sÍndrome nefrÍtica e sÍndrome nefrÓtica · •has e anasarca –retenção volêmica...

SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA

LIGANTES: JILSON LEÃO – FTC TÂMARA NUNES – FTC

INTRODUÇÃO

Os rins são os “filtros” do nosso sistema, são os órgãos responsáveis por retirar todas as “impurezas” e substâncias indesejáveis.

Os rins também têm importante participação metabólica, endócrina e no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.

CONCEITOS ANATÔMICOS BÁSICOS

ANATOMIA MICROSCÓPICA

• O Néfron – É a unidade funcional

do rim.

– Estrutura microscópica

– Se responsabiliza pelos dois principais processos que envolve a formação da urina. • Filtrado Glomerular

• Processamento desse filtrado

• Corpúsculo Renal (Malpighi) – Glomérulo

– Cápsula de Bowman • Envolve os glomérulos

• Possui dois folhetos – Visceral

– Parietal

• Espaço Capsular

ARTÉRIA RENAL

PARÊNQUIMA RAMIFICAÇÃO CÓRTEX

ARTERÍOLAS AFERENTES

ALÇAS CAPILARES

GLOMÉRULO ARTERÍOLA EFERENTE


– Qual a estrutura da membrana de filtração glomerular? • Endotélio

• Membrana basal

• Fendas de filtração dos podócitos.

– Mesângio • Tecido conjuntivo de

sustentação (células mesangiais)

• Situado nos espaços entre as alças capilares.

• Dessa forma todo glomérulo está “submerso” numa matriz mesangial

• O Sistema Tubular – Túbulo Contorcido

Proximal

– Alça de Henle

– Túbulo Contorcido Distal

– Túbulo Coletor


• O Aparelho Justaglomerular

– Células justaglomerulares • Arteríolas aferentes

– Mácula densa • Túbulo contorcido distal

– Função

• Feedback tubuloglomerular

• Regulação da filtração glomerular

• Vascularização

OBS: As arteríolas eferentes nutrem o parênquima do córtex renal com sangue arterial

Alças Capilares

Arteríolas Eferentes

Vasos Peritubulares

FISIOLOGIA URINÁRIA

• TEMOS QUATRO MECANISMOS DE CONTROLE DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR.

– Vasoconstricção da arteríola

eferente.

– Vasodilatação das arteríolas aferentes

– Feedback tubuloglomerular

– Retenção hidrossalina e natriurese

SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA)

• Conjunto de sinais e sintomas que surgem nos processos inflamatórios agudos dos glomérulos.

• O processo inflamatório pode ocorrer de duas formas – Idiopática

– Secundária

• Aspectos Clínicos da SD:

– Hematúria

– Proteinúria (< 3,5g em 24h)

– Oligúria

– Edema

– Hipertensão


• HEMATÚRIA – É o sinal mais

característico e mais comum da síndrome nefrítca

– Tem origem nos glomérulos comprometidos

– Pode se apresentar de duas formas: • Macroscópica

• Microscópica

– A hematúria é detectada pelo exame de sedimento urinário

– As hemácias encontradas no exame de urina têm características peculiares: • Deformadas

• Fragmentadas

• Hipocrômicas

Dismorfismo Eritrocitário

– Por que essas hemácias ficam dismórficas?


– Além do dismorfismo eritrocitário, encontramos tb no exame de urina: • Cilindros hemáticos • Leucocitúria (piúria) • Cilindros leucocitários

OBS: A eliminação de cilindros indica lesão de parênquima (glomérulos ou túbulos)

NO CASO DOS CILINDROS HEMÁTICOS, A LOCALIZAÇÃO DA INJÚRIA, ATÉ SE PROVE O CONTRÁRIO, É GLOMERULAR

• O que são cilíndros?

