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REUMATOLOGIA NA PEDIATRIADORES EM MEMBROS NA CRIANÇA

ANA BEATRIZ SENGIK SAEZSCA VI-2014UNOCHAPECÓ

REUMATOLOGIA NA PEDIATRIA• 7% das consultas pediátricas são por dores nos membros= distúrbios

mecânicos, doenças infecciosas, doenças reumáticas• No ambulatório de Reumatologia Pediátrica 50-60% são não-

reumatológicas

CONCEITOS RÁPIDOS PARA MELHOR IDENTIFICAÇÃO:• Artralgia=dor na articulação• Artrite=dor na articulação com sinais inflamatórios como calor e

hiperemia, mais impotência funcional• Artrite crônica=artrite fixa em uma articulação por 6semanas ou mais• Artrite aguda= até 6semanas• Poliartrite=acometimento de 5 ou mais articulações• Oligoartrite= 4 ou menos articulações

REUMATOLOGIA NA PEDIATRIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1. TRAUMATISMOS:

a. Fratura de stressb. Miohematomac. Miosite ossificanted. Lesões por esforço de repetição

2. DOENÇAS ORTOPÉDICAS:a. Condromalácea da patelab. Plica sinovialc. Osteocondrite dissecanted. Osteocondroses: Legg-Calvé-Perthes, Osgood-Schlatter, Sever, Freiberg e Kohlere. Epifisiólisef. Espondilólise e espondilolisteseg. Síndrome da hipermobilidade articular

REUMATOLOGIA NA PEDIATRIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3. DOENÇAS COLÁGENO-VASCULARES:

a. Febre reumáticab. Artrite idiopática juvenilc. Lupus eritematoso sistêmicod. Dermatopolimiositee. Esclerodermiaf. Doença mista do tecido conjuntivog. Síndrome de Sjögrenh. Vasculites

4. DOENÇAS INFECCIOSAS:a. Bacterianas: artrites séptica, osteomielite, piomiosite, disciteb. Virais: artrites reativas, miosite viral aguda, sinovite transitória do quadrilc. Outras: toxoplasmose, doença de Lyme, leptospirose, sífilis, DST, tuberculose,

hanseníase, doenças causadas por fungos

REUMATOLOGIA NA PEDIATRIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL5. NEOPLASIAS:

a. Leucemiab. Linfomac. Neuroblastomad. Histiocitosee. Tumores ósseos e sinoviais

6. DOENÇAS HEMATOLÓGICAS:a. Anemia falciformeb. Outras hemoglobinopatiasc. Hemofilia

7. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS:a. Hipo e hipertireoidismob. Hipo e hiperparatireoidismoc. Hipercortisolismod. Osteoporose

REUMATOLOGIA NA PEDIATRIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL8. DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS:

a. Hipervitaminose Ab. Escorbutoc. Raquitismo

9. SÍNDROMES DE ORIGEM DESCONHECIDA:a. Dor do crescimentob. Fibromialgia

10.DESORDENS PSICOSSOMÁTICAS:a. Reumatismo psicossomáticob. Fobia escolarc. Distrofia simpático-reflexa

11.OUTRAS CAUSAS:a. Doenças de depósitob. Eritema donosoc. Sarcoidosed. Farmacodermiae. Osteoporose juvenil idiopáticaf. Imunodeficiências

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA

ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO DE DORES NOS MEMBROS:1. LOCALIZAÇÃO: articulação, osso, tendão, dor referida(ex.:na dor de

joelho, investigar o quadril), dor vaga(dores psicogênicas e síndromes de amplificação da dor) ou dor localizada(doenças infecciosas ou inflamatórias, neoplasias, unilateral(infecçao, tumor), bilateral ou alternante(dor de crescimento), simetria da dor, fixa ou migratória, musculatura proximal(miopatias inflamatórias) ou distal(neuropatias).

2. PRESENÇA DE SINAIS INFLAMATÓRIOS: dor espontânea ou à palpação; calor; aumento de volume, hiperemia.

3. INÍCIO: gradual(artrite idiopática juvenil) ou súbito(febre reumática; artrite séptica)

4. HORÁRIO PREFERENCIAL DA DOR: doenças inflamatórias cursam com dor geralmente pela manhã, após período de repouso(rigidez matinal); dor de crescimento e osteoma osteoide causam dor noturna.


5. DURAÇÃO: persistente ou transitória. As dores de origem inflamatória melhoram com o movimento e as de origem diminuem com o repouso. Melhora associada ao uso de medicações.

6. PERTURBAÇÕES DAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA.


ROTINA LABORATORIAL MÍNIMA NA INVESTIGAÇÃO DE PACIENTES COM DORES EM MEMBROS: 1. Hemograma completo2. VHS3. PCR4. EQU + sedimento urinário5. EPF6. Rx


EXEMPLOS PRÁTICOS DE ALTERAÇÕES:1. HEMOGRAMA com leucocitose sugere processo infeccioso, leucemia ou

AIJ sistêmica; leucopenia pode ser leucemia ou LES; trombocitopenia pode ser encontrada no LES, leucemia, infecções graves e AIJ sistêmica; a púrpura de Henoch-Schnlein não tem trombocitopenia e sisto pode ser útil para diferenciá-la da leucemia.

