed patients. Surg LaparoscEndosc 8:338-344

8. Lal Pawanindra, Kajla RK, Chander J, et al. (2003) Randomized controlled study of laparoscopic total extra-peritoneal ver-sus open Lichtenstein inguinal hernia repair. Surg Endosc 17:850-856

9. Barrat C, Surlin V, Bordia A, et al. (2003) Management of recurrent inguinal hernias: a prospective study of 163 cases. Her-nia 7:125-9

10. Sayad P, Ferzli G. (1999) Laparoscopic preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. J Laparoendosc Adv Surg Tech A127-30

11. Camps J, Nguyen N, Annabali R, et al. (1995) Laparoscopic inguinal herrnioraphy: transabdominal techniques. Int Surg80:18-25

12. Felix EL, Michas CA, Gonzalez MHJ (1995) Laparoscopic herrnioplasty. Surg Endosc 9:984-98913. Sosa JL, Puente I, Markley M, et al. (1994) A modified technique of laparoscopic hernioraphy: operative approach and early

results. Int Surg 79:300-30314. Wishart GC, Wright D, O’Dwyer PJ (1995) Use of a Foley catheter to dissect the preperitoneal space for extraperitoneal

endoscopic hernia repair. J Laparoendosc Surg 5:27-2915. Dulucq JL.(1992) Treatment of inguinal hernias by insertion of mesh through retroperitoneoscopy. Post Graduate General

Surgery 4:173-74.16. Dulucq JL. (2000)Pre-peritoneal approach in laparoscopic treatment of inguinal hernia. J Chir . 137(5):285-8.17. Khoury N. (1995) A comparative study of laparoscopic extraperitoneal and transabdominal preperitoneal herniorrhaphy. J

Laparoendosc Surg 5:349-5518. Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group (2001) Cost – utility analysis of open versus laparoscopic

groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 88:653-66119. Liem MS, Halsema JA, Van der graaf Y, et al. (1997) Cost effectiveness of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair:

a randomized comparison with conventional herniorrhaphy. Coala trial group. Ann Surg 226:668-67520. Swanstron LL (2000) Laparoscopic hernia repairs: the importance of cost as an outcome measurement at the century's end.

Surg Clin North Am 80:1341-135121. Bowne WB, Morgenthal CB, Castro AE, et al. The role of endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy: where do we stand in

2005

Address for correspondence

J.L. DULUCQ MSPB Bagatelle, 203 Route de Toulouse, 33401, Talence, France.Fax: 0033557123420Tel.: [email protected]


32

Os tumores estromais gastrintestinais (GIST),embora os tumores mesenquimatosos mais frequentesdo tubo digestivo, são raros, representando 0,1% a 3%de todos os cancros gastrintestinais e 5% de todos ossarcomas das partes moles (1). Contudo, estes tumorestêm um significado clínico muito grande, uma vezque, actualmente, todos os GIST são consideradoscomo potencialmente malignos. Historicamente, asobrevida aos 5 anos dos doentes a quem foi feita a res-secção cirúrgica completa do tumor é de 35% a 65%(4).

Estes tumores, surgem predominantemente emdoentes de idade média ou mais velhos (5ª à 7ª déca-das), sem diferenças significativas na incidência entresexos.

Macroscopicamente, os GIST são tumores cin-zento-esbranquiçados, lisos, com lobulação bem cir-cunscrita, intra-murais ou extra-murais, que se desen-volvem da muscular própria da parede do tubo diges-tivo e contêm uma pseudocápsula (2). Podem surgirem qualquer parte do tubo digestivo, do esófago aoânus. Aproximadamente, 60% a 70% dos GIST sur-gem no estômago, 20% no intestino delgado, 5% nocólon e no recto e menos de 5% no esófago. Algumasvezes, desenvolvem-se fora do tubo digestivo, na cavi-dade abdominal (2). Na nossa série (3), a localizaçãodos GIST foi semelhante, embora com um númeroligeiramente mais elevado de casos no intestino del-gado (estômago: 55,7%; intestino delgado: 32,7%;cólon e recto: 4,8%; outras localizações: 6,7%). Os

GIST, representam 1% a 3% das neoplasias gástricas,20% das do intestino delgado e 0,2% a 1% dos tumo-res colo-rectais (5).

Na reunião de consenso da ESMO(6), em 2004,para o procedimento com os tumores estromais gas-trintestinais, não foi conseguida unanimidade de opi-nião entre os especialistas quanto à necessidade dediagnóstico pré-operatório por biopsia, quer ela sejaguiada por ecoendoscopia, quer por via percutânea.Os GIST são tumores muito frágeis e que sangramfacilmente e, por isso, a biopsia pré-operatória deve serevitada, sendo aceitável nos tumores claramente irres-secáveis ou nas recidivas e, por via endoscópica, nostumores ulcerados. A biopsia incisional per-operató-ria está desaconselhada, pelo risco de sementeira tumo-ral, a não ser que sejam encontradas múltiplas lesõesmetastáticas (6).

A cirurgia continua a ser o tratamento de eleiçãopara os GISTs primários (2). A aproximação a todos osGISTs primários localizados ressecáveis deve ser com oobjectivo de realizar uma ressecção completa do tumorcom margens cirúrgicas negativas (R0).

Contudo, este tipo de tumores tende a expandir-see não a infiltrar o órgão primário, crescendo ora pre-dominantemente para fora da parede digestiva, orapara o lúmen, ora ainda numa direcção e noutra e, porvezes, aderindo às estruturas vizinhas. Daqui resulta,que a remoção do tumor poderá ser conseguida porressecção em cunha do órgão, por ressecção segmentarou por ressecção em bloco, conforme a localização e o


33

GRANDES TEMAS: GIST

Quando e como operar os tumoresestromais gastrintestinais primários

Amadeu Pimenta, MD, António Gouveia, MD, PhD, José Manuel Lopes, MD, PhD

Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de S. João e IPATIMUP

tamanho do tumor. O fundamental, é que seja atin-gido o objectivo primário da cirurgia, a ressecção com-pleta da doença visível e microscópica. Nesse sentido,é fundamental, que não só sejam asseguradas margenscirúrgicas negativas, como seja preservada a integri-dade da pseudo-cápsula do tumor, evitando a roturatumoral.

Os cuidados per-operatórios para que não hajarotura do tumor devem ser maiores nos tumores maisvolumosos e nos que sofreram hemorragia ou necroseintra-tumoral extensa, pois são frequentemente frá-geis. Quando se dá rotura do tumor, há um risco ele-vado de disseminação de células tumorais na cavidadeabdominal e de subsequente recidiva. Nestes doentes,apesar da remoção de todo o tumor primário, a sobre-vida é semelhante à dos doentes com ressecção cirúr-gica incompleta, com sobrevida média de 17 meses (7).

Para Pierie e col. (17), a ressecção incompleta dotumor é o factor predictivo major de mau prognósticodos GIST. Aparicio e col. (8) afirmam que o tipo decirurgia primária não influencia a sobrevida global,mas que, no entanto, as recidivas locais surgem maisfrequentemente quando é feita uma ressecção peritu-moral, mesmo que não haja invasão microscópica dasmargens cirúrgicas. Por isso, estes autores desaconse-lham a ressecção gástrica em cunha, a excisão trans-anal ou qualquer tratamento local mais limitado,como a enucleação, e dão preferência à ressecção seg-mentar do estômago e do intestino.

No entanto, na já referida reunião de consenso (6),foi considerado como sendo tratamento adequado aressecção em cunha para os tumores do estômago e aressecção segmentar para os tumores do intestino. Paraos tumores do esófago, do duodeno e do recto o tra-tamento de eleição deve ser a ressecção alargada, umavez que, frequentemente, não é tecnicamente possívelfazer a ressecção em cunha (6). Nos casos de GIST domesentério ou do grande epíploon a opção deve serpela ressecção completa em bloco de toda a doençavisível (6). Quando haja órgãos adjacentes aderentes àmassa tumoral, está recomendado fazer uma ressecçãoem bloco com o tumor, para evitar a rotura da pseudo-cápsula e a sementeira peritoneal (6). Mesmo nos

tumores intramurais pequenos, de maior diâmetroigual ou inferior a 2 cm, deve ser evitada a enucleaçãodo tumor, excepto quando têm localizações difíceis,como no esófago e no recto, mas, nestes casos, desdeque o doente seja informado e seja possível uma vigi-lância pós-operatória apertada (6).

Contudo, em alguns casos de GIST gástrico, a loca-lização e o tamanho do tumor podem obrigar a res-secções mais extensas, podendo mesmo ser necessárioproceder a gastrectomia proximal ou a gastrectomiatotal nos doentes com neoplasias localizadas junto dajunção esófago-gástrica (9). Numa série de 140 doen-tes com GISTs gástricos ressecados cirurgicamentereferida por Fujimoto e col. (10), na maioria dos doen-tes foi feita uma resecção em cunha (67,8%) ou umaressecção parcial (27,9%), mas em 3,5% foi necessárioproceder a gastrectomia total. Na nossa série, de 58doentes com GIST gástrico a quem foi tentado trata-mento cirúrgico, realizou-se cirurgia de ressecção em55 doentes: gastrectomia em cunha/exérese tumoralem 35 (63,7%), gastrectomia segmentar em 11 (20%),gastrectomia total em 7 (12,7%) e ressecção em blocoem 2 (3,6%) dos doentes (3)

A média do intervalo livre de doença dos doentescom GIST da nossa série a quem foi feita cirurgia deressecção foi de 56,49 meses e a mediana de 36,8meses; o intervalo livre de doença foi de 89% aos 5anos e de 81% aos 10 anos. A média da sobrevida foide 57,03 meses e a mediana de 36,5 meses; a sobrevidaaos 5 anos foi de 78% e aos 10 anos de 75%

Os tumores estromais gastrintestinais , ao contráriodo que acontece com os adenocarcinomas, raramentemetastizam para os gânglios linfáticos loco-regionaise, quando metastizam, parece ser um acontecimentotardio na evolução da doença (6,11,12). Deste modo, alinfadenectomia não deve ser um procedimento derotina e apenas se justifica se houver evidência de gân-glios linfáticos atingidos. No entanto, há autores (13)

que preconizam para os GIST gástricos a linfadenec-tomia dos gânglios perigástricos e a ressecção dogrande epíploon; para os do intestino delgado, a res-secção do mesentério; e para os do cólon e do recto, aressecção do mesocólon ou do mesorecto.


34

A ressecção dos GIST por via laparoscópica deve serevitada atendendo ao risco elevado de rotura tumorale, por conseguinte, de sementeira peritoneal (6). Con-tudo, a ressecção por laparoscopia é aceitável nostumores intramurais pequenos de tamanho inferior ouigual a 2 cm de maior diâmetro, desde que com baixaprobabilidade de rotura peri-operatória (6,9). Mas, poroutro lado, a ressecção de pequenos tumores por viaendoscópica está desaconselhada, uma vez que quasetodos os GIST se desenvolvem da muscular própria e,por isso, há grande probabilidade de a margem de res-secção ser positiva (14).

Uma vez que hoje em dia se considera que todos osGIST são potencialmente malignos, foi opinião con-sensual da Reunião da ESMO (6) que todos os GISTnecessitam de ser ressecados, mesmo lesões pequenasintramurais do tubo digestivo.

Contudo, há autores que propõem para os GISTpequenos, de maior diâmetro inferior ou igual a 2 cm,apenas vigilância endoscópica e não a ressecção imediatado tumor. Porém, com esta atitude há um risco grandede se perderem os doentes para ulterior tratamento.Nickl (15), refere que num estudo clínico em que seguiueste procedimento, só 50% dos doentes voltaram paraa segunda endoscopia e que a aderência para avaliaçõesendoscópicas subsequentes foi ainda menor.

Além disso, nem todas as lesões intramurais sãoGIST, podendo ser outros tumores, quer benignos,quer malignos. E, por outro lado, o conhecimento doíndice mitótico é essencial para avaliação do prognós-tico e o material colhido apenas por biopsia pré-ope-ratória é geralmente insuficiente para esta análise (14).

Por estas razões, mesmo as lesões intramurais peque-nas devem ser ressecadas cirurgicamente, desde quenão haja contra-indicações de ordem geral.

Em alguns casos de localização de GIST no esófago eno recto em que a ressecção cirúrgica leva a alterações fun-cionais do órgão, alguns autores preconizam a utilizaçãodo Mesilato de Imatinib pré-operatoriamente, com oobjectivo de reduzir o tamanho do tumor e, deste modo,tornar possível uma cirurgia menos mutilante. A respostaà terapêutica médica deve ser avaliada por PET/CT cercade 4 a 6 meses após o início do Imatinib (6).

Uma dos problemas que por vezes surge após res-secção dos GIST, é a verificação de que as margens desecção cirúrgica no órgão onde se localizava o tumorestão invadidas pela neoplasia.

Nos doentes operados na nossa série, foi possívelfazer a ressecção do tumor em 89,7% dos casos. A res-secção foi completa (R0) em 73,7% dos doentes e R1em 17,9% e R2 em 8,4%, tendo sido possível, emalguns destes doentes em que a ressecção inicial nãotinha sido completa, re-excisar o órgão onde se locali-zava o tumor.

A análise multivariada de diversos parâmetros clíni-cos e anatomopatológicos que poderiam influenciar oprognóstico destes, segundo o modelo de regressãoestatística de Cox, mostrou que os factores com signi-ficado estatístico no prognóstico foram, no intervalolivre de doença as margens de ressecção cirúrgica(p<0.049) e o grupo de risco (p< 0.018), e na sobrevidaforam as margens cirúrgicas (p<0.035).

Embora não esteja demonstrado que as margens deressecção positivas comprometam a sobrevida, a pre-sença de células neoplásicas no bordo de secção poderesultar num maior risco de recidiva peritoneal (6). Porisso, deve ser feito o exame extemporâneo das margenscirúrgicas, particularmente nas ressecções em cunha.

A re-excisão deverá ser considerada nas ressecçõesR1 e R2, particularmente no caso de tumores queforam seccionados em plena lesão e que não tenhaminfiltração da serosa (6). Mas, o impacto da positivi-dade das margens na sobrevida parece ser incerto nosdoente com tumores volumosos, uma vez que podemderramar células da superfície directamente no perito-neu, e provavelmente relevante nos doentes comtumores pequenos (8,16).

De qualquer forma, na opinião de Heinrich & Cor-less (14), antes da decisão de re-operar o doente énecessário saber se os achados histológicos correspon-dem de facto à verdadeira margem da secção cirúrgica(em oposição ao artefacto de fixação/retracção); se amargem positiva poderá ser identificada durante a re-exploração; e, se é tecnicamente possível realizar umare-excisão mais larga, sem aumento significativo demorbilidade.

Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários

35

1. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumours – definition, clinical, histological, immunohistochemical and mole-cular ganetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12

2. Kosmadakis N, Visvardis EF, Kartsaklis P, Tsimara M, Chatziantoniou A, Panopoulos I, Erato P, Capsambelis P. The role ofsurgery in the management of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) in the era of imatinib mesylate effectiveness. Surg Onc2005; 14: 75-84

3. Gouveia A, Capelinha F, Lopes JM, Pimenta APA, Oliveira, MC. Avaliação do tratamento cirúrgico primário em tumouresestromais gastrintestinais (GIST). XXV Reunião da Sociedade Portuguesa de Cirurgia, Lisboa, 2005 (Abstract)

4. Benjamin R, Blanke CD, Blay JY, Bonvalot S, Eisenberg B. Management of Gastrointestinal Stromal Tumors in the Imati-nib Era: Selected Case Studies. The Oncologist 2006; 11: 9-20.

5. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their bio-logy. Human Pathology 1999; 30: 1213-20

6. Blay J-Y, Bonvalot S, Casali P, Choi H, Debiec-Richter M, Dei Tos AP, Emile JF, Gronchi A, Hogendoorn PCW, Joensuu H,Le Cesne A, Mac Clure J, Maurel J, Nupponen N, Ray-Coquard I, Reichardt P, Sciot R, Stroobants S, van Glabbeke M, vanOosterom A, Demetri GD. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GISTConsensus Conference of 20-21 Narch 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol 2005; 16: 566-578

7. Ng EH, Pollock RE, Munsell MF, Atkinson EN, Romsdahl MM. Prognostic factors influencing survival in gastrointestinalleiomyosarcomas. Ann Surg 1992; 215: 68-77

8. Aparicio T, Boige V, Sabourin J-C, Crenn P, Ducreux M, Le Cesne A, Bonvalot S. Prognostic factors after surgery of primaryresectable gastrointestinal stromal tumours. EJSO 2004; 30: 1098-1103.

9. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force Report: Optimal management of patients with gastroin-testinal stromal tumors (GIST) – Expansion and update of NCCN Clinical Practice Guidelines. J Natl Comp Cancer Net-work 2004; 2: S1-S26.

10. Fujimoto Y, Nakanishi Y, Yoshimura K, et al.: Clinicopathologic study of primary malignant gastrointestinal stromal tumorof the stomach, with special reference to prognostic factors : Analysis of results in 140 surgically resected patients. Gastric Can-cer 2003; 6: 39-48.

11. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J.: Gastrointestinal tumors of the stomach: A clinicopathologic, immunohistochemical, andmolecular genetic study of 1765 cases wiyh long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005; 29: 52-68.

12. Clary BM, DeMatteo RP,Lewis JJ, Leung D, Brennan MF. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma of the abdo-men and retroperitoneum: a clinical comparison. Ann Surg Oncol 2001; 8: 290-9.

13. Yao KA, Talamonti MS, Langella RL, Schindler NM, Rao S, Small Jr W, Joehl RJ. Primary gastrointestinal sarcomas: analy-sis of prognostic factors and results of surgical management. Surgery 2000; 128: 604-12

14. Heinrich MC, Corless CL.:Gastric GI Stromal Tumors (GISTs): The role of Surgery in The Era of Target Therapy. J SurgOncol 2005;90: 195-207

15. Nickl N.: Decision analysis of Hypoechoic Intramural Tumor Study results. Gastrointest Endosc 2002; 56: S150 (abstract).16. DeMatteo RP, Lewis JL, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors.

Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51-817. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A, Yeap BY, Souba WW, Outt MJ. The effect of surgery and grade on outcome of gas-

trointestinal stromal tumors. Arch Surg 2001; 136: 383-9


36

REFERÊNCIAS

O Paraganglioma gangliocítico (PG) é um tumor raro, que tem sido reportado de forma crescente desde que foidescrito pela primeira vez em 1962.

Localiza-se frequentemente na segunda porção do duodeno, em particular na Ampola de Vater e apresenta comomanifestação clínica mais comum, a hemorragia gastrointestinal.

Histológicamente apresenta três tipos celulares, que variam na proporção entre si: epitelióides, fusiformes e gan-glionares.

O PG é considerado uma neoplasia benigna, embora estejam descritos casos de metastização linfática regional.A ampulectomia transduodenal surge como opção terapêutica para tumores ampulares benignos, já que entre

outras vantagens pode ser efectuada com baixa taxa de morbilidade e de recidiva.Um seguimento prolongado destes doentes é aconselhado.

Palavras chave: Paraganglioma gangliocítico, Ampola de Vater, Ampulectomia transduodenal

First described in 1962, Gangliocytic Paraganglioma (GP) is a rare tumor that has been increasingly reported in the lite-rature since then.

It almost occurs in the second part of the duodenum, often at the Ampulla of Vater and the most common presenting symp-ton is, gastrointestinal bleeding.

Its characteristic histologic appearance consists of a mixture of three types in varying proportion: epithelioid, spindled andganglion cells.

Almost reported cases of GP has followed a benign course however, regional lymph node metastasis has been reported.Transduodenal local resection is a good treatment for benign ampullary tumors and it can be accomplished with little mor-

bidity and a low recurrence rate.Prolonged surveillance is indicated for local resections.

Key-words: Gangliocytic Paraganglioma, Ampulla of Vater, Transduodenal local resection


37

CASOS CLÍNICOS

Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: Caso clínico

Gangliocytic paraganglioma ofampulla of Vater: Clinical case

Isabel Mesquita1, Jose Maria de la Peña2, Jaime Vilaça2,José Davide3, Jorge Daniel3, Luís Graça3, Manuel Teixeira4

1 Interna Complementar Cirurgia Geral 3.° ano, 2 Assistente Hospitalar,3 Assistente Hospitalar Graduado, 4 Director de Serviço

INTRODUÇÃO

As neoplasias da Ampola de Vater são tumores dotubo digestivo pouco frequentes, embora cada vezmais descritas, dada a maior acessibilidade às técnicasde imagem e de endoscopia.1 Dentro deste tipo deneoplasias, o Paraganglioma Gangliocítico (PG) éainda mais raro, apesar de desde que foi descrito naliteratura pela primeira vez, em 1962,2 venha a serreportado de forma crescente.

CASO CLÍNICO

Doente do sexo masculino, 40 anos, trabalhador naconstrução civil, recorreu ao seu médico assistente comquadro de astenia e emagrecimento de 5% do pesocorporal em 3 meses. Negava vómitos, náuseas, diar-reia evidente hemorragia gastrointestinal. O examefísico era normal. Da história médica passada, cabereferir que era fumador de 22 unidades maço ano(UMA), sem outros antecedentes dignos de relevo.

Da investigação inicial identificou-se uma anemiamicrocítica hipocrómica, pelo que realizou umaEndoscopia Digestiva Alta (EDA) que diagnosticouuma volumosa neoformação duodenal na área daAmpola de Vater (Fig.1).

Foram realizadas biópsias que, complementadaspelo estudo imunohistoquímico, sugeriram uma pro-liferação de células neuroendócrinas podendo tradu-zir hiperplasia ou neoplasia.

Posteriormente realiza uma tomografia axial com-putorizada (TAC) que não releva outros achados alémda referida tumefacção duodenal (Fig. 2).

O doente foi proposto para uma papilectomiaendoscópica, cujo procedimento decorreu sem inter-corrências.

O exame histológico da peça, revelou uma prolife-ração tumoral de padrão de crescimento endócrino,infiltrativo, constituída por células epitelioides, dis-postas em ninhos e trabéculas associadas a células fusi-formes. O estudo imunohistoquímico revelou positi-vidade para enolase específica do neurónio (NSE),para a cromogranina e para a sinaptofisina (Fig. 3). Nasua profundidade a lesão foi interceptada pelas mar-gens de ressecção. Neste seguimento o doente foiorientado para o serviço de Cirurgia 3 para totaliza-ção da ressecção tumoral.

Discutida a estratégia e o procedimento cirúrgicoadequado a este caso, decidiu-se pela ampulectomiatransduodenal.

Foi efectuada a manobra de Kocher para mobilizaro duodeno e a cabeça pâncreas e realizada uma duo-

Isabel Mesquita, Jose Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira

38

Figura 1 – Lesão polipoide observada por Endoscopia Digestiva Alta,na área da Ampola de Vater.

Figura 2 – Lesão tumoral observada em Tomografia Axial Computori-zada abdominal, ao nível da segunda porção duodenal.

denotomia transversal na face lateral da segunda por-ção do duodeno (Fig. 4) Ao expor a papila identifi-cou-se a lesão tumoral residual com aproximadamente1 cm de diâmetro. Efectuou-se a canulação da viabiliar principal (Fig. 5) e do canal Wirsung utilizandouma sonda nasogástrica pediátrica. A ampulectomiafoi realizada com 1 cm de margem livre macroscópicaseguida de rafia medial da via biliar e do canal Wir-

sung entre si e lateralmente à parede duodenal (Fig. 6,7). Foi deixado um dreno justo à duodenorrafia.

O pós-operatório decorreu sem intercorrênciastendo o doente iniciado dieta ao 5º dia e tido alta ao7º dia pós-operatório.

Dez meses passados mantém-se assintomático e semqualquer evidência clínica, imagiológica e endoscópicade recidiva tumoral (Fig. 8).

Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: caso clínico

39

Figura 3 – Histologia da lesão polipoide. A- Paraganglioma (Hematoxilina- eosina, 10x), B- Paraganglioma (Hematoxilina eosina, 20x), C- Para-ganglioma (Enolase específica de neurónio, 20x), D- Paraganglioma (cromogranina 20x).

A B

C D

A histologia da peça operatória evidenciou aspectosmorfológicos que confirmam o diagnóstico prévio,agora com margens cirúrgicas negativas.

DISCUSSÃO

Inicialmente descrito em 1962 por Taylor e Hel-wig,2 o PG é um tumor raro do tubo digestivo queocorre mais frequentemente na segunda porção do

duodeno, nomeadamente na Ampola de Vater. Foitambém documentado na terceira e quarta porções doduodeno e raramente no jejuno proximal, piloro,1

apêndice,3 brônquios 4 e nasofaringe.5

Apresenta uma discreta prevalência no sexo mascu-lino (1,6:1) e a idade média de aparecimento é aos 54anos (23-83 anos).1

A forma mais comum de apresentação é comohemorragia gastrointestinal contudo, a severidade dahemorragia pode variar desde uma anemia ligeira até


40

Figura 4 – Duodenotomia transversal Figura 5 – Visualização de via biliar principal canulada

Figura 7 – Visualização após rafia da via biliar e canal Wirsung entre sie à parede do duodeno

Figura 6 – Ampulectomia transduodenal com margem macroscópica

ao choque hipovolémico. Outros sintomas incluemdor abdominal e mais raramente icterícia.6 A lesãopode ser totalmente assintomática, sendo o tumorencontrado apenas como um achado imagiológico,endoscópio ou post mortem.1

A lesão tumoral é classicamente polipoide (séssil oupediculada), de dimensões que variam os 0,5-10 cm.É tipicamente uma lesão da submucosa, não capsu-lada, bem circunscrita e que pode envolver a muscula-ris propria.7

Histológicamente, observa-se um predomínio decélulas epitelioides dispostas em ninhos e/ou trabécu-las com um padrão morfológico que simulam outrasneoplasias de tipo neuroendócrino.

A neoplasia pode ter um padrão de crescimentoinfiltrativo com atingimento do músculo liso, mas nãoé considerada como característica de malignidade.

Embora o tumor tenha características estruturais eimunohistoquímicas de uma lesão neuroendócrina,deve-se distinguir dos paragangliomas extra-adrenais,os quais geralmente não se observam células fusifor-mes e de tipo ganglionar.

A composição celular pouco usual desde tipo detumor, tem gerado muita discussão quanto à sua his-togénese. Embora sem evidências definitivas até à data,foram propostas várias teorias quanto à sua origem,por exemplo, na proliferação hamartomatosa de célu-las endodérmicas provenientes do desenvolvimentoerrático do pâncreas,8 tecido pancreático ectópico,crescimento neoplásico a partir de stem cells pluripo-tenciais, ou até mesmo do crescimento neoplásico apartir do gânglio celíaco.9

As biópsias pré-operatórias têm uma elevada taxa defalsos negativos na discriminação entre diversos tipos his-tológicos colocados como diagnósticos diferenciais, emparticular com os adenocarcinomas. Por este motivo, épreconizada a realização de uma ecoendoscopia, bemcomo de uma colangiografia com pancreatografia (paraexcluir envolvimento da via biliar) quando os achadosmacroscópicos encontrados sugerem malignidade.11

Globalmente estes tumores são considerados benig-nos, embora estejam já identificados PG com metasti-zação linfática regional e recidivas locais, o que sugere

um comportamento maligno e localmente agressivo.10

Por este motivo, a orientação terapêutica de um doentecom um PG representa um desafio interessantemesmo para o cirurgião mais experiente.

Várias opções de ressecção podem ser equacionadasperante um PG ampular, como a ampulectomia trans-duodenal, a duodenopancreatectomia cefálica ou apolipectomia endoscópica.