Céulas Epiteliais (Alça de Henle)

Glicoproteína de Tamm-Horsfall

Deposito nos TCD e TC

Superfície pegajosa


– Os cilindros são classificados em relação a sua composição:

• Aceluares – Cilindros Hialinos

» Formados apenas pelas proteínas de Tamm-Horsfall

» Pode ser encontrado em pessoas normais

– Cilindros Céreos

» Evolução natural de um cilindro granuloso patológico

– Cilíndros Largos

» Diâmetro maior

» Formados devido a dilatação dos túbulos coletores.

» Insuf. Renal Avançada

– Cilindros Graxos

» Em estados de lipidúria

» Síndrome nefrótica

• Celulares – Cilindros Epiteliais

» Células epiteliais descamadas dos túbulos renais

» Indica lesão tubular renal


• PROTEINÚRIA – Achado comum – Alterações da permeabilidade e

rupturas mecânicas na parede dos glomérulos

– Proteinúria subnefrótica (<3,5g/dia)

• OLIGÚRIA

– ↓ da superfície de filtração – Consequência da invasão de

células inflamatórias

• HAS E ANASARCA

– Retenção volêmica

– Cilindros Granulosos

» Debris celulares

» Superfície granulada

» Indica lesão tubular e eventualmente glomerular

– Cilindros Hemáticos

» Compostos por hemácias

» Indica lesão glomerular

– Cilindros Leucocitários

» Compostos por leucócitos

» Indicativo de processos inflamatórios

PATOGENIA DA GNDA

• Deposição de complexos imunológicos – Anticorpos contra antígenos

plantados – Anticorpos Anti-MBG – Complexos imunológicos

circulantes

• Onde ocorre a deposição?

• Qual a consequência dessa

deposição? – Ativação do sistema

Complemento – Recrutamento de células

inflamatórias – Injúria celular

• Imunidade mediada por células

↓ FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S. NEFRÍTICA

Normal Glomerulonefrite difusa aguda

PATOGENIA DA GNDA

CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA

• SÍNDROME PÓS-INFECCIOSA – Pós-Estreptocócica – Não Pós-Estreptocócica

• Bacteriana: endocardite; abcessos; peumococos; sepse

• Virais: hepatite B, C; mononucleose infecciosa; caxumba, sarampo, varicela

• Parasitárias: malária falciparum; toxoplasmose.

• CAUSADAS POR DOENÇAS

MULTISSISTÊMICAS – Lúpus eritematoso sistêmico – Púrpura de Henoch-Schölein – Crioglobulinemia – Poliartrite microscópica – Granulomatose de Wegener – Síndrome de Goodpasture – Tumores

• PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO

– Doença de Berger

– GN membranoproliferativa

– GN proliferativa mesangial

– GN por “imunocomplexo” idiopática

– GN antimembrana basal glomerular

– GN pauci-imune (ANCA positivo)

GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCOCICA (GNPE)

É O PROTÓTIPO DAS GLOMERULONEFRITES AGUDAS (GNDA)

• DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

– Sequela renal tardia de uma infecção

por cepas específicas (“nefritogênicas”) de estreptococos beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes).

– Em quais infecções são encontradas essas cepas?

• Piodermite (impetigo crostoso;

erisipela) – M-tipos 47, 49, 55, 60

• Faringoamigdalite – M-tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25)

– Período de incubação

• Via orofaringe: 7-21 dias

• Via cutânea: 15-28 dias

– É tipicamente uma doença de crianças e adolescentes (2-15 anos).

– Incidência maior em meninos do que em meninas.

• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

– Sintomas clássicos de uma SN • Hematúria macroscópica • Oligúria • Edema • Hipert. Arterial • Mal-estar • Sintomas GI vagos • Dor lombar bilateral

– Paciente refere urina

“presa” e “escura”


• DIAGNÓSTICO – O que fazer diante de

um paciente com suspeita de SN? • Anamnese e Exame

Físico – Manifestações que

indiquem etiologia específica.

– Caso a SN seja a única condição. • Seguir o algoritmo

diagnóstico para GNPE

ALGORITIMO DIAGNÓSTICO DA GNPE

1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente.

2) Verificar se o período de incubação é compatível.