2. VHS e PCR apresentam-se aumentadas nos processos inflamatórios, infecciosos e nas neoplasias, encontram-se normais na maioria das doenças ortopédicas, síndromes de amplificação da dor e dores de origem psicogênica


3. EQU e sedimento urinário: na maioria das doenças sistêmicas o sistema urinário encontra-se comprometido; p.ex.: caso suspeito de LES tem EQU alterado; pacientes com vasculites terão hematúria.

4. EPF é útil sob dois aspectos: pacientes infestados podem apresentar quadros de artralgia ou, menos frequentemente, artrite reativa. Além disto como muitas vezes será necessário o uso de corticoides para as artrites, a identificação de certos agentes, como o Strongiloide stercoralis, permite o seu tratamento precoce evitando sua disseminação com o corticoide.


Febre reumáticaArtrite idiopática juvenil doenças reumáticasArtrites reativas

Leucemia Dor de crescimento Osgoog-Schlater doenças não reumáticasLegg-Calvé-Perthes

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA- DOENÇAS REUMÁTICASFEBRE REUMÁTICA

doença reumática mais comum complicação não supurativa de uma infecção de orofaringe causada pelo

estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 15 anos cerca de 2semanas após a infecção predomínio sexo feminino e raça não-caucasóide. Incidência e prevalência variável= clima, condições sócio- econômicas,

desnutrição, higiene, promiscuidade, ambientes fechados, conglomerados, dificuldade de acesso a serviços médicos= aumenta infecção por estreptococo.


apenas 0,3-3% dos pacientes com angina estreptocócica desenvolvem essa complicação, parecendo haver uma predisposição genética ainda não esclarecida completamente

o mecanismo patogenético envolvido na origem da doença parece estar ligado a uma reação cruzada de anticorpos, produzidos contra produtos do estreptococos com estruturas do indivíduo afetado (mimetismo molecular), desencadeando todo o processo inflamatório.

multissistêmica=coração, articulações, SNC, TCSC e pele. Cardite reumática= doença cardiovascular adquirida mais frequente e importante na

infância e adolescência; principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40anos nos países em desenvolvimento.

alta morbimortalidade ligada às manifestações cardíacas.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:1. POLIARTRITE: poliartrite migratória que acomete grandes articulações,

durando em média quatro a cinco dias em cada articulação. Desproporção entre a dor intensa e a presença de sinais flogísticos discretos = característico da FR.O surto articular total tem a duração média de 3-4 semanas e atinge mais de 75% dos pacientes, raramente deixando sequelas. A resposta à terapêutica antiinflamatória é muito boa e rápida, geralmente com melhora nas primeiras 48 horas. diagnósticos diferenciais mais importantes= artrites reativas, leucemia, anemia

falciforme, artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, artrite gonocócica e síndromes de mononucleose


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:2. CARDITE: única manifestação capaz de levar a óbito ou deixar sequelas

a longo prazo; geralmente, pancardite; surge, na maioria dos casos, nas três primeiras semanas de doença. O paciente queixa-se de fadiga, anorexia e pode apresentar dor no peito e dispneia. Pericardite= isoladamente é rara(5-10%) e deve fazer pensar em outro diagnóstico,

p. ex., artrite reumatóide juvenil ou lupus eritematoso sistêmico. Manifestações: dor torácica, hipofonese de bulhas e/ou atrito pericárdico; tamponamento cardíaco é raro. Confirmação pelo ECO; pode haver alterações no ECG e Rx tórax.

Miocardite= 10%; taquicardia e hiperdinamia de precórdio na ausência de febre, podendo evoluir com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva e geralmente está associada à valvulite.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:2. CARDITE: (cont)

Endocardite= mais frequente; pode ser assintomática; sopro sistólico apical, sem variação com a posição ou com a respiração, de regurgitação mitral, com ou sem um sopro apical mesodiastólico (Carey Coombs) e/ou sopro basal diastólico de regurgitação aórtica. Habitualmente com irradiação para axila e/ou dorso indicando insuficiência mitral. Sopro diastólico indica insuficiência aórtica. As valvas mais acometidas são, em ordem de frequência: mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar. O comprometimento pode ocorrer até a 6ª semana

diagnóstico diferencial= cardiopatias congênitas, pericardite ou miocardite virais e sopros inocentes