Parece no entanto consensual, que a ressecção cirúr-gica local transduodenal é a mais apropriada opção detratamento para a grande maioria destes tumores. Ape-sar de tecnicamente laborioso, este procedimentocirúrgico cursa com uma baixa taxa de morbilidade ede recidiva. Além disso, possibilita, a realização deexame extemporâneo da peça operatória no sentido deassegurar a negatividade das margens, bem como oenvolvimento de outras estruturas como a via biliar,além de permitir a classificação do comportamento daneoplasia como benigno ou maligno. Em função dainformação anatomopatológica, o cirurgião poderáoptar para o primeiro caso a realização apenas daampulectomia ou decidir pelo procedimento deWhipple na evidência de malignidade.13,14

Surgem recentemente registos de polipectomiasendoscópicas efectivas realizadas em centros com grandeexperiência que defendem que os doentes propostos a

Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: caso clínico

41

Figura 8 – Visualização endoscópica da via biliar e canal Wirsung ao4º mês pós-operatório; sem evidência de recidiva.

esta técnica devem obedecer a requisitos como, seremdo sexo masculino com idades superiores a 55 anos,com tumores benignos, de dimensões que não ultra-passem os 2 cm e que não envolvam a via biliar. 15,1

Independentemente do tipo de procedimento efec-tuado, ressecção cirúrgica ou endoscópica, indica-seum período de follow-up clínico, imagiológico eendoscópico de 10 anos.1


42

1. Meneghetti T, Safadi B, Stewart L, Way L. Local Resection Ampullary Tumors. J Gastrointestinal Surgery 2005;9:1300-13062. Taylor HB, Helwig EB, Benign nonchromaffin paragangliomas of the duodenum. Virchows Arch A Pathol Anat Histopat-

hol. 1962; 335:356-3663. Van S, Offerhaus GJ, Peterse HL, Dingemans KP, Blaauwgeers HL, Gangliocytic paraganglioma of the appendix. Histopat-

hology 200; 36: 47-494. Hironaka M, Fukayama M, Takayashiki N, Saito K, Sohara Y, Funata N, Pulmonary gangliocytic paraganglioma: case report

am comparative immunohistochemical study of related neuroendocrine neoplasms. Am J Surg Pathol 2001; 25: 688-93.5. Sinkre P, Lindberg G, Albores-Saavedra J. Nasopharyngeal gangliocytic paraganglioma. Arch Pathol Lab Med 2001; 125:1098-

1100.6. Smithline AE, Hawes RH, Ropecky KK, Cummings OW, Kumar S. Gangliocytic paraganglioma, a rare cause of upper gas-

trointestinal bleeding. Endoscopic ultrasound findings presented. Dig Dis Sci 1993; 38: 173-77. Williams SJ, Lucas RJ, McCaughey RS. Paraganglioma of the duodenum: a case report. Surgery 1980; 87:454-88. Girgis P, Henthrne W. Pathologic Quiz Case: Mass at the Ampulla of Vater in a 43-year-old man. Arch Pathol Lab Med 2002;

126:1239-12409. Hashimoto S, Kawasaki S, Matsuzawa K, Harada H, Makuuchi M. Gangliocytic paraganglioma of the papilla of Vater with

regional pymph node metastasis. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1216- 1218.10. Inai K, Kobuke T, Yonehara S, Tokuoka S. Duodenal gangliocytic paraganglioma with lymph node metastasis in a 17-year-

old boy. Cancer 1989; 63:2540-254511. Kahaleh M, Shami V, Brock A, et al. Factors Predictive of Malignancy and Endoscopic Resectability in Ampullary Neopla-

sia. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2335-2339.12. Burke AP, Helwig EB. Gangliocytic paraganglioma. Am J Clin Pathol 1989; 92: 1-9.13. Branum GD, Pappas TN, Meyers WC. The management of tumors of the ampulla of Vater by local resection. Ann Surg

1996; 224:621-627.14. de Castro SM, van Heek NT, Kuhlmann KF, et al.Surgical management of neoplasms of the ampulla of Vater: local resection

or pancreaticoduodenectomy and prognostic factors for survival. Surgery 2004; 136(5):994-1002.15. Catalano MF, Linder JD, Chak A, et al. Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest

Endosc 2004; 59: 225-232.

ISABEL MARGARIDA MOURA MESQUITARua José Ribeiro da Silva, 81, Hab. 1.14435-503, Rio Tintotelemóvel - [email protected]

BIBLIOGRAFIA

A PRÁTICA MEDICA TRADICIONAL.

A prática médica tradicional é ainda hoje herdeirade princípios e práticas estabelecidas quando do nas-cimento da medicina grega clássica. Entre os aspectosmais duradoiros dessa influência estão os padrões derelação médico-doente que se mantiveram inalteradosdurante mais de vinte e cinco séculos. Na essência, aomédico exigia-se que cumprisse os deveres de origemhipocrática (respeito pela vida do doente, dever de pelomenos não fazer mal, de sigilo absoluto - a mantermesmo para além da morte do doente -), ao que sejuntava o poderoso conceito platónico-aristotélico deexcelência, simultaneamente no saber fazer e na moral.Este conjunto de deontologia e excelência revertia a

favor do doente, muitas vezes reduzido nas suas capa-cidades.

O produto desta assimetria nítida entre quem sabe,pode ajudar e tem deveres de excelência, e quem neces-sita e está diminuído pela condição de doença, é umpadrão de relação muito desigual em que o médico élevado a decidir o que é melhor para o doente. E fá-losem deliberação deste a propósito das intervenções ouprescrições médicas. Assim nasce o paternalismomédico que dispensava a opinião do doente sobre asdecisões médicas. Aliás o ideal era o médico prescrevere o doente obedecer, sem questão ou dúvida.

Assim como os corpos teórico e de prática médica semantiveram pouco alterados desde a fixação do humo-ralismo por Galeno, pelo menos até ao século xvi, tam-


43

ARTIGO DE OPINIÃO

RESUMO: A prática do Consentimento Informado é recente quando comparada com a longa história da medicina.Torna-se realidade quotidiana desde o estabelecimento da bioética, nos anos setenta do século vinte, e impõe repensaros padrões tradicionais de relação médico-doente. Apesar de os fundamentos médicos e jurídicos terem mais de dois sécu-los a sua implementação continua sujeita a tergiversações e erros. Por isso se justifica esta sinopse que de forma sucintapassa em revista os dados fundamentais deste processo comunicacional que é o Consentimento Informado.

ABSTRACT: The practice of Informed Consent is quite recent and even new if the long history of medicine is considered. Alt-hough the concept has been generalized after the birth of bioethics it’s roots come at least from the end of the xviii th century inEngland and emply strong modifications on doctor-patient relatioships paterns. The fact that every day medical practice is no shortof informed consent doubts and problems justifies the present notes on that topic.

Consentimento informado– uma sinopse

Jorge A. S. Melo

Médico. Membro da Comissão Executiva da Comissão de Ética Para a investigação Clínica.Ex-Chefe de serviço de Hematologia Clínica do IPOFG, Lisboa.

Ex-Presidente da Comissão de Ética Para a Saúde do IPOFG, Lisboa

bém o padrão geral de relação médico-doente estevefixado no modelo herdado da Grécia clássica e é justi-ficado por uma ética médica que é deontologia hipo-crática e excelência aristotélica. E esta ética, que é umsistema interno da profissão médica, permanece inal-terado até ao fim do séc. XVIII.

AS MUDANÇAS TÊM FUNDAMENTOS

PROFUNDOS, MAS DEMORAM.

Se é verdade que a medicina clássica tinha o doentecomo objecto primeiro, não o é menos que o triân-gulo hipocrático – doente, doença e médico – cuidavapouco do que interessava ao homem, excepto no quedizia respeito à doença.

Mudanças nesta perspectiva, exigem antes de maisque a forma como o ser humano é entendido mude.Foram necessárias várias modificações no conceito dePessoa, essencialmente levadas a cabo pela filosofia aolongo de séculos. Não cabe aqui a análise dessa evolu-ção filosófica mas merece mesmo assim a pena lem-brar, pelo menos o papel central que John Lockedesempenhou. Tomando como ponto de partida asdescrições do estado de bem estar das populações doNovo Mundo, feitas pelos descobridores do NovoMundo, Locke desenvolve uma teoria que defende aredução do poder centralizado do rei e reconhece aimportância do Homem e do Cidadão. Têm origemem Locke as revoluções liberais inglesa, os textos daprimeira constituição que é escrita na América doNorte –a do Bom Povo da Virgínia-, e textos da revo-lução francesa. Não é demais afirmar que sem os tra-balhos de Locke e dos seguidores não teríamos os con-ceitos de Cidadão portador de direitos, como hojetemos.

Numa Europa onde se dão estes desenvolvimentosde filosofia e de filosofia política, vão surgir, no finaldo séc. XVIII, os primeiros passos do consentimentoinformado.

Detentores de direitos, os cidadãos podem agoraqueixar-se das consequências, para si inesperadas, doagir médico. E nos tribunais ingleses do final desse

século surgem as primeiras condenações de médicos.Não terem informado os doentes sobre as consequên-cias possíveis do seu agir é a culpa médica. A jurispru-dência impõe aos médicos o dever de informar pre-viamente os doentes – por respeito pela sua autono-mia.

O conceito de autonomia, é a outra raiz filosóficanecessária. E um dos maiores nomes a esse respeito éo de Kant. Na essência, é autónomo o ser humano quepode decidir de forma livre, isenta de quaisquer cons-trangimentos; i.e.o direito à e a capacidade para a cria-ção de uma lei própria do agir individual.

Na mesma época alguns médicos e entre eles JohnGregory (1725-1773), defendem que a relaçãomédico-doente deve ter um forte componente de sim-patia e compaixão. Esta é uma mudança real para ospadrões da época e tem implicações profundas, porexemplo no que diz respeito a informar o doente sobreo seu estado. John Gregory defende que:

“todo o homem tem direito a falar quando setrata da sua saúde e da sua vida”i.

Reconhece, no entanto, que sempre que essa infor-mação possa ser deletéria para o doente, deve o médicosonegá-la. A esse dever chama “privilégio terapêutico”,algo ainda hoje presente na maioria dos códigos deon-tológicos ocidentais.

É portanto no finais do século XVIII que a juris-prudência impõe o respeito pela autonomia dodoente;e que a medicina reconhece o dever de infor-mar por razões de simpatia e compaixão. O impactedestas mudanças só mais tarde vai tornar evidente naprática médica. Mas já não poderá ser esquecida a von-tade do doente, tomada como expressão da sua auto-nomia. O clássico modelo paternalista de relaçãomédico – doente tem condições para mudar, mas aresistência à mudança vai fazer o seu papel.

Jorge A. S. Melo

44

___________________

i John Gregory. Citado por Diego Gracia in Fundamentos deBioética. Editorial Eudema Universidad, Madrid, 1989.

A medicina no início do século vinte luta pela afir-mação como ciência natural. É bem sucedida, emgrande parte devido á importação para os Estados Uni-dos da América do Norte do modelo científico de prá-tica médica desenvolvido em França e na Alemanhano final do século XIX e início do século xx. País libe-ral, de responsabilização máxima e liberdade máxima,os EUA são um local de expansão e aplicação dos direi-tos do cidadão e do doente que afirmam a sua auto-nomia. Os diferendos entre médicos e doentes vãocrescer em número e alterar-se quanto á tipologia geraldas queixas.

O CONSENTIMENTO INFORMADO INSTALA-SE

E DIFUNDE-SE

A medicina do século vinte, fruto de desenvolvi-mentos científicos e técnicos, bem como dos impul-sos que as duas grandes guerras geraram, alterou-sesubstancialmente. A cirurgia viu resolvidas limitaçõesque a tolhiam: em 1900 Landsteiner identifica os gru-pos sanguíneos abrindo a porta para o controlo dahemorragia; a luta contra infecção ganha-se com osantibióticos; e a reanimação avança uma vez disponí-veis os ventiladores. As guerras trazem à medicna anoção de que tudo o que pensável é fazível, em espe-cial no âmbito cirúrgico. E o consentimento e a infor-mação ao doente? Continuam de aceitação difícil.Leiam-se as palavras de F. Cotton, em 1933:

“é muito eficaz fazer com que os doentes assinemum documento em que afirmam ter compreen-dido o tipo de tratamento proposto, os riscos queenvolve, os efeitos residuais que podem produzirno carro de correr bem e a possibilidade de fra-casso parcial”ii

São o espírito médico da época e o desenvolvimentotecnológico por um lado e a consciência da cidadania e

dos direitos dos doentes, por outro que vão protagoni-zar, perante desenlaces novos, resultados inesperados deintervenções médicas, um fenómeno crucial: a desco-berta de que a ética médica, na essência ainda a mesmados tempos da origem grega clássica, apenas retocadascom compaixão e simpatia por Gregory, já não bastavapara uma axiologia do agir médico. A ética médicatinha-se mantido afastada de olhares estranhos à profis-são e mesmo quando adquiriu um forte componentedeontológico, no início do séc. XIX, com Thomas Per-cival, manteve-se um sistema interno da profissão.

São vários os casos em que a disparidade entre asexpectativas de doentes ou famílias e os resultadosobtidos, em muitos casos desconhecidos também dospróprios médicos, suscitam revolta social, controvérsialegal e espanto filosófico. Perante a repetição deste tipode fenómenos, nos EUA, na década de sessenta inicia-se a convocação de uma multiplicidade de saberes,externos à medicina, para, em conjunto com a éticamédica, avaliara a eticidade e valores do agir médico.Surge assim um novo corpo de saber que se vai trans-formando em ciência nova – a bioética. Sobre a géneseda bioética, que nasce como um fenómeno inicial-mente americano veja-se Albert Jonsen1.

A bioética não substitui a ética médica, integra-a.Mas gera um novo corpo teórico, em grande parteintegrador de sabres e valores de várias ciências, damedicina á filosofia, passando pela teologia, jurispru-dência, antroplogia, sociologia, entre outras. Da génesedeste novo saber não está afastado o presidente dosEUA que em mais de uma ocasião nomeara Comis-sões Presidenciais para avaliar problemas na área dasaúde, criados pelos novos desenvolvimentos. EssasComissões vão ter um enorme impacte com os relató-rios que produzem e que são hoje história da bioética.Um dos mais conhecidos e importantes relatórios, oBelmont Reportiii, produzido por uma vasta equipe

Consentimento informado – uma sinopse

45

___________________

ii ibidem.

___________________

1 Cf Albert Jonsen. The Birth of Bioethics. Oxford UniversityPress,1998

iii The Belmont Report. National Commission For The Pro-tectio of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.1978.

multidisciplinar, está na génese da primeira correntedo pensamento bioético – o principialismo.

Uma das primeiras consequências do novo corpoteórico produzido é o reconhecimento da importân-cia da emancipação do cidadão doente. A sua autono-mia surge como um novo princípio filosófico e de éticaaplicada, juntando-se aos hipocráticos deveres de bene-ficência e de não maleficência, agora reconvertidos emprincípios, e à equidade na distribuição de recursosescassos.

Se a esta nova corrente da ética defende que a auto-nomia do doente deve ser assegurada, o litígio tradi-cional leva à necessidade de documentar o respeito poressa autonomia. Mas o documento, importa assinalá-lo bem, não é a autonomia.

Com estas inovações, surgem necessariamente novospadrões de relação médico-doente – que na essênciagarantem a expressão da autonomia do doente, em for-mas diversas de parceria entre doente e médico. E opaternalismo fica confinado a duas situações limite: asituação de emergência e a de recusa consciente e legí-tima do doente a ser informado. Desde então suce-dem-se modelos de relação médico-doente de que otrabalho de Emanuel e Emanuel são exemploiv.

O CONCEITO DE CONSENTIMENTO

INFORMADO

É em 1947, num texto do Medical Board of Rivewda Atomic Energy Commission dos Estados Unidosda América que a expressão “consentimento infor-mado” parece surgir pela primeira vezv. O que então sedefende é que os participantes em deterninado gesto,devam ser informados, com verdade, possam ponderare emitir, ou não, a sua aquiescência.