3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório • Antiestreptolisina O • ASLO • ASO • Anti-DNAse B • Anti-NADase • Anti-hialuronidase • Antiestreptoquinase

4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento (C3), com um retorno ao normal em no máximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.


OBS: Se houver forte suspeita diagnóstica e um anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a pesquisa dos outros anticorpos contra antígenos estreptococicos, de modo a aumentar a sensibilidade do exame.

– O “Streptozym test”

• Sensibilidade de 95% para

faringoamigdalite e 80% para piodermite.

– Biopsia Renal

• Só é indicado quando presente

aspectos ATÍPICOS, que possam indicar uma outra etiologia.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Todas as outras doenças

mostradas que cursam com SN e hipocomplementemia.

• TRATAMENTO

– Apenas de suporte – Restrição hidrossalina – Diuréticos de alça

• Edema e congestão volêmica

– Vasodilatadores – Diálise (SOS) Está indicado o uso de antibióticos na GNPE?

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL NA GNPE, SEGUNDO A SBP

1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h

2) C3 baixo que não melhora em até 8 semanas

3) Proteinúria faixa nefrótica por mais de 4 semanas

4) Hipertensão Arterial ou hematúria macroscópica por mais de 6 semanas

5) Azotemia acentuada ou prolongada


• PROGNÓSTICO

– 90% dos pacientes recuperam o volume urinário em até 7 dias.

– A história natural da GNPE ocorre da seguinte forma.

• Oligúria: até 7 dias • Hipocomplementemia: até 8

semanas • Hematúria microscópica: até 6-12

meses • Proteinúria subnefrótica: até 2-5

anos

– 1-5% dos casos evolui de forma

desfavorável.

GLOMERULONEFRITE AGUDA INFECCIOSA NÃO PÓS-ESTREPTOCOCICA

• Causadas por doenças infecciosas não estreptocócica.

• Incluem: – Estados Bacterêmicos – Virais – Parasitários

• São facilmente diagnósticados

1. Por manifestações extrarrenais típicas de cada etiologia.

2. Por achados bacteriológicos e sorológicos.

• Os imunocomplexos circulantes têm um papel importante na patogenia da GNDA destas condições.

• O controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos sinais de infecção glomerular.

GLOMERULONEFRITE AGUDA NÃO INFECCIOSA

• Não possui participação de agentes infecciosos

• As principais condições são: – CAUSADAS POR DOENÇAS

MULTISSISTÊMICAS • Lúpus eritematoso sistêmico • Púrpura de Henoch-Schölein • Crioglobulinemia • Poliartrite microscópica • Granulomatose de Wegener • Síndrome de Goodpasture • Tumores

− PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO

• Doença de Berger

• GN membranoproliferativa

• GN proliferativa mesangial

• GN por “imunocomplexo” idiopática

• GN antimembrana basal glomerular

• GN pauci-imune (ANCA positivo)

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA


Paciente hígido

Síndrome nefrítica

Falência renal de curso acelerado

e fulminante

Rim terminal


Rim terminal

Esclerose glomerular

Fibrose tubulointersticial

Falência irreversível

Necessidade de diálise ou transplante renal


QUADRO CLÍNICO

• Início abrupto;

• Início subagudo → curso acelerado;

• Oligúria → anúria (lesão gravíssima);

• Síndrome urêmica (IR grave): TFG <20% do normal;

Cr > 5mg/dl.


CRESCENTES NOS GLOMÉRULOS

Formações expansivas no interior da cápsula de

Bowman

Invadem as alças glomerulares

Desestruturam a arquitetura do glomérulo de Malpighi

(d) formação do crescente fibrocelular

(a) Glomérulo normal

(b) Doença glomerular → hiatos na membrana basal glomerular → infiltração de células inflamatórias

(c) proliferação das células epiteliais parietais


ETIOLOGIA

• 1ªrias;

• Infecciosas;

• Pós-infecciosas;

• Multissistêmicas;

• Medicamentosas.


