relatorio

Radiologia de Intervenção

1

Índice

Introdução ................................................................................................................................ 2

Dinâmica do serviço .................................................................................................................. 3

Exames mais realizados ............................................................................................................. 4

Caracterização da sala e do equipamento ................................................................................. 5

Sala ....................................................................................................................................... 5

Equipamento ........................................................................................................................ 5

Procedimento ........................................................................................................................... 6

Tipos de cateteres ................................................................................................................. 6

Locais de inserção de cateteres ............................................................................................. 7

Veia Jugular Interna .......................................................................................................... 8

Veia Subclávia ................................................................................................................. 10

Veia Femoral ................................................................................................................... 12

Veia Jugular externa ........................................................................................................ 13

Técnica................................................................................................................................ 15

Cuidados a ter durante após a colocação de um cateter venoso central .................................. 19

Durante: ............................................................................................................................. 19

Após: .................................................................................................................................. 19

Rotina para puncionar do cateter de quimioterapia ................................................................ 20

Conclusão ............................................................................................................................... 21

Bibliografia ............................................................................................................................. 22


2

Introdução

O seguinte relatório insere-se no âmbito da realização do estágio em Radiologia de

Intervenção integrado na disciplina de Educação Clínica I, constituinte da Licenciatura em

Radiologia.

O estágio em questão decorreu ao longo de quatro semanas, desde sete de Dezembro

a sete de Janeiro, no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, com supervisão da

Técnica Fátima Fraga.

O maior objectivo deste estágio (Radiologia de Intervenção) é dar seguimento ao

trabalho desenvolvido no ano lectivo passado na disciplina de Métodos e Técnicas de

Radiologia IV, e à disciplina de Temas especializados em Radiologia leccionada neste ano

lectivo.

Trata-se de um estágio maioritariamente de observação, devido à natureza da técnica

e ao tempo limitado de duração do módulo.

Quanto aos meus objectivos pessoais durante este estágio, estão incluídos

essencialmente o desejo de amplificar os conhecimentos práticos e melhorar a teoria

aprendida, sempre com o propósito de conseguir a melhor imagem conseguida.


3

Dinâmica do serviço

O serviço de Radiologia do IPO onde se encontra inserida a sala de Radiologia de

Intervenção é onde se encontram também as salas de Radiologia Convencional,

Ortopantomografia e exames Digestivos.

Adjacentes à sala de intervenção propriamente dita (1) existem várias salas. A sala de

Comando (2), onde, antes do procedimento, o técnico introduz os dados do paciente,

selecciona a posição em que o doente vai ficar e o tipo de estudo e, após o procedimento,

imprime a folha de doses (anexando-a posteriormente à requisição do paciente) e selecciona

as imagens a enviar para o PACS.

Existe ainda a sala onde os clínicos têm acesso a exames prévios do paciente e

informação clínica do mesmo (3), dentro desta sala encontra-se uma casa de banho (9).

Seguida desta sala encontra-se a sala de recobro (4), onde os pacientes esperam após a

realização dos procedimentos.

No fundo da sala de radiologia de intervenção existe uma porta, que dá acesso à sala

onde são efectuadas as limpezas (8), a cargo do auxiliar.

Para sair do “serviço” de Radiologia de Intervenção tem que se passar por um corredor

(5) até chegar ao exterior, junto a esse corredor existem ainda duas salas: o vestiário (6) –

onde se encontram as fardas e os cacifos, e a sala por onde os pacientes entram no serviço e

onde os acompanhantes aguardam (7).

O paciente é chamado e prepara-se na sala “7”, onde lhe é dada uma bata e nesta

mesma sala, o paciente deixa os seus pertences (geralmente, com o acompanhante). De

seguida o paciente dirige-se à sala de Intervenção onde então, é realizado o procedimento, e,

no final aguarda na sala de recobro, até ser dada ordem, por parto de médico, que este se

pode arranjar e ir embora.

Planta do serviço de



4

Exames mais realizados

No que toca à radiologia em geral, o IPO não é comparável às outras instituições visto

ter uma área de acção específica: a oncologia.

Tal também se observa na radiologia de Intervenção. Realizam-se mais exames do foro

terapêutico (de facto, durante todo o tempo de estágio não observei a realização de nenhum

exame diagnóstico), tais como: nefrostomias (ou substituições de nefrostomias), drenagens

biliares, colocação de cateteres venosos centrais e quimioembolizações.

