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Relatório da Auditoria nº 1234

I - DADOS BÁSICOS Finalidade: Verificar cobrança indevida ao SUS na AIH Fase(s):

Tipo Início Término

Analítica 31/08/2009 11/09/2009 Execução – In loco 14/09/2009 18/09/2009 Relatório 21/09/2009 25/09/2009

Unidade Visitada: HOSPITAL NOSSA SENHORA CPF/CNPJ: 000000000000171 Município: DESCAMINHO Gestão do Prestador: Básica Demandante: Ministério Público Estadual Forma: Direta Objeto: Assistência- geral Abrangência: 2002 - 2008 Nº Protocolo: Processo Tal II - IDENTIFICAÇÃO DOS DIRIGENTES QUINCAS BORBA Cargo: Diretor Administrativo Exercício: 02/01/2001 a 08/04/2008 POLICARPO QUARESMA Cargo: Diretor Administrativo Exercício: Desde 08/04/2008 JOÃO PEQUENO Cargo: Diretor Técnico - Ginecologista e Obstetra Exercício: Desde 01/04/2007 BAMBI Cargo: Diretor Clínico Exercício: 01/01/1997 a 06/06/2003 DUNGA Cargo: Diretor Clínico Exercício: Desde 06/06/2003 DUNGA Cargo: Anestesiologista - Ginecologista e Obstetra BRÁS CUBAS Cargo: Médico Autorizador

III - INTRODUÇÃO Auditoria realizada para atender demanda do Ministério Público Estadual de Recaminho, conforme Ofício MPE/Rec Nº 0001/2009, signatário Dr. Rui Barbosa, Procurador, para subsidiar o Procedimento Investigatório Criminal (PIC) nº 007/2009, instaurado para apurar a possível prática do crime de estelionato em detrimento de entidade pública, por dirigentes e/ou empregados do Hospital Nossa Senhora, situado no município de Descaminho. A investigação foi iniciada em virtude dos fatos relatados no Termo de Reunião do dia tal do mês qual de 2009, pelo médico pediatra Beltrano de Tal, na qual participaram também o referido procurador e o Dr. Advogado. Informou o médico que embora não trabalhasse no referido hospital desde dezembro de 2001, ficou sabendo que continuavam sendo creditados à sua pessoa valores pagos pelo SUS, por atendimentos não realizados por ele. Também apresentou documentos evidenciando o pagamento de internações, pelo SUS, de pessoas já falecidas. IV - METODOLOGIA 1) FASE ANALÍTICA: a) Realizada a análise do conteúdo do Processo Nº Tal. b) Realizada reunião da Equipe para elaborar o planejamento da auditoria. c) Realizada a pesquisa da legislação vigente e pertinente aos fatos apontados na denúncia. d) Análise dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES e) Realizada busca no MSBBS/Ministério da Saúde dos arquivos de dados RDAIHRS (AIHs pagas) no período compreendido entre os anos de 2002 e 2008. f) Realizada a tabulação, através do instrumento Tabwin do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) das AIHs pagas ao Hospital Nossa Senhora, de Descaminho, no período compreendido entre os anos de 2002 e 2008 nas especialidades de obstetrícia e pediatria e selecionar as AIHs a serem examinadas na fase operativa. g) Realizada buscas das Tabelas do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS) do período compreendido entre os anos de 2002 e 2008, com vistas a valores e códigos SIH-SUS vigentes a cada época. h) Realizada pesquisa nos Relatórios do Fundo Estadual de Saúde i) Elaborada as planilhas de coleta de dados padronizadas que serão utilizadas pela Equipe de Auditoria na fase operativa. j) Elaborados os documentos administrativos pertinentes à execução da tarefa. k) Agendada reunião com o Gestor Municipal, o Presidente do Conselho Municipal de Saúde e com a Direção Administrativa do Hospital. 2) FASE OPERATIVA a) Realizada reunião na sede da Secretaria Municipal de Saúde de Descaminho com os seguintes participantes: Gestor Municipal, Presidente do Conselho Municipal de Saúde e Direção Administrativa do Hospital.

b) Realizada reunião com tomada de declaração do denunciante. c) Realizada reunião com tomada de declaração do (a) responsável pelo faturamento do Hospital Nossa Senhora d) Na sede do Hospital Nossa Senhora realizamos:

Vistoria na sala de partos para verificar a observância dos pré-requisitos legais definidos pelas Portarias SAS/MS nº 96/94 e 174/99 necessários à cobrança do código de atendimento ao recém-nato na sala de partos.

Examinado o total de 378 (trezentas e setenta e oito) AIHs das especialidades de obstetrícia e pediatria selecionadas no período compreendido entre os anos de 2002 e 2008, acompanhadas dos respectivos prontuários médicos e das AIHs de identificação 1 (meio magnético).

Vistoria nas enfermarias de obstetrícia para verificar a existência de acomodação para acompanhante, caso se detecte a cobrança de diárias de acompanhante para gestante no ano de 2008.

e) Realizada reunião com representante do Setor de Controle e Avaliação da Secretaria Estadual de Saúde, para esclarecer os valores pagos ao médico Beltrano de Tal pelo Fundo Estadual de Saúde. V - CONSTATAÇÕES Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 01 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Não houve cobrança de internações de Pediatria em nome do denunciante, médico Beltrano de Tal, nem autorização de Laudo de Solicitação de AIH, tampouco constou atendimento feito por ele em nenhum dos prontuários de Pediatria examinados do de 2008, no Hospital Nossa Senhora Evidência: Na análise de 69 prontuários de AIH de Pediatria de 2008, não foi encontrado nenhum registro (nome, nº do CREMERS ou CPF), nas prescrições médicas, que permitisse identificar atendimento realizado pelo médico pediatra Dr. Beltrano de Tal, tampouco foi encontrado Laudo de Solicitação de AIH em nome do mesmo. Na análise dos Espelhos de 51 AIH de Pediatria de 2008, em 35 AIH (69%) o credor do atendimento médico foi o Hospital Nossa Senhora, visto que os médicos que fizeram o atendimento tinham vínculo empregatício com o hospital (Jarbas - 7 AIH e Jorge - 28 AIH) e em 16 AIH os credores foram os próprios médicos que realizaram o atendimento, os quais são autônomos com Código 7 (recebem diretamente na conta pessoal os valores do SUS), a saber, Fernando (6 AIH), João Pequeno (4 AIH), Dunga (1 AIH) e Bambi (5 AIH). Todos esses médicos são Clínicos Gerais, sendo que João Pequeno e Dunga são também Obstetras e Anestesistas, e Bambi é também Cirurgião, conforme relação do Corpo clínico e cadastro do CNES. Fonte da Evidência: 1- Análise dos prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2008; 2 - Análise do Espelho de 51 AIH de Pediatria do ano de 2008; Conformidade: Conforme Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 2 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS

Constatação: Uso indevido do médico pediatra Beltrano de Tal, que não estava mais vinculado ao Hospital Nossa Senhora, para cobrar ao SUS procedimentos que não foram realizados, em benefício do próprio hospital. Evidência: Houve cobrança do procedimento Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido - Código 03.01.01.014-5 em nome do denunciante nas AIH de Obstetrícia no ano de 2008, entretanto, nos prontuários examinados não constam registros desses atendimentos feito por ele nem por outro médico. Foram analisados 51 prontuários de Obstetrícia no Hospital Nossa Senhora do ano de 2008 (89% das 57 AIH identificadas no Tabwin). Ao exame das Fichas de Atendimento ao Recém-Nascido e de anotações da primeira consulta de pediatria nas folhas de evolução médica. não foi encontrado registro de atendimento efetuado pelo médico pediatra Dr. Beltrano de Tal nem por outro médico, indicando que tal procedimento não foi realizado. Entretanto, no Processo Nº tal, às folhas 5 a 16, consta relatório do Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado - SIHD - Produção de Profissionais Vinculados, nas competências 02/2008 a 12/2008, onde é atribuído ao médico Dr Beltrano de Tal - Profissional CPF 000.000.000/07, o pagamento de procedimentos no valor unitário de R$ 10,00 em 56 AIH (total de R$ 560,00), relativos ao procedimento Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido – Código 03.01.01.014-5. Nesse mesmo processo, às folhas 34 a 41, consta relatório - Serviço Profissional do ano de 2008 – Parto Normal e Cesariana, do Hospital Nossa Senhora, com cobrança do referido Código 03.01.01.014-5 em 52 AIH (total de R$ 520,00), tendo como destinatário dos valores dos Serviços Profissionais o próprio hospital. Os valores desses procedimentos (R$ 10,00 a consulta) foram creditados ao Hospital Nossa Senhora, conforme relatório de produção do Fundo Estadual de Saúde, no qual o médico Beltrano de Tal consta como Médico Funcionário do referido Hospital. Fonte da Evidência: 1 - Prontuários hospitalares de Obstetrícia (51) do ano de 2008; 2 - Relatórios do Fundo Estadual de Saúde de setembro de 2006 a outubro de 2008; 3 - Processo Nº Tal. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Quanto à cobrança do procedimento Pediatra Primeira Consulta - Código 95.004.01.7 - Valor R$ 7,50, posteriormente denominado Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido - Código 03.01.01.014-5, valor R$ 10,00, o auditado reconhece que nas AIH de OBSTETRÍCIA estava sendo registrado, em nome do médico pediatra Dr. Beltrano de Tal, os atendimentos feitos pelo médico pediatra Pocahontas. Alega que houve um ERRO MATERIAL da faturista Capitu, demitida em 05-08-2009, que foi descoberto pela nova faturista Iracema, a qual trabalhava com a faturista Capitu, que comunicou o erro à direção do Hospital e esta determinou realização de sindicância. A sindicância confirmou o equívoco no preenchimento das contas (digitação das AIH), emitindo o seguinte Parecer Conclusivo: ``Foram confirmados equívocos no preenchimento das contas de obstetrícia, no item procedimento pediátrico, com o uso indevido do nome do Médico Dr. Beltrano de Tal que integrava o Corpo Clínico do Hospital junto ao CNES, onde deveria constar o nome Médico Pocahontas - contratado pela Entidade, para os serviços de pediatria e que os executou. Isto posto, entenderam os integrantes, salvo melhor juízo, de que deverá ser informado ao Sistema Único de Saúde, à autoridade competente, no sentido de informar o equívoco de faturamento.`` O resultado da sindicância foi informado ao Chefe de Controle e Avaliação da Secretaria Estadual de Saúde através de ofício, onde a Direção do Hospital afirma: ``Outrossim, vimos reafirmar o equívoco, em nenhum momento causou prejuízo ao Sistema Único de Saúde, pois os profissionais incluídos são código 4 (quatro). Não obstante o uso indevido do nome do Médico Dr. Beltrano de Tal que integrava o Corpo Clínico do Hospital junto ao CNES, também não trouxe prejuízo algum,