TIPOS I – Depósitos de AC anti-MBG • Ex.: Goodpasture, GN idiopática • Autoanticorpos contra colágeno tipo IV (MBG e

alvéolos) • Processo inflamatório grave (GNRP +-

pneumonite hemorrágica); • Diagnóstico: Biópsia renal é padrão-ouro - IFI Linear; - Sorologia: AC anti-MBG.


DD COM OUTRAS CAUSAS DE SD. PULMÃO-RIM:

• Leptospirose, vasculites sistêmicas, LES, legionelose, EAP+Irenal,

• Granulomatose de Wegener, poliangeíte nodosa microscópica

TRATAMENTO

• Plasmaférese;

• Prednisona;

• Imunossupressor.


II – Depósitos de imunocomplexos - Doenças renais 1arias – doença de Berger, GN membranoproliferativa e crescêntica idiopática II; -Infecciosas/pós-infecciosas – GNPE, endocardite, hepatites virais B/C; - Sistêmicas: LES, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia,

tumores. DIAGNÓSTICO: • IFI Granular; • Sorologia: C3, CH50 ↓. AC anti-MBG e ANCA negativos. TRATAMENTO: corticoide em pulsoterapia e imunossupressores


III – Pauci-imunes

• Granulomatose de Wegener, poliartrite nodosa, GN crescêntica pauci-imune idiopática;

• Diagnóstico:

- IFI: Pouco ou nenhum depósito imune;

- Sorologia: ANCA+ (AC anticitoplasma de neutrófilo).

• Tratamento: corticoide + imunossupressor.

SÍNDROME NEFRÓTICA


• Processo patológico diferente da sd. nefrítica;

• Distúrbios que afetam glomérulos;

↑ patológico da permeabilidade glomerular às proteínas → proteinúria

maciça


PROTEINÚRIA

• Anormalidade básica da síndrome nefrótica;

• Padrão-ouro: Urina de 24h;

• EAS: relação ptn total/Cr ou albumina/Cr

- Não traduz níveis reais;

- Serve como alerta de perda protéica pela urina.


PROTEINÚRIA

• Seletiva ou não (depende da doença de base)

SÍNDROME NEFRÓTICA PROTEINÚRIA

• Seletiva: perda da barreira de carga;

• Não-seletiva: perda da barreira de tamanho

- Alteração da estrutua física glomerular;

- Podócitos lesados → desarranjo arquitetônico das fendas de filtração.


HIPOPROTEINEMIA

• Perda de proteínas via urina.

Hipoalbuminemia:

• Papel da albumina;

• Papel do fígado;

• Papel da dieta;

• Agravada pelo catabolismo renal e redistribuição da albumina dentro do organismo;


• Outras proteínas plasmáticas perdidas:


EDEMA

• Trocas de líquido capilar ↔ interstício: pressões hidrostática e oncótica;

• Edema = ↑ P hidrostática em relação à osmótica.


HIPERLIPIDEMIA

↓ albumina

plasmática

↑ síntese

lipoproteica

(CT,frações) ↓Poncótica


HIPERLIPIDEMIA/LIPIDÚRIA

↓ albumina

plasmática

↑ síntese

lipoproteica

(CT,frações) ↓Poncótica

↑filtração glomerular de lipídios Lipidúria


HIPERLIPIDEMIA

• Hiperlipidemia nefrótica → aterogênese e progressão da lesão renal;

• ↑TG (falência renal crônica): ↓catabolismo do VLDL.


Proteinúria: • Urina espumosa,

amarela e densa;

• Teste do ácido (sulfassalicílico) positivo;

• EAS com proteínas 2+ a 3+ com cilindros hialinos;

• Hematúria não significativa.

Edema: • Achado comum;

• Depressível;

• Móvel;

• Palidez cutânea;

• Anasarca.

Quadro clínico-laboratorial e quando supeitar:

SÍNDROME NEFRÓTICA • Edema:


• Quadro clínico e quando supeitar:

–Hipoalbuminemia:

• Albumina <2,5g/100ml

–Hiperlipidemia:

• Colesterol e TG séricos elevados.

• Função renal relativamente preservada;

• Sem oligúria;

• HAS: achado variável.