Também se realizam biopsias guiadas por TC, que embora não se realizem na sala de

intervenção também fazem parte deste serviço.


5

Caracterização da sala e do equipamento

Sala

A sala de trabalho é uma sala de relativamente grandes dimensões. Está equipada com

um aparelho Philips Integris V5000 (1), um injector de contraste automático Angiomat 600 (2),

um carrinho de ressuscitação/cardiologia (3), vários armários de apoio para colocação de

material (4), uma mesa de apoio ao material utilizado durante o procedimento específico(5),

saídas de parede para gases e vácuo (6).

Equipamento O equipamento presente na sala de Intervenção no IPO está, como muitos outros,

basicamente dividido em duas partes:

Uma estrutura de arquitectura de arco em C, na qual se encontram o intensificador de

imagem e no lado oposto a ampola de Rx;

Gerador, mesa de exame, monitores e sistema de processamento e reprodução de

imagens.

A mesa de exame é móvel e radiotransparente, de fácil acesso e rápido

posicionamento.

Planta da sala de Radiologia de Intervenção


6

Procedimento

procedimento escolhido como base deste relatório foi a Colocação de Cateter Venoso

Central, visto o IPO ser uma instituição que trata doente do foro oncológico e este ser um

procedimento efectuado com frequência nesta instituição.

Cateter Venoso Central

Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta distal, ou seja, a ponta do

cateter inserida no paciente, está localizada no terço médio inferior da Veia Cava Superior

(para administração de fluidos) ou no interior do átrio direito (para monitorização invasiva).

As diferentes indicações para a colocação do Cateter Venoso Central são as seguintes:

Administração de medicamentos e soluções;

Monitorização hemodinâmica invasiva;

Hemodiálise;

Hemofiltração (plasmaferese);

Administração da medicação relativa à quimioterapia.

Tipos de cateteres

Os cateteres totalmente implantáveis têm vindo a ser uma solução para diversos

problemas associados a infusões contínuas, colecções de sange, nutrição parental e

quimioterapia de longa duração (sendo este o caso que está em estudo).

Hoje em dia, o uso de um cateter totalmente implantável já não é um onstáculo no

dia-a-dia do indivíduo.

Usualmente, os cateteres são fabricados em silicone radiopaco, a conectar, no final,

com o reservatório, que está disponível tanto em titânio quanto em polissulfona.

Cateter de Silicone


7

Locais de inserção de cateteres

O objectivo da colocação de um cateter venoso central é que a sua ponta distal fique

posicionada no terço médio inferior da veia cava superior. Portanto, existem várias formas de

aceder a esta ponto anatómico específico, que vão depender de vários factores:

Condição clínica do paciente;

Experiência do clínico que efectua o procedimento;

Razão pela qual se irá colocar o cateter venoso central-

Os locais, referidos pela maioria dos autores e mais utilizados são os seguintes:

Cateter de Titânio:

Combina resistência,

biocompatibilidade e é

compatível com a

Ressonância Magnética.

Cateter de Plástico (polissulfona):

Combina resistência,

biocompatibilidade e é compatível

com a Ressonância Magnética.

Porém, principalmente quando se opta por puncionar a veia jugular Interna ou a veia subclávia, é

mais vantajoso puncionar do lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa – o que faz com que o

risco de pneumotorax seja mais baixo (especialmente na punção da VCS), o trajecto até à aurícula

direita é mais rectílinio – o que leva a uma menor possibilidade de mau posicionamento do cateter

(especialmente quando se utiliza a veia jugular interna).


8

Veia jugular interna;

Veia subclávia;

Veia femoral;

Veia jugular externa.

Veia Jugular Interna

A Veia jugular interna proporciona um dos melhores acessos às grandes veias torácicas,

associando-se a altas taxas de sucesso de punção além de manifestar baixos índices de

complicações graves.

Por estas razões, tem sido indicada, pela maioria dos autores, como via de acesso

principal em pacientes graves.

Referencias Anatómicas

Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo

esternocleidomastoideu;

Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do esternocleidomastoideu,

tendo a clavícula como base;

Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do

esternocleidomastoideu);

Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar

sua punção acidental.

Legenda:

M.SCM – músculo esternocleidomastoideu;

VJI – veia jugular interna;

VJE – veia jugular externa.