pois o Médico Pocahontas, contratado pela Entidade, para os serviços de pediatria, prestou os referidos serviços, inexistindo a figura da cobrança indevida ou a intenção deliberada de lesar o sistema ou profissionais da área de pediatria...`` Na visita In loco, a equipe de auditoria já havia sido informada dos resultados da sindicância e da alegação de que os registros dos atendimentos feitos pelo pediatra Pocahontas para o pediatra Beltrano teriam ocorrido por equívoco. Em sua manifestação, o auditado atribui a responsabilidade pelo suposto erro exclusivamente à faturista CAPITU, conforme transcrevemos a seguir. Na página 275 do Processo Nº Tal, item 23: ``Na realidade, a base de acusação do médico Dr. Beltrano vem lastreada com notícia de fatos aleatórios protesto de oitiva de testemunha CAPITU, denunciando a fragilidade, na medida em que a referida testemunha tem interesse direto na questão, pois foi afastada do setor de faturamento no ano de 2008 e demitida em 05/08/2009, conforme comprova os documentos em anexo.`` No item 24: ``Além do que, os fatos noticiados são passados e executados em período em que a responsável pelo Setor de Faturamento era a ex-funcionária CAPITU, mas, em momento algum, traz prova contundente e grau de certeza quanto a autoria e/ou prejuízo do noticiado pelo HOSPITAL NOSSA SENHORA e/ou seus dirigentes, pois, ao fim e a cabo, trata-se de ERRO MATERIAL A RECLAMAR CORREÇÃO E EM RAZÃO DAS CONSTATAÇÕES DA NECESSIDADE DE TRANSAÇÃO COM O RESSARCIMENTO AO FUNDO FEDERAL.`` No item 25: ``O HOSPITAL e/ou seus dirigentes foram induzidos em ERRO, alvo de informações de terceiros equivocadas ou maliciosas, que esboçaram em ERRO SUBSTANCIAL no ato de execução do faturamento do AIH-SUS, antes as irregularidades apontadas de informações no AIH-SUS ao longo de vários meses desde o ano de 2002 a 2008, reclamando o ressarcimento.`` Na mesma página, no item 26: ``Não há prova irrefutável e cabal de que o HOSPITAL e/ou seus dirigentes nomeados na AUDITORIA nº 1234 tenham dado a anuência ou indício que as detecções e constatações tenham sido elaboradas ou autorizadas pelos mesmos, ou que deles tenham tido conhecimento, participação ou dado causa; encontrando-se, também, desprovidos de fundamento ou qualquer outra prova ou prejuízo que diz respeito a presente imputação, o que resulta em serem considerados apócrifos.`` Na página 276, item 31: ``Claro está que o HOSPITAL e/ou seus dirigentes NÃO foram autores, não tiveram participação ou prévio conhecimento ou mesmo deram causa as detecções explicitadas pela nova e atual faturista Iracema, em 11/02/2009 e/ou as constatações apontadas na auditoria nº 1234, assim como não possuem responsabilidade decorrente dos equívocos de apontamento no AIH/SUS, por realizado por ex-funcionária.`` Análise da Justificativa: Não houve o ERRO MATERIAL alegado pelo auditado. A razão para utilizar o nome do pediatra Dr. Beltrano de Tal na cobrança do atendimento Primeira Consulta de Pediatria foi porque NÃO PODERIAM USAR O NOME DO PEDIATRA POCAHONTAS NAS AIH, visto que ele não estava cadastrado no CNES do Hospital Nossa Senhora. O USO DO NOME DO PEDIATRA BELTRANO DE TAL ocorreu para viabilizar a cobrança dos procedimentos que teriam sido realizados pelo pediatra Pocahontas, sendo que os valores foram pagos ao Hospital, o qual colocou o pediatra Beltrano na condição de ̀ `médico funcionário do hospital`` (Código 4) ao fazer a digitação das AIH onde foram cobrados esses atendimentos. Em entrevista de 16-09-2009, a faturista Capitu alegou que não sabia que o pediatra Beltrano não era funcionário do hospital, que os Diretores Administrativos Quincas Borba e Policarpo Quaresma revisavam a fatura e mandavam trocar o CRM, que era redigitado na AIH. Alega que como não tinham pediatra no Hospital, usavam o nome do pediatra Beltrano para cobrar o primeiro atendimento ao recém-nascido, que inclusive o responsável na Secretaria Municipal de Saúde pelo faturamento e cadastro do CNES, havia orientado de qual médico se poderia usar o CNES. Segundo a mesma, o ``software`` da empresa Disneysoft exige, obrigatoriamente, o registro do código de Primeira Consulta de Pediatria, caso contrário a faturista não consegue ir

adiante na digitação da AIH. Afirmou que ninguém fazia os procedimentos Primeira Consulta de Pediatria e 2º Cirurgião, que só eram digitados na AIH porque `ò SUS pedia``(refere-se ao software). A faturista informou na entrevista que foi demitida porque a Direção do Hospital ficou sabendo que ela havia falado do problema para o pediatra Beltrano em fevereiro de 2009, mês em que a nova faturista Iracema teria descoberto a troca de CRM, informando a direção do Hospital em 11-02-2009. O médico pediatra Dr. Beltrano declarou em entrevista de 15-09-2010 que foi informado em janeiro de 2009 pela faturista Capitu que estavam sendo colocados em seu nome, desde 2002, procedimentos que não haviam sido feitos por ele, e que sua maior preocupação era cair na malha fina do Imposto de Renda. Em 11-02-2009, ao que tudo indica depois do pediatra Beltrano de Tal ter sido alertado pela faturista anterior, a nova faturista, Iracema, que já trabalhava com a faturista anterior, comunicou por escrito ao Diretor Administrativo o problema do uso do nome do pediatra Beltrano de Tal, o qual teria detectado `...após 30 dias de haver assumido o faturamento do AIH-SUS` (Processo Nº Tal). A Direção do Hospital alega que `não há dúvidas que o HOSPITAL e seus dirigentes sequer tomaram conhecimento de qualquer anomalia nos apontamentos até a nova faturista (IRACEMA), através do Memo. Tal de Tal, comunicar ao ADMINISTRADOR POLICARPO QUARESMA, que sucessivamente providenciou a apuração e logo após comunicou ao CHEFE DO CONTROLE E AVALIAÇÃO, através da expedição do Of. Tal de Tal.` (folhas 273). A Direção alega ainda que ̀ ...tudo que consta na denúncia resta impugnado, inclusive porque fica na esfera de ìncerteza`........ diante da detecção pretérita pelo hospital, da correção e da comunicação pelo atual administrador POLICARPO QUARESMA, ao CHEFE DO CONTROLE E AVALIAÇÃO, através da expedição do Of. Tal de Tal.` (folhas 272, grifo nosso). As prontas medidas tomadas pela Direção do Hospital após a comunicação formal dos fatos pela nova faturista, antes mesmo de serem levados ao Ministério Público pelo pediatra Dr. Beltrano, sustentam o argumento que uma vez tendo o hospital feito a `detecção pretérita` dos fatos e tomado de imediato as providências, `tudo que consta na denúncia resta impugnado`. Entretanto, o atual Diretor Administrativo não poderia desconhecer os fatos denunciados, pois era o Chefe do Faturamento quando os fatos aconteceram. Além do que, como já foi colocado, o motivo para usar o nome do pediatra Dr. Beltrano é que o pediatra Pocahontas, que fazia este atendimento, não estava cadastrado no CNES do Hospital, mas o pediatra Beltrano ainda constava no cadastro. Além disso, segundo a faturista Capitu, o software da Disneysoft obriga a digitação na AIH do procedimento Primeira Consulta de Pediatria nas internações de Obstetrícia, quer tenha sido feito quer não. Não houve erro da faturista Capitu, o uso do nome do pediatra Beltrano foi necessário e foi deliberado no Setor de Faturamento. A sindicância limitou-se a trabalhar sobre documentos, sem ouvir os envolvidos, apenas confirmando o que já havia sido detectado pela nova faturista. Em 15-09-2010, em breve entrevista com alguns funcionários que participaram da sindicância, fomos informados que não houve relatório, mas um Parecer Conclusivo relatando as falhas encontradas. Observaram que faltavam informações em muitos prontuários, faltaram dados informatizados relativos às internações no período, pois parte dos programas de informática haviam sido apagados, faltavam prontuários médicos. Que nos prontuários constava o carimbo do pediatra Pocahontas, e no resumo da AIH o nome do pediatra Beltrano de Tal. Isso não poderia ser erro ao acaso, pois foi uma prática sistemática. Em entrevista de 17-09-2009, o médico pediatra Pocahontas, que teria realizados os atendimentos aos recém-nascidos, declarou que atuava há mais ou menos oito anos no Hospital Nossa, sendo o único pediatra no estabelecimento neste período. Atendia 20 fichas mais 5 de urgência no ambulatório. Na internação, atendia a maior parte das crianças recém-nascidas, fazendo avaliação pediátrica, inclusive para os casos de transferência. Às vezes atendia na sala de parto (Atendimento ao Recém-Nascido em Sala de Parto - Código 03.10.01.002-0), quando o

