resumo dos clubes de revista

Lívia RiojaClubes de revista – AC1

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CLUBE DE REVISTA 3-TERAPIA COM ALBENDAZOL E PARASITAS ENTÉRICOS EM REFUGIADOS NOS EUA

25% da população mundial estão infectadas por helmintos intestinais; Afetam mais as populações desfavorecidas e são um dos problemas de saúde mais comuns nos refugiados; Associados a risco aumentado de doença e morte entre os refugiados.

ESTUDO E MÉTODOS:

Coorte retrospectiva (26,956 refugiados Africanos e do Sudeste Asiático em Minessota-1993/2007)- Exame de fezes para identificar parasitas intestinais que migraram antes e depois da recomendação da CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças).

Triagem em até 90 dias.

Análise de três amostras de fezes em três manhãs diferentes.

Técnicas de concentração das fezes e microscopia comum.

Achados:◦ Ascaris lumbricoides◦ Necator americanus ◦ Ancylostoma duodenale ◦ Trichuris trichiura ◦ Strongyloides stercoralis ◦ Espécies de giardia e ameba◦ Espécies de Schistosoma

Incluídos: ◦ Maior que 2 anos◦ Não grávidas◦ Originados da África e sudeste da Ásia◦ Enviaram pelo menos uma amostra de fezes.

Análise estatística: Foi calculada a prevalência para cada parasita achado dividindo em grupos antes e depois das recomendações do CDC.

Caracteristicas da amostra:Refugiados de 1993 a 2007.37.608 refugiados da África Subsaariana ou Sudeste Asiático.

Inelegíveis para o estudos :1. Crianças menores de 2 anos.(1.386)2. Mulheres grávidas. (621)

Total de refugiados restante 35.601 dos quais 6.033 não havia dados da avaliação de saúde e 2.612 não forneceram amostras de fezes.


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Resultados:• Antes da recomendação de tratamento pré-partida: 4.370 de 7.865 refugiados não tratados

(55,6%) apresentaram Uma amostra de fezes ou mais.• Após a recomendação de tratamento: 22.586 de 27.736 refugiados tratados com albendazol

(81,4%) o fizeram.

Entre os 26.956 refugiados que os dados disponíveis estavam completos, 14.086 eram do sexo masculino (52,3%) e 8.125 eram crianças de 2 a 14 anos de idade (30,1%).

Tratamento albendazol: Associada a menor prevalência ajustada de Ascaris, ancilostomídeos, Trichuris, Strongyloides, e Schistosoma. Não foi associada com uma menor prevalência ajustada de Giardia ou Entamoeba.

As parasitoses intestinais apresentavam diferenças relacionadas com idade e sexo. Crianças entre as idades de 2 e 14 anos tiveram maior prevalências de Ascaris, trichuris e infecção por giárdia, mas uma menor prevalência para ancilostomose.

Discussão:• Houve grande diminuição na prevalência de parasitoses intestinais associada à terapia preventiva

com albendazol antes da partida para os Estados Unidos.

DOSE ÚNICA DE ALBENDAZOL:• Eficácia variável contra nematódeos intestinais; • Altamente eficaz contra A. lumbricoides e ancilóstomo.• Eficácia intermediária contra T. trichiura;• Eficácia mínima contra S. stercoralis e Giardia intestinalis;• Ineficaz contra teníase humana e Hymenolepis nana (tipo de tênia). • Não há dados sobre a eficácia do albendazol contra espécies de Schistosoma trematodes.

Houve uma redução de 77% na prevalência de nematódeos intestinais com albendazol, em comparação com os refugiados não tratados (de 20,8% para 4,7%).

O estudo buscou aperfeiçoar as técnicas anteriores no intuito de atingir resultados mais aplicáveis, como por exemplo, o grande número de refugiados avaliados (quase 27 mil).

• A diminuição das parasitoses foi maior para Ascaris (93%) e ancilostomíase (96%), pois são mais susceptíveis a dose única de albendazol.

• Embora o uso de albendazol preventivo pareça ser protetor, estudos adicionais com métodos mais sensíveis são necessários.