Para que alguém possa afirmar a sua autonomia,sobre determinado tópico, expressando a sua vontadeapós deliberação, deve a informação prestada ser ava-liada tendo em conta o seu sistema de valores. E a deli-beração só é genuína quando se verifiquem algunspressupostos, e dentre eles que a informação fornecidafosse verdadeira. O modo como se comunica essainformação verdadeira também importa: deve usar-seuma linguagem acessível, clara, desprovida de jargãotécnico; deve dar-se tempo para que a pessoa possapensar e estruturar as suas dúvidas, que devem sercabalmente esclarecidas; não pode usar-se nenhumtipo de pressão que coarte a liberdade de quem decide,muito em especial no que diz respeito às crenças evalores do doente.

O produto final desse processo decisório que implicouinformação verdadeira, tempo para deliberação, respeitopelas crenças e valores do interessado e expressão livre dasua vontade chama-se consentimento informado.

O consentimento informado não é senão este pro-cesso. Mas para que seja válido, deve obedecer tam-bém a requisitos por parte de quem decide. Exige-se,por isso, que:

a) consentir seja um acto intencionalb) livre de constrangimentos externosc) feito na posse de conhecimento adequadod) seja autêntico, i.e., que a decisão agora tomada

seja coerente com as decisões anteriormenteexpressas pelo sujeito.

MODALIDADES

De uma forma simples pode escolher-se a modali-dade de expressão do consentimento informado tendoem conta o grau de agressividade, o risco e a irreversi-bilidade da mutilação do gesto a praticar. Quer issodizer que gestos simples e quase desprovidos de riscocarecem de informação mas dispensam o texto escrito;e a aquiescência assinada não é então necessária. Podemesmo ser apenas presumida a aceitação – ou quandoa um gesto simples proposto não se segue qualquerexpressão de dúvida ou apreensão, ou, no extremo

Jorge A. S. Melo

46

___________________

iv Emanuel, EJ and Emanuel, LL. Four Models of the Physi-cian-Patient Relationship.JAMA, 1992; 267:2221-2226

v Jonathan Moreno and Valerie Hunt. How The AtomicEnergy Comission Discovered “Informed Consent”. In Bioethicsand Society. Ed. by Raimond DeVries and Janardan Subedi. Pren-tice Hall, New Jersey, 1998.

oposto, em caso de emergência, o doente está incapa-citado de emitir o seu parecer. Mas também se reco-nhece que actos médicos mais invasivos ou de maiorrisco a informação oral deve ser complementada comum texto escrito adequado, claro, verdadeiro, a cujaleitura se segue um período para formulação de dúvi-das e esclarecimentos, só então se seguindo a expressãoda vontade do doente.

Em resumo, as modalidades possíveis são as de con-sentimento presumido, de consentimento expressas(orais ou escritas). E em caso de incapacidade de deci-são do doente são aceitáveis os consentimentos pordelegação.

PROBLEMAS

É necessário reconhecer que a prática quotidiana doconsentimento informado, tomado como expressão dorespeito pelo doente enquanto Pessoa de pleno direitoe na posse de todas as sua faculdades, tem problemase padece de corruptelas. Citam-se alguns exemplos quemostram a facilidade de correcção:

a) “Pedir ao doente que assine uma folha de con-sentimento reduz a responsabilidade médica”. Tal nãocorresponde à verdade. A responsabilidade de umadecisão médica é sempre médica; e o doente apenasdecide sobre os que o médico, de acordo com o seujulgamento e com as boas práticas, decidiu propor.

b) “Pedir os doente que assine um texto reduz a con-fiança do doente”. Mesmo tendo em conta um elevadograu de ileteracia e um enraízado hábito de medo deassinar documentos, que frequentemente se encontra, averdade é que a explicação de que se trata da expressãode uma prática institucional que visa registar as práti-cas, e assumir as responsabilidades médicas, desfaz, emmuitos casos a eventual desconfiança do doente.

c) “A obtenção do consentimento informado abrea porta a conflitos de autonomias”. É claro que podemsurgir ocasiões em que o doente deseja ver realizadosgestos técnicos que violam as boas práticas médicas e, portanto deseje actos a que o médico tenha de seopor. Mas essa é uma boa razão para deixar claro, pornão consentimento, o que foi proposto.

d) Tomar a assinatura do Folheto de Consenti-mento Informado como obtenção real de C.I.. Umaqualquer assinatura, aposta num texto, mesmo queinstitucionalmente reconhecido, se não foi precedidade um processo comunicacional correcto, não é umConsentimento Informado.

e) O que fazer quando o doente não assina oFolheto ou não aceita as propostas médicas? É neces-sário relembrar que o processo comunicacional deinformação e que cria espaço para deliberação dodoente, visa não que o doente concorde com as pro-postas, mas que o doente expresse a sua verdadeira elivre decisão. Que pode ser a decisão de Não Consen-timento. Resta ao médico garantir que ela fvoi tomadade forma livre, consciente e que é coerente - e nãopode violar a vontade expressa do doente.

CONCLUSÃO

Foi pretensão deste texto curto, explicitar, de formasucinta, as fundações do Consentimento Informado,deixando claros alguns aspectos da sua história e dassuas características fundamentais. Espera-se que tenharesultado clara a forma como o respeito pela Pessoadoente, dotada de plenos Direitos e Deveres, sendoum dado novo e relativamente recente na história damedicina, mudou a leitura ética da prática médica eresulta num respeito acrescido pela condição humanado doente.

Consentimento informado – uma sinopse

47

SETEMBRO1st Atlantic Meeting of Advanced LaparoscopicSurgery. American Society for Bariatric Surgery1 a 3 de SetembroFunchal, Madeira, Portugal

NESA Days 2007-The Second Annual ScientificMeeting of the New European Surgical Academy.3 a 7 de SetembroIstanbul, Turkey

The 17th World Congress of the InternationalAssociation of Surgeons, Gastroenterologists andOncologists (IASGO)5 a 8 de SetembroBucareste, Roméniawww.iasg2007.ro

16th SLS Annual Meeting (Society of Laparoendoscopic Surgeons)5 a 8 de SetembroSão Francisco, EUA

CIRSE 2007 Annual Meeting and PostgraduateCourse8 a 12 de SetembroAtenas, Gréciawww.cirse.org

2nd International Surgical Symposium on NewTechnologies Applied to Minimally Invasive Surgery.European Institute of Telesurgery/Institut deRecherche contre les Cancers de l’Appareil Digestif.13 a 15 de SetembroLu-Kang, Taiwan

OUTUBRO10º Simposium Internacional de Cirurgia da Madeira2 a 4 de OutubroFunchal, Madeira

93rd Annual Congress of the American College ofSurgeons7 a 11 de OutubroNew Orleans, EUAwww.facs.org

The ACG Annual Scientific Meeting andPostgraduate Course. American Collegeof Gastroenterology. 12 a 17 de OutubroPhiladelphia, Pennsylvania, USA

70th Annual Colon and Rectal Surgery Conference.University of Minnesota Division of Colon and Rectal Surgery.24 a 27 de OutubroMinneapolis, Minnesota, USA

NOVEMBRO15th International Laparoscopic Surgery SymposiumSociété Française de Chirurgie Laparoscopique(SFCE) e Institut de Chirurgie Laparoscopique deBordeaux (ILS)8 a 10 de NovembroParis, Françawww.e-laparoscopy.com/spip.php?article87

MEDICA 2007 14 a 17 de NovembroDusseldorf, Alemanhawww.messe-duesseldorf.de

17th FELAC – Latin American Congress of Surgery18 a 22 de NovembroSantiago, Chilewww.cirujanosdechile.cl

XVII Congresso Nacional de Coloproctologia29 e 30 de NovembroLisboawww.eruditus.pt

Agenda

48

DEZEMBRO9th International Workshop on TherapeuticEndoscopy. European Society of GastrointestinalEndoscopy/ American Society for GastrointestinalEndoscopy. 8 a 10 de DezembroCairo, Egypt

2008

JANEIROXIV Congresso da SFCL24 e 25 de JaneiroParis, França

Pan-Pacific Surgical Association 28th Congress19 a 21 de JaneiroHonolulu, Hawai, EUAwww.panpacificsurgical.org

FEVEREIROAsianAmerican MultiSpecialty Summit. Laparoscopyand Minimally Invasive Surgery.6 a 9 de FevereiroHilton Hawaiian Village Beach Resort and Spa. Honolulu, Hawaii, USA

7th Annual Surgery of the Foregut Symposium &Endoscopy/Natural Orifice Surgery Workshop. 17 a 20 de FevereiroCleveland Clinic Florida. Coral Gables, Florida, USA

8th World Congress IHPBA 200827 de Fevereiro a 2 de MarçoMumbai, Indiawww.ihpba2008.com

ABRILReunião Anual da SAGES (Society of AmericanGastrointestinal and Endoscopic Surgeons)9 a 12 de AbrilPhiladelphia, EUA

MAIO30º Congresso Internacional da EHS (EuropeanHernia Society)7 a 10 de maioSevilha, Espanhawww.hernia2008.unicongress.org

JUNHO16th International Congress of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES)11 a 14 de JunhoEstocolmo, Suéciawww.eaes-eur.org

AGOSTOSMIT 200828 a 30 de AgostoViena, Austriawww.smit2008.com

SETEMBRO11th World Congress of Endoscopic Surgery(incorporando a reunião da ELSA Endoscopic andLaparoscopic Surgeons of Asia)2 a 6 de SetembroYokohama, Japão

17th SLS Annual Meeting and Endo Expo 2008.17 a 20 de SetembroHyatt Regency McCormick Place.Chicago, Illinois, USA

OUTUBROUEGW (United European Gastroenterology Week)18 a 22 de OutubroViena, Áustria

2009

FEVEREIROEuroAmerican MultiSpecialty Summit IV Laparoscopyand Minimally Invasive Surgery.11 a 14 de FevereiroDisney’s Contemporary Resort.Orlando, Florida, USA


49

INFORMAÇÕES

II LEVEL UNIVERSITARY MASTER IN MININVASIVE

SURGERY AND NEW TECHNOLOGIES

Dear friend

I inform you that the The Scuola Superiore of the University of Catania in cooperation with the

Faculty of Medicine and Surgery of Catania, organises for the academic year 2007/2008 a II Level

International Postgraduate Master in “Mininvasive surgery and new technologies”, to be held

in Catania.

I would really like to involve you in this project as I think it would interest you.

The Master’s aim is to develop skills in mininvasive surgery and new technologies in order to

promote development of specific competences and skills in relation to equipment and technical

support, offering surgeons the opportunity to master mininvasive procedures.

For this reason, I would like to invite young surgeons from your country to join the Master in

order to acquire knowledge in different mininvasive applications as well as practical skills.

I send to you the internet link of the master where you could find more additional information:

http://www.scuolasuperiorecatania.it/masters_int/english/CALL_Surgery_07-08.pdf

Best regards

The master’s director

(Prof. Domenico Russello)


50

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��

Call for admission to the II Level International Postgraduate

Master in

Mininvasive surgery and new technologies Academic year 2007/2008

Art. 1 – Master Organisation

The Scuola Superiore of the Università di Catania in cooperation with the Faculty of Medicine and Surgery of Catania, organises for the academic year 2007/2008 a II Level International Postgraduate Master in “Mininvasive surgery and new technologies”, to be held in Catania. The Master course begins the 26

th November 2007.

The annual intake is of 12 students.

Art. 2 – Partnerships and Organisation Structure

The Università degli Studi di Catania, for the realisation of this course, has established partnership with several universities from the Euro Mediterranean area:

- El Fateh University Tripoli – Libia; - Société Tunisienne de Chirurgie Laparoscopique – Tunisia; - Société Marocaine de Chirurgie et Faculté de Medicine et de Pharmacie de Casablanca –

Marocco; - Istanbul University – Turchia; - Algerian Society of videoscopic surgery – Algeria; - MMESA (Mediterranean Middle Endoscopic Surgery Association), Beirut – Libano.

- Faculty of Medicine – Cairo University At least 1 place is held in reserve for each Partner University. The master Coordinator is prof. Domenico Russello (professor of General Surgery at the Università degli Studi di Catania). An Organising Committee oversees the overall academic organisation of the course. It is composed by the Master Coordinator, Prof. Emanuele Lezoch (Università La Sapienza, Rome) and Prof. Gianluigi Melotti (Director of the Unità Operativa e Chirurgia Generale, Modena). A Scientific Committee, composed by the Master Coordinator, the members of the Organising Committee and a delegate from each of partner Universities, has scientific tasks.

Art. 3 – Aim of the course

The Master’s aim is to develop skills in mininvasive surgery and computer technologies in order to promote development of specific competences and skills in relation to equipment and technical support, offer surgeons the opportunity to master mininvasive procedures, assure wide scientific knowledge in different mininvasive applications, provide with practical expertise, and offer the possibility to acquire manual ability and operating experience.

The master trains experts in mininvasive surgery, with a wide knowledge of computer technologies and equipment, and a vast scientific knowledge in different mininvasive applications’ as well as practical skills. At the end of the master participants are able to perform the most delicate surgical


51

INFORMAÇÕES

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��operations with mininvasive procedures while sharing the skills acquired during the course with other professionals working in the same field.

Art. 4 – Course contents

Language of lectures: English. Classes will take place 5 days per week. The teaching staff includes Italian and foreign academics and professionals. The Master is divided in 4 modules: Module 1: Basic laparoscopic surgical anatomy Module 2: Basic laparoscopic surgery Module 3: Advanced laparoscopic surgery Module 4: Minimally invasive techniques and robotics The programme includes:

• 450 hours of classes, seminars, teleconferencing, practical exercises and team work in operating room, simulations.

• 400 hours in work projects at the end of the formal teaching period. The work projects will take place within national and international accredited centres, in order to guarantee an adequate support in relation to practical activities such as operation and experimental activities, and acquire experiences through the use of simulators able to reproduce the vast majority of surgical procedures, having a constant control over learning.

• 500 hours of individual learning;

• 150 hours for thesis editing. At the end of the work project, students have to defend a thesis about one of the issues investigated during the internship.

During the course, short study and/or assistance periods could be held at partner Universities and other Italian and foreigner Academic and Research Institutions. In relation to the masters’ activities it is forbidden to practise the medical profession, for instance autonomous diagnosis and operations. On the other hand it is allowed to make study diagnosis, simulations on manikin or animals, and enter the operating room with the lecturer.

Art. 5 – Credits The Master fulfilment grants 60 credits (Crediti Formativi Universitari - CFU), equal to 1500 hours: 450 hours of classes and seminars, 400 hours of internship and 650 hours of individual learning. Students who pass all the intermediate and final tests, regularly attend the course, respect the rules set by the Scuola in the “Disciplinare degli allievi dei Corsi post-laurea” (Rules for the post-graduate students) and in the “Regolamento interno dei Master Universitari” of the Scuola Superiore dell’Università di Catania (Internal Code about University Masters of the Scuola Superiore dell’Università di Catania) will obtain the credits.