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:3. COREIA DE SYDENHAM: movimentos rápidos e involuntários do tronco,

face e extremidades. Desaparecem com o sono, exacerbando-se com stress, fadiga e esforços. Podem ser uni ou bilaterais e estão associados, frequentemente, à fraqueza muscular e labilidade emocional. Esta última pode preceder a coreia propriamente dita, e a criança pode apresentar queda do rendimento escolar e alterações de comportamento, como riso ou choro imotivados. Discreta preferência pelo sexo feminino, e adolescente. Autolimitada; não deixa sequelas; dura 2-3meses; geralmente isolada e tardia. diagnósticos diferenciais= tiques nervosos, encefalites, intoxicação exógena, coreia

do lúpus eritematoso sistêmico, coreia de Huntington e doença de Wilson.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:4. ERITEMADO MARGINADO: lesões cutâneas rosa claro, de bordos

serpiginosos ou circulares e centro pálido, de caráter evanescente, não pruriginoso, sendo precipitadas por calor ou pressão (elástico das roupas, banho quente) e de localização preferencial em tronco e parte proximal dos membros; raro, sua presença associa-se frequentemente ao comprometimento cardíaco. principais diagnósticos diferenciais= farmacodermias e infecções exantemáticas


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:5. NÓDULOS SUBCUTÂNEOS: raros e sua associação com o

comprometimento cardíaco é frequente. Caracterizam-se pela presença de nódulos firmes, móveis e indolores sobre proeminências ósseas ou trajetos de tendões. Podemos encontrá-los também sobre as apófises espinhosas da coluna vertebral e na região occipital Diagnóstico diferencial: artrite reumatoide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, ou

podem ser de natureza benigna.


DIAGNÓSTICO: Clínico Laboratório= sem exames patognomônicos; alguns exames somados

caracterizam o processo inflamatório e a infecção estreptocócica, e ajudam no acompanhamento dos pacientes em relação à terapia.


Guia diagnóstico para surto inicial de febre reumática (Critério de Jones, atualizado em 1992)

A ocorrência de 2 critérios maiores ou 1 maior com 2 menores, ambos acompanhados de uma evidência prévia de infecção estreptocócica, torna o diagnóstico de febre reumática bastante provável.

Manifestações maiores Manifestações menores Evidência de infecção estreptocócica prévia

Cardite Critérios clínicos:ArtralgiaFebre

Cultura de orofaringe positiva para o estreptococo beta-hemolítico do grupo A ou teste rápido para o antígeno do estreptococo positivo

Poliartrite

Coreia de Sydenham Critérios laboratoriais:Elevação das proteínas de fase aguda=VHS e PCRECG= aumento do intervalo PR

Títulos de anticorpos anti-estreptocócicos aumentados ou em ascensão = ASLOEritema marginado

Nódulos subcutâneos


EXAMES LABORATORIAIS:1. Hemograma: leucocitose com neutrofilia e uma anemia normocrômica

normocítica, com contagem normal de plaquetas. 2. Provas de atividade inflamatória ou avaliação das proteínas de

fase aguda: ajudam a determinar a fase aguda da doença e seu término, indicando quando poderemos alterar a dose de medicação antiinflamatória utilizada. São exames altamente sensíveis mas pouco específicos para o diagnóstico. a. proteína C-reativab. velocidade de hemossedimentação (VHS)c. eletroforese de proteínas, na qual podemos encontrar aumento nas frações alfa-2

(onde correm principalmente as mucoproteínas) e gama (anticorpos). d. dosagem de mucoproteínas= O melhor parâmetro para avaliarmos o

acompanhamento de pacientes com FR é a dosagem das mucoproteínas, que se encontram aumentadas na fase aguda da doença e normalizam na convalescença.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA- DOENÇAS REUMÁTICASFEBRE REUMÁTICA-EXAMES LABORATORIAIS:

3. Exames que indiquem evidência prévia de infecção estreptocócica: a. cultura de orofaringe continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico da FR, mas o

isolamento do estreptococos beta-hemolítico do grupo A, na orofaringe de pacientes, na fase aguda de FR, é inferior a 25%, quer por uso prévio de antibióticos, quer pelas próprias defesas do hospedeiro.

b. testes rápidos para identificação do estreptococos, a partir de material colhido na orofaringe, com resultados imediatos, têm a vantagem de ser altamente específicos, mas nem sempre muito sensíveis, o que obriga a que, caso o resultado seja negativo, seja realizada a cultura de orofaringe

c. dosagem sérica de anticorpos produzidos contra produtos do estreptococos é de larga utilização= estreptolisina O, deoxiribonuclease B, hialuronidase, nicotinamida adenina nucleotidase e estreptoquinase. No entanto, em nosso meio, apenas a antiestreptolisina O pode ser encontrada com relativa facilidade= ASLO

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA- DOENÇAS REUMÁTICASFEBRE REUMÁTICA-EXAMES LABORATORIAIS:

ASLO:Devido às baixas condições socioeconômicas de nossa população, é frequente encontrarmos níveis de antiestreptolisina O (ASLO) um pouco elevados em relação ao que se considera normal (250-500 U Todd, na dependência da idade, localização geográfica e estação do ano). Por isso, mais importante que valores isolados é o que chamamos de "curva de ASLO", quando detectamos valores seriados ascendentes (fase inicial), ou descendentes (fase posterior), sugerindo infecção recente. A ASLO começa a aumentar uma semana após o início da faringoamigdalite, alcança seu pico por volta da terceira ou quarta semana (quando a criança provavelmente já estará sintomática para FR) e, depois, começa a baixar seus valores, sendo que, de um modo geral, seus valores se normalizam até seis meses após a infecção estreptocócica. Não se devem usar antiinflamatórios, ou tornar mais frequente a aplicação da penicilina benzatina com o intuito de diminuir os valores de ASLO, pois eles retornarão ao normal por si só.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA- DOENÇAS REUMÁTICASFEBRE REUMÁTICA-TRATAMENTO:

Tratamento sintomático: 1. Artrite: ácido acetilsalicílico= 80-100mg/kg/dia até a melhora do quadro=

4-8semanas

Outros antiinflamatórios= mesma eficiência, maior custo. 2. Cardite: prednisona= 1-2mg/kg/dia, 2-3xdia-1ª semana; após dose única

diária por 2-3semanas até melhora clínica/laboratorial. Após fazer a redução lenta até suspensão em 8-12semanas. Redução sempre menor que 20% da dose.

Repouso= individualizado Diuréticos e digitálicos= insuficiência cardíaca Imunoglobulina endovenosa= sem eficácia na redução da severidade.


Tratamento sintomático: 3. Coreia= melhor tratada com haloperidol na dose de 1-2 mg/kg/dia,

podendo-se aumentar 1 mg/kg/dia a cada três dias, se não houver resposta, até a dose máxima de 6 mg/kg/dia. Outras drogas recomendadas são o ácido valproico, fenobarbital, benzodiazepínicos e sulpiride.


PROFILAXIA PRIMÁRIA= ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO: visa evitar o surgimento da FR após um episódio de amigdalite estreptocócica:

Penicilina benzatina:• Menores de 25kg = dose única de 600.000UI IM• Maiores de 25kg= dose única de 1.200.000UI IM

Fenoximetilpenicilina(penicilina oral)= 50.000UI/kg/dia,6-6h,VO, 10dias Amoxicilina= 50mg/kg/dia, 8-8h, VO, 10dias Penicilina procaína 400.000UI, 12-12h, IM, 10dias Cefalexina= 50mg/kg/dia, 6-6h, VO, 10dias Azitromicina= 12mg/kg/dia, 1xdia, VO, 5dias Outras cefalosporinas também podem ser utilizadas sempre por 10dias

http://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_protocolo_reumatologia.pdf


PROFILAXIA PRIMÁRIA= ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO: visa evitar o surgimento da FR após um episódio de amigdalite estreptocócica:

pacientes com alergia à penicilina devem utilizar macrolídeos:• Eritromicina= 50mg/kg/dia, 6-6h, VO, 10 dias• Azitromicina= 12mg/kg/dia, 1xdia, VO, 5dias• Lincomicina= 30mg/kg/dia, 12-12h, IM, 10dias

não deve ser utilizada na profilaxia primária a tetraciclina, pois há relatos de resistência do estreptococos a esse antibiótico, nem o sulfametoxazol com trimetoprim ou sulfas em geral, pois não têm efeito bactericida sobre essa bactéria.



PROFILAXIA SECUNDÁRIA: objetiva evitar novos surtos em pacientes que já tiveram um primeiro surto da enfermidade:

penicilina benzatina a cada 21 dias:• Menores de 25kg= 600.000UI, dose única, IM• Maiores de 25kg= 1.200.000UI, dose única, IM

populações de baixo risco: 4-4semanas fenoximetilpenicilina:

• Menores de 25kg= 250.000UI, 12-12h • Maiores de 25kg= 500.00UI, 12-12h

alérgicos à penicilina: • Sulfadiazina: menores de 12anos= 250mg, 12-12h maiores de 12anos= 500mg, 12-12h



PROFILAXIA SECUNDÁRIA: objetiva evitar novos surtos em pacientes que já tiveram um primeiro surto da enfermidade:

SEM acometimento cardíaco devem fazer a profilaxia até 18 anos de idade, ou por cinco anos após seu início, optando-se sempre pelo que for de maior duração. Prolongar se estiver exposto a fatores de risco.

COM comprometimento cardíaco, o ideal é que a profilaxia seja por tempo indeterminado, mas alguns autores admitem que ela deve estender-se até pelo menos os 35 anos de idade(?)

Sem profilaxia=chance de 50% de recorrência; nos primeiros 5anos


DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL-AIJ

artrite crônica(mais de 6semanas), de início em menores de 16 anos, que pode acometer uma ou várias articulações

Aumento do volume da articulação ou dor articular acompanhada de limitação do movimento articular.

