reposição volêmica no paciente cirúrgico: diferentes soluções, diferentes resultados?
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Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva AMIB
Diarista UTI Hospital São Domingos / Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís - MA
Paciente Cirúrgico de Alto Risco: Diferentes Fluidos, Diferentes
Resultados?
Conflito de interesses
Não possuo conflito de interesses
Resposta ao trauma cirúrgico
Inflamação
Catabolismo
Retenção hídrica
Trauma e inflamação local
Cascatas inflamatórias ativas
Estímulo neuro-endócrino
T.S. WALSH, The Metabolic Response to Injury, Principles of SurgIcal Care
Possíveis consequências
Vasoconstrição
• Esplâncnica: isquemia intestinal
• Renal: IRA
• Periferia: edema, lesão da microcirculação
Inflamação
• Pulmonar: SDRA
• Endotelial: ROS –lesão celular direta, INOS – vasoplegia
• Proteínas de fase aguda -imunossupressão
Coagulação
• Consumo: CID
• Trombose microvascular: perpetuação da isquemia
Terapia com fluidos intravenosos• Intervenção mais comum em pacientes cirúrgicos – mais do que
suplementação de O2 ou anestesia geral
• Já disponível há séculos, provada pelo tempo
• O estado atual do conhecimento está bem sedimentado
Qual?
Soluções disponíveis
COLÓIDES
SF0,9%
Vantagens:
Baixo risco de eventos adversos
Baixo custo
Desvantagens:
Acidose hiperclorêmica
Hipernatremia
Soluções isotônicas –Ringer, Ringer lactato,
Plasma-Lyte®
Vantagens:
Solução balanceada
Capacidade tampão
Baixo risco de eventos adversos
Ausência de distúrbios da coagulação
Baixo custo
Desvantagens:
Grandes volumes
Redução de pressão oncótica
Risco de hiper-hidratação, edema e
hiponatremia
Albumina –5% ou 20%
Vantagens:
Biocompatível
Seguro
Uso de pequenos volumes
Desvantagens:
Alto custo
Risco de anafilaxia
Riscos infecciosos (hepatites, HIV)
Distúrbios de coagulação
Hidroxietilamido 6%
Vantagens sugeridas:
Atenuação da resposta inflamatória
Redução da permeabilidade capilar
Diminuição da lesão / atividade endotelial
Desvantagens:
Distúrbios de coagulação – fator VIII e Von
Willebrand
Disfunção renal
Anafilaxia
Prurido
Cristalóides X colóides
N Engl J Med 2004;350:2247-56
O SAFE basicamente atesta a segurança do uso da albumina!!!
N Engl J Med 2012;367:124-34.
N Engl J Med 2012;367:1901-11.
N Engl J Med 2012;367:1901-11.
Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparaçõesentre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11),dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um totalde 22.392 pacientes
CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials thatresuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation withcrystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use ofhydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with animprovement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hardto see how their continued use in clinical practice can be justified.”
The Cochrane Library 2009, Issue 3
Todos estes trabalhos lançam duvidas importantes sobre a segurança do uso do Hidroxietilamido...
Este trabalho experimental mostra que o uso de Ringer lactato demanda muito mais volume do que o que se pensava
Este trabalho demonstra alguns benefícios dos cristalóides balanceados
O trabalho de Guidet demonstra que o balanço hídrico muito positivo é deletério
e que a acidose hiperclorêmica é mais relevante do que se pensava
E este trabalho recente mostra que uma estratégia restritiva de cloretos parece trazer benefícios aos pacientes em PO
Colóides:• Mortalidade – poucas evidências de redução de mortalidade
com colóides
• Insuficiência renal aguda – fortes evidências contra os colóides
• Vantagens hemodinâmicas – evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides
• Risco de sangramento – diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides
• Custos – colóides são muito mais caros
Resumindo...• Cristalóides são considerados mais seguros que colóides
• Colóides são mais caros
• Dentre os cristalóides o SF0,9% é o menos fisiológico
• Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e maior eficácia entre os cristalóides
• No entanto os efeitos colaterais dos cristalóides não são desprezíveis
• A hipercloremia é mais importante do que se pensava
Quanto?
Volume 18, Number 4, August 2012
Ilustrando a importância da inflamação na distribuição de fluidos
Fatores que influenciam os desfechos:• Timming da
administração• Volume
infundido• Tipo de
solução
Volume 19, Number 4, August 2013*
*Murugan R, Kellum JA. Fluid balance and outcome in acute kidneyinjury: is fluid really the best medicine? Crit Care Med 2012; 40:1970–1972
E a necessidade de se buscar ajustar de forma exata a administração de fluidos
Trabalho que demonstra a associação entre balanço muito positivo e piores desfechos em pacientes com IRNA
Demonstra associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos
Mostra a baixa associação entre volume necessário previsto por fórmula e a
prescrição de volume “de fato”
Portanto...• Fluidos insuficientes SÃO
DELETÉRIOS, levando a isquemia, piora da inflamação e da mortalidade
• Fluidos em excesso SÃO PREJUDICIAIS, levando a edema, inflamação e maior mortalidade
• INDIVIDUALIZAR a quantidade, tipo e timing da aplicação de fluidos é a palavra de ordem
Como?
Estratégias
• Tradicional / liberal
• Restritiva
• Goal-directed therapy
Efeitos esperados:• 13/100 evitar complicações• 2/100 evitar IRA• 5/100 evitar insuficiência
respiratória• 4/100 evitar infecções de
ferida• Reduzir 1 dia de
permanência hospitalar• Sem efeito na mortalidade
The OPTIMISE Trial
Estratégias:Estes trabalhos apontam que a estratégia baseada em metas parece trazer
benefícios, sobretudo nos grupos mais graves de
pacientes
Conclusões interessantes...• Fluidos devem ser compreendidos como drogas, e comercializados com
indicações, contraindicações, efeitos colaterais e faixas de doses• Individualizar o paciente, considerando doença, comorbidades, é
fundamental• Timing da aplicação de fluidos!!!
A maioria dos métodos mostrou algum beneficio, embora o CAP seja o menos eficaz
ConclusõesOs cristalóides parecem ser mais seguros e tão eficaz quanto os colóides
O uso de colóides deve ser muito criterioso, embora hajam situações clínicas onde sua aplicação é segura e efetiva, especialmente a albumina
Mais importante que o tipo de solução e o volume infundido é a individualização da terapia e o timing correto da aplicação de fluidos
Esta tendência favorável é mais significativa em pacientes mais graves
O método ideal para monitorização das necessidades volêmicas não está definido
É fundamental utilizar algum dos disponíveis e criar protocolos bem delineados
Obrigado!