DR. LUIZ FERNANDO MENEZES, TSA/SBAPRES. SARGS GESTÃO 2011/2012

CHEFE DAS UNIDADES CIRURGICA – SAMPE - HCPACOORDENADOR DO SERV. DE ANESTESIA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS - ISCMPA

Reposição volêmica Existe solução ideal?O debate continua!!!

O DEBATE

• Restritivo ou Liberal?

• Colóide ou Cristalóide?

• GOAL-DIRECTED THERAPY??

• Existe uma solução ideal?

VERDADES QUESTIONÁVEIS !

1) O paciente em jejum é sempre hipovolêmico!!!

2) As perdas insensíveis aumentam dramaticamente com a incisão da pele!

3) O desvio para o terceiro espaço precisa ser reposto generosamente!

4) Os rins regulam a sobrecarga de volume sempre!

O QUE SOMOS !!!

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157

Líquido Líquido Na Na ClCl K K Ca Ca Lactato Lactato Osmol Osmol pHpH

NaCl NaCl 0,9%0,9%

154154 154154 308308 5,05,0

RLRL 130130 109109 44 33 2828 273273 6,56,5

COMPOSIÇÃO

LEMBRAR QUE SOMENTE UM QUINTO DO VOLUME INFUNDIDO PERMANECE NO INTRAVASCULAR

TERAPIA PADRÃO

• O QUE É TERAPIA PADRÃO?–A REPOSIÇÃO VOLÊMICA INTRAOPERATÓRIA ESTÁ BASEADA EM CRENÇAS, MITOS E MEIAS-VERDADES

–CONFUSÃO: OTIMIZAÇÃO X MAXIMIZAÇÃO

–O PADRÃO PODE SER LIBERAL PARA ALGUNS E RESTRITIVO PARA OUTROS

REPOSIÇÃO INTRAOPERATÓRIA

•JEJUM

•PERDAS INSENSÍVEIS

•PERDAS SENSÍVEIS

Terapia padrão

Algumas certezas

• A sobrecarga de fluídos é deletéria

• Aumento da taxa de complicações: tempo de ventilação mecânica, tempo de permanência, infecção de parede, deiscência de anastomoses, edema pulmonar, etc.

Desvio de fluídos

• Em voluntários – 22 ml/kg de cristalóides / 2 dias para excreção

• Queimados – 3 a 7 l de reposição com cristalóides – 1 semana para excreção

• Reabsorção do fluído – ICC e edema pulmonar

Am J Physiol Renal Physiol 262: F744-F754, 1992

J Trauma. 1970 Jun;10(6):431-9

Br J Anaesth 2002; 89: 622-32

Lowell, Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.

Qual o destino do fluído?

1700

750

3800

2000

+3350 ml+3350 ml

5000

4600

Mais dúvidas:

• Onde o corpo estoca o excesso de fluídos?

• Interstício ou terceiro espaço?

• Quem desvia o fluido – a cirurgia ou a sobrecarga, o endótélio?

O TERCEIRO ESPAÇO

• Glicocálix endotelial

A LESÃO DO GLICOCÁLIX

• ISQUEMIA/REPERFUSÃO

• INFLAMAÇÃO

• TRAUMA CIRÚRGICO

• HIPERVOLEMIA !!!

COMO EVITAR

•Repor o necessário

– Perdas insensíveis e diurese: • Cristalóides

– Perdas sensíveis (sangue):• Colóides ?

Cristalóides

•São fármacos

•Osmóticamente ativos e oncoticamente inativos

•Estado de hipercoagulabilidade

•Balanceados

Líquido Líquido Na Na ClCl K K Ca Ca Lactato Lactato Osmol Osmol pHpH

NaCl NaCl 0,9%0,9%

154154 154154 308308 5,05,0

RLRL 130130 109109 44 33 2828 273273 6,56,5

COMPOSIÇÃO

Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008

COLÓIDES

• ALBUMINA–Albumina PEG

• GELATINAS–Succiniladas

• Hidroxietiloamidos–HES 130 /0,4 –Hextend – HES em solução balanceada

EFEITO DE VOLUME CONTEXTO SENSITIVO

Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008

O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA

•CORRIGIR A HIPOVOLEMIA

•PREVENIR A HIPERVOLEMIA

•MONITORAR O ESTADO VOLÊMICO

•REDUZIR A RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 03, 2012

FERRAMENTAS

• CONHECIMENTO FISIOLÓGICO

• EMPREGO DA RESPONSIVIDADE VOLÊMICA–Parâmetros dinâmicos de volemia

• REDUÇÃO PELA ANESTESIA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Conhecimento fisiológico

• Lembrar as propriedades colóido-osmóticas das soluções

• O ser humano é 60% fluído, logo toda a sobrecarga gera desarranjos metabólicos e circulatórios

• O terceiro espaço não existe!!!

Responsividade Volêmica

• Medidas da variação da pressão de pulso e pressão sistólica

• Determinação da performance miocárdica – DOPPLER ESOFÁGICO

• Determinação da adequação metabólica à expansão volêmica

Técnicas Neuroaxiais

• Bloqueio ou atenuação da resposta neuro-endócrina ao trauma cirúrgico

• Buscar a estabilidade hemodinâmica com menos volume e mais vasopressor

A lesão estabelecida

• Sepse : preferir os colóides – albumina e colóides sintéticos

• Trauma cirúrgico – o edema é inevitável, equilibrar cristalóides e colóides

• Evitar a piora do edema TRAUMA

EDEMA

O debate continua!!!

Existe uma solução ideal ???