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Relato de Caso

1. Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (FM-UNICID). 2. Médico Cirurgião Geral Assistente do Pronto-Socorro de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Guarulhos (HGG-SPDM). Endereço para correspondência: Hospital Geral Professor Doutor Waldemar de Carvalho Pinto Filho - Alameda dos Lírios, 300 - Parque Cecap - Guarulhos – SP - CEP: 07190-012/ e-mail: joaokleberg@gmail.com. Recebido em: 24/08/2015. Aprovado em: 04/11/2015.

Abscesso esplênico – relato de três casos

Marina Carla GiMenez,1 iSabella Ventura GoMeS MartinS,1 danyel SelleGuiM laGhi,1 iVy de aMiCiS zanChetta,1 João Kleber de alMeida Gentile,2 Paula Mendonça taGlietti2

Splenic abscess – report of three cases

Resumo

Introdução: O abscesso esplênico é uma patologia rara, com cerca de 600 casos descritos na literatura interna-cional até o momento. Embora tenha etiologia variada, geralmente está associada a traumas e infecções. É o último mais frequente na presença de um sitio primário de infecção, especialmente em condições com disse-minação hematogênica. Além disso, a imunossupressão parece ser um importante fator de risco. O exame clínico geralmente revela um quadro típico de dor em hipocôn-drio esquerdo, náuseas e sinais de toxemia enquanto os achados laboratoriais se resumem em aumento das provas inflamatórias. O diagnóstico geralmente se baseia nos achados clínicos e exames de imagem como ultras-sonografia e tomografia de abdome contrastada. O trata-mento é variável de acordo com o número de abcessos, tamanho e localização, podendo ser de tratamento clínico com antibioticoterapia sistêmica e drenagem percutânea até esplenectomia total, sendo este associado à rápida melhora clínica e menor índice de complicações tardias.

Unitermos: Baço, Abscesso, Esplenectomia.

Summary

Background: The splenic abscess and a rare condition,

with about 600 cases reported in the literature to date. Al-

though varied etiology, is generally associated with trau-

ma and infection. The last more frequent in the presence

of a primary site of infection, especially conditions with

hematogenous dissemination. Furthermore, immunosup-

pression appears to be an important risk factor. The clin-

ical examination usually reveals a typical picture of pain

in the left upper quadrant, nausea and signs of toxemia

while laboratory findings are summarized in increased

inflammatory markers. The diagnosis is usually based on

clinical findings and imaging tests such as ultrasound and

CT of the abdomen contrasted. Treatment varies accord-

ing to the number of abscesses, size and location may be

of clinical treatment with systemic antibiotics and percu-

taneous drainage to total splenectomy, which is associat-

ed with rapid clinical and lower rate of late complications.

Keywords: Splenn, Abscess, Splenectomy.

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Introdução

O abscesso esplênico é uma entidade clínica bastante rara, com aproximadamente 600 casos descritos na litera-tura mundial até agora.1 A maioria destes pacientes apre-senta fatores de riscos associados que comprometem o sistema imunológico como endocardite, diabetes mellitus, imunodefi ciência congênita, uso de drogas injetáveis ou adquirida e uso de imunossupressores pós-transplantes ou por doenças autoimunes.2,3

O trauma esplênico também pode ser um fator predispo-nente para o abscesso, entretanto são bastante incomuns na população em geral. Do ponto de vista epidemiológico, são mais frequentes em pacientes acima dos 45 anos, sem preferência por sexo.4,5

As manifestações clínicas iniciais podem ser frustrasincluindo dor abdominal difusa ou mais exuberante nohipocôndrio esquerdo, febre, náuseas, vômitos e anorexia.6 Achados laboratoriais correspondem a um processo infe-cioso com leucocitose e provas infl amatórias aumenta-das.7,8 A natureza exata do abscesso apenas é confi rmada após isolado o patógeno do abscesso por meio de culturas específi cas.9,10

Os patógenos mais comuns isolados nas culturas incluem o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pneumoniae.11

O diagnóstico pode ser sugerido pela ultrassonografi a, en-tretanto geralmente é confi rmada pela tomografi a compu-tadorizada de abdome (TC). Devido a potencial gravidade dos casos de abscesso esplênicos, o tratamento usual é a esplenectomia total, seguida de melhora clínica rápida.