Art. 6 – Master admission requirements

Are eligible: - foreign candidates living in the Euro-Mediterranean Area, not older than 45 years, with an

academic qualification equal to an Italian II level degree in Medicine and Surgery It is not possible to be enrolled, at the same time, to other postgraduate courses.

Informações

52

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��

Art. 7 – Application for selection In the application candidates are obliged to declare in accordance with the Law n. 445/2000

a) surname, name, date and place of birth; b) nationality; c) residence; d) to be of sound constitution and immune from illnesses preventing from living in community; e) not having any criminal convictions or legal cases pending (otherwise they must be

specified); f) qualification achieved and grades. In case of grade absence, a list of taken exams and

grades must be provided together with the used evaluation criteria. g) title of final dissertation; h) further qualifications according to art. 9 of this call for admission (post-graduate university

qualifications, publications, research activities and professional activities on the master topics);

i) good English language knowledge; j) level of IT knowledge; k) not to be enrolled at the same time to other postgraduate courses; l) home or mailing address, telephone number and, if exist mobile number, fax number and

email address, to which communications concerning the selection should be sent, and to notify any eventual change of address.

Candidates must also attach: - a photocopy of a valid identification document; - two reference letters of University lecturers or experts in the field; - the motivational questionnaire filled in all its parts; The Scuola is not responsible for failure or delay in communications caused by inaccuracies of the contact information provided by the candidates or caused by their failure or delay in notifying any change of address, telephone or fax number, or caused by any problem not attributable to the Scuola. The Scuola will inform the interested party, by any mean, even email address, about the inadmissibility of their application.

Art. 8 – Deadline for applications’ submission Application for selection must arrive by and no later than 12,00 on the 8

th October 2007, to the

Scuola Superiore dell’Università di Catania, Via San Nullo 5/i, Catania. The application form and the motivational questionnaire, must be filled and attached to the application, both are available at the Scuola Superiore dell’Università di Catania, at the above mentioned address, and on the website: www.scuolasuperiorecatania.it Foreign EU citizens and non EU citizens regularly living in Italy, should apply directly through the Scuola Superiore dell’Università di Catania. Non EU citizens living abroad, according to the Fifth Part, Chapter one, of the M.I.U.R. circular letter of the 21st March 2005, prot. n. 658, should:


53

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��

- submit the application form and the requested documentation through the Italian Diplomatic Representative of the residing country, which will address the documentation to the Scuola Superiore dell’Università di Catania according to terms exposed in this call;

- at the same time, before deadline, send a copy of the application form and of the other documents directly to the Scuola Superiore dell’Università di Catania.

The application form and the other documents can be sent also by fax to the following number: 0039 095 361054.

If the application form does not arrive on time, even if sent before deadline, and the selection has taken place, it will not be considered valid.

Art. 9 – Selection of candidates

A Commission, appointed by the Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di Catania, will select the candidates; it is composed by the Master Coordinator, as the President, and two university professors. The selection is based on the evaluation of qualifications. According to the classification table set for admission, the Committee will assign a maximum of 100 points to the following qualifications:

a) degree grade; b) dissertation; c) post-graduate university qualification; d) scientific publications related to the Master topics; e) further courses; f) professional and/or research experiences; g) command of English; h) motivational questionnaire.

Candidates who obtain at least 50/100 points will pass the selection gaining positions in a list ranking the candidates. At the end of the selection the Commission will draw up one list ranking students according to the result of the selection, and taking into account the places held in reserve as mentioned in art. 2. The list will be posted at the Scuola and will also be published on the website of the Scuola: www.scuolasuperiorecatania.it The results of the selection will be communicated to the candidates admitted to the master course, by any mean, email will also be used. There will be only one list including both places held in reserve and not. If a winning candidate renounces, candidates who are next in the lists can take part to the Master as long as they have achieved a total evaluation of 50/100 points. If the places held in reserve are not assigned, they may be offered to candidates considered suitable, according to the list.

Art. 10 – Scholarships reserved to foreign students and enrolment Are admitted to the Master 12 foreign selected candidates coming from Euro-Mediterranean Institutions, including both partners of the Master and not. All students will be awarded a scholarship. Five scholarship offered by the Foreign Affairs Ministry, Cooperation for the development, will be awarded to students from non EU Mediterranean Countries, consisting of:

Informações

54

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��- free enrolment fee - monthly cheque of � 877,98, for maintenance in Italy - return air ticket from origin country - insurance against illnesses and accidents. Seven scholarship offered by the Scuola Superiore di Catania, will be awarded to students from Euro-Mediterranean Countries and will be equal to those awarded by the Foreign Affairs Ministry. Further expenses and fees, not mentioned above, are at students own charge. In order to be enrolled, selected foreign candidates have to submit to the Scuola Superiore di Catania –Via San Nullo 5/i – 95123 Catania, the following documentation:

- confirmation of participation, (the application form has to be requested to the office of the Scuola) signed by the candidate;

- degree diploma translated and legally recognised by the Italian Representation in their country, with a declaration of value of the Italian Representation in the country in which the qualification has been obtained, also stating the degree grade.

If the diploma does not show any grade, it will be necessary to infer the grade through a document issued by the University in which the diploma has been obtained, the document must include a list of taken exams and related grade together with the evaluation criteria applied;

- qualifications obtained and submitted for the evaluation;

- photocopy of a valid identification document;

- n. 2 passport sized photographs;

- certificate on plain paper issued less than six months before by the health authority of the students’ municipality of residence indicating that they are healthy and immune from illness which would prevent them from living in a community. This certificate must be translated in Italian;

- certificate declaring that the candidate has no legal convictions, or case pending, according to the normative of the departing country. This certificate must be translated in Italian;

- certificate declaring that the candidates does not have criminal records, according to the normative of the departing country. This certificate must be translated in Italian;

Foreign students must request a residence permit to the responsible authority within 8 days from their arrival in Italy, they must also request a social security number. The Scuola will communicate to the selected foreign candidates an enrolment deadline. If deadline will not be respected, candidates will lose the right to attend the course. In this case other listed candidates will be selected.

Art. 11 – Qualification At the Master Course conclusion, a Diploma of International Postgraduate Master in “Mininvasive Surgery and new technologies” (art. 3 comma 8 of D.M.3 November 1999, no. 509) is awarded to the students who complete the master programme, attend the course and pass the intermediate and final examinations.


55

�

��

�� !�"��!"��#��

�

��

Art. 12 – Processing personal data

Further to and in accordance with law n. 196/2003 and subsequent modifications personal data supplied by candidates to the Scuola are used exclusively for the admission selection purposes. The mentioned data can only be transmitted to consortium boards. Candidates have the right according to above mentioned law n. 196/2003, to access their data, and oppose the processing for legitimate reasons. The Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di Catania is responsible for data processing, being of its competence.

Art. 13 – Individual responsible for the organisation of the selection

Further to and in accordance with article 5 of law n. 241/1990 and subsequent modifications, the Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di Catania is responsible of the selection procedures referred to in this call. Catania, July 16, 2007

Master Coordinator Domenico Russello

President Enrico Rizzarelli

Administrative Director Ettore Gilotta

INFO Scuola Superiore di Catania +39-095-351568 – Via San Nullo 5/i – Catania [email protected] [email protected] www.scuolasuperiorecatania.it

Informações

56

Instruções aos AutoresA Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa

de Cirurgia. É uma revista científica de periodicidade trimestral que tem por objectivo a

promoção científica da Cirurgia Portuguesa, através da divulgação de trabalhosque tenham esse propósito.

A sua política editorial rege-se pelos valores éticos, deontológicos e científi-cos da prática, educação e investigação em Cirurgia.

Todos os textos publicados são de autoria conhecida. A Revista compromete-se a respeitar todas as afirmações produzidas em discurso directo, procurandoquando seja necessário editá-las, por razão de espaço, manter todo o seu sentido.

A Revista Portuguesa de Cirurgia compromete-se a respeitar e reproduzirtodos e quaisquer resultados que sejam obtidos em trabalhos apresentados e quecumpram os critérios de publicação. Todas as fotografias de pessoas e produtosque sejam publicados serão, salvo quando indicado em contrário, de produçãoprópria. Em relação a imagens de produção externa todas as autorizações deve-rão ser obtidas antes da publicação, sendo a obtenção dessas autorizações da res-ponsabilidade do(s) autor(es).

Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opi-nião, cartas ao Editor, notas prévias, controvérsias, passos técnicos, recomenda-ções, colectâneas de imagens, informações várias e outros trabalhos desde querelacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgiageral, seja sob a forma básica, avançada, teórica ou aplicada.

Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Fran-cês ou Espanhol.

Todos os artigos enviados para publicação, serão submetidos a revisão cien-tífica prévia por revisores que serão pares profissionais. Os artigos realizados aconvite dos Editores não serão sujeitos a revisão por editores devendo, no entantocumprir as normas de publicação da revista.

O parecer dos revisores levará a que os artigos submetidos sejam:• Aceites sem modificações;• Aceites após correcções ou alterações sugeridas pelos revisores ou pelo Con-

selho Editorial e aceites e efectuadas pelos autores;• Recusados.Os casos de tentativa de publicação dupla levam a rejeição automática. Junto

com o manuscrito deverão ser enviadas cópias de outros artigos (publicados,aceites para serem publicados ou apresentados para publicação) relacionados como mesmo tema ou que façam uso dos mesmos elementos e da autoria de qual-quer dos co-autores.

Deve ser indicado na página de título se o artigo é baseado em qualquer apre-sentação prévia, em comunicação oral ou poster.

Os artigos publicados ficarão da inteira propriedade da revista, não podendoser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a autorização dos editores. A res-ponsabilidade das afirmações feitas nos trabalhos cabe inteiramente aos autores.

EstiloOs trabalhos deverão, tanto quanto possível, ter um estilo directo, conciso e

preciso, evitando abreviaturas pouco conhecidas ou em excesso, bem como ouso de termos crípticos ou de uso muito restrito. Devem permitir uma leituraagradável e rápida e não devem usar sub-entendidos nem fazer alusão a noçõesque não estejam claramente definidas no próprio trabalho. Os capítulos devemestar bem definidos, seguindo a narração uma progressão lógica. Os elementosde imagem usados devem fazer sentido informativo e estar bem relacionadoscom o trabalho.

Apresentação Inicial de Manuscrito Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores: 1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e

ilustrações);2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em

formato electrónico)3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa

carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enqua-dre a publicação, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não,consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou

Instructions to AuthorsThe “Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese

Society of SurgeryIt is a scientific quarterly Journal which has as objective the scientific promotion

of Portuguese Surgery, by divulgation of scientific work with that purpose.Its editorial policy follows rigour and respects ethics and the deontologic and sci-

entific values of surgical practice, education and research.All texts published in “Revista Portuguesa de Cirurgia” have a known authorship.

The Journal assumes the compromise of respect all statements made under direct“speech”, trying, when necessary to edit it by space reasons, to keep allits meaning.

The “Revista Portuguesa de Cirurgia” assumes the compromise to respect and toreproduce all results obtained in the studies presented which fulfill publication crite-ria. All photos of individuals or products published will, except when specificallymentioned, of own production. Any images of external production to be published willhave all authorization permits obtained beforehand.

The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, introductorynotes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, generalinformation and other papers related with any subject respecting general surgery prac-tice, under either basic, advanced, theoric or applied form.

Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Span-ish.

All papers which are not presented by Editorial invitation will be submitted topeer revision.

Papers will be reviewed to be accepted for publication under the assumption thatits contents have not been submitted simultaneously to another journal, have notbeen accepted for publication elsewhere and have not already been published. Anyattempt at dual publication will lead to automatic rejection and may prejudiceacceptance of future submissions. Please submit with your manuscript copies of anyother papers you have written (published, in press or submitted for consideration else-where) that relate to the same subject.

It is essential that you submit any other publications or submissions that use thesame data set to allow assessment of any potential overlap. Indicate on the title pagewhether the paper is based on a previous communication to a society or meeting.

• Peer review will lead papers submitted to be:• Accepted without any changes• Accepted after corrections suggested by the Reviewers or by the Editorial Coun-

cil and accepted by the authors• RefusedAll papers sent and its illustrations become property of “Revista Portuguesa de

Cirurgia”All papers published become full property of “Revista Portuguesa de Cirurgia”

and it cannot be reproduced in full or partially with permission of the Editors.Authors take full responsibility by any statement made in their papers.

StyleAll papers should have, as must as possible, a direct and precise style, avoiding ill

know abbreviations as well as terms rarely or very restrictedly used. Its structure shallallow reading and understanding by professionals dedicated to areas different thanthe ones mentioned in the paper. It shall allow a pleasant and easy reading and shallnot use misstatements or allude to notions not clearly defined by the paper itself. Allchapters shall be well defined with the narration a logic progression. Image elementsused shall be related to the paper and have an informative role.

Initial submission of the ManuscriptAuthors must submit four copies of the original paper (including copies of tables,

figures and illustrations) to “Sociedade Portuguesa de Cirurgia c/o Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia”, (R. Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa /http://revista.spcir.com)

Authors must also provide:An electronic copy of the final version of the work (see below)A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.

This letter must indicate which section of the Journal the authors believe is the mostappropriate for its publication, as well as the indication of the paper’s originality (ornot, depending on the type of paper); it must also mention if any abstract of the paperhas been published or not (please include all appropriate references). This letter (or


57

não publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Deve ser tam-bém referido se há algum interesse potencial, actual, pessoal, político ou finan-ceiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho.Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do con-teúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais)bolsa(s).

4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assina-tura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissãodo trabalho. Será fornecido um modelo deste acordo, mediante pedido ao Secre-tariado. (ver abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto)

5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtençãode autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluíndo electró-nica) de material para publicação. O secretariado editorial poderá fornecer, apedido, uma carta modelo para o fim em causa.

Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, mail etelefone) do autor responsável pela correspondência.

A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria propostos noBritish Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e as linhas gerais COPE rela-tivas às boas práticas de publicação (www.publicationethics.org.uk)

Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de mais nomesdepende da aprovação pelos Editores considerada a justificação apresentada.

O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relaçãoà autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editoresseguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publi-cados no Lancet 1995; 345: 668. Os Editores entendem que todos os autores quetenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser menciona-dos como tal (BJS - 2000; 87: 1284-1286).

Todo o material apresentado não será devolvido ao autor a menos que espe-cificamente pedido e justificado.

Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:Sociedade Portuguesa de Cirurgiaa/c Editores da Revista Portuguesa de CirurgiaR. Xavier Cordeiro, 30 1000-296 Lisboa

Categorias e Tipos de Trabalhosa) EditoriaisSerão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de actualidade

e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exce-der 1800 palavras.

b) e c) Artigos de Opinião e de RevisãoOs Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de Revisão que

deverão focar tópicos de interesse corrente. Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre

educação médica, ética e deontologia médicas.Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas actuais, avanços

recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias.Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises

sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solici-tados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorialantes de serem aceites, tendo os Editores o direito de modificar o estilo e exten-são dos textos para publicação.

Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6300 pala-vras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser retiradas 80 pala-vras a este valor máximo.

d) Artigos OriginaisSão artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que,

a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diag-nóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O textonão poderá exceder as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadroincluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo. Não se inclui paraeste efeitos o título e o resumo.

e) ControvérsiasSão trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas

em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamentediferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista,

letters) must mention if there is any potential, actual, personal, political or financ-ing interest associated with the material, information or techniques described in thepaper. The “Revista” considers very seriously its obligation of evaluating and announc-ing actual or potential conflicts of interest. The decision of publishing or not thisinformation depends exclusively of the Editors. It must also be included the name(s)of any sponsor(s) of any part of the contents of the paper, as well as the number(s) ofeventual grants.

Support Referees – it is suggested to the authors the indication of three potentialreferees; in this case it is demanded the indication of all its contacts.

It must be referred in the information provided the name and contact address ofthe author responsible for correspondence.

Agreement of Copyright transferral, with original signature(s); without thisdocument it will not be possible to accept the paper’s submission. By demanding theSecretariat a draft of this agreement will be provided (see below more information onthis)

Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written per-mission for reproduction (under any way, including the electronic one) of any mate-rial which has been published in any other publication. Editorial Secretariat may pro-vide, if asked for, a draft of these letters.

First author is responsible for assuring that all authors have seen, approved andto be in complete accordance to all information exposed in the paper.

“Revista Portuguesa de Cirurgia” follows authorship criteria proposed in theBritish Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) and the general COPE guide-lines related with the good practice of publication (www.publicationethics.org.uk)

Any work shall not have more than six authors; to justify more names it is nec-essary to contact directly the Editors. Results of multicentric studies shall be presentedunder the name of the primary group organizing the study. Methods for recognizingcontribution to papers have been proposed (Lancet 1995; 345: 668). The Editors areof the view that those with a peripheral association with the work should simply beacknowledged (BJS- 2000; 87: 1284-1286). Submitted material still not he returnedto tile author, unless requested specifically.

Categories and Types of PapersEditorialsIt will be invited by the Editors. They are to be related with subjects and themes

of actuality and with important subjects published in the correspondent issue of“Revista Portuguesa de Cirurgia”. It should not exceed 1800 words.

Opinion and Revision ArticlesThe Editors will directly invite Opinion and Revision Articles which shall be

focused on topics of current interest.Opinion articles will be, mainly, reflection papers on medical education, and on

professional ethics or deontology, expressing opinions and presenting hypothesis or con-troversial solutions.

Revision articles will constitute monographs on actual subjects, recent advances,concepts under rapid evolution or new technologies.

The Editors support and encourage the submission of Revision articles or meta-analysis on interesting topics. Nevertheless, authors who may wish to submit noninvited work which falls in these Categories shall contact the Editors, before the actualsubmission of work. These submissions may be given to peer review by the EditorialBoard before being accepted and the Editors reserve the right to alter the style and ofshortening the length of texts for publication.

These papers shall not exceed, respectively, 5400 and 6300 words; for each image,table or graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.

Original PapersThey are original papers where research work is developed, as well as studies on

specific pathologies or which, because of some clinical situations research is also doneon causes, mechanisms, diagnose, evolution, prognosis, treatment or prevention ofmedical situations. These texts shall not exceed 6300 words; for each image, table orgraphic included, please discount 200 words to this maximum limit.

ControversiesIts work produced by Editorial invitation. It will relate with subjects where no

consensus exists and where opposed or markedly different positions exist as to how tomanage it. Two points of view will always be asked for, each covering one of theopposed options. The text of each one of the authors shall not exceed 3600 words; foreach image, table or graphic included, please discount 200 words to this maximumlimit.

Instruções aos Autores

58

defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exce-der as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem serretiradas 80 palavras a este valor máximo.

Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e rece-beremos comentários de leitores no “Forum de Controvérsias” que será publicadonos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para esteForum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados.

f) Casos ClínicosSão relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que constituam for-

mas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duasilustrações e cinco referências.

g) Nota PréviaSão comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou

observações clínicas originais, ou descrição de inova ções técnicas em que se pre-tenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultadospreliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversosou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverãoexceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências.

h) Cartas ao Editor O seu envio é forte mente estimulado pelos Editores.Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica rela-

cionados com artigos publicados na Revista. Para manter a actualidade, devemser recebidas até um mês após a data da publicação do artigo em questão. Sãolimitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bi bliográficas. OsEditores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhorinserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objectode carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idên-ticos.

i) Imagens para Cirurgiões Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas.,

histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo defiguras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade téc-nica e de valor didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras). O texto quepoderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 300 palavras.

Preparação dos ManuscritosA Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requisitos Uniformes

para Apresen tação de Manuscritos a Revistas Biomédicas» elaborados pelaComissão Internacional de Editores de Revistas Médicas também conhecidospor “Normas de Vancouver”, na sua 5ª Edição.

Os pontos mais importantes destas normas estão sumariados a seguir:Todas as submissões têm de ter um título, ser impressas apenas de um lado

da folha, em folhas separadas de formato A4, espaçados a duas linhas e ter umamargem de 3cm em todos os contornos e escritas em fonte Arial e corpo 12.

Os trabalhos devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, ini ciando-secada item numa página separada:

1 . Página do título 2. Resumo (Sumário, Abstract)3. Introdução 4. Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bibliografia 8. Legendas 9. Figuras 10. QuadrosTodas as páginas devem ser numeradas no canto supe rior direito. A nume-

ração das referências, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimentono texto.

1. Página do TítuloTem de apresentar o título completo, título abreviado e nomes e Instituições

de origem de todos os autores. Quer o título completo (máximo de 120 carac-teres) quer o título abreviado (máximo de 40 caracteres) deverão ser apresenta-dos em português e em inglês. Deve conter o máximo de informações e omínimo de palavras. Não deve conter formulas, abreviaturas e interrogações.

This section maybe complemented by an editorial comment and reader’s com-ments will be received at the “Forum de Controvérsias” which will be published inthe next two issues. There will be a limit of 6 pages of the Journal for this Forum and,by this reason, the comments sent may have to be edited.

Clinical CasesRelates of Clinical Cases, preferentially rare, didactic or on unusual forms of pres-

entation. It shall not exceed 1800 words, five references and two illustrations.Introductory NotesBrief communications, short research papers or casuistic or original clinical obser-

vations, or description of technical innovations, where the highlight shall be on somespecific elements like clinical associations, preliminary results showing the importanttrend, reports on adverse actions or other relevant associations. It shall be all pre-sented in a brief style and not exceed 1300 words, five references and three illustra-tions.

Letters to the EditorIts existence is strongly stimulated by the Editors.It shall contain, exclusively, scientific comments, comments or critical reflections

about papers published in the Journal; it must be short and the Editors reserve theright to publish it, as well as the right to edit it for space reasons. In order to keep itsactuality they shall be received at the secretariat up to a month after publication ofthe commented paper. These letters are limited to 900 words, a table/illustrationand six bibliographic references. To the authors of the papers object of the commentswill be given identical conditions for answering.

Images for SurgeonsThis section is reserved for publishing images (clinical, radiological., histologi-

cal, surgical) related with surgical cases. The maximum amount of images and tablesis five. The images must be of very high quality and of didactical value. It mustaccomplish the publishing criteria for images mentioned below (see 9. Images).

Preparation of ManuscriptsAll submissions must have a title, be printed on one side of the page only, in sep-

arate A4 format sheets, be two line spaced and have a 3cm. margin in all sides.The “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows the “Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, elaborated by the InternationalCommittee of Editors of Medical Journals (N Eng. J Mel 1991: 324:424-428), alsoknown as “Vancouver Rules”. To obtain the original text, now in its 5th edition, theauthors shall consult the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 1997;336:309-315), ask the text “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals”, to its Editor, at British Medical Journal, BMA House, Tavi-stock Square, London AVCl11 9111, or consult issue zero (0) of the “Revista”, wherethis text is published. The most important points are summarized here:

The Title Page has to present the complete title, the abridged title and namesand working Institutions of all authors. Both the complete and abridged titles haveto be written in Portuguese and in English. A complete contact address, including e-mail, telephone and fax, of the author responsible for contacts and reviews must begiven. If applicable, indicate any sources of financial support.

A Structured Abstract of up to 200 words must be supplied. This abstract mustnot include reference to other published papers. The Abstract must always have a ver-sion in Portuguese and a version in English. Background: explaining why the cur-rent work has been done and what is its main purpose. Methods: describing patients,research material and any other method used. Must clearly identify the nature of thestudy, for example: randomized clinical trial, retrospective review, experimental study.Results: present the main findings, including important numerical values. Conclu-sions: present the main conclusions but controversial or unexpected findings may bementioned. This is a concise abstract of the whole work and not only the conclusionsand it must be understood without referring to the whole work.

The main text of the paper may (shall) have separate sections of Introduction,Patients and Methods, and Discussion. A short paragraph of Acknowledgementscan also be included. Please be sure that the text is precise and to the point and avoidunnecessary repetitions.

General Rules for Manuscript Preparation (general guidelines, summarisedfrom “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” –if there are differences within rules mentioned in both texts, “Vancouver Rules” pre-vail)

Papers must be prepared following this order, with each item starting in a newseparate page:


59

Autores - Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autore(es),com indicação das iniciais do(s) primeiro(s) nome(s) e do apelido, como serápublicado, seguido dos títulos profissionais e do nome da instituição onde o tra-balho foi realizado.

Autoria – conforme notado nos Requisitos Uniformes, “Todas as pessoasdesignadas como autores, devem ter-se qualificado para a Autoria. A ordem dealinhamento dos autores deve ser uma decisão conjunta de todos os co-autores.Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para poder assumirresponsabilidade pública pelo conteúdo. Os créditos de autoria devem-se basearsomente em contribuições substanciais para: (a) Concepção e desenho do estudoou análise e interpretação dos dados; (b) escrita do artigo ou a sua revisão críticapara o seu conteúdo intelectual e (c) aprovação final da versão a ser enviada parapublicação. As condições (a) (b) e (c) têm de existir. Cada parte do trabalho queseja crítica para as suas conclusões principais deve ser, pelo menos, da responsa-bilidade de um dos autores.

Além disso, e cada vez mais, os ensaios multicêntricos são atribuídos a umautor institucional (ver referência feita atrás). Todos os membros do grupo quesão nomeados como autores, quer numa posição de autoria junto ao título, quercomo nota, devem cumprir por inteiro os critérios de autoria definidos nosRequisitos Uniformes. Membros ou grupos que não cumpram estes critériosdevem ser mencionados, com a sua licença, nos agradecimentos ou no apên-dice”. (JAMA 1993;269:2282-6).

Em todos os trabalhos com mais de um autor, deverá haver referência à par-ticipação dos autores em cada uma das seguintes rubricas de concepção e elabo-ração (podendo cada um ser referido em mais de uma rubrica e sendo o númerode rubricas a assinalar dependente da estrutura de cada trabalho): 1 – Concep-ção e desenho do trabalho; 2 – Aquisição de dados; 3 – Análise e Interpretaçãodos dados; 4 – Elaboração do Manuscrito; 5 – Revisão Científica; 6 – RevisãoCrítica; 7 – Análise e Revisão dos dados Estatísticos; 8 – Pesquisas Bibliográfi-cas; 9 – Estudos Clínicos; 10 – Obtenção de Fundos e Bolsas; 11 – Supervisãodo Trabalho

Patrocínios e apoios – deverão ser referidas todas as entidades que patroci-naram o trabalho, as fontes de suporte financeiro (apoios directos e/ou Bolsas)e eventuais conflitos de interesses.

Autor responsável pelos contactos – deve estar referido o nome, endereço,tele fone e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência.

2. ResumoOs resumos são redigidos em Português e Inglês não devendo ultrapassar as

200 palavras no caso de trabalhos originais e as 120 se se tratar de caso clínico.Os resumos (abstracts) não devem conter abreviaturas, referências ou notas emrodapé e devem ser organizados segundo os seguintes items:

Introdução, explicando porque foi efectuado o corrente trabalho e (Objec-tivos) qual o seu propósito principal e as suas bases de concepção.

Métodos, descrevendo os doentes, material de laboratório e outros métodosusados. Deve-se aqui identificar claramente a natureza do estudo, por exemplo:ensaio clínico randomizado, revisão retrospectiva, estudo experimental.

Resultados, apresentando os achados principais, incluindo valores numéri-cos importantes.

Conclusões, apresentando as conclusões principais mas podendo ser men-cionadas observações controversas ou inesperadas.

Deve ser um sumário conciso de todo o trabalho e não somente das suas con-clusões permitindo a sua compreensão sem ser necessário ler todo o trabalho.

Serão seguidos de 3 a 7 palavras-chave, seguindo o MeSH (Medical SubjectHeadings) do Index Medicus, em português e em inglês, para descrição do tra-balho para indexação.

3. Introdução, 4. Material e Métodos, 5. Resultados e 6. DiscussãoO texto deve ser preciso e conciso, evitando-se repetições desnecessárias.

Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aosmétodos estatísticos utilizados. Quando sejam mencionados materiais especí-ficos, equipamentos ou medicamentos comerciais, deve ser mencionado entreparêntesis o nome curto e o endereço do fabricante. Todos os fármacos devemser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais refe rências a nomescomerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas emrodapé.

As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua pri-meira utilização e usadas depois consistentemente. Os parâmetros utilizados

1. Title page2. Abstract3. Introduction4. Material and Methods5. Results 6. Discussion7. References8. Legends 9. Figures 10. TablesAll pages must be numbered at its right upper corner. Reference, tables and image

numbering is to be done by the order it shows in the text.1. Title PageThe title has to be in Portuguese and in English. It shall contain maximum infor-

mation and minimum words.It shall be concise, with abbreviations and with up to 120 characters. It may

include a sub-title with a maximum of 40 characters. It shall not contain formulae,abbreviations or interrogations.

Authors – It shall contain the complete name(s) of the author(s), with indicationof the initial(s) of the first name(s) and of the surname as it will be published, fol-lowed by the professional titles and the name of the Institution where the work wasdone.