obstetra chamava-o prevendo que o parto seria complicado, o que ocorria no máximo 2 a 5 vezes por mês. Consta como plantonista na carteira de trabalho. Afirmou que não cobrava os atendimentos feitos nas internações, que ESTAVA CIENTE QUE O HOSPITAL FICAVA COM O DINHEIRO desses atendimentos. Afirmou que o hospital não tinha prontuário, somente preenchia as Fichas de Atendimento Ambulatorial - FAA. Por fim, ficou comprovado que em 52 internações de Obstetrícia do ano de 2008 foi cobrado o procedimento Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido (Código 95004017, depois 03.01.01.014-5), em nome do pediatra Dr. Beltrano de Tal, procedimentos que, segundo a justificativa do hospital, teriam sido realizados pelo pediatra Pocahontas, entretanto NÃO HAVIA COMPROVAÇÃO DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS COBRADOS NOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS EXAMINADOS. Acatado: Não Responsável: Policarpo Quaresma – Diretor Administrativo Desde 01-01-2008 Quincas Borba – Diretor Administrativo De 02-01-2001 a 31-12-2008 Clarabela – Anestesiologista e Gineco-Obstetra João Pequeno – Diretor Técnico desde 01-04-2007, Ginecologista e Obstetra Dunga – Diretor Clínico desde 06-06-2003, Ginecologista e Obstetra Recomendação: Manter atualizado o CNES do hospital e não utilizar os dados de um profissional médico para fazer cobranças de procedimentos realizados por outro profissional. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 3 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Os valores creditados na conta bancária do médico pediatra Beltrano de Tal pelo Fundo Estadual de Saúde, no ano de 2008, referem-se aos atendimentos feitos pelo mesmo no Hospital de Caridade de Bom Vizinho. Evidência: No ano de 2008 o Fundo Estadual de Saúde creditou na conta bancária do médico Beltrano de Tal o valor de R$ 3.908,96, o qual tem domicílio bancário no município de Descaminho, onde reside. Entretanto esses valores referem-se aos atendimentos feitos pelo mesmo, inclusive internações, no Hospital de Caridade de Bom Vizinho, município fronteiriço, sendo que neste caso os valores foram pagos diretamente na conta do médico Beltrano de Tal, pois para este hospital ele consta como ``Pessoa Física com Cessão de Crédito``. Em visita ao Departamento de Controle e Avaliação da SES, verificamos que os pagamentos creditados pelo Fundo Estadual de Saúde em nome do médico pediatra Beltrano de Tal por atendimentos que teria realizado no Hospital Nossa Senhora, de Descaminho, referem-se exclusivamente ao procedimento Pediatria Primeira Consulta - Código 95004017, que com a nova Tabela do SUS, em 2008, passou a denominar-se Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido - Código 03.01.01.014-5. Esse procedimento é cobrado nas AIH de OBSTETRÍCIA. Tais pagamentos foram efetuados diretamente na conta do Hospital, visto que no campo dos Procedimentos Realizados, nas AIH, consta para o referido procedimento o CPF do médico Beltrano, porém como credor consta o CNES do Hospital, caracterizando-o como profissional Código 4, no qual o hospital recebe do Fundo Estadual de Saúde os pagamentos dos atendimentos feitos pelo profissional e os repassa depois ao mesmo Os valores que constam do Relatório do Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado - SIHD - Produção de Profissionais Vinculados, nas competências 02/2008 a 12/2008,anexados à denúncia, e que constam também do Relatório Serviço Profissional do ano de 2008 - Parto Normal e Cesariana, do Hospital Nossa Senhora, de Descaminho, que consta do Processo SIPAR

25000.509422/2009-13, foram creditados para o Hospital, e a realização do procedimento é atribuída ao médico pediatra Beltrano de Tal. Fonte da Evidência: 1- Relatório do Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado - SIHD - Produção de Profissionais Vinculados, nas competências 02/2008 a 12/2008, que consta do Processo SIPAR 00000000000013 – 13, à folha 13; 2 - Relatório Serviço Profissional do ano de 2008 - Parto Normal e Cesariana, do Hospital Nossa Senhora, que consta do Processo SIPAR 00000000000013 – 13, à folha 13;3 - Relatórios do Fundo Estadual de Saúde de setembro de 2006 a outubro de 2008. 4 – Visita ao Departamento de Controle e Avaliação da SES. Conformidade: Conforme Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 04 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobrança indevida ao SUS do procedimento Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido - Código 03.01.01.014-5, EM 91% das internações de Obstetrícia, no valor de R$ 520,00 (quinhentos e vinte reais), no ano de 2008. Evidência: No ano de 2008 foram pagas 57 AIH de Obstetrícia ao Hospital Nossa Senhora. Ao exame das AIH 1 e dos respectivos prontuários médicos verificou-se, em 52 AIH (91%), a ausência da Ficha Pediátrica de Primeiro Atendimento Especifica ao Recém-Nascido (1º exame no Prontuário Médico), onde deveriam constar os registros comprobatórios do atendimento realizado. As AIH em pauta são: Competência: Janeiro/2008 Data Pagamento19/03/2008 Valor: R$ 10,00. AIH-1 nº 0001 Competência: Fevereiro/2008 Data Pagamento: 15/04/2008 Valor: R$ 50,00. AIH-1 nº 0002; 0003; 0005; 0006; 0007. Competência: Março/2008 Data Pagamento: 13/05/2008 Valor: R$ 30,00 AIH-1 nº 0010; 0011; 0012. Competência: Abril/2008 Data Pagamento: 11/06/2008 Valor: R$ 70,00 AIHs-1 nº 0013; 0014; 0015; 0016; 0017; 0018; 0019. Competência: Maio/2008 Data Pagamento: 11/07/2008 Valor: R$ 50,00. AIHs-1 nº 0020; 0021; 0022; 0023; 0024. Competência: Junho/2008 Data Pagamento: 12/08/2008 Valor: R$ 50,00 AIHs-1 nº 0025; 0026; 0027; 0028; 0029. Competência: Julho/2008 Data Pagamento: 09/09/2008 Valor: R$ 70,00 AIHs-1 nº 0030; 0031; 0032; 0033; 0034; 0035; 0036. Competência: Setembro/2008 Data Pagamento: 12/11/2008 Valor: R$40,00 AIHs-1 nº 0037, 0038; 0039; 0041.

Competência: Outubro/2008 Data Pagamento: 11/12/2008 Valor: R$ 30,00 AIHs-1 nº 0042; 0043; 0044. Competência: Novembro/2008 Data Pagamento: 12/01/2009 Valor: R$ 80,00 AIHs-1 nº 0045; 0046; 0047; 0048; 0049; 0050; 0051; 0052. Competência: Dezembro/2008 Data Pagamento: 12/02/2009 Valor: R$ 40,00 AIHs-1 nº 0053; 0055; 0056; 0057. Fonte da Evidência: 1 - Prontuários hospitalares das 57 AIH de Obstetrícia do ano de 2008, identificadas com o Tabwin nos Arquivos RDAIHRS/DATASUS/MS; 2 – AIH 1 (Espelhos) das mesmas AIH; 3 - Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde. 4 - PT GM Nº572, de 12/06/2000 1. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Os documentos do Sistema de Informações Hospitalares - SIH, onde constam os registros dos procedimentos realizados, devem constar do prontuário hospitalar dos usuários o SUS, conforme normativas da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 5 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobrança de Diária de Acompanhante Para Gestante com Pernoite - Código 080201003-2, no ano de 2008, no valor unitário de R$ 8,00 (oito reais), em 50 AIH, totalizando R$ 752,00 (setecentos e cinquenta e dois reais), com ausência do Laudo para Solicitação de Diária de Acompanhante no Prontuário Médico. Evidência: Exame das AIH 1 e dos respectivos prontuários médicos que não apresentavam registro comprobatório do valor cobrado, e Arquivos RDAIH/DATASUS/MS da mesma competência. As AIH em pauta são: Competência: Fevereiro/2008 Data do Pagamento: 15/04/2008 Valor: R$ 72,00 AIH n°s: 4308101060296 (duas diárias), 4308101060307(duas diárias), 4308101060330 (duas diárias), 4308101060340 (uma diárias), 4308101060659 (duas diárias), Competência: Março/2008 Data do Pagamento: 13/05/2008 Valor: R$ 32,00 AIH n°s: 4308101781203 (duas diárias) e 4308101782150 (duas diárias),