Relato de Caso

CASO 1Um homem de 56 anos apresentou-se ao pronto-socorro de cirurgia geral, com quadro de dor abdominal em epigás-trio e hipocôndrio esquerdo há 2 semanas com piora im-portante há 5 dias. Não referia fatores de melhora ou piora da dor, que se mantinha constante e em queimação asso-ciado a náuseas, vômitos esporádicos e febre com calafrios.

Referia ter procurado atendimento anteriormente sendomedicado com sintomáticos sem melhora clínica. Paciente negava cirurgias abdominais prévias. Era etilista e tabagista

de longa data, hipertenso sem tratamento adequado e apre-

sentava estigmas de hepatopatia crônica.

Ao exame físico apresentava-se febril ao toque, levemente desi-

dratado com abdome globoso, doloroso à palpação superfi cial

e profunda de hipocôndrio esquerdo sem sinais de defesa ou

peritonite localizada.

Exames laboratoriais iniciais revelavam leucocitose de 17.200

leucócitos/mm3 com 8% de bastões e proteína C reativa de

27,8 com demais exames normais. Raio-X inicial do abdome

demonstrava distensão leve de colón sem sinais de pneumo-

peritônio. Solicitada tomografi a computadorizada de abdome

que revelou um abscesso esplênico no polo superior do baço

de 8 cm x 4 cm (fi gura 1).4,5,6

Paciente evoluiu rapidamente com hipotensão arterial e ta-quicardia, sendo indicada esplenectomia total de urgência frente ao diagnóstico de choque séptico de foco abdominal.Paciente foi submetido à laparotomia mediana de urgência com realização de esplenectomia total (fi guras 2 e 3), sendo identifi cado extenso abscesso esplênico.

O exame microbiológico revelou a presença de Staphylo-coccus aureus na cultura do material enviado para análise.Paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva

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Figura 1 - CT de abdome de um paciente de 56 anos com abscesso esplênico único em polo superior de 8cm x 4cm.

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recebendo antibioticoterapia sistêmica, evoluindo para óbito

72 horas após a cirurgia por choque séptico refratário.

CASO 2

Mulher de 52 anos de idade procurou pronto-socorro de

cirurgia geral, com quadro de desconforto abdominal em

região de epigástrio há 1 semana, com piora há 2 dias acom-panhado de náuseas e vômitos seguido por febre (38,2ºC).

Paciente negava cirurgias abdominais prévias ou doençasinfectocontagiosas. Referia ser portadora de diabete mellitus há 4 anos com tratamento regular com metformina e dieta.Ao exame físico inicial apresentava dor leve em epigástrio e hipocôndrio esquerdo sem massas palpáveis, porém apre-sentava irritação peritoneal em andar superior do abdome.

Exames iniciais mostravam leucocitose discreta de 13.600 leucócitos/mm3 com 4% de bastonetes e proteína C reativa de 15 com amilase normal (43). Raio-X de abdome de entra-da não apresentava alterações, sendo solicitada endoscopia digestiva alta que apresentou apenas gastrite leve de antro. Foi realizado CT de abdome por manutenção do quadroclínico que evidenciou abscesso esplênico de 3cm x 4cm em polo inferior do baço.

Foi então indicado esplenectomia devido à manutenção de sintomas. O exame microbiológico revelou a presença de Staphylococcus na cultura do material encontrado no abs-cesso. Paciente evoluiu favoravelmente bem, recebendo alta no 6º dia pós-operatório, sendo acompanhada por seismeses com resolução completa do caso.