• Refugiados do sudeste asiático eram mais propensos a terem infecção por Strongyloides, quando comparados aos refugiados africanos.

• Albendazóis não são conhecidos como tendo atividade contra Platelmintos tremátodes.

• Contaminações: comida, água, terra: 2 a 14 anos.

• Giardia: prevalência 4 vezes maior em crianças em relação a outras pessoas.


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• Ancilostomíase: 42% menos prevalente em crianças (devido a via de transmissão [pele] e exposição à trabalho agrário

As diretrizes da revista CDC:

Recomenda dose única de 400 mg de albendazol;

Incluem ao tratamento: crianças com mais de 12 meses e gestantes (2º ou 3º trimestre).

Não foi possível:

• Controlar o tratamento recebido dentro do campo de refugiados;• Controlar as mudanças subjacentes no seio dos países de origem;• Controlar serviços médicos antes do campo de refugiados• O estudo teve limitações;• O tratamento com albendazol não foi aleatório, foi apenas uma associação temporária entre

terapia presuntiva e a prevalência de infecções.• Alguns refugiados foram excluídos e, portanto, teriam sido destinatários improváveis da terapia.• É possível que a terapêutica foi administrada dentro do acampamentos de pessoal médico do

Internacional Organização para as Migrações seguindo o CDC protocolo, durante o período de estudo.

• Outra limitação do estudo foi a inconclusão da natureza dos óvulos nas fezes no exame parasitológico como uma medida da eficácia do intervenção.

• A sensibilidade do teste parasitológico é variável, dependendo do tipo de parasita intestinal por exemplo, o teste é razoavelmente sensível para Ascaris e ancilostomíase, mas é insensível para esquistossomose e strongyloides.

Conclusão:

Conclui-se que a implementação de um protocolo de terapia com albendazol dose única em refugiados está associado com diminuições substanciais na infecções com vários parasitas intestinais.

Diminuiu na prevalência de infecção por strongyloides e uma queda inesperada de infecção por Schistosoma que foi observada.

Produziu reduções significativas das cargas parasitárias e melhorando a saúde da população referida.

CLUBE DE REVISTA 4 - INCIDÊNCIA DE ADENOCARCINOMA ENTRE PACIENTES COM ESÔFAGO DE BARRETT

Esôfago de Barrett: definido como metaplasia intestinal no esôfago distal, sendo considerada uma complicação da doença de refluxo gastroesofágico e de uma lesão precursora, na maioria dos casos evolui para adenocarcinoma.

• Metaplasia: transformação, diferenciação de um epitélio dentro de uma mesma linhagem• Displasia: perda ou redução da diferenciação.


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As displasias de baixo e alto grau no esôfago e Barrett podem evoluir para um adenocarcinoma, justificando, assim, a vigilância endoscópica para estes estágios pré-malignos.

No entanto, estima-se que 95% dos pacientes com um novo diagnóstico de adenocarcinoma não tem um diagnóstico prévio de esôfago de Barrett.

Dificuldade em estimar a incidência anual de adenocarcinoma e displasia de alto grau em pacientes com esôfago de barret – devido a uma variação considerável nas taxas de incidência de diversos estudos.

ESTUDO E MÉTODOS:

Estudo de coorte com dados populacionais do registro de patologia e registro de câncer da Dinamarca – em todos hospitais do setor privado, os pacientes foram identificados através do registro civil.

◦ Nomenclatura Médica Sistematizada (SNOMED);

◦ Amostras histológicas avaliados por patologistas especializados;

Excluídos do registro da patologia: diagnóstico prévio concomitante ao diagnóstico de esôfago de Barret;Excluídos do registro de câncer da Dinamarca: diagnóstico prévio ou concomitante de adenocarcinoma.

◦ Estudo aprovado pela Agência de Proteção de Dados da Dinamarca;

◦ Aprovação de um comitê de ética e consentimento informado dos pacientes não foram necessárias.

ANÁLISE ESTATISTICA: Dados apresentados através de medianas e interquartis.