Competência: Abril/2008 Data do Pagamento: 11/06/2008 Valor: R$ 112,00 AIH n°s: 4308102502154 (duas diárias), 4308102502506 (duas diárias), 4308102502660 (duas diárias) , 4308102502715 (duas diárias), 4308102502726 (duas diárias), 4308102503045 (duas diárias), 4308102503056 (duas diárias), Competência: Maio/2008 Data do Pagamento: 11/07/2008 Valor: R$ 72,00 AIH n°s: 4308103223259 (duas diárias), 4308103223260 (duas diárias), 4308103223919 (duas diárias), 4308103224073 (duas diárias), 4308103920956 (uma diária) Competência: Junho/2008 Data do Pagamento: 12/08/2008 Valor: R$ 88,00 AIH n°s: 4308103920967 (duas diárias), 4308103921715 (três diárias), 4308103921726 (duas diárias), 4308103921737 (duas diárias), 4308103921935 (duas diárias), Competência: Julho/2008 Data do Pagamento: 09/09/2008 Valor: R$ 112,00 AIH n°s: 4308104597005 (duas diárias),4308104597016 (duas diárias),4308104597050 (duas diárias), 4308104597368 (duas diárias), 4308104597379 (duas diárias), 4308105268918 (duas diárias), 4308105268929(duas diárias), Competência: Setembro/2008 Data do Pagamento: 12/11/2008 Valor: R$ 64,00 AIH n°s: 4308105939709 (duas diárias), 4308105939995 (duas diárias), 4308105940006 (duas diárias), 4308105940028 (duas diárias), Competência: Outubro/2008 Data do Pagamento: 11/12/2008 Valor: R$ 56,00 AIH n°s: 4308106609477 (duas diárias), 4308106610313 (três diárias), 4308106610324 (duas diárias), Competência: Novembro/2008 Data do Pagamento: 12/01/2009 Valor: R$ 104,00 AIH n°s: 4308107281930 (uma diária), 4308107281940 (uma diária), 4308107282512 (uma diária), 4308107282534 (duas diárias), 4308107282545 (duas diárias) , 4308107282556 (duas diárias), 4308107282567 (duas diárias), 4308107282578 (duas diárias), Competência: Dezembro/2008 Data do Pagamento: 12/02/2009 Valor: R$ 40,00 AIH n°s: 4308107962103 (uma diária), 4308107962334 (uma diária), 4308107962345 (uma diária), 4308107962356 (duas diárias). Fonte da Evidência: AIH-1 e Arquivos RDAIH/DATASUS/MS da mesma competência e Manual do SIH versão 2003 de 4/7/2003; PT GM/MS nº 396, de 4/2000. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Os documentos do Sistema de Informações Hospitalares - SIH, onde constam os registros dos procedimentos realizados, devem constar do prontuário hospitalar dos usuários o SUS, conforme normativas da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000.

Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 6 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobrança de Analgesia Obstétrica para Parto Normal, realizada por Anestesista I – Código 041701002-8, sem comprovação da realização do procedimento médico registrada no respectivo prontuário, em 44 AIH, no valor unitário de R$ 48,30 e valor total de R$ 2.125,20 (dois mil cento e vinte e cinco reais e vinte centavos), no ano de 2008. Evidência: Exame das AIH-1 e dos respectivos prontuários hospitalares que não apresentavam registro comprobatório do procedimento cobrado, conforme segue: Competência: JANEIRO/2008 - Data do Pagamento 18/03/2008 - Valor R$ 48,30 AIH-1 nº 4308100339389 Competência: FEVEREIRO/2008 - Data do Pagamento 15/04/2008 - Valor R$ 96,60 AIH-1 nº 4308101060340 e 4308101060659 Competência: MARÇO/2008 - Data do Pagamento 13/05/2008 - Valor R$ 144,90 AIH-1 nº 4308101781038, 4308101781203, 4308101782150 Competência: ABRIL/2008 - Data do Pagamento 11/06/2008 - Valor R$ 338,10 AIH-1 nº 4308102502154, 4308102502506, 4308102502660, 4308102502715, 4308102502726, 4308102503045, 4308102503056 Competência: MAIO/2008 - Data do Pagamento 11/07/2008 - Valor R$ 144,90 AIH-1 nº 4308103223259, 4308103223919, 4308103224073 Competência: JUNHO/2008 - Data do Pagamento 12/08/2008 - Valor R$ 241,50 AIH-1 nº 4308103920956, 4308103920967, 4308103921726, 4308103921737, 4308103921935 Competência: JULHO/2008 - Data do Pagamento 09/09/2008 - Valor R$193,20 AIH-1 nº 4308104597016, 4308104597050, 4308104597368, 4308104597379 Competência AGOSTO/2008 - Data do Pagamento 09/10/2008 - Valor R$ 96,60 AIH-1 nº 4308105268918, 4308105268929 Competência: SETEMBRO/2008 - Data do Pagamento 12/11/2008 - - Valor R$ 144,90 AIH-1 nº 4308105939709, 4308105939995, 4308105940028 Competência: OUTUBRO/2008 - Data do Pagamento 11/12/2008 - Valor R$ 144,90 AIH-1 nº 4308106609477, 4308106610313, 4308106610324

Competência: NOVEMBRO/2008 - Data do Pagamento 12/01/2009 - - Valor R$ 338,10. AIH-1 nº 4308107281930, 4308107281940, 4308107282512, 4308107282545, 4308107282556, 4308107282567, 4308107282578 Competência: DEZEMBRO/2008 - Data do Pagamento 12/02/2009 - - Valor R$ 193,20. AIH-1 nº 4308107962103, 4308107962334, 4308107962345, 4308107962356 Fonte da Evidência: 1 - AIH-1 (Espelho da AIH); 2 - Arquivos RDAIHRS/DATASUS/MS da mesma competência; 3 - Manual do SIH versão de 4-7-2003, versão novembro de 2006 e versão agosto de 2008; 4 - Portaria GM/MS nº 396, de 4/2000; 5 - Resolução 1.638, de 10-07-2002, do Conselho Federal de Medicina. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF: xxxxxxxxxxxxx Dunga CPF: xxxxxxxxxxxxx Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: As informações das AIH devem corresponder aos registros dos prontuários hospitalares, e estes ao que realmente ocorreu na internação do paciente, pois o que é cobrado ao SUS deve corresponder ao que foi feito. Seguir as orientações da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 7 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobrança indevida de Ultrassonografia Obstétrica - Código 020502014-3, sem comprovação da realização do exame no prontuário médico, em 41 AIH, no valor unitário de R$ 20,00 e valor total de R$ 820,00 (oitocentos e vinte reais), no ano de 2008. Evidência: Exame das AIH-1 discriminadas a seguir, e dos respectivos prontuários médicos, que não apresentavam laudo comprobatório do resultado dos exames cobrados (Laudo de Diagnóstico). Competência: JANEIRO/2008 - Data de Pagamento: 19-03-2008 - Valor: R$ 20,00 AIH-1 nº 4308100339389 Competência: FEVEREIRO/2008 - Data de Pagamento: 17-04-2008 - - Valor: R$ 100,00 AIH-1 nº 4308101060307; 4308101060330; 4308101060340; 4308101060538 e 4308101060659 Competência: MARÇO/2008 - Data de Pagamento: 13-05-2008 - Valor: R$ 60,00 AIH-1 nº 4308101781038; 4308101781203; 4308101782150

Competência: ABRIL/2008 - Data de Pagamento: 11-06-2008 - Valor: R$ 100,00 AIH-1 nº 4308102502506; 4308102502660; 4308102502726; 4308102503045 e 4308102503056 Competência: MAIO/2008 - Data de Pagamento: 11-07-2008 - Valor: R$ 80,00 AIH-1 nº 4308103223259; 4308103223260; 4308103223919; 4308103224073 Competência: JUNHO/2008 - Data de Pagamento: 12-08-2008 - Valor: R$ 120,00 AIH-1 nº 4308103920956; 4308103920967; 4308103921715; 4308103921726; 4308103921737 e 4308103921935 Competência: JULHO/2008 - Data de Pagamento: 09-09-2008 - Valor: R$ 100,00 AIH-1 nº 4308104597005; 4308104597016; 4308104597050; 4308104597368 e 4308104597379 Competência: AGOSTO/2008 - Data de Pagamento: 09-10-2008 - Valor: R$ 40,00 AIH-1 nº 4308105268918 e 4308105268929 Competência: SETEMBRO/2008 - Data de Pagamento: 12-11-2008 - - Valor: R$ 80,00 AIH-1 nº 4308105939709; 4308105939995; 4308105940006 e 4308105940028 Competência: OUTUBRO/2008 - Data de Pagamento: 11-12-2008 - Valor: R$ 60,00 AIH-1 nº 4308106609477; 4308106610313; 4308106610324 Competência: DEZEMBRO/2008 - Data de Pagamento: 19-03-2009 - - Valor: R$ 60,00 AIH-1 nº 4308107962103; 4308107962334; 4308107962356 Fonte da Evidência: 1 - AIH-1 e Arquivos RDAIH/DATASUS/MS da mesma competência; 2 - Manual do SIH versão 2003 de 4-7-2003; 3 - PT GM/MS nº. 396, de 4/2000. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Conforme a Resolução CFM nº 1638/2000, entre os itens que devem constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel, consta os exames complementares solicitados e seus respectivos resultados. Da mesma forma, no Módulo do Hospital - Ano 2000, na lista dos itens de composição mínima do prontuário, consta que deverá ser anexada ao mesmo a comprovação dos resultados dos exames complementares. Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF: xxxxxxxxxxxxx Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Manter anexados aos prontuários os resultados dos exames complementares solicitados, conforme Resolução CFM nº 1.638/2000 e normativas do SUS. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 8 SubGrupo: Assistência Hospitalar

Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Da competência janeiro à competência novembro de 2002 foram cobrados 22 (vinte e dois) partos normais em casos em que ocorreram partos cesáreos; não tendo sido solicitada e/ou autorizada a devida Mudança de Procedimento. Evidência: Confronto dos dados das AIH com os respectivos prontuários, conforme segue: AIH 2451486114, prontuário 1934; AIH 2451486136, prontuário 1735; AIH 2450728930, prontuário 2032; AIH 2452208440, prontuário 1910; AIH 2452198870, prontuário 2503; AIH 2598665388, prontuário 2519; AIH 2598756622, prontuário 2471; AIH 2598757337, prontuário 2483; AIH 2598810643, prontuário 2527; AIH 2598862772, prontuário 2663; AIH-2598862783- prontuário 884; AIH-2598863322, prontuário 2682; AIH 2598972915, prontuário 2697; AIH 2598973542, prontuário 1752; AIH 2598778094, prontuário 3027; AIH-2599088239, prontuário 544; AIH-2599088250, prontuário 3125; AIH- 2599089251, prontuário 3020; AIH 2599089262, prontuário 3108; AIH 2599089273, prontuário 3134; AIH 2598701127, prontuário 2254 AIH 2451486180, prontuário1964. Considerando-se as cesáreas cobradas como partos normais temos nesse período um percentual de partos cesáreos de 33,33%; ultrapassando os limites definidos na PT.MS.GM. 865/99. As cópias das AIH-1 e dos respectivos prontuários médicos constituem o ANEXO 1. Os valores de parto normal são inferiores aos de parto cesáreos, não cabendo portanto a proposição de ressarcimento. Fonte da Evidência: 1 - AIHs 1 ( meio magnético) relacionadas acompanhadas dos respectivos prontuários médicos; 2 - Dados obtidos através da Tabulação dos arquivos RDAIHRS do mesmo período; 3 – Portaria GM/MS nº 865/99. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: Quincas Borba CPF xxxxxxxxxxxxx Bambi CPF xxxxxxxxxxxxx Recomendação: As informações da AIH devem corresponder ao que realmente ocorreu na internação do paciente, e o que é cobrado ao SUS deve corresponder ao que foi feito. Seguir as orientações da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 9 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Período de internação real não coincide com o cobrado nas AIH de Pediatria, no ano de 2008.

Evidência: Os períodos de internação que constam nos Espelhos das AIH são diferentes dos períodos de internação que constam dos prontuários hospitalares em 95% das AIH de Pediatria do ano de 2008 devido, em todos os casos, às alterações nas datas de internação e/ou alta informados na AIH, aumentando artificialmente os dias de permanência no hospital. No confronto entre as datas que constam no espelho da AIH e as datas que constam dos prontuários hospitalares, em 66 AIH (3 não foi coletada a informação do prontuário), verifica-se que em apenas 3 AIH (4,55%) as datas da AIH e do prontuário coincidem; em 40 AIH (60,61%) a data da saída na AIH é posterior à data real da alta, conforme o prontuário; em 6 a data da internação na AIH é anterior à que consta no prontuário; em 4 AIH as datas de internação são anteriores e da alta posteriores às dos prontuários; em 8 AIH o período de internação no prontuário é anterior ao informado na AIH e em 5 é posterior. Em todos os casos, a alteração das datas ampliou o período de internação, permitindo cobranças a maior de Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite (Código 080201002-4) e de Diárias de Permanência a Maior. Esses fatos contrariam o disposto na Portaria nº 25-SAS/MS, de 27/01/2000 e Manual do SIH de 2008. Fonte da Evidência: 1 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2009; 2 - Espelho de 56 AIH; 3 - Tabela com as 111 AIH de Pediatria dos anos de 2005 e 2008, elaborada com o Tabwin. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: As informações da AIH devem corresponder ao que realmente ocorreu na internação do paciente. Seguir as orientações da Portaria SAS/MS nº 25/2000 e Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar de 2008. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 10 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobranças indevidas de Diárias de Permanência a Maior - Código 080201019-9 em 46 (67%) das 69 AIH de Pediatria analisadas do ano de 2008 do Hospital Nossa Senhora, no total de 152 diárias a mais, com valor unitário de R$ 20,06 e valor total de R$ 3.049,12 (três mil e quarenta e nove reais e doze centavos). Evidência: Nos 69 prontuários das AIH de Pediatria de 2008 analisadas, verifica-se que as datas de internação e de saída informadas em 46 AIH (67%) foram alteradas, sempre no sentido de ampliar o período de internação, aumentando artificialmente os dias de permanência no hospital e permitindo cobranças a maior de Diárias de Permanência a Maior - Código 080201019-9. Esta constatação foi efetuada através do confronto entre as datas de internação e de saída que constam nos Espelhos das AIH e as datas registradas nos prontuários hospitalares (pelos médicos, nas prescrições, e pelas enfermeiras, nas evoluções de enfermagem). No Manual do SIH, a Média de Permanência das internações para Tratamento de Doenças Infecciosas e Intestinais - Código 0303010061 é de 4 dias (Permanência Máxima de 9 dias), nos dados dos prontuários a permanência média foi de 3,63 dias, variando de 2 a 6 dias de internação,

estando dentro do esperado, porém conforme os dados das AIH a permanência média foi de 7,75 dias, com variação de 4 a 12 dias de internação. A Média de Permanência do Tratamento de Pneumonias ou Influenza (Gripe) - Código 0303140151 no Manual do SIH é de 4 dias (Permanência Máxima de 9 dias), nos dados dos prontuários a permanência média foi de 3,72 dias, variando de 1 a 10 dias de internação, estando dentro do esperado, porém conforme os dados da AIH a permanência média foi de 8,62 dias, variando de 3 a 12 dias de internação. Nas internações para Tratamento de Doenças Crônicas de Vias Aéreas Inferiores - Código 0303140046, a Média de Permanência no Manual do SIH é de 3 dias (Permanência Máxima de 7 dias), conforme os dados do prontuário a permanência média foi de 3,94 dias, variando de 1 a 19 dias de internação, estando um pouco acima do esperado, porém conforme os dados da AIH a permanência média foi de 9,87 dias, com variação de 4 a 22 dias de internação. As AIH em pauta são: Competência FEVEREIRO/2008 - Data pagamento 15/04/2008 - Nº Diárias:23 Valor R$ 461,38 4308101060318(três diárias); 4308101061022 (quatro diárias); 4308101060593 (quatro diárias); 4308101060285 (três diárias); 4308101060736 (cinco diárias); 4308101060626 (quatro diárias). Competência ABRIL/2008 - Data pagamento 11/06/2008 - Nº Diárias:46 Valor R$ 922,76 4308102502110 (três diárias); 4308102502430 (três diárias); 4308102502638 (três diárias); 4308102503023 (três diárias); 4308102502484 (duas diárias); 4308102502440 (quatro diárias); 4308102502946 (cinco diárias); 4308102503001 (quatro diárias); 4308102502363 (quatro diárias); 4308102502627 (quatro diárias); 4308102502429 (uma diária); 4308102503111 (quatro diárias); 4308102503100 (três diárias); 4308102503122 (três diárias). Competência JUNHO/2008 - Data pagamento 12/08/2008 - Nº Diárias:27 Valor R$ 541,62 4308101781335 (quatro diárias); 4308101781390 (quatro diárias); 4308101781820 (cinco diárias); 4308101782182 (quatro diárias); 4308103920990 (quatro diárias); 4308103921022 (quatro diárias) ; 4308103921066 (duas diárias). Competência JULHO/2008 - Data pagamento 09/09/2008 - Nº Diárias:22 Valor R$ 441,32 4308104596873 (três diárias); 4308104596950 (três diárias); 4308104596785 (três diárias); 4308104596829 (uma diária); 4308104265872 (uma diária); 4308104596543 (quatro diárias); 4308104596554 (três diárias); 4308104597346 (quatro diárias). Competência AGOSTO/2008 - Data pagamento 09/10/2008 - Nº Diárias:10 Valor R$ 200,60: 4308105269150 (cinco diárias); 4308105268522 (três diárias); 4308105268599 (duas diárias); Competência OUTUBRO/2008 - Data pagamento 11/12/2008 - Nº Diárias:21 Valor R$ 421,26: 4308106609752 (duas diárias); 4308106609796 (três diárias); 4308106609532 (quatro diárias); 4308106609785 (três diárias); 4308106610346 (três diárias); 4308106610071 (três diárias); 4308106610060 (três diárias); Competência NOVEMBRO/2008 - Data pagamento 12/01/2009 - Nº Diárias:3 Valor R$ 60,18: 4308107282171 (três diárias). Fonte da Evidência:

1 - Prontuários hospitalares das 69 AIH de pediatria do ano de 2008; 2 - Espelhos das mesmas 69 AIH; 3 - Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: Policarpo Quaresma CPF xxxxxxxxxxxxx Dunga CPF xxxxxxxxxxxxx Recomendação: As informações da AIH devem corresponder ao que realmente ocorreu na internação do paciente, e o que é cobrado ao SUS deve corresponder ao que foi feito. Seguir as orientações da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 11 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Cobranças a maior de Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite – Código 080201002-4 em 55 (78%) das 69 AIH de Pediatria analisadas do ano de 2008 do Hospital Nossa Senhora, no total de 183 diárias a mais, com valor unitário de R$ 8,00 e valor total de R$ 1.464,00 (hum mil quatrocentos e sessenta e quatro reais). Evidência: Nos 69 prontuários das AIH de Pediatria de 2008 analisadas, verifica-se que as datas de internação e/ou de saída informadas em 55 AIH (78%) foram alteradas, sempre no sentido de ampliar o período de internação, aumentando artificialmente os dias de permanência no hospital e permitindo cobranças a maior de Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite (Código 080201002-4). Esta constatação foi efetuada através do confronto entre as datas de internação e de saída que constam nos Espelhos das AIH e as datas registradas nos prontuários hospitalares (pelos médicos, nas prescrições, e pelas enfermeiras, nas evoluções de enfermagem). As AIH são as seguintes: Competência FEVEREIRO/2008 - Data pagamento 15/04/2008 - Nº de Diárias: 28 - Valor R$ 224,00: 4308101060285 (quatro diárias); 4308101060318 (seis diárias); 4308101060593 (cinco diárias); 4308101060626 (quatro diárias); 4308101060736 (quatro diárias); 4308101061022 (cinco diárias); Competência ABRIL/2008 - Data pagamento 11/06/2008 - Nº de Diárias: 37 - Valor 296,00: 4308102502110 (quatro diárias); 4308102502363 (quatro diárias); 4308102502429 (duas diárias); 4308102502430 (três diárias); 4308102502440 ((duas diárias); 4308102502627 (quatro diárias); 4308102502638 (cinco diárias); 4308102502946 (duas diárias); 4308102503001 (seis diárias); 4308102503100 (três diárias); 4308102503122 (duas diárias); Competência JUNHO/2008 - Data pagamento 12/08/2008 - Nº de Diárias: 15 - Valor R$ 120,00: 4308101781335 (uma diária); 4308101781390 (uma diária); 4308101781820 (três diárias); 4308101782182 (uma diária); 4308103921022 (duas diárias); 4308103921066 (sete diárias);

Competência JULHO/2008 - Data pagamento 09/09/2008 - Nº de Diárias: 39 - Valor 312,00: 4308104265872 (seis diárias); 4308104596543 (seis diárias); 4308104596554 (quatro diárias); 4308104596785 (cinco diárias); 4308104596829 (cinco diárias); 4308104596873 (seis diárias); 4308104596950 (cinco diárias); 4308104597346 ( duas diárias); Competência AGOSTO/2008 - Data pagamento 09/10/2008 - Nº de Diárias: 9 - Valor R$ 72,00: 4308105268522 (sete diárias); 4308105269150 (duas diárias); Competência OUTUBRO/2008 - Data pagamento 11/12/2008 - Nº de Diárias: 25 - Valor 200,00: 4308106609532 (seis diárias); 4308106609752 (cinco diárias); 4308106609785 (quatro diárias); 4308106609796 (três diárias); 4308106610060 (uma diária); 4308106610071 (duas diárias); 4308106610346 (quatro diárias); Competência NOVEMBRO/2008 - Data pagamento 12/01/2009 - Nº de Diárias: 22 - Valor R$ 176,00: 4308107281577 (três diárias); 4308107282028 (cinco diárias); 4308107282050 (quatro diárias); 4308107282171 (três diárias); 4308107282248 (uma diária); 4308107282259 (uma diária); 4308107282260 (uma diária); 4308107282281 (uma diária); 4308107282347 (uma diária); 4308107282370 (uma diária); 4308107282589 (uma diária); Competência DEZEMBRO/2008 - Data pagamento 12/02/2009 Nº de Diárias: 8 - Valor 64,00: 4308107962466 (duas diárias); 4308107962488 (duas diárias); 4308107962598 (uma diária); 4308107962895 (três diárias). Fonte da Evidência: 1 - Prontuários hospitalares das 69 AIH de pediatria do ano de 2008; 2 - Espelhos das mesmas 69 AIH; 3 - Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF xxxxxxxxxxxxx Recomendação: As informações da AIH devem corresponder ao que realmente ocorreu na internação do paciente, e o que é cobrado ao SUS deve corresponder ao que foi feito. Seguir as orientações da Portaria GM/MS nº 396/2000 e Portaria SAS/MS nº 25/2000. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 12 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Documentação/Prontuários Constatação: Não há comprovação da realização do exame radiológico (laudo ou chapa radiológica) nos prontuários de 27 AIH, representando 71% das AIH com procedimentos de RX identificadas, nas internações de Pediatria do ano de 2008. Evidência: Nos 69 prontuários das AIH de Pediatria de 2008 analisadas, foram identificados 38 com procedimentos de RX (55% do total), dos quais em 27 (71% das AIH com RX identificadas)

não constava do prontuário a comprovação da realização do exame radiológico, em apenas 8 prontuários constavam os laudos radiológicos (21%) e em três prontuários (8%) não foi anotado se havia ou não comprovação. O valor dos exames radiológicos está incluído no valor do procedimento, não há pagamento desses exames, que apenas agregam pontos no sistema de pontos, não havendo ressarcimento. Fonte da Evidência: 1 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2009; 2 - Espelho de 56 AIH Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Conforme a Resolução CFM nº 1638/2000, entre os itens que devem constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel, consta os exames complementares solicitados e seus respectivos resultados. Da mesma forma, no Módulo do Hospital - Ano 2000, na lista dos itens de composição mínima do prontuário, consta que deverá ser anexada ao mesmo a comprovação dos resultados dos exames complementares. Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Manter anexados aos prontuários os resultados dos exames complementares solicitados, conforme Resolução CFM nº 1.638/2000 e normativas do SUS.

Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº:13 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Qualidade da Atenção/Resolutividade Constatação: Apenas 7% dos atendimentos nas internações na especialidade de pediatria foram realizados por médico pediatra. Evidência: Nos 69 prontuários das AIH de Pediatria de 2008 analisadas, apenas 5 (7%) das internações foram atendidas por médico pediatra (Pocahontas), as demais foram 3 (4%) por Gineco-Obstetras, 21 (31%) por clínicos gerais e em 40 (58%) das internações não foi possível identificar a especialidade do médico assistente, visto que não constavam nem do Corpo Clínico nem do cadastro do CNES do Hospital Nossa Senhora. Nas 5 AIH em que o profissional assistente foi o médico pediatra Pocahontas, consta como médico Assistente a clínica geral Dra Fauna e como credor o próprio Hospital Nossa Senhora (CNES nº Tal). Fonte da Evidência: 1 - Relação de médicos do Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora, fornecida pelo Administrador do hospital na Fase In Loco; 2 - Relatório Consulta Estabelecimento - Módulo Profissional do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; 3 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2009. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Qualificar o corpo clínico do hospital, garantindo pelo menos profissionais médicos nas quatro especialidades básicas. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 14 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Documentação/Prontuários Constatação: Há disparidade entre a nominata de médicos que compõem o Corpo Clínico e a nominata de médicos que constam do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES do Hospital Nossa Senhora. Evidência: Na relação de médicos que integram o Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora constam 26 médicos, e na relação de profissionais do CNES constam 19 médicos, sendo que 10 constam do Corpo Clínico porém não constam do CNES e 4 constam do CNES porém não do Corpo Clínico (47%), e 16 médicos constam de ambas as relações (53%), totalizando 30 profissionais médicos. Fonte da Evidência: 1 - Relação de médicos do Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora, fornecida pelo Administrador do hospital na Fase In Loco; 2 - Relatório Consulta Estabelecimento - Módulo Profissional do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde -CNES; 3 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2008. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF . xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx. Recomendação: Todos os profissionais que atuam no hospital devem estar cadastrados no CNES. Manter o cadastro do CNES atualizado, conforme legislação vigente. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 15 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Documentação/Prontuários Constatação: Não constam nem do Corpo Clínico nem do cadastro do CNES do Hospital Nossa Senhora 55% (11) dos 20 médicos que fizeram os atendimentos nas internações de pediatria do ano de 2008 analisadas. Evidência: Nos 69 prontuários das AIH de Pediatria de 2008 analisadas, foram identificados 20 médicos que fizeram as prescrições, dos quais em 11 não foi possível identificar a especialidade porque não havia carimbo, e nem constavam da relação do Corpo Clínico tampouco do CNES. Os demais médicos que atenderam as internações de pediatria tinham a especialidade de Clínica Geral (6 médicos) e Ginecologia-Obstetrícia (2 médicos). Apenas um médico pediatra fez o atendimento em cinco das 69 internações de pediatria, o Dr. Pocahontas. Embora conste da relação do Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora, o pediatra Pocahontas não está cadastrado, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES do