OLIGOARTICULAR= mais comum= 50-60%POLIARTICULAR com fator reumatoide negativo= 20-30%POLIARTRITE com fator reumatoide positivo= 5-10%SISTÊMICO= 10-20%


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:1. Aumento do volume articular2. Limitação do movimento

• Claudicação• Dificuldade para realizar tarefas da vida diária

3. Dor: piora com o repouso(rigidez matinal) e melhora com o movimento; nem sempre intensa; 30% não refere dor• Irritabilidade • Mudança de comportamento• Recusa/perda do interesse pelas atividades corriqueiras• Regressão do DNPM

4. Manifestações extra-articulares:uveíte, febre, alterações de pele, alterações ungueais, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, serosites.


CLASSIFICAÇÃO:1. Sistêmica= doença de Still2. Oligoarticular (até 4articulações)3. Poliarticular Fator Reumatoide(FR) negativo 4. Poliarticular Fator Reumatoide(FR) positivo5. Artrite associada à entesite6. Artrite psoriática7. Artrites indiferenciadas


1. Artrite sistêmica: 10 a 20% dos casos de AIJ; ocorre em qualquer idade, sendo mais frequente em menores de 5 anos. A febre diária superior a 39,5°C deve estar presente em todos os casos, e, geralmente, ocorre em um pico diário vespertino. Outras manifestações que podem ser encontradas são: exantema reumatoide, pericardite, miocardite, envolvimento pleuropulmonar, linfonodomegalias, hepato esplenomegalia, mal-estar, fadiga e anorexia. A artrite pode envolver quaisquer articulações e, na fase inicial, é mais frequente o padrão oligoarticular, podendo evoluir para poliartrite. Diagnóstico diferencial: várias enfermidades como: a leucemia e outras neoplasias, endocardite bacteriana, osteomielite, viroses, febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico, síndromes de mononucleose e febres de origem obscura de um modo geral. Podem ocorrer atrasos importantes do crescimento.


2. Oligoarticular (até 4articulações):subtipo mais comum; cerca de 40- 50% dos casos de AIJ. Presença de artrite crônica em 1 à 4 articulações, nos primeiros 6 meses de doença. Não ocorrem manifestações extra-articulares, com exceção da uveíte anterior, que pode ser mais grave que a própria artrite e levar à cegueira. Complicações importantes na adolescência são as alterações de crescimento, que podem ser localizadas ou generalizadas. Na fase ativa da doença, encontramos uma desaceleração do crescimento pondo-estatural e retardo no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Parecem contribuir para este fato a ocorrência de anorexia (atividade de doença, uso de medicações), uso do corticosteróide (por si só altera o crescimento) e alterações hormonais.


3. Poliarticular Fator Reumatoide(FR) negativo: 20% dos casos de AIJ, predomina no sexo feminino e pode acometer qualquer faixa etária, com picos de incidência aos 2-3 anos de idade e na pré-adolescência, acometendo mais de 4 articulações. As manifestações extra-articulares são pouco frequentes.

4. Poliarticular Fator Reumatoide(FR) positivo: forma de menor incidência da AIJ (apenas 5% dos casos), e, na maioria das vezes, se inicia entre os 12 e 16 anos. Cerca de 90% dos casos são do sexo feminino e se apresentam com a mesma gravidade erosiva que a artrite reumatoide do adulto. Afeta simetricamente grande e pequenas articulações, podendo acometer precocemente ombros e quadris. A positividade do fator reumatoide na prova do látex define esse subgrupo e o associa ao mau prognóstico funcional, causando deformidades precoces e graves dos joelhos e quadris, muitas vezes com necessidade de artroplastia


TRATAMENTO= REUMATOLOGISTA:equipe multidisciplinar => cuidados fisioterápicos, terapia ocupacional, tratamento ortopédico (conservador e cirúrgico), oftalmológico e suporte psicológico e nutricional, a fim de lidar com a possibilidade de deformidades, perda da funcionalidade e atrasos no crescimento. Uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH) e drogas modificadoras da doença, como

antimaláricos e sais de ouro. Os corticosteroides estão indicados nos casos de artrite sistêmica e poliartrite grave não responsivas aos AINH e com paciente toxêmico, complicações sistêmicas graves (pericardite, miocardite, pleurite) e comprometimento ocular (forma tópica, eventualmente sistêmica). Nos casos de artrite persistente de uma ou poucas articulações, deve-se utilizá-lo sob a forma intra-articular. O metotrexate, em dose única semanal, vem sendo utilizado com bastante frequência, apresentando bons resultados e poucos efeitos colaterais na AIJ, e, em muitos serviços, já é a droga de escolha após uma tentativa com AINH que não obtenha boa resposta.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE REATIVA

inflamação da sinovial articular desencadeada por infecções à distância da articulação;

na faixa etária pediátrica, as artrites reativas associam-se mais frequentemente às infecções gastrintestinais= Salmonellas, Yersínia, Shigella, campylobacter; e mais raramente, infecções respiratórias por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, e Chlamydia trachomatis

ocorre, geralmente, uma a quatro semanas após uma infecção sem que, no entanto, o agente responsável pela infecção inicial esteja presente nas articulações;

