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Acalásia idiopática com resposta duradoura ao tratamento farmacológico: relato de caso

DENIS CONCI BRAGA,1 SILVIA MÔNICA BORTOLINI,2 ANA EDUVIRGES CARNEIRO DE OLIVEIRA,3 ANDREI GABRIEL DE MELO,3 MARIA

EDUARDA DA ROSA ULANOSKI CARVALHO.3

Relato de Caso

ResumoResumo

A acalásia é caracterizada pela aperistalse do corpo

esofágico e pelo relaxamento incompleto ou ausente do

esfíncter esofagiano inferior. De acordo com sua etiologia,

pode ser classifi cada em chagásica ou idiopática. O trata-

mento pode ser farmacológico, endoscópico ou cirúrgico.

O tratamento farmacológico é considerado pouco efi caz,

pois seus efeitos não são permanentes, além de causar

efeitos colaterais pronunciados em muitos casos, como

cefaleia e hipotensão. As medicações de escolha são

os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos. Os

autores relatam o caso de uma paciente com diagnós-

tico de acalásia idiopática cujo tratamento farmacológico

tem sido efi caz ao longo de cinco anos. Tal modalidade foi

instituída considerando a cronicidade da doença, a idade

avançada da paciente e a presença de comorbidades.

Unitermos: Acalásia, Bloqueadores dos Canais de Cálcio,

Nitratos.

Summary

Achalasia is characterized by esophageal body aperistalsis

and incomplete or absent relaxation of the lower esopha-

geal sphincter. According to its ethiology, it is classifi ed in

chagasic or idiopathic. The treatment options are pharma-

cological, endoscopical or surgery. Pharmacological treat-

ment has low effectiveness, because clinical results are

not permanent and can cause pronounced side effects,

such as headache and hypotension. The drugs of choice

are calcium channel blockers and nitrates. The authors

report a case of a patient diagnosed with idiopathic acha-

lasia whose pharmacological treatment has been effective

for fi ve years long. Such choice was made considering the

chronic aspects of the disease, patient’s advanced age and

comorbidities presented.

Keywords: Esophageal Achalasia, Calcium Channel Blockers,

Nitrates.

Introdução

A acalásia é um dos diagnósticos diferenciais nos

pacientes com disfagia. Caracteriza-se pela aperis-

talse do corpo esofágico e pelo relaxamento incom-

pleto ou ausente do esfíncter esofagiano inferior

(EEI), secundário à lesão dos plexos mioentérico e

submucoso.1 De acordo com a etiologia, é classifi-

cada como chagásica ou idiopática.1,2

O tratamento pode ser realizado através de medi-

camentos (nitratos e bloqueadores dos canais de

cálcio), endoscopia terapêutica (dilatação ou injeção

de toxina botulínica) ou cirurgia (miotomia, plastia ou

ressecção da cárdia).3,4

1. Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Professor do Curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC). 2. Enfermeira da Estratégia Saúde da Família em Água Doce – Santa Catarina. 3. Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC). 4. Endereço para correspondência: Denis Conci Braga - Rua Frei Silvano, 15 – apto. 06 – Centro - Água Doce – Santa Catarina – SC - CEP: 89654-000 - e-mail: [email protected] Recebido em: 12/12/2012. Aprovado em: 18/12/2012.

Idiopathic achalasia with long term response to medical treatment:

case report

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D. C. BRAGA, S. M. BORTOLINI, A. E. C. OLIVEIRA, A. G. MELO, M. E. R. U. CARVALHO

De um modo geral, a literatura descreve a terapia medica-

mentosa como não sendo tão efetiva no alívio da disfagia,

com resultados temporários e consequentemente rever-

síveis. Desta forma, os sintomas geralmente não são

controlados com o uso isolado de medicamentos. Ainda,

a limitação causada pelos efeitos colaterais como cefaleia

e hipotensão contribui para a escolha de outro método

terapêutico.5,6

O presente relato descreve um caso de paciente com

acalásia do tipo idiopática, cuja terapia medicamentosa

tem sido efetiva ao longo de cinco anos do diagnóstico

da doença.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, natural e proveniente de Água

Doce, Santa Catarina, procurou atendimento no ano de

2007, quando tinha 67 anos. Queixava-se de dificuldade

para engolir há mais de 10 anos, bem como episódios de

vômitos com restos alimentares intensificados ao longo

dos anos, o que lhe causava desconforto e desconten-

tamento.

Ao exame físico, a paciente tinha 1,62 m, pesava 35 kg

e índice de massa corporal (IMC) de 13,30 kg/m2. Ainda

era visível, em região cervical anterior, um aumento do

volume compatível com aspecto de bócio (Figura 1)

que, de acordo com a paciente, aumentava ou dimi-

nuía conforme a quantidade de alimentos ingeridos. O

restante do exame não evidenciou alterações. Apresen-

tava como comorbidades apenas Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS), a qual estava compensada medica-

mentosamente.

Foi solicitada endoscopia digestiva alta que evidenciou

dilatação da luz esofágica e presença de restos alimen-

tares pastosos aderidos à mucosa. Observava-se também

uma discreta dificuldade na passagem do endoscópico

pela cárdia, que se encontrava fechada.

A radiografia contrastada do esôfago (Figura 2 – esquerda)

apresentava o órgão de calibre aumentado, com tortuo-

sidades e retenção do contraste no terço distal, sendo

compatível com megaesôfago grau III. Realizada soro-

logia para doença de Chagas que foi negativa. Foi insti-

tuída terapia com dinitrato de isossorbida, na dose de

5 mg cerca de 20 minutos antes das refeições principais,

por via oral, bem como medidas higienodietéticas.