Hospital, sendo ele o único médico pediatra que atendeu as internações de pediatria no ano de 2008, conforme os prontuários analisados das AIH de Pediatria deste ano. Por outro lado, não há registro de atendimento feito pelos dois médicos pediatras que constam no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, e também do Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora. São eles: Beltrano de Tal e Madame Mim. Ao todo, são três médicos pediatras que constam do Corpo Clínico do Hospital, dos quais dois estão cadastrados no CNES - Beltrano de Tal e Madame Mim e um não está, o pediatra Pocahontas. Fonte da Evidência: 1 - Relação de médicos do Corpo Clínico do Hospital Nossa Senhora, fornecida pelo Administrador do hospital na Fase In Loco; 2 - Relatório Consulta Estabelecimento - Módulo Profissional do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; 3 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2008. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx Recomendação: Manter o cadastro do CNES atualizado. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº: 16 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Documentação/Prontuários Constatação: 100% dos prontuários examinados são incompletos. Evidência: O preenchimento dos prontuários é incompleto restringindo-se quase que exclusivamente às folhas de prescrição e ao relatório de enfermagem. Os raros registros de evoluções médicas são sumários e raramente há descrição dos procedimentos cirúrgicos realizados. A cópia de AIH1 anexada ao prontuário médico não é assinada pelo Diretor do Hospital, descumprindo a legislação vigente. Nas AIH 111 de Pediatria do período auditado (2001-2008), em 29 (26%) não constava nos respectivos prontuários hospitalares a AIH 1 ou Espelho da AIH. Os prontuários médicos não são arquivados de modo sequencial, sendo elaborado um novo prontuário médico a cada internação, mantendo o mesmo número de registro. Fonte da Evidência: Amostra de prontuários médicos examinada durante a fase operativa. PT.MS.GM 396/2000; RESOLUÇÃO CFM nº 1638-2002 e PT.MS.SAS 92-95 e PT.MS.SAS 304-2001. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF: xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx. Quincas BorbaCPF: xxxxxxxxxxxxx Dunga CPF: CPF: xxxxxxxxxxxxx

Recomendação: Manter os prontuários completos, conforme a legislação vigente: Resolução CFM nº 1638/2002; Portaria SAS/MS nº 92/1995; Portaria GM/MS nº 396/2000; Portaria SAS/MS nº 304/2001. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº:17 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Normas/rotinas/protocolos/comissões internas Constatação: A autorização dos Laudos Médicos para Emissão de AIHs não é regular e não obedece os prazos legais. Evidência: Comparando as datas de autorização nos Laudos de Solicitação de AIH com as datas de internação em 65 AIH do ano de 2008, todas com Caráter de Atendimento 2 - Urgência, verifica-se que em apenas 8 (12%) os laudos foram autorizados dentro do prazo, em 57 AIH (88%) os laudos foram autorizados após o prazo de 72 horas (3 dias), variando a autorização de 4 a 25 dias após a internação, com uma média de 11 dias entre a internação e a autorização. Segundo informaram as funcionárias e a própria administração do Hospital, o único médico autorizador vem ao município a cada 10 (dez) ou 15 (quinze) dias. O médico autorizador BRÁS CUBAS consta no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES com carga horária de 20hs/semanais na Unidade Centro de Saúde do município de Descaminho. Conforme o Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde, de agosto de 2008, nos casos de urgência, o preenchimento do Laudo para Solicitação de AIH deve ser feito na ocasião da internação e a autorização pelo gestor (médico autorizador) deve ocorrer até 72 horas após o momento da internação. Fonte da Evidência: 1 - Laudos de Solicitação de AIH de 69 AIH do ano de 2008; 2 - Prontuários hospitalares de 69 AIH de Pediatria do ano de 2008; 3 - Espelho de 56 AIH de 2008; Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa do auditado, fica mantida a constatação. Acatado: Não Responsável: João Pequeno CPF: xxxxxxxxxxxxx

Policarpo Quaresma CPF: xxxxxxxxxxxxx BRÁS CUBAS CPF: xxxxxxxxxxxxx

Recomendação: A autorização dos Laudos Médicos para Emissão de AIH deve obedecer os prazos legais, quais sejam, antes da internação, nos casos de procedimentos eletivos, e até 72 horas após a internação, nos casos de urgência, conforme os Manuais da AIH vigentes antes, durante e depois de 2008. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 Grupo: Assistência Média e Alta Complexidade Constatação Nº 18 SubGrupo: Assistência Hospitalar Item: Faturamento/Produção/cobranças SUS Constatação: Não houve cobrança ao SUS de internações de Pediatria (AIH) nos anos de 2002, 2003, 2004, 2006 e 2007 por parte do Hospital de Nossa Senhora.

Evidência: Análise dos dados do DATASUS, tabulados através do TABWIN, em 08-09-2009, na Tabela A 1 - Anexo A 1, onde se verifica que não consta nenhuma AIH de Pediatria nos anos de 2001, 2002, 2003, 2004, 2006 e 2007. Constam somente duas AIH pagas em 2005 e 109 AIH pagas em 2008, totalizando 111 AIH pagas no período analisado (2002 a 2008). Segundo o Diretor Administrativo do hospital, isso se deve ao fato de serem selecionadas para apresentação ao SUS apenas as AIH de maior valor, face ao grande número de Laudos de Solicitação AIH sem cobertura (ditos laudos excedentes), razão pela qual as AIH de Pediatria não foram apresentadas para cobrança ao SUS. Fonte da Evidência: Banco de dados do SIH, disponibilizado pelo DATASUS, com tabulação através do TABWIN, em 08/09/2009, consolidados na Tabela A 1 - Anexo A 1. Conformidade: Não Conforme Justificativa: Em sua justificativa, o auditado não apresentou novos fatos que contestem a não conformidade apontada. Análise da Justificativa: Em decorrência da não apresentação de justificativa para o fato apontado, além do que já consta na Evidência, mantemos a constatação. O quantitativo de AIH calculado para cada município do país segue parâmetros de cobertura com base em série história e tendência nacional e internacional. Segundo esses parâmetros, esse quantitativo deve ser suficiente para dar cobertura às internações realizadas no município e aquelas internações que são encaminhadas para outros municípios, quando se faz necessária maior complexidade dos serviços hospitalares. A existência de Laudos de Solicitação de AIH sem cobertura de AIH (laudos excedentes) é indicativo de que estão sendo internados pacientes cuja patologia pode ter manejo ambulatorial, revelando má administração da quota de AIH por parte da gestão municipal do SUS. A não apresentação das internações de Pediatria no período de 6 (seis) anos distorce os dados epidemiológicos do municipio. Acatado: Não Responsável: Quincas BorbaCPF: xxxxxxxxxxxxx

Bambi CPF: xxxxxxxxxxxxx Dunga CPF: xxxxxxxxxxxxx BRÁS CUBAS CPF: xxxxxxxxxxxxx

Recomendação: Aperfeiçoar os mecanismos de autorização das internações hospitalares, de modo a não autorizar internações nas situações em que pode haver manejo ambulatorial. Destinatários: Hospital Nossa Senhora CNPJ: 00.000.000/0001-71 VI - REGISTRO FINAL SOBRE A NOTIFICAÇÃO Os ofícios de notificação tem data de 08-10-2010, e os AR foram recebidos em 15-10-2010, com prazo de 15 dias, até 29-10-2010. A manifestação de defesa foi recebida em 05-11-2010. Foram notificados os membros da direção do Hospital Nossa Senhora, atual e anterior, o médico anestesiologista e o médico autorizador, conforme segue: - DIRETOR ADMINISTRATIVO atual, Policarpo Quaresma, e anterior, Quincas Borba; - DIRETOR TÉCNICO atual, João Pequeno; - DIRETOR CLÍNICO anterior, Bambi. O Diretor Clínico atual, Dunga foi notificado na condição de médico anestesiologista; - MÉDICO AUTORIZADOR, BRÁS CUBAS. Houve uma única manifestação de defesa, redigida em termos jurídicos, assinada pela Direção do Hospital. Não houve manifestação do médico autorizador.

VI - CONCLUSÃO A presente Auditoria 8712, realizada no Hospital Nossa Senhora, de Descaminho, foi demandada pela Procuradoria do Ministério Público Estadual de Recaminho, através do Ofício Nº 0001/2009. Trata-se de denúncia formulada pelo médico pediatra Beltrano de Tal ao MPE, de que havia trabalhado no referido hospital por um curto período de tempo, de abril a dezembro de 2001, porém havia tomado conhecimento recentemente que ainda constava como responsável por internações naquele hospital, apesar não mais trabalhar no mesmo, anexando relatórios extraídos do Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado – SIHD do ano de 2008 onde constam pagamentos efetuados em seu nome, com as respectivas AIH. Disse ainda que o médico autorizador continuaria atestando as internações emitidas em seu nome no referido hospital, apesar de ter conhecimento de que ela já não tinha mais vínculo com o hospital. A denúncia não foi comprovada no que diz respeito às internações que teriam sido realizadas em nome da denunciante no Hospital Nossa Senhora. Verificou-se que não houve AIH emitida em nome da denunciante no período auditado - 2002 a 2008 – nesse hospital, tampouco constou atendimento feito por ele em nenhum dos prontuários de pediatria examinados (Constatação 1). Entretanto, houve cobrança do procedimento Primeira Consulta de Pediatria ao Recém-Nascido - Código 03.01.01.014-5 em nome do denunciante., conforme verificamos nas AIH de Obstetrícia dos anos 2006, 2007 e 2008. Porém, nos prontuários examinados não consta registro deste atendimento feito por ele nem por outro médico, indicando que os procedimentos cobrados não foram realizados (Constatação 4). Os valores destes procedimentos (R$ 10,00 a consulta) foram creditados ao Hospital Nossa Senhora, conforme relatório de produção do Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado - SIHD, no qual o médico Beltrano de Tal como “Profissional Vinculado´ ou “Profissional Funcionário´ do hospital. Este tipo de vínculo caracteriza o chamado Código 4, no qual os atendimentos do profissional são pagos ao hospital, a quem cabe repassar os valores ao profissional. O engano do denunciante em relação aos valores creditados em seu nome possivelmente se deve ao fato que os relatórios do Fundo Estadual de Saúde, onde ele consta como credor, mencionam o município de Descaminho, onde ele reside e tem conta corrente (domicílio bancário), porém os valores ali constantes referem-se ao pagamento dos atendimentos feitos no Hospital de Caridade do município de Bom Vizinho. No Hospital de Bom Vizinho o denunciante foi cadastrado na condição de Pessoa Física Com Cessão de Crédito, conforme relatórios do Fundo Estadual de Saúde (Constatação 3). Além dos fatos denunciados, a presente auditoria constatou uma série de irregularidades no Hospital Nossa Senhora relativas à cobrança de procedimentos ao SUS sem comprovação de sua realização, implicando em recolhimento de recursos aos cofres públicos. Houve cobranças de diárias a maior, em virtude de alteração nas datas de internação e alta. O período de internação real não coincide com o que consta na AIH em 95% das internações de Pediatria analisadas do ano de 2008 (Constatação 9). Os períodos de internação que constam nos Espelhos das AIH são diferentes dos períodos de internação que constam dos prontuários hospitalares, em todos os casos devido às alterações nas datas de internação e/ou alta informadas nas AIH, aumentando artificialmente os dias de permanência no hospital. Essa