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE REATIVA

quadro clínico articular é agudo, muito doloroso, mas autolimitado, manifestando-se como uma oligoartrite assimétrica, principalmente de membros inferiores, e entesite(inflamação das enteses=parte final do tendão, que o liga aos ossos)

ocorre principalmente nos membros inferiores: cabeças dos metatarsianos, base do 5º metatarsiano, inserção da fáscia plantar e do tendão de Aquiles no calcâneo, tuberosidade anterior da tíbia, posições 10, 2 e 6 horas da patela, grande trocanter, sínfise pubiana, cristas ilíacas e espinha ilíaca ântero-superior

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE REATIVA-TRATAMENTO: AINE por 2 semanas ou mais= ibuprofeno Corticoide intra-articular= somente se não houver resposta ao AINE Corticoide sistêmico= raramente Reumatologista

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_artrite_reativa_dca_reiter_livro_2010.pdf

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE REATIVA-SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL artrite reativa autolimitada; afecção do quadril mais comum na infância. ocorre mais em meninos dos 3 aos 10 anos de idade e é geralmente

unilateral. dor no quadril (às vezes, a dor é referida no joelho) de aparecimento

súbito, claudicação e limitação funcional, podendo ser acompanhadas por febre baixa.

ao exame físico, observam-se limitação da adução, rotação interna e extensão. O quadro clínico costuma remitir em até 10 dias

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=21965&langType=1046

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS REUMÁTICASARTRITE REATIVA-SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL Exames:

discreto aumento da VHS hemograma normal ultra-som= visualizar a espessura da membrana sinovial e a presença de líquido na

articulação do quadril. Os casos nos quais haja dúvida quanto a se tratar de artrite séptica devem ser puncionados, e a análise do líquido sinovial mostra bacterioscopia e cultura negativas.

Tratamento: repouso com suspensão de carga por 1 ou 2 semanas, e uso de analgésicos ou de antiinflamatórios para alívio da dor.

A doença é autolimitada e raramente é recorrente. Uma pequena porcentagem dos casos evolui para a doença de Legg-Calvé-Perthes (necrose asséptica de cabeça femural).


DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASLEUCEMIA doença neoplásica mais frequente na infância e a que mais causa

manifestações músculo-esqueléticas como dor em membros, artrite ou artralgia, tanto no seu início quanto na evolução.

Geralmente= a dor difusa localizada em ossos longos, preferencialmente nas regiões metafisárias.

Algumas vezes, há artralgia e/ou artrite, sobretudo em grandes articulações, especialmente nos joelhos; em poucas articulações.

A artrite pode ter caráter migratório e agudo, ou aditivo e crônico. Alguns achados clínicos devem chamar a atenção do pediatra, como: dor

noturna, anemia importante (ou queda da hemoglobina/hematócrito em hemogramas seriados), alteração dos leucócitos (leucopenia, linfocitose, atipia linfocitária) e aumento da desidrogenase lática (DHL).

As manifestações osteo-articulares podem anteceder por várias semanas ou meses as alterações hematológicas e os outros sintomas.


DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASLEUCEMIA O uso indevido de corticosteróides em crianças com artrite aguda pode

mascarar o diagnóstico da leucemia, piorando sensivelmente o prognóstico.

Na radiografia simples das articulações, especialmente dos joelhos e tornozelos, pode-se observar a tarja leucêmica (faixa radiotranslúcida em metáfise); não patognomônica mas altamente sugestiva. Outros achados radiológicos, como a periostite, a osteoporose e a osteólise, podem estar presentes.


DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOR DE CRESCIMENTO 3ª causa de dor em crianças e adolescentes; após a cefaleia e a dor

abdominal FISIOPATOLOGIA: desconhecida:

Limiar de dor menorRedução da força óssea na região tibial, sugerindo síndrome de hiperuso local com

fadiga ósseaAlteração da perfusão = não confirmada no estudoDistúrbios emocionais

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOR DE CRESCIMENTODIAGNÓSTICO:clínico; critérios de Peterson:

Dor musculo-esquelética bilateral, habitualmente não articularCurso prolongado, com episódios de dor aguda, de caráter recorrente, com duração,

intensidade e periodicidade variáveis.Preferencialmente em MMII=coxa, face anterior da tíbia, cavo poplíteo e panturrilhas. Pode acompanhar outras dores recorrentes(cefaleia e dor abdominal).Horário vespertino ou noturno; pode determinar despertar noturno mas apresenta total

resolução pela manhãFatores de piora: frio, atividade física, distúrbios emocionais.Fatores de melhora: calor, massagem, repouso.Pode interferir nas atividades da vida diária, causando absenteísmo escolar e

dificuldades no aprendizado.Pode ter história familiar.Exame físico e osteoarticular normaisExames laboratoriais normais