COMPLICAÇÕES Fenômenos tromboembólicos • Perda de antitrombina III via urina → hipercoagulabilidade → TVP

veias renais, profundas do MMII e pélvicas → embolia pulmonar. Suspeita de trombose de veia renal: • Dor nos flancos/inguinal • Varicocele E • Hematúria macroscópica • ↑ significativo da proteinúria • ↓ inexplicada do débito urinário; • Edema renal à urografia


COMPLICAÇÕES

ALTA SUSCEPTIBILIDADE A INFECÇÕES

• Germes encapsulados;

• Porquê?


TRATAMENTO

• Depende:

– Da entidade morfológica;

– Doença causal;

– Medidas gerais para controle da proteinúria;

– Medidas gerais para controle das complicações.


TRATAMENTO

• IECA e BRA

– ↓ proteinúria

– ↓PA intraglomerular

– Impede desenvolvimento de glomeruloesclerose segmentar

– Protetores renais


TRATAMENTO

• AINE

– ↓ proteinúria por alteração hemodinâmica glomerular e permeabilidade MBG;

– Efeitos colaterais: IRA, hiperpotassemia, retenção hidrossalina.


TRATAMENTO Edema Restrição moderada de sal (1-2 g/dia); Diuréticos de alça (com cautela); NÃO ↓ mais de 1L de edema por dia.

Hipercoagulabilidade Anticoagulação (heparina, warfarim); Quando usar cada um?

Déficit Vit D Suplementação vitamínica; Apenas em pacientes com evidencias clínicas ou

bioquímicas de carência.

SÍNDROME NEFRÍTICA

X

NEFRÓTICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Parâmetros Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica

Quadro clínico Edema

Hipertensão

Hematúria

Edema

Hipoalbuminemia

Proteinúria

Exame de urina Hematúria

Cilindros hemáticos

Proteinúria

Cilindros hialinos

Complemento sérico Baixo Normal

Antecedente estreptocócico

Sim Não

Fisiopatologia Hipervolemia Hipovolemia

Recidivas Não Sim

Tratamento Diuréticos Corticosteróides

Caso clínico 1

• Menino, 5 anos, apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores há 15 dias. Há 4 dias iniciou com edema periorbitário ao acordar, sem outras queixas. Revisão de sistemas sem alteração; antecedentes de rinite alérgica desde os 2 anos de idade. Pais e irmãos sadios. Vacinas em dia. Bom desenvolvimento e crescimento.

Caso clínico 1

• Quais dados são importantes no exame clínico?

– Pressão arterial

– Edema face, MMII, ascite ou anasarca

– Focos de infecção (ouvido, faringe, pulmões)

Caso clínico 1

• Quais exames seriam importantes para uma triagem inicial?

– EAS

• Proteínas +++

• Leucócitos

– Teste do ASS (ácido sulfossalicílico 3%)

• + a ++++

Caso clínico 1

• Quais exames seriam importantes durante a internação?

– Proteinúria

• Urina de 24 horas

• Amostra de urina

– Albumina

– CT e frações

– TG

Caso clínico 2

• Menino, 8 anos, apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores há 15 dias, com dor de garganta e febre. Hoje urinou com sangue, sem outras queixas. Revisão de sistemas sem alteração; sem antecedentes patológicos. Pais e irmãos sadios. Vacinas em dia. Bom desenvolvimento e crescimento.

Caso clínico 2

• Quais dados são importantes no exame clínico?

– Pressão arterial

– Edema face, MMII, ascite ou anasarca

– Focos de infecção (ouvido, faringe, pulmões)

Caso clínico 2

• Quais exames seriam importantes para uma triagem inicial?

– EAS

• Hemácias

• Cilindros hemáticos

• Se proteinúria: relação prot/creatinina

Caso clínico 2

• Quais exames seriam importantes durante a internação?

– Hemograma

• Anemia diluicional

– Creatinina

• Normal ou levemente aumentada

– C3 e C4

– ASLO

OBRIGADO!

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