O ESTUDO BUSCOU:calcular a incidência de adenocarcinoma ou de alto grau de displasia em pacientes com esôfago de Barrett;comparar essa incidência com o esperado na população em geral;determinar se a displasia de baixo grau detectado no momento do diagnóstico de esôfago de Barrett é um fator de risco para adenocarcinoma ou displasia de alto grau.


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Taxa de incidência calculada para: displasia de alto grau, adenocarcinoma de esôfago, e desfecho combinado de adenocarcinoma ou displasia de alto grau (para diagnosticados com esôfago de Barret e para população em geral).

Os números esperados de casos de adenocarcinoma e de displasia de alto grau em pacientes com esôfago de Barrett foram calculados como a duração do risco multiplicado pelas taxas de incidência da população, de acordo com sexo, idade (em intervalos de 5 anos) e tempo de calendário.

RESULTADOS:

◦ Dentre os pacientes com esôfago de Barrett do estudo, 66,8% eram do sexo masculino e 32,2% eram do sexo feminino.

◦ O total de tempo de acompanhamento foi de 67,1 pessoas-ano.◦ O tempo médio de seguimento foram de 5,2 anos.◦ A média de idade no início do estudo foi de 62,7 anos. ◦ Durante o período do acompanhamento (1992 a 2009) um total de 197 pacientes receberam

diagnóstico de adenocarcinoma.◦ A idade média ao diagnóstico foi de 68,1 anos.◦ Durante o mesmo período, 2.602 novos casos de adenocarcinomas de esôfago foram

diagnosticados na população em geral.◦ Na coorte de estudo, a taxa de incidência global de adenocarcinoma após um diagnóstico inicial de

esôfago de Barrett foi 2,9 casos por 1000 pessoas-ano◦ O risco anual foi de 0,12%, ou um caso de adenocarcinoma por 860 pacientes-ano.

621 pacientes (5,6%) tiveram diagnostico de DBG juntamente com esôfago de Barrett. ◦ Taxa de incidência do câncer entre os pacientes SEM DBG após primeiro ano: 1 caso por 1000

pessoas-ano. ◦ Taxa de incidência do câncer entre os pacientes COM DBG após primeiro ano: 5,1 casos por 1000

pessoas-ano.

O paciente com displasia de baixo grau tem 2 desfechos:1. Evolução para adenocarcinoma: Risco relativo de adenocarcinoma foi maior naqueles que tinham

DBG em comparação com os que não tinham. Resultado do risco: 4,8.2. Evolução para displasia de alto grau e adenocarcinoma: Taxa de incidência de “DAG/adeno” foi

acentuadamente maior entre pacientes com DBG em comparação com os que não tiveram.

SEXO E IDADE COMO FATORES DE RISCO:Taxa de adenocarcinoma é maior em homens em comparação com as mulheres.


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DISCUSSÃO:◦ Quando o baixo nível de displasia foi apresentado no momento do diagnóstico de esôfago de

Barret, o risco absoluto e o relativo cresceram substancialmente.◦ Sexo masculino como fator de risco.

Mais de dois terços dos pacientes com adenocarcinoma foram diagnosticados durante o primeiro ano do acompanhamento, provavelmente por que:

O câncer havia sido negligenciado no momento do diagnóstico de esôfago de Barret. Ou por causa do erro na amostra da biópsia na endoscopia usada para o diagnóstico de esôfago de

Barret.

DISCORDÂNCIA COM OUTROS ESTUDOS, POR QUÊ?

Justificativa: Sem comparação com a população geral; Pacientes sem acompanhamento adequado; Pacientes com desistência ou morte podem ter sido computados. O estudo se autovaloriza e só aceita os dados de um estudo da Irlanda do Norte.

FATORES METODOLÓGICOS QUE PODEM AFETAR A PRECISÃO DOS RESULTADOS:

1. Neste estudo com base no registro, os pacientes não foram objeto de um protocolo tão rigoroso como que em estudos prospectivo.

2. Durante o estudo, devido talvez a conscientização de médicos clínicos e patologistas, houve um crescimento no número de diagnósticos de Esôfago de Barrett.

