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REPOSIÇÃO VOLÊMICA


Maria Inês Salati

Enfermeira pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Bandeirante de São PauloEspecialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem Médico Cirúrgica e Enfermagem em UTIMestre em Bioética pelo Centro Universitário São CamiloEnfermeira RT da Clínica de Nefrologia Santa Rita - SPDocente de Farmacologia nas especializações lato sensu em Centro cirúrgico, Oncologia, Pronto Socorro, Emergência e UTI no Centro Universitário São Camilo, Faculdades Metropolitanas Unidas e Nobre Educação.Autora do Livro: Medicamentos em Enfermagem - Farmacologia e administração. 1 ed. 2017


REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Introdução

Fisiopatologia

Cristalóides

Colóides

Conclusão

Referências Bibliográcas

Introdução


Introdução

A administração de diferentes tipos de uidos é de grande importância no trata-mento da hipovolemia, que pode se apre-sentar por diferentes causas nos pacien-tes, em especial em pacientes graves, em estado de choque.A hipovolemia severa está associada a descompensação cardiovascular, à redu-ção da perfusão celular e da oferta de oxigênio e ao desenvolvimento de acido-se láctica, alteração da microcirculação e ativação da cascata inamatória. Pode ocorrer dano tecidual como insuciência renal aguda e insuciência de múltiplos órgãos.

Independente do tipo de choque que o paciente apresente, o evento nal dessa situação clínica é a redução da perfusão tecidual. Assim, a reposição volêmica tem a sua indicação para restaurar a per-fusão tecidual e normalizar as funções orgânicas, minimizando o número de células acometidas. Os uidos mais comumente utilizados são os cristalóides e colóides.A escolha médica é realizada frente a concentração de sódio de cada solução ou a pressão oncótica que cada uido possui, além da condição clínica do paci-ente.

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Reposição Volêmica


Introdução

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As soluções cristalóides isotônicas, como por exemplo a solução siológica e o Ringer com lactato, possuem concentra-ção de sódio que se assemelham a do plasma e são desprovidas de proteína, não possuindo, portanto, pressão oncóti-ca. Necessitam de alto volume de infusão para bons resultados hemodinâmicos que também, são de curta duração.Os colóides, em contrapartida, possuem alta pressão oncótica, são macromolécu-las, são efetivos em pequenos volumes e promovem expansão volêmica de longa duração. Há controvérsias sobre qual seria a

melhor solução para fazer a reposição, sendo dependente da situação clínica existente e reações adversas posssíveis. Além dos cristalóides e colóides, inclui-se soluções hipertônicas e componentes sanguíneos como uidos de reposição.

FISIOPATOLOGIA


Fisiopatologia

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Nos estados hipovolêmicos agudos ocor-re o estímulo dos barorreceptores, provo-cando aumento da frequência cardíaca, do cortisol, do hormônio antidiurético (ADH) e da adrenalina; redistribuição de uxo para órgãos nobres como rins, coração e cérebro, aumento da extração de oxigênio, desvio da curva de dissocia-ção da hemoglobina para a direita e queda da pressão arterial. O aumento da frequência cardíaca e a diminuição do débito urinário geralmen-te, precedem a redução da pressão arteri-al, levando à vasoconstricção, diminuição do aporte de O2 aos tecidos, diminuição

da proteção contra infecção bacteriana e da produção de superóxidos. Por sua vez, a administração de líquidos em excesso pode gerar hipervolemia, resultando em edema pulmonar, aumen-to da demanda cardíaca, do trabalho renal, alterações da coagulação, atelecta-sia, translocação bacteriana, acidose metabólica, insuciência respiratória, redução da oferta de O2 e má-cicatrização de feridas. O que dene um bom expansor plasmáti-co é a capacidade de manutenção pro-longada do volume, manutenção da pressão arterial, não interferir no sistema



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de coagulação, ser efetivo em baixas con-centrações e manter a pressão de perfu-são tissular.Nosso organismo possui dois comparti-mentos: o intra e o extracelular. No com-partimento intracelular está a maior quan-tidade de água do organismo, cerca de dois terços. Evidentemente, o extracelular (interstício e intravascular).contêm o restante.O equilíbrio entre eles é mantido pelos solutos que estão neles dissolvidos e tam-bém pela osmolalidade mantida parecida entre os dois compartimentos.Existem solutos difusíveis (ex. uréia) e não

difusíveis (ex. glicose, sódio). Os não difu-síveis promovem movimento da água entre os compartimentos através das membranas celulares, alterando a osmo-se.

• OSMOSE:É o movimento da água de uma região de baixa concentração de solutos para uma de alta concentração deles.

• PRESSÃO OSMÓTICA:É a pressão que deve ser aplicada a uma solução concentrada, suciente para interromper o movimento da água em


Fisiopatologia


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seu sentido, através de uma membrana semipermeável.

• DIFUSÃO:É a passagem de solutos do meio mais concentrado para o meio menos concen-trado.