9

Contra-indicações

Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;

Endarterectomia da carótida ipsilateral;

Tumores cervicais, ou outros tumores que tenham extensão intravascular para o átrio

direito.

Vantagens

Menor risco de complicações graves, relativamente à veia subclavia direita;

Em discrasias sanguíneas de pouca gravidade a punção da veia jugular interna é possível,

utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger;

Devido ao facto da veia jugular interna ser relativamente superficial, o local é

compressível manualmente, e o acesso ao vaso em si e estruturas adjacentes é fácil (caso

haja necessidade de controlo cirúrgico de complicações);

Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a veia jugular interna pode ser canulada por

uma pessoa devidamente treinada.

Desvantagens

A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e obeso;

A anatomia de veia jugular interna pode variar;

Durante a hipovolémia, a veia jugular interna tende a colapsar, dificultando a sua

localização, com a agulha de punção;

O pescoço em si é uma estrutura muito móvel, o que torna difícil a manutenção de um

curativo seco e estéril e facilita a perda do cateter por tracção acidental.

Complicações mais comuns

Punção acidental de carótida, formação de hematomas.

Punção acidental de traqueia e, consequentemente, lesão de nervo recorrente laríngeo.


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Embolia aérea, pneumotórax.

Trombose e flebite.

Má-posição, perda e embolia do cateter.

Lesão cardíaca causada pelo cateter.

Veia Subclávia

O acesso venoso central percutâneo através desta veia foi um dos primeiros a ser

utilizado nesta prática, sendo um procedimento confiável, extremamente útil e relativamente

seguro em mãos experientes. Todavia, por apresentar algumas complicações, que apesar de

raras podem ser potencialmente fatais, a sua indicação deve ser extremamente pensada,

principalmente em pacientes de alto risco – como doentes pulmonares crónicos, síndrome de

angústia respiratória aguda, discrasias sanguíneas e deformidades torácicas.

Não deve ser o procedimento de primeira instância para a cateterização venosa

central, tendo em conta que a incidência de complicações aumenta com a diminuição de

experiência do operador em punções venosas profundas.


A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto

hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial.

As mais importantes referências anatómicas que norteiam o procedimento de punção

percutânea do vaso são as seguintes:

Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior

da cabeça medial da clavícula ao bordo inferior da apófise coracoide.

Demarcar a linha infraclavicular.

Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular

(geralmente, na região médio-clavicular), e marcar outro ponto cerca de 1,5cm para fora

do cruzamento das duas linhas.A veiasubclávia tem uma direcção paralela à linha coraco-

clavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular. Esta é uma

maneira de identificar o local adequado para a punção da veia subclávia.


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Contra-indicações

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica e/ou enfisema (maior risco de

pneumotorax);

Traumatismo da clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas

acentuadas.

Vantagens

Anatomia relativamente fixa;

No choque hipovolémico: não colapsa;

Local relativamente imóvel, o que permite a manutenção de um curativo fixo e estéril,

com menor número de perda acidental de cateteres.

Desvantagens

Apresenta alto risco de complicações graves, mesmo fatais (pneumotorax, hemotorax);

Este local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas adjacentes é

altamente complexo, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas

acarretando elevados índices de morbilidade/mortalidade.

Como já referido, é necessário um alto grau de experiencia em punções venosas para

minimizar o risco de complicações.

Legenda:

M – bordo superior da cabeça medial da clavícula;

LBI – linha do bordo inferior da clavívula;

C – bordo inferior da apófise coracoide.

P – ponto indicado para punção.


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Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos;

Pneumotórax / hemotórax.

Embolia aérea;

Trombose, flebite;

Má-posição do cateter;

Lesão cardíaca pelo cateter.

Veia Femoral

A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central

prolongada, devido ao facto de que apresenta um alto índice de complicações, como infecções

e trombose.

No entanto, mais recentemente, a sua canulação tem sido retomada em algumas

situações clínicas especiais (manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, hemodiálise,

reposição volémica em pacientes politraumatizados), e mesmo como um acesso preferencial

em alguns pacientes.

Isto deve-se principalmente ao seu baixo índice de complicações imediatas, além de

permitir a passagem de cateteres de grande calibre.


Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo,

A veia femoral corre juntamente e medialmente à artéria. A sua localização é

relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.

Legenda:

A – artéria;

V – veia;

N – nervo.


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Contra-indicações

Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;

Infecções locais.

Vantagens

A veia femoral é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato

(praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas directamente à técnica de

punção).