3. Durante os anos finais do estudo, a classificação de displasia moderada (DM) fundiu-se com a classificação existente de displasia de baixo grau (DBG) e displasia de alto grau (DAG).

LIMITAÇÕES:

4. A precisão de todos os estudos é desafiadora devido a dificuldade na classificação patológica do nível de displasia. O diagnóstico das várias fases é dependente do local da biópsia, o que torna difícil determinar o tempo de transição entre o Esôfago de Barrett, DBG e a DAG.

5. Nem todos os estudos semelhantes excluíram os casos de Adenocarcinoma de Esôfago detectados durante o 1º ano após o diagnóstico de Esôfago de Barrett , os incluindo na análise.


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CONCLUSÃO: A incidência de adenocarcinoma de esôfago em pacientes com esôfago de Barrett (com ou sem

displasia de baixo grau) foi de 4 a 5 vezes menor do que o relatado anteriormente. .

O risco relativo de adenocarcinoma, que foi 11 vezes maior entre pacientes com esôfago de Barrett como era na população em geral, foi significativamente menor do que em estudos anteriores.

Adenocarcinoma do esôfago se desenvolverá em pouquíssimos pacientes com esôfago de Barrett.

Na ausência de displasia, vigilância de rotina desses pacientes é de valor duvidoso.

CLUBE DE REVISTA 8 - HIPOPARATIREOIDISMO

Definição: Distúrbio clínico decorrente da secreção e/ou da ação deficiente do PTH. Como consequência, ocorre redução das concentrações de cálcio no fluido extracelular, a qual é responsável pelo surgimento das manifestações clínicas da doença. Doença rara. Patogênese:No hipoparatireoidismo, não há efeitos do PTH nos ossos e nos rins, apresentando como resultado final hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipercalciúria.

O hipoparatireoidismo pode resultar de duas situações:


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1. Secreção insuficiente de PTH: Cirurgias na região cervical que resultem em: remoção, isquemia ou destruição das

glândulas paratireoides.

Ex: tireoidectomias e paratireoidectomias.A destruição permanente das glândulas paratireoides é uma complicação rara, sendo que a alteração mais comum é a disfunção paratireoidiana transitória. Esta pode ocorrer nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório e é atribuída presumivelmente a comprometimento vascular temporário ou lesão mecânica das glândulas.

Radiação: destruição induzida por radiação subsequente à terapia com radioiodo para hipertireoidismo .

Doenças infiltrativas: hemocromatose (Bronzeamento generalizado) talassemia, doença de Wilson, depósito de alumínio.

Idiopático Autoimune: A síndrome poliglandular autoimune tipo 1 caracterizada por

desenvolvimento precoce de hipoparatireoidismo em associação à doença de Addison e candidíase mucocutânea. Manifesta-se no final da primeira década de vida. Traço autossômico recessivo e resulta de mutações. Pode haver associação a outras doenças autoimunes e a outras deficiências endócrinas.

Distúrbios na secreção do PTH: Hipomagnesemia, hipermagnesemia e hipoparatireoidismo neonatal.

Distúrbios genéticosMutações ativadoras do gene do receptor sensor do cálcio: é um distúrbio autossômico dominante que gera inibição excessiva da secreção do PTH, com consequente hipocalcemia e hipercalciúria. Hipoparatireoidismo ligado ao cromossomo X: é um distúrbio autossômico recessivo ligado ao X, no qual ocorre, agenesia ou hipoplasia congênita das glândulas paratireoides como um fenômeno isolado. Síndrome de DiGeorge: caracteriza-se pela presença de agenesia ou hipoplasia congênita das glândulas paratireoides associada a anomalias cardíacas, fácies anormal, aplasia tímica e fenda palatina. Síndrome de Barakat: caracteriza-se por hipoparatireoidismo, surdez e displasia renal. Síndrome de Kenny-Caffey: caracteriza-se por hipoparatireoidismo, espessamento cortical dos ossos longos, baixa estatura, anormalidades oculares e dismorfismo facial. Síndrome de Kearns-Sayre: caracteriza-se por hipoparatireoidismo, oftalmoplegia e degeneração da retina. Hipoparatireoidismo isolado familiar: é uma condição rara, com transmissão autossômica dominante ou recessiva.