• OSMOLALIDADE:Diz respeito a concentração de um soluto em termos de número de moléculas ou íons dissolvidos no meio. Como a molali-dade é aproximadamente igual a molari-dade para uma solução diluída, a osmo-lalidade é as vezes, expressa como osmo-

laridade.

• TONICIDADE:A capacidade de uma solução extracelu-lar de fazer a água mover-se para dentro ou para fora da célula. A tonicidade da solução relaciona-se à sua osmolaridade (concentração total dos solutos na solu-ção). É a osmolalidade efetiva. A solução hiper-tônica é capaz de promover translocação de água de um compartimento para outro; nela temos solutos não difusíveis.Em situação de equilíbrio, a osmolalida-de do plasma é em torno de 280 a 295


Fisiopatologia


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1mOsm.Kg- .

O sódio é o principal soluto extracelular, e a sua quantidade é responsável pelo volu-me do compartimento extracelular.

Sódio, cloretos e o bicarbonato colabo-ram com 93% do efeito osmótico ou tonicidade do uido extracelular. O potássio e os fosfatos são os principais íons no meio intracelular.

A hipertonicidade é caracterizada por alta concentração de solutos não difusí-veis no meio extracelular e depleção de

volume de uido do meio intracelular. Ingestão inadequada de água e perda excessiva de água livre pela urina no caso de diabetes insipidus podem ocasionar hipertonicidade. Então, a hipertonicida-de pode ser gerada por aumento plasmá-tico de glicose e do sódio.

• Se o uido extracelular tem osmolari-dade menor do que o uido dentro da célula, ele será hipotônico• Se o uido extracelular tem uma osmo-laridade maior do que o citoplasma da célula, ele será hipertônico• Se o uido extracelular tem a mesma


Fisiopatologia


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osmolaridade que a célula, e não haverá movimento resultante da água para den-tro ou fora da célula, ele será isotônico. **** Após controlada a hemorragia, caso exista como fator causador da hipovole-mia, a reposição do volume intravascular deve ser feita o mais rápido possível para reverter o quadro de isquemia tecidual. Os principais objetivos da reposição volê-mica são manter a volemia, otimizar a pré-carga e a capacidade de transportar oxigênio, manter a estabilidade hemodi-nâmica, o balanço hidroeletrolítico e

ácido-básico, otimizar as trocas gasosas e a oxigenação dos tecidos e proteger a microvasculatura.


Fisiopatologia

CRISTALÓIDES


Cristalóides

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Os cristalóides têm sido recomendados como uidos a serem administrados em primeira linha na ressuscitação do cho-que, apesar de controvérsias sobre o tipo a ser utilizado e das reações adversas possíveis.São soluções que contêm água e íons livremente permeáveis, principalmente sódio e cloreto.Atravessam facilmente a barreira endote-lial e se acumulam no interstício.Algumas destas soluções também têm outros íons, como potássio, cálcio ou magnésio, e podem ter tampões, mais comumente bicarbonato, lactato, aceta-

to ou gluconato, para manter neutralida-de elétrica.As soluções cristalóides mais utilizadas são as de cloreto de sódio a 0,9% (solu-ção siológica), a de Ringer com lactato e a solução de glicose associada ao cloreto de sódio, ou solução glicosiológica.O ringer lactato (RL) tem cloreto de sódio, cloreto de potássio e de cálcio, além de lactato de sódio. O RL teve seu sódio dimi-nuído com acréscimo do potássio que serve como tampão - o que aumentou o pH da solução - e é moderadamente hipo-tônico e menos ácido que o Nacl 0,9%. A administração de cristaloides em excesso



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Cristalóides

pode gerar expansão intersticial, edema periférico, pulmonar e hipercoagulabili-dade, devido à diluição dos fatores anti-coagulantes.Ringer lactato e soro siológico tem sua distribuição extracelular assim: 25% no intravascular e 75% no interstício, por-tanto, servem para restaurar esses espa-ços, principalmente no trauma. Não afeta a função pulmonar quando feito reposição vigorosa, porque a drenagem linfática pode aumentar até 20 vezes nessa situação.Quando isenta de eletrólitos, a solução de glicose possui osmolaridade de

277mOsm. e fornece sobretudo água livre, uma vez que é rapidamente meta-bolizada. Por não possuir eletrólitos, a água é distribuída para todos os compar-timentos, incluindo o intracelular, sendo que apenas 10% do total administrado permanece no compartimento intravas-cular. Portanto, não serve para reposição volêmica, apenas para fazer manuten-ção.