O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.

Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grande calibre, sendo um acesso

muito útil na ressuscitação de pacientes politraumatizados.

Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não

havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção.

Desvantagens

O local é móvel, altamente húmido e potencialmente contaminado, o que dificulta a

obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril.

Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infecciosas e trombóticas.

Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.


Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.

Trombose e flebite.

Veia Jugular externa

A veia jugular externa situe-se sobre o músculo esternocleidomastoideu, é muito

móvel e variável anatomicamente.


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Dessa forma, a sua catetetrização segue os mesmos princípios de um acesso venoso

periférico. As hipóteses de sucesso da punção podem ser maiores pelo posicionamento do

paciente em Trendelenburg.

O posicionamento de cateteres centrais por esta via é dificultado por duas razões:

A presença de válvulas;

A sua angulação em relação à veia cava superior, onde desagua, fazendo com que o

cateter tenda a dirigir se para a veia axilar, mais do que para a veia cava superior

propriamente dita.

Contra-indicações

Como nos outros tipos de punção venosa periférica, praticamente não há contra-

indicações absolutas para a cateterização da veia jugular externa.

Vantagens

Prática fácil e que exige um menor nível de experiencia;

Baixo risco de complicações imediatas.

Desvantagens

Anatomia é variável e o local é muito móvel dificultando a manutenção de um curativo

fixo e estéril.


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No choque hipovolémico o acesso é difícil, pois tende a colapsar.

O posicionamento de um cateter central por esta via é errático.


São relativamente raras, podendo incluir:

Hematomas locais.

Trombose e flebite.

Técnica

Após verificada a informação clínica do paciente e verificado que não existem contra

indicações, o clínico explica ao paciente o tipo de procedimento a que será submetido e todas

as suas possíveis complicações, para que o paciente assine o consentimento informado

estando ciente de todas as possibilidades e também com o objectivo de conseguir o máximo

de colaboração por parte deste.

É requerido um jejum de pelo menos 6 horas, para reduzir o risco de aspiração.

Antes da entrada do paciente da sala, deve-se preparar todo o material necessário ao

procedimento, tendo cada membro da equipa uma função específica.

A cargo do pessoal de enfermagem está a preparação da mesa respectiva, esta deve

estar coberta por um plano esterilizado e sobre esta devem constar os seguintes materiais:

Recipientes com os solutos: soro, betadine e contraste;

Um kit especifico para este tipo de intervenções, que normalmente contem:

2 batas esterilizadas (uma para o clínico e outra para o enfermeiro);

Compressas;

Seringas de vários tamanhos;

Agulhas de vários calibres

Protecção para o intensificador;

Cateter específico para este procedimento: cateter e reservatório;

Fio guia (100 a 150 cm);

Anestésico local: lidocaína a 1%.

Fio de sutura.


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A cargo do técnico de radiologia está a introdução dos dados do paciente na mesa de

comando, a escolha do protocolo (neste caso: abdominal) e colocar o arco em C na

extremidade superior da mesa de exame.

Segue-se então o posicionamento do paciente, que deve estar em decúbito dorsal com a

cabeça virada para o lado oposto ao que se vai realizar a punção (neste caso para o esquerdo,

pois vamos falar apenas da punção da veia subclávia). Frequentemente também se coloca o

paciente em Trendelemburg.

De seguida realiza-se a anti-sepsia da pele (com betadine ou outro desinfectante) e

coloca-se o campo cirúrgico, deixando apenas exposto para visualização e palpação o terço

médio e interno da clavícula.

Administrar anestésico local no local a puncionar.

Seguidamente, adapta-se uma seringa longa a uma seringa (preenchida com soro,

preferencialemente) e introduz-se esta rente à borda inferior da clavícula direccionando-a

para a fúrcula esternal.

.

A veia subclávia é relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir

fácil e livremente para dentro da seringa.

Posteriormente, deve-se desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo

sanguíneo pulsátil (arterial) – o sangue venoso flui de maneira contínua. Manter o orifício

externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea.

Insere-se então o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deverá progredir com

suavidade e sem nenhuma resistência.

Legenda:

P – local da punção;

C – bordo inferior da apófise coracóide;

M – bordo superior da cabeça medial da clavícula.

F - fúrcula esternal


17

Com a utilização de fluoroscopia visualiza-se se o fio-guia se encontra na posição

correcta, e, na maior parte das vezes, faz-se uma incidência nesta fase do procedimento.