2. Resistência à ação do PTH.

Pseudo-hipoparatireoidismo: Doença hereditária caracterizada por resistência dos órgãos-alvo à ação do PTH. O túbulo renal é o sítio primário da resistência ao PTH embora vários níveis de resistência nos ossos também tenham sido relatados.


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Hipomagnesemia: Pacientes com hipomagnesemia ou em uso de agentes que bloqueiam a reabsorção óssea (bifosfonados, calcitonina, plicamicina).

QUADRO CLÍNICO:Muitos pacientes com hipoparatireoidismo são completamente assintomáticos e têm a doença diagnosticada ao acaso, seja pela dosagem de calcemia em exames de rotina, seja pela detecção ao exame físico de sinais de Trousseau e Chvostek.

Na hipocalcemia: Há aumento da permeabilidade das membranas neuronais ao sódio gerando um aumento na Excitabilidade neuromuscular tanto da musculatura esquelética quanto da miocárdica, ocasionando suas manifestações. Sinal de Chvostek: é obtido com a rápida percussão sobre o nervo facial em seu trajeto (cerca de 2 cm anterior ao lobo da orelha), resultando na contração involuntária dos músculos faciais ipsilaterais e do lábio superior.

Sinal de Trousseau: é mais específico e é obtido inflando-se um esfigmomanômetro de pressão cerca de 20 mmHg acima da pressão sistólica, por 3 minutos. O estímulo provocativo é a isquemia, que causa indução de espasmo carpal. Ele inicia-se por adução do polegar, seguida da flexão das articulações metacarpofalângicas, extensão das articulações interfalângicas e flexão do punho.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5617/hipoparatireoidismo.htm

ANOTAÇÕES DO CLUBE DE REVISTA 8

DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO

PTH - normal ou inadequadamente baixo; Cálcio- baixos teores Albumina sérica- subnormal

Paciente com hipoalbuminemia:Ca corrigido = Ca medido + [(4,0 – albumina)x 0,8]

Fósforo- elevado Magnésio- ausência de hipomagnesemia Creatinina - 25- hidroxivitamina D- dosado para investigar a

causa.

DIAGNÓSTICO DO PSEUDOHIPOPARATIREOIDISMO: Níveis séricos de Ca2+ e P semelhantes ao hipoparatireoidismo. PTH elevado.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5617/hipoparatireoidismo.htm


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Magnésio sérico normal ou subnormal. Cálcio, Magnésio e creatinina – dosa em urina 24horas

Se o Mg sérico estiver reduzido é melhor dosar Mg na urina 24 horas antes da reposição Se o Mg da urina 24 horas estiver aumentado é indicativo de perna renal.

OUTROS TESTES PARA DIAGNÓSTICO DE HIPOPARATIREOIDISMO

Sequenciamento genético à CaSRs, GATA3 ou Proteína reguladora autoimune; FiSH ou Microarray à Síndrome de DiGeorge; Mensurar outros hormônios à S. Poliendódrina autoimune tipo 1; Encaminhar ao endocrinologista ou geneticista.

TRATAMENTO: Nível total de cálcioà cerca de 8,0-8,5 mg/dl [2,00-2,12 mmol/l ]) Cálcio urinário de 24 hrs à abaixo de 300 mg Produto de cálcio-fosfatoà abaixo de 55.

ICC com hipocalcemia crônica à Terapia intravenosa de cálcio + terapia adicional (ex.: oxigênio suplementar e diurético).

OBS.: Devem ser feitas infusões contínuas para controlar completamente os sintomas e alcançar os níveis de cálcio ionizado seguros e estáveis (geralmente superior a 1,0mmol/l)

Monitorização: medir nível de cálcio ionizado no soro

Inicialmente: A cada 1 a 2 horas Situação estabilizada: A cada 4 a 6 horas

PACIENTES COM BAIXOS NÍVEIS DE CÁLCIO:

(cálcio total <7,0 mg/dl [<1,75 mmol/l] + sintomas mínimos ou ausentes =Tratados ambulatoriamente com cálcio oral e vitamina D (preferência calcitriol – rápido inicio de ação) e fazer acompanhamento.