O acompanhamento periódico demonstrou eficácia da

terapêutica, de modo que ao longo de 2 anos a paciente

havia aumentado seu peso para 50 kg. No entanto, no

início de 2012, houve uma piora clínica, manifestada por

regurgitação alimentar e dor torácica retroesternal. Tal

manifestação foi acompanhada de descompensação da

HAS. Solicitado nova radiografia contrastada (figura 2 –

direita), a qual manteve o diagnóstico de megaesôfago

grau III.

A manometria esofágica evidenciou aperistalse do corpo

esofágico em todos os complexos de deglutição estudados

e aumento da pressão do EEI (50 mmHg). Excluídas altera-

ções cardíacas e pulmonares pela queixa de dor torácica,

foi aumentada a dose da isossorbida para 10 mg e iniciado

o bloqueador do canal de cálcio verapamil, para controle

da pressão arterial, na dose de 160 mg/dia, divididas em

três tomadas.

A resposta foi satisfatória, tendo a paciente retornado à

consulta sem novas manifestações das queixas prévias.

Discussão

As medidas higienodietéticas fazem parte do tratamento

da acalásia e devem coexistir com todas as modalidades

terapêuticas possíveis, pois a ausência de peristal-

tismo, de um modo geral, permanece mesmo após qual-

quer procedimento.1,2 O paciente deve ser orientado a

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Figura 1. Aspecto de bócio na região cervical da paciente


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mastigar bem os alimentos, alimentar-se calmamente e,

se necessário, auxiliar a descida do alimento com goles

de água.

Deve-se também evitar alimentos e bebidas muito frios,

sob o risco de agravar a disfagia. Ainda é recomendado

não ingerir alimentos ou até mesmo medicamentos à

noite, pois poderão ficar retidos no esôfago.2

Dentre as modalidades terapêuticas para o tratamento

da acalásia, a abordagem farmacológica é a que possui

menor destaque. Tal fato se deve à descrição dos resul-

tados ser transitória, com baixa resposta clínica e ocor-

rência de efeitos colaterais.7

Os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas

são: bloqueadores dos canais de cálcio de ação rápida

e nitratos. A primeira classe, ao inibir a entrada de cálcio

para dentro da célula, diminui a pressão do EEI, conse-

quentemente aliviando a disfagia.

O mecanismo dos nitratos é descrito por um aumento na

produção de óxido nítrico, um neurotransmissor inibitório

da contração esofágica.3,5

As drogas mais comumente prescritas são a nifedipina,

nas doses de 5 a 10 mg, ou o dinitrato de isossorbida

5 a 10 mg, ambas devendo ser administradas por via

sublingual ou oral, cerca de 15 a 40 minutos antes das

refeições.2,3,5

A nifedipina, na dose de 20 mg, reduz a pressão do EEI

em cerca de 30% a 40%.8 Em um estudo, a droga foi

responsável por induzir remissão e até mesmo normali-

zação da fisiologia esofágica em alguns pacientes.7

Infelizmente, os efeitos colaterais mais comuns, como

hipotensão, cefaleia e edema periférico ocorrem em

aproximadamente 30% dos pacientes e são responsáveis

pela limitação do uso clínico destes medicamentos.5,6

Estes medicamentos possuem resultados variáveis com

relação ao alívio dos sintomas apresentados, com uma

melhora clínica inicial que varia entre 50% e 90% dos

casos.7

Ainda o uso destas medicações tem diminuído a pressão

do EEI em cerca de 47% a 63% dos pacientes.9 No

entanto, o uso continuado a longo prazo está associado

à tolerância, que diminui severamente a resposta clínica

ao longo do tempo.6

O citrato de sildenafila já foi considerado para o trata-

mento da acalásia, no entanto, seus efeitos colaterais

significativos foram suficientes para que seu uso fosse

abandonado.6

O mecanismo de diminuição na pressão do EEI por esta

droga se deve à inibição da fosfodiestarase tipo 5, que

previne a destruição do óxido nítrico. Ainda, seu efeito rela-

xador provou ser inferior ao causado pela nifedipina.6

Acalásia Idiopática com Resposta Duradoura ao Tratamento Farmacológico: Relato De Caso

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Figura 2. Radiografi a contrastada de esôfago no momento do diagnóstico (esquerda) e cinco anos após acompanhamento (direita).

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Conclusões

A opção terapêutica a ser oferecida ao paciente com

acalásia deve levar em conta fatores como: experiência

adquirida e disponibilidade com o método a ser utilizado,

resultados descritos na literatura, idade do paciente,

presença de comorbidades, estágio evolutivo da doença

e, sobretudo, a autonomia do paciente para optar ou não

pela realização de determinado procedimento.2

Atualmente, a terapia medicamentosa na acalásia deve

ser reservada para pacientes que não desejam ou são

incapazes de realizar procedimentos cirúrgicos ou endos-

cópicos; quando se aguarda um tratamento definitivo ou

ainda, nos casos em que há dor torácica refratária asso-

ciada à acalasia.3,5,10

No presente caso, tal modalidade foi instituída consi-

derando a cronicidade da doença, a idade avançada da

paciente, a presença de comorbidades como HAS, a

longa duração dos sintomas e a tolerabilidade e adap-

tação frente aos sintomas.

Assim, a resposta ao longo dos cinco anos de acompa-

nhamento foi satisfatória, não havendo piora clínica, o

que reforça a eficácia de condutas terapêuticas indivi-

dualizadas que só podem ser estabelecidas por meio de

uma relação médico-paciente sólida.

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