CASO 3Mulher de 65 anos de idade procurou pronto-socorro decirurgia geral por quadro de dor abdominal em hipocôndrio e fl anco esquerdo há 15 dias, com piora progressiva do qua-dro acompanhado de inapetência e mal-estar. Referia serhipertensa e diabética em tratamento irregular, porém nega-va febre ou queixas gastrointestinais e geniturinárias. Cole-cistectomizada por colelitiase há 16 anos sem outras cirurgias prévias.

Exames de entrada apresentavam leucocitose de 15.400 leucócitos/mm3 com 7% de bastões, proteína C reativa de 19,2 e demais exames dentro da normalidade, apresentan-do-se com sinais de sepse de foco abdominal, porém estávelhemodinamicamente.

Realizou ultrassonografi a de abdome total que demonstrou presença de lesão heterogênea em polo inferior do baço de 4cm X 6cm, sugestivo de abscesso esplênico. A TC de abdo-me e pelve confi rmou o diagnóstico, demostrando a mesma lesão em polo inferior, sugerindo abscesso esplênico único.

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Figura 2 - Imagem macroscópica de abscesso esplênico em polo superior (face anterior).

Figura 3 - Abscesso no polo superior do baço com processo infl amatório do hilo esplênico (face posterior).

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M. C. giMenez, i. V. g. MartinS, d. S. Laghi, i. a. zanChetta, J. K. a. gentiLe, P. M. tagLietti

Foi realizada esplenectomia total por via laparotômica (fi guras

4 e 5) com a presença de abscesso em polo superior com

processo infl amatório local intenso, com tecido necrótico no

interior. Enviado material para cultura e anatomopatológico

que demonstrou a presença de Streptococcus spp. Paciente

evoluiu bem recendo alta no 8º dia pós-operatório e acompa-

nhada ambulatoriamente.

Discussão

Os abscessos esplênicos são raros e sua incidência real não é conhecida na população em geral. Alguns estudos de autóp-sia mostram uma frequência que varia entre 0,2% a 0,7%.1,3,11

Os abscessos esplênicos podem ser classifi cados solitários (61-69%) associados a melhor prognóstico e abscessos múltiplos (31-38%), apresentando pior prognóstico, mani-festando-se geralmente com sepse grave. De acordo com Lee e cols., os abscessos únicos têm mortalidade de 12,9%, enquanto os abscessos múltiplos apresentam mortalidade de 22,2%.3,12

Outra forma de classifi cação é de acordo com os germes encontrados nas culturas, sendo as bactérias aeróbias Gram + (65-83%) e Gram – (23-39%). Menos frequentes são os germes anaeróbios (5-17%), fungos (0,7-8,1%) e Mycobac-terium tuberculosis (0,8-5,5%). A cultura pode ser negativa em 11,4 a 28,7% das culturas.

Levando em consideração a natureza aleatória dos casos, o diagnóstico de dois casos em um único hospital no período de menos de 3 meses, à primeira vista, parece corresponder a um aumento da incidência de abscessos esplênicos não parasitários.

No entanto, nosso hospital é um centro terciário de encami-nhamento médico para uma área densamente habitada, com aproximadamente um milhão de habitantes. Além disso, está localizado próximo à maior capital do país com muitos imi-grantes e emigrantes, o que torna uma área de acesso para visitantes.1,5,13

A idade na nossa série foi pequena (de 52-56 anos de ida-de), porém é consistente com a idade descrita na literatura para o diagnóstico de abscessos esplênicos. As manifesta-ções clínicas iniciais e laboratoriais relatadas coincidiam nos dois pacientes, embora houve variação de parâmetros como temperatura (febre), duração dos sintomas e exames labo-ratoriais.

Todos os sintomas e os achados do exame físico e exames subsidiários estão entre os mais comuns listados na litera-tura, o que prova que entendimento global da fi siopatolo-gia da doença parece se manter nos casos de abscessosesplênicos.9,14

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Figura 4 - Imagem macroscópica do baço com abscesso em seu polo inferior com áreas de necrose no interior (face posterior).

Figura 5 - Imagem macroscópica do baço com abscesso em seu polo inferior com extensa área de infl amação e necrose (face anterior).

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