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Cristalóides

• Soro siológico (cristalóide não balan-ceado)A solução siológica ou soro siológico,

1contém 154 mEq.L- de sódio e 154 1mEq.L- de cloreto, apresentando osmo-

laridade de 308 mOsm.L, sendo total-mente distribuída no plasma e no espaço intersticial conseqüente a sua osmolari-dade.Com o seu uso nenhuma troca ocorre entre os meios intra e extracelular. Com a administração de um litro de soro sioló-gico ocorre acréscimo de apenas 180 ml no volume plasmático.Após administração de grandes volumes

ocorre acidose hiperclorêmica devido a maior quantidade de íons cloro que o plasma e também, hipernatremia.A ressuscitação com solução salina a 0,9% tem efeitos deletérios sobre os rins, equilíbrio ácido-base assim como home-ostase eletrolítica, e que pode afetar a perfusão tissular, a resposta inamatória e a coagulação (coagulopatia por dilui-ção e/ou acidose metabólica hiperclorê-mica profunda).


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Cristalóides

• Ringer com lactato (cristalóide balance-ado)

1Contém 130 mEq.L- de sódio, 109 1 1mEq.L- de cloreto, 3 mEq.L- de cálcio, 4 1 1mEq.L- de potássio e 28 mEq.L- de lacta-

to com osmolaridade aproximada de 273 1mOsm. L- .

1O fato de possuir 45 mEq.L- a menos de íon cloreto que a solução siológica, menor quantidade de sódio, conter cál-cio e potássio, a tornam solução seme-lhante ao plasma.Sem risco de acidose hiperclorêmica é a solução cristalóide de escolha para repo-sição de grandes volumes. Pode reduzir a

osmolaridade sérica em grandes volu-mes, podendo gerar edema cerebral.Não tem diferença signicativa na expan-são plasmática em relação ao soro sioló-gico.O Ringer-lactato é produzido pelo acrés-cimo de lactato de sódio como tampão a uma solução de Ringer, desta forma redu-zindo sua concentração de cloreto. As preocupações de que a infusão de gran-des quantidades de Ringer-lactato pode-riam aumentar os níveis plasmáticos de lactato em pacientes críticos levaram a desenvolvimento do Ringer acetato, no qual o tampão com lactato é substituído


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Cristalóides

por acetato.Plasma Lyte é outra solução balanceada com osmolaridade de 294mOsm/L e con-centrações de sódio e cloreto de, respec-tivamente, 140mmol/L e 98mmol/L. Outros eletrólitos e tampões que com-põem esta solução são: potássio, magné-sio, acetato e gluconato.Deve-se dar atenção a ocorrência de hipercalemia.

COLÓIDES


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Colóides

Os colóides compreendem derivados do plasma ou substâncias sintéticas de alto peso molecular, úteis principalmente, nos casos de sepse e falência de múltiplos órgãos, onde a ocorrência de anormalida-des da permeabilidade vascular são fre-qüentes.São considerados expansores plasmáticos por provocarem menos perda capilar e menos edema pulmonar que os cristalói-des. Eles reduzem a expressão de media-dores inamatórios, melhoram a micro-circulação e oxigenação tecidual e pro-movem ressuscitação volêmica superior à dos cristalóides.

Grandes moléculas atravessam para o espaço intersticial com maior diculdade, e aumentam a pressão coloidosmótica, mantendo por mais tempo o uido no espaço intravascular. A duração depende do tamanho da molécula, do formato, da carga iônica e da porosidade do endotélio capilar.



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• Albumina A albumina é o único colóide que contém partículas de peso uniforme. Os outros colóides são polímeros e contém partícu-las de diferentes tamanhos e pesos. Contém uma partícula grande que faz uma pressão oncótica através da mem-brana microvascular.Podem causar analaxia. Aumentam a água extravascular dos pulmões e prejudi-cam a função pulmonar. Ocorre otimiza-ção da resposta diurética quando co-administrado com furosemida.É mais caro que os cristalóides.Tem peso molecular em média de 65 e 69

kDa e gera a pressão coloidosmótica. Usada em pacientes graves e com hipovo-lemia severa. Pode prevenir falência renal.

• Hidroxietilamido (Voluven® 6%)Solução coloidal sintética modicadas a partir da amilopectina. Tem hidroxietila-mido (60g), cloreto de sódio (9g) e água (1l). Atinge o pH de 4-5 e osmolaridade de 308 mOsm/l. Pode gerar disfunção renal, distúrbios de coagulação, reações analáticas e prurido por depósito de amido.


Colóides

Conclusão


Conclusão

A reposição volêmica é meta prioritária no tratamento dos estados de choque, a m de manter a perfusão tecidual o mais adequada possível, o que pode ajudar no p r o g n ó s t i c o d o p a c i e n t e . Rotineiramente, as soluções usadas são os cristalóides e os colóides. A escolha do uido ideal a ser administrado na reposi-ção volêmica ainda permanece contro-verso. Para o adequado emprego destas soluções atualmente utilizadas na reposi-ção volêmica é de fundamental impor-tância que os princípios que regem o movimento dos uidos, entre os distintos compartimentos orgânicos sejam com-

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preendidos e aplicados ao estado clínico apresentado pelo paciente.


Referências bibliográcas



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