Authorship – as noted in “Uniform Requirements”, “All persons designated asauthors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.The order of authors in title listing must be a consensual decision of all co-authors.Each author should have participated sufficiently in the work to take public respon-sibility for appropriate portions of the content. Authorship credit should be based on1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analy-sis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for impor-tant intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authorsshould meet conditions 1, 2, and 3.

Each author should have participated sufficiently in the work to take publicresponsibility for appropriate portions of the content. Besides, increasingly, multicen-tric trials are attributed to na instituttional author. All members of the group whoare mentioned as authors, either in na authorship position next to the Title, or as ina note, must fully accomplish authorship criteria as defined in th Unifor Require-ments. Members or groups which do not fulfill these criteria shall be mentioned, withtheir consent, in the acknowledgements or in the appendix”. (JAMA 1993;269:2282-6).

In consequence, in all papers having more than one author, it must exist a ref-erence to the participation of the authors in each of the following items of concep-tion and elaboration (it is possible for each to be mentioned in more than one itemand the number of items mentioned depends on the structure of each work): 1 –Conception and design of the paper; 2 – Acquisition of data; 3 – Analysis andinterpretation of data; 4 – Elaboration of the Manuscript; 5 – Scientific review;6 – Critical review; 7 – Analysis and review of Statistical data; 8 – Bibliographicsearch; 9 – Clinical studies; 10 – Sponsorship and grants acquisition; 11 – Papersupervision.

Sponsorship and support – All entities sponsoring the work must be mentioned.Author responsible for contacts – his(hers) name, address, phone number, fax and

e-mail address must be mentioned.2. AbstractAbstracts are to be written in Portuguese and in English, not exceeding 200 words

in case of original papers and 120 if it is a clinical case. Abstracts must be organisedaccording to the following items: Introduction, Objectives, Methods, Results and Con-clusions. It must include the objectives of the study or research, mention it6s basis ofconception, main results and conclusions, and the most relevant aspects of the find-ings maybe mentioned. It shall not contain abbreviations, references or footnotes.

It will be followed by 3 to 7 key-words, according to MeSH (Medical SubjectHeadings) from Index Medicus, in Portuguese and in English, describing the paperfor indexing.

3, 4, 5 and 6.TextMust not exceed 6300 words (for each image, table or graphic included, please

discount 200 words to this maximum limit) in original papers, and 1800 words, fivereferences and two illustrations, in Clinical cases. It must include a reference to theapproval by the Ethical Committee of the Institution and to the statistical methods


60

devem ser expressos em Unidades Interna cionais, com indicação dos valores nor-mais. A identifi cação das figuras deverá ser feita em numeração árabe e a dosquadros em numeração romana.

O texto principal do trabalho deve ter secções separadas de Introdução,Material e Métodos, Resultados e Discussão.

Um curto parágrafo de Agradecimentos também pode ser incluído, antes daBibliografia; só deve ser mencionado quem contribui directamente para o artigo.

7. BibliografiaDeve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no

texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe-rências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 5. As referências de comu-nicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto,não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do IndexMedicus.

Escreva as referências a duplo espaço no estilo Vancouver (usando númerosem superscript e apresentando uma lista completa das referências no final dotrabalho, pela ordem em que aparecem no texto). Citações online devem incluira data de acesso. Use o Index Medicus para os nomes dos jornais científicos.Comunicações pessoais e Dados não publicados não serão incluídos como refe-rências; esta informação é para ser incluída no próprio texto com a indicaçãoapropriada: (A. autor, dados não publicados) ou (B. Autor, comunicação pes-soal); estes elementos só devem ser usados se houver autorização.

As Referências devem ser apresentadas de acordo com o estabelecido no“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”

8. LegendasDevem ser dactilografadas a dois espaços em folhas se paradas e numeradas em

sequência (uma página para cada legenda). As legendas devem ser numeradasem algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a infor-mação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de con-sulta do texto. Todos os símbolos (setas, letras, etc.) e abreviaturas existentesdevem ser claramente explicadas na legenda. A numeração tem de corresponderà das figuras a que se referem.

9. FigurasTodas as figuras, imagens e fotografias devem ser enviadas em quadriplicado

em fo tografia a preto e branco – ou a cores considerando a nota abaixo – (10x14ou 12x18), não montadas e em papel brilhante, ou em im pressão a impressoralaser. Para a secção Imagens para Cirurgiões as imagens poderão ir até 18x24cm.

Têm de ser bem desenhadas, com boa impressão ou como fotografia de ele-vada qualidade, numeradas segundo a ordem de apresentação no texto em alga-rismos árabes. As ilustrações desenhadas profissional ou semi-profissionalmentedevem ser enviadas sob a sua forma original de desenho a tinta da China, não seaceitando fotocópias.

Radiografias, microfotografias e imagens similares devem ser apresentadasnão montadas na forma de imagens impressas brilhantes, transparências originaisou negativos e, nas microfotografias, indique o valor do aumento bem como ascolorações usadas.

A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das ini-ciais e nome do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, quedeverá ainda conter sinalização clara indicando qual a sua parte superior.

As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas(utilizar de preferência sím bolos/letras desenhadas a escantilhão, decalcadas oumecanicamente impressas), devendo ser legíveis após even tual diminuição dasdimensões da figura em 50%.

As figuras deverão ser brancas em fundos escuros e/ou negras em fundos cla-ros. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa,poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em altadefinição (ver em baixo).

As fotografias que mostrem doentes ou indivíduos que possam ser identifi-cados pela imagem original devem ser objecto de tratamento informático quecubra de forma eficaz as partes que permitam a identificação, mantendo a visãoda zona de imagem com interesse científico. Se for necessária a imagem identi-ficando o doente é preciso que seja enviado em conjunto com a(s) imagem(ns)uma autorização, por escrito, do próprio doente ou do seu representante, auto-rizando a publicação.

Qualquer tabela ou ilustração reproduzida de um trabalho publicado deve

used. When specific material, equipments or commercial drugs, its short name andthe name of the maker is to be mentioned in brackets. All drugs are to be referred byits generic name and references to the commercial name are to be followed by thename, city and country of the maker, as a footnote.

Abbreviations are not recommended but, when used have to be specified at its firstinclusion and used consistently afterwards. Any parameters used are to be shown asInternational Units with indication of the normal values. Identification of imagesis to be done in Arabic numbering and tables in roman numbering.

7. BibliographyMust be referenced in arabic numbering, by the order it shows within the text.

In original or revision papers there is no limit to the number of references. Clinicalcases shall not have more than 15. References to personal communications or of nonpublished data are made directly in the text and non numbered. It shall be madeusing abbreviations from Index Medicus.

8. LegendsShall be two spaced typed in separate sheets numbered in sequence (one sheet for

each legend). Legends are to numbered in arabic numbers by the sequence of appear-ance in the text, and shall give information enough to allow the understanding of theimage without the need to consult the text. All symbols (arrows, letters, ...) and abbre-viations existing in the image have to clearly explained in the legend.

9. FiguresAll figures, images and photographies are to be sent in four sets in black and white

photos – or in colours considering the note shown below – (10x15 ou 12x18), nonmounted and in glossy paper, or in good quality laser printer. For the section Imagesfor Surgeons the size of images can go up to 18x24 cm.

It must be well drawn, with printing or photography of high quality, numberedby the order of appearance in the text in arabic numbers. Illustrations, drawn pro-fessionally or semi-professionally have to be sent under its original condition as naIndian ink original and not as a photocopy.

Radiographies, microphotographies or similar images must be sent non mountedas glossy printed images, original slides or negatives and microphotografies shall havethe indication of the magnification and of the colouring used.

Its identification is to be done by the number and title of the figure and by theinitials and name of the first author written in a label aposed in the back which hasalso to include, clearly, na indication as to which is the upper part of the image.

Letters and symbols showing in the figures are not accepted if written; symbols andletters used are to be made by mechanic or other professional lettering means andhave to be legible after 50% reduction.

Figures shall be white in dark background and/or black on light background.Colour photographs shall be sent as printed paper; alternatively they can be sent inelectronic format, as long as scanned as high definition (see below)

Images which show patients or individuals whom can be identified through theoriginal image have to be electronically treated so that all parts allowing identifica-tion are covered, keeping in view the area with clinical importance. If it is necessaryto use the image which allows identification, it is necessary to be sent in togethernesswith the image(s), a written permission of the patient or his/her legal representative,authorising publication.

All survival curves are to be accompanied by a table, showing the actual num-ber of patients at risk in each temporal point. Any table or illustration reproducedfrom a published work has to have clear and complete indication of the originalsource and the authors have to provide the appropriate document of authorization forusing it (see below).

Colour photos may be published at author’s expenses if they think they are essen-tial for the work. Na estimate of costs will be sent to the author(s) before printing.

Black and white graphics computer generated and printed in high quality laserprinters may, under certain conditions, be used for publication. The decision on itsused will be on the Editors and on the Printing company. Any image inappropriatefor publication or not following the above rules will de sent back for revision, to bere-sent to the Editors within 2 weeks.

10. Graphics and TablesShall be sent in sets of four and in the text it shall be indicated where the Graph-

ics are to be inserted. Each graphic shall be sent in a separate sheet and in its origi-nal dimension. Shall be double space typed, with na informative title in its upper partand numbered in roman numbers by its order of appearance in thext. In the lowerpart it must include an explanation for the abreviations used and other information(statiscical signifance, …). All abreviations have to be explicited and the footnotes to


61

indicar por completo qual a fonte original e os autores devem fornecer o docu-mento apropriado de autorização de uso (ver abaixo)

Gráficos a preto e branco gerados em computador e impressos em impres-soras laser de alta qualidade podem ser usados para publicação. A decisão técnicada sua possível utilização será feita pelos Editores ouvida a Empresa Gráfica.Todas as figuras inapropriadas para publicação ou não seguindo estas regras serãodevolvidas para revisão e re-envio em tempo útil de 2 semanas, no caso de oartigo ter sido aceite para publicação.

O número de imagens a cores, em cada, número da Revista, é condicionado,por razões técnicas. Conforme as limitações, os autores serão contactados paraavaliar as necessidades e a melhor oportunidade de publicação.

10. Quadros e TabelasDevem ser enviados e devidamente assinalados no texto os locais onde os

quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará numa folha separada e deveser enviado na dimensão original. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão umtítulo informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanospela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação dasabreviaturas utilizadas e informativas (abreviaturas, significado estatístico,etc).Todas as abreviaturas devem ser explicitadas e as notas de rodapé às tabelas indi-cadas com letras minúsculas em superscript. A nota de rodapé deverá ter indica-ção de publicação prévia da tabela.

Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das hori-zontais aos títulos e subtítulos. Os quadros devem sublinhar e melhorar a infor-mação e não duplicá-la; os dados apresentados em tabelas não devem ser repeti-dos em gráficos.

EstatísticaOs autores são responsáveis pela exactidão das suas afirmações, incluindo

todos os cálculos estatísticos e doses de medicamentos.Ao avaliar um manuscrito, os Editores e os revisores irão considerar o dese-

nho do estudo, a apresentação e a análise dos dados e a interpretação dos resul-tados.

Todas as curvas de sobrevida devem ser acompanhadas por uma tabela indi-cando o número actual de doentes em risco em cada ponto temporal.

Desenho: os objectivos e tipo (prospectivo, retrospectivo, aleatório, ...) doestudo devem ser claros, as hipóteses primárias e secundárias identificadas, ospontos de avaliação (end-points) escolhidos e a dimensão da amostra justificada.

Apresentação: sempre que possível, deve ser usada representação gráfica parailustrar os principais resultados do estudo. O uso do desvio padrão e do erropadrão deve ser claramente demonstrado e apresentado entre parentesis depoisdos valores médios.

Análise: os métodos usados para cada análise devem ser descritos. Métodosque não sejam de uso comum devem ser referenciados. Os resultados de testesestatísticos mostrando o valor desse teste, o número de graus de liberdade e ovalor P até à terceira casa decimal devem ser relatados. Os resultados das análi-ses primárias deve ser apresentados usando intervalos de confiança em vez de, oualém de, valores de P.

ÉticaTodos os trabalhos apresentados devem estar conformes com as recomenda-

ções éticas da declaração de Helsínquia e as normas internacionais de protecçãoao animal. Material que esteja relacionado com investigação humana e experi-mentação animal deve estar também de acordo com os padrões do país de ori-gem e ter sido aprovado pelas comissões locais de ética, se fôr esse o caso de apli-cação. Consentimentos informados por escrito devem ser obtidos, dos doentes,responsáveis legais ou executores, para publicação de quaisquer detalhes escritosou fotografias que possam identificar o indivíduo. Este consentimento deve serapresentado juntamente com o manuscrito.

Revisão e Análise dos TrabalhosAs cópias dos trabalhos enviados com o pedido de publicação serão enviadas,

de forma anónima, a 3 revisores, também anónimos, escolhidos pelos Editorese que receberão os artigos sob a forma de “informação confidencial”, sendo, namedida do possível, “apagadas” electronicamente do texto referências que pos-sam identificar os autores do trabalho, não alterando o sentido do mesmo.Somente os trabalhos que cumpram todas as regras editoriais serão considerados

the tables indicated by superscript lowercase letters. The footnote shall include refer-ence to any previous publication of the graphic or table.

Vertical separation lines are to be avoided and horizontal ones shall be limitedto titles and sub-titles. Graphics and tables are to improve information and not toduplicate it; data shown in tables shall not be repeated in graphics.

AcknowledgementsTo be included at the end of the text, before References. Acknowledgements are to

de done only to persons who have directly contributed, scientifically or technically, tothe paper.

StatisticsAuthors are responsible for the accuracy of their reports, including all statistical

calculations and drug doses.In evaluating a manuscript the Editors and statistical referees will consider the

design of the study, the presentation and analysis of data, and interpretation of results.Design: set out the objectives of the study clearly, identify the primary' and sec-

ondary hypotheses, the chosen end-points and justify sample size. Presentation: whenever possible use graphical representation to illustrate the main

findings of a study. The use of standard deviation and standard error should be clearlydistinguished and presented in brackets after the mean values.

Analysis: clearly describe methods used for each analysis. Methods not in com-mon usage should he referenced. Report results of statistical tests by stating value ofthe test statistic, the number of degrees of freedom , and P value to three decimalplaces. The results of primary analyses should he reported using confidence intervalsinstead of, or in addition to, P values.

Reference Style:Type the references in double spacing in the Vancouver style (using superscript

numbers and listing full references at the end of the paper in the order in which theyappear in the text). Online citations should include date of access. Use Index Medicusfor journal names. If necessary, cite personal communications and unpublished workin the text but do not include in the reference list. In the text it shall have the appro-priate indication: (A. author, unpublished data) or (B. author, personal communi-cation); these elements are to be used only with the appropriate permission.