PACIENTES COM REDUÇÃO LIGEIRA DOS NÍVEIS DE CÁLCIO TOTAL:

(7,5-8,0 mg/dl [1,87 para 2,00 mmol/l]) + Sintomas ( não específicos - fadiga, ansiedade, e mal-estar).


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DIURÉTICOS TIAZÍDICOS PODEM SER USADOS PARA REDUZIR (OU PREVENIR) HIPERCALCIÚRIA:

Uma vez que o cálcio urinário de 24 horas se aproxima de 250 mg, um diurético tiazídico combinado com uma dieta de baixo teor de sal pode ser adicionado.

CORREÇÃO DA HIPERFOSFATEMIA:Reduzir a ingestão de fosfato do paciente (por exemplo, nas carnes, ovos, laticínios) e, se necessário, com fosfato aglutinantes para controlar ou prevenir um inaceitável produto com fosfato de cálcio.

MONITORAMENTO: Níveis séricos de cálcio, fósforo, e creatinina: semanalmente – mensalmente - e depois 2 vezes por ano, caso o quadro esteja estabilizado. Cálcio e creatinina urinários - aferidos 2x por ano para detectar qualquer efeito tóxico renal da hipercalciúria.

Monitoração anual de desenvolvimento de catarata em todos os pacientes (precipitação de cristais de cálcio).

Não há dados disponíveis de ensaios clínicos para mostrar que as complicações de hipocalcemia crônica são evitáveis com terapia agressiva ou que os pacientes com bioquímica levemente anormal obtém benefícios da terapia.

Pacientes com cálcio limítrofe (perto da extremidade inferior da faixa normal) tendem a sentir-se melhor, com menos tetania, cãibras musculares, e fadiga, do que aqueles com hipocalcemia leve que não são tratados.

ÁREAS DE INCERTEZA:

Hipoparatireoidismo é uma das poucas endocrinopatias que a terapia de reposição hormonal não é facilmente disponível.

Apenas alguns pequenos ensaios randomizados têm avaliado o uso de PTH humano injetável (1-34) em pacientes com esta condição - PTH (1-34) não é aprovado pela FDA para esta indicação.

Um estudo comparou o PTH (1-34) com calcitriol e ambos mantiveram o nível sérico de cálcio dentro ou ligeiramente abaixo da faixa normal, mas o uso de PTH resultou em menor excreção de cálcio urinário.

Apesar do aumento significante dos marcadores bioquímicos de remodelação óssea no uso do PTH, não houve diferenças significativa na densidade mineral óssea entre os grupos.

Clearance de creatinina não diferiu significativamente entre os grupos.

O efeito do PTH sobre a qualidade de vida não é conhecido.

Dados limitados sugerem que a qualidade de vida pode estar comprometida em pacientes com hipoparatireoidismo, apesar do tratamento.


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Em um estudo envolvendo 25 mulheres que foram tratadas com vitamina D e cálcio para o hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, foi avaliado um score que pontuou a somatização, depressão, ansiedade e fobia, sendo que os resultados foram significativamente menores no grupo controle com função da paratireóide intacta após a tireoidectomia

Pacientes com mutações no receptor sensível ao cálcio extracelular (CaSRs) podem se apresentar com hipocalcemia leve (maioria dos casos, não é necessário tratamento) ou severa.

Na hipocalcemia severa o tratamento com cálcio e vitamina D pode levar uma hipercalciúria basal e resultar em nefrocalcinose e insuficiência renal. Visto que o PTH aumenta a reabsorção de cálcio pelos rins seu uso nesse caso pode se justificar. Vários pacientes foram tratados com sucesso com PTH, evitando hipercalciúria e função renal reduzida. No entanto são necessários mais dados. No futuro, as drogas que antagonizam CaSRs extracelular, pode ser utilizado para estimular a PTH endógena nestes doentes.

Não houve conflito de interesse nesse artigo.

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