ampliação artificial do período de internação permitiu cobranças a maior de Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite e de Diárias de Permanência a Maior, conforme constatações a seguir; - Cobrança indevida de Diárias de Permanência a Maior nas internações de Pediatria no ano de 2008 (Constatação 10); - Cobrança indevida de Diárias de Acompanhante de Criança/Adolescente com Pernoite no ano de 2008 (Constatação 11); - Cobrança indevida de Diária de Acompanhante para Gestante com pernoite no ano de 2008 (Constatação 5). Houve cobrança ao SUS de procedimentos e exames sem comprovação de sua realização: - Cobrança indevida de Analgesia Obstétrica no ano de 2008(Constatação 6); - Cobrança indevida de Primeira Consulta de Pediatria no ano de 2008 (Constatação 4); - Cobrança indevida de Ultra-Sonografia Obstétrica em 2008 (Constatação 7); - Não há comprovação da realização do exame radiológico em 71% das AIH com procedimentos de RX identificados, nas internações de Pediatria do ano de 2008 (Constatação 12); Foram também verificadas ainda outras impropriedades que não implicam em recolhimento de recursos aos cofres públicos: - O Hospital Nossa Senhora não apresentou para cobrança ao SUS nenhuma AIH de Pediatria no período de 2002 a 2007 (6 anos). Segundo o Diretor Administrativo, a razão é porque havia muitos laudos excedentes, então eram apresentadas somente as internações de maior valor, ficando de fora as de Pediatria (Constatação 18); - O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES do Hospital Nossa Senhora está desatualizado. Constavam do cadastro por ocasião da ida in loco dois médicos pediatras, um deles o denunciante, os quais não faziam mais atendimentos no hospital. O médico pediatra que eventualmente atendia no hospital, por sua vez, não constava do cadastro do CNES (Constatação 15). Verificou-se ainda que 55% dos médicos que atenderam as internações de Pediatria não constam da relação do Corpo Clínico do hospital tampouco do CNES (Constatação 15) e que há disparidade entre a nominata de médicos que constam do corpo clínico com aquela que consta do CNES (Constatação 14). - Em relação ao atendimento na área de Pediatria, verificou-se que apenas 7% dos atendimentos nas internações dessa especialidade foram realizados por médico pediatra (Constatação 13) - A autorização dos Laudos Médicos para Emissão de AIH não é regular e não obedece os prazos legais (Constatação 17); - Os prontuários hospitalares estão incompletos em 100% dos casos examinados e em 26% dos prontuários de pediatria falta o Espelho da AIH, ou AIH 1, documento que contém as informações da internação e que detalha a cobrança de procedimentos efetuados ao SUS (Constatação 16). Também ocorreram situações em que o procedimento cobrado foi diferente do realizado: Cobrança como Parto Normal, porém realizado Parto Cesáreo (Constatação 8), possivelmente com o intuito de alterar o percentual de cesárias. Essas constatações permitem concluir que o Hospital Nossa Senhora tem a prática continuada de cobrar ao SUS procedimentos e exames cuja realização não tem comprovação nos prontuários hospitalares, e que os procedimentos atribuídos ao médico pediatra Beltrano de Tal nas AIH de

Obstetrícia não foram realizadas por ele nem por outro profissional médico, sendo beneficiário dos valores o próprio hospital. Além disso, da parte da Gestão Municipal do SUS, verifica-se que a administração da quota de AIH do município está falha, pois há um grande número de Laudos para Emissão de AIH sem cobertura, resultando na escolha de internações de maior valor para apresentar cobrança ao SUS, por parte do hospital. Da mesma forma, os procedimentos de autorização de AIH vem ocorrendo fora das normas. VII – PROPOSTA DE RESSARCIMENTO Data Fato Gerador: 11/01/2008 Ressarcimento Nº: 21496 Constatação Nº: 59432 Objeto: Cobrança indevida de Analgesia Obstétrica Realizada por Anestesista - Código 95. 003.01.0, em Parto Normal, em AIH da competência de novembro/2007, no valor unitário de R$ 48,30 (Quarenta e oito reais e trinta centavos), totalizando o valor de R$ 96,60 (Noventa e seis reais e sessenta centavos), sem comprovação da realização do procedimento médico registrado no respectivo prontuário. Documentos comprobatórios: AIH-1 e os respectivos prontuários médicos.

Documento Tipo

Documento Nº

Motivo Valor

AIH 4307107549 Cobrança indevida de Analgesia Obstétrica Realizada por Anestesista na AIH, Código 95. 003.01.0, em Parto Normal.

Fundamentação Legal: AIH-1, Arquivos RDAIHRS/DATASUS/MS da mesma competência e Manual do SIH versão 2003 de 4/7/2003; PT GM/MS nº 396, de 4/2000, PT/GM/MS Nº572, de 1º de junho de2000.

48,30

AIH 4307107550 Cobrança indevida de Analgesia Obstétrica Realizada por Anestesista na AIH, Código 95. 003.01.0, em Parto Normal.

Fundamentação Legal: AIH-1, Arquivos RDAIHRS/DATASUS/MS da mesma competência e Manual do SIH versão 2003 de 4/7/2003; PT GM/MS nº 396, de 4/2000, PT/GM/MS Nº572, de 1º de junho de2000.

48,30

SubTotal 96,60

Data Fato Gerador: 11/01/2008 Ressarcimento Nº: 21694 Constatação Nº: 60173 Objeto: Cobrança indevida de Primeira Consulta do Pediatra - Código 95.004.01.7 (Pediatria 1ª Consulta), na competência Novembro/2007, no valor unitário de R$ 10,00 (dez reais), com ausência da ficha de atendimento especifica (1º exame). Documentos comprobatórios: AIH-1 e os respectivos prontuários médicos.

Documento Tipo

Documento Nº

Motivo Valor

AIH 4307107549 Cobrança indevida de Primeira Consulta do Pediatra, com ausência da ficha de atendimento especifica (1º exame). Fundamentação Legal: Manual do SIH de 4/7/2003; PT GM/MS nº 396, de 4/2000, PT/GM/MS Nº572, de 1º de junho de2000.

10,00

AIH 4307107550 Cobrança indevida de Primeira Consulta do Pediatra, com ausência da ficha de atendimento especifica (1º exame). Fundamentação Legal: Manual do SIH de 4/7/2003; PT GM/MS nº 396, de 4/2000, PT/GM/MS Nº572, de 1º de junho de2000.

10,00

SubTotal 20,00

Total da Data do Fato Gerador: 11/01/2008 116,60 Data Fato Gerador: 15/04/2008 Ressarcimento Nº: 22383 Constatação Nº: 60906 Objeto: Cobranças a maior de 28 Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite, Código 080201002-4, no valor unitário de R$ 8,00, em 06 AIH de Pediatria analisadas, da competência Fevereiro de 2008. Documentos comprobatórios: AIH-1 e os respectivos prontuários médicos.

Documento Tipo

Documento Nº Motivo Valor

AIH 4308101060285 Cobranças a maior de Diárias de Acompanhante Criança/Adolescente com Pernoite, Código 080201002-4.

Fundamentação Legal: Manual do SIH 2008

32,00



48,00



40,00



32,00



32,00



40,00

SubTotal 224,00

Data Fato Gerador: 15/04/2008 Ressarcimento Nº: 22555 Constatação Nº: 60908 Objeto: Cobranças indevidas de 23 Diárias de Permanência a Maior - Código 080201019-9, no valor unitário de R$ 20,06, em 06 AIH de Pediatria da competência Fevereiro de 2008. Documentos comprobatórios: AIH-1 e os respectivos prontuários médicos.

Documento Tipo

Documento Nº

Motivo Valor

AIH 4308101060285

Cobranças indevidas de Diárias de Permanência a Maior - Código 080201019-9.

Fundamentação Legal: Manual do SIH de 2008

60,18

AIH 4308101060318



60,18

AIH 4308101060593



80,24

AIH 4308101060626



80,24

AIH 4308101060736



100,30

AIH 4308101061022



80,24

SubTotal 461,38

relatório da auditoria nº 1234 - rede de...

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