References should be listed in the following style (it’s only examples; verify detailsin “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) :

Journal - Koreth J, Bakkenist CJ, McGee JO’D. Chromosomes, 11q and cancer:a review. J Pathol 1999; 187: 28-38.

Book - Sadler TW. Langnman’s Medical Embriology (5th edn). Williams &Wilkins: Baltimore, 1985; 224-226

Book chapter - Desmet VJ, Caller F. Cholestatic syndromes of infancy and child-hood. In Hepatology: A Text Book of Liver Disease, Zakim D, Boyer TD (eds), vol2. W.B. Saunders: Philadelphia, 1990; 1355-1395.

Website - The Oncology Website: http://www.mit.com/oncology/[24 April 1999].

EthicsAll work submitted must comply with ethical recommendations of the Helsinki

Declaration and with International rules of animal protection. Material relating tohuman investigation and animal experiments must comply with standards in thecountry of origin and be approved by local ethics committees if applicable. Writtenconsent must he obtained front the patient, legal guardian, or executor for publica-tion of any written details or photographs that might identify that individual. Sub-mit evidence of such consent with the manuscript.

Reviewing and Analysing submitted workThe copies provided with submitted work will be sent, anonymously, to 3

reviewers, also anonymous, chosen by the Editors, who will receive the papers under“confidential information”; whenever possible it will also be “erased” by the Edi-tors any references in the work which may identify the authors, not changing anyof the sense or statements of it. Only submitted papers fulfilling all editorial ruleswill be considered for this acceptance revision. Any work nor fulfilling the ruleswill be re-sent to the authors with this information. Paper reviewing is done underthe same rules for all, within specified timings. The author responsible for contactswill be notified of Editor’s decision. For publication only papers fulfilling men-tioned criteria will be considered. These criteria will checked initially, by Review-


62

para revisão. Todos os trabalhos que não cumpram as regras serão devolvidos aosautores com indicação da(s) omissão(ões). A apreciação dos trabalhos é feitasegundo regras idênticas para todos e dentro de prazos claramente estipulados.O autor responsável pelos contactos será notificado da decisão dos Editores.Somente serão aceites para publicação os trabalhos que cumpram os critériosmencionados, seja inicialmente, por aceitação dos Revisores, seja após a intro-dução das eventuais modificações propostas (os autores dispõe de um prazo de6 semanas para estas alterações). Caso estas modificações não sejam aceites o tra-balho não será aceite para publicação.

Antes da publicação, as provas tipográficas finais serão enviadas ao autor res-ponsável pelos contactos que disporá de 1 semana para as enviar com revisão ecorrecção (de forma tipográfica e não de conteúdo). Correcções não tipográfi-cas implicarão um atraso na publicação e uma eventual re-avaliação do traba-lho. Se o trabalho não for enviado dentro do prazo estabelecido, será publicadoconforme as Provas, sob a responsabilidade dos autores, implicando a aceitaçãopelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.

Direitos de Propriedade do Artigo (Copyright)Para permitir ao editor a disseminação do trabalho do(s) autor(es) na sua

maxima extensão, o(s) autor(es) terá(ão) de assinar uma Declaração de Cedên-cia dos Direitos de Propriedade (Copyright). O acordo de transferência, (Trans-fer Agreement), transfere a propriedade do artigo do(s) autor(es) para a SociedadePortuguesa de Cirurgia e entregar esse acordo original assinado, juntamente como artigo apresentado para publicação. Uma cópia-modelo deste acordo para serpreenchido e asinado ser-lhe-á enviado por e-mail quando fôr recebido o manus-crito.

Se o artigo contiver extractos (incluindo ilustrações) de, ou for baseado notodo ou em parte em outros trabalhos com copyright (incluindo, para evitardúvidas, material de fontes online ou de intranet), o(s) autor(es) tem(êm) deobter dos proprietários dos respectivos copyrights autorização escrita para repro-dução desses extractos do(s) artigo(s) em todos os territórios e edições e em todosos meios de expressão e línguas. Todas os formulários de autorização devem serfornecidos aos editores quando da entrega do artigo.

Pedido de Publicação por E-mailO manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro

único Word, acompanhado por uma carta de pedido de publicação para o Edi-tor em http://revista.spcir.com. Se o manuscrito for aceite para revisão será neces-sário, o posterior envio de toda a documentação e texto sob forma física.

Apresentação ElectrónicaA cópia electrónica do manuscrito final, revisto, deve ser enviada ao Editor,

em conjunto com a cópia final em papel. Deve ser mencionado o tipo de pro-grama de software utilizado, a sua versão, o título do trabalho, o nome do autore o nome da Revista. Podem ser utilizados os programas de processamento detexto mais comuns mas é recomendado o uso do programa Word. Além doficheiro com a versão do processador de texto, deverá vir uma outra versão emRTF (Rich Text Format). Os ficheiros de RTF, processador de texto e o manus-crito impresso têm de ser absolutamente idênticos no seu conteúdo.

O suporte deve ter a seguinte informação bem visível: Revista Portuguesa deCirurgia / Título abreviado do Trabalho / Nome do primeiro Autor / SistemaOperativo/ Programa de processamento de texto e versão / Programa de desenhodas gravuras e esquemas, e sua versão / Programa de Processamento de Imageme sua versão / Formato de compressão (se for necessário – ainda que não reco-mendado – zip, rar, ...)

A extensão do ficheiro dada pelo programa de software não deve ser alterada. No suporte electrónico, não devem vir mais ficheiros do que os relacionados

com o trabalho. O ficheiro electrónico de texto não deve conter formatação espe-cial, e deve ser escrito sem tabulações, quebra de páginas, notas de cabeçalho oude rodapé ou fonte especial (usar Arial 12). A função de paginação automáticapara colocar a numeração nas páginas deve ser usada. É necessária atenção aouso de 1(um) e l(letra L) bem como de 0(zero) e O(letra O). O sinal - (menos)deverá ser representado como um hífen precedido de espaço. Se houver no textocaracteres não convencionais (letras gregas ou símbolos matemáticos) é necessá-ria atenção ao seu uso consistente e é necessário enviar separadamente a lista des-ses caracteres.

ers acceptance and by the inclusion of changes eventually proposed by Reviewers orEditors (authors will be given 6 weeks to introduce these changes). If the changesare not accepted by the authors the paper will not be published. Before publicationfinal typographical proofs will be sent to the author responsible for contacts and theauthor(s) will have 1 week for re-sending it with revision and eventual corrections(only typographical and not of content). It is necessary to verify carefully text, tables,graphics, images, legends and references. Non typographical corrections will repre-sent a delay in publication and an eventual re-review of the paper. If the paper isnot re-sent within the established time, it will be published as the Proofs are, underresponsibility of the author(s), implicating author’s acceptance of the proofs doneby the “Revista” secretariat.

CopyrightTo enable the publisher to disseminate the author's work to the fullest extent,

the author(s) must sign a Copyright Transfer Agreement, transferring copyright inthe article from the author(s) to Sociedade Portuguesa de Cirurgia, and submitthe original signed agreement with the article presented for publication. A copy ofthe agreement form to be used will be e-mailed to you upon our receipt of yourmanuscript.

If the article contains extracts (including illustrations) from, or is based in wholeor in part on other copyright works (including, for the avoidance of doubt, materialfrom online or intranet sources), the author must obtain from the owners of the respec-tive copyrights written permission to reproduce those extracts in the article in all ter-ritories and editions and in all media of expression and languages. All necessary per-mission forms must he submitted to the publisher on delivery of the article.

PermissionsIf any image, scheme, graphic or table has been previously published under con-

ditions of being under any copy right, or if there is any extensive reproduction of textin the same situation, the author(s) must obtain a written authorization for publi-cation from the owners of the copyright (generally it is the Editor and not the origi-nal author). Authorship credits of image have to be included in the legend or as a foot-note of a table. Permission letters have to be sent in togetherness with the material towhich they relate. If there are any costs related with the permission or with re-publi-cation, these will be responsibility of the author(s).

E-mail submissionSend your complete manuscript by e-mail, as a simple Word or PDF file, with the

covering letter for publication, to the Editor at http://revista.spcir.com. If you need fur-ther information, contact Editorial secretariat the same way. Note that if the man-uscript is accepted for reviewing it will be necessary, later, to send all printed docu-mentation and text.

Electronic Submission

An electronic copy of the reviewed final manuscript, has to be sent to the Edi-tor, at the same time of the sending of the final, printed, copy. This file is to beformatted for Windows or Mac. The type of software programme used, its version, thetitle of the paper, the name of the author and the name of the “Revista”. The morecommon word processors may be used but it is recommended to use Word. Besides thefile with the version of the word processor, another file in RTF (Rich Text Format)must accompany the first one. The RTF file, the word processor file and the printedpaper must be absolutely identical in contents.

The electronic support must have clearly visible the following information: RevistaPortuguesa de Cirurgia / Abridged title of the paper / Name of the first author /Operative system (Windows or Mac) / Word processor and its version / Drawing pro-gramme and its version / Image processing programme and its version / Compressionformat (if necessary – not recommended – zip, rar, ...)

Do not change the file extension attributed by the software programme.In the electronic support no more files must exist, than the ones related with the

submitted work. The text electronic file shall not contain any special formatting andshall be written without tabulations, page breaks, head or footnotes or any special font(use Arial 12). Use automatic page numbering function to number pages. It is nec-essary to pay attention to the use of 1 (one) and l (L letter), as well as of 0 (zero) andO (letter O). Minus signal (-) shall be used as an hyphen preceded by a space. If thereare any unconventional characters within the text (greek letters or mathematical sym-


63

Só em caso excepcional deverá o ficheiro vir sob forma comprimida (zip, rar,winzip) e deverá ser feita menção específica a essa situação.

Se for usado o Word deve ser utilizada a função própria de tabelas para cons-truir as tabelas que sejam necessárias.

Cada imagem deve ser guardada como um ficheiro separado nos formatosTIFF ou EPS e incluir também o ficheiro de origem. Deve ser mencionado onome do programa de software, e sua versão, usado para criar estes ficheiros; apreferência vai para programas de ilustração e não para ferramentas como o Excelou o PowerPoint.

As imagens devem também ser enviadas em forma física que será consideradacomo a final.

a) Imagens/Ilustrações em Meios TonsEstas imagens devem ser guardadas como RGB (8 bits por canal) em for-

mato TIFF. O modo cor não deve ser utilizado se as ilustrações vão ser repro-duzidas em preto e branco uma vez que a definição de perde com a conversão dacor em tons de cinzento.

Programas adequados: Photoshop, Picture Publisher, Photo Paint, PaintShop Pro.

b) Gráficos VectoriaisEstes gráficos quando exportados de um programa de desenho devem ser

guardados no formato EPS. As fontes usadas nos gráficos devem ser incluídas(com o comando: "Convert text objects [fonts] to path outlines").

Não devem ser realizados desenhos com linhas muito finas. A espessuramínima de linha é de 0.2 mm (i.e., 0.567 pt) quando medida na escala final.

Programas adequados: Freehand, Illustrator, Corel Draw, Designer.c) Gráficos elaborados por folhas de cálculo: Podem ser aceites, por vezes,

gráficos exportados para EPS por programas como o Excel, o PowerPoint ou oFreelance. Devem ser usados padrões e não cores para o preenchimento dos grá-ficos já que as cores se mesclam com os tons de cinzento.

As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito.

DIGITALIZAÇÃO

Original Modo de Digitalização Resolução Final Formato

Ilustração a cores RGB (24 bit) 300 dpi TIFF(foto ou diapositivo)

Ilustração a uma cor Escala de cinzento (8 bit) 300 dpi TIFF(foto ou diapositivo)

Figura com linhas Linhas 800-1200 dpi EPSA preto e branco

O original deve ser verificado, após ajuste de dimensão (redução ou amplia-ção), se tem, pelo menos, os valores de resolução da tabela acima. Só se assim foré que a qualidade de impressão da imagem digitalizada será suficiente.

Outra informaçãoSerão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 separatas dos traba-

lhos aceites para publicação, salvo informação contrária. Mais separatas ou exem-plares da Revista podem ser encomendados a custo que será definido conformeo número de separatas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.

Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração de Helsínquia,os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”e outros textos acima mencionados estarão disponíveis para consulta e descarre-gamento no site da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.

bols) it is necessary attention for its consistent use and it is also necessary to send sep-arately a list with those characters.

Only exceptionally the file shall come under a compressed format (zip, rar,winzip) and a specific mention to that must be made.

If you use Word, use its own table function to build any table in the paper.Each image must be saved as a separate file in formats TIFF or EPS and the

original file must also be included. The name and version of the software programmeused to create these files shall be mentioned. Preference goes to illustration programmesand not for tools like Excel or PowerPoint.

Images must also be sent as a physical print which will be considered its finalform.

Images/Illustrations in Half TonesStore coloured halftones as RGB (8 bit per channel) in TIFF format. Do not use

colour mode if an illus tration is to be reproduced in black and white, as definitionis lost in the conversion of colors into gray tones.

Suitable image processing programs: Photoshop,Picture Publisher, Photo Paint,Paint Shop Pro.

Vector graphicsVector graphics exported from a drawing program should be stored in EPS for-

mat. Fonts used in the graphics must be included (com mand: "Convert text objects[fonts] to path outlines").

Please do not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e.,0.567 pt) measured at the final scale. Suitable drawing programs: Freehand, Illus-trator, Corel Draw, Designer.

Spreadsheet graphicsThe use of presentation programs (Excel, Power Point, Freelance) is only some-

times acceptable , as not all programs support export by EPS. Use patterns instead ofcolours to fill spreadsheet graphics, as monotone reproduction merges colours into graytones.

Position any figure legends or tables at the end of the manuscript.

SCANS

Original Scan mode Final resolution Format

Colour illustration RGB (24 bit) 300 dpi TIFF(photo/transparency)

Monotone illustration Gray scale (8 bit) 300 dpi TIFF(photo/transparency)

Black/white figure Line 800-1200 dpi EPS

Please check that your original, after scaling, has the resolution values in thetable; only then will the print quality of the scan be sufficient. If in doubt, send usyour originals.

Other information25 complimentary off prints of papers accepted for publication will be sent to the

named contact author, unless another instruction is given. More off prints or fullissues of the Journal can be ordered at a cost to be defined depending on the numberof off prints pretended. These instructions shall be given to the secretariat, just beforepublication, when the final corrected typographical proofs are sent back.

Drafts of letters, authorship criteria, Helsinki Declaration, “Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” and other texts above men-tioned will be available for consultation and download at the “Revista Portuguesa deCirurgia” site, at http://revista.spcir.com


64

revista cirurgia 02

Documents