Com o fui-guia devidamente posicionado, faz-se uma pequena incisão – com cerca de

3mm de extensão – com um bisturi, junto à sua entrada na pele, com o objectivo facilitar a

passagem do dilatador.

Aproximadamente a 3 cm da incisão para a entrada do cateter, faz-se uma outra

incisão onde se alojará o reservatório.

Reveste-se o fio-guia com o introdutor/dilatador, e introduz-se este completamente.

Remove-se novamente o dilatador mantendo-se o fio-guia dentro do vaso, devendo-se aplicar

pressão no orifício de entrada na pele para evitar sangramentos.

De seguida, introduz-se o cateter (que previamente foi cortado à medida) e retira-se,

muito cuidadosamente, o fio-guia.

Posteriormente, realiza-se o teste do refluxo de sangue através do lúmen do

cateter, que deve ser livre.

Faz-se então uma última imagem do cateter devidamente colocado.

O procedimento através de imagens:

2. Administração de Anestesia Local

1. Assepsia rigorosa da área

a puncionar

3. Punção da veia subclávia


18

Resultado final:

4. Introdução do fio-guia

5. Fio-guia introduzido – realização de uma

imagem para verificar o posicionamento do

fio-guia

6. Introdução do dilatador através do fio-

guia.

7. Introdução do cateter através do fio-guia.


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Cuidados a ter durante após a colocação de um cateter venoso central

Durante:

Para prevenir Infecções:

Assepsia adequada da pele;

Uso do material apropriado – luvas, batas e restante material esterilizado.

Sedação prévia (se necessário);

Evitar a punção de doentes com infecções locais ou distúrbios na coagulação.

Após:

Fixação adequada do cateter e cuidado na sua manipulação;

Retirar o cateter caso haja algum problema inflamatório ou trombose venosa;

Trocar o cateter somente em casos de extrema necessidade;

Caso haja suspeita de infecção, é recomendável uma nova punção;

O cateter deve ser heparinizado de 4 em 4 semanas, mesmo que não seja

manipulado regularmente, de modo a não ficar obstruído;

Não utilizar roupa ou acessórios que comprimam ou façam fricção sobre o cateter.


20

Rotina para puncionar do cateter de quimioterapia

Avaliar a necessidade de tricotomia;

Assépsia no local;

Usar luvas esterilizadas;

Localizar o cateter por palpação;

Punção com agulhas de bisel lateral (não utilizar agulhas normais, pois a durabilidade

do cateter será comprometida);

Efectuada a punção, testar primeiramente a infusão com soro fisiológico;

Testar o refluxo do cateter;

Após a punção, fixar a agulha;

Em doentes imunodeprimidos, é aconselhável trocar a agulha de 3 em e dias e o

curativo diariamente;

Para fins de quimioterapia, trocar a punção a cada semana e o curativo em cada 3 dias;

Após a infusão administra-se heparina a 2%.


21

Conclusão Durante este estágios, os meus conhecimentos perante esta técnica foram alargados,

servido o estágio de complemento às aulas teóricas.

Devido à natureza específica desta instituição, não são realizados os procedimentos

mais habituais, sendo estes direccionados para a vertente oncológica.

Não se efectuam procedimentos a nível diagnóstico, o que, embora me tenha privado

da visualização de alguns procedimentos, deu-me a conhecer outros, que não são tão feitos

noutras instituições.

A experiência neste estágio foi enriquecedora, tanto a nível académico com pessoal.


22

Bibliografia http://www.hccpg.rn.gov.br/downloads/artigos/CIRURGIA/acessovascularHSL.pdf

http://www.amib.org.br/rbti/download/artigo_2010629165427.pdf

http://lava.med.br/livro/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF

http://victoriaparente.blogspot.com/2010/03/acesso-vascular-paraquimioterapia.html

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/168/5/1235.pdf

http://www.minervamedica.it/en/getfreepdf.php?cod=R02Y2005N09A0561&cksum=AAAAKG

hPbN0A3yYmiIe4wJWU.zW6umH480kk.FDiHsPnI33xpQqxqaowlOdW625LLwqn&ckid=AAAAGH

skvfgAdBynjhCUrqlrcVXzNpHIJM/SuzKQjxCc

http://caonline.amcancersoc.org/cgi/reprint/58/6/323.pdf

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