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOR DE CRESCIMENTOSINAIS DE ALERTA:Dor localizadaDor intensaDor persistente e noturnaDor à palpação muscular/ósseaFraqueza muscularAlteração da marchaPresença de manifestações sistêmicas e alterações ao exame físico

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOR DE CRESCIMENTOTRATAMENTO:Tranquilizar os pais e o pacienteAliviar a dor com massagem localAliviar a dor com paracetamol e/ou ibuprofenoExercícios de alongamento do quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmiosPrática regular de exercícios físicos como a nataçãoAbordagem psicológica(TCC) = muito raramente

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbia patologia inflamatória que ocorre na cartilagem e no osso da tíbia, devido

ao esforço excessivo sobre o tendão patelar. sexo masculino, dos 10 aos 15 anos, praticantes de esportes

especialmente os que incluem: chutes, saltos e corridas. Variante= Síndrome de Sinding-Larsen-Johannson= acomete a parte

inferior da patelar onde é inserido o tendão patelar. Acomete principalmente o sexo feminino entre 12 e 15 anos, que praticam atividades físicas extenuantes.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaQUADRO CLÍNICO algia insidiosa no joelho localizada no tubérculo tibial (mais ou menos dois

ou três polegares abaixo da patela), geralmente unilateral. Piorando com a realização da atividade e aliviando com o repouso.

Inspeção: verificar o joelho flexionado em perfil. Ao palpar o tubérculo o paciente relatará dor. Para observar a sintomatologia pede-se ao paciente para realizar uma flexão e em seguida uma extensão com exercício ativo resistido. Pode ser observado um edema macio visível ao redor da tuberosidade tibial.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaEXAME COMPLEMENTAR: Rx do joelho em perfil: fase inicial: normal ou apenas tumefação das partes moles fase moderada: irregularidade da fragmentação da apófise fase avançada: ossículo intra-tendinoso.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaCOMPLICAÇÕES: fratura de osso subcondral na epífise, subluxação da articulação, deformidade da epífise resultando em incongruência articular e doença

degenerativa tardia, superiorização da patela, avulsão total do tendão patelar, não consolidação dos fragmentos, condromalácia, geno-recurvatum.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaTRATAMENTO: tem curso auto-limitado e regride com a fusão da tuberosidade da tíbia, que ocorre entre 15 e 18 anos no sexo masculino e entre 12 e 15 anos no sexo feminino. na fase aguda:

crioterapia= compressas de gelo sobre a área afetada por 8 minutos, retirar o gelo por 3 minutos, repetir até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça

restrição do movimento= uso de tiras ou bandas elásticas sub-patelares, para diminuir a tração do tendão patelar sobre a inserção na tíbia

alongamento muscular tratamento cirúrgico= indicado somente quando o paciente continua

apresentando quadro álgico após todos os tratamentos convencionais.

PROGNÓSTICO: excelente, sendo que os sintomas irão desaparecer em um ano, e o desconforto pode persistir por dois a três anos até o fechamento da placa epifisária tibial.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaQuando retornar ao esporte ou atividade?O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE OSGOOD-SCHLATER= osteocondrite da tuberosidade anterior da tíbiaQuando retornar ao esporte ou atividade?Quando os itens listados abaixo acontecerem, progressivamente:

• A tuberosidade tibial não estiver sensível,• Puder dobrar e esticar totalmente o joelho, sem sentir dor,• O joelho e a perna recuperarem a força normal, em comparação ao joelho e perna não lesionados,• O joelho não estiver edemaciado,• Correr em linha reta, sem sentir dor ou mancar,• Correr em linha reta, a toda velocidade, sem sentir dor ou mancar,• Fazer viradas bruscas, a 45º,• Fazer viradas bruscas, a 90º,• Correr, desenhando, no chão um "8", inicialmente, a meia velocidade e, posteriormente, a toda velocidade,• Pular com ambas as pernas e, depois, apenas com a perna lesionada, sem sentir dor.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femur necrose avascular da idiopática da cabeça femoral entre os 4 e 9 anos de idade; sendo quatro vezes mais comum em meninos do que em

meninas; incomum em afro-descendentes; acometimento unilateral em 90% dos pacientes.

QUADRO CLÍNICO: claudicação, às vezes com dor e limitação de movimentos do quadril; pode ocorrer apenas dor indefinida na coxa e joelho. A mobilidade do quadril está limitada e associada a uma contratura muscular antálgica. Existe atrofia da coxa e panturrilha e, mais tarde, até diminuição do comprimento do membro inferior afetado pelo achatamento da cabeça, pela fusão da cartilagem de crescimento e pela falta de estímulo para o crescimento, provocado pelo repouso do membro inferior afetado.

A dor, quando presente, habitualmente está relacionada à atividade, e é aliviada pelo repouso. Em decorrência de sua natureza branda, na maioria das vezes os pacientes não dão atenção até semanas ou meses depois do início clínico da moléstia, podendo provocar um atraso no diagnóstico

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femur principais características clínicas são:

* Sexo masculino quatro a cinco vezes mais freqüente.* Bilateralidade de 10 a 12%, geralmente em fases distintas de evolução.* Sintomas de dor inguinal ou face anterior da coxa, ocasionalmente apresenta dor referida no joelho.* Sinais de claudicação e limitação da abdução e rotação interna de quadril.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femurQUATRO ESTÁGIOS DEFINIDOS: (1) Condensação: uma porção da cabeça femoral torna-se necrótica e o crescimento ósseo

cessa. O osso necrótico é reabsorvido e fragmentado; nesse momento inicia-se a revascularização da cabeça femoral

(2) Fragmentação: cabeça femoral frequentemente torna-se deformada e o acetábulo torna-se mais raso em resposta às deformidades da cabeça femoral

(3) Reossificação: a cabeça femoral é revascularizada e começa a se ossificar novamente. (4) Remodelamento: Quando a cabeça femoral cresce, ocorre o remodelamento da cabeça

femoral e acetábulo.

O estágio da doença no momento do diagnóstico, o sexo da criança e sua idade do início da doença terão impacto no resultado final e na congruência da articulação do quadril

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femur

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femurRADIOGRAFIA: radiografias do quadril em incidências ântero-posterior. Sinais precoces: diminuição da altura do núcleo epifisiário com consequente aumento

indireto do espaço articular e a fratura subcondral; erosão pequena e limitada na periferia do núcleo cefálico ossificado, inclusive com pequena irregularidade. Entretanto, quando em uma fase ainda muito inicial, percebe-se apenas uma certa osteoporose em comparação com o outro quadril e afastamento da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo.

A imagem radiográfica é característica porque o núcleo cefálico se fragmenta progressivamente. Primeiramente a epífise se danifica, se tornando, posteriormente, irregular e até fragmentada. A seguir, aparecem os geodos isquêmicos. A metáfise frequentemente está afetada pelo processo. Quando a fragmentação alcança seu grau mais avançado e chega ao aspecto mais clássico de coxa plana, a cabeça do fêmur está aplanada, achatada.

Depois vem a fase de reparação, de reorganização do núcleo ósseo cefálico. Ele se recupera progressivamente em sua forma, com contorno e circunferência, ainda que a altura continue diminuída. Dessa forma, sucedem-se destruição e reconstrução para alcançar um equilíbrio articular satisfatório e congruente que permita um futuro mecânico o mais adequado possível.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femurRESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: demonstra com clareza a necrose antes da radiografia e cintilografia, sendo considerado o principal meio para diagnóstico precoce. Seu uso não deve ser abusivo, pois não apresenta vantagens significativas sobre o exame radiográfico no seguimento da patologia.

CINTILOGRAFIA: Identifica precocemente a reossificação do pilar lateral da epífise femoral. Sua indicação não deve ser rotineira, apresentando como desvantagem ser um método invasivo.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femurTRATAMENTO: objetivos principais: impedir a deformidade, intervir no distúrbio de crescimento e impedir a ocorrência de artropatia degenerativa O tratamento conservador é o método de escolha: no repouso no leito com tração

cutânea para alívio da dor, redução da sinovite e ganho de abdução para melhor centralização do quadril.

A cirurgia está indicada sempre que houver risco de uma incongruência articular no futuro e baseia-se na centralização da cabeça do fêmur no acetábulo por meio de osteotomia do fêmur.

Independentemente do método utilizado, conservador ou cirúrgico, os dois princípios fundamentais para o tratamento da doença são manter a epífise femoral centrada no acetábulo e preservar a mobilidade do quadril.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇA-DOENÇAS NÃO REUMÁTICASDOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES= epifisiólise da cabeça do femurPROGNÓSTICO: depende: da idade do paciente no diagnóstico, ou seja, quanto mais jovem o paciente, maior o

tempo para a remodelação da epífise após a cicatrização; da extensão de envolvimento, ou seja, quanto maior a extensão do envolvimento

radiológico pior o prognóstico; do peso corporal da criança: em crianças obesas, o prognóstico também é desfavorável,

pois o peso corporal aumentado vai danificar uma área amolecida da cabeça femoral.

DORES EM MEMBROS NA CRIANÇAREFERÊNCIASDoenças reumáticas na adolescênciaFlavio R. Sztajnbok, Célia R.B. Serra, Marta Cristine F. Rodrigues, Egny MendozasJ Pediatr (Rio J) 2001;77(Supl.2):s234-s44



BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.M.; JENSON, H.B. Nelson Tratado de Pediatria. 18ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.MURAHOVSCHI,J. Pediatria Diagnóstico e Tratamento. 6ª ed. São Paulo;Sarvier, 2006LOPEZ, F.A.; CAMPOS JÚNIOR, D.; Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 2ª ed. Barueri, SP; Manole, 2010. HAY, W. W. Jr; LEVIN, M. J.; SONDHEIMER, J. M.; DETERDING, R. R.; Current Diagnóstico e Tratamento. 20ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.

http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-S234/port_print.htm#1










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